đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật khâu kín ống mật chủ sau khi lấy sỏi để điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan

ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật là một bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến ở Việt Nam. Hàng năm, tại các trung tâm ngoại khoa lớn ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh có hàng trăm lượt bệnh nhân sỏi mật được điều trị bằng phẫu thuật. Tại bệnh viện Việt Đức, từ năm 1990 – 1998 trung bình mỗi năm có 429 BN mổ sỏi mật [48]. Tại bệnh viện Bạch Mai, từ năm 1980 – 1991 có 719 bệnh nhân mổ sỏi mật [31]. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ năm 1986 – 1991 có 628 bệnh nhân mổ sỏi mật. Số BN mổ sỏi mật có xu hướng gia tăng theo thời gian. Ở các nước phương Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hình thành do rối loạn chuyển hoá, thường gặp ở túi mật, sỏi ống mật chủ chiếm tỷ lệ thấp hơn và do sỏi túi mật rơi xuống. Còn ở Việt Nam và các nước trong khu vực thì sỏi đường mật chính lại rất thường gặp, trong đó sỏi đường mật chính ngoài gan đơn thuần chiếm một tỷ lệ không nhỏ, khoảng 21 - 39,1% [12], [17], [19], [31], [48]. Nguyên nhân gây sỏi mật ở nước ta chủ yếu là do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng. Về điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan, hiện nay có nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng như: nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có cắt hoặc không cắt cơ vòng Oddi, lấy sỏi theo đường hầm xuyên gan qua da, qua đường hầm Kehr, phẫu thuật nội soi lấy sỏi. Tuy nhiên, phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi với dẫn lưu Kehr vẫn đang giữ vai trò chủ yếu và chiếm tỷ lệ nhiều nhất ở Việt Nam vì sỏi đường mật chính ngoài gan thường phối hợp với sỏi trong gan, tỷ lệ sót sỏi sau mổ cao [31], [32], [38], [48]. Mục đích của dẫn lưu Kehr là: giảm áp lực đường mật, dẫn lưu dịch mật nhiễm trùng, để chụp đường mật phát hiện sỏi sót sau mổ, lấy sỏi qua đường 2 hầm Kehr…Tuy nhiên, đặt dẫn lưu Kehr làm bệnh nhân mất dịch mật sau mổ, thời gian nằm viện dài, có thể có các tai biến, biến chứng như: rối loạn nước - điện giải, hẹp đường mật, chảy máu đường mật, tụt Kehr, rò mật sau khi rút Kehr, nhiễm khuẩn đường mật ngược dòng [77]. Để tránh những phiền phức và những biến chứng do dẫn lưu Kehr gây ra, trên thế giới đã có nhiều tác giả khâu kín ống mật chủ ngay sau khi lấy sỏi trong những trường hợp khi đã chắc chắn lấy hết sỏi, lưu thông dịch mật qua cơ Oddi xuống tá tràng bình thường và không có nhiễm khuẩn nặng, dịch mật trong [57], [61], [62], [67] [68], [71], [72]. Ở Việt Nam, phương pháp này mới được áp dụng trong những năm gần đây bởi Văn Tần ở bệnh viện Bình Dân, Nguyễn Hoàng Bắc ở bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Ngọc Bích ở bệnh viện Bạch Mai... Các tác giả đều cho rằng khâu kín ống mật chủ ngay có nhiều ưu điểm hơn so với đặt dẫn lưu Kehr [4], [7], [50]. Tuy nhiên, số báo cáo còn ít và chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Đó là lý do để chúng tôi nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật khâu kín ống mật chủ sau khi lấy sỏi để điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan ". Đề tài nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả chẩn đoán hình ảnh, tổn thương trong mổ và kỹ thuật mổ lấy sỏi, khâu kín ống mật chủ sau khi lấy sỏi đường mật chính ngoài gan. 2. Đánh giá kết quả điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan của phương pháp phẫu thuật khâu kín ống mật chủ sau khi lấy sỏi.

NGUYễN đìNH PHúC

ĐáNH GIá KếT QUả CủA PHƯƠNG PHáP PHẫU THUậT

KHÂU KíN ốNG MậT CHủ SAU KHI LấY SỏI Để

ĐIềU TRị SỏI ĐƯờNG MậT CHíNH NGOμI GA N

Chuyờn ngành : Ngoại Khoa

NGUYễN đìNH PHúC

ĐáNH GIá KếT QUả CủA PHƯƠNG PHáP PHẫU THUậT

KHÂU KíN ốNG MậT CHủ SAU KHI LấY SỏI Để

ĐIềU TRị SỏI ĐƯờNG MậT CHíNH NGOμI GA N

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2010

Trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự giúp đỡ quý báu của nhiều tập thể và cá nhân

Nhân dịp này tôi xin trân trọng cảm ơn:

Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học và Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này

Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

Phó giáo sư - Tiến sỹ Trần Hiếu Học, Phó chủ nhiệm khoa Ngoại, bệnh

viện Bạch Mai, người thầy tận tâm chỉ bảo tôi, cung cấp cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm, đạo đức nghề nghiệp trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn: các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong Hội

đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban chủ nhiệm, các bác sỹ, nhân viên khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai, khoa Gây mê hồi sức, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai, các khoa Ngoại bệnh viện Việt Đức Các thầy, các anh chị đồng nghiệp đã truyền thụ những kiến thức và giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian học lâm sàng và

thực hiện luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban Giám đốc Sở Y tế tỉnh Vĩnh Phúc, Đảng uỷ, Ban giám đốc bệnh viện

Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc, khoa Ngoại bệnh viện tỉnh Vĩnh Phúc đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu trong thời gian vừa qua

Tôi vô cùng cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, giúp

đỡ và tạo điều kiện cho tôi cả vật chất cũng như tinh thần trong suốt quá trình

học tập và hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2010

Bs Nguyễn Đình Phúc

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu là trung thực và chưa từng được công bố Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan này

Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2010

Tác giả luận văn

Nguyễn Đình Phúc

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược về giải phẫu đường mật ngoài gan 3

1.1.1 Ống gan chung 3

1.1.2 Ống mật chủ 3

1.1.3 Mạch máu 4

1.1.4 Túi mật 5

1.2 Tổn thương giải phẫu bệnh trong bệnh lý sỏi đường mật 6

1.3 Nhiễm khuẩn đường mật trong bệnh lý sỏi mật 7

1.4 Chẩn đoán sỏi đường mật chính 8

1.4.1 Lâm sàng 8

1.4.2 Xét nghiệm 9

1.4.3 Chẩn đoán hình ảnh 10

1.4.4 Chẩn đoán sỏi đường mật chính trong mổ 17

1.5 Các phương pháp điều trị sỏi đường mật chính 19

1.5.1 Nội soi mật - tụy ngược dòng lấy sỏi 19

1.5.2 Phương pháp lấy sỏi qua đường hầm của Kehr 20

1.5.3 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC 21

1.5.4 Điều trị phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr kinh điển 22

1.6 Những nghiên cứu khâu kín ống mật chủ ngay sau khi lấy sỏi 24

1.6.1 Trên thế giới 24

1.6.2 Ở Việt Nam 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Địa điểm nghiên cứu 27

2.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3.1 Phương pháp 28

2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 28

2.3.3 Các nội dung nghiên cứu 28

2.4 Xử lý số liệu 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 36

3.1.1 Tuổi 36

3.1.2 Giới 37

3.1.3 Nghề nghiệp 38

3.1.4 Tiền sử phẫu thuật ổ bụng 39

3.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 40

3.2.1 Các triệu chứng lâm sàng 40

3.2.2 Các bệnh phối hợp 41

3.2.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng 42

3.2.4 Kết quả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 43

3.3 Điều trị trước phẫu thuật 48

3.4 Tổn thương giải phẫu bệnh trong mổ 49

3.4.1 Tổn thương giải phẫu bệnh 49

3.4.2 Số lượng và kích thước sỏi OMC trong mổ 50

3.5 Kỹ thuật mổ 51

3.6 Điều trị sau phẫu thuật 52

3.7 Kết quả phẫu thuật 53

3.7.1 Các biến chứng sau phẫu thuật 53

3.7.2 Kết quả cấy khuẩn dịch mật 53

3.7.3 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 54

3.7.4 Kết quả siêu âm lại sau phẫu thuật 55

3.7.5 Kết quả sớm sau phẫu thuật 55

3.7.6 Kết quả kiểm tra lại 56

Chương 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm chung: tuổi, giới, nghề nghiệp 57

4.2 Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 58

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 58

4.2.2 Tiền sử phẫu thuật và bệnh phối hợp 59

4.2.3 Xét nghiệm 60

4.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 61

4.3.1 Siêu âm trước mổ 61

4.3.2 Chụp cắt lớp vi tính 63

4.3.3 Chụp cộng hưởng từ đường mật 65

4.4 Tổn thương giải phẫu bệnh trong mổ 66

4.5 Điều trị phẫu thuật khâu kín OMC sau khi lấy sỏi 70

4.5.1 Điều trị trước mổ 70

4.5.2 Phương pháp điều trị phẫu thuật 70

4.6 Kết quả điều trị 77

4.6.1 Các biến chứng sau mổ 77

4.6.2 Siêu âm sau mổ 78

4.6.3 Thời gian nằm viện sau mổ 79

4.6.4 Kết quả sớm sau mổ và sau 1 tháng 79

KẾT LUẬN 81

KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BC Bạch cầu

GCOM Giun chui ống mật

CLVT Chụp cắt lớp vi tính

CHTĐM Chụp cộng hưởng từ đường mật

(Magnestic Resonance Imaging)

NSMTND Nội soi mật tuỵ ngược dòng

(Endoscopic Retrograd Cholangio Pancreatography)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Nhóm tuổi 36

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 37

Bảng 3.3 Phân bố nghề nghiệp 38

Bảng 3.4 Tiền sử phẫu thuật ổ bụng 39

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 40

Bảng 3.6 Các bệnh phối hợp 41

Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm huyết học 42

Bảng 3.8 Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu 42

Bảng 3.9 Hình ảnh siêu âm trước phẫu thuật 43

Bảng 3.10 Kích thước OMC trên siêu âm 44

Bảng 3.11 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 45

Bảng 3.12 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ đường mật 45

Bảng 3.13 Kích thước OMC trên CHTĐM 46

Bảng 3.14 Kích thước và số lượng sỏi OMC trên CHTĐM 46

Bảng 3.15 Điều trị trước phẫu thuật 48

Bảng 3.16 Tổn thương giải phẫu bệnh gặp trong mổ 49

Bảng 3.17 Số lượng và kích thước sỏi OMC trong mổ 50

Bảng 3.18 Kỹ thuật mổ 51

Bảng 3.19 Số ngày điều trị thuốc kháng sinh, giảm đau và truyền dịch 52

Bảng 3.20 Các biến chứng sau phẫu thuật và xử trí 53

Bảng 3.21 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 54

Bảng 3.22 Kết quả siêu âm sau phẫu thuật 55

Bảng 3.23 Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật 55

Bảng 3.24 Triệu chứng lâm sàng khi đến khám lại 56

Bảng 3.25 Kết quả khám lại 56

Bảng 4.26 Kết quả nghiên cứu về tuổi và giới của một số tác giả 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Nhóm tuổi 36

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới 37

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 38

Biểu đồ 3.4 Tiền sử phẫu thuật ổ bụng 39

Biểu đồ 3.5 Các bệnh phối hợp 41

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Đường mật ngoài gan và các thành phần của cuống gan 5

Hình 1.2 Túi mật và đường mật ngoài gan 6

Hình 1.3 Hình ảnh sỏi OMC trên siêu âm 11

Hình 1.4 Hình ảnh sỏi ống mật chủ trên CLVT 13

Hình 1.5 Hình ảnh sỏi OMC đơn thuần trên CHTĐM 14

Hình 1.6 Hình ảnh sỏi OMC trên chụp đường mật tụy ngược dòng 15

Hình 1.7 Hình ảnh khâu kín OMC của J.L Henrrington và cộng sự 25

Hình 3.8 Hình ảnh sỏi OMC trên siêu âm trước mổ 44

Hình 3.9 Hình ảnh sỏi OMC trên CHTĐM 47

Hình 4.10 Hình ảnh sỏi OMC trên siêu âm 63

Hình 4.11 Hình ảnh sỏi OMC và sỏi túi mật trên phim chụp CLVT trước mổ 64

Hình 4.12 Sỏi đường mật chính đơn thuần trước mổ trên CHTĐM 66

Hình 4.13 Hình ảnh siêu âm lại sau mổ 79

5,6,11,13-15,25,36-39,41,44,47,63,64,66,79

1-4,7-10,12,16-24,26-35,40,42,43,45,46,48-62,65,67-78,80-99

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi mật là một bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến ở Việt Nam Hàng năm, tại các trung tâm ngoại khoa lớn ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh có hàng trăm lượt bệnh nhân sỏi mật được điều trị bằng phẫu thuật Tại bệnh viện Việt Đức, từ năm 1990 – 1998 trung bình mỗi năm có 429 BN mổ sỏi mật [48] Tại bệnh viện Bạch Mai, từ năm 1980 – 1991 có 719 bệnh nhân

mổ sỏi mật [31] Tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ năm 1986 – 1991 có 628 bệnh nhân mổ sỏi mật Số BN mổ sỏi mật có xu hướng gia tăng theo thời gian

Ở các nước phương Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hình thành

do rối loạn chuyển hoá, thường gặp ở túi mật, sỏi ống mật chủ chiếm tỷ lệ thấp hơn và do sỏi túi mật rơi xuống Còn ở Việt Nam và các nước trong khu vực thì sỏi đường mật chính lại rất thường gặp, trong đó sỏi đường mật chính ngoài gan đơn thuần chiếm một tỷ lệ không nhỏ, khoảng 21 - 39,1% [12], [17], [19], [31], [48] Nguyên nhân gây sỏi mật ở nước ta chủ yếu là do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng

Về điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan, hiện nay có nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng như: nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có cắt hoặc không cắt cơ vòng Oddi, lấy sỏi theo đường hầm xuyên gan qua da, qua đường hầm Kehr, phẫu thuật nội soi lấy sỏi Tuy nhiên, phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi với dẫn lưu Kehr vẫn đang giữ vai trò chủ yếu và chiếm tỷ lệ nhiều nhất ở Việt Nam vì sỏi đường mật chính ngoài gan thường phối hợp với sỏi trong gan, tỷ lệ sót sỏi sau mổ cao [31], [32], [38], [48]

Mục đích của dẫn lưu Kehr là: giảm áp lực đường mật, dẫn lưu dịch mật nhiễm trùng, để chụp đường mật phát hiện sỏi sót sau mổ, lấy sỏi qua đường

hầm Kehr…Tuy nhiên, đặt dẫn lưu Kehr làm bệnh nhân mất dịch mật sau mổ, thời gian nằm viện dài, có thể có các tai biến, biến chứng như: rối loạn nước - điện giải, hẹp đường mật, chảy máu đường mật, tụt Kehr, rò mật sau khi rút Kehr, nhiễm khuẩn đường mật ngược dòng [77] Để tránh những phiền phức

và những biến chứng do dẫn lưu Kehr gây ra, trên thế giới đã có nhiều tác giả khâu kín ống mật chủ ngay sau khi lấy sỏi trong những trường hợp khi đã chắc chắn lấy hết sỏi, lưu thông dịch mật qua cơ Oddi xuống tá tràng bình thường và không có nhiễm khuẩn nặng, dịch mật trong [57], [61], [62], [67] [68], [71], [72]

Ở Việt Nam, phương pháp này mới được áp dụng trong những năm gần đây bởi Văn Tần ở bệnh viện Bình Dân, Nguyễn Hoàng Bắc ở bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Ngọc Bích ở bệnh viện Bạch Mai Các tác giả đều cho rằng khâu kín ống mật chủ ngay có nhiều ưu điểm hơn so với đặt dẫn lưu Kehr [4], [7], [50] Tuy nhiên, số báo cáo còn ít và chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Đó là lý do để chúng tôi nghiên cứu đề tài:

"Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật khâu kín ống mật chủ sau khi lấy sỏi để điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan "

Đề tài nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả chẩn đoán hình ảnh, tổn thương trong mổ và kỹ thuật mổ lấy sỏi, khâu kín ống mật chủ sau khi lấy sỏi đường mật chính ngoài gan

2 Đánh giá kết quả điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan của phương pháp phẫu thuật khâu kín ống mật chủ sau khi lấy sỏi

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về giải phẫu đường mật ngoài gan

Đường dẫn mật ngoài gan bao gồm ống gan chung, ống mật chủ, ống túi mật và túi mật Ống gan chung và ống mật chủ gọi là đường mật chính ngoài gan

1.1.1 Ống gan chung (OGC)

Ống gan chung là sự tập hợp bởi ống gan phải và ống gan trái Ống gan phải nhận mật ở nửa gan phải và một phần nhỏ của thùy đuôi Ống gan trái nhận mật ở nửa gan trái và phần lớn thùy đuôi Hai ống này đi từ trong gan ra

và nằm trong rãnh ngang, tiếp nối nhau thành OGC ở trước chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa, hơi chếch sang phải OGC chạy dọc bờ phải của mạc nối nhỏ xuống dưới và hơi chếch sang trái có đường kính 4 - 5mm, dài 2 - 4cm, hay thay đổi tuỳ theo từng người Độ dài của OGC tuỳ thuộc vào sự gặp nhau của ống gan phải và ống gan trái Khi tới bờ trên khúc I tá tràng, OGC nhận ống túi mật để hình thành ống mật chủ [28], [45]

+ Đoạn sau khúc I tá tràng

+ Đoạn sau tụy

+ Trong rốn gan, các thành phần xếp theo ba bình diện: sau cùng là hai ngành cùng của tĩnh mạch cửa, ở giữa là hai ngành cùng của động mạch gan riêng, ở trước OGC được tạo bởi ống gan phải và ống gan trái

+ Trong mạc nối nhỏ, cuống gan nằm trong phần phải của mạc nối nhỏ, sau cuống gan là khe Winslow Các thành phần của cuống gan xếp thành hai bình diện: phía sau là tĩnh mạch cửa, phía trước bên phải là OMC, bên trái là động mạch gan riêng

+ Sau tá tràng và đầu tụy: tĩnh mạch cửa lấn sang trái, khi đến tụy thì đi ra sau tụy; OMC chạy chếch sang phải Tĩnh mạch cửa, OMC cùng khúc II tá tràng tạo nên tam giác gánh - chủ Động mạch vị - tá tràng đi qua tam giác này

+ Trong thành tá tràng: ở bờ trái khúc II tá tràng OMC đi cùng với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, xung quanh có cơ tròn Oddi để giữ vai trò điều hòa bài tiết dịch mật và dịch tụy xuống tá tràng

1.1.3 Mạch máu

Cấp máu cho đường dẫn mật là các nhánh của động mạch túi mật Tĩnh mạch của đường dẫn mật là tĩnh mạch túi mật dẫn máu về tĩnh mạch cửa [45]

Hình 1.1 Đường mật ngoài gan và các thành phần của cuống gan [15] 1.1.4 Túi mật

Túi mật hình bầu dục, nằm trong rãnh dọc phải ở mặt dưới gan, dài 8 - 10cm, rộng 3cm Túi mật chia thành 3 vùng: vùng đáy, vùng thân và vùng cổ Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật của bờ trước gan, nhô ra khỏi bờ gan và đối chiếu trên thành bụng là chỗ gặp nhau của bờ dưới sườn phải và bờ ngoài cơ thẳng to Thân túi mật dính vào mặt dưới gan, có phúc mạc phủ lên, đôi khi nếp phúc mạc dài tạo nên mạc nối gan - túi mật Niêm mạc túi mật có nhiều nếp để túi mật có thể căng và giãn to được

Vùng cổ túi mật phình ở giữa thành một bể nhỏ (bể Hartman), đây là nơi sỏi hay dừng lại Ống túi mật đi từ cổ túi mật tới OMC dài 3 - 4 cm, đường

kính trung bình 3 mm Khi tới gần OGC thì ống túi mật chạy sát và dính vào nhau một đoạn 2 - 3 mm sau đó đổ vào bờ phải của OGC [28], [45]

Hình 1.2 Túi mật và đường mật ngoài gan [15]

1.2 Tổn thương giải phẫu bệnh trong bệnh lý sỏi đường mật

- Gan: do tắc mật làm gan to ra, màu nâu xen lẫn những chấm xanh

Khi tắc mật mạn tính, mặt gan thường gồ ghề có những sẹo xơ trắng, sờ nắn thấy mật độ gan chắc Hình ảnh vi thể của nhu mô gan và đường mật là hình ảnh xơ gan mạn tính, xơ hoá các khoảng cửa, cuối cùng là hình ảnh xơ gan mật Tế bào gan, ngoài tổn thương thoái hoá mỡ còn có tổn thương thoái hoá kính Trong các khoảng cửa, biểu mô của những ống mật tăng sinh dưới dạng nhú lồi vào trong lòng ống mật Tổ chức dưới niêm mạc xơ dày, hình ảnh viêm hạt gồm những tế bào dạng biểu mô, hợp bào nhiều nhân

- Túi mật: thường căng to trong tắc mật cấp tính, viêm dày, ít khi teo nhỏ, có khi viêm hoại tử gây viêm phúc mạc [13], [20], [31], [37]

- Đường mật: do tắc mật và nhiễm khuẩn nên toàn bộ đường mật thường viêm dày và giãn to Có trường hợp OMC giãn to như quai ruột, ít khi thấy OMC không giãn Thành OMC có khi dày đến vài mm và thường có nhiều mạch máu tăng sinh, đôi khi có điểm hoại tử Khi viêm đường mật nhẹ thì dịch mật trong, khi nhiễm trùng đường mật nặng thì dịch mật đen, đục có thể có mủ, giả mạc kèm theo [12], [38], [50], [55]

- Ổ bụng: do viêm nhiễm kéo dài nên các tạng xung quanh (tá tràng, dạ dày, đại tràng) có thể có phản ứng dính vào quanh túi mật và vùng dưới gan gây khó khăn cho viêc phẫu tích bộc lộ OMC, nhất là các trường hợp sỏi mật

mổ lại Trong những trường hợp có viêm phúc mạc hoặc thấm mật phúc mạc thì trong ổ bụng có dịch mật [20], [38]

1.3 Nhiễm khuẩn đường mật trong bệnh lý sỏi mật

Ở người bình thường, dịch mật trong đường mật vô khuẩn Nguyễn Thụ (1991), lấy dịch mật chọc qua da ở tử thi trong vòng 6 giờ sau khi chết vì bệnh lý khác trên 11 trường hợp không thấy trường hợp nào có vi khuẩn [53] Các yếu tố chính duy trì tình trạng vô trùng của dịch mật là: cơ vòng Oddi, sự lưu thông của dịch mật xuống tá tràng và tính chất diệt khuẩn của dịch mật Khi đường mật bị tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn, vi khuẩn sẽ xâm nhập vào đường mật từ hệ thống tĩnh mạch cửa hay di chuyển ngược dòng qua nhú

tá tràng Măc dù tá tràng và hỗng tràng chỉ có một lượng nhỏ vi khuẩn Gram dương nhưng nhiều loài vi khuẩn Gram dương và Gram âm khác sẽ phát triển trong ruột non khi không có dịch mật Tắc nghẽn một phần đường mật thường kèm theo tình trạng nhiễm trùng hơn là tắc nghẽn đường mật hoàn toàn

Nhiễm trùng dễ xảy ra khi có sự hiện diện của sỏi mật Khi có sỏi trong OMC, tỷ lệ dịch mật nhiễm trùng đến 90% trường hợp [27]

Theo các công trình nghiên cứu về nhiễm khuẩn đường mật trong sỏi mật

ở nước ta cho thấy: tỷ lệ cấy dịch mật có vi khuẩn ái khí cao từ 87,23 – 97,22%,

chủ yếu thuộc họ vi khuẩn đường ruột, trong đó E.coli là loài hay gặp nhất, tiếp đến là Proteus, Enterobacter, Klebsiella Ngoài ra còn gặp các loài vi khuẩn kỵ khí thuộc họ Bacteroidaceae và Clostridium, liên cầu đường ruột Enterococcus, trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa), tụ cầu mủ (Staphilococcus pyogenes) [12], [18], [21], [23], [37], [53], [56]

Để điều trị sỏi mật hiệu quả, cần phối hợp phương pháp loại bỏ sỏi gây tắc nghẽn đường mật với điều trị nhiễm khuẩn đường mật Theo các công trình nghiên cứu của Nguyễn Thụ (1991), Lê Trung Hải (1996), Lê Thị Thiều Hoa (1998), Trần Bảo Long (2005), vi khuẩn phân lập được trong dịch mật của bệnh nhân còn nhạy cảm với gentamycin, kanamycin, cephalosporin thế hệ 3, kháng sinh nhóm quinolon, metronidazole, ampicillin/sulbacstam, imipenem [18], [21], [23], [38], [53]

1.4 Chẩn đoán sỏi đường mật chính

1.4.1 Lâm sàng

Sỏi đường mật chính ngoài gan có thể không gây ra triệu chứng lâm sàng

rõ ràng nếu sỏi không gây tắc mật và không có nhiễm trùng đường mật

Sỏi đường mật chính ngoài gan thường gây ra những đợt tắc mật cấp tính

và nhiễm trùng đường mật, thể điển hình có các triệu chứng sau [6]:

* Cơ năng (Tam chứng Charcot):

+ Đau bụng: đau bụng vùng DSP, xuyên ra sau lưng, lan lên vai phải Mức độ đau thường rất dữ dội do sỏi gây tắc hoàn toàn hay bán phần đường

mật, làm áp lực đường mật tăng cao đột ngột Cơn đau giảm đi khi dịch mật lưu thông được

+ Sốt: thường xuất hiện sau khi đau bụng vài giờ, do nhiễm khuẩn đường mật, sốt cao 39 - 400 C, sốt thường kèm theo rét run, vã mồ hôi

+ Vàng da, vàng mắt: xuất hiện muộn hơn đau và sốt, lúc đầu biểu hiện vàng nhẹ ở củng mạc mắt rồi dần dần vàng đậm cả da và niêm mạc Vàng da kèm theo ngứa, nước tiểu thẫm màu

Ba triệu chứng: đau DSP, sốt, vàng da diễn ra theo thứ tự thời gian và mất đi cũng theo thứ tự thời gian rồi lại tái diễn được Charcot mô tả đầu tiên

và tam chứng này mang tên ông

- Tình trạng nhiễm khuẩn: sốt 38 - 390 C, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

- Có thể xuất hiện các dấu hiệu của suy thận trong trường hợp nhiễm khuẩn đường mật nặng: đái ít, vô niệu

- Xét nghiệm sinh hóa máu:

+ Bilirubin máu tăng >19μmol/l

+ Men gan (SGOT và SGPT) tăng

+ Men Photphartaza kiềm tăng >10 đv KA

Trong những trường hợp nhiễm trùng đường mật nặng có suy thận thì

urê máu và creatinin máu tăng cao

- Xét nghiệm đông máu: tỷ lệ prothrombin giảm, thời gian đông máu kéo dài

1.4.3 Chẩn đoán hình ảnh

1.4.3.1 Siêu âm trước mổ

Hiện nay, siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng

rộng rãi nhất để chẩn đoán sỏi mật vì có nhiều ưu điểm: kỹ thuật đơn giản, chi

phí ít, không ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, có độ chính xác cao

Hình ảnh siêu âm dựa trên sự phản hồi của sóng âm cao tần, được tạo ra

tại nơi giao diện giữa 2 mô với 2 cấu trúc có đặc tính về âm học khác nhau Siêu âm chẩn đoán xác định có sỏi trong đường mật dựa vào: hình ảnh trực

tiếp của sỏi là hình tăng âm của sỏi nằm trong đường mật hoặc túi mật có kèm

bóng cản phía sau; hình ảnh gián tiếp của sỏi là hình giãn đường mật phía

trên Đối với trường hợp sỏi bùn, trên siêu âm có hình đậm âm không kèm

bóng cản Nếu túi mật có sỏi thì trên siêu âm sẽ thấy hình ảnh sỏi di chuyển

khi thay đổi tư thế bệnh nhân [3], [9], [29], [35]

Siêu âm giúp xác định: vị trí, kích thước, số lượng sỏi trong đường mật,

tình trạng đường mật, tình trạng túi mật, nhu mô gan, tụy

Tuy nhiên, siêu âm cũng có những hạn chế như: khó khảo sát đường mật

ở người béo, người có sẹo mổ cũ, sỏi nhỏ dưới 6mm, sỏi phần thấp OMC thì

khó khăn hơn do bị hơi ở tá tràng, đại tràng ngang che lấp, độ chính xác còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người làm [9], [16], [17], [27], [29], [35]

Ở Việt Nam, siêu âm được áp dụng để chẩn đoán sỏi mật từ những năm

80 của thế kỷ trước Đến nay, siêu âm đã được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán sỏi mật Theo nghiên cứu của Tôn Thất Bách và cộng sự (1986), độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán sỏi đường mật chính là 78% [3] Tổng kết của Đỗ Kim Sơn cho thấy tỷ lệ chẩn đoán đúng sỏi đường mật của siêu âm là 90% [42] Theo nghiên cứu của Vũ Quang Ngọ (1990), độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán sỏi đường mật là 89 - 93%, tuỳ thuộc vào vị trí của sỏi trong đường mật [41]

Trong những năm gần đây, do sự tiến bộ của các máy siêu âm với độ phân giải ngày càng cao và kinh nghiệm chẩn đoán của các bác sĩ siêu âm cũng nâng cao nên siêu âm chẩn đoán sỏi mật ngày càng chính xác hơn Theo nghiên cứu về giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Việt Đức trong hai năm 1998 - 1999 của Nguyễn Duy Huề và Lê Tuấn Linh thì độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán sỏi đường mật chính là 95,9%, [35]

Hình 1 3 Hình ảnh sỏi OMC trên siêu âm [36]

1.4.3.2 Chụp cắt lớp vi tính (Chụp CLVT)

Chụp CLVT dựa trên nguyên lý: khi chiếu tia X vào cơ thể thì các mô trong cơ thể hấp thu tia X với mức độ khác nhau, lượng tia X đi qua cơ thể được đo bằng các đầu dò, nhờ máy vi tính xử lý và tạo ra hình ảnh

Chụp CLVT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không gây sang chấn,

có giá trị trong chẩn đoán sỏi đường mật tốt hơn so với siêu âm, nhất là các trường hợp sỏi nằm ở phần thấp của OMC Chụp CLVT giúp xác định chính xác các tổn thương do các biến chứng của sỏi OMC gây ra như: viêm tụy cấp,

áp – xe đường mật, viêm phúc mạc mật Để kiểm tra đường mật chính xác hơn có thể sử dụng thêm thuốc cản quang bằng đường tiêm tĩnh mạch rồi chụp Ngoài ra, chụp CLVT còn cung cấp nhiều dữ kiện giúp chẩn đoán phân biệt sỏi mật với các nguyên nhân gây tắc mật khác như: ung thư đường mật, ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater Chụp CLVT thường được chỉ định trong trường hợp siêu âm đường mật không làm sáng tỏ được nguyên nhân gây tắc mật [36]

Theo nghiên cứu của Lê Tuấn Linh thì chụp CLVT trong chẩn đoán sỏi đường mật chính ngoài gan có độ nhạy là 88,6% và độ đặc hiệu là 98,3%, trong chẩn đoán sỏi trong gan có độ nhạy 93,3% và độ đặc hiệu 98,2%, trong chẩn đoán sỏi túi mật có độ nhạy là 91,7%, độ đặc hiệu là 95,1% [36]

Tuy nhiên, CLVT cũng gây hại cho bệnh nhân bởi tia X (nhất là phụ nữ

có thai), thuốc cản quang có thể gây dị ứng, chi phí tốn kém, chỉ định còn hạn chế Chụp CLVT cũng khó phát hiện được sỏi trong trường hợp sỏi có kích thước nhỏ hoặc sỏi có tỉ trọng thấp [36]

Hình 1.4: Hình ảnh sỏi ống mật chủ trên CLVT [36]

1.4.3.3 Chụp cộng hưởng từ đường mật (Chụp CHTĐM)

Hình ảnh cộng hưởng từ dựa trên nguyên lý: các phân tử trong tế bào và

tổ chức khác nhau có những tính chất từ tính khác nhau Khi đưa vào cơ thể một từ trường cực mạnh, chúng sẽ dao động ghi lại được các hình ảnh khác nhau của các cơ quan, tổ chức [10]

Chụp cộng hưởng từ đường mật là phương pháp chẩn đoán sỏi mật tốt

nhất vì có nhiều ưu điểm [10], [22], [30], [64], [66], [70]:

- Cho ta thấy toàn bộ hình ảnh cây đường mật và ống tụy

- Có giá trị chẩn đoán chính xác cao

- Xác định mức độ tắc nghẽn của đường mật và vị trí sỏi

- Phân tích cấu trúc của sỏi, giới hạn, kích thước và số lượng của sỏi ở các vị trí trong gan và ngoài gan

- Cho phép tạo nhiều mặt phẳng khác nhau trong không gian

Nhược điểm:

- Trang thiết bị đắt tiền, chi phí tốn kém

- Không thực hiện được trong trường hợp có dị vật kim loại trong cơ thể Phương pháp này mới được ứng dụng tại Việt Nam trong vài năm gần đây Theo nghiên cứu của Phùng Tấn Cường: chụp CHTĐM có độ nhạy 97%

và độ đặc hiệu là 90,9% trong chẩn đoán sỏi đường mật [10]

Theo nghiên cứu của Trần Mạnh Hùng và Nguyễn Ngọc Bích thì chụp CHTĐM phát hiện sỏi đường mật cũng như giãn đường mật có độ nhạy 95%,

độ đặc hiệu 97% [30]

Hình 1.5 Hình ảnh sỏi OMC đơn thuần trên CHTĐM [30]

1.4.3.4 Chụp đường mật - tụy ngược dòng qua nội soi dạ dày tá tràng (Endoscopic Retrograd Cholangio Pancreatography)

Năm 1968, Mc Cune (Mỹ) và năm 1970, Oi (Nhật Bản) là những người đầu tiên qua đường nội soi dạ dày tá tràng đặt catheter vào đường mật rồi chụp đường mật bằng thuốc cản quang Từ năm 1978, phương pháp này được ứng dụng rộng rãi để chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật chính

Phương pháp này có ưu điểm: chẩn đoán sỏi đường mật có độ chính xác cao, cho thấy được hình ảnh của cây đường mật và ống tụy, không những chẩn đoán tốt trong bệnh lý sỏi mật mà còn cho biết nhiều tính chất các thương tổn khác của đường mật [1], [2]

Tuy có tỷ lệ chẩn đoán chính xác cao nhưng chụp đường mật - tụy ngược dòng cũng có những biến chứng: viêm tụy cấp, chảy máu đường mật, nhiễm trùng đường mật Kỹ thuật thực hiện cũng phức tạp hơn nhiều

so với siêu âm, đòi hỏi phải làm ở các trung tâm lớn, trang thiết bị đầy đủ, người làm có kinh nghiệm

Theo Lê Quang Quốc Ánh, tỷ lệ chẩn đoán chính xác sỏi đường mật của phương pháp chụp đường mật - tụy ngược dòng là 92,6% [2]

Theo Mai Thị Hội, tỷ lệ chẩn đoán đúng sỏi đường mật của phương pháp này là 94,83% [24]

Hình 1.6: Hình ảnh sỏi OMC trên chụp đường mật tụy ngược dòng [69]

1.4.3.5 Chụp đường mật qua da

Năm 1921, Burkhardt là người đầu tiên sử dụng phương pháp tiêm chất cản quang qua thành bụng vào túi mật rồi cho bệnh nhân chụp XQ để tìm nguyên nhân và xác định vị trí tắc mật

Ở Việt Nam từ năm 1937, Huard và Đỗ Xuân Hợp đã sử dụng phương pháp chụp đường mật qua da tại bệnh viện Yersin Hà Nội (dẫn từ [27]) Đây là

kỹ thuật dễ thực hiện và có kết quả cao khi có dấu hiệu tắc mật, đường mật trong gan giãn Kỹ thuật này được cải tiến và phát triển trong những năm 60 - 70 của thế kỷ trước bởi Vương Hùng bằng cách chọc qua gan vào một nhánh đường mật trong gan, sau đó lưu kim dẫn lưu mật, làm giảm biến chứng chảy máu và viêm phúc mạc mật Phương pháp này có độ chính xác cao trong chẩn đoán xác định sỏi, số lượng và vị trí sỏi

Tuy nhiên, đây là phương pháp thăm dò có xâm nhập nên có những tai biến nhất định: nguy hiểm nhất là chảy máu đường mật, chảy máu trong ổ bụng và viêm phúc mạc do dịch mật thoát qua chỗ chọc kim vào ổ bụng, nhiễm khuẩn máu do dịch mật tràn vào máu

Theo nghiên cứu của Trần Gia Khánh và Nguyễn Thuyên (1986) qua

262 TH chụp đường mật qua da tại bệnh viện Việt Đức cho thấy: tỷ lệ thành công là 86,26%, tỷ lệ biến chứng là 2,29% (bao gồm 4 TH viêm phúc mạc mật, 1 TH chảy máu đường mật, 1 TH chảy máu trong ổ bụng) [34]

Hiện nay, phương pháp này ít được sử dụng để chẩn đoán sỏi mật do đã

có các phương pháp khác thay thế tốt hơn như: siêu âm, chụp CLVT, chụp đường mật qua NSMTND, chụp CHTĐM

1.4.4 Chẩn đoán sỏi đường mật chính trong mổ

Phương pháp này có nhược điểm: cần trang bị máy chụp XQ trong nhà mổ, cần có bàn mổ thay đổi được nhiều tư thế khác nhau, kéo dài thời gian mổ

1.4.4.2 Nội soi đường mật trong mổ

Đây là phương pháp dùng ống soi mềm có đường kính từ 3 - 5mm luồn vào trong OMC để đánh giá đường mật từ bóng Vater tới các ống mật phân thùy, hạ phân thùy theo trục đường mật Năm 1965, D Shore là người đầu tiên sử dụng ống soi mềm để soi đường mật

Phương pháp nội soi đường mật trong mổ cho phép chẩn đoán chính xác tình trạng đường mật, vị trí sỏi, nguyên nhân gây chít hẹp đường mật, xơ chít

cơ vòng Oddi mà các phương pháp cận lâm sàng khác không phát hiện được Nội soi đường mật kết hợp với tán sỏi trong mổ giúp cho phẫu thuật viên lấy được hết sỏi, giảm thiểu đến mức thấp nhất tỷ lệ sót sỏi sau mổ, nhất là các trường hợp sỏi trong gan [12], [25], [51], [52], [73], [74]

Ở Việt Nam, nội soi đường mật bằng ống soi mềm mới được áp dụng từ năm 1996 ở một vài trung tâm phẫu thuật lớn: bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bình Dân

Tuy nhiên, nội soi đường mật cũng có một số nhược điểm nhất định: chi phí tốn kém, với các trường hợp hẹp đường mật thì ống soi không đưa lên được vì thế không phát hiện được sỏi ở đoạn trên chỗ hẹp, một số trường hợp

có thể gặp biến chứng sau soi như: nhiễm khuẩn đường mật, viêm tụy cấp,

chảy máu đường mật [12], [25], [73], [74]

1.4.4.3 Siêu âm gan, đường mật trong mổ

Siêu âm đường mật trong mổ cho phép đánh giá tổn thương của nhu mô gan một cách chính xác ngay cả các tổn thương nhỏ Siêu âm trong mổ cho phép áp sát đầu dò trực tiếp lên bề mặt gan nên đã khắc phục được những hạn chế của siêu âm trước mổ, từ đó giúp phẫu thuật viên có thể lấy sỏi được một cách tốt nhất, giảm tỷ lệ sót sỏi Hơn nữa, siêu âm trong mổ còn xác định được chính xác kích thước của đường mật, định vị các thương tổn, hướng dẫn dụng cụ lấy sỏi Đây là kỹ thuật thực hiện đơn giản, không nguy hiểm, không gây sang chấn, nhanh và hiệu quả, cho độ chính xác cao, làm được trên mọi bệnh nhân Độ chính xác của siêu âm trong mổ rất cao, từ 98 - 100% [12], [14], [51], [52]

Siêu âm trong mổ cũng có một số nhược điểm là: không thăm dò được đường mật một cách liên tục, không mô tả được các thương tổn bên trong đường mật, đòi hỏi phải có trang bị máy siêu âm phù hợp, dễ di chuyển, bảo đảm đầu

dò vô trùng tuyệt đối

Ở Việt Nam, một số bệnh viện đã áp dụng siêu âm đường mật trong mổ như: bệnh viện Kiên Giang, bệnh viện Trưng Vương, bệnh viện Việt Đức

1.5 Các phương pháp điều trị sỏi đường mật chính

1.5.1 Nội soi mật - tụy ngược dòng lấy sỏi (NSMTND lấy sỏi)

Classen và Demling (1973) ở Đức, Kawai (1974) ở Nhật Bản là những người đầu tiên tiến hành thủ thuật cắt cơ Oddi qua đường nội soi dạ dày tá tràng để điều trị sỏi đường mật chính, đặc biệt là sỏi phần thấp OMC Sau đó, phương pháp này được áp dụng để điều trị sỏi OMC ở nhiều nơi trên thế giới Phương pháp lấy sỏi OMC qua đường NSMTND có nhiều ưu điểm: can thiệp nhẹ nhàng, có thể không cần gây mê, áp dụng được ở những bệnh nhân thể trạng yếu mà phẫu thuật có nhiều nguy cơ biến chứng, chi phí thấp hơn phẫu thuật, tránh được biến chứng của phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn, tỷ

lệ thành công cao

Theo một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài: M Nakajima và cộng sự (1997) nghiên cứu 103 TH, tỷ lệ thành công của NSMTND trong điều trị sỏi OMC là 93,2% [69]; còn theo nghiên cứu của M Tanaka và cộng

sự (1997) trên 1352 TH lấy sỏi OMC qua đường NSMTND thì tỷ lệ thành công là 92,8%, tỷ lệ biến chứng là 7,7%, tỷ lệ tử vong là 0,15% [75]

Ở Việt Nam, phương pháp NSMTND lấy sỏi được áp dụng tại bệnh viện Việt Đức từ năm 1993, bệnh viện Bạch Mai năm 1996 và một số bệnh viện khác Theo tổng kết của một số tác giả trong nước: Lê Quang Quốc Ánh (1999) nghiên cứu 291 TH lấy sỏi qua đường NSMTND thấy tỷ lệ lấy sỏi thành công là 91% với sỏi OMC đơn thuần, và 73,5% với sỏi OMC kết hợp với ống gan, tỷ lệ biến chứng là 5,2% [1]; Phạm Thị Bình, Nguyễn Khánh Trạch (2000) lấy sỏi và giun OMC qua đường NSMTND cho 58 TH, tỷ lệ thành công là 72%, tỷ lệ biến chứng là 12% [8]; Nguyễn Kim Tuệ và cộng sự tại bệnh viện trung ương Huế (1999), lấy sỏi OMC qua đường NSMTND cho

28 TH, tỷ lệ thành công là 75% (chủ yếu là sỏi có kích thước < 20mm và sỏi 1viên) [54]; Mai Thị Hội và cộng sự tại bệnh viện Việt Đức (1998) lấy sỏi OMC qua đường NSMTND cho 72 TH, tỷ lệ thành công là 95,8%, tỷ lệ biến chứng là 4,1%, tỷ lệ tử vong là 1,7% [24]

Theo các tác giả, nguyên nhân gây thất bại thường là do sỏi to (> 20mm) không thể lấy bằng Dormia được Tuy có tỷ lệ thành công cao nhưng phương pháp này có thể có một số tai biến, biến chứng như: viêm tụy cấp, viêm đường mật cấp, chảy máu đường mật, thủng tá tràng hoặc nhiễm khuẩn ngược dòng sau cắt cơ Oddi [1], [8], [24], [39], [44], [54], [58], [69], [75]

1.5.2 Phương pháp lấy sỏi qua đường hầm của Kehr

- Trên thế giới, Mazzariello nghiên cứu lấy sỏi mật sót không mổ bằng dụng cụ gắp sỏi hay bằng catheter có rọ theo đường hầm của Kehr từ năm

1964 ở Achentina, tỷ lệ thành công từ 86,49 - 92,7% H J Burhenne (Mỹ) nghiên cứu lấy sỏi mật sót sau mổ theo đường hầm của Kehr có áp dụng phương pháp tán sỏi bằng điện thủy lực nâng cao tỷ lệ lấy hết sỏi lên 96,03% Năm 1976, Namakawa (Nhật Bản) sử dụng ống soi mềm lấy sỏi kết hợp với tán sỏi bằng điện thủy lực hay laser qua đường hầm Kehr để điều trị sỏi sót đã làm tỷ lệ lấy hết sỏi ngày càng cao (dẫn từ [37]) Từ đó, phương pháp này đã được ứng dụng rộng rãi để điều trị sỏi sót OMC và trong gan ở những bệnh nhân còn Kehr

- Ở Việt Nam, kỹ thuật lấy sỏi qua đường hầm của Kehr đã được thực hiện

ở bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Trưng Vương từ năm 1999, gần đây ở một số nơi khác như: bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bình Dân Theo nghiên cứu của Bùi Mạnh Côn ở bệnh viện Bình Dân (2008) trên 25 TH sót sỏi OMC được tán

và lấy sỏi qua đường hầm của Kehr, tỷ lệ thành công là 92% [11] Theo nghiên cứu của Nguyễn Hải Nam và cộng sự ở bệnh viện Việt Đức (2008) trên 66 TH

sỏi sót OMC và trong gan cho thấy: kết quả tốt 34,85%, kết quả khá 60,61%, kết quả trung bình 4,54%, không có biến chứng nặng và tử vong [40]

Phương pháp lấy và tán sỏi qua đường hầm của Kehr có ưu điểm: ít tốn kém, ít nguy hiểm, dễ thực hiện Tuy nhiên, phương pháp này chỉ áp dụng được trong trường hợp sót sỏi mà bệnh nhân còn dẫn lưu Kehr Phương pháp này cũng có những biến chứng như: chảy máu đường mật, vỡ đường hầm Kehr, thủng đường mật [11], [40]

1.5.3 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC

Năm 1987, Philipe Mouret thông báo ca cắt túi mật thành công đầu tiên tại Lyon (Pháp) Từ đó, phẫu thuật nội soi phát triển nhanh chóng trên toàn thế giới Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi OMC được thực hiện đầu tiên tại Brisbane (Australia) Sau đó, phương pháp này được áp dụng để điều trị sỏi OMC ở nhiều nơi trên thế giới Theo một số tác giả nước ngoài, tỷ lệ thành công của phương pháp này rất cao, dao động từ 85 - 100% [60], [63], [65]

Ở Việt Nam, phương pháp phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC hiện nay đã được áp dụng tại một số bệnh viện: bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Bạch Mai Theo các tác giả trong nước, tỷ lệ thành công của phương pháp này trên 90% [4], [5], [7], [13]

Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi OMC có nhiều ưu điểm: giúp cho người bệnh nhanh chóng hồi phục sức khỏe, đau ít, sẹo mổ nhỏ, đẹp, xuất viện nhanh Tuy nhiên, đây là phương pháp phẫu thuật đòi hỏi phải có nhiều phương tiện, máy móc hiện đại, chi phí tốn kém, phẫu thuật viên nội soi có nhiều kinh nghiệm và tùy theo tình trạng sức khỏe của người bệnh, hoàn cảnh gia đình, các bệnh lý phối hợp mà có thể áp dụng phẫu thuật nội soi được hay không [4], [5], [7], [60], [65]

1.5.4 Điều trị phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr kinh điển

Năm 1890, Ludwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật mở OMC lấy sỏi để điều trị bệnh sỏi mật

Năm 1901, Hans Kehr lần đầu tiên giới thiệu ống dẫn lưu đường mật nổi tiếng của mình Ống dẫn lưu này làm bằng cao su, có hình chữ T, về sau được gọi là dẫn lưu Kehr Từ đó, phương pháp phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr được lựa chọn hàng đầu để điều trị sỏi OMC trong nhiều thập kỷ, trên khắp thế giới Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có thể kèm theo cắt túi mật hoặc không

Cho đến nay, phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có dẫn lưu Kehr vẫn là phương pháp điều trị cơ bản và chiếm tỷ lệ nhiều nhất ở Việt Nam vì sỏi đường mật ở nước ta thường do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng, sỏi thường nằm ở nhiều vị trí trong đường mật, tỷ lệ mổ trong tình trạng cấp cứu cao nên dịch mật bẩn, nguy cơ sót sỏi sau mổ cao [31], [32] [37], [47], [48] Đây là phương pháp phẫu thuật an toàn, hiệu quả, dễ thực hiện ở nhiều tuyến khác nhau, nhất là trong những trường hợp mổ cấp cứu Mục đích của dẫn lưu Kehr là: dẫn lưu dịch mật nhiễm trùng, giảm áp lực đường mật, qua ống dẫn lưu Kehr chụp đường mật kiểm tra phát hiện sỏi sót sau mổ, có thể lấy sỏi sót bằng dụng cụ hoặc nội soi tán sỏi qua đường hầm của Kehr

Theo nghiên cứu của Đỗ Kim Sơn và cộng sự (2000), tỷ lệ phẫu thuật

mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr là 81% [48]; theo nghiên cứu của Vương Hùng và Nguyễn Ngọc Bích tỷ lệ này là 79,25% [31]; theo nghiên cứu của Trần Bảo Long tỷ lệ này là 71,46% [38]

Nhược điểm của phương pháp phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr là: bệnh nhân mất dịch mật sau mổ, thời gian nằm viện dài, nguy cơ hẹp OMC

ở những trường hợp OMC nhỏ, loét thành OMC hay thủng vào mạch máu lân

cận gây chảy máu, Kehr để lâu ngày gây loét thủng vào tá tràng, viêm phúc mạc hoặc rò mật sau rút Kehr Wills V L và cộng sự nghiên cứu trên 274 TH

mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr thấy tỷ lệ biến chứng liên quan đến ống dẫn lưu Kehr là 15,3%, bao gồm các biến chứng: rò mật, nhiễm trùng ngược dòng, viêm phúc mạc, rối loạn nước - điện giải, đau tại chỗ đặt Kehr [77]

* Các thủ thuật kết hợp với mở OMC lấy sỏi

- Cắt túi mật: chỉ định cắt túi mật khi có tổn thương như viêm túi mật, sỏi túi mật, u hoặc políp túi mật Ngoài ra, nhiều tác giả khuyên nên cắt túi mật ở những người già để tránh nguy cơ viêm túi mật sau mổ, diễn biến nhanh, tỷ lệ tử vong cao Tỷ lệ cắt túi mật phối hợp trong phẫu thuật sỏi đường mật chính từ 9,8 - 44% [12], [31], [37], [47], [48], [50], [56]

- Nối mật - ruột: thường được chỉ định khi có hẹp đoạn thấp OMC hoặc

xơ chít cơ Oddi, sỏi kẹt cơ Oddi, sỏi trong gan nhiều không thể lấy hết được, bệnh nhân bị sỏi mật tái phát đã mổ nhiều lần Các phẫu thuật hay được áp dụng là: nối OMC - tá tràng, nối OMC - hỗng tràng Nhiều tác giả cho rằng đây là phương pháp rất tốt để giải quyết tình trạng ứ đọng dịch mật, một nguyên nhân của sỏi tái phát và có thể tránh cho bệnh nhân khỏi phải mổ lại nhiều lần [26], [31], [32], [33], [46], [47], [48], [55]

Theo nghiên cứu của Đỗ Kim Sơn và cộng sự (2000) qua 5773 TH phẫu thuật sỏi mật tại bệnh viện Việt Đức thì tỷ lệ nối mật - ruột là 10% [48] Theo nghiên cứu của Vương Hùng, Nguyễn Ngọc Bích qua 719 TH mổ sỏi mật tại bệnh viện Bạch Mai nhận thấy tỷ lệ nối mật - ruột là 8,95% [31]

- Mở nhu mô gan lấy sỏi: thường được chỉ định khi sỏi nằm ở trong gan kết hợp mà không thể lấy qua chỗ mở OMC do các nhánh HPT có đường đi gấp khúc, khi OMC không giãn, đường mật dưới chỗ có sỏi bị hẹp Đây là phương pháp được áp dụng ở Việt Nam từ những năm 1970 nhưng chỉ định còn hạn chế vì thủ thuật này gây chảy máu rất nguy hiểm [31], [32], [46]

Theo nghiên cứu của Vương Hùng và Nguyễn Ngọc Bích, tỷ lệ mở nhu mô gan lấy sỏi là 1,5% [31]

- Cắt gan để điều trị sỏi mật: thường được chỉ định khi sỏi trong gan không thể lấy được qua đường mở OMC, nhiều sỏi khu trú ở hạ phân thuỳ hoặc phân thùy, khi sỏi trong gan gây biến chứng áp - xe gan đường mật hay chảy máu đường mật Tuy nhiên, chỉ định cắt gan trong điều trị sỏi đường mật còn rất hạn chế và chỉ cắt gan tối thiểu, thường là gan trái [31], [48] Theo nghiên cứu của Đỗ Kim Sơn và cộng sự, tỷ lệ cắt gan trong phẫu thuật sỏi mật là 3% [48]; theo Vương Hùng và Nguyễn Ngọc Bích, tỷ lệ cắt gan là 3,23% [31] Gần đây, nhờ sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán trước và trong mổ, phương tiện phẫu thuật cũng như kỹ thuật mổ, tại một số trung tâm phẫu thuật lớn ở Việt Nam đã tiến hành khâu kín OMC ngay sau khi lấy sỏi đường mật chính trong những trường hợp thuận lợi Phương pháp này đã cho thấy có nhiều ưu điểm hơn so với phương pháp phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr đó là: rút ngắn ngày điều trị sau phẫu thuật, không có các biến chứng của dẫn lưu Kehr [4], [7], [50]

1.6 Những nghiên cứu khâu kín ống mật chủ ngay sau khi lấy sỏi

1.6.1 Trên thế giới

Năm 1890, Kumel (Đức) và Ludwig Courvoisier (Pháp) báo cáo 4 trường hợp mở OMC lấy sỏi và được khâu kín OMC ngay Sau đó các bệnh nhân này đều tử vong (dẫn từ [27])

Năm 1942, Mirizzi đã khâu kín OMC sau khi lấy sỏi ở 31 TH cho kết quả tốt (dẫn từ [62])

J L Herrington, R E Dawson và cộng sự (1957), đã mở OMC thăm dò

và lấy sỏi cho 242 TH, khâu kín OMC ngay cho 153 TH, đặt dẫn lưu Kehr cho 89 TH Kết quả cho thấy: nhóm khâu kín OMC có tỷ lệ biến chứng là 9,8%, thời gian nằm viện sau mổ trung bình 11,5 ngày; nhóm đặt dẫn lưu Kehr có tỷ lệ biến chứng là 20,2%, thời gian nằm viện là 16,3 ngày [62]

Hình 1.7: Hình ảnh khâu kín OMC của J.L Henrrington và cộng sự [62]

J A R Williams và cộng sự (1994), từ năm 1988 đến năm 1992, đã phẫu thuật khâu kín OMC sau khi lấy sỏi cho 37 TH thấy tỷ lệ biến chứng là 27% trong đó chủ yếu là nhiễm trùng vết mổ [76]

Zhiyuan Tu và cộng sự (1999), trong 4 năm từ 1994 đến 1997, đã lấy sỏi OMC cho 99 TH, trong đó có 20 TH khâu kín OMC ngay Tỷ lệ tốt ở nhóm khâu kín OMC là 90%, tỷ lệ biến chứng là 10% trong đó có 1 TH rò mật (5%), 1 TH rò tá tràng (5%) Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 8,72 ± 0,75 ngày [79]

M Yamazaki (2006) thông báo từ tháng 1/2002 đến tháng 10/2004, đã tiến hành phẫu thuật lấy sỏi OMC cho 34 TH trong đó có 17 TH khâu kín OMC ngay, 17 TH đặt Kehr Kết quả cho thấy: trong nhóm khâu kín OMC có

1 TH viêm tụy, 2 TH rò mật (11,7%), không cao hơn nhóm đặt Kehr; thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 18,3 ngày, so với nhóm đặt Kehr là 31,5 ngày [78]

I Ahmed, C Pradhan và cộng sự (2008), từ tháng 7 năm 1997 đến tháng 3 năm 2007, đã tiến hành phẫu thuật nội soi kết hợp với mổ mở để lấy sỏi OMC cho 67 TH, sau đó khâu kín OMC ngay Kết quả tốt là 91,1%, tỷ lệ biến chứng

là 8,9%, trong đó có 1 TH tử vong (1,6%), 6 TH rò mật sau mổ, thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 4 ngày [57]

Hiện nay, trên thế giới đã có nhiều tác giả tiến hành khâu kín OMC ngay sau khi thăm dò hay lấy sỏi OMC Các tác giả đều cho rằng tiến hành khâu kín OMC ngay an toàn, hiệu quả như đặt ống dẫn lưu Kehr, rút ngắn thời gian nằm viện, không có các tai biến, biến chứng do đặt dẫn lưu Kehr [59], [60], [68], [71], [72]

1.6.2 Ở Việt Nam

Văn Tần và cộng sự (1999), tại bệnh viện Bình Dân, đã tiến hành phẫu thuật mở OMC lấy sỏi khâu kín OMC ngay cho 100 TH, so sánh với nhóm có đặt dẫn lưu Kehr cho thấy: kết quả tốt 88%, tỷ lệ các tai biến, biến chứng không cao hơn so với nhóm có dẫn lưu Kehr, thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 8,63 ngày so với nhóm chứng có dẫn lưu Kehr là 13,47 ngày [50]

Nguyễn Hoàng Bắc và Lê Quan Anh Tuấn, từ tháng 4/1999 đến tháng 4/2004, tại bệnh viện Đại học y dược Thành Phố Hồ Chí Minh, đã tiến hành phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính cho 173 TH, trong đó có 56

TH khâu kín OMC ngay sau khi lấy sỏi Tỷ lệ thành công là 100%, thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 4 ngày [4]

Từ tháng 7/2007 đến tháng 8/2008, Nguyễn Ngọc Bích đã tiến hành phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC, khâu kín OMC ngay cho 58 TH tại bệnh viện Bạch Mai Kết quả tốt là 96,5%, không có biến chứng nặng nề và tử vong sau mổ, thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 4,5 ngày [7]

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân sỏi đường mật chính ngoài

gan, được phẫu thuật khâu kín OMC sau khi lấy sỏi tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6 năm 2008 đến tháng 10 năm 2010

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các bệnh nhân tuổi ≥ 17

- Được chẩn đoán xác định sỏi OMC hoặc sỏi OMC + sỏi túi mật dựa vào: triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm huyết học và sinh hoá, chẩn đoán hình ảnh (siêu âm gan mật, chụp CLVT hoặc chụp CHTĐM trong những trường hợp có khó khăn trong chẩn đoán)

- Được phẫu thuật theo kế hoạch, mở OMC lấy sỏi, khâu kín OMC ngay với điều kiện:

+ Không có nhiễm khuẩn đường mật nặng: trước mổ bệnh nhân không sốt, bạch cầu không tăng hoặc tăng không cao, quan sát đại thể trong khi mổ thấy dịch mật trong, không có mủ, giả mạc, thành OMC không quá dày

+ Cơ vòng Oddi và đường mật chính thông tốt

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, cách thức phẫu thuật, phiếu gây mê hồi sức

và theo dõi sau mổ

- Thời gian từ tháng 6/2008 đến tháng 10/2010

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Trường hợp phẫu thuật cấp cứu

+ Hồ sơ bệnh án không đầy đủ

+ Có biến chứng của sỏi OMC

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp

Là nghiên cứu mô tả cắt ngang, vừa hồi cứu vừa tiến cứu không đối chứng

2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

* Đối với bệnh nhân hồi cứu

Chúng tôi thu thập tất cả hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2008 đến tháng 12/2009, có 19 bệnh nhân

* Đối với bệnh nhân tiến cứu

- Khám xét, thu thập các triệu chứng về lâm sàng, cận lâm sàng

- Tham gia phẫu thuật

- Theo dõi điều trị sau mổ

- Thu thập số liệu

- Khám lại

- Xử lý số liệu

- Thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 10/2010, có 20 bệnh nhân

2.3.3 Các nội dung nghiên cứu

2.3.3.1 Đặc điểm chung

- Tuổi

- Giới

- Nghề nghiệp