Nhận xét về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân tả tại viện các bệnh truyền nhiễm nhiệt đới quốc gia trong vụ dịch năm 2007 ở hà nội

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tả, một bệnh gây tiêu chảy cấp và có nguy cơ gây tử vong, là một vấn đề y tế cộng đồng lớn đối với các nước đang phát triển, nơi mà dịch bệnh thường xảy ra theo mùa và đặc biệt là liên quan đến tình trạng nghèo đói và mất vệ sinh. Bệnh thường gây dịch ở vùng Nam Á, một phần lớn của Châu Phi và Châu Mỹ La tinh. Cho đến nay, thế giới đã trải qua 7 lần đại dịch tả 1, 17. Con số tử vong trong những vụ dịch này cũng gây ra những nổi kinh hoàng không kém những đại dịch khỏc trờn toàn cầu như dịch hạch, sốt rét, và gần đây nhất là đại dịch thế kỷ HIVAIDS. Ở Việt Nam, dịch tả đã được ghi nhận từ thế kỷ XIX với 2 vụ dịch lớn xảy ra năm 1862 và 1885, sau đó dịch được lưu hành dưới dạng lẻ tẻ, dịch nhỏ hoặc vừa ở cả 3 miền của đất nước 1. Đợt dịch bệnh tiêu chảy cấp nguy hiểm do vi khuẩn tả vào cuối tháng 10 năm 2007 vừa xảy ra tại Hà Nội đã gây được một sự quan tâm rất lớn của mọi người, mọi cấp; không những ở Hà Nội mà còn ở khắp mọi miền của đất nước. Bộ Y Tế (BYT) chính thức công bố dịch bệnh tiêu chảy cấp nguy hiểm do vi khuẩn tả gây ra tại thành phố Hà Nội vào ngày 26 tháng 10 năm 2007, và cho đến khi BYT chính thức công bố hết dịch vào ngày 10 tháng 12 năm 2007, tổng cộng đó cú 698 bệnh nhân tiêu chảy cấp nhập viện điều trị nội trú tại Viện Các Bệnh Truyền Nhiễm Nhiệt Đới Quốc Gia (VCBTNNĐQG) Hà Nội, trong đó 420 trường hợp soi phõn cú phẩy khuẩn, và 275 trường hợp nuôi cấy có V. cholerae, tất cả đều là V. cholerae típ sinh học O1 El Tor, típ huyết thanh Ogawa. Vẫn còn không ít những nhận định chưa đầy đủ về căn bệnh gây dịch này, nhất là mối nguy hiểm của bệnh nếu không được nhận biết, xử trí sớm và đúng, mặc dù đã có không ít những nghiên cứu đã được tiến hành với căn bệnh tả trên thế giới và ở trong nước; nhưng phải nói rằng là những nghiên cứu lâm sàng bệnh tả ở trong nước khá hiếm (nếu so với nghiên cứu về dịch tể của bệnh), có lẽ do bệnh cảnh đơn giản, điều trị không phải là quỏ khú nờn cỏc thầy thuốc trong nước ít quan tâm nghiên cứu, hoặc chỉ nghiên cứu trong cơ sở khám chữa bệnh mình đang làm việc và không công bố rộng rãi; vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với các mục tiêu cụ thể sau đây: 1 Nhận xét về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân tả tại VCBTNNĐQG trong vụ dịch năm 2007 ở Hà Nội – Việt Nam. 2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh tả tại VCBTNNĐQG trong vụ dịch năm 2007 ở Hà Nội – Việt Nam.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tả, một bệnh gây tiêu chảy cấp và có nguy cơ gây tử vong, là mộtvấn đề y tế cộng đồng lớn đối với các nước đang phát triển, nơi mà dịch bệnhthường xảy ra theo mùa và đặc biệt là liên quan đến tình trạng nghèo đói vàmất vệ sinh Bệnh thường gây dịch ở vùng Nam Á, một phần lớn của ChâuPhi và Châu Mỹ La tinh Cho đến nay, thế giới đã trải qua 7 lần đại dịch tả [1,17] Con số tử vong trong những vụ dịch này cũng gây ra những nổi kinhhoàng không kém những đại dịch khỏc trờn toàn cầu như dịch hạch, sốt rét,

và gần đây nhất là đại dịch thế kỷ HIV/AIDS

Ở Việt Nam, dịch tả đã được ghi nhận từ thế kỷ XIX với 2 vụ dịch lớnxảy ra năm 1862 và 1885, sau đó dịch được lưu hành dưới dạng lẻ tẻ, dịchnhỏ hoặc vừa ở cả 3 miền của đất nước [1]

Đợt dịch bệnh tiêu chảy cấp nguy hiểm do vi khuẩn tả vào cuối tháng 10năm 2007 vừa xảy ra tại Hà Nội đã gây được một sự quan tâm rất lớn của mọingười, mọi cấp; không những ở Hà Nội mà còn ở khắp mọi miền của đất nước

Bộ Y Tế (BYT) chính thức công bố dịch bệnh tiêu chảy cấp nguy hiểm

do vi khuẩn tả gây ra tại thành phố Hà Nội vào ngày 26 tháng 10 năm 2007,

và cho đến khi BYT chính thức công bố hết dịch vào ngày 10 tháng 12 năm

2007, tổng cộng đó cú 698 bệnh nhân tiêu chảy cấp nhập viện điều trị nội trútại Viện Các Bệnh Truyền Nhiễm Nhiệt Đới Quốc Gia (VCBTNNĐQG) - HàNội, trong đó 420 trường hợp soi phõn cú phẩy khuẩn, và 275 trường hợp

nuôi cấy có V cholerae, tất cả đều là V cholerae típ sinh học O1 El Tor, típ

huyết thanh Ogawa

Vẫn còn không ít những nhận định chưa đầy đủ về căn bệnh gây dịchnày, nhất là mối nguy hiểm của bệnh nếu không được nhận biết, xử trí sớm và

đúng, mặc dù đã có không ít những nghiên cứu đã được tiến hành với cănbệnh tả trên thế giới và ở trong nước; nhưng phải nói rằng là những nghiêncứu lâm sàng bệnh tả ở trong nước khá hiếm (nếu so với nghiên cứu về dịch

tể của bệnh), có lẽ do bệnh cảnh đơn giản, điều trị không phải là quỏ khú nờncỏc thầy thuốc trong nước ít quan tâm nghiên cứu, hoặc chỉ nghiên cứu trong

cơ sở khám chữa bệnh mình đang làm việc và không công bố rộng rãi; vì vậy,chúng tôi thực hiện đề tài này với các mục tiêu cụ thể sau đây:

1 - Nhận xét về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân tả tại VCBTNNĐQG trong vụ dịch năm 2007 ở Hà Nội – Việt Nam.

2 - Đánh giá kết quả điều trị bệnh tả tại VCBTNNĐQG trong vụ dịch năm 2007 ở Hà Nội – Việt Nam.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TẢ

1.1.1.Vài nét lịch sử bệnh

Bệnh tả được xem là một bệnh có từ thời cổ xưa với những bài viết mô tảbệnh rõ ràng từ trước những năm 500 trước Công Nguyên [55] nhưng rất khúxác định rõ thời điểm chính xác bệnh lần đầu tiên được mô tả như là một bệnhgây dịch Kể từ năm 1817 đến nay, khi mà các phương tiện giao thông đườngbiển đó khỏ là phổ biến, đó có 7 trận đại dịch hoành hành trên toàn thế giới[1, 17, 34, 35]

Đại dịch 1 (1817-1823): khởi phát từ Ấn Độ rồi lan đến một số nước châu

Á như Pakistan, Trung Quốc, khu vực Trung Đông, tới Nga

Đại dịch 2 (1828-1837): từ Bengal rồi phát triển sang Trung Quốc,Afganistan, và đến tận Châu Âu, Châu Mỹ, Châu Đại Dương

Đại dịch 3 (1844-1864): cũng xuất phát từ Ấn Độ, Pakistan rồi sang TrungQuốc, Philipin, các nước Trung Cận Đông, rồi đến Nga và các nước Tây Âu

Đại dịch 4 (1865-1875): từ Ấn Độ đến các nước châu Á, Trung Cận Đông,Tây Âu

Đại dịch 5 (1883-1896): từ Ấn Độ rồi lan ra toàn thế giới; Robert Koch

xác định mầm bệnh là V.cholerae, tại Ai Cập.

Đại dịch 6 (1900-1926): từ Ấn Độ rồi lan ra toàn thế giới Sau 1926, dịch

chỉ khu trú một số nước châu Á

Đại dịch 7 (1961 đến nay): tác nhân gây bệnh là V.cholerae, típ sinh

học El Tor, do Felix Gotschlich phân lập được năm 1905

Hầu hết các chủng V cholerae gây ra 6 vụ đại dịch trong thế kỷ XIX,

đều thuộc nhóm huyết thanh O1 típ sinh học classica (còn gọi là típ cổ điển)

Sau đó vào năm 1905, Felix Gotschlich đã phân lập được dòng V cholerae đặc biệt tại trạm kiểm dịch El Tor (vùng Hồng Hải - Vịnh Ba Tư) ở một người đi hành hương thánh địa Mecca [34]; nhưng mãi đến năm 1961, V cholerae típ sinh học El Tor mới được nhìn nhận là có khả năng gây dịch lớn

khi từ quần đảo Celebes (Sulawesi, Indonesia), bệnh dịch lây lan nhanh khắpthế giới và đến Châu Phi năm 1970 rồi Nam Mỹ năm 1991 [33] Đõy chính làtác nhân gây đại dịch lần thứ 7 hiện nay Đợt bựng phỏt vừa qua tại Hà Nội –Việt Nam có lẽ cũng là nằm trong vùng dịch El Tor lưu hành tại khu vựcĐông Nam Á [71]

Lịch sử lâu dài của dịch tả khiến chúng ta đã gần như tin rằng chỉ cácchủng O1 mới lây lan thành dịch (O1 cổ điển và O1 El Tor), và những chủnggọi tên là non-O1(khụng phải-O1) chỉ được tìm thấy ở những ca bệnh tiêuchảy tản phát; nhưng từ khi một chủng non-O1 mới gây nên một vụ dịchnghiêm trọng ở Ấn Độ và Bangladesh vào năm 1992 thì quan điểm này đãthay đổi hẳn, thậm chí còn đặt ra câu hỏi đây phải chăng là một tác nhân gâybệnh của đại dịch tả lần thứ 8 [34, 55, 63] Hiện nay, chủng huyết thanh

“O139 Bengal” này đó gõy dịch lưu hành ở Ấn Độ và Bangladesh [17, 42,56], cú đủ các yếu tố độc lực của những chủng O1 gây đại dịch Nghiên cứu

mô tả của Hossain và Mahalanabis [49, 56] cho thấy về lâm sàng, cận lâmsàng và xử trí chủng O139 gây mất nước nặng do tiêu chảy cấp không khác gìchủng O1 El Tor Năm 2005 Trung Quốc đã thông báo dịch tả ở 19 tỉnh, trong

đó 15 tỉnh có ca bệnh do Vibrio cholerae O139 được phòng xét nghiệm xác

định, chiếm 35% các mẫu xét nghiệm có vi khuẩn tả; và WHO đã khuyến cáocác nước Đông Nam Á nờn tỡm cỏc chủng huyết thanh O1 và O139 khi phát

1.1.2.2 Cách lây truyền

Bệnh có thể lây truyền qua đường tiêu hóa theo hai cách:

- Gián tiếp: Là chủ yếu, thường do:

+ Nguồn nước bị nhiễm vi khuẩn: nguồn nước bị nhiễm vi khuẩn đóng

một vai trò chủ yếu trong các vụ dịch[1, 10, 13] Griffith và cộng sự (2006)trong tổng quan về các đợt bựng phỏt dịch tả trên thế giới từ 1995 đến 2005

đã thống kê được nguồn nước ô nhiễm chính nguồn lây quan trọng nhất ở hầuhết cỏc vựng trờn toàn cầu [47] Các nghiên cứu dịch tễ về bệnh tả ở NhaTrang [11], Huế [19, 25], Hải Phòng [20, 21] cũng đều nhận thấy điều này.Một lượng rất lớn phẩy khuẩn đi vào nguồn nước từ khối lượng phân lỏngkhổng lồ mà bệnh nhân thải ra, ngấm vào quần áo, chăn, màn… và làm vấybẩn môi trường chung quanh [46] Khi dịch đã xảy ra, thỡ chính nhờ vàonguồn nước mà dịch lan ra nhanh chúng và phát triển thành đỉnh cao ngay vàotuần lễ thứ 2 Nểu xử lý tốt nguồn nước thì ngăn chặn được không để dịch kéodài, là kinh nghiệm của Nguyễn Đình Sơn (2005) [24] và Nguyễn Đức Huệ

(1998) [19] trong kết quả chủ động phòng chống dịch tả ở Thừa Thiên – Huế,năm 1993 và các năm 1994-1997 Ở nước ngoài, Khazaei HA và cộng sự(2005), trong nghiên cứu 6 năm (1977-2002) về dịch tả ở miền nam Iran, đãnhận xét rằng việc cải thiện nguồn cung cấp nước sạch (hoàn thiện hạ tầng cơ

sở, giáo dục người dân về sử dụng nguồn nước cho gia đỡnh,…) đó giỳp làmgiảm 160 ca tả dương tính (22,47% nguyên nhân gây tiêu chảy cấp) trongnăm 1997 xuống còn 0 ca tả trong năm 2002 [53]

+ Thức ăn: cũng đóng một vai trò đáng kể như rau sống bón phân tươi

hoặc rửa với nước nhiễm bẩn trong vụ dịch; hải sản chưa nấu chín (tụm, sò,hến,…) mắm ruốc, mắm tôm [9, 13, 20]… Nguyễn Thu Yến và cộng sự(2001) của Viện vệ sinh dịch tễ trung ương khi thu thập số liệu tình hìnhbệnh tả các năm từ 1986 đến 2000 cũng ghi nhận vai trò truyền bệnh của cácloại thức ăn kể trên [28]; đặc biệt tác giả Dương Thị Hương (1998) đã thôngbáo rằng vi khuẩn tả đã được phân lập từ mắm tôm tại nhà bệnh nhân đầu tiên

ở vụ dịch Đồ Sơn năm 1983 [20], và Bùi Trọng Chiến (1996) xác định thờigian tồn tại của vi khuẩn tả trong mắm tôm là dưới 6 giờ ở nhiệt độ trongphòng thí nghiệm (200C – 280C) và ở 40 C [9] Bùi Trọng Chiến (1996) khitìm hiểu về tình hình dịch tả tại miền Trung từ năm 1979 đến 1995 đó cú mộtnhận xét khá thú vị là từ năm 1979 đến 1988 nước có vai trò chính trong lantruyền dịch tả; nhưng từ năm 1990 trở đi thực phẩm lại trở thành yếu tố lantruyền quan trọng [10]

- Trực tiếp: rất hiếm gặp [55], gặp ở nhân viên y tế, người nuôi bệnh

hoặc nhân viên khâm liệm tử thi

1.1.2.3 Các yếu tố nguy cơ

- Bệnh thường xuất hiện ở vùng dân cư đông đúc, nơi ở chật chội, điềukiện vệ sinh kém, khi tập trung đông người (đám tang, đám cưới có ăn, uốngchung nguồn nước và thức ăn), nước khan hiếm, thói quen uống nước đá

lạnh Tập quán ăn uống ở đám tang người bệnh làm bùng phát bệnh dịch làđặc điểm của dịch tả ở cỏc buụn làng Tõy Nguyờn mà Đỗ Thung đã mô tả, lạiđược Griffith tìm thấy ở các nước thuộc châu Phi [1, 11, 20, 27, 46, 47].

- Người cú ít dịch vị như cắt dạ dày, teo niêm mạc dạ dày, hoặc pHdịch vị cao [46]

- Tại vùng dịch lưu hành, trẻ em < 5 tuổi dễ mắc bệnh hơn ngưũi lớn, vìngười lớn được miễn dịch mắc phải trước đó Còn trong vùng chưa có dịch,khả năng nhiễm bệnh của mọi người và mọi giới như nhau [1, 13, 46]

- Người có nhóm máu O có nguy cơ mắc bệnh cao hơn [46]

- Tỉ lệ tử vong cao ở người già và trẻ con nhất là trẻ bị giun sán và suydinh dưỡng [46, 59]

1.1.2.4 Mùa

Ở nước ta dịch xảy ra vào mùa khô nắng từ tháng 5 đến tháng 8 khi

nước ao hồ cạn kiệt, nước sông bị nhiễm mặn, nhưng cũng có khi tản phát vàomùa đông[1, 13] Ảnh hưởng của mưa rào, lụt bão cũng đã được ghi nhận ởmiền Trung Việt Nam [10], Bangladesh [48, 62], Tây Bengal [65],…

1.1.3 Tác nhân gây bệnh

Vibrio cholerae là một trong những loại vi khuẩn thường gặp trên bề

mặt nước Đây là một loại vi khuẩn kích thước ngắn, hình hơi cong như dấuphẩy, Gram âm, di động nhanh, có một lông , không tạo nha bào, thuộc nhómEnterobacter, họ Vibrionaceae Hiện nay người ta phân loại được trên 200

nhóm huyết thanh của V cholerae, nhưng cho đến 1992, chỉ có V cholerae

nhóm huyết thanh O1 được xem là tác nhân gây dịch tả, đại dịch hay dịch lưuhành [55]

V cholerae O1 gồm 2 típ sinh học là V cholerae classica (cổ điển) và

V cholerae El Tor Dù V cholerae El Tor đã lây lan mạnh khắp thế giới hơn bốn thập niên qua để trở thành tác nhân chính của đại dich lần thứ 7; V cholerae cổ điển vẫn tồn tại song song với El Tor ở lưu vực sông Hằng Phân biệt 2 típ sinh học của V cholerae O1 thường được thực hiện bằng các xét

âm tính, không sinh trưởng

âm tính, không sinh trưởng

dương tính, sinh trưởngkháng

dương tính, sinh trưởngbiến động

(Nguồn: J Vandepitte and J Verhaegen “Basic laboratory procedures in clinical bacteriology”; 2nd Edition; World Health Organization – 2003) [67]

V cholerae có hai loại kháng nguyên là H (kháng nguyên lông dễ bị

huỷ bởi nhiệt) và O (lipopolysaccharide) Phân biệt huyết thanh học dựa trên

sự khác biệt của kháng nguyên lipopolysaccharide O đặc hiệu

Típ huyết thanh (serotype) của V cholerae gây dịch tả cho người có 3

“quyết định khỏng nguyờn” thõn O là A, B, C:

Típ huyết thanh Ogawa (có quyết định kháng nguyên A, B)

Típ huyết thanh Inaba (có quyết định kháng nguyên A, C)

Típ huyết thanh Hikojima (có quyết định kháng nguyên A, B, C)

Tại cỏc vựng dịch lưu hành, dịch tả chủ yếu là do các típ huyết thanhOgawa và Inaba gây nên [1, 55]; Hikojima ít gặp hơn Sự hoán chuyển giữa

02 típ này (thường là từ Ogawa thành Inaba, hơn là ngược lại) đã được nhiều

tác giả nhận thấy, thường là do biến đổi nhỏ trong trình tự gen rfbT (Stroeher

UH – 1992 và Ito T – 1993) [55], hiện nay gọi tên lại là wbeT (Sjoerd J.

Rijpkema – 2004 và B Dutta – 2006) [40, 64]

Tại miền Trung - Việt Nam và Hải Phũng, cỏc tác giả Bùi Trọng Chiến[10] và Dương thị Hương [20] thống kê sự hoán chuyển giữ 02 típ này như sau:

Bảng 1.2 Thay đổi típ Ogawa và Inaba qua từng thời kỳ

Típ huyết thanh gây bệnh Miền Trung – Việt Nam

chủng V cholerae non-O1 là V cholerae O139 lần đầu tiên được phát hiện

trong một vụ dịch tả lớn ở miền Nam Ấn Độ và Bangladesh; và năm 1994,

thêm một số nước khác thông báo có V cholerae O139 gây dịch tả (Pakistan,

Nepal, Mianma, Thái Lan, Malaysia, Trung Quốc,….)

Vi khuẩn tả dễ bị diệt bởi nhiệt độ (550C/1giờ và 800 C/5 phút) và trongmôi trường acid Vi khuẩn không chịu được khô ráo và môi trường acid yếu.Môi trường thích hợp là môi trường kiềm và có nồng độ muối khá nhiều, như

ở các bề mặt nước lợ, ở trong thức ăn, trong các động vật biển,…[1, 13]

Vi khuẩn tả gây được bệnh tả bằng cách sản xuất độc tố đường ruột,

còn được gọi là độc tố tả (choleragen), là một loại protein dễ bị huỷ bởi nhiệt,

có trọng lượng phân tử 84.000 dalton và gồm có 2 thành phần:

- Thành phần A có trọng lượng phân tử 28.000 (A1: 21.000 và A2:7.000) nối với nhau bởi cầu nối disulfit Đây là phần gây độc

- Thành phần B có trọng lượng phân tử 58.000 gồm 5 đơn vị có trọnglượng 11.500 gắn kết lại, sắp xếp thành 1 vòng tròn Phần B có tác dụng gắnvới GM1-ganglioside, một loại glycolipid đặc biệt có trong số thụ thể(receptor) của màng tế bào ruột Sau khi phần B gắn với GM1 thì phần A mớivào được tế bào ruột non, gây ra một chuỗi rối loạn sinh bệnh sau đó

Hiện nay V cholerae được xem như chỉ sống ký sinh và gây bệnh trên

người Chúng chỉ sống một thời gian ngắn 4-7 ngày hoặc ngắn hơn nếu có sựhiện diện của những vi khuẩn khác Thời gian gần đây người ta chú ý đến khả

năng V cholerae có thể biến đổi thành những thể không phát hiện được bằng

các phương pháp nuôi cấy vi khuẩn thông thường, nhờ đó vi khuẩn tồn tại tiềm

ẩn giữa các vụ dịch Ngoài ra vi khuẩn có thể chuyển hoá trong thiên nhiên, thayđổi tính di truyền do đột biến, từ chủng khụng gõy dịch thành chủng gây dịch(hay ngược lại) và kháng với nhiều loại kháng sinh [13, 34]

1.1.4 Sinh bệnh học và giải phẫu bệnh

1.1.4.1 Quá trình gây bệnh của vi khuẩn tả có thể chia làm 3 giai đoạn:

- Vượt qua hàng rào dịch vị: Đầu tiên vi khuẩn được nuốt vào cùng vớinước hoặc thực phẩm nhiễm khuẩn Một phần lớn bị tiêu diệt ở dạ dày bởi pHacide ở đây Do vậy mà thức ăn đóng vai trò quan trọng để vi khuẩn vượt qua,

vì thức ăn có thể trung hòa tạm thời acid dịch vị

- Vi khuẩn sinh sản và phát triển ở tá tràng và ruột non Tá tràng là mộtmôi trường thích hợp cho sự phát triển của vi khuẩn Chỉ sau 7 giờ vi khuẩn

sẽ bao phủ toàn bộ bề mặt của tá tràng và sau đó lan nhanh xuống ruột non

- Sản xuất độc tố: Trước tiên độc tố phải gắn vào bề mặt tế bào niêmmạc ruột Khi đó thành phần B sẽ gắn với các thụ thể của chúng là GM1ganglioside trên màng tế bào, thành phần A sẽ xuyên qua màng tế bào và cầunối disulfit bị thuỷ phân tách rời 2 mảnh A1, A2 Mảnh A1 giúp choadenosine diphosphate (ADP) ribosome hóa thành phần anpha của protein Glàm tăng hoạt động của adenylate cyclase [46] Điều này dẫn đến sự gia tăngadenosine monophosphate (AMP) vòng gây ra sự xuất tiết nước đẳng trương

từ tế bào biểu mô niêm mạc ruột vào lòng ruột non Nếu khối lượng nước tiết

ra quá lớn, vượt xa khả năng tái hấp thu của ruột già sẽ gây hiện tượng ỉa chảy

dữ dội Mất nước, điện giải (Na+, K+, Cl-), muối bicarbonate với số lượng lớn

như vậy tạo ra triệu chứng đầy đủ của bệnh tả: nôn, gầy rộc, mắt trũng, HA

tụt, người lạnh giá, ỉa toé nước, nhiễm toan huyết và chết rất nhanh nếu khôngbồi phụ nước, điện giải và bicarbonate kịp thời

Dịch tiết ra trong lòng ruột non là một thứ dịch được xem như gần đẳngtrương so với huyết tương gồm có Na+, K+, Cl-, không có hồng cầu, bạch cầu,protein < 200 mg % và nước Trẻ em mất nhiều K+ còn người lớn thì mấtnhiều HCO3- [46] Để tiện cho việc điều trị người bệnh, dù thành phần điệngiải trong phân tả không đồng nhất giữa người lớn và trẻ em, và còn tùy thuộcvào độc tố tả, phản ứng tính của cơ thể, tác giả Nguyễn Duy Thanh chấp nhậntrên thực tế lâm sàng, thành phần điện giải trong phân tả gần như hằng địnhnhư sau (tính bằng mmol/L) [1] : Na+:135; Cl-:110; K+:15 ; HCO3-: 40 Độthẩm thấu toàn phần là 290 mosm/L

1.1.4.2 Khả năng đề kháng của cơ thể

- Đề kháng không liên quan đến miễn dịch: phẩy khuẩn tả một khimuốn gây bệnh tại tế bào thượng bì niêm mạc ruột non cần phải qua nhiềuhàng rào của cơ thể:

+ Môi trường acid của dạ dày: người ta đã chứng minh được qua thựcnghiệm trên những người tình nguyện uống phẩy khuẩn tả là 106 V.cholerae

không gây được bệnh do phẩy khuẩn bị acid dịch vị tiêu diệt Tuy nhiên, nếuuống kèm bicarbonate (làm chất đệm) hay với thức ăn thì chỉ cần 103 vi khuẩncũng đủ để gây bệnh [55]

+ Phức hợp gồm nhu động ruột với tác động đẩy ra

+ Sự cạnh tranh với các vi khuẩn chính của ruột

- Đáp ứng miễn dịch hệ thống: 90% các kháng thể diệt phẩy khuẩn phụthuộc vào bổ thể là các kháng thể đối với kháng nguyên O đặc hiệu, 10 -15%còn lại là kháng thể chống lại các kháng nguyên protein [55]

- Đáp ứng miễn dịch tại chỗ: trên bề mặt niêm mạc ruột lớp kháng thể IgA

bề mặt SIgA (Surface IgA) đóng vai trò quan trọng

Miễn dịch trong tả là một loại miễn dịch không bền Sự hình thànhkháng thể được xuất hiện bởi bản thân vi khuẩn và độc tố tả, do đó có khángthể kháng khuẩn và kháng thể kháng độc tố Dựa trên tính chất này người tasản xuất được 2 loại vaccin:

- Vacxin vi khuẩn

- Vacxin độc tố (sử dụng phần B của độc tố )

1.1.4.3 Giải phẫu bệnh [13]

- Ruột: các quai ruột mầu đỏ tím, trên vi thể lớp biểu bì vẫn nguyênvẹn Tổn thương chủ yếu là tình trạng phù nề, xung huyết ở niêm mạc ruột,không có hiện tượng “bong” hay “trúc” niêm mạc

- Thận: tổn thương là hậu quả của sự mất nước khụng bự được

- Gan: có thể to ra, túi mật có thể chứa một chất dịch mầu đen rấtquánh, có khi tìm thấy vi khuẩn tả trong mật

- Các cơ quan khác: Chỉ tìm thấy một tình trạng kiệt nước trầm trọng

1.1.5 Lâm sàng

1.1.5.1 Thời kỳ ủ bệnh

- Từ vài giờ đến 5 ngày, trung bình 36-48 giờ, tối đa 9-10 ngày[1]

- Thời gian ủ bệnh dài hay ngắn tuỳ thuộc độ acid của dạ dày cao haythấp, số lượng phẩy khuẩn tả xâm nhập nhiều hay ớt, cú uống thuốc khángsinh dự phòng hoặc cú tiờm văc-xin tả hay không

1.1.5.2 Thời kỳ khởi phát

Rất khó xác định vì phần lớn bệnh nhân bắt đầu đột ngột cảm thấy đầybụng và sôi bụng, tiếp đó ỉa chảy ngay và nôn, lúc đầu cú phõn, sau chỉ toànnước Theo Nguyễn Duy Thanh, vẫn có 12-17% trường hợp bệnh nhân chobiết trước khi tiêu chảy vài giờ đến một ngày đã cảm thấy mệt mừi, khó chịu(58%), chóng mặt (17%), ù tai (5,4%), gai gai rét (3%), sốt nhẹ (12%) [1]

1.1.5.3 Thời kỳ toàn phát

Có 3 dấu hiệu rất rõ là ỉa chảy, nôn và rối loạn nước điện giải

- Ỉa chảy: thể kịch liệt ngay từ đầu chiếm đến 70-75%, phân đục lờ như

nước vo gạo (39%), trong có lợn cợn những vảy màu trắng là mảnh tế bào

thượng bì niêm mạc ruột lẫn phẩy khuẩn tả Phân không có máu, không cóthức ăn, có mùi tanh nồng đặc biệt (84,6%), không thối, độ kiềm cao (pH = 8-8,5) Mồi lần đại tiện có thể mất đến 1 lít nước Trong 6-8 giờ đầu có thể mất7-10 lít nước Nước mất tối đa trong 24 giờ đầu rồi giữ nguyên cường độ hoặcgiảm, ít khi tăng thêm [1].

- Nôn: thường xuất hiện sau khi ỉa chảy 1-2 lần (79-87,5%), cũng có

trường hợp nôn trước khi ỉa chảy (2,9%) hoặc khụng nụn (14,8%) Nôn là dotác động của độc tố tả trên bộ phận hóa cảm thụ của dạ dày, ruột và một phần

do rối loạn chuyển hóa thứ phát (toan huyết) Lúc đầu nôn ra thức ăn, sau chỉ

ra nước trong hoặc vàng nhạt [1]

- Mất nước, mất điện giải: do ỉa chảy và nôn Thể trạng bệnh nhân suy

sụp rõ, rất nhanh: da khô, nhăn nheo, ngón tay nhăn như bị ngâm nước lâu,mắt trũng, niêm mạc khô, mắt khô lờ đờ, chuột rút rất đau ở bắp chân, đùi,bụng Bệnh nhân đỏi ớt rồi vô niệu, thân nhiệt dưới 360C, huyết áp tụt rồikhông đo được, môi tái, đầu chi lạnh râm rấp mồ hôi, nói khàn, thều thào, thởnhanh, nông [1]

Bệnh tả gặp ở mọi lứa tuổi nhưng ở trẻ em thường nhẹ, thể nặng haygặp ở người lớn Ở trẻ em dấu hiệu mất nước sớm hơn, nặng hơn, gặp đaubụng nhiều hơn ở người lớn

Ở trẻ em, sự rối loạn nước điện giải và toan máu dễ đưa đến các biếnchứng nặng như rối loạn tri giác, co giật, liệt ruột, loạn nhịp tim, hạ đườnghuyết Ngoài ra triệu chứng sốt cũng thường gặp ở trẻ em [1, 13]

Ở người già, dấu hiệu nhiễm độc không rõ rệt, giai đoạn phục hồi chậmchạp, các rối loạn chức năng ban đầu dễ đưa đến những tổn thương thực thể(nhất là suy thận), làm nặng thêm tiên lượng bệnh

Diop và cộng sự [39] lưu ý nguy cơ diễn biến nặng lên và tử vong cho

mẹ và con ở phụ nữ có thai

Một số ít trường hợp liệt ruột có thể xảy ra rất sớm khi bệnh khởi phát.Các trường hợp này sốc thường rất nặng do mất nước trầm trọng trong lòngruột non và ruột già nhưng không thể nhận biết được vì bệnh nhân không đingoài Thể bệnh này còn được gọi là tả khô (cholera sicca) [13, 46]

Trong thể xuất huyết, đầu tiên là dấu hiệu của bệnh tả nhưng sau cóxuất huyết dưới da, niêm mạc mắt và phân có máu

Thể tối cấp (cholera siderans) [1] chết trong vòng 1-3 giờ, bắt đầu là ỉachảy xối xả và truỵ mạch ngay không hồi phục, vô niệu Có thể kèm vọp bẻ,đau bụng dữ dội (bụng co cứng kiểu bụng ngoại khoa)

1.1.6 Cận lâm sàng

- Soi phõn: Giỳp chẩn đoán nhanh Có thể soi phân dưới kính hiển vinền đen sẽ thấy phẩy khuẩn tả di động mạnh Nhuộm Gram thấy hình ảnhphẩy khuẩn bắt màu Gram âm

+ Cấy phân vào môi trường chuyên biệt (môi trường kiềm mặn, pH

8,6-9, tỷ lệ muối 3-5% ) Phẩy khuẩn tả mọc rất nhanh và có thể xác định sau 24giờ Phân tươi sau khi lấy phải được đưa đến phòng xét nghiệm ngay (trước 2giờ) [69]

- Kỹ thuật PCR tìm gen CTX: giúp chẩn đoán nhanh (nếu có điều kiện) [5].

- Tỡnh trạng cô đặc máu: Hematocrit tăng, tỷ trọng huyết tương tăng,hồng cầu, bạch cầu máu tăng cao

- Tình trạng rối loạn điện giải: Giảm kali, giảm bicarbonat, thậm chí pH thấp

- Suy thận: urờ và creatinin máu tăng trong những trường hợp nặng

Định nghĩa ca bệnh tả của WHO là: “1-ca bệnh nghi ngờ tả khi ở vùng

được biết là không có bệnh tả có bệnh nhân từ 5 tuổi trở lên bị mất nước nặnghoặc chết do tiêu chảy cấp; hoặc là ở vùng dịch tả lưu hành có bệnh nhân từ 5

tuổi trở lên bị tiêu chảy cấp; 2-ca bệnh được xác định khi cấy phõn cú Vibrio

cholerae O1 hay O139 ở bất kỳ bệnh nhân nào bị tiêu chảy” [69]

Chẩn đoán xác định bằng các phương tiện cận lâm sàng đó nờu, tốtnhất là cố gắng định típ được O1 hay O139 (dựa vào kỹ thuật miễn dịch phổmàu “Cholera and Bengal SMART” hay kỹ thuật PCR, nếu có) [5]

Chẩn đoán phân biệt cần lưu ý: [1, 13]

- Nhiễm trùng, nhiễm độc thức ăn do Salmonella

- Lỵ trực khuẩn: sốt, đau quặn bụng, mót rặn và phân có máu mũi

- Escherichia coli gây bệnh: các chủng nhóm huyết thanh O124, O136,O144 gây tiêu chảy và nôn do độc tố ruột.

- Do độc tố của tụ cầu: ủ bệnh ngắn Bệnh cấp tính với đau bụng dữ dộikiểu viêm dạ dày ruột cấp, nôn và tiêu chảy phân lỏng Bệnh nhân không sốt

và có khuynh hướng truỵ mạch

- Do ăn phải nấm độc: không sốt, đau bụng nhiều, nôn và tiêu chảy saukhi ăn phải nấm độc Cần hỏi kỹ tiền sử ăn uống

- Tiêu chảy do ngộ độc hoá chất: do thức ăn nhiễm hoá chất (bảo vệthực vật)

- Sốt rét thể “giỏ lạnh” (thể tả), ở vùng dịch sốt rét lưu hành

1.1.8 Điều trị

Căn cứ vào độ mất nước chia làm 3 loại để xử trí:

Bảng 1.3 Phân độ mất nước

Các dấu hiệu Mất nước độ 1 Mất nước độ 2 Mất nước độ 3

Tình trạng da Bình thường Khô Nhăn nheo, mất đàn

hồi da, mắt trũngMạch < 100 lần/phỳt Nhanh nhỏ

(100-120lần/phỳt)

Rất nhanh, khó bắt (>

120 lần/phỳt)

Huyết áp Bình thường < 90 mmHg Rất thấp, có khi

không đo được

Tay chân lạnh Bình thường Tay chân lạnh Lạnh toàn thân

Lượng nước

mất

5-6% trọnglượng cơ thể

7-9% trọnglượng cơ thể

Từ 10% trọng lượng

cơ thể trở lên

(Nguồn: “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tả” , ban hành theo quyết định

số 4178/QĐ-BYT, của Bộ trưởng Bộ Y tế, ngày 31 tháng 10 năm 2007) [5].

1.1.8.1 Nguyên tắc cơ bản điều trị bệnh tả:

- Phải bù nước và điện giải càng sớm càng tốt, khẩn trương, triệt để.Nếu không có đủ các dung dịch cần thiết thỡ tỡm cỏc loại thay thế khác

- Diệt phẩy khuẩn tả bằng kháng sinh(chủ yếu phòng dịch nhiều hơn làđiều trị)

- Điều trị tại chỗ sớm hiệu quả hơn là chuyển lên tuyến trên mà điều trịmuộn

- Cách ly bệnh nhân

1.1.8.2 Điều trị cụ thể

- Bồi phụ nước và điện giải:

Theo độ mất nước lúc vào viện mà chọn cỏch bự dịch thích hợp:[1, 5]+ Độ I: uống Oresol; chỉ truyền khi nôn quá mức;

+ Độ II: tiêm truyền tĩnh mạch, có thể kèm với uống nếu ớt nụn;

+ Độ III: tiêm truyền tĩnh mạch nhanh ở giai đoạn trụy mạch Khi bệnhnhân ngưng ói, mạch, huyết áp đo được, ổn định dần thì vừa truyền vừa uống

- Bù nước bằng đường uống: Áp dụng cho những trường hợp nhẹ, giai

đoạn đầu chưa mất nước nhiều và giai đoạn hồi phục Có thể áp dụng tại nhàhoặc ở các cơ sở y tế

+ Các loại dịch dùng đường uống: Oresol (ORS) (gồm NaCl 3,5g,NaHCO3 2,5g, KCl 1,5g và glucose 20g) pha với một lít nước đun sôi để nguội

Có thể pha dịch thay thế: 8 thìa nhỏ (thìa cà-phê) đường, 1 thìa nhỏmuối pha trong 1 lít nước; hoặc nước cháo một nắm (50g) gạo và một nhúm(3,5g) muối hoặc nước dừa non có pha một nhúm muối Một số nghiên cứuchứng minh được hiệu quả làm giảm số lần đi ỉa và số lượng phân của cácdung dịch bù nước có thành phần gạo so với dung dịch ORS của WHO: Gore

và cộng sự (1992) phân tích 13 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên so sánh 1367bệnh nhân tiêu chảy cấp (do bệnh tả, hay do tiêu chảy mất nước nặng giốngtả) với 668 bệnh nhân được dùng ORS chuẩn của WHO và 699 bệnh nhân bù

nước bằng dung dịch có thành phần gạo; kết quả cho thấy dung dịch gạo giúplàm giảm khối lượng phân trong 24 giờ đầu ở người lớn bị tả xuống 36% sovới ORS (khoảng tin cậy 95% là 28 đến 44%) [44]

+ Nên cho uống theo nhu cầu Nếu nôn nhiều nên uống từng ngụm nhỏ

- Bồi phụ khối lượng tuần hoàn bằng truyền tĩnh mạch:

+ Tổng lượng dịch truyền trong ngày: lượng dịch mất trước khi đếnviện (mức độ mất nước) + lượng phân và chất nôn mất tiếp khi nằm viện +lượng nước chuyển hóa cơ thể hàng ngày (mồ hôi, hơi thở,…)

+ Các loại dịch truyền: một dung dịch thay thế phân tả cần phải bảođảm cung cấp (so với thành phần phân tả đã mô tả trờn phõn bệnh sinh) [1]:

Na+: 130 – 155 mmol/L; Cl- : 90 -110 mmol/L; HCO3-: 28 – 52 mmol/L; Độthẩm thấu: 250 – 290 mmol/L

Bảng 1.4 Thành phần điện giải (mmol/L) trong các dung dịch điều trị tả

Dung dịch Na + K + Ca ++ Cl - HCO3 - Lactate mOsm/

L Oresol

20

5,4 13,5 35,0 13

4

80 154 111 98 103 83

30

48 48

28 52

110 308 276 310

(Nguồn: Nguyễn Duy Thanh “Điều trị bệnh tả”; Bệnh tả - Dịch tể học và lâm sàng Nhà xuất bản Y học 1983) [1]

+ Bổ sung thêm natri bicarbonate (NaHCO3) và kali clorua (KCl) nếu thiếu.+ Nguyễn Duy Thanh cho rằng bổ sung calci và magnờ không cần thiết

và vô ích [1]; Nikitin EV và Skripnik LM (1994), trong nghiên cứu về rốiloạn điện giải ở bệnh nhân tả, cũng đã thấy các chất điện giải vi lượng trong

huyết thanh bệnh nhân tả tuy có thay đổi (magnờ tăng trong mất nước độ III;mangan tăng trong mất nước độ I và II; sắt và đồng giảm trong mất nước độ I,

II và III, mangan giảm trong mất nước độ III) nhưng bù nước và điện giảithích hợp sẽ giúp phục hồi nhanh huyết động và chuyển hóa nước - điện giải

mà không ảnh hưởng gì nhiều đến các chất điện giải vi lượng nói trên [58]

- Cách thức truyền dịch [1, 68]: những bệnh nhân nhập viện trongtình trạng tiêu chảy xối xả, nụn úi nhiều và trụy tim mạch nên phải khẩntrương thiết ngay 1-2 đường truyền tĩnh mạch Có thể bù nước điện giảiqua 2 giai đọan:

+ Giai đoạn 1: bù gấp số lượng nước mất trước khi nhập viện với tốc dộnhanh để giải quyết tình trạng trụy mạch Một nữa lượng nước mất (nước mấttrước khi vào viện và tiếp tục mất trong thời gian điều trị) phải được bù gấptrong 1-2 giờ đầu Mạch không bắt được, huyết áp không đo được thì truyềnvới tốc độ 1.000 mL/15 phút (70-80 mL/ phút) cho đến khi mạch quay bắtđược và rõ dần Lúc đó có thể giảm tốc độ xuống 1.000 mL/ 30-45 phút, vàtiếp tục giảm dần tốc độ truyền khi mạch và huyết áp ổn định Một nữa lượngnước mất còn lại được bù trong 4-6 giờ sau [1]

Hướng dẫn điều trị của TCYTTG (1993) [68] cũng nhấn mạnh, đối vớimất nước nặng, như sau:

- Bù ngay bằng đường tĩnh mạch Lactate Ringer, nếu không có thỡdựng Natri clorua 0,9%

- Nếu bệnh nhân còn uống được, vẫn cho ORS uống trong lấy cácđường truyền tĩnh mạch

- Đối với bệnh nhân > 1 tuổi, dùng 30 mL/kg cân nặng, càng nhanhcàng tốt (trong 30 phút đầu); sau đó là 70 mL/kg cân nặng trong 2 giờ 30 phútcòn lại

- Theo dừi sát bệnh nhân; sau khi dùng 30 mL/kg cân nặng dịch màmạch vẫn chưa nẩy mạnh (lúc này thường thì mạch quay đó rừ và huyết áp đođược bình thường), thì vẫn phải tiếp tục truyền nhanh.

+ Giai đoạn 2: bù nước và điện giải tiếp các lượng nước mất trong khinằm viện và lượng dịch duy trì hàng ngày, để lập lại cân bằng nước và điệngiải sau khi trụy mạch

+ Cần theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, hematocrit, áp lực tĩnh mạchtrung tâm (nếu có điều kiện) để điều chỉnh tốc độ truyền dịch cho thích hợp.Những trường hợp nặng cần theo dõi điện giải đồ để điều chỉnh cho phù hợp

+ Khi hết nôn và uống được thỡ dựng dung dịch uống

- Điều trị kháng sinh [5]:

Tuy không phải là trị liệu hàng đầu trong xử trí bệnh tả, kháng sinhvẫn có vai trò bổ trợ điều trị quan trọng và có lợi khi tính toán chi phí - hiệuquả, nhờ làm giảm thời gian tiêu chảy, giảm khối lượng phân thải ra, giảmthời gian đào thải vi khuẩn tả, và giảm thời gian nằm viện [1, 61]

Theo Sack và cộng sự (2001) các kháng sinh trị liệu bệnh tả hàng đầutrước đây (tetracycline, trimethoprim- sulfamethoxazole) có lẽ đã bị kháng và

là yếu tố góp phần gây nên tỷ lệ tử vong quá cao ở vụ dịch tả năm 1994 trongcác trại tản cư dân Rwanda ở Goma, nước Cộng hòa Zaire [61]

+ Thuốc được dùng ưu tiên [5]:

* Nhóm fluoroquinolon (Ciprofloxacin1g/ngày, Norfloxacin 800mg/ngày, Ofloxacin 400mg/ngày) uống chia hai lần/ngày, trong 3 ngày Không dùng cho

trẻ em dưới 12 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú Thận trọng khi dùng cho trẻ

từ 12 đến 18 tuổi

Gottuzo và cộng sự (1995) so sánh ngẫu nhiên, mự đụi ở 202 bệnhnhân tả vừa và nặng ở Viện các bệnh truyền nhiễm thủ đô Lima, Peru trên 2

nhóm (100 bệnh nhân được điều trị với tetracycline liều chuẩn và 102 bệnhnhân được cho ciprofloxacin 250 mg, 1 lần/ngày, 3 ngày) Hiệu quả lâm sàng

và vi sinh tương đương ở 2 nhóm [45] Tương tự, Karbyshev và cộng sự(1994) của nước Cộng hòa Daghestan [51], nghiên cứu về đặc điểm điều trị

kháng sinh đối với bệnh tả ở 428 người bị nhiễm bởi V.cholera ( 237 bệnh

nhân tả và 191 người mang khuẩn) với kết quả là chloramphenicol có 29,7%;tetracycline có 16,5% tái phát vi khuẩn; trong khi đó ciprofloxacin chỉ có

2,8% tái phát: ciprofloxacin được khuyến cáo dùng trong điều trị bệnh tả.

Tương tự, Ndour và cộng sự (2006), trên 112 ca bệnh tả dương tính với

V.cholerae O1 trong vụ dịch năm 2004 ở Dakar, Cộng hòa Senegal, với 36

chủng được thử kháng sinh đồ thì thấy độ nhậy rất tốt với pefloxacin vàdoxycyclin, nhưng lại kháng với cotrimazole, amoxicilline vàchloramphenicol [57] Tuy nhiên, Agtini MD và cộng sự (2005) trong nghiêncứu 2 năm 2001-2003 trên những bệnh nhân tiêu chảy cấp do shigella và do

vi khuẩn tả ở Jakarta (Indonesia), với 154 ca phân lập được V.cholerae O1 El

Tor (89 ca típ huyết thanh Ogawa và 65 ca Inaba), thì 95% vẫn còn nhậy vớicác thuốc hàng đầu như tetracycline và trimethoprim- sulfamethoxazole vàcác thuốc khác như nalidixic acid, ciprofloxacin và chloramphenicol [32]

* Azithromycin 10 mg/kg/ngày uống trong 3 ngày.

Debasish Saha và cộng sự (2006) thử nghiệm mự đụi, ngẫu nhiên để sosánh hiệu quả của azithromycin với ciprofloxacin (đều dùng 1g – 2 viên 500

mg, liều duy nhất) ở 195 bệnh nhân tả do V.cholera O1 và O139, tại Trung

tâm nghiên cứu bệnh tiêu chảy Dahka, Bangladesh [38] 71/97 bệnh nhândùng azithromycin (73%) và 26/98 bệnh nhõn dùng ciprofloxacin (27%) cókết quả tốt về lâm sàng (p< 0,001); 76/97 bệnh nhân dùng azithromycin(78%) và 10/98 dùng ciprofloxacin (10%) có kết quả tốt về vi khuẩn học

(p< 0,001) Bệnh nhân dùng azithromycin cũng thời gian đi tiêu chảy ít hơn,nôn ít hơn, số lần đi tiêu chảy và số lượng phân ít hơn, so với bệnh nhân uống

ciprofloxacin Chỉ định azithromycin đối với trẻ em < 12 tuổi, phụ nữ có thai

và cho con bú.

* Cloramphenicol 30 mg/kg/ngày uống chia 3 lần, dùng trong 3 ngày.

* Nếu không có sẵn các thuốc trên có thể dùng erythromycin 1g/ngàyuống chia 4 lần/ngày (trẻ em 40 mg/kg/ngày), dùng trong 3 ngày; hoặcdoxycyclin 300 mg uống 1 liều (dùng trong trường hợp vi khuẩn còn nhạy cảm)

Tóm lại, độ nhậy với các thuốc kháng sinh mà phác đồ của BYTkhuyến cáo cũng nên được xem xét trong đợt nghiên cứu này, nếu có thể

- Chú ý: Khụng được dựng cỏc thuốc làm giảm nhu động ruột như

morphin, opizoic, atropin, loperamide [5]

- Dinh dưỡng: Nên cho bệnh nhân ăn sớm, ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu Trẻcòn bú tăng cường bú mẹ [5]

1.1.8.3 Phân loại bệnh nhân để điều trị [5]

- Khi có dịch tả xảy ra, số lượng bệnh nhân đông, việc phân loại bệnhnhân để có thái độ xử trí đúng đắn sẽ làm giảm được tổn phí và hạ được tỷ lệ

tử vong

- Trường hợp bệnh tả nặng, mạch huyết áp không đo được phải cấp cứutại chỗ (tuyến xã, tuyến huyện) Nếu trong tình trạng này mà vận chuyển lênbệnh viện tuyến trờn quỏ xa thì tiên lượng càng nặng thêm Do đó khi có dịch

tả xảy ra tại cơ sở nên tổ chức cấp cứu tại chỗ, cần tăng cường bác sỹ và điềudưỡng tuyến trên hỗ trợ, chuẩn bị đầy đủ thuốc men, dịch truyền, dây truyền

1.1.8.4 Tiêu chuẩn ra viện [5]

- Hết tiêu chảy

- Tình trạng lâm sàng ổn định

- Kết quả xét nghiệm cấy phân âm tính 3 lần liên tiếp Ở những cơ sởkhông có điều kiện cấy phõn thỡ cho bệnh nhân ra viện sau khi ổn định vềmặt lâm sàng được 1 tuần

- Tử thi phải được liệm trong quan tài có vôi bột, bọc thi thể bằng vảikhông thấm nước và phải được chụn sõu 2m, hoặc hoả thiêu Phương tiệnchuyên chở tử thi phải được khử khuẩn

- Điều trị dự phòng cho những người tiếp xúc trực tiếp bằng các khángsinh được chỉ định để điều trị với liều duy nhất (riêng azithromycin 20mg/kg)

- Cơ quan y tế dự phòng tiến hành điều tra, xử lý ổ dịch

- Hạn chế đi lại, giao lưu hàng hoá

1.19.2 Các biện pháp dự phòng chung

- Vệ sinh môi trường, đảm bảo cung cấp nước sạch

- Vệ sinh thực phẩm: Ăn chín, uống sôi, kiểm tra vệ sinh an toàn thựcphẩm, nước đá, nước giải khát Không nên ăn các hải sản tươi sống, mắm tômsống vì nguồn bệnh có thể ở trong đó và lây bệnh.

- Sử dụng vắc-xin tả uống [5, 69] cho những vựng cú nguy cơ dịch theochỉ đạo của cơ quan y tế dự phòng

1.2 TÌNH HÌNH DỊCH TẢ TRấN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM

1.2.1 Dịch tả trên thế giới

Khi mô tả diễn tiến 7 lần đại dịch tả của con người, tác giả NguyễnTăng Ấm và cộng sự, cũng như các tác giả nước ngoài [34, 55] đều nhận địnhrằng sau 6 lần liên tiếp xuất phát từ nguồn Ấn Độ để lan tràn ra khắp thế giới,dịch tả đã không cũn gõy đại dịch nữa mà chỉ khu trú thành dịch lưu hành củamột số nước Châu Á; đến lần thứ 7 từ năm 1961 bắt đầu ở đảo Sulawesi dịch

tả lan rộng nhanh chóng đến Châu Phi (1970) và khi gây nên dịch lớn ở Mỹ

La Tinh (1991; đến năm 1994 đã gây bệnh ở hơn 1 triệu người) thì có thể nóirằng hầu hết các nước đang phát triễn trên thế giới đều bị đe doạ bởi căn bệnhdịch này

WHO đã thu thập và thông báo hàng tuần diễn biến của các bệnh dịchtrên thế giới; và trong thông báo chuyên đề về dịch tả số 31, 2008, 83(trang269-284) [71] thì năm 2007 có tổng cộng 177.963 ca bệnh, tử vong 4.031trường hợp (tỷ lệ tử vong theo ca bệnh là 2,3%), được ghi nhận từ 53 nước

(phụ lục 1: bản đồ); chủ yếu từ những vụ bựng phỏt dịch ở Châu Phi với

166.583 ca bệnh, chiếm gần 94% các ca được chính thức thông báo toàn cầu(tử vong 3.994; tỷ lệ tử vong 2,4%) Ở Châu Á, dịch xảy ra chủ yếu ở Irak4.696 ca bệnh được báo cáo (tử vong 24; tỷ lệ tử vong 0,51%); Việt Namcũng thông báo có 1.946 ca bệnh, không có tử vong

Con số này nói lên sự giảm đến 25% số ca bệnh so với năm 2006,nhưng lại tăng đến 46% so với số ca bệnh trung bình của những năm 2002 –

2005 Tử vong trên ca bệnh cũng giảm nhẹ từ 2,66% năm 2006 còn 2,27%năm 2007; chủ yếu ở các nước Châu Phi

1.2.2 Dịch tả ở Việt Nam

Ở Việt Nam, dịch tả đã được ghi nhận từ thế kỷ XIX với 2 lần (1862 và1885) gây thiệt hại lớn cho quân đội xâm lược Pháp (Genevray J.,1939) [1]

Trong nữa đầu thế kỷ XX, dịch tả hoành hành chủ yếu với chủng V cholerae

cổ điển tip huyết thanh Inaba với hàng vạn người mắc bệnh trong mỗi vụ dịchlớn và tử vong lên đến 68,8% đến 79%

Thời kỳ 1950 – 1975, sau một giai đoạn im lặng chỉ với những ca bệnh

lẻ tẻ, đầu năm 1964 dịch tả tấn công miền Nam Việt Nam ở 35/41 tỉnh và SàiGòn - Gia Định là nơi bị nặng nề nhất với 11.266 người mắc bệnh, tử vong

268 (tỷ lệ tử vong 2,3%), chủ yếu do V cholerae El Tor típ Ogawa gây ra.

Các năm sau dịch lưu hành dưới dạng lẻ tẻ, dịch nhỏ, hay dịch vừa Trái lại,trong thời kỳ này, ở miền Bắc Việt Nam, bệnh tả được ngăn ngừa có hiệu quả

Sau giải phóng miền Nam và thống nhất đất nước, thời kỳ 1976 – 1982,bệnh tả lại có dịp bùng lên ở cả 2 miền: năm 1976 bệnh có mặt ở 40 tỉnh với

ca bệnh đầu tiên ở miền Bắc tại xã Lập Lễ, huyện Thuỷ Nguyên - Hải Phòng[1] Bệnh tiếp tục lưu hành trong các năm sau dưới dạng dịch tản phát, chủyếu ở miền Nam và vài tỉnh Nam Trung Bộ Năm 1980, dịch tả lại lan ra cả

nước, chủ yếu do V cholerae El Tor cả 2 típ Ogawa và Inaba, các miền sông

nước thường bị ảnh hưởng nặng nề (đồng bằng sông Cửu Long, các tỉnh venbiền miền Trung và miền Bắc)

Gần đây, các tác giả L.A Kelly-Hope và Vũ Đỡnh Thiờm khảo sát các

số liệu giám sát dịch tễ quốc gia các năm 1991 đến 2001, và V cholerae O1

vẫn là típ sinh học duy nhất được phân lập tại Việt Nam và đã tác động đến

trên 20.000 người và tập trung chủ yếu ở các tỉnh ven biển miền Trung (NamTrung bộ 28,4% và Bắc Trung bộ 27,1% trên tổng số các ca bệnh được báocáo), cao nhất ở 2 tỉnh Khánh Hoà và Thừa Thiên Huế [54].

Năm 2007, Việt Nam đã thông báo với TCYTTG về 1.946 ca bệnh

“tiờu chảy cấp nguy hiểm” do vi khuẩn tả; không có tử vong [71]

1.3 NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH TẢ

Các nghiên cứu về bệnh tả trên thế giới thường tập trung vào việcnghiên cứu dịch tễ học, phân tích các chủng gây bệnh, các phương pháp xétnghiệm mới, các phương pháp điều trị, và vaccin tả Nghiên cứu về đặc điểmlâm sàng cũn ớt và thường nằm chung trong các nghiên cứu dịch tể, lâm sàngchung của từng nước, từng vùng Nghiên cứu của các tác giả trong nước hầuhết là về các đặc điểm dịch tễ học của bệnh và về vaccin phòng bệnh

Các nghiên cứu ở nước ngoài và trong nước cú cỏc số liệu về bệnh

cảnh lâm sàng, dịch tể lâm sàng và điều trị được tóm tắt trong Bảng 1.5:

Bảng 1.5 Tóm tắt các số liệu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh tả

Roberts (1979) [60]

MaiXuõnÁnh (1983) [3]

Uribe Marquez (1999) [66]

Jaureguiberry (2001) [50]

Ndour (2006) [57]

Vụ dịch hay địa

điểm nghiên cứu.

Tarawa;

quần đảo Gilberts;

1977.

Bệnh viện Chợ Quán;

TP Hồ Chí Minh; 1977.

-2000.

Thành phố

Dakar;

Senegal; 2004.

Từ 1995 đến 1997

29/01 đến 30/6/2000

11/10 đến 20/12/2004

Ca dương tính V.

cholera O1.

165/366 (45,1%)

(4.952 tiêu chảy cấp)

(44%)

Típ huyết thanh Inaba KSL KSL Ogawa KSL Tuổi Trẻ em >

83%

49%

KSL KSL KSL

KSL

10%

341/356 238/341

66 (19,3%)

KSL

28 (8,2%)

KSL KSL

KSL

20%

KSL KSL KSL

KSL

65 ca sốc

Biến chứng 6 KSL KSL KSL KSL Điều trị:

KSL KSL

18%

KSL

39% KSL

3 (100%)

KSL

KSL KSL

KSL

KSL

KSL KSL

KSL

KSL

KSL KSL

KSL

8 giờ (3 giờ đến 3 ngày) KSL KSL

Như vậy, tùy theo trọng tâm của nghiên cứu mà các tác giả chọn lựacác thông số cần nêu, với những nhận xét khá riêng biệt tùy theo vụ dịch.

P Berchevà O Weil (1992) tổng kết vụ đại dịch do V.cholerae O1 El

Tor tấn công vào các vùng bờ biển của Perou, tháng 01 năm 1991, với635.973 nạn nhân (chết 5.576; tử vong trên ca bệnh là 0,87%) và rút ra nhữngđặc điểm của đại dịch 7 ở Châu Mỹ la tinh là tỷ lệ mắc bệnh cao (lên đến1,5% dân số ở Perou); tỷ lệ tử vong thấp (<1%) so với tử vong ở Châu Phi(đến 10% cùng kỳ 1991) và có xu hướng lan rộng trên vùng núi cao [33].Ngoài ra, cũn cú những nghiên cứu của Diop và cộng sự (2007) về bệnh tảtrên phụ nữ có thai trong vụ dịch ở Dakar, Senegal với bệnh cảnh đặc thù(90% tiêu chảy cấp toàn nước, 100% cú nụn, 27% mất nước nặng) nhưng đặcbiệt là có tỷ lệ biến chứng khá cao: 06 sẩy thai, 02 đẻ non và 01 chết mẹ trên

52 phụ nữ có thai [39] Rối loạn điện giải ở người già cũng là một nguy cơgây biến chứng nặng ở bệnh tả mà Cieza và cộng sự (1995) đã nghiên cứu ởtrên 42 bệnh nhân tả ở thủ đô Lima, Peru Chia làm 2 nhúm (nhúm I < 60 tuổi

= 20 bệnh nhân và nhóm II ≥ 60 tuổi = 22 bệnh nhân), các bệnh nhân tả nặngnày được điều trị ngay với 50 ml /kg/giờ muối đẳng trương, tốc độ giảm dầntùy mức ổn định của hệ tuần hoàn, cho đến khi đi tiểu được 40 mL/giờ thìchuyển sang uống oresol Kết quả: độ thẩm thấu của huyết tương cả 2 nhómđều không cao lắm (308 ± 12 ở nhóm I và 310 ± 13 mOsmol/kg ở nhóm II);toan máu (pH) đều trầm trọng ở cả 2 nhúm ( nhúm I: 7,13 ± 0,11; nhóm II:7,11 ± 0,09), và khoảng trống anion cũng tăng tương đương ở 2 nhóm ( 30 ± 8

và 26 ± 7 mmol/L) Cả 2 nhóm cũng không bị hạ kali khi nhập viện (nhóm I:4,3 ± 0,5 và nhóm II: 4,5 ± 0,5 mmol/L), và sau khi sinh niệu trở về bìnhthường, các thông số kể trên nhanh chóng trở lại mức bình thường [36] Cácnghiên cứu của Mahalanabis và cộng sự (1994) về đặc điểm lâm sàng của vụ

dịch tả ở Dhaka, Bangladesh do chủng mới V.cholera O139 [56], và bảng mô

tả các đặc điểm lâm sàng của bệnh tả trẻ em (so sánh với tiêu chảy cấp không

do tả) của Fukuda (1995) trong nghiên cứu ở vụ dịch tại Lima, Peru [43]cũng sẽ được chúng tôi sử dụng để so sánh, khi cần thiết, với những bệnhcảnh được tìm thấy trong vụ dịch tả lần này ở Hà Nội, Việt Nam

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Đối tượng nghiên cứu: 233 bệnh án các bệnh nhân tiêu chảy cấp được

chẩn đoán xác định bằng kết quả cấy phân dương tính với V Cholerae.

- Thời gian tiến hành nghiên cứu: từ tháng 10 năm 2007 đến tháng 12năm 2007

- Địa điểm nghiên cứu: Viện Các Bệnh Truyền Nhiễm Nhiệt Đới QuốcGia (VCBTNNĐQG) - Hà Nội

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Những bệnh nhân tiêu chảy cấp có kết quả cấy phân âm tính với vikhuẩn tả

+ Bệnh nhân < 15 tuổi

+ Các bệnh án không có đủ các thông số nghiên cứu cần thiết

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả hồi cứu

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.2.1 Nghiên cứu các đặc điểm chung của vụ dịch

- Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư

- Các yếu tố nguy cơ (các bệnh lý có sẳn, các thói quen ăn uống, vệsinh cá nhân, ) và các yếu tố phơi nhiễm (chủ yếu là các thức ăn phơinhiễm): dựa vào việc khai thác tiền sử ăn uống trong các bệnh án nghiên cứu

Mặc dù nguồn nước đóng vai trò quan trọng trong lây truyền dịch, nhưng

là nghiên cứu hồi cứu và không có thông tin để tổng kết được vấn đề này

2.2.2.2 Nghiên cứu về lâm sàng

- Thời gian ủ bệnh và thời gian vào viện kể từ khi mắc bệnh:

+ Thời gian ủ bệnh được tính từ lúc phơi nhiễm với thức ăn nghi ngờ gâybệnh nhất đến lúc có triệu chứng đầu tiên; những người bệnh không nhớ rõ hoặckhông xác định được thức ăn nghi gây nhiễm thì bỏ qua, không đưa vào tính toán

+ Thời gian vào viện là từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào khoaKhám bệnh của Viện (tính bằng giờ)

- Các triệu chứng lâm sàng nằm trong các hội chứng và triệu chứng cơ bản(ỉa chảy, nôn, mất nước và điện giải), kể cả các triệu chứng thường âm tínhtrong bệnh tả như sốt, đau bụng, phõn cú mỏu,… (nếu bệnh án có ghi nhận)được thu thập, đánh giá và ghi lại tại các thời điểm khi bệnh nhân vào viện,sau điều trị 2,3 ngày, và khi bệnh nhân ra viện:

+ Tiêu chảy: số lần tiêu chảy mỗi ngày; số lượng nước mất qua phânlỏng mỗi ngày được ước tính bằng số lần tiêu chảy trong ngày nhân với sốlượng phân lỏng ước tính của mỗi lần tiêu chảy; từ đó sơ bộ ước tính lượngnước đã mất do tiêu chảy cấp từ sau khi khởi bệnh cho đến khi nhập viện

+ Tớnh chất phân: điển hình là phân toàn nước, đục lờ như nước vo gạo(lúc đầu có thể lẫn ớt phõn vàng), có mảnh lợn cợn trắng; không mùi hay mùitanh nồng; và thường không có máu Tính chất phõn khụng điển hình nếu ghinhận phân sệt lỏng, màu vàng, xanh rêu hay nâu thẫm Từ đó ghi nhận cácngười bệnh cú phõn điển hình, phõn khụng điển hình, hoặc phân có máu.

+ Nôn: ghi nhận triệu chứng nôn về thời gian xuất hiện (trước, sau haygần như đồng thời với tiêu chảy); số lần, số lượng (góp phần vào ước tínhlượng nước mất trước khi vào viện); và tính chất (màu sắc, lẫn thức ăn)

+ Các triệu chứng của mất nước và điện giải được thu thập là khátnước, dấu hiệu ở da và niêm mạc (khô, nhăn nheo, mất tính đàn hồi da, mắttrủng, ), tiểu ít (kể cả thiểu niệu hay vô niệu), bụng chướng, chuột rút, mệt lả(nói không ra tiếng, tiếp xúc chậm chạp, ), và các triệu chứng về tinh thầnkinh như li bì, co giật, hụn mờ,… (nếu có)

- Phân độ mất nước: Chủ yếu là dựa vào Bảng 1.2 theo hướng dẫn của

Bộ Y Tế, tuy nhiên, do việc thu thập thông tin về các dấu hiệu lâm sàng mấtnước – điện giải như dấu hiệu ở da, niêm tiểu ít (thiểu niệu, vô niệu), tri giỏc,

… thường không đầy đủ trong tất cả các bệnh án, nên chúng tôi xin dựa chủyếu vào các dấu hiệu khá khách quan về huyết động (như mạch, huyết áp) đểphân độ như sau:

+ Độ 3: Triệu chứng lâm sàng và mạch > 120 lần/phỳt hoặc là HA ≤

60 mm Hg (tương đương với “mạch trên 120 lần/ phút, rất nhanh, khó bắt, vàhuyết áp rất thấp, có khi không đo được” của hướng dẫn nói trên)

+ Độ 2: Triệu chứng lâm sàng và mạch 100 – 120 lần/phỳt hoặc là HA

> 60 mm Hg và <90 mm Hg (cũng theo hướng dẫn của Bộ Y tế)

+ Độ 1: Triệu chứng lâm sàng và mạch <100 lần/phỳt và HA ≥ 90 mm Hg

Cũng dựa trên phân độ mất nước, chúng tôi sẽ chia 2 nhóm bệnh mất nướcnặng (độ 2 và độ 3) và mất nước nhẹ (dộ 1) để xem xét về sự khác biệt về bệnhcảnh giữa 2 nhóm trong bệnh tả.

- Các triệu chứng của cơ quan khác có liên quan đến bệnh có sẳn hoặcbiến chứng (rối loạn nước và điện giải, rối loạn kiềm toan, suy thận, bộinhiễm):

+ Hạ kali máu: Kali máu bình thường từ 3,5 đến 5 mmol/L

Hạ kali máu nhẹ: 3 – 3,4 mmol/L; thường không có triệu chứng

Hạ kali máu vừa: 2,5 – 3 mmol/L; có thể gõy cỏc triệu chứng như te bì,

liệt ruột, chuột rỳt,…;mức ≤ 3 mmol/L là mức cần bù kali (Vũ Văn Đính vàcộng sự; “Hồi sức cấp cứu toàn tập” [15]) Xin lấy mức này và mức nặng hơn

để ghi nhận biến chứng hạ kali máu.

Hạ kali máu nặng : < 2,5 mmol/L [14]

+ Toan máu: Khớ máu động mạch cú cỏc thông số bình thường là pH =7,40 ± 0,03; pCO2 = 40 ± 5 mm Hg; và [HCO3-] = 24 ± 4 mmol/L (Cẩm nangđiều trị nội khoa; Vũ Văn Đính biên dịch [14])

Do vậy, chúng tôi lấy pH < 7,35 để xác định nhóm bệnh có xu hướngnhiễm toan (Vũ Văn Đính: “Hồi sức cấp cứu toàn tập”[15] và “Cẩm nang điềutrị nội khoa”[14]) ; và pH < 7,2 và/hoặc là HCO 3 - < 12 mmol/L (mốc vượt

quá giới hạn thích nghi của nhiễm kiềm hô hấp) với lâm sàng có thể có thởnhanh, sâu; buồn nôn và nôn; rối loạn tri giỏc,…,là mốc cần bù bicarbonate

khẩn trương, tức là có biến chứng nhiễm toan; trên trị số này thường có những

cơ chế bù trừ và hiếm khi cần điều trị [14]

+ Suy thận cấp: mất nước nhanh và nặng thường gây suy thận chứcnăng (thiểu niệu, thậm chí vô niệu); nếu không được xử trí kịp thời và thích

hợp thường dẫn đến suy thận thực thể, đặc biệt ở người lớn tuổi Bởi vì bệnhnhân suy thận cấp đôi lúc không có triệu chứng lâm sàng, nên thường chẩnđoán được tình huống này bằng sự gia tăng mức urờ và creatinin huyết thanh.

Để đơn giản hóa vấn đề, đa số tác giả thống nhất định nghĩa suy thận cấp khi

có một sự gia tăng cấp tính mức creatinin huyết thanh so với mức cơ bản

(tăng ít nhất là 0,5 mg / 100 mL, hoặc 44,2 àmol/L); và thật sự suy thận đã

xảy ra một khi theo dõi thấy creatinin gia tăng ít nhất 0,5 mg/100 mL mỗi

ngày với lượng nước tiểu < 400mL mỗi ngày (Agrawald M., Swartz R - 2000

[31]) Với các trị số bình thường của urờ và creatinin huyết thanh mà khoaXét nghiệm của VCBTNNĐQG đưa ra (urờ là 2,5-7,5 mmol/L và creatinin là

62 -120 mmol/L ở nam; 53-100 mmol/L ở nữ), chúng tôi lấy các bệnh nhân

cú cỏc trị số urờ và creatinin huyết thanh sau đây vào nhúm cú biến chứngsuy thận cấp lúc vào viện:

- creatinin > 164,2 àmol/L ở nam giới;

- creatinin > 144,2 àmol/L ở nữ giới

2.2.2.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Các xét nghiệm huyết học, sinh hoá cơ bản: Công thức máu, Hb,HCT; urờ và creatinin huyết thanh, điện giải đồ; và khi cần thiết cú thờm cỏcxét nghiệm khác như khí máu, đường huyết lỳc đúi, chức năng gan và các xétnghiệm thăm dò khác Tất cả các xét nghiệm này đều được làm tại khoa Xétnghiệm của VCBTNNĐQG với máy huyết học 18 thông số Syxmex XS1000i, máy sinh hóa tự động Hitachi 717, và mỏy khớ mỏu Fuso I – SPAP300F; các thông số bình thường được ghi nhận trên phiếu xét nghiệm củaViện Phân độ mức độ suy thận của Nguyễn Thế Khánh và Phạm Tử Dương(2005) theo trị số creatinin máu [16] là:

Bảng 2.1 Phõn độ suy thận

Độ Mức lọc cầu thận Creatinin huyết tương

+ Lấy mẫu phân xét nghiệm: Hướng dẫn thống nhất cách lấy phân đểxét nghiệm được VCBTNNĐQG triển khai thực hiện đối với cỏc bỏc sỹ vàđiều dưỡng; từ đó người bệnh được chỉ dẫn cách lấy phân vào lọ có nắp đậysao cho đúng cách ( ít nhất phải được 5 g phân lỏng, ước chừng một thìa cỡtrung; không lẫn với nước tiểu và tránh vấy bẩn vào tay) sau khi đi vào bôsạch đã khử khuẩn sau mỗi lần đi cầu, hoặc điều dưỡng trực tiếp lấy phân vào

lọ ở người bệnh nặng bằng ống xông Nelaton, hoặc tăm bông Thời điểm lấyphân xét nghiệm là lúc vào viện và các ngày thứ 3, 5, 7, 9 tính từ thời điểmbệnh nhân vào viện

+ Soi phân tả: Dùng kính hiển vi nền đen có thể cho thấy hình ảnh phẩykhuẩn di động; kết quả thường có nhanh : soi có phẩy khuẩn di động được trảlời kết quả soi phân dương tính Trong vụ dịch, các kỷ thuật viên xét nghiệmđược bố trí làm việc theo ca 24/24; bảo đảm không để phõn quỏ lõu (trờn 02giờ) [67, 69] mới được xét nghiệm

+ Cấy phõn: Cỏc mẫu phân được cấy tại phòng xét nghiệm ViệnCBTNNĐQG, với 05 loại môi trường chính là: Peptone kiềm; Thạch kiềm;TCBS (Thiosulfate Citrate Bile Sucrose Agar = Thạch chứa thiosulfate citrate

- muối mật - sucrose); DCA (Deoxycholate Citrate Agar = Thạch chứadeoxycholate citrate); và Mac Conkey

Kết quả cấy thường được trả lời trong vòng 24 – 48 giờ [69]

Hình 2.1 Sơ đồ phân lập và xác định vi khuẩn tả

(Nguồn: Đinh Hữu Dung; V cholerae “Bài giảng vi sinh vật y học”.

Nhà xuất bản Y học – Hà Nội – 2006; trang 146) [12]

Tại VCBTNNĐQG, quy trình nuôi cấy được thực hiện theo sơ đồ trên,nhưng bỏ qua khâu vận chuyển qua môi trường Cary – Blair, và quy trìnhchuyển môi trường chủ yếu sử dụng 3 loại chính là môi trường peptone kiềm,thạch kiềm và TCBS

Dựng kháng huyết thanh đơn giá để xác định típ sinh học O1

Dựng kháng huyết thanh đa giá để xác định típ huyết thanh Ogawa,Inaba, hay Hikojima

Dùng hệ thống kít xét nghiệm API 20 NE (BioMerieux, France) đểphân tích các đặc điểm sinh vật hóa học của vi khuẩn (API = AnalyticalProfile Index systems = hệ thống chỉ số phân tích sơ lược)

- Kết quả kháng sinh đồ: Sau khi cấy phân cho kết quả dương tính, tất

cả các ca bệnh đều được làm xét nghiệm về tính nhậy cảm của vi khuẩn đốivới kháng sinh ( kháng sinh đồ) bằng kỹ thuật khuếch tán kháng sinh trongthạch (theo Kirby – Bauer); cho phép đọc kết quả bằng đo đường kớnh vựng

Nhuộm/ soi tươi Phân

Cary - Blair Thạch kiềm/ TCBS

Ngưng kết với

Kháng huyết thanh

Ngưng kết với Kháng huyết thanh Xác định tính chất hóa sinh học

sỏng ức chế vi khuẩn của từng khoanh giấy [18], sau đó đối chiếu theo bảngchuẩn để biết độ nhậy của từng loại kháng sinh [67] Tại VCBTNNĐQG môitrường sử dụng cho kỹ thuật này là thạch Mueller Hinton và các đĩa khángsinh của hóng BioRad Các kháng sinh thường được khuyến cáo làm thườngquy xét nghiệm khảo sát tính nhậy cảm đối với nhiễm trùng đường ruột do

nhóm Enterobacteriaceae (V cholerae thuộc nhóm này) là ampicillin (và các

kháng sinh cùng loại), chloramphenicol, co-trimoxazole, nalidixic acid,tetracyclin, norfloxacin và các quinolones khác

2.2.2.4 Kết quả điều trị

- Các điều trị đã thực hiện :

+ Chống mất nước và điện giải : loại và lượng dịch truyền

+ Chống nhiễm khuẩn: loại kháng sinh

- Đáp ứng điều trị:

+ Số ngày hết triệu chứng: chủ yếu là ngày hết tiêu chảy; lấy định nghĩatiêu chảy (diarrhoae) của TCYTTG làm chuẩn (đi phân lỏng hoặc sệt lỏng ítnhất là 3 lần trong 24 giờ) [70] Chúng tôi lấy tiêu chuẩn đi ngoài phân sệtlỏng 1 - 2 lần trong ngày là hết tiêu chảy

+ Ngày cấy phân âm tính

+ Thời gian nằm viện (ngày nằm viện = ngày ra viện – ngày vào viện + 1)[4] Thời gian này bao gồm thời gian điều trị hết triệu chứng và những ngàycần nằm lại Viện để cách ly, chỉ ra viện khi đạt tiêu chuẩn ra viện của Bộ Ytế: lâm sàng ổn định và cấy phân 3 lần âm tính

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Soạn bệnh án nghiên cứu, mẫu thu thập số liệu nghiên cứu, phù hợpvới mục tiêu nghiên cứu (phụ lục)

- Thu thập số liệu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án với cam đoan giữ bí mậtcần thiết theo quy định.

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHểM BỆNH ĐƯỢC NGHIÊN CỨU

Đợt dịch bệnh tiêu chảy cấp nguy hiểm do vi khuẩn tả năm 2007 được

Bộ Y Tế (BYT) công bố từ ngày 26 tháng 10 năm 2007, và cho đến khi BYTchính thức công bố hết dịch vào ngày 10 tháng 12 năm 2007, tổng cộng đó cú

698 người bệnh bị tiêu chảy cấp hội đủ các tiêu chuẩn ca bệnh nghi ngờ tảnhập viện điều trị nội trú tại VCBTNNĐQG - Hà Nội, trong đó 420 ca soiphõn cú phẩy khuẩn (chiếm 60% số người bệnh tiêu chảy cấp), và 275 ca nuôi

cấy có V cholerae (chiếm tỷ lệ 39% số người bệnh tiêu chảy cấp) Không có

tử vong Chúng tôi chỉ chọn 233 bệnh nhân nuôi cấy có V cholerae, và loại

bớt những bệnh án không đủ thông tin nghiên cứu và những bệnh nhân < 15tuổi như đó nờu ở phần đối tượng nghiên cứu

Chủng vi khuẩn tả phân lập được là Vibrio cholerae O1, Ogawa.

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: Lứa tuổi mắc bệnh cao nhất trong nghiên cứu này là 20 – 39

tuổi chiếm 60,5%, tiếp theo là 40 – 59 tuổi chiếm 24,9%, thấp nhất ở độtuổi < 20 chiếm 4,3% Độ tuổi trung bình ở các đối tượng mắc bệnh là 36,66 ±16,13 tuổi, cao tuổi nhất là 86, thấp nhất 15

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

46.8%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân theo giới mắc bệnh trong nghiên cứu là

53,2% nam (124 trường hợp) và 46,8% nữ (109 trường hợp) ( p > 0,05)

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nhận xét: Mọi đối tượng đều bị mắc tả, chiếm cao nhất là các đối

tượng cán bộ viên chức và ở nhà (29,2% và 28,3%), thấp nhất là nôngdân (5,2%)

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo địa dư