Thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-2015 và 2020

PHẦN THỨ NHẤT SỰ CẦN THIẾT PHẢI XÂY DỰNG ĐỀ ÁN THỰC HIỆN LỘ TRÌNH TIẾN TỚI BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN I. SỰ CẦN THIẾT PHẢI XÂY DỰNG ĐỀ ÁN Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992 đã ghi: “kết hợp phát triển y tế nhà nước với y tế tư nhân; thực hiện bảo hiểm y tế, tạo điều kiện để mọi người dân được chăm lo sức khoẻ”. Đây là định hướng quan trọng để thực hiện mục tiêu bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân, nhằm từng bước đạt tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe, thực hiện sự chia sẻ giữa người khỏe với người ốm, người giàu với người nghèo, người trong độ tuổi lao động với trẻ em và người cao tuổi. Luật BHYT được Quốc hội khoá XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14112008 và có hiệu lực từ ngày 172009 đã quy định trách nhiệm tham gia BHYT của các nhóm đối tượng theo lộ trình. Theo đó, đến 01012014 là thời điểm được xem là tất cả các công dân Việt Nam đều có trách nhiệm tham gia BHYT. Sau gần 20 năm thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT và 3 năm Luật BHYT có hiệu lực 1, BHYT đã bao phủ 63,7% dân số, trong đó người nghèo và các đối tượng chính sách xã hội đã được Nhà nước hỗ trợ toàn bộ mức đóng BHYT. Bảo hiểm y tế đã tạo ra nguồn tài chính công quan trọng cho công tác khám bệnh, chữa bệnh, cải thiện tiếp cận dịch vụ y tế, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân và bảo đảm an sinh xã hội. Mặc dù kết quả thực hiện Luật BHYT là rất quan trọng, song với tỷ lệ 63,7% dân số tham gia tại thời điểm năm 2011 cho thấy thách thức để tiến tới BHYT toàn dân là rất lớn. Kinh nghiệm thực hiện BHYT trong thời gian qua (19922011) cho thấy, mặc dù đã ban hành nhiều văn bản hướng dẫn, các định hướng chính sách tài chính y tế được xác định nhất quán và rõ ràng, công tác tuyên truyền đã được đẩy mạnh và tăng cường, những kết quả tích cực và rất quan trọng của chính sách BHYT đã được khẳng định, song năm 2010 tỷ lệ tham gia BHYT chỉ tăng thêm 1,8% so với 2009; năm 2011 tỷ lệ tham gia BHYT chỉ tăng thêm 3,7% so với 2010, vẫn còn nhiều khó khăn, thách thức liên quan đến việc tham gia BHYT của các đối tượng có trách nhiệm theo quy định, cũng như người tự nguyện tham gia BHYT. Những yếu tố liên quan đến việc tham gia BHYT là điều kiện về kinh tếxã hội, sự hoàn thiện và tính đồng bộ của các văn bản quy phạm pháp luật, cách thức tổ chức thực hiện, sự đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của hệ thống khám chữa bệnh, nhận thức của các cơ quan, tổ chức, cá nhân về quyền lợi, vai trò và trách nhiệm thực thi luật BHYT. Để khắc phục những tồn tại, những hạn chế của các vấn đề trên đây đòi hỏi phải có giải pháp đồng bộ và cụ thể, cách thức triển khai mạnh mẽ, phù hợp với từng thời điểm phát triển kinh tế, xã hội của đất nước với sự tham gia của cả hệ thống chính trị mới đảm bảo thực hiện thắng lợi mục tiêu BHYT toàn dân. 1 Điều lệ BHYT được ban hành đầu tiên tại Nghị định 299HĐBT ngày 1581992 và được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định 581998NĐCP ngày 1381998 và Nghị định 632005NĐCP ngày 1652005. Luật BHYT được Quốc hội khoá XII thông qua ngày 14112008, có hiệu lực từ ngày 172009

1

BỘ Y TẾ

ĐỀ ÁN THỰC HIỆN LỘ TRÌNH TIẾN TỚI BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN

GIAI ĐOẠN 2012-2015 VÀ 2020

2

MỘT SỐ THÔNG TIN CHUNG CỦA ĐỀ ÁN

TÊN ĐỀ ÁN: Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-2015

Ông Nguyễn Thiện Nhân, Phó Thủ tướng Chính phủ

Bà Nguyễn Thị Kim Tiến, Bộ trưởng Bộ Y tế

ĐƠN VỊ CHỦ TRÌ

Bộ Y tế

ĐƠN VỊ PHỐI HỢP

Bộ Tài chính

Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Bộ Kế hoạch và Đầu tư

Bộ Giáo dục và Đào tạo

Bộ Lao động Thương binh và Xã hội

Bộ Thông tin và Truyền thông

Bộ Bộ Nội vụ

Bộ Tư pháp

Ban Tuyên giáo Trung ương

Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam

Ủy ban Trung ương Mặt trận Tổ quốc Việt Nam

Trung ương Hội Nông dân Việt Nam

3

MỤC LỤC

PHẦN THỨ NHẤT: SỰ CẦN THIẾT PHẢI XÂY DỰNG ĐỀ ÁN THỰC HIỆN LỘ

TRÌNH TIẾN TỚI BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN 5

I SỰ CẦN THIẾT PHẢI XÂY DỰNG ĐỀ ÁN 5

II THỰC TRẠNG THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ 6

1 Về ban hành các văn bản quy phạm hướng dẫn thực hiện Luật BHYT 6

2 Bao phủ về dân số tham gia BHYT 6

3 Bao phủ về quyền lợi bảo hiểm y tế 8

4 Bao phủ về chi phí khám chữa bệnh và cân đối thu chi của Quỹ BHYT 9

5 Khó khăn, thách thức và nguyên nhân của khó khăn, thách thức trong thực hiện BHYT toàn dân 12

III CĂN CỨ XÂY DỰNG ĐỀ ÁN 16

1 Căn cứ pháp lý 16

2 Căn cứ thực tiễn 17

PHẦN THỨ HAI: NỘI DUNG ĐỀ ÁN 20

I MỤC TIÊU 20

1 Mục tiêu chung: 20

2 Mục tiêu cụ thể: 20

II CÁC GIẢI PHÁP 21

A NHÓM GIẢI PHÁP CHUNG 21

1 Xây dựng và hoàn thiện chính sách BHYT 21

2 Cam kết chính trị mạnh mẽ và sự tham gia của hệ thống chính trị 21

3 Đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến pháp luật về bảo hiểm y tế 21

4 Nâng cao chất lượng và đáp ứng nhu cầu khám bệnh chữa bệnh BHYT 22

5 Đổi mới cơ chế tài chính, phương thức thanh toán, giảm chi tiêu từ tiền túi của người dân trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT 25

6 Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra 25

7 Nâng cao hiệu lực quản lý nhà nước và củng cố hệ thống tổ chức thực hiện BHYT 25

8 Các giải pháp khác 26

B GIẢI PHÁP CỤ THỂ THEO NHÓM ĐỐI TƯỢNG 26

1 Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng BHYT 26

1.1 Người lao động trong các doanh nghiệp tư nhân 26

1.2 Cán bộ không chuyên trách cấp xã 27

2 Nhóm tự đóng và được ngân sách nhà nước hỗ trợ 27

2.1 Người thuộc hộ gia đình cận nghèo 27

2.2 Học sinh, sinh viên 28

4

2.3 Hộ gia đình nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình 29

3 Nhóm tự đóng BHYT 29

PHẦN THỨ BA: TỔ CHỨC THỰC HIỆN ĐỀ ÁN 30

1 Thành lập Ban chỉ đạo 30

2 Phân công trách nhiệm 30

2.1 Bộ Y tế 30

2.2 Bảo hiểm xã hội Việt Nam 31

2.3 Bộ Tài chính 32

2.4 Bộ Lao động Thương binh và Xã hội 32

2.5 Bộ Giáo dục và Đào tạo 32

2.6 Bộ Thông tin và Truyền thông 33

2.7 Bộ Nội vụ 33

2.8 Bộ Quốc phòng, Bộ Công an 33

2.9 Bộ Kế hoạch - Đầu tư 33

2.10 Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương 33

2.11 Tổng liên đoàn Lao động Việt Nam 34

2 12 Các đoàn thể xã hội: 34

PHẦN THỨ TƢ: HIỆU QUẢ KINH TẾ XÃ HỘI 35

I VỀ CHÍNH TRỊ VÀ TÁC ĐỘNG XÃ HỘI 35

II HIỆU QUẢ KINH TẾ 35

1 Tăng nguồn thu của quỹ BHYT, đảm bảo cân đối thu chi theo nguyên tắc xác định trong Luật BHYT 35

2 Thúc đẩy tiến trình cải cách nền tài chính y tế theo mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển 36

3 Tác động đến hoạt động của doanh nghiệp và người lao động, người có điều kiện kinh tế khó khăn 36

4 Đối với hệ thống khám chữa bệnh: 36

PHẦN THỨ NĂM: DỰ TOÁN NGÂN SÁCH THỰC HIỆN ĐỀ ÁN 37

I NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC ĐÓNG VÀ HỖ TRỢ ĐÓNG BHYT 37

II NGÂN SÁCH TRIỂN KHAI CÁC HOẠT ĐỘNG CỦA ĐỀ ÁN 40

1 Nguồn kinh phí thực hiện Đề án 40

2 Chi thực hiện Đề án 40 PHỤ LỤC TÓM TẮT CÁC GIẢI PHÁP MỞ RỘNG BHYT THEO NHÓM ĐỐI TƯỢNG 41

5

PHẦN THỨ NHẤT

SỰ CẦN THIẾT PHẢI XÂY DỰNG ĐỀ ÁN THỰC HIỆN LỘ TRÌNH TIẾN

TỚI BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN

I SỰ CẦN THIẾT PHẢI XÂY DỰNG ĐỀ ÁN

Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992 đã ghi: “kết hợp

phát triển y tế nhà nước với y tế tư nhân; thực hiện bảo hiểm y tế, tạo điều kiện để mọi người dân được chăm lo sức khoẻ” Đây là định hướng quan trọng để thực hiện mục

tiêu bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân, nhằm từng bước đạt tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe, thực hiện sự chia sẻ giữa người khỏe với người ốm, người giàu với người nghèo, người trong độ tuổi lao động với trẻ em và người cao tuổi Luật BHYT được Quốc hội khoá XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 1/7/2009 đã quy định trách nhiệm tham gia BHYT của các nhóm đối tượng theo

lộ trình Theo đó, đến 01/01/2014 là thời điểm được xem là tất cả các công dân Việt Nam đều có trách nhiệm tham gia BHYT

Sau gần 20 năm thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT và 3 năm Luật BHYT

Mặc dù kết quả thực hiện Luật BHYT là rất quan trọng, song với tỷ lệ 63,7% dân

số tham gia tại thời điểm năm 2011 cho thấy thách thức để tiến tới BHYT toàn dân là rất lớn Kinh nghiệm thực hiện BHYT trong thời gian qua (1992-2011) cho thấy, mặc

dù đã ban hành nhiều văn bản hướng dẫn, các định hướng chính sách tài chính y tế được xác định nhất quán và rõ ràng, công tác tuyên truyền đã được đẩy mạnh và tăng cường, những kết quả tích cực và rất quan trọng của chính sách BHYT đã được khẳng định, song năm 2010 tỷ lệ tham gia BHYT chỉ tăng thêm 1,8% so với 2009; năm 2011

tỷ lệ tham gia BHYT chỉ tăng thêm 3,7% so với 2010, vẫn còn nhiều khó khăn, thách thức liên quan đến việc tham gia BHYT của các đối tượng có trách nhiệm theo quy định, cũng như người tự nguyện tham gia BHYT

Những yếu tố liên quan đến việc tham gia BHYT là điều kiện về kinh tế-xã hội,

sự hoàn thiện và tính đồng bộ của các văn bản quy phạm pháp luật, cách thức tổ chức thực hiện, sự đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của hệ thống khám chữa bệnh, nhận thức của các cơ quan, tổ chức, cá nhân về quyền lợi, vai trò và trách nhiệm thực thi luật BHYT Để khắc phục những tồn tại, những hạn chế của các vấn đề trên đây đòi hỏi phải có giải pháp đồng bộ và cụ thể, cách thức triển khai mạnh mẽ, phù hợp với từng thời điểm phát triển kinh tế, xã hội của đất nước với sự tham gia của cả hệ thống chính trị mới đảm bảo thực hiện thắng lợi mục tiêu BHYT toàn dân

1 Điều lệ BHYT được ban hành đầu tiên tại Nghị định 299/HĐBT ngày 15/8/1992 và được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 và Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 Luật BHYT được Quốc hội khoá XII thông qua ngày 14/11/2008, có hiệu lực từ ngày 1/7/2009

6

Về khái niệm BHYT toàn dân: Vấn đề bao phủ BHYT toàn dân phải được tiếp cận đầy đủ trên ba phương diện về chăm sóc sức khỏe toàn dân của Tổ chức y tế thế giới bao gồm: (1) Bao phủ về dân số, tức là là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; (2) Bao phủ gói quyền lợi về bảo hiểm y tế, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo; và (3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của người bệnh

Theo quy định của Luật Bảo vệ và Chăm sóc sức khỏe nhân dân thì mọi người dân có quyền được chăm sóc sức khỏe và tiếp cận dịch vụ y tế Sử dụng cơ chế tài chính y tế thông qua bảo hiểm y tế để đạt được mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân Thực tế là phạm vi quyền lợi và mức độ được bảo hiểm có ảnh hưởng quan trọng đến

mở rộng bao phủ BHYT Tuy nhiên, xuất phát từ thực tế điều kiện kinh tế - xã hội của Việt Nam hiện nay, vấn đề thực hiện BHYT toàn dân hướng tới việc gia tăng tỷ lệ dân

số tham gia BHYT được xác định là mục tiêu ưu tiên hàng đầu, trước khi cân nhắc mở rộng phạm vi quyền lợi và mức độ được bảo hiểm

Luật BHYT năm 2008 xác định BHYT toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật đều có trách nhiệm tham gia BHYT Luật BHYT quy định từ 01/01/2014 là thời điểm các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT, được gọi là lộ trình BHYT toàn dân

II THỰC TRẠNG THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ

1 Về ban hành các văn bản quy phạm hướng dẫn thực hiện Luật BHYT

Sau thời điểm Luật BHYT có hiệu lực 01/7/2009, đến hết năm 2011, Chính phủ, liên bộ Y tế - Tài chính, Bộ Y tế và các Bộ đã ban hành các văn bản quy phạm pháp luật hướng dẫn thực hiện bao gồm: 2 Nghị định, 2 Thông tư liên tịch và 3 Thông tư hướng dẫn tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế và nhiều văn bản chỉ đạo, hướng dẫn khác

Để tăng cường sự lãnh đạo và chỉ đạo của các cấp uỷ đảng và chính quyền đối với việc phát triển bảo hiểm y tế, góp phần bảo đảm an sinh xã hội và công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, ngày 7/9/2009 Ban Bí thư đã ban hành Chỉ thị số 38 - CT/TW về đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế trong tình hình mới Thủ tướng Chính phủ đã quyết định lấy ngày 1/7 hàng năm là Ngày Bảo hiểm y tế Việt Nam

Như vậy, hệ thống các văn bản quy phạm pháp luật được xây dựng và ban hành kịp thời, đảm bảo chất lượng và đáp ứng các yêu cầu đặt ra, đã khẳng định tính phù hợp thực tiễn của Luật BHYT Các bên liên quan đến BHYT, trong đó có cơ quan BHXH, cơ sở khám chữa bệnh đã thực hiện đầy đủ các quy định, đảm bảo quyền lợi

người tham gia BHYT

2 Bao phủ về dân số tham gia BHYT

Việc triển khai áp dụng về trách nhiệm tham gia BHYT của các đối tượng theo Luật BHYT đã được thực hiện đúng đối tượng, đúng thời điểm theo quy định (trừ đối tượng là sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân2

) Tính đến 31/12/2011, tổng số người tham gia BHYT là 55,9 triệu, tương đương với 63,7% dân số (Bảng 1)

2

Bộ Công an, thừa ủy quyền của TTCP đã có văn bản giải trình, báo cáo và đề nghị Ủy ban thường vụ Quốc hội xem xét cho tạm thời chưa thực hiện BHYT đối với nhóm này.

Tỷ lệ % chƣa có BHYT

- Doanh nghiệp có vốn đầu tư

Người có công với cách mạng 1.851.245 1.851.245 100 0 0

Đại biểu quốc hội, HĐND 124.294 109.033 87,72 15.261 12,28

Người nghèo, dân tộc thiểu số 14.374.981 14.116.231 98,20 258.750 1,80

Thân nhân Quân đội, Công

Trẻ em dưới 6 tuổi 10.209.304 8.300.143 81,30 1.909.161 18,70

4 Tự đóng và NSNN hỗ trợ 19.318.839 11.879.501 61,49 7.439.338 38,51

Cận nghèo 6.400.000 1.616.912 25,26 4.783.088 74,74

Học sinh, sinh viên 12.812.221 10.262.589 80,10 2.549.632 19,90

II Đối tƣợng tự nguyện

* Báo cáo số 1833/BHXH-CSYT ngày 16/5/2012 của BHXH Việt Nam

8

Luật BHYT hiện nay đang quy định có 25 nhóm đối tượng và được xếp thành 5 nhóm theo trách nhiệm đóng BHYT Kết quả thực hiện BHYT năm 2011 của từng nhóm theo trách nhiệm đóng cho thấy:

- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng đạt tỷ lệ 58,8%, trong đó đối tượng hành chính sự nghiệp có tỷ lệ tham gia đạt 100%;

- Nhóm do quỹ BHXH đóng đạt tỷ lệ 99,9%

- Nhóm do NSNN đóng có tỷ lệ 91,8% Một số nhóm đối tượng do NSNN đóng vẫn chưa đạt tỉ lệ 100% như: cán bộ xã hưởng trợ cấp từ NSNN, Trẻ em dưới 6 tuổi, điều này có liên quan đến cách thức tổ chức thực hiện và cơ chế phối hợp của các cơ quan liên quan trong thực hiện BHYT đối với đối tượng thuộc trách nhiệm quản lý

- Nhóm được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng như: cận nghèo đạt 25,2% và học sinh, sinh viên đạt 80,01%;

- Nhóm tự đóng toàn bộ mức đóng BHYT (tự nguyện tham gia BHYT) bao gồm nông dân, thân nhân người lao động, lao động trong các hợp tác xã đạt tỷ lệ 26%

Trong khoảng 37% dân số chưa tham gia BHYT, bao gồm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT, đối tượng được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng và đối tượng phải tự đóng toàn bộ mức đóng Khoảng gần 74,7% người cận nghèo, 48,6% người lao động trong các doanh nghiệp và 74% nông dân, người lao động phi chính thức và các đối tượng khác chưa tham gia BHYT

Tỷ lệ gia tăng số người tham gia BHYT thì năm 2009 tăng nhanh do có khoảng

8 triệu trẻ em dưới 6 tuổi chuyển từ hình thức thẻ KCB miễn phí sang hình thức BHYT, năm 2010 tỷ lệ tham gia BHYT chỉ tăng thêm 1,8% so với 2009; năm 2011 tỷ

lệ tham gia BHYT chỉ tăng thêm 3,7% so với 2010

3 Bao phủ về gói quyền lợi bảo hiểm y tế

3.1 Cơ sở khám chữa bệnh BHYT

Người tham gia BHYT được đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu và được chuyển tuyến theo yêu cầu chuyên môn, trên cơ sở phân tuyến kỹ thuật của mạng lưới khám chữa bệnh Các cơ sở thực hiện KCB BHYT bao gồm các cơ sở nhà nước, tư nhân ở tất cả các tuyến như phòng khám đa khoa, trạm y tế xã, bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến huyện, tỉnh, trung ương Năm 2011, có 2.303 cơ sở KCB ký hợp đồng khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT, bao gồm: 1.922 cơ sở KCB nhà nước

và 381 cơ sở tư nhân Số trạm y tế xã thực hiện KCB BHYT là 8.656 trạm, bằng khoảng 80% tổng số trạm y tế xã trên cả nước, tăng 28% so với năm 2010

3.2 Khám chữa bệnh BHYT và tiếp cận dịch vụ y tế của người có thẻ BHYT

Quyền lợi về khám chữa bệnh của người tham gia BHYT tương đối toàn diện

cả về dự phòng, khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, kể cả bệnh bẩm sinh, khám và điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS, một số dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn theo danh mục Bộ Y tế quy định (Đặt Stent, mổ tim…) cũng được BHYT chi trả tối đa 40 lần tháng lương tối thiểu cho 1 lần sử dụng dịch vụ Hầu hết các loại thuốc, vật tư y tế và các dịch vụ kỹ thuật đang được thực hành tại các bệnh viện đều thuộc phạm vi chi trả

từ quỹ BHYT

9

Người tham gia BHYT được tiếp cận dịch vụ y tế ở tất cả các tuyến Tỷ lệ tiếp

cận tại các tuyến khá ổn định Trong năm 2010 đã có khoảng 106 triệu lượt người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh (97,5 triệu lượt điều trị ngoại trú và 8,5 triệu lượt điều trị nội trú) Tần suất khám chữa bệnh bình quân 2,1 lần/người/năm Số lượt KCB tuyến tỉnh, huyện bằng khoảng 70-80% tổng số lượt KCB BHYT Số lượt khám chữa bệnh BHYT năm 2011 là 114 triệu (Bảng 2)

Bảng 2: Số lượt KCB nội trú, ngoại trú theo tuyến năm 2010

Việc tổ chức khám chữa bệnh tại trạm y tế xã đã tạo điều kiện cho người tham gia BHYT được tiếp cận các dịch vụ y tế ngày từ tuyến cơ sở, chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT tại tuyến xã năm 2011 đã tăng 13,82% so với năm 2010

Bảng 3: Chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại các tuyến

Đơn vị tính: triệu đồng

1 KCB tại tuyến xã 1.038.308 1.181.779

2 KCB tại các tuyến khác 17.857.126 22.147.543 2.1 Ngoại trú 8.190.299 10.131.454 2.2 Nội trú 9.666.826 12.016.089

4 Bao phủ về chi phí khám chữa bệnh và cân đối thu chi của Quỹ BHYT

- Trẻ em dưới 6 tuổi và người có công được cấp thẻ BHYT từ Ngân sách nhà nước và được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB kể cả dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn

- 70% số đối tượng tham gia BHYT hiện nay được Ngân sách nhà nước bảo đảm,

hỗ trợ mức đóng, chiếm 40% tổng quỹ BHYT Tỷ lệ chi trực tiếp từ tiền túi củahộ gia đình tuy đã giảm nhưng vẫn ở mức 49,3% năm 2009 Điều này cho thấy vai trò của Chính phủ trong thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, đồng thời số liệu sử dụng dịch vụ

y tế của các nhóm có thể phản ánh vấn đề liên quan đến công bằng trong tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế của người tham gia BHYT (Bảng 4)

so với trước năm 2009 là 3%); Mức tiền lương tối thiểu cũng được điều chỉnh tăng theo lộ trình; Áp dụng cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh với hầu hết các nhóm đối tượng tham gia BHYT; Thay đổi bước đầu về phương thức thanh toán chi phí (áp dụng phương thức định suất tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu) và trần thanh toán đối với người bệnh chuyển tuyến; Tăng cường các biện pháp giám sát, đánh giá sử dụng dịch

vụ y tế tại cơ sở khám chữa bệnh

Bảng 5: Cân đối thu chi quỹ BHYT (Đơn vị: Tỷ đồng)

I Số dư đầu năm -4,98 -6555,5 -3083,0

11

Phân tích theo chi phí trung bình của các nhóm đối tượng theo trách nhiệm đóng BHYT cho thấy: nhóm do quỹ BHXH đóng có số chi bằng 1,4 lần thu và nhóm

tự đóng (tự nguyện) có số chi gần bằng 2 lần số thu (Bảng 6)

Bảng 6: Thu, chi bình quân của các nhóm đối tượng năm 2010

Do NLĐ và Người SDLĐ đóng 1.041.049 400.960 640.089

Do Quỹ BHXH đóng 958.405 1.429.330 -470.925

Do NSNN đóng 376.560 306.570 69.990 Được NSNN hỗ trợ 256.760 133.310 123.450

Bảng 7: Chi phí KCB BHYT trung bình của một số đối tượng năm 2010

(Đơn vị tính: lượt, đồng)

Đối tƣợng

Chung Tổng lƣợt

KCB BHYT

Chi phí TB/lƣợt KCB Chi phí bình quân/thẻ

Người lao động 18.444.174 164.892 344.966 Hưu trí 21.048.834 295.821 891.428

Người nghèo, DTTS, cận nghèo 19.529.514 153.197 210.168 Trẻ em dưới 6 tuổi 15.050.621 116.364 223.455 Học sinh, sinh viên 8.253.539 129.332 101.824 Người tự nguyện tham gia BHYT 19.844.170 196.859 939.542

12

5 Khó khăn, thách thức và nguyên nhân của khó khăn, thách thức trong thực hiện BHYT toàn dân

5.1 Vai trò của hệ thống chính trị chưa được phát huy đầy đủ

Đây là một khâu đặc biệt quan trọng, theo đó hệ thống chính trị vừa đóng vai trò định hướng, vừa đóng vai trò tổ chức thực hiện các chính sách phát triển kinh tế - xã hội, trong đó có chính sách BHYT Cho đến nay, ngoài Chỉ thị số 38/CT-TW của Ban

Bí thư Trung ương Đảng về đẩy mạnh thực hiện BHYT trong tình hình mới, một số địa phương đã cụ thể hóa bằng các Chỉ thị, Nghị quyết, Kế hoạch thực hiện Luật Bảo hiểm y tế thì chúng ta vẫn còn thiếu những chỉ đạo cụ thể và mạnh mẽ của các cấp chính quyền, các Hội, Đoàn thể, Công đoàn trong công tác BHYT

Việc triển khai các quy định của pháp luật về BHYT cần sự quyết tâm chính trị,

sự thống nhất về quan điểm và đồng bộ về cách thức trong lãnh đạo, chỉ đạo và tổ chức thực hiện của các bên liên quan Điều này thực sự còn có tác động đến việc xử lý những phát sinh, vướng mắc trong thực hiện luật BHYT

Rất ít địa phương có Nghị quyết của Tỉnh ủy, Hội đồng nhân dân về thực hiện BHYT Cấp ủy, chính quyền ở một số địa phương, đơn vị chưa có nhận thức đầy đủ về vai trò, trách nhiệm trong việc chỉ đạo thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT tại địa phương, đơn vị Chưa coi đây là một nhiệm vụ chính trị quan trọng cần phải tập trung chỉ đạo, vì vậy ở nhiều nơi còn có biểu hiện “ khoán trắng” việc tổ chức thực hiện chính sách pháp luật về BHYT cho ngành Y tế và cơ quan BHXH địa phương, chưa xác định tỷ lệ bao phủ BHYT như là một chỉ tiêu về phát triển kinh tế - xã hội

5.2 Hạn chế trong tuân thủ pháp luật về tham gia BHYT và công tác phối hợp BHYT thực hiện

Thực tiễn quá trình triển khai chính sách pháp luật về BHYT trong những năm qua, kể cả sau khi luật BHYT có hiệu lực, cho thấy một số nhóm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT nhưng không thực hiện nghiêm các quy định của luật Đồng thời, trong tổ chức thực thi luật BHYT, việc thiếu đồng bộ về phương pháp cũng như

sự phối hợp dẫn đến hạn chế trong mở rộng đối tượng tham gia đối với một số nhóm đặc thù Cụ thể là:

(1) Đối với người lao động trong các doanh nghiệp:

Các doanh nghiệp (chủ yếu là doanh nghiệp tư nhân) không đóng, trốn đóng hoặc đóng không đầy đủ BHYT cho người lao động, nguyên nhân chính là do nhận thức của chủ sử dụng lao động về chính sách BHYT chưa đầy đủ, trách nhiệm thực thi pháp luật chưa nghiêm Người lao động còn thiếu thông tin về quyền lợi BHYT hoặc hiểu biết về chính sách BHYT hạn chế nên không dám đấu tranh đòi quyền lợi hoặc không muốn tham gia BHYT vì sợ ảnh hưởng tới thu nhập; tổ chức công đoàn ở nhiều nơi chưa thực hiện tốt chức năng bảo vệ quyền lợi chính đáng cho người lao động theo quy định của Luật BHYT

(2) Đối với học sinh, sinh viên:

Sự phối hợp giữa Bộ Giáo dục và Đào tạo và BHXH Việt Nam trong công tác chỉ đạo, tuyên truyền, hướng dẫn thực hiện chính sách, pháp luật BHYT đối với học sinh, sinh viên chưa chặt chẽ và hiệu quả, nhất là khối các trường chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học Hoạt động của y tế trường học còn hạn chế, 51,5% số trường có y tế trường học, hoạt động chủ yếu là kiêm nhiệm Bên cạnh đó, học sinh, sinh viên cũng

13

đang tham gia nhiều loại hình bảo hiểm thương mại khác nên ảnh hưởng đến việc tham gia BHYT

(3) Đối với trẻ em dưới 6 tuổi:

Công tác lập danh sách, bàn giao danh sách trẻ dưới 6 tuổi giữa UBND cấp xã, phường, cơ quan Lao động Thương binh và Xã hội và cơ quan BHXH còn chậm; Chưa thống nhất quy trình cấp thẻ BHYT tại địa phương, nhiều trường hợp thẻ BHYT đã được cơ quan BHXH phát hành, chuyển cho địa phương nhưng lại không đến được tay các đối tượng do thiếu một quy trình đầy đủ trong cấp phát thẻ BHYT

Tình trạng trẻ em dưới 6 tuổi đi KCB không có thẻ BHYT, sử dụng giấy khai sinh, giấy chứng sinh còn khá phổ biến gây khó khăn trong việc quản lý sử dụng thẻ BHYT, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

(4) Đối với người tự nguyện tham gia BHYT:

- Số người tự nguyện tham gia BHYT còn thấp, đa số người tham gia BHYT là những người mắc bệnh mạn tính, bệnh có chi phí điều trị cao Vấn đề này có liên quan đến việc tổ chức, tuyên truyền vận động cho người dân hiểu rõ chính sách BHYT, tích cực tham gia BHYT

- Tại một số địa phương chính quyền các cấp chưa quan tâm đúng mức trong vận động hay tổ chức phối hợp với cơ quan BHXH trong tuyên truyền vận động, người dân thiếu thông tin để được tham gia BHYT, việc tổ chức các Đại lý bán BHYT chưa thuận lợi, điều kiện để người dân tiếp cận, tìm hiểu chính sách và những qui định tham gia BHYT tại các địa phương còn hạn chế, chất lượng dịch vụ, thái độ phục vụ của nhiều cơ sở KCB BHYT chưa thật tốt, đã làm giảm lòng tin của người tham gia BHYT

5.3 Chính sách đối với người cận nghèo chưa thúc đẩy việc tham gia BHYT

Điều kiện kinh tế của nhóm đối tượng cận nghèo thực sự không có khác biệt nhiều so với nhóm đối tượng nghèo nhưng các chính sách ưu đãi cho nhóm đối tượng cận nghèo này lại hạn chế hơn nhiều so với đối tượng nghèo Mức hỗ trợ đóng BHYT (70%) có thể không đảm bảo người cận nghèo có khả năng tham gia BHYT Tuy nhiên, thực tế cũng cho thấy có có địa phương hỗ trợ đến 80-90% nhưng số đối tượng tham gia vẫn đạt thấp Điều này có thể còn liên quan đến nhận thức về lợi ích của việc tham gia BHYT chưa đầy đủ, cùng với cách thức tổ chức khám chữa bệnh BHYT chưa thuận lợi cho người tham gia

Một yếu tố nữa phải xem xét đến đó là mức cùng chi trả cao tới 20% như quy định hiện nay và không có trần giới hạn mức cùng chi trả trong 1 năm cũng được xem

là một rào cản hạn chế sự tiếp cận của người cận nghèo đối với các dịch vụ y tế, đặc biệt là các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn

5.4 Công tác truyền thông, tuyên truyền chưa đáp ứng yêu cầu

- Nhiệm vụ tuyên truyền về chính sách BHYT được phân công cho nhiều Bộ, ngành khác nhau nhưng chưa rõ cơ quan nào là đầu mối do vậy hiệu quả của công tác này còn tương đối hạn chế Công tác truyền thông, tuyên truyền thực hiện không thường xuyên và phương thức chưa phù hợp, chưa có chiều sâu dẫn tới việc tiếp cận với thông tin về chính sách BHYT còn rất hạn chế, ngay cả những vùng thành thị, đồng bằng

14

- Các địa phương chưa thấy rõ trách nhiệm tuyên truyền về chính sách BHYT, UBND các cấp coi đây là trách nhiệm của riêng ngành BHXH nên công tác tuyên truyền, phổ biến pháp luật về BHYT ở một số địa phương chưa được quan tâm đúng mức Đội ngũ cán bộ làm công tác tuyên truyền về BHYT vừa không đủ về số lượng, vừa chưa đáp ứng được yêu cầu về chất lượng và thiếu tính chuyên nghiệp

- Việc phân bổ kinh phí cho công tác tuyên truyền hiện nay chưa được quy định

rõ ràng và còn thấp so với yêu cầu UBND các tỉnh, thành phố thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT tại địa phương nhưng việc bố trí kinh phí cho công tác tuyền truyền chính sách BHYT tại địa phương còn gặp nhiều khó khăn

- Chưa phát huy được vai trò, trách nhiệm của Mặt trận Tổ quốc và các Đoàn thể quần chúng trong công tác tuyên truyền vận động đoàn viên, hội viên tham gia BHYT

5.5 Khả năng đáp ứng và tiếp cận dịch vụ y tế

Chất lượng khám, chữa bệnh nhìn chung còn chưa đáp ứng nhu cầu KCB của nhân dân nhất là ở tuyến y tế cơ sở và các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa do điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị, quy định phạm vi chuyên môn, năng lực cán bộ còn hạn chế Hệ thống y tế cơ sở tại một số địa phương chưa đáp ứng đủ điều kiện khám chữa bệnh BHYT nên việc chuyển đổi đăng ký ban đầu về y tế tuyến cơ sở chậm Việc phân tuyến kỹ thuật chuyên môn trong khám chữa bệnh chưa phù hợp với

mô hình bệnh tật dẫn đến người bệnh phải chuyển tuyến hoặc tự vượt tuyến

Đối với y tế tuyến xã, nơi có khoảng 20% người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu, việc tổ chức, quản lý KCB tại Trạm y tế xã còn một số khó khăn vướng mắc

do việc tổ chức KCB tại Trạm y tế xã chưa thống nhất; điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực còn hạn chế, vẫn còn 30% Trạm y tế xã chưa có bác sĩ

Thủ tục khám chữa bệnh BHYT còn phiền hà, chất lượng khám chữa bệnh còn hạn chế, quyền lợi còn bị giới hạn, quy trình chuyển tuyến còn phiền hà hoặc thẻ BHYT chỉ có giá trị tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT đã làm giảm đi phần nào ý nghĩa và giá trị khi tham gia BHYT Thêm vào đó, tình trạng quá tải tại các bệnh viện, nhất là ở các cơ sở tuyến tỉnh, tuyến trung ương phần nào ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ Đây cũng là nguyên nhân làm cho người dân không muốn tham gia BHYT, với nhiều người, BHYT chỉ thực sự có giá trị khi bị mắc bệnh nặng hoặc phải vào điều trị nội trú

5.6 Quyền lợi bảo hiểm y tế chƣa đáp ứng nhu cầu

Quyền lợi về BHYT bao gồm danh mục thuốc, danh mục kỹ thuật, vật tư y tế tiêu hao và vật tư thay thế không được cập nhật thường xuyên nên người bệnh chưa được thụ hưởng đầy đủ Công tác KCB và thanh toán chi phí còn nhiều vướng mắc Việc lựa chọn danh mục, đặc biệt là danh mục vật tư sử dụng trong khám, chữa bệnh không thống nhất của các cơ sở y tế cũng làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh Trong khi đó, bệnh nhân vẫn đang phải trả thêm tiền cho các loại dịch vụ đó mặc dù đã được quy định trong phạm vi quyền lợi được hưởng khi tham gia BHYT

Những quy định trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT còn bất cập, tạo

ra rào cản trong tiếp cận dịch vụ y tế của người có thẻ BHYT, chẳng hạn việc áp dụng

“trần thanh toán” tại một số cơ sở y tế chưa đúng với quy định dẫn đến người bệnh phải trả thêm tiền Tương tự như vậy, cách thức quản lý, sử dụng quỹ định suất cũng ảnh hưởng đến việc chuyển tuyến của người bệnh

15

5.7 Cơ chế thu viện phí ảnh hưởng đến bảo đảm quyền lợi người bệnh

Giá thu một phần viện phí theo Nghị định 95/NĐ-CP từ năm 1994 không còn phù hợp với thực tế nhưng chậm được sửa đổi, bổ sung Trong khi các bệnh viện đang phải thực hiện tự chủ về tài chính và xã hội hóa cung ứng dịch vụ, vì vậy có tình trạng

là người bệnh BHYT đang phải trả thêm tiền chênh lệch giữa mức thu của bệnh viện

và số tiền được quỹ BHYT thanh toán Việc thu viện phí như vậy thiếu sự minh bạch nhưng lại chưa có cơ sở pháp lý đầy đủ để điều chỉnh hành vi này

Tỷ lệ chi tiền túi tuy giảm nhưng vẫn ở mức gần 49,3% tổng chi y tế, cao hơn khuyến cao của WHO3 (30%)

Phương thức thanh toán mới chưa được áp dụng triển khai đầy đủ, lại thiếu tính thực tiễn và khoa học khi xác định công thức gây khó khăn cho hoạt động của bệnh viện dẫn đến vi phạm quyền lợi của người bệnh (phương thức thanh toán theo định suất) Tương tự như vậy, phương thức thanh toán theo ca bệnh mới được thí điểm trong phạm vi hẹp Quy định "trần thanh toán" đối với bệnh nhân chuyển tuyến được

áp dụng nhưng không có quy định pháp lý để buộc các bệnh viện không được thu thêm phần vượt trần đó, một lần nữa làm ảnh hướng đến quyền lợi của người bệnh

Quy định cùng chi trả không có giới hạn (theo các mức 5% hoặc 20% tùy theo nhóm đối tượng và phần chi phí mà người bệnh phải thanh toán đối với các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn nếu vượt mức 40 tháng lương tối thiểu) đã có tác động đáng kể đến người bệnh, nhất là những người nghèo, người mắc các bệnh mạn tính (chạy thận nhân tạo, ung thư, sử dụng thuốc chống thải ghép, bệnh nội tiết)

(2) Sự phối hợp giữa các Sở, Ban, ngành của địa phương chưa chặt chẽ trong việc triển khai thực hiện chính sách BHYT, dẫn tới tình trạng chậm lập danh sách, cấp phát thẻ BHYT, giải quyết vướng mắc chưa kịp thời;

(3) Hạn chế về nhân lực của Sở Y tế thực hiện nhiệm vụ tham mưu quản lý nhà nước về BHYT cũng như của cơ quan BHXH trong tổ chức thực hiện chính sách pháp luật về BHYT Đối với tuyến huyện, theo quy định của Thông tư liên tịch số 03/2008/TTLT-BYT-BNV ngày 25/4 /2008 của liên Bộ Y tế - Nội vụ, Phòng Y tế có chức năng tham mưu, giúp Uỷ ban nhân dân cấp huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh thực hiện chức năng quản lý nhà nước về y tế trên địa bàn nhưng không quy định

rõ nhiệm vụ liên quan đến quản lý nhà nước về BHYT;

3

Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2011 (JAHR 2011)

5.9 Điều kiện kinh tế-xã hội

Bối cảnh suy thoái kinh tế toàn cầu có tác động nhất định đến tình hình phát triển kinh tế của đất nước, đến sản xuất kinh doanh của các doanh nghiệp, đặc biệt là những doanh nghiệp nhỏ và vừa - nơi thu hút một số lượng lớn người lao động Để đối phó với những thách thức này, một số doanh nghiệp này đã tìm mọi biện pháp để cắt giảm chi phí hoạt động, trong đó không loại việc trừ các doanh nghiệp sẽ trốn đóng, nợ tiền đóng BHXH, BHYT Đây là lý do dẫn tới việc bao phủ cho các nhóm đối tượng là người lao động trong các doanh nghiệp ngoài quốc doanh gặp nhiều khó khăn

Tương tự, điều kiện kinh tế của nhiều hộ gia đình làm nông, lâm, ngư nghiệp, hoặc những người lao động tự do vẫn gặp nhiều khó khăn Trong khi đó thời gian gần đây, mức đóng BHYT tăng lên theo mức lương tối thiểu, do vậy khả năng tham gia BHYT của các đối tượng này cũng hạn chế Mặt khác, một bộ phận trong số họ còn chưa có ý thức tham gia BHYT, cho rằng chưa ốm đau thì chưa cần tham gia BHYT

III CĂN CỨ XÂY DỰNG ĐỀ ÁN

1 Căn cứ pháp lý

Luật Bảo hiểm y tế quy định các nhóm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT theo lộ trình đến 01/01/2014 Để thực hiện điều này, các tổ chức, cá nhân đều được quy định cụ thể về trách nhiệm tham gia, phương thức tham gia và mức đóng, mức hưởng BHYT Luật BHYT cũng quy định rõ ràng và quyền và trách nhiệm của các

Bộ, UBND các cấp, BHXH Việt Nam và các cơ quan, tổ chức liên quan trong thực hiện các quy định về BHYT trên các phương diện về xác định quyền lợi về BHYT, sự

hỗ trợ của nhà nước đối với một số nhóm đối tượng chính sách xã hội, quản lý và sử dụng quỹ BHYT, tổ chức khám chữa bệnh, xử phạt các vi phạm quy định về BHYT Ngày 27/7/2009, Chính phủ ban hành Nghị định số 62/2009/NĐ-CP, quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT, trong đó xác định cụ thể việc tham gia BHYT của từng nhóm đối tượng, trách nhiệm của các cơ quan, tổ chức trong thực hiện lộ trình BHYT toàn dân trong việc đảm bảo quyền lợi người tham gia, phương thức quản lý và sử dụng quỹ BHYT, truyền thông về BHYT, tổ chức khám chữa bệnh và thanh toán chi phí

Định hướng của Đảng cộng sản Việt Nam về công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, các văn kiện Đại hội Đảng lần thứ X, XI đã xác định “Phát triển và nâng cao chất lượng BHYT, thực hiện BHYT đối với toàn dân”, ngay sau khi Luật

BHYT có hiệu lực, ngày 07/9/2009 Ban Bí thư Trung ương đã ban hành Chỉ thị số CT/TW về “Đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế trong tình hình mới” Nội dung Chỉ thị ghi rõ trách nhiệm của các cấp ủy Đảng, chính quyền trong mở rộng bao phủ BHYT, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT tiến tới BHYT toàn dân

38-17

2 Căn cứ thực tiễn

2.1 Về đặc điểm tham gia BHYT của một số nhóm tượng

Số lượng người tham gia BHYT theo Luật BHYT gia tăng nhanh so với thời điểm trước khi luật BHYT có hiệu lực, chủ yếu tập trung vào nhóm đối tượng được hỗ trợ hoàn toàn mức đóng BHYT như người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi và một số đối tượng thuộc nhóm chính sách xã hội khác Với nhóm đối tượng này, do nhà nước đã đảm bảo ngân sách đóng BHYT nên vấn đề còn lại chỉ là trách nhiệm của các cơ quan chức năng thực hiện đúng và đầy đủ nhiệm vụ tổ chức, quản lý đối tượng, lập danh sách và cấp phát thẻ BHYT là đả đảm bảo sự tham gia BHYT đầy đủ theo quy định Điều này cho thấy, đối với các chính sách xã hội như việc tham gia BHYT thì sự hỗ trợ của nhà nước đóng vai trò cơ bản và quan trọng hàng đầu

Với các đối tượng được hỗ trợ một phần mức đóng BHYT như người thuộc hộ gia đình cận nghèo, sự hỗ trợ 50% được xem như còn thấp so với điều kiện kinh tế của

họ cùng với vấn đề cùng chi trả và nhận thức về BHYT cũng như trách nhiệm thực hiện luật BHYT hạn chế có thể là những trở ngại để mở rộng đối tượng tham gia Với học sinh, sinh viên cũng là đối tượng được hỗ trợ một phần mức đóng (nếu không thuộc hộ gia đình nghèo) nhưng do được tổ chức quản lý chặt chẽ, có sự phối hợp giữa ngành BHXH với Giáo dục- Đào tạo, cùng với sự quan tâm của gia đình đối với con

em mình nên tỷ lệ tham gia BHYT đạt khá, song chưa đủ theo yêu cầu phải có 100% sinh viên, học sinh tham gia BHYT theo quy định của Luật

Đối với người lao động trong các doanh nghiệp ngoài nhà nước, tỷ lệ tham gia thấp có nguyên nhân trực tiếp từ ý thức trách nhiệm trong thực thi pháp luật về lao động, BHXH hay BHYT của người sử dụng lao động và người lao động còn rất hạn chế Trong khi đó, việc áp dụng cơ chế xử phạt chưa đủ mạnh, chưa kiên quyết để có thể sớm khắc phục tình trạng này

Với đối tượng là nông dân, người lao động thuộc khu vực phi chính thức, thân nhân người lao động tự nguyện tham gia BHYT đạt tỷ lệ thấp Phần lớn họ tham gia BHYT khi thực sự đã có nhu cầu khám chữa bệnh, đặc biệt là các bệnh cần điều trị lâu dài và có chi phí lớn Điều này cho thấy ý thức về trách nhiệm cộng đồng của người tham gia BHYT còn hạn chế, đồng thời cũng phản ánh các quy định hiện hành chưa đủ mạnh để tạo nên sự tham gia ở quy mô lớn hơn để tạo ra nên sự đóng góp BHYT mang tính chia sẻ giữa các thành viên trong gia đình hay trong cộng đồng Đồng thời, cần một cơ chế phù hợp với việc phân định trách nhiệm của chính quyền địa phương và cơ quan BHXH trong phối hợp thực hiện chính sách BHYT

2.2 Về quyền lợi BHYT của người tham gia và chất lượng dịch vụ y tế

Quyền lợi BHYT chưa đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người tham gia, đôi khi những dịch vụ y tế thuộc phạm vi quyền lợi đã được xác định cũng không được đảm bảo Thủ tục hành chính phức tạp có nguyên nhân từ cơ chế thanh toán chi phí và cách thức tổ chức khám chữa bệnh BHYT cũng góp phần làm giảm đi tính hấp dẫn của BHYT đối với người đã tham gia BHYT và những người chưa tham gia BHYT Hạn chế này vẫn đang là một trở ngại cho việc mở rộng bao phủ BHYT

2.3 Về vai trò và trách nhiệm của các cơ quan trong thực hiện Luật BHYT

Tính thiếu nhất quán và đồng bộ trong xây dựng, ban hành các văn bản pháp luật, các cơ chế chính sách và tính thiếu ổn định, thậm chí là không rõ ràng trong tổ chức

18

thực thi pháp luật về BHYT sẽ trở thành một trở ngại trong mở rộng bao phủ BHYT liên quan đến niềm tin, thái độ ủng hộ của người tham gia Thêm vào đó, vai trò, trách nhiệm của các cơ quan, tổ chức chưa rõ ràng và đầy đủ, cùng với hạn chế về tính nghiêm minh trong thực hiện các quy định của pháp luật về BHYT của các cá nhân cũng sẽ ảnh hưởng đến sự chủ động, tính quyết liệt và mạnh mẽ trong lập kế hoạch và triển khai thực hiện kế hoạch phát triển BHYT ở từng địa phương

2.4 Điều kiện kinh tế xã hội

Tăng trưởng kinh tế của nước ta trong những năm vừa qua liên tục đạt mức tương đối cao (Theo số liệu từ Tổng cục Thống kê, tốc độ tăng trưởng trung bình của giai đoạn 2001 – 2010 là 7,25% Trong đó, tăng trưởng trung bình giai đoạn 2001 -

2005 là 7,51% và giai đoạn 2006 – 2010 là 7%) Đời sống của nhân dân không ngừng được nâng cao, thu nhập bình quân đầu người từ năm 2010 đã vượt ngưỡng 1000

$/người/năm Tuy nhiên, với mức đóng tăng lên theo mức lương tối thiểu, một số nhóm yếu thế như: cận nghèo, nông dân có mức sống trung bình mặc dù được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng nhưng sẽ vẫn gặp nhiều khó khăn khi tham gia BHYT

Với tốc độ phát triển kinh tế như hiện nay thì số lượng người lao động làm việc trong các doanh nghiệp ngoài quốc doanh, lao động phi chính quy sẽ không ngừng tăng lên, lao động trong khu vực nông nghiệp, nông thôn sẽ ngày càng giảm dần Trong khi mức đóng BHYT của nhóm người lao động này do người lao động và chủ

sử dụng lao động đóng, quản lý số lượng lao động này cũng tương đối khó khăn, đây

sẽ là một thách thức không nhỏ trong việc mở rộng bao phủ ở những đối tượng này nếu như không có sự vào cuộc đồng bộ, triệt để của các Bộ, ngành, cấp Mặt khác, việc bao phủ BHYT ở các nhóm đối tượng là thân nhân người lao động, hộ nông dân có mức sống trung bình trở lên cũng gặp nhiều khó khăn do nhận thức của các đối tượng

về lợi ích của chính sách BHYT còn hạn chế, chưa có chế tài xử lý khi các đối tượng không tham gia BHYT

3 Kinh nghiệm quốc tế

Chiến lược bao phủ BHYT toàn dân là việc đảm bảo cho tất cả công dân được hưởng quyền lợi về chăm sóc y tế đi đôi với nghĩa vụ đóng góp và chia sẻ trách nhiệm

xã hội của cá nhân, cộng đồng, người sử dụng lao động và nhà nước Kinh nghiệm các nước đã thành công về BHYT đòi hỏi phải có: Cam kết chính trị mạnh mẽ, tham gia theo hình thức bắt buộc và vai trò quan trọng của ngân sách công trong tài chính y tế Vấn đề bao phủ BHYT toàn dân phải được tiếp cận đầy đủ trên ba phương diện theo

Tổ chức y tế thế giới bao gồm:

(1) Bao phủ về dân số, tức là là tỷ lệ dân số tham gia BHYT;

(2) Bao phủ gói quyền lợi về bảo hiểm y tế, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo;

(3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của người tham gia

Kinh nghiệm cho thấy, những yếu tố đóng góp vào việc thực hiện thành công BHYT toàn dân bao gồm: (1) Sự phát triển về kinh tế và mức thu nhập bình quân Các nước khi triển khai BHYT toàn dân đều có GDP đạt trên 1000 đô la/người; (2) Cấu trúc của nền kinh tế với quy mô của lao động chính quy; (3) Sự phân bổ dân số; (4)

độ để đạt được mục tiêu toàn dân tham gia BHYT của mỗi nước rất khác nhau Theo nghiên cứu của WHO, quãng thời gian này trung bình là 70 năm và rất khác nhau theo các quốc gia, ví dụ: 79 năm (Austria), 118 năm (Belgium), 20 năm (Costa Rica), 127 năm (Germany), 84 năm (Israel), 36 năm (Japan), 26 năm (Republic of Korea) and 72 năm (Luxembourg)

Hàn Quốc, nước thành công nhất ở khu vực châu Á trong thực hiện BHYT toàn dân trong một thời gian tương đối ngắn Nếu tính từ khi có Luật BHYT năm 1963 (đến nay đã nhiều lần sửa đổi) cho đến khi đạt được BHYT toàn dân năm 1989 thì mất 26 năm vì trong 14 năm đầu tiên là dựa trên cơ sở tự nguyện Đến năm 1977, Hàn Quốc ban hành Luật BHYT bắt buộc và sau 12 năm (đến năm 1989) thì đạt được mục tiêu bao phủ toàn dân

Từ thực tiễn trên, Việt Nam cần đưa ra lộ trình BHYT toàn dân phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội của đất nước, khả năng đảm bảo ngân sách của Chính phủ và khả năng đóng góp của người dân

20

PHẦN THỨ HAI NỘI DUNG ĐỀ ÁN

I MỤC TIÊU

1 Mục tiêu chung:

Mở rộng phạm vi bao phủ của BHYT về tỷ lệ dân số tham gia BHYT, về phạm

vi dịch vụ y tế được thụ hưởng và giảm mức chi trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ; tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân, góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển

2 Mục tiêu cụ thể:

2.1 Tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT: Tiếp tục duy trì các nhóm đối tượng đã tham gia BHYT đạt tỷ lệ 100%; Mở rộng các nhóm đối tượng để đến năm 2015 đạt tỷ

lệ trên 75% dân số tham gia BHYT, đến năm 2020 có trên 90% dân số tham gia BHYT

2.2 Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người tham gia BHYT

2.3 Từng bước đổi mới cơ chế tài chính, phấn đấu đến 2015 giảm chi tiêu trực tiếp từ tiền túi củahộ gia đình xuống dưới 40%

Bảng 8: Chỉ tiêu bao phủ BHYT theo năm

Dân số trung bình 88.728 89.642 90.565 91.498 96.308

Số thẻ BHYT (triệu) 58.410 61.762 65.176 68.679 86.694

Tỷ lệ bao phủ chung (%) 66 69 72 75 90

Tỷ lệ bao phủ theo nhóm 1 Nhóm do NLĐ và NSDLĐ đóng 68 73 76 79 96

Lao động trong DN, Tổ chức 62 67 71 75 95

Hành chính sự nghiệp, cán bộ xã 100 100 100 100 100

2 Nhóm do BHXH đóng 100 100 100 100 100

3 Nhóm do NSNN đóng 94 96 96 97 100

4 Nhóm đƣợc NSNN hỗ trợ 56 63 70 76 99

Cận nghèo 41 68 82 90 99

Học sinh, sinh viên 75 77 79 81 99

Hộ gia đình nông dân có mức sống trung bình - - 16 35 99

5 Nhóm tự đóng 31 32 37 43 64

21

II CÁC GIẢI PHÁP

Các giải pháp được đề xuất trong Đề án này thực hiện cho giai đoạn 2012-2015 Sau năm 2015, mục tiêu cụ thể đối với các nhóm đối tượng, nhiệm vụ và các giải pháp

sẽ được điều chỉnh cụ thể trên cơ sở tổng kết quá trình thực hiện Đề án giai đoạn

2012-2015 và thực hiện các quy định mới của Luật BHYT sửa đổi năm 2014

A NHÓM GIẢI PHÁP CHUNG

1 Xây dựng và hoàn thiện chính sách BHYT

- Nghiên cứu, sửa đổi, bổ sung Luật BHYT trình Quốc hội năm 2014 theo hướng: tham gia bắt buộc theo hộ gia đình; xây dựng gói quyền lợi cơ bản; sửa đổi bổ sung quy định về đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu, thanh toán chuyển tuyến…

- Nghiên cứu, sửa đổi bổ sung các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT và các văn bản quy phạm pháp luật khác có liên quan, bảo đảm tính đồng bộ trong thực hiện chính sách BHYT: Viện phí, Tự chủ tài chính trong các đơn vị sự nghiệp y tế công lập,

xã hội hoá trong y tế,…

2 Cam kết chính trị mạnh mẽ và sự tham gia của hệ thống chính trị

- Thực hiện lộ trình bao phủ BHYT toàn dân trong chính sách “đảm bảo an sinh

xã hội” là một trong những nhiệm vụ chiến lược trong phát triển kinh tế xã hội của đất nước Các cấp ủy Đảng, chính quyền phải xác định rõ nhiệm vụ và chỉ đạo quyết liệt trong thực hiện pháp luật về BHYT Các Đoàn thể, các tổ chức xã hội và mỗi cá nhân cần ý thức đầy đủ về trách nhiệm của mình đối với sự nghiệp BHYT toàn dân của Đảng và quy định pháp luật của nhà nước về BHYT

- Bộ Chính trị, Ban Bí thư, Quốc hội, Chính phủ,… ban hành các văn bản chỉ đạo các cấp, bộ, ngành thực hiện chính sách BHYT, coi đây là một trong những nhiệm vụ trọng tâm trong chính sách an sinh xã hội

- Hàng năm Hội đồng nhân dân các cấp cần xây dựng Nghị quyết về thực hiện chính sách BHYT tại đại phương, coi đây là một trong những chỉ tiêu chủ yếu về kinh

tế - xã hội của mỗi địa phương

- Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương phải đưa mục tiêu,

kế hoạch thực hiện lộ trình BHYT toàn dân vào các chương trình phát triển kinh tế - xã hội của tỉnh, thành phố, thực hiện nghiêm túc tiêu chí phát triển BHYT trong chương trình phát triển nông thôn mới Chỉ đạo các Sở, ban, ngành, UBND cấp huyện, xã trong phạm vi nhiệm vụ quyền hạn của mình thực hiện nghiêm túc, đầy đủ các quy định của Luật BHYT

3 Đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến pháp luật về bảo hiểm y tế

3.1 Phân công trách nhiệm cụ thể

- BHXH Việt Nam là đầu mối chịu trách nhiệm chính trong việc tổ chức các hoạt động tuyên truyền về chính sách BHYT

- Phối hợp liên ngành, huy động sự tham gia của các đoàn thể, các tổ chức phi chính phủ trong đóng góp, thúc đẩy sự tham gia BHYT

3.2 Hình thức, nội dung tuyên truyền

tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT, triển khai thực hiện Luật BHYT

- Đẩy mạnh công tác thông tin, tuyên truyền, vận động rộng rãi trong nhân dân

về chính sách BHYT, làm chuyển biến và nâng cao hiểu biết về chính sách BHYT: về vai trò của BHYT trong phát triển kinh tế - xã hội và đảm bảo an sinh xã hội, lợi ích của BHYT đối với mỗi người dân và với toàn xã hội

3.3 Tập trung nhóm đối tượng

Công tác truyền thông, tuyên truyền cần được tiến hành với tất cả các nhóm đối tượng, bao gồm cả các cấp chính quyền, đoàn thể, trường học, các chi bộ, đảng viên…

và thực hiện thường xuyên, liên tục với nhiều hình thức phù hợp, bảo đảm các đối tượng của truyền thông tiếp cận đầy đủ với thông tin về chính sách BHYT và cách thức tham gia

3.4 Kinh phí

BHXH Việt Nam có trách nhiệm dự toán kinh phí tuyên truyền hàng năm từ quỹ quản lý, quỹ kết dư BHYT (nếu có), chuyển cho các địa phương nhằm thực hiện công tác tuyên truyền Ngoài kinh phí BHXH Việt Nam dự trù hàng năm, các địa phương (UBND các cấp) cần chủ động hỗ trợ, bổ sung kinh phí tăng cường cho các hoạt động tuyên truyền chính sách BHYT tại các địa phương Đồng thời khuyến khích việc huy động các nguồn lực xã hội theo hướng xã hội hóa hoạt động tuyên truyền

BHYT

4 Nâng cao chất lƣợng và đáp ứng nhu cầu khám bệnh chữa bệnh BHYT

4.1 Nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT

a) Việc triển khai chính sách BHYT phải thực hiện từng bước và đồng bộ với việc củng cố, nâng cao chất lượng chất lượng khám chữa bệnh BHYT, cải cách thủ tục hành chính, nâng cao tinh thần, thái độ, đạo đức nghề nghiệp để bảo đảm chất lượng phục vụ và sự hài lòng của người bệnh có thẻ BHYT:

- Tăng cường quản lý chất lượng bệnh viện, xây dựng bộ tiêu chuẩn chất lượng bệnh viện làm cơ sở kiểm tra, đánh giá chất lượng dịch vụ KCB Tăng cường chăm sóc toàn diện người bệnh Nâng cao chất lượng điều trị, giảm ngày điều trị một cách hợp

lý

- Cải cách thủ tục hành chính trong KCB, trong thanh toán chi phí KCB, tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh khi đến KCB, tăng số phòng khám, tăng ca, tăng giờ làm việc Giảm diện tích khu hành chính, sắp xếp khoa phòng hợp lý để tăng diện tích buồng bệnh trực tiếp phục vụ người bệnh

- Mở rộng loại hình điều trị ngoại trú và triển khai một số mô hình dịch vụ mới trong khám chữa bệnh Mở dịch vụ tư vấn và đặt lịch hẹn khám bệnh, tái khám qua điện thoại Ứng dụng công nghệ thông tin để quản lý KCB BHYT, thiết lập hệ thống

tự động trả kết quả xét nghiệm