Thực trạng và một số biện pháp điều trị bệnh cận thị ở người trưởng thành

Mở đầu 1. Tính cấp thiết của đề tài Cận thị là một tật khúc xạ hay gặp nhất, chiếm khoảng 25% tổng dân số trên thế giới, bao gồm cận thị sinh lý (thường gọi là cận thị học đường hay cận thị đơn thuần) và cận thị bệnh lý (cận thị tiến triển hay cận thị ác tính). Theo thống kê ở Mỹ, nhóm cận thị bệnh lý chiÕm 2,1%, ở Châu Âu là từ 1,6% 2,1% tổng dân số 8. Đây là tình trạng bệnh lý nặng, do sù kéo dài quá mức của trục nhãn cầu, thường kèm theo những biến chứng nghiêm trọng. Cận thị bệnh lý là nguyên nhân đứng thứ 7 gây mù loà ở Mỹ, là gánh nặng kinh tế và xã hội đáng kể cho toàn cầu 9. Tổ chức Y tế Thế giới cũng đã đưa ra mục tiêu toàn cầu thanh toán mù loà gây ra do các bệnh có thể tránh được vào năm 2020, trong đó tật khúc xạ được ưu tiên hàng đầu. Cận thị cao gây ra những biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và phức tạp ở hầu nh­ tất cả các thành phần trong nhãn cầu. Việc thăm khám lâm sàng một cách có hệ thống toàn bộ nhãn cầu kết hợp với siêu âm, điện võng mạc… rất quan trọng trong việc chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh, tiên lượng bệnh cũng như xác định phương hướng điều trị thích hợp. Từ trước đến nay, có nhiều phương pháp điều trị cận thị nặng như: mang kính gọng, mang kÝnh tiếp xúc, đắp củng mạc (Epikeratomileusis), đặt thể thủy tinh nhân tạo trong tiền phòng, hậu phòng, lấy thể thủy tinh còn trong và đặt thể thủy tinh nhân tạo thay thế, Laser Excimer … Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Vì vậy, đứng trước mỗi trường hợp, người thầy thuốc cần phải xem xét thận trọng khi lựa chọn phương pháp điều trị cho thích hợp, đặc biệt trong trường hợp cận thị cao có kèm đục thể thủy tinh. Do những đặc điểm bệnh lý nặng và những nguy cơ biến chứng có thể xảy ra trong và sau mổ lấy thể thủy tinh trên mắt bị cận thị cao nên trước đây, các nhà nhãn khoa thường chỉ định mổ lấy thể thủy tinh ở giai đoạn rất muộn khi thể thủy tinh đã đục nhiều. Ngày nay, với những ưu thế lớn của phương pháp mổ tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm (phacoemulsification), với những ưu việt của dịch nhầy... các tác giả đã chỉ định mổ lấy thể thủy tinh rất sớm ngay cả khi thể thủy tinh còn trong hoặc chỉ đục rất Ýt để điÒu trị cận thị, phục hồi sớm thị lực, mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho người bệnh, góp phần giải phóng mù loà. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng tán nhuyễn thể thủy tinh và đặt IOL công suất phù hợp là một phương pháp điều trị cận thị cao an toàn và hiệu quả 33474852. Theo Pucci 104, phẫu thuật lấy TTT còn trong và đặt IOL là một phương pháp điều trị hiệu quả cho mắt cận thị cao. Phương pháp này cũng được áp dụng khá rộng rãi ở Hồng Kông nơi có tỷ lệ lớn mắt cận thị cao không đủ điều kiện chỉ định phẫu thuật Lasik 104. Tại Việt nam, cho đến nay, chưa có đề tài nào đi sâu nghiên cứu một cách toàn diện, có hệ thống các biểu hiện trên lâm sàng, trên siêu âm, điện võng mạc cũng như việc đánh giá kết quả điều trị bệnh cận thị cao bằng phương pháp mổ tán nhuyễn thể thủy tinh. Vì vậy, tác giả lựa chọn vần đề “Thực trạng và một số biện pháp điều trị bệnh cận thị ở người trưởng thành” làm chủ đề luận văn tốt nghiệp cao cấp lý luận chính trị của mình. 2. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân bị cận thị cao (≥ 6D) đến khám và điều trị tại bệnh viện Mắt trung ương từ tháng 12005 đến 122009. 3. Mục đích nghiên cứu Nghiên cứu các biểu hiện bệnh của mắt bị cận thị cao trên lâm sàng, trên siêu âm và điện võng mạc. Đánh giá kết quả điều trị cận thị cao ở người trưởng thành bằng phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh.

Mở đầu

1 Tính cấp thiết của đề tài

Cận thị là một tật khúc xạ hay gặp nhất, chiếm khoảng 25% tổng dân số

trên thế giới, bao gồm cận thị sinh lý (thường gọi là cận thị học đường hay cận thị đơn thuần) và cận thị bệnh lý (cận thị tiến triển hay cận thị ác tính) Theo

thống kê ở Mỹ, nhóm cận thị bệnh lý chiÕm 2,1%, ở Châu Âu là từ 1,6% - 2,1%tổng dân số [8] Đây là tình trạng bệnh lý nặng, do sù kéo dài quá mức của trụcnhãn cầu, thường kèm theo những biến chứng nghiêm trọng Cận thị bệnh lý lànguyên nhân đứng thứ 7 gây mù loà ở Mỹ, là gánh nặng kinh tế và xã hội đáng

kể cho toàn cầu [9] Tổ chức Y tế Thế giới cũng đã đưa ra mục tiêu toàn cầuthanh toán mù loà gây ra do các bệnh có thể tránh được vào năm 2020, trong đótật khúc xạ được ưu tiên hàng đầu

Cận thị cao gây ra những biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và phức tạp ởhầu nh tất cả các thành phần trong nhãn cầu Việc thăm khám lâm sàng một cách

có hệ thống toàn bộ nhãn cầu kết hợp với siêu âm, điện võng mạc… rất quantrọng trong việc chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh, tiên lượng bệnh cũng nhưxác định phương hướng điều trị thích hợp

Từ trước đến nay, có nhiều phương pháp điều trị cận thị nặng như: mangkính gọng, mang kÝnh tiếp xúc, đắp củng mạc (Epikeratomileusis), đặt thể thủytinh nhân tạo trong tiền phòng, hậu phòng, lấy thể thủy tinh còn trong và đặt thểthủy tinh nhân tạo thay thế, Laser Excimer … Mỗi phương pháp đều có những

ưu điểm và nhược điểm riêng Vì vậy, đứng trước mỗi trường hợp, người thầythuốc cần phải xem xét thận trọng khi lựa chọn phương pháp điều trị cho thíchhợp, đặc biệt trong trường hợp cận thị cao có kèm đục thể thủy tinh Do nhữngđặc điểm bệnh lý nặng và những nguy cơ biến chứng có thể xảy ra trong và sau

mổ lấy thể thủy tinh trên mắt bị cận thị cao nên trước đây, các nhà nhãn khoa

thường chỉ định mổ lấy thể thủy tinh ở giai đoạn rất muộn khi thể thủy tinh đãđục nhiều Ngày nay, với những ưu thế lớn của phương pháp mổ tán nhuyễn thểthủy tinh bằng siêu âm (phacoemulsification), với những ưu việt của dịch nhầy các tác giả đã chỉ định mổ lấy thể thủy tinh rất sớm ngay cả khi thể thủy tinh còntrong hoặc chỉ đục rất Ýt để điÒu trị cận thị, phục hồi sớm thị lực, mang lại chấtlượng cuộc sống tốt hơn cho người bệnh, góp phần giải phóng mù loà Nhiềunghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng tán nhuyễn thể thủy tinh và đặt IOLcông suất phù hợp là một phương pháp điều trị cận thị cao an toàn và hiệu quả[33][47][48][52] Theo Pucci [104], phẫu thuật lấy TTT còn trong và đặt IOL làmột phương pháp điều trị hiệu quả cho mắt cận thị cao Phương pháp này cũngđược áp dụng khá rộng rãi ở Hồng Kông nơi có tỷ lệ lớn mắt cận thị cao không

đủ điều kiện chỉ định phẫu thuật Lasik [104]

Tại Việt nam, cho đến nay, chưa có đề tài nào đi sâu nghiên cứu một cáchtoàn diện, có hệ thống các biểu hiện trên lâm sàng, trên siêu âm, điện võng mạccũng như việc đánh giá kết quả điều trị bệnh cận thị cao bằng phương pháp mổ

tán nhuyễn thể thủy tinh Vì vậy, tác giả lựa chọn vần đề “Thực trạng và một số biện pháp điều trị bệnh cận thị ở người trưởng thành” làm chủ đề luận văn tốt

nghiệp cao cấp lý luận chính trị của mình

2 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân bị cận thị cao (≥ -6D) đến khám và điều trị tại bệnh viện Mắttrung ương từ tháng 1/2005 đến 12/2009

4 Phạm vi nghiên cứu, nội dung nghiên cứu

- Về không gian: Các bệnh nhân thuộc bệnh viện mắt Trung ương

- Về thời gian: Tháng 1/2005 đến 12/ 2009

- Nội dung nghiên cứu:

+ Hệ thống hóa và làm rõ những vấn đề lý luận về mắt và bệnh cận thị ởngười trưởng thành; nghiên cứu kinh nghiệm quốc tế về bệnh cận thị và rót ramột số kinh nghiệm cho Việt Nam

+ Khảo sát thực trạng việc điều trị bệnh cận thị ở người trưởng thành điềutrị tại Bệnh viện mắt Trung ương, qua đó đánh giá tành tựu đạt được và nhữngbất cập cần giải quyết trong thời gian tới

+ Đề xuất phương hướng và giải pháp điều trị bệnh cận thi ở người trưởngthành thời gian tới

5 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp chung: Duy vật biện chứng và duy vật lịch sử làm cơ sởphương pháp nghiên cứu

- Phương pháp riêng:

Nghiên cứu mô tả tiến cứu, không đối chứng

Cỡ mẫu nghiên cứu:

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

2

2 2 /

d

q p Z

n = −α

2

05 0

05 0

* 95 0

* 96 1

 n là số lượng mắt cần nghiên cứu

 Z là hệ số tin cậy với độ tin cậy là 95% thì z =1.96

 p là tỷ lệ thành công của nghiên cứu trước (p = 95%) [65], [70], [85]

 q = 1- p = 0.05

 d là khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu với tỷ lệ củaquần thể (d = 0.05)

Số mắt tối thiểu là: n + 10% = 80 mắt

Số mắt thực hiện trong nghiên cứu là 104 mắt

6 Bố cục của luận văn: Mở đầu, kết luận, luận văn gồm 3 chương:

Chương 1: Một số vấn đề cơ bản về bệnh cận thị ở người trưởng thành Chương 2: Thực trạng bệnh cận thị và tình hình điều trị bệnh cận thị ở

người trưởng thành

Chương 3: Phương hướng và giải pháp điều trị bệnh cận thị ở người

trưởng thành thời gian tới

Chương 1Một số vấn đề cơ bản về bệnh cận thị

ở người trưởng thành

1.1 cấu tạo của mắt và bệnh cận thị ở người trưởng thành

1.1.1 Cấu tạo của mắt

Theo cấu tạo của mắt, về

phương diện quang hình học thì

mắt được cấu tạo bởi các môi

trường chiết quang ngăn cách nhau

bằng mặt cầu khúc xạ tạo nên ba

lưỡng chất cầu:

- Lưỡng chất cầu giác mạc:

là quang hệ tạo nên do giác mạc

ngăn cách môi trường không khí

với thủy dịch

Giác mạc có độ dày khoảng 1mm, bán kính cong 8mm, chiết suất thủy dịch1,336 và độ tụ của quang hệ là 45D

- Lưỡng chất cầu thủy tinh thể trước: là quang hệ tạo nên do mặt cong

trước thủy tinh thể ngăn cách thủy dịch với thủy tinh thể Bán kính cong mặttrước thủy tinh thể khoảng 10 mm, chiết suất trung bình 1,388 và độ hội tụ củaquang hệ là 7D

- Lưỡng chất cầu thủy tinh thể sau: là quang hệ tạo nên do mặt cong

phía sau thủy tinh thể ngăn cách thủy tinh thể với dịch thủy tinh Bán kính congmặt sau thủy tinh thể khoảng 8mm, chiết suất dịch thủy tinh là 1,36 và độ hội tụcủa quang hệ khoảng 12D

Ba lưỡng chất cầu trên có cùng trục chính và hợp lại thành một hệ quang

H×nh 1.1 Con m¾t íc lîc

học Hệ này coi nh được ghép bởi ba hệ quang học có chiết suất khác nhau Ánhsáng xuyên vào mắt sẽ bị khúc xạ khi truyền qua ba lưỡng chất cầu và cuối cùng

sẽ tác dụng lên các tế bào thần kinh ở võng mạc Nh vậy hệ quang học của mắt

sẽ có một tâm điểm duy nhất Nhờ đặc điểm này mà chúng ta có thể thay thế ba

hệ quang học gồm ba lưỡng chất cầu bằng một lưỡng chất cầu tổng hợp còn gọi

là con mắt ước lược (Hình1.1)

Lưỡng chất cầu tổng hợp: có mặt cầu ngăn cách môi trường không khí

với môi trường bên trong mắt Mặt cầu khúc xạ có mặt lồi quay ra phía trước,bán kính cong 5mm, đỉnh cách giác mạc 2mm, quang tâm cách giác mạc 7mm

và cách võng mạc 15mm, chiết suất của quang hệ là 1,333

Vì hệ quang học này có môi trường thứ nhất là không khí, môi trường thứhai là môi trường bên trong mắt có chiết suất xác định là n nên tiêu cự của lưỡngchất cầu tổng hợp được tính theo công thức sau:

mm n

nR

1333,1

5333,1

Từ các thông số quang hình của lưỡng chất cầu tổng hợp và độ lớn tiêu cự

ta thấy võng mạc của mắt nằm trên mặt phẳng tiêu của lưỡng chất cầu tổng hợp.Đường thẳng đi qua đỉnh mặt cầu và quang tâm gọi là trục chính, đường thẳng điqua quang tâm và điểm vàng gọi là đường nhìn thẳng Khi nhìn một vật thì mắthướng đường nhìn thẳng đi qua vật Êy Nếu đường nhìn thẳng hướng vào điểm

cố định ở phía trước thì khoảng không gian mà một mắt nhìn thấy là một hìnhnón có góc mở ngang 160 độ, góc mở đứng 130 độ Khoảng không gian này gọi

là thị trường Thực tế thị trường rộng hơn nhiều do mắt có thể xoay trong hốcmắt, làm động tác quay đầu nên thị trường được mở rộng hơn

Mắt có thể được so sánh với máy ảnh: buồng tối do củng mạc và hắc mạctạo thành, phim ảnh là võng mạc, vật kính là một hệ thống điốp gồm có: giácmạc, thủy dịch, thủy tinh thể, dịch kính, diaphram là mống mắt với đồng tử, cogiãn được Nhưng nhãn cầu khác với máy ảnh vì trong buồng tối, không phải làkhông khí mà là dịch kính với một lực khúc xạ rất lớn

Trên mắt chính thị, tiêu điểm sau trùng với võng mạc Các tia sáng songsong lóc xuyên qua mắt sẽ hội tụ trên võng mạc Viễn điểm xa ở vô cực

Hình 1.2 Mắt chính thị Cận thị là mắt có công suất quang học quá cao so với độ dài trục nhãn

cầu Ở mắt cận thị khi không điều tiết các tia sáng từ một vật vô cực quy tô ởtrước võng mạc Tương tự, viễn điểm của mắt sẽ tạo ảnh ở trước võng mạc, giữagiác mạc và vô cực quang học [5], [14]

Hình 1.3 Mắt cận thị

Tuy nhiên, phần lớn các bác sỹ nhãn khoa trên Thế giới đều thống nhấtmắt cận thị trên -6D và trục nhãn cầu trên 26mm là mắt cận thị cao [43],[46],

[48]

Bệnh cận thị ở Việt Nam hiện nay có thống kê chính thức nào So với tậtkhúc xạ nói chung, nó chiếm một tỉ lệ không lớn nhưng lại thường gây phiềntoái cho bệnh nhân và các nhà nhãn khoa, vì thường gây ra các biến đổi trongnhãn cầu, đặc biệt ở hắc võng mạc Theo thống kê ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh cận thịchiếm khoảng 2,1% [8] Ở các nước Tây Âu, tỷ lệ này cũng xê dịch từ 1,6 đến2,1% [8]

Trên mắt bị bệnh cận thị, do giãn lồi của vùng hậu cực ra phía sau, nên dễgây ra biến chứng ở hắc võng mạc Chính các biến đổi bất thường này của đáymắt có thể gây mù loà Ở Mỹ, cận thị bệnh lý là nguyên nhân thứ 7 gây mù loà,nguyên nhân thứ 2 ở Anh và xứ Gall, thứ 9 trong các nguyên nhân gây mù loà ở

người lớn ở mét số nước khác [9] Mù do cận thị thường xảy ra sớm, trung bìnhsớm hơn 10 năm so với mù do các bệnh khác như bệnh võng mạc do đái đường,glôcôm và các bệnh lý mạch máu.

1.1.2.2 Những biểu hiện lâm sàng của bệnh cận thị

- Thoái hoá dịch kính

Trên mắt cận thị thoái hoá dịch kính thường xuất hiện sớm luôn gây ra hiệntượng ruồi bay Khi dịch kính bong phía sau, nhất là khi có lỗ màng dịch kínhgần trục thị giác thì hiện tượng ruồi bay càng tăng lên Nếu ruồi bay nhiều kèmtheo giảm nhẹ thị lực thường do rách võng mạc, nếu rách qua một mạch máunhỏ gây xuất huyết dịch kính Dịch kính thoái hoá, hoá lỏng làm cho lực căng ởcác vùng võng mạc không đều nhau gây co kéo bong màng dịch kính, co kéo võngmạc nên có thể gây ra hiện tượng chớp sáng Vì vậy cần thăm khám kỹ đáy mắtvùng võng mạc chu biên [9], [43]

- Teo hắc võng mạc

+ Có thể thấy những vùng thoái hoá nhẹ thể hiện dưới dạng thoái hoá mỡ

ở bờ liềm cận thị hoặc teo hắc võng mạc quanh gai, tuy nhiên những vùng teonày sẽ rõ rệt và lan rộng khi có giãn lồi củng mạc Tỷ lệ bị teo võng mạc tươngứng với chiều dài trục nhãn cầu

+ Giãn lồi củng mạc gây teo hắc võng mạc này có thể lan ra phía ngoài

của vùng giãn lồi củng mạc Lúc đầu đó là những vùng teo nhỏ hình tròn bờ nét,theo thời gian những vùng này kết nhập với nhau tạo thành vùng có tổn thươnglớn hơn, cũng có thể thấy các cục sắc tố ở vùng rìa hoặc ở bên trong vùng teo.Những vùng teo này thường mất tuần hoàn hắc mạc kèm theo hiện tượng hấpthụ và di cư tăng sinh sắc tố võng mạc và rối loạn cấu trúc lớp ngoài võngmạc cảm thụ Các biến đổi này có nguyên nhân thường do tắc tiểu động mạchhắc mạc vì tuần hoàn hắc mạc không có tính chất tự điều chỉnh như tuần hoànvõng mạc, nó không có khả năng tăng máu để bù trừ, do đó có thể giảm tuần

hoàn khi nhãn áp cao.

+ Tân mạch dưới võng mạc :

Sự xuất hiện màng tân mạch giữa biểu mô sắc tố võng mạc và màngBruch là biến chứng nghiêm trọng trong cận thị nặng Các tân mạch có thànhmỏng đi cùng với tổ chức xơ xâm nhập vào khoang dưới võng mạc qua những lỗthủng của màng Bruch khi soi đáy mắt thấy những vết màu xám bẩn ở vùng hậucực Các tân mạch này thường gây ra xuất tiết hoặc xuất huyết làm bệnh nhânnhìn hình biến dạng Xuất huyết nhiều có thể gây ra ám điểm trung tâm và khởiđầu cho sự hình thành chấm Fuchs Đó là những tổn thương màu đen hình trònhoặc hình elip ở vùng hoàng điểm đôi khi nó có thể lệch về phía mũi, nó thườngnhô cao và có bờ rõ có kích thước khoảng một đường kính gai thị Theo thờigian sắc tố có thể bị hấp thụ và di cư đến gây xơ hoá màng tân mạch, có thể làmbong võng mạc cảm thụ và thay đổi thành dạng chấm Fuchs cũng như màu sắcchuyển sang màu vàng, đỏ hoặc xanh ngọc do biến đổi Hemoglobin, sau nhiềunăm chấm Fuchs bị phá vỡ cấu trúc trở thành dẹt hơn, bờ không rõ ràng và mấtsắc tố, xung quanh có quầng teo Ở giai đoạn cuối có thể chỉ còn hình ảnh củamột vài cục sắc tố ở vùng hoàng điểm, chấm Fuchs này ở người cận thị càng caothì tỷ lệ càng lớn, đa số các nghiên cứu thấy chấm Fuchs ở phụ nữ nhiều hơnnam giới với tỷ lệ 2/1 hoặc 3/2, gặp trong 5% - 10% trong các trường hợp cận thịnặng, thường xuất hiện cả hai mắt Tuy nhiên có sự chênh lệch về thời gian từvài tháng đến 15 năm (trung bình 2,4 năm) Trong trường hợp cận thị không đềunhau, mắt cận thị cao hơn thì có nguy cơ lớn hơn, tiên lượng thị lực ở mắt bịchấm Fuchs rất tồi, thường dẫn tới mù lòa[12], [43]

+ Các biến đổi của hoàng điểm

Hoàng điểm có một vài biến đổi có thể xuất tiết, xuất huyết do màng tânmạch ngoài ra có thể liên quan đến quá trình teo hắc, võng mạc hoàng điểm.Mặc dù có thể được cấp máu nhiều từ võng mạc nhưng cũng dễ tạo thành nhữngvùng teo, những vết rạn ở vùng hoàng điểm là tiền đề cho những tổn thương teo

về sau.

+ Đáy mắt vùng chu biên

Các tổn thương ở chu biên thường đe dọa tới chức năng thị giác nhiều hơn

so với tổn thương vùng hậu cực

Sau khi sinh, sự giãn nở và kéo dài của mắt chủ yếu xảy ra ở vùng oraserata, sự kéo dài này dẫn đến những biến đổi quan trọng ở vùng chu biên đáymắt và có thể dẫn đến rách và bong võng mạc Có từ 5 -7% bệnh nhân bị cận thịnặng có vết rách ở vùng chu biên võng mạc [43] Tuy nhiên tỉ lệ bong võng mạcthấp chứng tỏ không phải cứ mắt rách võng mạc chu biên đều dẫn đến bongvõng mạc Người bị cận thị dễ bị bong võng mạc hơn so với người bình thường

và chiếm tới 35-79% số trường hợp bong võng mạc Cận thị càng nặng càng dễ

bị bong võng mạc, nam bị nhiều hơn nữ Bong võng mạc hai bên gặp từ 32% những người bị cận thị [43] [128] Có các loại biến đổi bÊt thường đáy mắtvùng chu biên như:

8% Vết trắng không Ên

- Thoái hóa rào

- Thoái hóa sắc tố

- Thoái hoá đá lát

- Thoái hóa bọt sên

Mỗi loại có hình thái riêng biệt và thay đổi theo thời gian

1.1.2.3 các phương pháp Điều trị bệnh cận thị

Điều trị bệnh cận thị có thể nhằm 3 mục đích:

 Phục hồi chức năng thị giác

 Phòng ngừa tiến triển

 Xử lý các biến chứng

- Phương pháp quang học

+ Mang kính gọng

Ưu điểm:Đây là phương pháp đơn giản, rẻ tiền NÕu kính quá dày không

chấp nhận về mặt thẩm mỹ có thể sử dụng loại kính có chỉ số khúc xạ cao (siêumỏng) Mắt kính nhựa an toàn hơn so với mắt kính thường, điều này rất quantrọng vì những người bị cận thị nặng dễ bị chấn thương do dùng kÝnh nhiều gấp

3 lần so với tật khúc xạ khác

Nhược điểm: Những thay đổi về bán kính cong và độ dày mắt kính sẽ làm

thay đổi hình dạng và kích thước của hình ảnh, làm cho bệnh nhân không chịuđược kính Điều này có thể xảy ra ngay cả khi kính cải thiện chức năng thị giác.Hình ảnh bị thu hẹp khoảng từ 20 đến 35% Thị trường bị thu hẹp, nhận thứcchiều sâu bị thay đổi, đồng thời yếu tố thẩm mỹ do mang kính quá dày cũngảnh hưởng nhiều đến tâm lý và sinh hoạt cả bệnh nhân Một số bệnh nhânkhông được đeo kính do nghề nghiệp cũng như khi hai mắt chênh lệchkhúc xạ quá lớn

- Mang kính tiếp xúc:

Ưu điểm: Đặc biệt có giá trị trong cận thị nặng, chúng cải thiện về mặt

thẩm mỹ bên ngoài và tăng thị lực bằng cách giảm hiện tượng thu nhỏ hình ảnh,chúng cũng làm mở rộng thị trường Kính tiếp xúc cũng rất có giá trị trong điềutrị cận thị nặng khi mức độ cận thị không đều ở hai mắt[5]

Nhược điểm: Do điều kiện khí hậu nóng Èm ở Việt nam, môi trường ô

nhiễm, nhiều bụi tạo điều kiện dễ viêm nhiễm Đeo kính tiếp xúc lâu ngàythường bị viêm giác mạc chấm nông, viêm giác mạc do ký sinh trùng

+ Lấy thủy tinh thể còn trong, đặt thủy tinh thể nhân tạo công suất thấp.

Một là, Phẫu thuật tác động lên củng mạc

Hai là, các phẫu thuật tác động lên giác mạc:

Rạch giác mạc nan hoa: Do Bates khởi xướng từ năm 1984 và được

Fyodorov phát triển mạnh trong những năm 80 của thế kỷ XX Nguyên lý làđiều chỉnh độ cong của giác mạc thông qua các đường rạch hình nan hoa Tạicác đường rạch giác mạc bị yếu đi, vùng chu biên vồng cao hơn, còn vùng trungtâm bị dẹt lại Đây là một phương pháp đơn giản, rẻ tiền nhưng có một số nhượcđiểm Nã chỉ áp dông cho cận thị < - 6D[1], có 20% loạn thị do độ sâu cácđường rạch không đều, tỷ lệ thoái triển cao, tái phát đến 30%, kèm theo các biếnchứng như chói, lóa, sợ ánh sáng, chảy nước mắt, thủng giác mạc, seo giác mạc,chấn thương do giác mạc mỏng, yếu, có thể vỡ nhãn cầu tại các đường rạch

Cắt gọt giác mạc dưới vạt: Là phương pháp được Parraquer đưa ra năm

1964 Nguyên tắc là cắt 1 vạt giác mạc phía trước, sau đó gọt mỏng và được đặttrở lại nền giác mạc Cần phải tính toán nhiều để điều chỉnh chính xác vạt cầnđược đặt lại Phương pháp đòi hỏi phẫu thuật viên phải được đào tạo nhiều, trangthiết bị đắt tiền, vạt giác mạc lệch tâm có thể gâysong thị, nhìn lóa, quầng cầuvồng, loạn thị không đều, dị vật giữa nhu mô giác mạc, biểu mô xâm nhập dướivạt, đục mảnh ghép, phù giác mạc, hở vết mổ

Đặt thấu kính trong nhu mô giác mạc (Intrastromal corneal ring

implantation): Các thấu kính trong nhu mô được thử nghiệm với nhiều loại vậtliệu DMMA, Silicon, Glyxerinmethacrylate Tuy nhiên không loại vật liệu nàocho thấu kính an toàn và hiệu quả Biến chứng thường gặp nhất là làm mỏngphần giác mạc phía trước.Ưu điểm của phương pháp là phục hồi thị lực nhanh.Nhược điểm là chỉ có khả năng chỉnh tật khúc xạ < -10D và có thể gây ra biếnchứng phù thẩm lậu giác mạc, nhiễm trùng…

Ba là, các phẫu thuật điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer.

Hiện tại, 2 phẫu thuật chính được sử dụng trong điều trị tật khúc xạ bằnglaser excimer là Photo Refractive Keratectomy (PRK) và laser in SituKeratomileusis (LASIK) Trong phẫu thuật PRK, lớp biểu mô giác mạc được lấy

đi, sau đó laser excimer sẽ tác động trực tiếp lên bề mặt giác mạc để làm thay đổi

độ cong giác mạc Còn trong phẫu thuật LASIK, người ta tạo một vạt giác mạc,lật lên, sau đó laser excimer sẽ tác động trực tiếp lên phần nhu mô của giác mạc.Sau khi laser bắn xong, vạt giác mạc được đặt lại

Cả 2 phương pháp phẫu thuật trên đÒu có mục đích làm thay đổi độ congcủa giác mạc Người ta điều trị cận thị bằng cách bắn laser excimer vào vùngtrung tâm giác mạc, làm cho giác mạc dẹt hơn Khi đó, bán kính độ cong vùngtrung tâm của giác mạc tăng lên, do vậy công suất khúc xạ giảm đi

Chỉ định của 2 phương pháp trên là cận thị dưới -12D[16] Ngày nay phầnlớn các nước châu Âu, Mỹ người ta không phẫu thuật Lasik cho bệnh nhân cận trên-12D Chống chỉ định khi cận thị quá cao hoặc có chiều dày giác mạc mỏng,không đủ triệt tiêu hoàn toàn độ cận thị, cận thị cao kèm theo loạn thị trên 5D

Biến chứng của phẫu thuật LASIK là tạo vạt giác mạc lệch tâm, tạo vạtgiác mạc không hoàn chỉnh Ngoài ra có thể gặp đứt cuống vạt giác mạc haythủng vạt giác mạc do lỗi của dao mổ Phù hoặc tiêu bờ của vạt giác mạc, viêm

giác mạc lớp toả lan[16] [41]

Như vậy, tất cả các phương pháp tác động vào giác mạc đều không thựchiện được trong những trường hợp giác mạc mỏng Hơn nữa, do hạn chế về bềdày giác mạc, tất cả các phẫu thuật này đều không triệt tiêu hoàn toàn khúc xạtrong trường hợp cận thị cao trên -12D [128]

Bốn là, các phẫu thuật tác động lên thể thủy tinh:

Phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo trên mắt còn thể thủy tinh:

*Phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng:

Phương pháp này do Strampeli khởi xướng từ năm 1953, sử dụng mộtTTTNT đặt ở góc tiền phòng để điều chỉnh tật khúc xạ Tuy nhiên, tỷ lệ biếnchứng cao như phù, tổn thương tế bào nội mô giác mạc, loạn dướng giác mạckéo dài, viêm màng bồ đào mãn tính, glôcôm, chấn thương thể thủy tinh, lệchTTTNT khiến cho phẫu thật này bị rơi vào quên lãng

*Phẫu thuật cài thể thủy tinh nhân tạo vào mống mắt:

Năm 1974, Jan Worst (Mỹ) trong khi quan sát vận động co giãn của đồng

tử đã phát hiện ra rằng : Khi đồng tử giãn, mống mắt ở bờ đồng tử sắp xếp thànhnếp chồng lên nhau, phần chu vi mống mắt hoàn toàn không thay đổi vị trí [19]

Sự phát hiện này đã giúp Jan Worst nghĩ ra một dạng TTTNT tiền phòng mới có

2 càng (dạng càng cua) cài vào nhu mô mống mắt phần chu biên Với dạngTTTNT mới của Jan Worst tình trạng cản trở điều tiết đồng tử được khắc phụccũng như vùng góc tiền phòng hoàn toàn được giải phóng Kết quả này đãkhuyến khích các nhà khoa học mở rộng phạm vi ứng dụng của TTTNT dạngcàng cua, nhất là trong lĩnh vực điều trị tật khúc xạ KÓ từ đó, rất nhiều nghiêncứu thiết kế ra các mẫu TTTNT dạng càng cua khác nhau như mẫu của Worst,mẫu Artisan, mẫu Verisyre Kính phân kỳ được đặt trong mắt làm giảm khoảngcách từ quang tâm của kính đến tiêu điểm của nhãn cầu Nhờ đó quang sai giữakính và hệ thống thấu kính nhãn cầu giảm Ưu điểm này giúp cho đa số bệnh

nhân sau phẫu thuật có khả năng nhìn rất rõ nét, bờ của hình ảnh không bị nhoè,

mờ Nhược điểm của phương pháp là nÕp mống mắt kẹt vào càng TTTNT cókhả năng bị thoái hoá teo, dẫn đến xếch đồng tử, mất sắc tố mống mắt, xuấthuyết tiền phòng, phù giác mạc, tổn thương tế bào nội mô giác mạc, tăng nhãn

áp, đục thể thủy tinh do sang chấn khi phẫu thuật, viêm nhiễm Phương phápnày chống chỉ định khi cận thị cao có dấu hiệu đục TTT hoặc có độ sâu tiềnphòng dưới 3mm

*Đặt TTTNT hậu phòng trên mắt còn TTT (phakic):

Phương pháp này được tiến hành từ năm 1993, do nhiều tác giả thực hiệnđồng thời [24], [35], [59] Ưu điểm của phương pháp là phù hợp sinh lý , kỹthuật tương đối đơn giản, áp dụng được khi cận thị cao, phối hợp loạn thị, giácmạc mỏng , thể thủy tinh tự nhiên được bảo tồn và vẫn duy trì khả năng điềutiết, kết quả khúc xạ được cải thiện, Ýt biến chứng Nhược điểm chính củaphương pháp này là giá thành cao, có mét số biến chứng như: đục bao trước thểthủy tinh, tăng nhãn áp, viêm nhiễm Chỉ định của phẫu thuật là cận thị nặng vàvừa dưới -20D Chống chỉ định khi cận thị có kèm theo đục TTT, độ sâu tiềnphòng dưới 3mm

Phẫu thuật lấy TTT, đặt TTTNT công suất phù hợp :

Từ những năm 1950, Fukala là người đầu tiên nghĩ đến phẫu thuật lấythủy tinh thể để điều chỉnh cận thị , nhưng chỉ những năm gần đây cùng với sựphát triển của các kỹ thuật mổ thủy tinh thể, đặc biệt là kỹ thuật dùng siêu âm tánnhuyễn thể thủy tinh (phacoemulsification), với những tiến bộ của dịch nhầy

độ an toàn của phương pháp lấy thể thủy tinh sớm đặt thủy tinh nhân tạo côngsuất thấp để điều trị cận thị cao tăng lên rất nhiều và phương pháp này được ápdụng phổ biến trên thế giới Phương pháp mổ lấy thể thủy tinh còn trong ở bệnhnhân bị cận thị cao còn gọi là phương pháp phẫu thuật quang học là một kỹ thuật

dễ thực hiện, nhanh, có thể tiên liệu được kết quả và đạt được khúc xạ ổn định

sau phẫu thuật[47] [48] [61] Thể thủy tinh có thể lấy ra và thay thế bằng thểthủy tinh nhân tạo có công suất thấp một cách dễ dàng và an toàn, cho kết quảquang học tốt, không gây ra loạn thị không đÒu sau phẫu thuật Theo J.Colin[49] kết quả đạt được sau phẫu thuật có 53,8% khúc xạ < ± 1D Ngoài raphương pháp lấy thể thủy tinh còn trong đặt thể thủy tinh nhân tạo cũng cókết quả trong các trường hợp cận thị cao, giảm thị lực nặng, đeo kính khôngtăng được thị lực [130]

Nhược điểm của phương pháp này là mắt mất thể thủy tinh, không điềutiết được Ngày nay, người ta có thể phải đặt TTTNT đa tiêu cự hoặc TTTNT cókhả năng điều tiết Phương pháp này có thể gặp một số biến chứng như đục baosau TTT, rách bao sau TTT, bong võng mạc Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằngkết quả của phương pháp này đem lại nhiều lợi Ých hơn là nguy cơ Gần đây,những tiến bộ trong phẫu thuật mổ thể thủy tinh đã phát triển vượt bậc, làm giảm

tỷ lệ biến chứng xuống rất nhiều nên tỷ lệ bong võng mạc sau mổ thể thủy tinh ởmắt cận thị cao không có sự khác biệt trong nhóm cận thị bệnh lý không được

mổ [103]

Bellucci [37] và cộng sự cho rằng lấy thể thủy tinh còn trong đặt thể thủytinh nhân tạo có Ých trong điều trị cận thị cao cho bệnh nhân lớn tuổi, phẫu thuậtnày không chỉ cải thiện thị lực nhìn xa mà còn làm giảm nguy cơ glôcôm gócđóng do thể thủy tinh phát triển to hơn Trên những bệnh nhân không còn điềutiết thì phẫu thuật này tốt hơn nhiều so với đặt thể thủy tinh nhân tạo tiền phòngtrên mắt còn thể thủy tinh vì lý do gây đục thể thủy tinh thứ phát Chính những

ưu điểm nói trên mà phương pháp mổ thể thủy tinh sớm, đặt thể thủy tinh nhântạo có công suất thấp ngày càng được các bác sĩ nhãn khoa ủng hộ và sử dụngrộng rãi

Cận thị nặng ngày càng được quan tâm hơn Các hình thức phẫu thuật khácnhau áp dụng ngày càng nhiều để giải quyết những vấn đề khó khăn ở bệnh nhâncận thị Nhưng nói chung, cận thị đặc biệt là cận thị nặng còn chưa được hiểu rõ

nguyên nhân, bản chất cũng như cơ chế bệnh sinh, những tổn hại trên võng mạcthường nặng nề do nhãn cầu giãn lồi quá mức đồng thời làm cho độ cận thị tăngnhanh, gây hiện tượng cầu sai giảm thị lực, không thể đeo kính [42]

Chỉ định : Bệnh nhân cận thị từ -6D trở lên, bệnh nhân cận thị cao mà các

phương pháp khác như Lasik, Phakic, cài TTTNT mống mắt không thể ápdụng, cận thị kèm theo đục TTT các mức độ

Chống chỉ định: Độ cận chưa ổn định, có nhiều biến chứng dịch kính

võng mạc như bong võng mạc, rách võng mạc, xuất huyết dịch kính

Xu hướng điều trị hiện nay trên thế giới [57] [128], [130] :

• Với cận thị <-12 D : áp dụng phương pháp Lasik hoặc Phakic đặt ICLhoặc không thể áp dụng

• Với cận thị > -12D : áp dụng phương pháp Phakic đặt ICL hoặc Phaco kếthợp đặt TTTNT công suất thấp

1.2 SỰ CẦN THIẾT KHÁCH QUAN PHẢI ĐIỀU TRỊ BỆNH CẬN THỊ Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

1.2.1 Hiện tượng quang sai và cầu sai khi đeo kính

Nhược điểm cơ bản của loại thấu kính cầu mỏng là sự sai sót về quanghình khi chùm tia song song đi qua thấu kính là chùm tia rộng, các tia gần trụcchính sẽ hội tụ ở điểm xa quang tâm hơn các tia ở gần mép thấu kính Hiệntượng này gọi là cầu sai (hình 2.25)

Vì ánh sáng trắng là ánh sáng hỗn hợp bao gồm các bước sóng từ 0,39 +0,76 m, mặt khác n = f (λ), do đó khi đi qua thấu kính các tia sáng có bước sóngkhác nhau sẽ hội tụ hoặc phân kỳ ở các điểm khác nhau trên trục chính của thấukính do tán sắc ánh sáng Hiện tượng này gọi là sắc sai (hình 2.26)

Để khử bỏ các sai sót về quang hình học này người ta thường sử dụng phương pháp ghép các thấu kính phân kỳ, hội tụ cùng một trục chính Sau khi ghép thích

hợp thì tất cả các tia sẽ hội tụ tại một điểm do đó ảnh sẽ phản ánh đúng tính chất của vật Muốn khử bỏ sắc sai phải ghép các loại thấu kính khác nhau về bản chất.

1.2.2 Những thoái hóa hắc võng mạc gây ra những biến chứng trầm trọng

1.2.2.1 Thoái hóa võng mạc hậu cực, đặc biệt là hoàng điểm có thể gây

Thoái hoá hoàng điểm do cận thị xảy ra sớm hơn 16 năm so với thoáihoá hoàng điểm tuổi già, nó thường xảy ra cả hai mắt và gặp ở phụ nữ nhiềuhơn Khi cận thị từ - 20D trở lên thì mắt luôn có thoái hoá hoàng điểm

Lỗ hoàng điểm cũng hay gặp trong cận thị cao, các lỗ lớp hoàng điểmhình tròn cũng có thể gặp ở mắt cận thị bệnh lý do hậu quả của thoái hoá, bệnhmạch máu võng mạc v.v

Bong võng mạc cũng hay gặp do các vết rách cạnh gai, các vết rách này thường nhỏ, khu trú ở phía mũi dưới, gần với mạch máu hắc mạch do dịch kính co kéo vào chỗ dính với võng mạc Loại bong võng mạc này thường bong thấp, tiến triển chậm Đôi khi vết rách võng mạc có thể xảy ra vùng bờ giãn lồi ở củng mạc do co kéo dịch kính võng mạc

1.2.2.2 Thoái hóa võng mạc chu vi đặc biệt là thoái hóa dạng bờ rào là tiền đề của bong võng mạc:

Thoái hóa dạng bờ rào là tổn thương quan trọng nhất ở võng mạc chu biênmắt cận thị Thoái hóa này Ýt gặp nhất nhưng thường phối hợp với rách và bong

võng mạc Thoái hoá rào là những vùng thẳng hoặc hình thoi từ xích đạo trở ra,các vùng này thường có bờ rõ và chạy vòng quanh nhãn cầu, có thể thấy sắc tốvõng mạc bên trong Mức độ sắc tố có thể thay đổi rất khác nhau từ không cóđến nhiều sắc tố to Tại vùng tổn thương võng mạc bị mỏng đi và có hoá lỏngdịch kính, ở vùng bờ tổn thương dịch kính bị cô đặc và có những sợi dịch kínhdính vào, theo thời gian những vùng dính dịch kính trở nên rõ rệt hơn và các lỗtròn xuất hiện bên trong tổn thương Các đường màu trắng chạy ngang dọc quavùng tổn thương có thể gặp trong một số mắt, các đường này chính là các mạchmáu võng mạc bị dày lên hoặc bị hyalin hoá tạo thành hình ảnh giống như hàngrào Thoái hoá rào thường lan rộng theo hướng vòng quanh nhãn cầu và xuấthiện vùng thoái hoá mới đặc biệt trên người trẻ.

Tỉ lệ thoái hóa rào thường xuất hiện ở hai mắt và ở góc thái dương trên.Những tổn thương thẳng không có sắc tố mà có dạng xương còn gọi là thoái hoádạng bọt sên thường được coi là biến đổi của thoái hoá rào do chúng cùng cócùng vị trí và kèm theo hiện tượng hoá lỏng dịch kính và rách võng mạc lớn hơn

Tỷ lệ thoái hoá rào khoảng 19 - 22% trên mắt cận thị nặng Khi không đượcđiều trị dự phòng bằng laser nguy cơ bong võng mạc rất lớn, đây là biến chứngnguy hiểm nhất của mắt cận thị bệnh lý

1.3 KINH NGHIỆM THẾ GIỚI VÀ KHU VỰC VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CẬN THỊ

Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

Hiện nay trên thế giới và các nước trong khu vực tiến hành 3 phươngpháp chính để điều trị bệnh cận thị ở người trưởng thành : Laser eximer(LASIK), đặt thể thủy tinh nhân tạo trong hậu phòng và lấy thể thủy tinh bằngphaco, đặt thể thủy tinh nhân tạo công suất thấp trong hậu phòng

1.3.1 Phẫu thuật điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer

Hiện tại, phẫu thuật chính được sử dụng trong điều trị tật khúc xạ bằnglaser excimer là laser in Situ Keratomileusis (LASIK) Trong phẫu thuật LASIK,

người ta tạo một vạt giác mạc, lật lên, sau đó laser excimer sẽ tác động trực tiếplên phần nhu mô của giác mạc để làm mỏng giác mạc Sau khi laser bắn xong,vạt giác mạc được đặt lại.

Chỉ định của phương pháp LASIK là cận thị dưới -12D [16] Vì chiều dàygiác mạc trung bình 550à, vạt giác mạc dày 130-160 à, độ dày nền giác mạc tốithiểu còn lại sau LASIK là 250 à, mỗi D cận thị được tiệt tiêu tương ứng 13à nhu

mô giác mạc được loại bỏ

Độ cận thị được triệt tiêu tối đa = (độ dày giác mạc 550à- độ dày vạt giác mạc 160 à - độ dày nền giác mạc 250à) / độ dày mỗi D cận thị 13à ≤ -12D

Ngày nay, ở phần lớn các nước châu Âu, Mỹ người ta không phẫu thuậtLasik cho bệnh nhân cận trên -12D Chống chỉ định khi cận thị quá cao hoặc cóchiều dày giác mạc mỏng, không đủ triệt tiêu hoàn toàn độ cận thị hoặc cận thịcao kèm theo loạn thị trên 5D [105], [116]

Mét trong những nghiên cứu đầu tiên trên số lượng lớn bệnh nhân và thời giantheo dõi kéo dài là nghiên cứu của Davi S, Malcolm G, và John M [16] Tiếptheo, có rất nhiều nghiên cứu của các tác giả khác về phẫu thuật PRK điều trị cậnthị như Gartry (1992), Jackson (1996), Pallikaris (1996), Lee J (1998) [25] Kếtquả nghiên cứu của các tác giả trên đều cho thấy với nhóm cận thị cao (- 6D đến

- 9D), kết quả về thị lực và khúc xạ sau mổ thấp hơn so với nhóm cận thị nhẹ vàvừa Trong quá trình nghiên cứu, các tác giả cũng nêu ra các biến chứng củaphẫu thuật PRK như đục giác mạc gây giảm thị lực, nhìn loá, mức độ ổn địnhkhúc xạ và thị lực chưa cao, thời gian theo dõi sau mổ kéo dài [16], [42] … Cácbiến chứng này xuất hiện nhiều ở những trường hợp cận thị cao, do lớp tổ chứcgiác mạc bị cắt nhiều hơn Cũng từ lý do trên, chỉ định của phẫu thuật PRK đượcthu hẹp cho các trường hợp cận thị nhẹ và vừa

1.3.2 Đặt IOL hậu phòng trên mắt còn TTT (phakic)

Phương pháp này được tiến hành từ năm 1993, do nhiều tác giả thực hiệnđồng thời [36], [58], [59] Ưu điểm của phương pháp là phù hợp sinh lý , kỹthuật tương đối đơn giản, áp dụng được khi cận thị cao, phối hợp loạn thị, giácmạc mỏng , thể thủy tinh tự nhiên được bảo tồn và vẫn duy trì khả năng điềutiết, kết quả khúc xạ được cải thiện [77], [105] Nhược điểm chính của phươngpháp này là giá thành cao, có một số biến chứng như: đục bao trước thể thủytinh, tăng nhãn áp, viêm nhiễm Chống chỉ định khi cận thị có kèm theo đụcTTT, độ sâu tiền phòng dưới 3mm [22], [40], [54], [55], [117].

1.3.3 Phẫu thuật lấy TTT, đặt IOL công suất phù hợp

Từ những năm 1950, Fukala [129] là người đầu tiên nghĩ đến phẫu thuậtlấy thủy tinh thể để điều chỉnh cận thị , nhưng chỉ những năm gần đây cùng với

sự phát triển của các kỹ thuật mổ thủy tinh thể, đặc biệt là kỹ thuật dùng siêu âmtán nhuyễn thể thủy tinh (phacoemulsification), với những tiến bộ của dịchnhầy độ an toàn của phương pháp lấy thủy tinh thể sớm đặt thủy tinh nhân tạocông suất thấp để điều trị cận thị cao tăng lên rất nhiều và phương pháp nàyđược áp dụng phổ biến trên thế giới Phương pháp mổ lấy thể thủy tinh còn trong

ở bệnh nhân bị cận thị cao là một kỹ thuật dễ thực hiện, nhanh, có thể tiên liệuđược kết quả và đạt được khúc xạ ổn định sau phẫu thuật [46], [47], [62] Thủytinh thể được lấy ra và thay thế bằng thủy tinh thể nhân tạo có công suất thấpmột cách dễ dàng và an toàn, cho kết quả quang học tốt, không gây ra loạn thịkhông đÒu sau phẫu thuật Theo ColinJ [49] kết quả đạt được sau phẫu thuật

có 53,8% khúc xạ < ±1D Ngoài ra, phương pháp lấy thể thủy tinh còn trongđặt thể thủy tinh nhân tạo cũng có kết quả trong các trường hợp cận thị cao,giảm thị lực nặng, đeo kính tăng được thị lực rất Ýt [127]

Bellucci [38] và cộng sự cho rằng lấy thủy tinh thể còn trong đặt thủytinh thể nhân tạo có Ých trong điều trị cận thị cao cho bệnh nhân lớn tuổi,

phẫu thuật này không chỉ cải thiện thị lực nhìn xa mà còn làm giảm nguy cơglôcôm góc đóng do thủy tinh thể phát triển to hơn Trên những bệnh nhânkhông còn điều tiết thì phẫu thuật này tốt hơn nhiều so với đặt thủy tinh thểnhân tạo tiền phòng trên mắt còn thể thủy tinh Lý do là đặt IOL trên mắt cònTTT có thể gây đục thủy tinh thể thứ phát Vì thế, phương pháp mổ lấy thủytinh thể sớm, đặt thủy tinh thể nhân tạo có công suất thấp ngày càng được cácbác sĩ nhãn khoa áp dụng rộng rãi [67]

1.3.2 Kinh nghiệm gợi ý cho Việt Nam

Hiện nay nhờ những tiến bộ về kỹ thuật thăm khám, điều trị của cácnước tiên tiến trên thế giới đã được du nhập vào Việt Nam, chóng ta cũng đãnhập nhiều trang thiết bị hiện đại của các nhà sản suất trang thiết bị nhãn khoahàng đầu trên thế giới để có thể khám, điều trị cho bệnh nhân cận thị bệnh lý,dựa vào tỷ lệ thành công của các nước, kết hợp thử nghiệm thành công nênphương pháp điều trị bệnh cận thị ở người trưởng thành và theo dõi điều trịbiến chứng do thoái hóa võng mạc chu biên hoàn toàn có thể kiểm soát tốt,đem lại cho bệnh nhân thị lực, nhờ đó có khả năng lao động, học tập bìnhthường

Chương 2THỰC TRẠNG BỆNH CẬN THỊ VÀ TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ

Những nghiên cứu về tổ chức học củng mạc cho thấy: Củng mạc bìnhthường gồm những dải rộng do các bó sợi Collagen nén chặt, lồng và đan xenvào nhau một cách tự do Cách bố trí của các bó sợi này thay đổi theo từng vùngcủa củng mạc Các bó sợi nhỏ nhất thường nằm ở phía sau và vùng ora serata.Ngoài ra sù thay đổi kích thước các bó sợi, các góc đan xen vào nhau mức độnén chặt của tổ chức cũng thay đổi theo từng vùng của nhãn cầu Các bó củngmạc phía trước giãn ra Ýt nhất, các bó vùng xích đạo giãn Ýt hơn, ngược lại các

bó phía sau giãn nhiều hơn cả Các thí nghiệm cho thấy các bó sợi phía sau chịusức căng 7,5g/mm2 tương đương với nhãn áp 100 mm Hg, là mức căng thấp nhất

so với các vùng khác Mức căng thấp làm cho sù co giãn của các bó phía sau lớnhơn gấp 4 lần so với phía trước vùng xích đạo Khả năng giãn ra này là do mật

độ thưa hơn và các góc đan xen của các bó sợi củng mạc phía sau rộng hơn[43]

- Khả năng phục hồi sau khi bị kéo căng:

Nếu kéo căng nhiều lần thì củng mạc sẽ không trở lại chiều dài ban đầu và

bị giãn đứt Một biến đổi tổ chức quan trọng khác trong trường hợp củng mạc bịgiãn căng là sự tách ra của các bó sợi làm cấu trúc của màng Collagen không ổnđịnh, mất dạng cấu trúc của các bó sợi gây kéo dài các sợi củng mạc, sự thay đổinày cũng gặp trong các bệnh khác như bong võng mạc, teo nhãn cầu

- Khiếm khuyết của tổ chức ngoại bì và trung bì: Vogt là người đầu tiênđưa ra khái niệm cận thị là do rối loạn phát triển các mô của mắt Tăng phát triểncủng mạc kèm theo giảm phát triển võng mạc gây ra sự giãn thụ động của hai tổchức này Thực sự, võng mạc là mô quan trọng nhất của mắt, sự phát triển củanhãn cầu tương ứng với các giai đoạn phát triển tích cực của võng mạc Nhưngtheo nghiên cứu của Columbe thì sự phát triển của dịch kính và võng mạc khôngthể gây ra giãn nở của nhãn cầu, hơn nữa cũng chưa bao giờ có bằng chứng về tổchức học và sự phát triển quá mức của võng mạc ở mắt cận thị Gần đây, mét lýthuyết mới xuất hiện cho rằng biểu mô sắc tố bất thường gây ra củng mạc và hắcmạc thiểu phát Nó có thể là một khiếm khuyết của ngoại bì và trung bì ở bánphần sau xảy ra đầu tiên ở vùng ora serata hoặc khiếm khuyết này khu trú vùnghậu cực làm giãn lồi hậu cực trong cận thị bệnh lý [43]

2.1.2 Tăng lực giãn nở

- Tăng nhãn áp: Một ví dụ kinh điển là cận thị thứ phát trong glôcômngười trẻ Nhãn áp cao gây kéo dài trục nhãn cầu theo từng giai đoạn Cấu trúcgiải phẫu và sinh lý của củng mạc cho khả năng thích ứng với những biến dạngbằng cách khôi phục lại kích thước hình thể ban đầu Trong trường hợp có cấutrúc bất thường thì khả năng này bị giảm đi, củng mạc thường xuyên chịu biếnđổi về độ căng khi nhắm mắt hoặc liếc mắt sang bên hoặc nhìn quy tụ có thể làmtăng nhãn áp tới 40 mmHg Nghiệm pháp Valsalva có thể làm tăng nhãn áp đến

60 mmHg, nhắm mắt chặt có thể làm tăng nhãn áp lên tới 70 mmHg hoặc 110mmHg Dụi mắt mạnh là một thói quen xấu hay gặp ở người cận thị nên cũng có

thể làm nhãn áp tăng cao hơn nữa Những tác động này hoàn toàn có thể gây ranhững biến đổi không hồi phục kể cả ở củng mạc bình thường.

2.1.3 Thay đổi đáy mắt vùng chu biên

Các tổn thương ở chu biên thường đe dọa tới chức năng thị giác nhiều hơn

so với tổn thương vùng hậu cực

Sau khi sinh, sự giãn nở và kéo dài của mắt chủ yếu xảy ra ở vùng oraserata, sự kéo dài này dẫn đến những biến đổi quan trọng ở vùng chu biên đáymắt và có thể dẫn đến rách và bong võng mạc Có từ 5 -7% bệnh nhân bị cận thịnặng có vết rách ở vùng chu biên võng mạc [43] Tuy nhiên tỉ lệ bong võng mạcthấp chứng tỏ không phải cứ mắt rách võng mạc chu biên đều dẫn đến bongvõng mạc Người bị cận thị dễ bị bong võng mạc hơn so với người bình thường

và chiếm tới 35-79% số trường hợp bong võng mạc Cận thị càng nặng càng dễ

bị bong võng mạc, nam bị nhiều hơn nữ Bong võng mạc hai bên gặp từ 32% những người bị cận thị [43] [128] Có các loại biến đổi bất thường đáy mắtvùng chu biên như:

8%-* Các vết trắng không Ên là những vùng màu trắng hoặc xám chạy vòng

xung quanh võng mạc vùng chu biên, chúng có thể phẳng hoặc nhô lên như dạngbãi cát hoặc bãi tuyết chúng thường có hình dạng không đều phủ hầu như toàn

bộ vùng chu biên, hoặc khu trú chủ yếu ở góc 1/4 thái dương dưới, trong trườnghợp tổn thương phẳng thì có thể lan rộng về phía sau tới xích đạo hoặc các maomạch phía sau vùng hậu cực Trên bề mặt của vết trắng không Ên có nhiều chấmmàu trắng vàng hoặc các đường mảnh Các bệnh nhân có vết trắng không Ênnày đều có bong dịch kính phía sau ở ngoài vùng vết trắng không Ên

Đa số các chuyên gia về võng mạc đều cho rằng: nguyên nhân của vếttrắng không Ên là do co kéo dịch kính võng mạc Nó chiếm tỉ lệ khoảng 35% ởngười cận thị nặng [43] Đây là một tổn thương lành tính, tuy nhiên khi nhô caochúng thường gây ra những chỗ rách nhỏ và gây bong võng mạc có dịch kính

dưới màng bong.

- Thoái hoá rào:

Là tổn thương quan trọng nhất ở võng mạc chu biên mắt cận thị Thoáihóa này Ýt gặp nhất nhưng thường phối hợp với rách và bong võng mạc Thoáihoá rào là những vùng thẳng hoặc hình thoi từ xích đạo trở ra, các vùng nàythường có bờ rõ và chạy vòng quanh nhãn cầu, có thể thấy sắc tố võng mạc bêntrong Mức độ sắc tố có thể thay đổi rất khác nhau từ không có đến nhiều sắc tố

to Tại vùng tổn thương võng mạc bị mỏng đi và có hoá lỏng dịch kính, ở vùng

bờ tổn thương dịch kính bị cô đặc và có những sợi dịch kính dính vào, theo thờigian những vùng dính dịch kính trở nên rõ rệt hơn và các lỗ tròn xuất hiện bêntrong tổn thương Các đường màu trắng chạy ngang dọc qua vùng tổn thương cóthể gặp trong một số mắt, các đường này chính là các mạch máu võng mạc bịdày lên hoặc bị hyalin hoá tạo thành hình ảnh giống như hàng rào Thoái hoá ràothường lan rộng theo hướng vòng quanh nhãn cầu và xuất hiện vùng thoái hoámới đặc biệt trên người trẻ

Tỉ lệ thoái hóa rào thường xuất hiện ở hai mắt và ở góc thái dương trên.Những tổn thương thẳng không có sắc tố mà có dạng xương còn gọi là thoái hoádạng bọt sên thường được coi là biến đổi của thoái hoá rào do chúng cùng cócùng vị trí và kèm theo hiện tượng hoá lỏng dịch kính và rách võng mạc lớn hơn

Tỷ lệ thoái hoá rào khoảng 19 - 22% trên mắt cận thị nặng [20] [43]

- Thoái hoá sắc tố: là loại thoái hoá Ýt được nghiên cứu và tìm hiểu nhất,

nó nhiều lên khi trục nhãn cầu tăng lên Trục nhãn cầu 21mm có tỉ lệ 0,8% và tới75% thoái hóa sắc tố ở mắt có trục nhãn cầu > 30mm Tuổi cũng là một yếu tốnguy cơ quan trọng vì chỉ gặp 6% ở người trẻ trong khi gặp 41% ở người > 40tuổi Ngoài ra còn gặp các yếu tố khác như mạch máu, viêm và nhiễm độc cũngđóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh

Trong loại tổn thương này có thay đổi sắc tố ở vùng tận cùng chu biên,

sắc tố có thể thay đổi từ đáy mắt nhạt màu nhẹ toả lan tới xuất hiện các mảng sắc

tố Bờ sau thường lan tới cách vùng ora serata một vài đường kính gai thị và córanh giới rõ rệt Tổn thương này thường xuất hiện ở hai bên và không có sự khácbiệt về giới Nó có xu hướng phối hợp với vết trắng không Ên ở người trẻ vàthường phối hợp với thoái hoá rào ở người trên 40 tuổi Tổn thương này thườngxuất hiện ở góc thái dương trên Lắng đọng sắc tố trong tổn thương này thườngđược cho là di cư và lắng đọng của biểu mô sắc tố võng mạc

- Thoái hoá đá lát:

Đó là những vùng võng mạc màu trắng vàng hình tròn lõm nhẹ phía ở sauora sereta từ 1-2 đường kính gai Kích thước của chúng từ 0,1÷1 đường kính gai.Chúng có thể đơn độc hoặc thành nhóm, khi thành nhóm chúng thường kết hợpnhau thành vệt tổn thương có bờ không đều, sắc tố thường thấy ở vùng rìa và cócác mạch máu hắc mạc ở nền của tổn thương, loại thoái hoá này thường gặp nhất

ở góc thái dương dưới, gặp cả hai mắt từ 38-57% các trường hợp và không có sựkhác biệt về giới [43] Tỷ lệ bị thoái hoá đá lát liên quan đến chiều dài trục nhãncầu và tuổi, ở người trẻ Ýt gặp hơn, người trên 40 tuổi gặp tới 40%[43]

Nguyên nhân của thoái hoá đá lát do mạch máu võng mạc bị mỏng đi, mấtnhiều tế bào que và nón, mao mạch hắc mạc bị biến mất, đặc biệt ở trung tâmtổn thương, có sự hoà nhập của võng mạc cảm thụ với tổ chức bên dưới Biểu

mô sắc tố võng mạc bị mất ở vùng trung tâm tổn thương và tăng sinh ở vùng rìa.Thoái hoá đá lát là tổn thương lành tính không kèm theo rách võng mạc

2.1.4 Nhân tố di truyền

Phân tích về nguyên nhân gây bệnh cận thị, nhiều nghiên cứu trước đây

đã chỉ ra rằng: yếu tố di truyền chiếm tới 89%, chỉ có 11% do môi trường Mớiđây, các nhà khoa học tại bệnh viện St Thomas ở London đã nghiên cứu và đưa

ra kết quả làm tăng sức thuyết phục của luận điểm này Bằng phân tích thông tinAND của 221 cặp song sinh giống và khác nhau được lưu giữ tại bệnh viện cho

thấy trên những bệnh nhân mắc bệnh cận thị, trục nhãn cầu dài hơn bình thườngnày Các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra trục trặc của gen PAX6, tương đối phổbiến ở những bệnh nhân mắc bệnh cận thị, đây là gen có ảnh hưởng quan trọngtới sự phát triển của thị giác Các phiên bản lỗi của gen PAX6 có thể khiến trẻ dễ

bị bệnh cận thị hơn, những trẻ mang sẵn trục trặc này sẽ có nguy cơ bị cận thịnặng hơn nếu suốt ngày xem vô tuyến hoặc chơi trò chơi điện tử Theo tiến sĩChris Hammold, đối với những trường hợp bị cận thị từ nhỏ và ngày càng pháttriển nghiêm trọng, khả năng mang yếu tố gen gây bệnh là rất lớn

Những yếu tố môi trường cũng có thể làm cho vấn đề cận thị trở nên trầmtrọng hơn Vì vậy người lớn cần sớm nhận thức được điều này để điều chỉnhsinh hoạt cho trẻ, nhất là khi cha mẹ đều bị hạn chế thị lực Không nên cho trẻxem nhiều vô tuyến, chơi trò chơi điện tử hoặc sử dụng máy tính nhiều giờ liền,thay vào đó bằng các hoạt động ngoài trời sẽ tốt hơn cho sự phát triển của thị lựccủa trẻ

2.2 THỰC TRẠNG BỆNH CẬN THỊ VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CẬN THỊ Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

2.2.1 Thực trạng bệnh cận thị

Bệnh cận thị ở Việt Nam hiện nay có thống kê chính thức nào So với tậtkhúc xạ nói chung, nó chiếm một tỉ lệ không lớn nhưng lại thường gây phiềntoái cho bệnh nhân và các nhà nhãn khoa, vì thường gây ra các biến đổi trongnhãn cầu, đặc biệt ở hắc võng mạc Theo thống kê ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh cận thịchiếm khoảng 2,1% [8] Ở các nước Tây Âu, tỷ lệ này cũng xê dịch từ 1,6 đến2,1% [8]

Trên mắt bị bệnh cận thị, do giãn lồi của vùng hậu cực ra phía sau, nên dễgây ra biến chứng ở hắc võng mạc Chính các biến đổi bất thường này của đáymắt có thể gây mù loà Ở Mỹ, cận thị bệnh lý là nguyên nhân thứ 7 gây mù loà,nguyên nhân thứ 2 ở Anh và xứ Gall, thứ 9 trong các nguyên nhân gây mù loà ở

người lớn ở một số nước khác [9] Mù do cận thị thường xảy ra sớm, trung bìnhsớm hơn 10 năm so với mù do các bệnh khác như bệnh võng mạc do đái đường,glôcôm và các bệnh lý mạch máu.

Giãn lồi củng mạc gây teo hắc võng mạc này có thể lan ra phía ngoài của

vùng giãn lồi củng mạc Lúc đầu đó là những vùng teo nhỏ hình tròn bờ nét, theothời gian những vùng này kết nhập với nhau tạo thành vùng có tổn thương lớnhơn, cũng có thể thấy các cục sắc tố ở vùng rìa hoặc ở bên trong vùng teo.Những vùng teo này thường mất tuần hoàn hắc mạc kèm theo hiện tượng hấpthụ và di cư tăng sinh sắc tố võng mạc và rối loạn cấu trúc lớp ngoài võngmạc cảm thụ Các biến đổi này có nguyên nhân thường do tắc tiểu động mạchhắc mạc vì tuần hoàn hắc mạc không có tính chất tự điều chỉnh như tuần hoànvõng mạc, nó không có khả năng tăng máu để bù trừ, do đó có thể giảm tuầnhoàn khi nhãn áp cao

Sự xuất hiện màng tân mạch giữa biểu mô sắc tố võng mạc và màngBruch là biến chứng nghiêm trọng trong cận thị nặng Các tân mạch có thànhmỏng đi cùng với tổ chức xơ xâm nhập vào khoang dưới võng mạc qua những lỗthủng của màng Bruch khi soi đáy mắt thấy những vết màu xám bẩn ở vùng hậucực Các tân mạch này thường gây ra xuất tiết hoặc xuất huyết làm bệnh nhânnhìn hình biến dạng Xuất huyết nhiều có thể gây ra ám điểm trung tâm và khởiđầu cho sự hình thành chấm Fuchs Đó là những tổn thương màu đen hình trònhoặc hình elip ở vùng hoàng điểm đôi khi nó có thể lệch về phía mũi, nó thườngnhô cao và có bờ rõ có kích thước khoảng một đường kính gai thị Theo thờigian sắc tố có thể bị hấp thụ và di cư đến gây xơ hoá màng tân mạch, có thể làmbong võng mạc cảm thụ và thay đổi thành dạng chấm Fuchs cũng như màu sắcchuyển sang màu vàng, đỏ hoặc xanh ngọc do biến đổi Hemoglobin, sau nhiềunăm chấm Fuchs bị phá vỡ cấu trúc trở thành dẹt hơn, bờ không rõ ràng và mấtsắc tố, xung quanh có quầng teo Ở giai đoạn cuối có thể chỉ còn hình ảnh củamột vài cục sắc tố ở vùng hoàng điểm, chấm Fuchs này ở người cận thị càng cao