đánh giá mức độ cải thiện lâm sàng, khí máu và chức năng hô hấp sau đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Tiếng Anh: Chronic Obstructive Pulmonary Disease - COPD) hiện nay là bệnh thƣờng gặp, tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong ngày càng cao. COPD là một gánh nặng rất lớn cho ngành y tế cũng nhƣ gia đình và cá nhân bệnh nhân do COPD là một bệnh mạn tính, nặng dần theo thời gian, chí phí điều trị ngày càng nhiều theo mức độ nặng dần của bệnh nhất là những đợt cấp. Trong diễn tiến tự nhiên của bệnh COPD sẽ có những đợt cấp. Các đợt cấp này có thể do nhiễm trùng, siêu vi, hoặc ô nhiễm khí thở. Cùng với sự gia tăng tần suất COPD trên thế giới cũng nhƣ tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân COPD vào đợt cấp và nhập viện ngày càng nhiều hơn làm tăng chi phí điều trị cũng nhƣ giảm chất lƣợng cuộc sống. Xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị đợt cấp COPD đƣợc GOLD đề xuất tạo nên một khung chung cho những nhà quản lý, điều trị COPD nội trú và ngoại trú đã đƣợc áp dụng tại nhiều nƣớc trên Thế giới. Nguyên tắc điều trị đợt cấp COPD bao gồm: Oxy liệu pháp khi có giảm oxy máu, thuốc giãn phế quản, liệu pháp corticosteroids, kháng sinh, tập phục hồi chức năng ngay khi đợt cấp đã bắt đầu trở nên ổn định, thông khí nhân tạo không xâm nhập và thông khí nhân tạo xâm nhập trong đợt cấp COPD nặng [52]. Trong đợt cấp bệnh nhân có thể có giảm oxy máu và tăng CO 2 từ từ hay cấp tính, đôi khi rất nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân. Việc điều trị oxy khi có giảm oxy máu trên bệnh nhân đợt cấp COPD là rất cần thiết để đảm bảo cung cấp oxy cho mô nhƣng cũng có thể gây hậu quả nghiêm trọng, đôi khi gây tử vong cho bệnh nhân do việc điều trị oxy không thích hợp. Bên cạnh đó, trên thực tế lâm sàng nhiều bác sĩ điều trị chƣa đánh giá đúng vai trò của việc tăng CO 2 máu do điều trị oxy liều cao và kéo dài. Tại Việt Nam, hiện nay việc áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán và hƣớng dẫn điều trị đợt cấp COPD của GOLD vẫn chƣa thực sự có đƣợc đồng thuận giữa các cơ sở y tế và các bác sĩ lâm sàng cho phù hợp với điều kiện của nƣớc ta. Việc đánh giá kết quả điều trị đợt cấp COPD theo hƣớng dẫn của GOLD 2009 và xác định nồng độ oxy phù hợp dựa vào sự tƣơng quan giữa PaCO 2 và PaO 2 trong thời gian điều trị là rất quan trọng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá mức độ cải thiện về lâm sàng, khí máu động mạch trong điều trị đợt cấp COPD theo hướng dẫn của GOLD 2009. 2. Khảo sát mối tương quan giữa PaCO 2 và PaO 2 máu trong quá trình điều trị. 3. Đánh giá sự cải thiện một số chỉ số chức năng hô hấp sau điều trị phục hồi chức năng hô hấp.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CUNG VĂN TẤN

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ CẢI THIỆN LÂM SÀNG, KHÍ MÁU VÀ CHỨC NĂNG HÔ HẤP SAU ĐỢT CẤP CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Chuyên ngành : Lao và bệnh phổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CUNG VĂN TẤN

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ CẢI THIỆN LÂM SÀNG, KHÍ MÁU VÀ CHỨC NĂNG HÔ HẤP SAU ĐỢT CẤP

CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2011

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu tôi đã nhận được sự hướng dẫn của các thầy, cô giáo và sự giúp đỡ nhiệt tình của các bạn đồng nghiệp Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin gửi lời cám ơn tới:

Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Lao và Bệnh phổi Trường Đại học Y Hà nội

Ban giám đốc, các Khoa, Phòng Bệnh viện Phổi Trung ương

Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới :

PGS.TS Đinh Ngọc Sỹ - Giám đốc Bệnh viện Phổi Trung ương, Chủ

nhiệm Bộ môn Lao và Bệnh phổi Trường Đại học Y Hà nội - Người thầy mà tôi vô cùng kính trọng và khâm phục, thầy đã hết lòng dạy bảo và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

GS.TS Trần Văn Sáng, PGS.TS Nguyễn Chi Lăng, PGS.TS Ngô Quý Châu, PGS.TS Lê Ngọc Hưng, TS Nguyễn Viết Nhung, những nhà khoa

học trong Hội đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu

để bản luận văn này được hoàn chỉnh

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể khoa Cấp cứu-Bệnh viện Phổi Trung ương, nơi tôi đang công tác, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tại khoa

Lòng biết ơn của tôi cũng xin dành cho những người bệnh và thân nhân

đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi xin trân thành cảm ơn gia đình và bạn bè đã hết sức giúp

đỡ, luôn bên cạnh động viên tôi

Hà nội, ngày tháng năm 2011

Cung Văn Tấn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong

CRP : C-Reaction Protein - Protein C phản ứng

FEV1 : Forced expiratory volume in one second - Thể tích thở ra

tối đa trong 1 giây đầu FVC : Forced vital capacity - Dung tích sống thở mạnh

FEF25-75 : Forced expiratory flow from 25% to 75% of the FVC - Lưu

lượng khí thở ra tối đa ở nửa giữa của FVC GOLD : Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease -

Chiến lược toàn cầu phòng chống bệnh phổi nghẽn mạn tính

LABA : Long acting beta2 agonist - Kích thích beta2 tác dụng kéo

dài

PaO2 : Partial pressure of oxygen in arterial blood - Áp lực riêng

phần của khí oxy trong máu động mạch PaCO2 : Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood - Áp lực

riêng phần của khí CO2 trong máu động mạch SABA : Short acting beta2 agonist - Kích thích beta2 tác dụng ngắn SaO2 : Arterial oxygen Saturation - Độ bão hoà oxy trong máu

động mạch SpO2 : Oxygen Saturation measured pulse oxymetry - Độ bão hoà

oxy qua mao mạch đo ở ngón tay

SVC : Slow vital capacity - Dung tích sống gắng sức

TALĐMP : Tăng áp lực động mạch phổi

TCYTTG : Tổ chức y tế thế giới

TKNT : Thông khí nhân tạo

VA/Q : Tỷ số thông khí – tưới máu

VPQMT : Viêm phế quản mạn tính

YNTK : Ý nghĩa thống kê

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 10

Chương 1: TỔNG QUAN 12

1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ COPD 12

1.1.1 Định nghĩa 12

1.1.2 Tình hình dịch tễ COPD trên thế giới và tại Việt Nam 14

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ 15

1.1.4 Giải phẫu bệnh 17

1.1.5 Sinh lý bệnh 17

1.2 CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN COPD 18

1.2.1 Chẩn đoán xác định COPD 19

1.2.2 Phân loại giai đoạn COPD: 20

1.3 ĐỢT CẤP COPD 20

1.3.1 Định nghĩa 20

1.3.2 Nguyên nhân gây đợt cấp COPD 21

1.3.3 Chẩn đoán xác định đợt cấp COPD 23

1.3.4 Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp COPD 25

1.3.5 Điều trị đợt cấp COPD 26

1.3.6 Đánh giá diễn biến đợt cấp dưới điều trị 34

1.3.7 Tiêu chuẩn xuất viện đợt cấp COPD 34

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 36

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.1.3 Nhóm chứng 38

2.1.4 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 38

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.2.1 Chọn cỡ mẫu nghiên cứu 38

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 38

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 38

2.2.4 Các bước tiến hành 39

2.2.5 Các chỉ tiêu đánh giá 44

2.2.6 Xử lý số liệu 52

2.2.7 Biện pháp khống chế sai số 52

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 53

2.2.9 Hạn chế của nghiên cứu 53

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 54

3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 54

3.1.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 55

3.1.3 Đặc điểm về tiền sử hút thuốc lá 55

3.1.4 Phân loại giai đoạn COPD theo GOLD 2009 56

3.1.5 Yếu tố khởi phát đợt cấp 56

3.1.6 Phân loại mức độ nặng đợt cấp COPD theo Anthonisen 57

3.1.7 Mối liên quan giữa mức độ nặng đợt cấp COPD và giai đoạn bệnh 57

3.1.8 Phân loại mức độ suy hô hấp theo khí máu động mạch 58

3.1.9 Can thiệp điều trị 58

3.1.10 Thời gian điều trị trung bình 60

3.2 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ CẢI THIỆN SAU ĐIỀU TRỊ 61

3.2.1 So sánh sự thay đổi về lâm sàng, khí máu động mạch sau những giờ đầu thở oxy 61

3.2.2 So sánh sự thay đổi triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau điều trị 63 3.3 MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA PaCO2 VÀ PaO2 67

3.3.1 Thay đổi PaCO2 theo PaO2 67

3.3.2 Mức tăng thêm của PaCO2 sau khi điều trị oxy 69

3.3.3 Xác định mức độ oxy an toàn trong điều trị 70

3.4 SO SÁNH MỨC ĐỘ CẢI THIỆN CỦA FEV1, FVC VÀ FEF 25 - 75 NHÓM ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CNHH VÀ NHÓM CHỨNG 71

3.4.1 So sánh chỉ số CNHH sau đợt cấp và sau 4 tuần điều trị phục hồi CNHH 71

3.4.2 So sánh chỉ số CNHH của nhóm chứng 71

3.4.3 So sánh chỉ số CNHH của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 72

Chương 4: BÀN LUẬN 73

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 73

4.1.1 Tuổi 73

4.1.2 Giới 73

4.1.3 Tiền sử hút thuốc 73

4.1.4 Yếu tố khởi phát đợt cấp 74

4.1.5 Mức độ nặng của đợt cấp 75

4.1.6 Phân loại giai đoạn COPD theo GOLD 75

4.1.7 Mối liên quan giữa mức độ nặng đợt cấp với giai đoạn COPD 76

4.1.8 Phân loại suy hô hấp theo khí máu động mạch 76

4.1.9 Thời gian điều trị 77

4.2 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ CẢI THIỆN TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ 77 4.2.1 Mức độ cải thiện về lâm sàng 77

4.2.2 Mức độ cải thiện về khí máu động mạch 80

4.2.3 Mức độ cải thiện triệu chứng cận lâm sàng 81

4.3 MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA PaO2 VÀ PaCO2 82

4.4 MỨC ĐỘ CẢI THIỆN CỦA FEV1, FVC VÀ FEF 25 - 75 SAU ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CNHH 84

KẾT LUẬN 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của đối tƣợng nghiên cứu 54

Bảng 3.2 Tiền sử hút thuốc 55

Bảng 3.3 Giai đoạn COPD theo GOLD 2009 56

Bảng 3.4 Yếu tố khởi phát đợt cấp 56

Bảng 3.5 Phân loại đợt cấp COPD theo Anthonisen 57

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa mức độ nặng đợt cấp COPD và giai đoạn bệnh 57

Bảng 3.7 Phân loại mức độ suy hô hấp theo khí máu động mạch 58

Bảng 3.8 Mức độ can thiệp liệu pháp oxy 58

Bảng 3.9 Điều trị kháng sinh 59

59

59

Bảng 3.12 Thay đổi tình trạng ý thức 61

Bảng 3.13 Thay đổi tần số tim và tần số thở 61

Bảng 3.14 Thay đổi về dấu hiệu tím môi và đầu chi, co kéo cơ hô hấp, ran rít ở phổi 62

Bảng 3.15 Thay đổi về thành phần khí máu động mạch 63

Bảng 3.16 Sự thay đổi tần số tim và tần số thở 64

Bảng 3.17 Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng 64

Bảng 3.18 Số lƣợng bạch cầu máu ngoại vi 65

Bảng 3.19 Giá trị trung bình bạch cầu máu ngoại vi 66

Bảng 3.20 Số lƣợng hồng cầu máu ngoại vi 66

Bảng 3.21 Nồng độ CRP máu trung bình 66

Bảng 3.22 Khí máu động mạch 66

Bảng 3.23 Giá trị của PaO2 và PaCO2 67

Bảng 3.24 Chỉ số CNHH sau đợt cấp và sau 4 tuần điều trị phục hồi

CNHH 71

Bảng 3.25 Chỉ số CNHH sau đợt cấp và sau 4 tuần của nhóm chứng 71

Bảng 3.26 Chỉ số CNHH của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 72

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới tính 55

Biểu đồ 3.2 Mối tương quan giữa PaCO2 với PaO2 68

Biểu đồ 3.3 Biểu diễn sự thay đổi PaCO2 theo PaO2 69

Biểu đồ 3.4 Mức tăng thêm PaCO2 theo PaO2 trên từng bệnh nhân 69

Biểu đồ 3.5 Giá trị PaO2 để PaCO2 ≤ 45 mmHg 70

Biểu đồ 3.6 Giá trị PaO2 để PaCO2 > 45 mmHg 70

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Tiếng Anh: Chronic Obstructive

Pulmonary Disease - COPD) hiện nay là bệnh thường gặp, tỷ lệ mắc và tỷ lệ

tử vong ngày càng cao COPD là một gánh nặng rất lớn cho ngành y tế cũng như gia đình và cá nhân bệnh nhân do COPD là một bệnh mạn tính, nặng dần theo thời gian, chí phí điều trị ngày càng nhiều theo mức độ nặng dần của bệnh nhất là những đợt cấp

Trong diễn tiến tự nhiên của bệnh COPD sẽ có những đợt cấp Các đợt cấp này có thể do nhiễm trùng, siêu vi, hoặc ô nhiễm khí thở Cùng với sự gia tăng tần suất COPD trên thế giới cũng như tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân

COPD vào đợt cấp và nhập viện ngày càng nhiều hơn làm tăng chi phí điều trị cũng như giảm chất lượng cuộc sống

Xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị đợt cấp COPD được GOLD

đề xuất tạo nên một khung chung cho những nhà quản lý, điều trị COPD nội trú và ngoại trú đã được áp dụng tại nhiều nước trên Thế giới

Nguyên tắc điều trị đợt cấp COPD bao gồm: Oxy liệu pháp khi có giảm oxy máu, thuốc giãn phế quản, liệu pháp corticosteroids, kháng sinh, tập phục hồi chức năng ngay khi đợt cấp đã bắt đầu trở nên ổn định, thông khí nhân tạo không xâm nhập và thông khí nhân tạo xâm nhập trong đợt cấp COPD nặng [52]

Trong đợt cấp bệnh nhân có thể có giảm oxy máu và tăng CO2 từ từ hay cấp tính, đôi khi rất nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân Việc điều trị oxy khi có giảm oxy máu trên bệnh nhân đợt cấp COPD là rất cần thiết để đảm bảo cung cấp oxy cho mô nhưng cũng có thể gây hậu quả nghiêm trọng, đôi khi gây tử vong cho bệnh nhân do việc điều trị oxy không thích hợp Bên cạnh đó, trên thực tế lâm sàng nhiều bác sĩ điều trị chưa đánh giá đúng vai trò của việc tăng CO2 máu do điều trị oxy liều cao và kéo dài

Tại Việt Nam, hiện nay việc áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán và hướng dẫn điều trị đợt cấp COPD của GOLD vẫn chưa thực sự có được đồng thuận giữa các cơ sở y tế và các bác sĩ lâm sàng cho phù hợp với điều kiện của nước ta Việc đánh giá kết quả điều trị đợt cấp COPD theo hướng dẫn của GOLD 2009

và xác định nồng độ oxy phù hợp dựa vào sự tương quan giữa PaCO2 và PaO2

trong thời gian điều trị là rất quan trọng

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá mức độ cải thiện về lâm sàng, khí máu động mạch trong điều trị đợt cấp COPD theo hướng dẫn của GOLD 2009

điều trị

3 Đánh giá sự cải thiện một số chỉ số chức năng hô hấp sau điều trị phục hồi chức năng hô hấp

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ COPD

1.1.1 Định nghĩa

Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) năm 1995 định nghĩa: COPD là một bệnh lý đặc trưng bởi tình trạng tắc nghẽn lưu lượng thở Sự tắc nghẽn này có tính tiến triển và không hồi phục hoàn toàn hoặc chỉ hồi phục một phần, thường phối hợp với sự tăng phản ứng đường thở do VPQMT hoặc KPT gây

ra [28]

Định nghĩa của ATS và ERS (2004): COPD là một bệnh cần phải phòng

và điều trị, đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở không hồi phục Sự giảm lưu lượng này thường đi kèm với đáp ứng viêm bất thường của phổi với các chất

khí độc hại, nguyên nhân hàng đầu đó là thuốc lá COPD tuy chỉ gây tổn thương ở phổi nhưng nó có thể đem lại hậu quả mang tính chất hệ thống [29] Theo GOLD (2009): COPD là một bệnh biểu hiện bằng tắc nghẽn luồng khí thở ra không phục hồi hoàn toàn do phản ứng viêm không đặc hiệu đường thở bởi tác động của các yếu tố bụi và khí độc hại Bệnh thông thường tiến triển nặng dần, tác động toàn thân, nhưng có thể phòng và điều trị được [52] Với các định nghĩa trên thì hen phế quản, giãn phế quản, bệnh thoái hóa nhầy nhớt, viêm tiểu phế quản mạn tính ở người lớn do nhiều nguyên nhân (các bệnh đường thở nhỏ, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn) sẽ không được coi là COPD

1.1.2 Tình hình dịch tễ COPD trên thế giới và tại Việt Nam

tỷ lệ tử vong do COPD và các bệnh tương tự ở nam giới và hàng thứ 7 ở nữ giới [58] Chi phí trực tiếp và gián tiếp cho bệnh trong năm 2001 là 32,1 tỷ đô

la ới khoảng 15,7 triệu trường hợp mắc COPD ở Mỹ, ước tính giá chi phí cho COPD là 1.522 USD cho 1 bệnh nhân trong 1 năm Trong đó năm

1996 ở Mỹ tính ra mất 24 triệu ngày làm việc do COPD [27], [75]

Ở Canada, COPD cũng được coi là gánh nặng lớn về sức khoẻ Theo nghiên cứu của Trung tâm theo dõi sức khoẻ quốc gia của Canada (NPHS) đã khẳng định 750.000 người Canada bị VPQMT và KPT được chẩn đoán bởi các bác sỹ lâm sàng Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi và phân bố như sau: 4,6% ở độ tuổi từ 55 – 64,5% ở độ tuổi từ 64 – 74 và 6,8% ở độ tuổi trên 75 Từ năm

1980 đến năm 1995 tổng số người chết vì COPD tăng rõ rệt từ 4.438 người lên 8.583 người [44], [64]

Theo ước tính của TCYTTG thì trong năm 1997 COPD là nguyên nhân gây tử vong ở 4,1% nam giới ở 2,4% nữ giới châu Âu Hội hô hấp châu Âu cung cấp dữ liệu về tỷ lệ tử vong vì COPD trong năm 2003 thấy, tỷ lệ tử vong

vì COPD thấp nhất ở Hy lạp (6/100.000 dân) và cao nhất ở Kyrgyzstan (95/100.000 dân) [67]

Theo nghiên cứu tại 12 nước ở khu vực Châu á - Thái Bình Dương thấy

Singapore chiếm 3,5%, cao nhất ở Việt Nam chiếm tỷ lệ 6,7% [71]

Theo Ran P.X (2005), tỷ lệ mắc COPD ở Trung Quốc là 8,2%, tỷ lệ mắc ở nam 12,4% và nữ 5,1%

Tỷ lệ mắc COPD cao nhất ở những nước mà hút thuốc vẫn còn phổ biến

và thấp ở những nước hút thuốc không phải là phổ biến hoặc tổng lượng thuốc lá tiêu thụ thấp Độ lưu hành của bệnh thấp nhất ở nam giới là 2,69/1.000 (nhóm 49 nước Bắc Phi và Trung Đông) và thấp nhất ở nữ là 1,79/1.000 (nhóm 49 nước và các đảo, trong đó Việt Nam) [71]

Ở Việt Nam, theo một số thống kê ở Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1981 –

1984, VPQMT chiếm tỷ lệ 12,1% tổng số bệnh nhân nhập viện tại khoa

Hô hấp Trong số 3606 bệnh nhân vào điều trị tại khoa từ 1996 – 2000, tỷ

lệ bệnh nhân được chẩn đoán COPD lúc ra viện chiếm 25,1%, đứng hàng đầu trong các bệnh lý về phổi và có 15,7% trong số này được chẩn đoán tâm phế mạn [10]

Trong nghiên cứu điều tra của Nguyễn Quỳnh Loan (2002), tỷ lệ mắc COPD trong cộng đồng dân cư >35 tuổi của phường Khương Mai, quận Thanh Xuân, Hà Nội là 1,53% [15]

Theo Ngô Quý Châu và CS nghiên cứu dịch tễ học COPD trong cộng đồng dân cư có tuổi từ 40 trở lên của thành phố Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chung cho cả 2 giới là 2% Tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 3,4% và ở nữ là: 0,7% Tỷ lệ mắc VPQMT: 4,8% [9]

Đinh Ngọc Sỹ và CS trong điều tra dịch tễ COPD toàn quốc năm 2006 cho biết tỷ lệ COPD trong cộng đồng dân cư từ 15 tuổi trở lên có tỷ lệ mắc COPD là 2,2%, nam: 3,5%, nữ: 1,1%; Tỷ lệ COPD trong cộng đồng dân cư

từ 40 tuổi trở lên có tỷ lệ mắc COPD là 4,2%, nam: 7,1%, nữ: 1,9% [3]

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ

1.1.3.1 Các yếu tố

- Yếu tố nguy cơ về gen: thiếu men alpha 1 – antitrypsin là một yếu tố nguy cơ có tính chất gia đình, là nguyên nhân dẫn đến dãn phế nang, viêm phế quản mạn và gây dãn phế quản [19] Thiếu men alpha 1- antitrypsin nặng

có thể gây dãn phế nang toàn bộ tiểu thùy ở người trẻ [50]

- Tăng đáp ứng đường thở: Một nghiên cứu về tính lành mạnh của phổi ở người lớn bị COPD trong giai đoạn sớm của bệnh đã xác định tình trạng tăng phản ứng đường thở do có giảm FEV1 >20% sau khi hít < 25mg/ml metacholine Gần 85% nữ và 60% nằm trong khảo sát phù hợp với hiện tượng tăng phản ứng kích thích [19], [37]

- Quá trình phát triển phổi: Trong thời kỳ thai nghén, trọng lượng trẻ lúc sinh

và phơi nhiễm trong thời gian còn nhỏ tuổi Hiện tượng giảm tối đa chức năng phổi (FEV1) có thể xác định được nguy cơ cao đối với phát triển COPD [19]

- Các loại bụi nghề nghiệp và các chất hoá học: Độc hại nhất là các bụi cadimi và silic Những nghề nghiệp có nguy cơ cao phát triển COPD như công nhân hàn, công nhân xây dựng có tiếp xúc nhiều với xi măng, công nhân luyện kim, công nhân chế biến ngũ cốc, bông sợi, công nghiệp sản xuất giấy…[19]

- Ô nhiễm không khí: Theo kết quả nghiên cứu của Anto J.M, Vermeir P(2001) ở các nước công nghiệp phát triển có trung bình từ 1- 5% người trưởng thành được chẩn đoán là mắc COPD [33]

1.1.3.3 Một số yếu tố khác

- Nhiễm trùng: Có thể có vai trò trong quá trình bệnh sinh và phát triển của COPD Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rõ ràng rằng nhiễm trùng là nguyên nhân ưu thế trong đợt cấp COPD [2], [19], [42], [52]

- Yếu tố dinh dưỡng: Vai trò dinh dưỡng trong sự tiến triển của COPD vẫn chưa thực sự rõ ràng Suy dinh dưỡng và thiếu cân sẽ làm giảm sức mạnh

và khả năng chịu đựng của các cơ hô hấp [19]

- Tình trạng kinh tế xã hội: nhiều nghiên cứu đã phát hiện mối liên quan

có ý nghĩa của chỉ số FEV1 và FVC với tình trạng kinh tế xã hội

- Đường dẫn khí ngoại biên (các tiểu phế quản đường kính < 2 mm)

do viêm mạn tính làm xuất hiện sẹo, có hiện tượng tái cấu trúc (tăng sợi collagen và mô xơ) ở thành đường dẫn khí, do đó gây hẹp lòng và tắc nghẽn không hồi phục

- Phá huỷ nhu mô (các tiểu phế quản, phế nang hô hấp và hệ mao mạch phổi) gồm: giãn và phá huỷ phế nang hô hấp gây ra giãn phế nang trung tâm tiểu thuỳ

- Dầy thành mạch là tổn thương đặc trưng của hệ mạch phổi, tăng thâm nhiễm các tế bào viêm, tăng số lượng cơ trơn, collagen, proteoglycan dẫn đến làm tăng sức cản, tăng áp lực động mạch phổi

1.1.5 Sinh lý bệnh [8], [23] [37], [52]

Những thay đổi giải phẫu bệnh của phổi dẫn tới những thay đổi sinh lý bệnh tương ứng đặc trưng của bệnh:

- Tăng tiết nhày và giảm chức năng của các tế bào lông chuyển gây ho

và khạc đờm mạn tính

- Hạn chế dòng khí thở ra: là yếu tố quan trọng nhất để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng của bệnh Nguyên nhân gây ra hạn chế không hồi phục dòng khí thở ra là do xơ và hẹp đường dẫn khí, mất tính đàn hồi do phá hủy các phế nang và lớp đệm phế nang – lớp duy trì sức căng của các đường thở nhỏ Ngoài ra sự tích tụ các tế bào viêm, dịch viêm và chất nhầy ở phế quản, co thắt cơ trơn đường dẫn khí trung tâm, ngoại biên và hiện tượng căng phồng phổi quá mức khi gắng sức cũng là nguyên nhân gây hạn chế dòng khí thở ra

- Rối loạn về trao đổi khí: trong giai đoạn nặng sự tắc nghẽn đường dẫn khí ngoại biên, phá hủy nhu mô, các tổn thương hệ mạch phổi làm giảm khả năng trao đổi khí của phổi gây giảm oxy máu và ứ đọng cacbonic máu Cơ chế của hiện tượng giảm oxy máu mất cân bằng giữa thông khí và tưới máu (VA/Q) Trong COPD có tổn thương không đồng nhất giữa các vùng của phổi, có vùng tổn thương ưu thế là đường dẫn khí gây tắc nghẽn và giảm thông khí phế nang (VA/Q giảm) và có vùng lại có tổn thương ưu thế tại nhu

mô (giãn, phá huỷ) làm tăng khoảng chết phế nang (VA/Q tăng)

- Sự thay đổi hoạt động của trung tâm hô hấp: do các biến đổi bất lợi về mặt cơ học trung tâm hô hấp phải tăng cường hoạt động để giữ được một mức thông khí phế nang cần thiết

- Tăng áp lực động mạch phổi thường gặp trong giai đoạn muộn và thường đi kèm với tâm phế mạn

- Các bất thường ở cơ hô hấp: do tình trạng rối loạn điện giải như giảm kali, magnesium, phosphor máu làm giảm sự co các cơ hô hấp, đặc biệt là cơ hoành

1.2 CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN COPD

1.2.1 Chẩn đoán xác định COPD

Chẩn đoán xác định COPD theo hướng dẫn của GOLD 2009 dựa vào các yếu tố [52]:

- Bệnh nhân trên 40 tuổi

- Tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, khói bụi nghề nghiệp, hoá chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt

- Ho, khạc đờm nhiều năm, khó thở tăng dần, hay có nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn

- Khó thở: Có tính chất tiến triển và liên tục, tăng lên khi gắng sức, khi

có nhiễm trùng đường hô hấp

- Khám lâm sàng: Có thể thấy các dấu hiệu của co thắt, tắc nghẽn phế quản và /hoặc KPT: lồng ngực căng giãn, gõ vang, rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm Ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải

1.2.2 Phân loại giai đoạn COPD:

Dựa vào chỉ số FEV1 của bệnh nhân và triệu chứng lâm sàng để phân loại giai đoạn (mức độ nặng) của bệnh [52]

Phân loại giai đoạn theo GOLD 2009:

Giai đoạn Triệu trứng lâm sàng Chức năng hô hấp

FEV1/FVC FEV1 (%SLT) I: Nhẹ Có hay không kèm theo triệu chứng

IV: Rất nặng Khó thở, ho, khạc đờm, có biểu hiện

suy hô hấp hoặc suy tim phải < 70%

FEV1 < 30FEV1

Theo ATS/ERS (2004) [29]: Đợt cấp COPD là một sự thay đổi cấp tính các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngoài những diễn biến hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân

Theo định nghĩa của GOLD (2009) [52]: Đợt cấp COPD là tình trạng xảy ra trong diễn biến tự nhiên của bệnh, được đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng cơ bản của bệnh nhân như ho, khạc đờm, khó thở khác với những diễn biến thường ngày, khởi phát cấp tính và đòi hỏi phải thay đổi thuốc điều trị thường ngày trên bệnh nhân COPD

1.3.2 Nguyên nhân gây đợt cấp COPD

Trong đợt cấp COPD, phần lớn là do yếu tố nhiễm trùng đường thở (vi

khuẩn, virus) và ô nhiễm môi trường Tuy nhiên cũng có đến 1/3 trường hợp không xác định được nguyên nhân Có thể nguyên nhân của các trường hợp này là do yếu tố môi trường hoặc do thứ phát sau các bệnh khác như viêm phổi, suy tim, chấn thương, sau phẫu thuật [48], [52]

Nghiên cứu của Celli B.R và CS (2007) thấy nguyên nhân của đợt cấp COPD gồm: Vi khuẩn (30%), virus (23%), vi khuẩn và virus (27%) và các nguyên nhân khác (20%) [42]

1.3.2.1 Nguyên nhân tiên phát

- Nhiễm trùng tại phổi:

+ Nhiễm virus: Nhiễm virus là yếu tố khởi động quan trọng đối với các đợt cấp COPD Theo Fernando J Martinez thì các virus chiếm tới 48% căn

nguyên gây ra đợt cấp COPD, các chủng virus thường gặp là: Rhinovirus,

virus cúm A và B, virus Á cúm, Coronavirus, Adenovirus, Virus hợp bào hô hấp [47]

Trong một nghiên cứu khác ở Hồng Kông (2007) từ 262 mẫu dịch phế quản của bệnh nhân đợt cấp COPD làm PCR và nuôi cấy tìm virus có 58 mẫu

kết quả PCR dương tính (22,1%), trong đó virus cúm A và B chiếm 10%,

Coronavirus 4,6%, Rhinovirus 3,1%, và các virus khác là 2,3% [63]

+ Nhiễm vi khuẩn: là nguyên nhân chính và có vai trò quan trọng nhất trong các đợt cấp của bệnh Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 50-70% nguyên nhân đợt cấp COPD là do nhiễm vi khuẩn, các tác nhân thường gặp

nhất chiếm từ 85-95% là S peumoniae, Moraxella catarrhalis và H

influenzae, ngoài ra có thể gặp các loại vi khuẩn Gram âm, Trực khuẩn mủ

xanh (P aeruginosa) [54]

Theo nghiên cứu của Lê Tiến Dũng và CS tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương trên 161 bệnh nhân đợt cấp COPD cấy đờm dương tính thấy vi khuẩn gram âm chiếm đa số (76%) so với vi khuẩn gram dương (24%), thường gặp

nhất là Pseudomonas spp (29%), S.pneumoniae (17%), K.pneumoniae (8%),

H influenzae (8%), Moraxella catarrhalis (8%), Proteus mirabilis (7%), Staphylococcus aureus (7%), Acinobacter spp (5,5%) [5]

- Ô nhiễm môi trường: Các chất ô nhiễm môi trường cũng đóng góp một

phần trong căn nguyên đợt cấp COPD như: sunphua dioxit, ô zôn, khói đen, dioxit nitơ Chúng làm tăng các triệu chứng đường hô hấp, kết hợp với các nguyên nhân nhiễm trùng làm thúc đẩy đợt cấp [19], [52]

1.3.2.2 Nguyên nhân thứ phát [19]

- Viêm phổi

- Tắc mạch phổi

- Chấn thương lồng ngực, gãy xương sườn

- Sử dụng các thuốc an thần, thuốc gây nghiện, thuốc ức chế bêta giao cảm, thuốc lợi tiểu

- Suy tim, loạn nhịp tim

- Tràn khí màng phổi

- Phẫu thuật

- Rối loạn chuyển hóa (đái tháo đường, rối loạn điện giải)

- Oxy liệu pháp không phù hợp

- Dấu hiệu hô hấp:

+ Khó thở: khó thở tăng lên cả khi nghỉ ngơi Đây là triệu chứng chính của đợt cấp COPD Biểu hiện khó thở là khi thở phải sử dụng các cơ hô hấp phụ, co kéo lồng ngực, thở khò khè, cò cử, tím tái, nhịp thở nhanh

+ Huyết áp thay đổi (tăng hoặc tụt)

+ Có các dấu hiệu của suy tim phải: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi… + Có thể gặp trong đợt cấp một hoặc nhiều triệu chứng không đặc hiệu khác nhƣ: mệt mỏi, trầm cảm, lú lẫn, giảm khả năng gắng sức, sốt

* Cận lâm sàng

- X quang phổi nên là một xét nghiệm thường quy khi bắt đầu đánh giá bệnh nhân đợt cấp nhằm phát hiện những bất thường có ý nghĩa tại phổi giúp ích cho những can thiệp điều trị, nhiều nghiên cứu cho thấy có tới 16% -21% bệnh nhân đợt cấp có bất thường trên phim Xquang lồng ngực 48 , mặt khác còn giúp chẩn đoán phân biệt các trường hợp giống một đợt cấp như: tắc động mạch phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, suy tim ứ huyết [48]

- Khí máu: rất quan trọng để đánh giá mức độ nặng của một đợt cấp gồm: đánh giá chính xác mức độ giảm oxy máu, giúp kiểm chứng biện pháp đánh giá gián tiếp không xâm lấn pulseoxymetry (SpO2), đánh giá mức độ tăng CO2 máu và nhất là mức độ toan hô hấp cấp góp phần quyết định chỉ định Thông khí nhân tạo 2], [26], [30], [48]

- Đo CNHH trong đợt cấp: hầu hết các hướng dẫn quốc tế quan trọng đều không ủng hộ như là một xét nghiệm thường quy, một mặt do khó có thể thực hiện được trong đợt cấp vì tính chất nguy hiểm, hơn nữa kết quả thu được trong hoàn cảnh đó thường không chính xác và không làm thay đổi trong tiếp cận điều trị 1], [7],[16], [61]

- Các xét nghiệm khác: Công thức máu có thể thấy đa hồng cầu (Hct > 55%) (> 10 G/l) Cấy đờm và kháng sinh đồ rất cần thiết để xác định nguyên nhân gây nhiễm trùng, đặc biệt trong trường hợp nhiễm trùng của đợt cấp không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu Sinh hóa máu có thể chỉ ra các rối loạn thường gặp trong một đợt cấp như rối loạn điện giải (hạ natri

và kali máu), suy dinh dưỡng (protein máu thấp) và các rối loạn toan kiềm chuyển hoá khác

Theo Anthonisen và CS đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp dựa vào triệu chứng lâm sàng [31]:

+ Tăng số lượng đờm

+ Đờm mủ

+ Tăng mức độ khó thở

Một trường hợp là đợt cấp COPD:

+ Có cả ba triệu chứng: khó thở tăng lên, lượng đờm tăng lên và đàm chuyển màu (đàm vàng, xanh); hoặc

+ Có hai triệu chứng kể trên; hoặc

+ Có một triệu chứng kể trên nhưng kèm theo ít nhất một trong các triệu chứng sau: sốt không do nguyên nhân nào khác, thở khò khè tăng lên, ho tăng lên, nhịp thở và nhịp tim tăng trên 20% so với trước khi có đợt cấp

1.3.4 Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp COPD

Hiện nay có nhiều cách phân loại đợt cấp COPD nhưng vẫn chủ yếu sử dụng phân loại của Anthonisen và CS năm 1987 Phân loại này dựa vào tần suất xuất hiện của các triệu chứng chủ yếu mang tính đặc hiệu như như mức

độ khó thở, ho, khạc đờm (số lượng và màu sắc) để chia thành các mức độ nhẹ, trung bình và nặng [32]

Phân loại đợt cấp COPD theo Anthonisen 1987:

I: Nặng

Có tất cả các triệu chứng cơ năng chính:

Tăng khó thở Tăng số lượng đờm Đờm mủ

II: Trung bình Có 2 trong 3 triệu chứng cơ năng chính

Tăng tần số hô hấp hay tần số tim trên 20% tần số so với lúc bệnh nhân ổn định

1.3.5 Điều trị đợt cấp COPD

1.3.5.1 Mục tiêu điều trị đợt cấp COPD

Đưa tình trạng giảm oxy máu, nhiễm toan về một giới hạn an toàn bằng cách điều chỉnh trao đổi khí, giảm sức cản đường thở

Điều trị nguyên nhân và các yếu tố khởi phát đợt cấp và tránh các biến chứng do các biện pháp điều trị gây ra [2], [30], [48]

1.3.5.2 Oxy liệu pháp có kiểm soát

Oxy liệu pháp có kiểm soát đóng vai trò nền tảng trong điều trị đợt cấp COPD tại bệnh viện

Do đặc điểm suy hô hấp cấp trên bệnh nhân đợt cấp COPD là đồng thời

vừa có giảm oxy máu vừa có tăng CO2 máu với toan hô hấp cấp nên mục đích

là duy trì PaO2> 60 mmHg hoặc SaO2>90%, đủ đáp ứng được nhu cầu tối thiểu của cơ thể, làm giảm bớt co thắt động mạch phổi, giảm gánh nặng thất phải, giảm thiếu máu cơ tim (nếu có) mà tránh không gây ra tình trạng giảm thông khí và nhiễm toan nặng lên 30], [48],[52

Chỉ định oxy dựa trên khí máu động mạch [28]

Không thay đổi lưu lượng, theo dõi khí máu

>60 Cao Thấp Mask venturi, nếu không cải thiện thì

Không thay đổi lưu lượng, theo dõi khí máu

<60 Cao Thấp Mask venturi, nếu không cải thiện thì

Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự tương quan đồng thuận giữa PaCO2 và PaO2 trong quá trình điều trị oxy ở bệnh nhân COPD Khi PaO2 tăng lên thì PaCO2 cũng tăng theo, mà PaO

2 tỉ lệ thuận với FiO

2 nên nếu bệnh nhân thở oxy với nồng độ càng cao thì CO

2 tăng càng cao Theo nghiên cứu của Trần Văn Ngọc và Bùi Ngọc Uyên Chi cho thấy Khi PaO

2 dao động trong khoảng 60-80 mmHg thì PaCO2 luôn ở mức < 40 mmHg Khi PaO

2 tăng lên cao hơn mức 80 mmHg, PaCO

2 tăng dần lên > 40 mmHg Oxy liệu pháp gây tăng PaCO

2 74,2% trong tổng số bệnh nhân, trong đó tăng PaCO

2 nguy hiểm chiếm 57% trong tổng số bệnh nhân này [22]

Nghiên cứu của Joosten SA và CS thấy 95% bệnh nhân COPD có tăng PaCO2 khi được điều trị oxy lưu lượng lớn hơn 2 l/p [60] Việc điều trị oxy liều cao và kéo dài là nguyên nhân gây tăng tỷ lệ tử vong, làm tăng tỷ lệ bệnh nhân phải thông khí nhân tạo và kéo dài thời gian nằm viện Nguyên nhân của

sự tăng PaCO2 khi được cung cấp oxy liều cao ở bệnh nhân COPD là do oxy liều cao gây co mạch phổi, làm giảm thông khí phút, tần số hô hấp và gây tăng khoảng chết phổi [34], [57]

1.3.5.3 Giảm sức cản đường thở

Mục đích điều trị là giảm co thắt phế quản, viêm đường dẫn khí và tắc đờm Các thuốc điều trị chính bao gồm: thuốc kích thích 2, kháng cholinergic, methylxanthines và corticosteroide Theo phác đồ GOLD các thuốc giãn phế quản cũng được dùng giống như kinh điển

Các thuốc giãn phế quản nhóm kích thích 2 tác dụng ngắn được ưu tiên lựa chọn dưới dạng hít có định liều (MDI) hoặc khí dung Nếu hiệu quả giãn phế quản chưa đủ có thể kết hợp với nhóm kháng cholinergic, tuy nhiên hiệu quả của sự kết hợp này vẫn còn là vấn đề đang tranh cãi

Corticosteroid: đánh giá hiện nay về vai trò của thuốc trong điều trị đợt cấp COPD với liệu pháp toàn thân ngắn ngày hiện được nhiều công trình

nghiên cứu hệ thống ủng hộ do làm cải thiện chức năng hô hấp, làm giảm tần xuất tái phát đợt cấp Thuốc có tác dụng giảm đáp ứng viêm của đường dẫn khí và tăng đáp ứng với các cathecholamine gây giãn phế quản Cho tới nay chưa xác định được liều tối ưu nên dùng trong đợt cấp Liều từ 30-40mg prednisolone/ngày trong 10-14 ngày là trung gian hợp lý giữa hiệu quả và an toàn Việc điều trị kéo dài không làm tăng hiệu quả mà còn tăng nguy cơ xuất hiện tác dụng phụ Sử dụng thuốc đường khí dung vẫn còn nhiều ý kiến bàn luận do chưa chứng minh được tác dụng có lợi trong đợt cấp [52], 70 , [72]

1.3.5.4 Kháng sinh

Nhiễm khuẩn đường hô hấp thường được coi là nguyên nhân chủ yếu khởi phát đợt cấp nên việc sử dụng kháng sinh là cần thiết Việc lựa chọn kháng sinh thích hợp thường dựa trên kinh nghiệm

Phần lớn bệnh nhân đợt cấp COPD nhẹ đến vừa đáp ứng tốt với những kháng sinh rẻ tiền thông thường như amoxicillin, trimethoprim-sulfamethoxazole, erythromycin hay doxycycline do có ba mầm bệnh thường phân lập được trong

nhiễm khuẩn phế quản là Haemophilus influenzae, Streptococus pneumoniae,

Moraxella catarrhalis Liệu pháp kháng sinh kéo dài thông thường từ 7 – 10 ngày

là đủ nếu không có viêm phổi [2], [28], [52]

Những bệnh nhân có đợt cấp COPD nặng hơn, có cả 3 triệu chứng ho, khó thở, khạc đờm tăng hoặc đờm mủ hay những bệnh nhân đã dùng kháng sinh nhiều ngày trước và nhất là những bệnh nhân phải thở máy do khả năng nhiễm các mầm

bệnh đa kháng cao như: Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae… nên chọn những kháng sinh

phù hợp hơn (thế hệ mới hơn của macrolides, fluoroquinolones…) 26], [52]

1.3.5.5 Thông khí nhân tạo

Mục đích của thông khí nhân tạo là tăng cường trao đổi khí và giảm mệt

cơ hô hấp, từ đó sẽ giảm được tỷ lệ chết, tỷ lệ tàn tật và giảm bớt triệu chứng trong đợt cấp [26], [42], [50]

Thông khí nhân tạo hỗ trợ bao gồm: Thông khí nhân tạo (TKNT) không xâm nhập và TKNT xâm nhập qua nội khí quản (NKQ) hoặc canyl

mở khí quản (MKQ)

* TKNT không xâm nhập

Lợi ích của TKNT không xâm nhập là vẫn duy trì được những sinh hoạt bình thường của bệnh nhân (như: ho, khạc đờm, ăn và nói), tránh được những tổn thương do đặt NKQ gây ra và tránh được viêm phổi bệnh viện Đã có nhiều công trình nghiên cứu về hiệu quả của TKNT không xâm nhập trong đợt cấp COPD đưa ra tỷ lệ thành công hằng định từ 80 - 85% và những bằng chứng về ích lợi của TKNT không xâm nhập như: giảm PaCO2, tăng pH, giảm khó thở và giảm thời gian nằm viện Quan trọng hơn nó làm giảm tỷ lệ chết và tỷ lệ phải đặt NKQ

GOLD đưa ra tiêu chuẩn chỉ định và chống chỉ định để TKNT không xâm nhập 50], [52

Tiêu chuẩn chỉ định TKNT không xâm nhập:

Bệnh nhân có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

1 Khó thở trung bình đến nặng, co kéo cơ hô hấp phụ, di động bụng nghịch thường

2 Toan hô hấp từ trung bình đến nặng (pH 7,3-7,35 và PaCO2 >

45-60 mmHg)

3 Tần số thở > 25 lần/phút

Tiêu chuẩn chống chỉ định TKNT không xâm nhập:

Bệnh nhân chỉ cần có 1 tiêu chuẩn sau:

1 Ngừng thở

2 Huyết động không ổn định (tụt huyết áp, loạn nhịp, nhồi máu cơ tim)

3 Ngủ gà, giảm ý thức, BN không hợp tác

4 BN có nguy cơ sặc, tăng bài tiết đờm hoặc đờm quánh

5 Mới có phẫu thuật hàm mặt hoặc tiêu hoá

6 Chấn thương hàm mặt hoặc dị dạng mũi hầu

7 BN béo phì quá mức

* TKNT xâm nhập

Quyết định tiến hành TKNT xâm nhập trên bệnh nhân đợt cấp phải dựa trên việc đánh giá toàn trạng chứ không chỉ dựa trên tiêu chuẩn khí máu động mạch (pH, PaCO2) Tình trạng huyết động, ý thức và đáp ứng của bệnh nhân với các biện pháp điều trị ban đầu là những yếu tố cơ bản sẽ quyết định bệnh nhân có phải TKCH xâm nhập hay không [2], [26], [50]

GOLD đã đưa ra chỉ định TKNT xâm nhập [50], [52]

Chỉ định của TKNT xâm nhập:

Bệnh nhân có 1 trong các dấu hiệu sau:

1 Khó thở mức độ nặng có co kéo cơ hô hấp và di động thành bụng nghịch thường

2 Nhịp thở > 35 lần/phút

3 Giảm oxy máu nghiêm trọng: PaO2 < 40mmHg hoặc PaO2/FiO2 < 200

4 Toan hô hấp nặng (pH < 7,25) và tăng CO2 máu (PaCO2 > 60mmHg)

5 Ngừng thở

6 Ngủ gà hoặc giảm ý thức

7 Có các biến chứng tim mạch (tụt huyết áp, sốc, suy tim)

8 Có các biến chứng khác (rối loạn chuyển hoá, tắc mạch phổi, tràn dịch màng phổi nặng, viêm phổi - nhiễm khuẩn huyết)

9 TKNT không xâm nhập thất bại

1.3.5.6 Các biện pháp điều trị khác

Dinh dưỡng: cần bổ sung nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch ở những bệnh nhân ăn kém do khó thở Nên ưu tiên cung cấp các sản phẩm đem lại nhiều năng lượng nhưng ít tạo ra gánh nặng tăng nhu cầu thải CO2 như lipid Chú ý đặc biệt vấn đề thường gặp ở bệnh nhân đợt cấp COPD là hầu hết đều

có suy dinh dưỡng [28], [30]

Bù dịch và điện giải: theo dõi sát cân bằng nước điện giải là vấn đề không thể thiếu khi điều trị đợt cấp COPD do đặc điểm thường có thiếu nước, giảm Kali, Magnesium máu Thiếu nước sẽ gây khó đào thải

tính mạng nhất là trên bệnh nhân sử dụng các thuốc giãn phế quản, corticoids Giảm Magnesium máu sẽ làm giảm sức co cơ, gây khó cai máy thở [48]

Chống đông: Heparin trọng lượng phân tử thấp được khuyến cáo ở những bệnh nhân không đi lại được, đa hồng cầu hoặc mất nước dù có hay không có tiền sử bệnh lý huyết khối

Các biện pháp tăng đào thải đờm: kích thích ho, dẫn lưu tư thế rất có ích ở các bệnh nhân khạc đờm >25ml/ngày hoặc xẹp phổi

1.3.5.7 Phục hồi chức năng hô hấp sau đợt cấp COPD

Phục hồi chức năng hô hấp được khuyến cáo là một thành phần quan trọng trong chiến lược điều trị tổng thể COPD và cần được áp dụng ngay từ giai đoạn trung bình của bệnh và ngay sau khi đợt cấp ổn định [39]

Điều trị phục hồi CNHH là một can thiệp mang tính toàn diện đa thành phần bao gồm: Tư vấn – giáo dục người bệnh, tập luyện vận động thể lực, vật

lý trị liệu và tư vấn dinh dưỡng Các nghiên cứu cho thấy phục hồi CNHH có thể làm giảm triệu chứng, tăng khả năng vận động, tăng tuân thủ điều trị, tăng chất lượng cuộc sống và tuổi thọ cho người bệnh COPD

Trong quá trình tiến triển lâm sàng của COPD, sự tắc nghẽn mạn tính tạo

ra các bẫy khí tức là khí thở vào phế nang mà không thoát ra được hoàn toàn dẫn đến hiện tượng căng phồng phổi quá mức, biểu hiện trên lâm sàng bằng triệu chứng khó thở và giảm khả năng vận động Khó thở và giảm vận động sẽ càng làm cho tình trạng căng phồng phổi quá mức tăng lên Vậy tăng khả năng vận động, giảm tình trạng khó thở là yếu tố hết sức quan trọng trong điều trị COPD Để giải quyết 2 vấn đề này, không đơn thuần là tập thở mà cần áp dụng một chương trình tập luyện nhiều thành phần tác động đến phổi, cơ bắp, chuyển hoá, tinh thần và hiểu biết cũng như kỹ năng thực hành của người bệnh

Hướng dẫn GOLD đã nêu rõ vai trò quan trọng của phục hồi CNHH trong điều trị COPD Hội lồng ngực Mỹ (ATS) và Hội hô hấp châu Âu (ERS)

đã ra tuyên bố chung về vai trò phục hồi CNHH trong điều trị COPD và các bệnh phổi mạn tính khác [28], [53]

Theo hướng dẫn của Hội lồng ngực Anh [39], một chương trình điều trị phục hồi CNHH bao gồm các thành phần sau đây: Giáo dục bệnh nhân; Tập luyện vận động thể lực; Hỗ trợ tâm lý và can thiệp thay đổi hành vi; Vật lý trị liệu ; Tư vấn dinh dưỡng

Thời gian bắt đầu điều trị phục hồi CNHH có thể ngay sau điều trị hết đợt cấp hoặc trong giai đoạn COPD ổn định Tổng thời gian điều trị từ 4-12 tuần bao gồm ít nhất 3 buổi tập/1 tuần, trong đó 2 buổi tập có hướng dẫn trực tiếp và 1 buổi tập tại nhà theo chương trình Sau chương trình điều trị phục hồi CNHH, người bệnh cần duy trì tập luyện suốt đời mới đảm bảo các hiệu quả lâu dài và cần có sự theo dõi tiếp tục để cung cấp các tư vấn cần thiết

Đánh giá hiệu quả của chương trình về các điểm sau: Khả năng tập luyện, chất lượng cuộc sống, mức độ khó thở, phản hồi của người bệnh về sự hài lòng đánh giá mức độ cải thiện về CNHH

Nhiều nghiên cứu thấy có sự giảm tỷ lệ tái nhập viện vì đợt cấp, có sự cải thiện rõ rệt về mức độ khó thở, cải thiện chất lượng cuộc sống và chức năng hô hấp ở nhóm bệnh nhân được điều trị phục hồi CNHH [5], [18], [35]

1.3.6 Đánh giá diễn biến đợt cấp dưới điều trị [51], [52]

- Lâm sàng không cải thiện hoặc có khuynh hướng xấu hơn

- Khí máu động mạch xấu hơn: pH máu giảm, PaCO2 tăng, PaO2 <60 mmHg, SaO2 <90%

1.3.7 Tiêu chuẩn xuất viện đợt cấp COPD [51], [52]

- Nhu cầu dùng thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn đường hít không quá

6 lần/ngày

- Bệnh nhân có thể đi lại trong phòng

- Không bị thức giấc vì khó thở, ăn uống được

- Lâm sàng ổn định trong vòng 12-24 giờ

- Khí máu động mạch ổn định trong vòng 12-24 giờ

- Bệnh nhân và người nhà hiểu biết cách dùng thuốc đúng

- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã hoàn tất (điều dưỡng, nguồn cung cấp oxy bổ sung như máy tạo oxy, chuyên gia dinh dưỡng nếu cần)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán COPD có suy hô hấp nằm điều trị nội trú tại khoa Cấp cứu và khoa Bệnh phổi tắc nghẽn – Bệnh viện Phổi Trung ương từ tháng 3/2011 – 8/2011

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

Bệnh nhân có tiền sử được chẩn đoán COPD tại Bệnh viện Phổi Trung ương vào viện có các tiêu chuẩn của đợt cấp và tiêu chuẩn suy hô hấp

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn COPD theo GOLD 2009 [52]

+ Bệnh nhân trên 40 tuổi

+ Có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, ho, khạc đờm nhiều năm, khó thở tăng dần, hay có nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn

+ Lâm sàng: nghe phổi có rì rào phế nang giảm, có ran rít, ran ngáy, ran

nổ Lồng ngực căng giãn, gõ vang

+ Có cả ba triệu chứng: khó thở tăng lên, lượng đờm tăng lên và đờm chuyển màu (đờm vàng, xanh); hoặc

+ Có hai triệu chứng kể trên; hoặc

+ Có một triệu chứng kể trên nhưng kèm theo ít nhất một trong các triệu chứng sau: sốt không do nguyên nhân nào khác, thở khò khè tăng lên, ho tăng lên, nhịp thở và nhịp tim tăng trên 20% so với trước khi có đợt cấp

- Tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp [26], [56]

Lâm sàng:

+ Khó thở, co kéo cơ hô hấp, tần số hô hấp tăng hoặc giảm

+ Tím môi, đầu chi, toàn thân SpO2 < 90%

+ Có thể có rối loạn ý thức: kích thích, lơ mơ, hôn mê…

+ Nghe phổi có thể thấy ran rít, ran ngáy, ran ẩm, rì rào phế nang giảm + Nhịp tim nhanh, tăng hoặc giảm HA, vã mồ hôi

Xét nghiệm:

+ Khí máu động mạch: PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 có thể tăng (> 45 mmHg) hoặc giảm (< 35 mmHg)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những đối tượng sau:

- Bệnh nhân không có suy hô hấp ( SpO2 > 90%, PaO2 > 60 mmHg)

- Có bệnh lý tim mạch: cao huyết áp không được kiểm soát, cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim

- Bệnh nhân ≤ 40 tuổi

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Nhóm chứng

Sử dụng cho mục tiêu 3: Những bệnh nhân COPD đợt cấp đã điều trị tại khoa (khoảng 20) mà không có điều kiện tham gia Chương trình phục hồi chức năng hô hấp được kiểm tra định kì tại đơn vị Quản lý bệnh phổi mạn tính (CMU)

2.1.4 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại khoa Cấp cứu và khoa Bệnh phổi tắc nghẽn - Bệnh viện Phổi Trung ương từ tháng 3/2011 đến tháng 8/2011

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Chọn cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn cỡ mẫu thuận tiện, không xác suất

Chọn 40 bệnh nhân đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu

Chọn 20 bệnh nhân đã điều trị xong đợt cấp COPD ra viện sau 4 tuần, có Chức năng hô hấp lúc xuất viện

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

- Nhóm nghiên cứu: bệnh nhân sau đợt cấp đồng ý tham gia chương trình phục hồi CNHH tại bệnh viện, đánh giá lại CNHH

- Nhóm chứng: bệnh nhân sau đợt cấp không có điều kiện điều trị chương trình phục hồi CNHH, đánh giá lại CNHH

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Tất cả các số liệu thu thập được theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, thông tin được lấy từ hồ sơ bệnh án

+ Tiến hành làm các xét nghiệm Xquang phổi, Công thức máu, Điện giải

đồ, CRP máu, Khí máu động mạch sau thở oxy 1h, 24h, 48h và 72h, Điện tâm

đồ, Cấy đờm tìm vi khuẩn

+ Đo chức năng thông khí khi bệnh nhân tạm ổn định

+ Bệnh nhân được đo lại chức năng thông khí sau 4 tuần được điều trị chương trình phục hồi CNHH

- Bệnh nhân được đánh giá và điều trị theo mức độ nặng của đợt cấp dựa theo khuyến cáo của GOLD 2009 [52] và ATS/ERS 2004 [29]

Nhóm đợt cấp trung bình

+ Tiền sử:

Có thể có bệnh đồng phát như: suy tim sung huyết, bệnh mạch vành, tiểu đường, suy gan, suy thận

Tiền sử có 1 đợt cấp/năm trong 3 năm cuối

Mức độ nặng của COPD: Giai đoạn II – III

+ Lâm sàng:

Không có rối loạn tri giác

Nhịp thở nhanh: 25-30 lần/phút

Co kéo cơ hô hấp phụ

HA tối đa bình thường hoặc tăng nhẹ

Các triệu chứng còn sau trị liệu ban đầu: còn ít

+ Bệnh nhân được áp dụng điều trị theo phác đồ điều trị

 Thở oxy qua xông mũi hoặc mask duy trì SpO2 > 90%

Uống Prednisolone 30-40 mg / ngày x 7- 10 ngày

Nếu không đáp ứng, Methylprednisolone 40 mg/TM mỗi 8 giờ trong 3 ngày, sau đó chuyển sang thuốc uống trong 7-10 ngày Xem xét việc duy trì corticosteroid bằng đường khí dung hoặc đường hít

 Kháng sinh: khi có chỉ định và duy trì trong 5-7 ngày

Nhóm Cephalosporine thế hệ II, III

Amoxicilline + Clavulanic, nhóm Quinolone thế hệ mới

Điều chỉnh theo kháng sinh đồ nếu không đáp ứng

Nếu nghi ngờ nhiễm P aeruginosa hoặc Enterobacteriaces: kết

hợp thuốc (Ceftazidime + Amikacin)

+ Bệnh nhân được đánh giá lâm sàng, khí máu sau 1 giờ điều trị:

 Nếu tình trạng lâm sàng, khí máu cải thiện sẽ tiếp tục điều trị theo phác đồ trên và ra viện khi đáp ứng đủ tiêu chuẩn

 Nếu tình trạng lâm sàng, khí máu sau 1 giờ không cải thiện hoặc xấu đi sẽ được chuyển sang điều trị theo phác đồ nặng

Nhóm đợt cấp nặng