Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân và kết quả điều trị chấn thương mũi xoang tại huế

1ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương nói chung, chấn thương sọ mặt nói riêng là một vấn đề rất thường gặp và ngày càng có xu hướng gia tăng. Chấn thương mũi xoang nằm trong chấn thương vùng sọ mặt có vị trí quan trọng và chiếm tỉ lệ khá cao trong chấn thương tai mũi họng. Ở nước ta theo thống kê của nhiều tác giả thì chấn thương mũi xoang chiếm tỉ lệ từ 54,3% 71,5% trong các chấn thương tai mũi họng ( Phạm Khánh Hòa, Hoàng Thị Kim Thanh, Nguyễn Thị Thoa, Trương Tam Phong, Nguyễn Tư Thế ) 10,16, 22, 23,24,29t. Theo Muraoka ( Osaka Nhật Bản), chấn thương mũi xoang chiếm 75% trong chấn thương tai mũi họng 63. Chấn thương mũi xoang xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau, thời chiến chấn thương thường do hỏa khí, thời bình chủ yếu do tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, đặc biệt là tai nạn giao thông chiếm tỉ lệ cao. Theo Karen Kalhoun 75% chấn thương mặt do tai nạn giao thông 33. Ở nước ta chấn thương mũi xoang do tai nạn giao thông chiếm từ 30,7% 62,4% 10,12,16,24, sau đó là tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, thể thao và các nguyên nhân khác. Ngày nay cùng với quá trình đô thị hóa, các công trình xây dựng phát triển, mật độ dân số ngày càng tăng, phương tiện giao thông hiện đại với tốc độ cao, số lượng xe máy tăng vọt với người điều khiển xe không đội mũ bảo hiểm, không làm chủ tốc độ khi tham gia giao thông, ngược lại hạ tầng cơ sở lại chưa theo kịp tốc độ ấy làm cho tỉ lệ các nguyên nhân gây chấn thương thay đổi và tính chất tổn thương cũng thay đổi và nặng nề hơn, phức tạp hơn. Điều trị chấn thương mũi xoang không chỉ là mối quan tâm của riêng thầy thuốc tai mũi họng mà cần phải có sự phối hợp đa chuyên khoa vì mối liên quan của mũi xoang với các cơ quan lân cận và thường bị đa chấn thương13,71. Việc ưu tiên hàng đầu là phải cứu sống bệnh nhân, sau đó là phục hồi chức năng và thẩm mỹ. Điều này không phải lúc nào cũng được thực hiện đúng mức ở các cơ sở khám chữa bệnh trong cả nước, mà ngay cả nước ngoài cũng thường gặp, do đó hiệu quả điều trị chưa cao do các di chứng và biến chứng về chức năng và thẩm mỹ. 2Trong những năm gần đây cùng với sự phát triển của nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp điện toán ( Computed Tomography Scan CT Scan) đã làm cho việc chẩn đoán chấn thương mũi xoang đạt được những bước tiến mới cho phép người thầy thuốc đánh giá tổn thương một cách chính xác hơn từ đó đưa ra phương pháp điều trị hợp lý, cách thức phẫu thuật và tiên lượng sau phẫu thuật tốt hơn, đồng thời áp dụng nhiều phương tiện điều trị đã làm cho việc điều trị chấn thương mũi xoang ngày càng hiệu quả hơn. Chính vì sự gia tăng và mức độ nghiêm trọng của chấn thương mũi xoang nên ở nước ta đã có nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu về chấn thương mũi xoang và đã có rất nhiều kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị. Tại Thừa Thiên Huế, tình hình chấn thương do tai nạn giao thông cũng là vấn đề đáng báo động như trên cả nước. Hàng ngày bệnh viện trung ương Huế phải tiếp nhận rất nhiều trường hợp chấn thương và số trường hợp chấn thương gia tăng hàng năm. Vì vậy để giải quyết tốt vấn đề chức năng và thẩm mỹ tránh di chứng về sau là rất cần thiết. Với mục đích trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài:” Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân và kết quả điều trị chấn thƣơng mũi xoang tại Huế ” với các mục tiêu sau: 1. Xác định đặc điểm tổn thương và tác nhân của chấn thương mũi xoang. 2. Đánh giá về kết quả điều trị chấn thương mũi xoang.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương nói chung, chấn thương sọ mặt nói riêng là một vấn đề rất thường gặp và ngày càng có xu hướng gia tăng Chấn thương mũi xoang nằm trong chấn thương vùng sọ mặt có vị trí quan trọng và chiếm tỉ lệ khá cao trong chấn thương tai mũi họng Ở nước ta theo thống kê của nhiều tác giả thì chấn thương mũi xoang chiếm tỉ lệ từ 54,3% - 71,5% trong các chấn thương tai mũi họng ( Phạm Khánh Hòa, Hoàng Thị Kim Thanh, Nguyễn Thị Thoa, Trương Tam Phong, Nguyễn Tư Thế ) [10],[16],[ 22],[ 23],[24],[29t] Theo Muraoka ( Osaka Nhật Bản), chấn thương mũi xoang chiếm 75% trong chấn thương tai mũi họng [ 63]

Chấn thương mũi xoang xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau, thời chiến chấn thương thường do hỏa khí, thời bình chủ yếu do tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, đặc biệt là tai nạn giao thông chiếm tỉ lệ cao Theo Karen Kalhoun 75% chấn thương mặt do tai nạn giao thông [33] Ở nước ta chấn thương mũi xoang do tai nạn giao thông chiếm từ 30,7% - 62,4% [10],[12],[16],[24], sau đó là tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, thể thao và các nguyên nhân khác

Ngày nay cùng với quá trình đô thị hóa, các công trình xây dựng phát triển, mật độ dân số ngày càng tăng, phương tiện giao thông hiện đại với tốc

độ cao, số lượng xe máy tăng vọt với người điều khiển xe không đội mũ bảo hiểm, không làm chủ tốc độ khi tham gia giao thông, ngược lại hạ tầng cơ sở lại chưa theo kịp tốc độ ấy làm cho tỉ lệ các nguyên nhân gây chấn thương thay đổi và tính chất tổn thương cũng thay đổi và nặng nề hơn, phức tạp hơn

Điều trị chấn thương mũi xoang không chỉ là mối quan tâm của riêng thầy thuốc tai mũi họng mà cần phải có sự phối hợp đa chuyên khoa vì mối liên quan của mũi xoang với các cơ quan lân cận và thường bị đa chấn thương[13],[71] Việc ưu tiên hàng đầu là phải cứu sống bệnh nhân, sau đó là phục hồi chức năng và thẩm mỹ Điều này không phải lúc nào cũng được thực hiện đúng mức ở các cơ sở khám chữa bệnh trong cả nước, mà ngay cả nước ngoài cũng thường gặp, do đó hiệu quả điều trị chưa cao do các di chứng và biến chứng về chức năng và thẩm mỹ

Trong những năm gần đây cùng với sự phát triển của nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp điện toán ( Computed Tomography Scan

- CT Scan) đã làm cho việc chẩn đoán chấn thương mũi xoang đạt được những bước tiến mới cho phép người thầy thuốc đánh giá tổn thương một cách chính xác hơn từ đó đưa ra phương pháp điều trị hợp lý, cách thức phẫu thuật và tiên lượng sau phẫu thuật tốt hơn, đồng thời áp dụng nhiều phương tiện điều trị đã làm cho việc điều trị chấn thương mũi xoang ngày càng hiệu quả hơn

Chính vì sự gia tăng và mức độ nghiêm trọng của chấn thương mũi xoang nên ở nước ta đã có nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu về chấn thương mũi xoang và đã có rất nhiều kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị

Tại Thừa Thiên Huế, tình hình chấn thương do tai nạn giao thông cũng

là vấn đề đáng báo động như trên cả nước Hàng ngày bệnh viện trung ương Huế phải tiếp nhận rất nhiều trường hợp chấn thương và số trường hợp chấn thương gia tăng hàng năm Vì vậy để giải quyết tốt vấn đề chức năng và thẩm

mỹ tránh di chứng về sau là rất cần thiết Với mục đích trên, chúng tôi nghiên

cứu đề tài:” Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân và kết quả điều trị chấn thương mũi xoang tại Huế ” với các mục tiêu sau:

1 Xác định đặc điểm tổn thương và tác nhân của chấn thương mũi xoang

2 Đánh giá về kết quả điều trị chấn thương mũi xoang

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA MŨI XOANG VĂ KHỐI XƯƠNG MẶT

1.1.1.Đặc điểm giải phẫu vă sinh lý mũi xoang

1.1.1.1.Giải phẫu mũi: Mũi gồm có hố mũi vă thâp mũi

- Thâp mũi nổi cao nhất trín khuôn mặt gồm có:

+ Tổ chức phần mềm: Gồm da vă tổ chức dưới da Da dính văo xương một

câch lỏng lẻo nhưng lại bâm chặt văo sụn, nhất lă sụn cânh mũi Da mũi nối với khóe mắt vă gò mâ lỏng lẻo dễ tụ mâu khi đụng dập [14] Tổ chức liín kết dưới da chỉ tập trung ở những nơi mă da di động

+ Khung sụn xương: Có xương chính mũi, sụn tam giâc, sụn cânh mũi

 Cặp xương chính mũi khớp nhau ở đường giữa, nằm trín mấu trân xương hăm trín, nhô lín như một câi lều Phần trín xương chính mũi dăy khớp với mấu mũi của xương trân, phần thấp gần bờ tự do mỏng dễ

vỡ [29],[30]

Hình 1 : Giải phẫu tháp mũi

Hình 2 : Giải phẫu vách ngăn

1 Xương chính mũi, 2 Mảnh đứng xương sàng, 3 Sụn tam giác, 4 Sụn vách ngăn, 5 Sụn cánh mũi, 6 Xương lá mía

 Sụn tam giác nối với xương chính mũi ở phía dưới, duy trì khung đỡ 1/3 giữa mũi Ở đường giữa sụn cánh mũi và xương chính mũi được đỡ bằng vách ngăn

 Sụn cánh mũi tiếp với sụn tam giác ở dưới, có 2 trụ Trụ ngoài làm khung đỡ cho cửa mũi ngoài, trụ trong hợp với nhau tạo thành tiểu trụ

- Hố mũi: Là hai hành lang nằm song song cách nhau bằng vách ngăn gồm cửa mũi trước và cửa mũi sau Hố mũi có một nóc, một sàn, hai thành

 Nóc hố mũi: Gồm xương chính mũi, mảnh thủng xương sàng, thân xương bướm Qua mảnh thủng xương sàng hố mũi liên quan với tầng

Tất cả hố mũi đều được phủ lên bằng một lớp niêm mạc đặc biệt là niêm mạc mũi, trong đó có tế bào lông chuyển, có tuyến nhầy Niêm mạc này có hai phần khác nhau Phần trên từ lưng cuốn giữa trở lên là vùng khứu giác, niêm mạc ở đây nhẵn và màu hồng nhạt Riêng niêm mạc của cuốn trên thì không có tổ chức cương nhưng lại có vết vàng chứa đựng tế bào khứu giác Vết vàng này lan sang đến bên niêm mạc vách ngăn của khe khứu giác Vùng dưới từ cuốn giữa trở xuống gọi là vùng hô hấp Niêm mạc ở đây dày, màu hồng, có nhiều tuyến thanh dịch, tuyến tiết nhầy và tế bào có lông chuyển Các tuyến nhầy tạo ra một màng nhầy phủ lên các tế bào lông chuyển Niêm mạc mũi thuộc loại niêm mạc hô hấp

- Mạch máu: Gồm có hai nhánh nuôi dưỡng

Động mạch bướm khẩu cái là nhánh trên của động mạch hàm trong (thuộc động mạch cảnh ngoài) Tại lỗ bướm khẩu cái phân làm hai nhánh: nhánh ngoài nuôi cuốn giữa và dưới, nhánh trong nuôi cuốn trên và vách ngăn

Động mạch sàng trước và động mạch sàng sau xuất phát từ động mạch mắt ( do động mạch cảnh trong ra) tưới máu cho phần trên và trước mũi Động mạch sàng và bướm khẩu cái giao lưu với nhau tạo nên điểm mạch Kiesselbach ở hai bên vách ngăn cách mũi trước 1 -1,5cm và sàn mũi 1cm, đây là nơi hay bị chảy máu nhất là ở trẻ em.[8],[20]

- Thần kinh: có hai loại

+ Thần kinh cảm giác (dây V), dây thần kinh tam thoa cảm giác cho hốc mũi gồm nhánh mũi khẩu cái, nhánh chân bướm khẩu cái, nhánh khẩu cái trước Dây mũi trong chi phối phần trước hốc mũi

+ Thần kinh giác quan (dây I), dây thần kinh khứu giác bắt nguồn từ các tế bào khứu giác Schultz ở vết vàng của khe khứu giác, các dây này chui qua mảnh sàng vào não và tập trung vào hành khứu giác đi vào trung khu khứu giác

1.1.1.2 Xoang hàm: là một hốc nằm trong xương hàm trên hình tháp gồm:

- Thành trên: ( Sàn ổ mắt) trong có rãnh và ống thần kinh có dây thần kinh dưới ổ mắt đi qua, thành này mỏng dễ vỡ

- Thành trước: là hố nanh

- Thành sau: Dày liên quan với động mạch hàm trong ở phía sau

- Đỉnh ở phía ngoài khớp với mấu hàm xương gò má

- Nền tháp là vách mũi xoang

1.1.1.3 Xoang sàng: Khối sàng có 6 mặt, mỗi bên có sàng trước, sàng sau

- Mặt ngoài: Giáp với ổ mắt qua xương lệ, xương giấy

- Mặt trong: Liên quan với xương cuốn trên, cuốn giữa và khe khứu

- Thành trước: Liên quan rễ mũi, ngành lên xương hàm trên

- Thành sau: Liên quan với mặt trước xoang bướm

- Thành trên: Trước là sàng trán, sau là sàng lệ

1.1.1.4 Xoang trán: Nằm trong thân xương trán, xương trán rất dày và cứng

ở phần trán nhưng lại rất mỏng ở phần mũi, mắt Có hai xoang trán phải và trái, giữa hai xoang có một vách ngăn gọi là vách liên xoang trán, vách này thường lệch về một bên

Xoang trán là một tế bào sàng - trán mà đến tuổi 15 thì xâm lấn vào phần dọc

và phần ngang của xương trán và nằm giữa hai bản của xương trán Xoang trán phát triển bình thường có hình tháp 3 mặt Chiều cao trung bình của

xoang trán là 2cm Tháp xoang trán có 3 thành, 1 đáy và 1 đỉnh

- Thành trước (Mặt trán): tương ứng rễ lông mày, thành dày 3-4mm rộng trung bình không vượt quá bờ trên ổ mắt

- Thành trong là vách ngăn hai xoang Thành này mỏng và luôn lệch về một bên

- Thành sau ( hay thành màng não) thường mỏng hơn thành trước, chiều dày khoảng 1mm dễ vỡ Thành này liên quan đến não và màng não

- Đáy xoang gồm hai phần: phần ngoài hay đoạn ổ mắt, phần trong hay đoạn sàng

+ Đoạn ổ mắt lồi vào trong xoang, đoạn này thường bị chia thành ngăn nhỏ bởi các vách ngăn xuất phát từ đáy xoang

+ Đoạn sàng nằm thấp hơn đoạn ổ mắt Đoạn này liên quan đến một nửa xoang sàng, thông qua xoang sàng mà xoang trán đổ vào hốc mũi Hình thể của xoang sàng rất đa dạng, thường nó có dạng hình phễu Phễu sàng đi qua xương sàng xuống dưới và ra sau tận hết bởi 1 lỗ thông với khe giữa Phễu sàng đổ vào rãnh móc bọt trong 2/3 các trường hợp, còn 1/3 đổ vào đầu trong trên của mỏm móc hay đổ vào bè móc bọt

Về kích thước xoang trán có 3 loại:

- Xoang trán trung bình như đã mô tả

- Xoang trán lớn: xoang phát triển lên trên, ra ngoài đến 1/3 ngoài đường nối bờ trên 2 ổ mắt Về phía sau những xoang này có thể phát triển sâu trong bề dày xương của trần ổ mắt, loại này dễ vỡ trong chấn thương

- Xoang trán nhỏ: xoang không vượt đường nối bờ trên 2 ổ mắt [17]

Nó chỉ nằm ngang tầm với góc trong trên của ổ mắt Tỉ lệ các xoang trán nhỏ này chiếm 12% và 31% các trường hợp ( Theo Sieur và Jacob 1901)

1.1.1.5 Xoang bướm: Là hốc nhỏ nằm sâu trong xương bướm, chấn thương

xoang bướm thường liên quan với chấn thương nền sọ

1.1.1.6 Chức năng sinh lý mũi xoang:

- Chức năng hô hấp: là quan trọng nhất Hốc mũi và xoang được phủ bởi biểu mô đường thở có lông chuyển, có tuyến tiết và dịch nhầy bao phủ, cùng với hệ mạch máu dưới niêm mạc phong phú, co giãn tạo nên các tổ chức cương do vậy mũi không chỉ là đường thông khí mà có tác dụng làm ẩm, làm

ấm và giữ lại các dị vật mà không khí mang theo Kết quả không khí vào phổi được ẩm hơn, ấm hơn và sạch hơn

- Chức năng khứu giác: Khu khứu giác chiếm ở phần trên hố mũi gọi là khe khứu giác, niêm mạc vùng này có tế bào giác quan có lông xen lẫn với tế bào đỡ và tuyến tiết có nhiệm vụ tiếp thu những kích thích mùi vị và đưa những xung đó qua mảnh thủng xương sàng về hành khứu Ở hành khứu có những tế bào trung gian truyền những xung đó qua củ khứu rồi về các trung tâm khứu giác ở vỏ não Các trung tâm này có nhiệm vụ phân tích cảm giác

- Chức năng phát âm: Hệ thống mũi xoang được xem là hòm cộng hưởng cho sự phát âm, hình như xoang có vai trò cách âm với tiếng nói của mình, mũi còn tham gia vào việc tạo ra âm sắc và độ vang riêng biệt của từng người

- Ngoài ra xoang còn làm nhẹ khối xương mặt

1.1.2 Đặc điểm của khối xương mặt

Khối xương mặt được gắn vào nửa trước của hộp sọ một cách vững chắc gồm có 14 xương, được chia làm 3 tầng: trên, giữa và dưới bằng hai đường ngang qua bờ mi dưới và khóe miệng [1],[69]

-Tầng trên gồm trán và các phần trên trong ổ mắt, khối mũi sàng, xoang trán

- Tầng giữa hay khối xương hàm trên gồm đáy ổ mắt, tháp mũi, xương hàm, xương gò má, cung trên răng

- Tầng dưới gồm có xương hàm dưới

Khối xương hàm trên có 13 xương, 6 xương chẵn, 1 xương lẻ

6 xương chẵn: + Hai xương hàm trên

+ Hai xương gò má

+ Hai xương lệ

+ Hai xương cuốn dưới

+ Hai xương chính mũi

+ Hai xương khẩu cái

1 xương lẻ: + Xương lá mía

- Như vậy chấn thương mũi xoang liên quan trực tiếp với CT của tầng giữa

và tầng trên của mặt

*Về cấu trúc: Khối xương hàm trên liên kết với nhau bằng các đường khớp

và các trụ đỡ ( Buttress) vững chắc [54],[57],[77]

- Hệ thống trụ đứng: có 3 trụ cho mỗi bên:

+ Trụ hàm mũi hay trán mũi ( Nasomaxillary B, Nasofrontal B) đi từ hố

lê tới bờ trong cung ổ mắt

+ Trụ hàm gò má ( Zygomaticomaxillary B) đi từ xương hàm trên qua

xương gò má tới khớp gò má trán

+ Trụ hàm chân bướm ( Pterygomaxillary B) nối lồi củ xương hàm trên với chân bướm khẩu cái

- Hệ thống trụ ngang:

+ Trụ trán: Do liên kết 2 xương trán ở đường giữa

+ Trụ khẩu cái: Do liên kết 2 xương khẩu cái ở đường giữa

+ Trụ ổ mắt: Tạo bởi cung ổ mắt trên

Các trụ duy trì kích thước không gian 3 chiều: trước sau, chiều rộng, chiều cao của khuôn mặt là cơ sở phục hồi khuôn mặt và duy trì khả năng chống đỡ

để bảo vệ của xương mặt [76]

* Về tổ chức: Khối xương hàm trên xốp như tổ ong nhiều mạch máu nuôi dưỡng nên gãy xương chảy nhiều máu, đụng dập gây bầm tím nhưng chóng liền xương [1]

* Về liên quan: Khối xương hàm trên hình thành các hốc rỗng tự nhiên: hốc mũi, hốc mắt, xoang mặt và dính với nền sọ Liên quan mũi xoang với các cơ quan lân cận như sau:

- Tầng trước sọ liên quan với mũi xoang qua mảnh thủng xương sàng và thành sau xoang trán, màng não ở đây mỏng và rất dính vào xương nên khi bị

vỡ dễ gây chảy dịch não tủy [32],[54],[56],[66]

- Ổ mắt liên quan với mũi xoang qua vách xương mỏng ( xương lệ và xương giấy), đáy ổ mắt là trần xoang hàm vỡ thành này gây thoát vị ổ mắt vào xoang hàm Ống thị giác cũng cách xoang sàng sau bởi một xương mỏng nên

có thể gặp giảm hoặc mất thị lực sau chấn thương

- Răng và khớp cắn liên quan với mũi xoang, thông qua thành dưới xoang hàm liên quan với các răng hàm trên, các đường vỡ ngang mặt kiểu Le Fort hoặc gãy xương gò má ảnh hưởng khớp cắn [27,74]

1.1.3 Phân loại chấn thương sọ mặt

1.1.3.1 Chấn thương tầng trên:

Bao gồm những chấn thương vào tầng trán và vùng ổ mắt

1.1.3.2 Chấn thương tầng giữa:

Rất phức tạp và có nhiều cách phân loại, tuy nhiên hiện nay đại đa số dựa

theo cách phân loại sau:

- Những chấn thương ảnh hưởng đến khớp nhai:

+ Đường vỡ ổ răng hàm trên

+ Đường vỡ Le Fort I hay đường vỡ Guerin: Những biểu hiện lâm sàng của đường vỡ này là ở vùng môi trên và tiền đình lợi môi Đường vỡ tách rời cung răng hàm trên, nó chạy dọc theo chân răng từ sau ra trước và kết thúc ở ngang sàn mũi Đường vỡ này thường gây chuyển dịch cung răng hàm trên về phía sau

+ Đường vỡ ngang qua mặt :

* Đường vỡ Le Fort II: hay còn gọi là đường vỡ hình lăng trụ Anglo - Saxons Đường vỡ cắt qua phần lăng trụ xương hàm trên, người ta gọi là đường vỡ phân ly sọ mặt thấp Nó bao gồm 2 nét vỡ liên tục:

Nét vỡ ngang cắt qua xương chính mũi và ngành lên xương hàm trên Cắt qua góc trong, dưới của ổ mắt và chạy ra phía sau theo sàn ổ mắt đến tận thành sau của xoang hàm

Nét vỡ đứng dọc: chạy từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài qua mặt trước ngoài của xoang hàm, tách rời lồi củ xoang hàm ra khỏi góc trên, ngoài của xoang hàm và kết thúc ở phần dưới của lồi củ xoang hàm

* Đường vỡ Le Fort III: hay còn gọi là đường vỡ phân ly sọ mặt Là đường vỡ ngang bao gồm 4 nét vỡ chính:

Nét vỡ cắt ngang qua khớp mũi trán hoặc cắt ngang qua phần cao của xương chính mũi, qua mỏm ổ mắt trong của xương trán cắt qua xương lệ,

xương giấy rồi chạy thẳng ra phía sau dọc thành trong của ổ mắt, đi qua phần dưới của ống thị giác đến phần sau của khe bướm hàm

Nét vỡ đi từ thành sau và trong của ổ mắt chạy ra ngoài theo thành

ngoài của ổ mắt và ra phía trước

Nét vỡ thứ 3 có thể cắt ngang qua xương gò má thành 1 hoặc 2 mảnh Nét vỡ thứ 4 cắt qua gai mũi của xương trán, vách ngăn mũi phần cao

và đi theo vách ngăn đến tận cửa mũi sau

Ngoài những nét chính còn gặp những biến dạng khác của đường vỡ: đường vỡ Le Fort III có thêm nét vỡ chạy thẳng lên trên theo mảnh đứng xương sàng lên tận mào sàng và gây chảy nước não tủy, đường vỡ còn lan rộng đến ống thị giác, có thể gây nên mù mắt do tổn thương dây thần kinh thị giác

Đường vỡ có thể không làm tổn thương khớp mũi trán và gai mũi xương trán, nhưng nó kèm theo nhiều đường vỡ dọc, ngang phối hợp với Le Fort III làm mất tính chất giải phẫu riêng biệt của đường vỡ này

Ngoài những dấu hiệu lâm sàng, ta có thể thấy sự chuyển dịch của mặt so với tầng sọ, có thể gặp khối xương mặt bị tụt vào trong gây nên những rối loạn tắc nghẽn của đường thở

+ Đường vỡ dọc:

+ Đường vỡ đi qua chính giữa mặt, bắt đầu từ khớp mũi trán chạy thẳng xuống dưới giữa 2 xương chính mũi, cắt qua vách ngăn mũi, tách rời sàn mũi

và cung răng hàm trên

+ Các dạng vỡ không điển hình: Bao gồm các đường vỡ ngang, dọc, xiên hoặc phối hợp

- Những chấn thương không làm dịch chuyển cung răng và khớp nhai + Nhóm 1: chấn thương 1/3 giữa của tầng giữa mặt bao gồm những chấn

thương vào tháp mũi, hốc mũi, thành trong ổ mắt, có thể kèm theo chấn

thương xoang sàng

+ Nhóm 2: chấn thương 1/3 ngoài của tầng giữa mặt bao gồm các chấn thương vào xương hàm, bờ dưới ổ mắt, xoang hàm và 1/2 cung răng hàm trên + Nhóm 3: chấn thương 1/3 ngoài cùng của tầng giữa mặt bao gồm các chấn thương vào cung Zygoma - gò má và bờ ngoài ổ mắt

1.2.NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA CHẤN THƯƠNG MŨI XOANG

1.2.1.Nguyên nhân: Nguyên nhân gây chấn thương mũi xoang rất đa dạng

1.2.1.1.Tai nạn giao thông: Có thể do nhiều phương tiện giao thông gây ra,

đặc biệt là người đi xe máy uống rượu bia và không đội mũ bảo hiểm

1.2.1.2 Tai nạn lao động: Trong xây dựng ngã từ giàn giáo xuống, tay quay

đập vào mặt, ở Việt nam còn gặp tai nạn do trâu bò húc, và các tai nạn lao động khác

1.2.1.3 Tai nạn sinh hoạt: Gặp ở trẻ em do ngã từ trên cao xuống đập mặt

vào vật cứng, trượt cầu thang, một số tác giả lưu ý trẻ ngậm vật nhọn vào mồm (như bút chì, thìa, đũa, que ) đâm thủng vòm khẩu cái thấu xoang hàm Tai nạn do đánh nhau bằng vật tày như tay, chân, thanh gỗ, gạch đá; bằng vật nhọn như thanh sắt, dao, lưỡi lê, kiếm, kéo

1.2.1.4.Tai nạn do hỏa khí: Thường gặp trong thời chiến, thời bình gặp do

mìn, phá bom, đầu đạn lấy thuốc súng, bắn nhau Tùy kích thước mảnh đạn

Đối với xoang lực tác động mạnh, vật nhọn gây tổn thương khu trú thành xoang, một số trường hợp tổn thương phối hợp

Các khớp xương ở mặt và kết cấu sinh cơ học tạo thành từ các trụ đỡ được Joe Gruss và Paul Manson (1980) đề xuất vai trò của nó: hướng dẫn cho lực nhai và lực va chạm khác đi từ phần xương mỏng manh đến nơi xương dày ở nền sọ[43],[57] nó duy trì ổn định đối với lực tác động bên ngoài vào ưu thế lực nhai[35],[57] Các đường khớp tác dụng ngăn chặn và hấp thụ lực tác động bằng các đường gãy khớp, đồng thời các khoang ở mặt có thể bị sụp đổ làm chấn thương phức tạp thêm, tuy vậy nó làm yếu đi lực tác động có tác dụng bảo vệ các cơ quan quan trọng

Lực tác động từ trước mặt ra sau, trên xuống dưới mạnh gây gãy khớp

và vỡ xương mỏng như các đường vỡ ngang mặt kiểu Le Fort, vỡ ổ mắt gò

má hàm [57],[77] Ngày nay các đường gãy cổ điển kiểu Le Fort ít gặp có lẽ

do cơ chế gây chấn thương thay đổi Các đường gãy ngang mặt có thể 1 hoặc

2 bên, đối xứng hoặc không đối xứng với một mức gãy ngang mặt bên này phối hợp với 1 mức bên kia cao hơn[55,60]

1.2.3 Các tổn thương bệnh lý

1.2.3.1 Tổn thương mũi

- Vết thương hở mất da, sụn có thể có dị vật

- Tụ máu sống mũi, rãnh mũi má, khóe mắt

- Sụn vách ngăn và các sụn ở mũi tụ máu dễ nhiễm trùng tiêu sụn

Niêm mạc vách ngăn và cuốn mũi có thể bị rách chảy máu

- Rạn hoặc gãy xương chính mũi làm sống mũi lõm xuống, người lớn hay vỡ vụn, trẻ em hay vỡ từng đoạn xương lớn

- Lệch vách ngăn do vỡ mảnh đứng xương sàng, vỡ sụn vách ngăn, trật khớp sụn xương hoặc vỡ vụn vách ngăn, bật khớp sụn vách ngăn khỏi sàn mũi

- Đè bẹp toàn bộ xương chính mũi và rễ mũi bị lún vào trong xoang sàng, có thể kèm theo chấn thương xoang trán và nền sọ vùng tương ứng mào sàng

1.2.3.2 Tổn thương xoang

- Thủng thành xoang đơn thuần hoặc vỡ thành nhiều mảnh

- Di lệch thành xoang từ chỗ lún, rạn nứt hoặc 2 mép rời nhau

- Vùng da tương ứng bị bầm tím, tụ máu, rách da hoặc vết thương hở thông với xoang, có hay không có dị vật

- Niêm mạc rách, bong hoại tử, chảy máu

1.2.3.3 Tổn thương phối hợp khác

- Vỡ thành trên xoang hàm gây thoát vị tổ chức hốc mắt vào xoang

- Vỡ thành sau xoang trán và mảnh sàng làm rách màng não, gây chảy dịch não tủy

- Các trường hợp gãy Le Fort, vỡ xương gò má gây tổn thương phối hợp làm trật khớp cắn hoặc có chấn thương sọ não

- Tổn thương mũi sàng ổ mắt có thể tổn thương nội nhãn, sa góc trong mắt

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng

1.2.4.1 Triệu chứng chấn thương mũi

- Đau : bao giờ cũng có, đặc biệt đau chói khi ấn vào vị trí tương ứng với nơi gãy xương

- Chảy máu mũi luôn có ra cửa mũi trước hay cửa mũi sau, ít hoặc nhiều, đôi khi chảy máu dưới niêm mạc làm phồng vách ngăn

- Biến dạng tháp mũi: tháp mũi sụp lõm,bè ra, lệch vẹo sang 1 bên

- Sưng nề bầm tím sống mũi, rãnh mũi má, góc trong mắt, quanh ổ mắt

- Tràn khí

- Khi sờ có dấu hiệu lạo xạo chứng tỏ có sự cọ xát hai đầu xương gãy

- Soi mũi thấy có máu đọng hoặc chảy máu từ vết rách hoặc từ trên cao xuống khó xác định vị trí Hốc mũi có thể hẹp do phù nề, do tụ máu, lệch vách ngăn

- Xquang: Phim nghiêng tia mềm có thể thấy gián đoạn xương chính mũi Phim Blondeau, Waters có thể thấy lệch vách ngăn

- Chấn thương mũi phức tạp: thường gặp liín quan tới tổn thương săng, trân, xương lâ mía, bờ trong cung ổ mắt Đđy thực sự lă tổn thương thănh ổ mắt do tấn công từ 1 hoặc 2 bín mấu trân của xương hăm trín, lăm vỡ thứ phât câc tế băo săng [58],[69]

1.2.4.2 Triệu chứng chấn thương xoang hăm

- Chấn thương xoang hăm đơn thuần:

+ Đau vùng xoang hăm hoặc lan ra xung quanh

+ Chảy mâu mũi thường có

+ Có thể tăng cảm giâc đau vùng mâ

+Soi mũi: thấy mâu đọng ở mũi, có thể thấy chảy mâu ở khe giữa, hốc mũi hẹp do phù nề niím mạc, vâch mũi xoang bị đẩy văo trong hoặc câc tổn thương mũi phối hợp khâc

+ Xquang: Phim Blondeau hoặc Waters thấy có hình ảnh mờ xoang, hình ảnh rạn vỡ xương ở câc trường hợp vỡ xoang rõ, dị vật, có thể có trăn khí dưới da

Hình 8 : Gãy xương chính mũi Hình 9 : Phù nề phần mềm lệch

vách ngăn và xương chính mũi

- Chấn thương xoang hàm phối hợp với gãy xương hàm trên:

+ Vỡ xương gò má:

* Phẳng làm mất cân xứng khuôn mặt

* Tụ máu quanh ổ mắt, kết mạc Tụ máu rãnh lợi môi: đây là dấu

hiệu đặc trưng vỡ thành ngoài xoang hàm tại khớp gò má hàm[45]

* Có thể tăng cảm giác đau vùng má, nhìn đôi, cứng hàm

* Khóe mắt ngoài, đồng tử bên tổn thương thấp hơn bên lành

* Có thể có tiếng lạo xạo vùng má hoặc dấu hiệu bậc thang sờ thấy ở

bờ dưới ổ mắt hoặc dọc cung gò má

* Xquang: Phim Blondeau thấy mất liên tục các khớp gò má Có thể

mờ xoang hàm Phim Hirtz so sánh 2 cung gò má có thể thấy vị trí gãy hoặc

biến dạng cung gò má

- Vỡ ngang mặt kiểu Le Fort:

+ Gãy Le Fort I: Bầm tím môi trên, rãnh lợi môi Sai khớp cắn, há miệng

hạn chế Đau khi ấn dọc gai mũi tới lồi củ xương hàm trên Có thể thấy có di

lệch cung răng trên

+ Gãy Le Fort II: Mặt sưng nề Tụ máu ổ mắt, sai khớp cắn Có dấu hiệu

di động bất thường xương hàm trên qua tầng giữa mặt

Hçnh 10 :

+ Gãy Le Fort III: Toàn bộ mặt sưng nề bầm tím Tụ máu ổ mắt ( dấu hiệu đeo kính râm), nhìn đôi, sai khớp cắn, tầng giữa mặt bị đẩy ra sau xuống dưới

Hình 11 : Axial CT Scan của một bệnh nhân

với gãy LeFort III + Xquang: Phim Blondeau, Hirtz, sọ nghiêng đánh giá sơ bộ các đường gãy CT Scan có vai trò đánh giá chi tiết tổn thương tại chỗ và các tổn thương phối hợp

1.2.4.3 Triệu chứng chấn thương xoang trán

Có thể gặp chấn thương kín hoặc hở ngoài dấu hiệu toàn thân như ngất, choáng sau CT có các dấu hiệu:

- Đau vùng mũi trán

- Chảy máu mũi thường ít

- Có thể chảy dịch não tủy qua mũi

Khám thấy sưng nề bầm tím vùng mũi trán, vết thương hở thông với xoang

có hoặc không có dị vật

- Sờ nắn có thể có đau chói, tiếng lạo xạo, lún hoặc tràn khí dưới da

- Thường có các triệu chứng tổn thương mắt: Phù nề mi mắt, tụ máu, xuất huyết màng tiếp hợp, nhìn đôi hoặc mù mắt hoàn toàn

- Trường hợp bệnh nhân đến muộn ở giai đoạn di chứng, biến chứng sẽ gặp các dấu hiệu: biến dạng xoang, viêm xoang, viêm màng não

- Xquang: Phim nghiêng hoặc Blondeau có thể thấy dấu hiệu mờ xoang, lún hoặc vỡ thành xoang, có thể thấy phối hợp gãy xương chính mũi

CT Scan: lă cần thiết để đânh giâ thănh sau bị rạn vỡ hoặc hình ảnh giân tiếp khí trong sọ do vỡ thănh sau xoang trân, vă câc tổn thương sọ nêo phối

hợp[61],[79]

1.2.4.4 Triệu chứng chấn thương xoang sau

Hiếm gặp vỡ đơn thuần trừ đạn xuyín qua góc mắt, mấu trân xương hăm trín, tổn thương xương lệ hoặc thủ thuật nạo săng qua mũi lăm thủng mảnh săng hoặc nhĩt bấc mũi quâ mức lăm vỡ xương giấy Chấn thương xoang

săng phối hợp thường gặp vă có nhiều tín gọi tổn thương phức tạp năy:

- Vỡ mũi săng ( Nasoethmoidal fractures)

- Vỡ mũi hăm ( Nasomaxillary fractures)

- Vỡ mũi săng ổ mắt ( Nasoorbitoethmoidal fractures)[60]

Có thể gặp câc dấu hiệu sau:

- Tụ mâu mi mắt, xuất huyết nội nhên Tổn thương dđy thần kinh thị gđy

mù hoặc tổn thương hệ thống lệ tỵ gđy chảy nước mắt sống

Hình 12 : Vỡ thành trước xoang trán và bờ trên hốc mắt

Hình 13 : Vỡ thành trước xoang trán, bờ trên hốc mắt và mặt trước xoang sàng

- Có thể chảy dịch não tủy qua mũi [54],[56],[66]

- Vùng mũi sàng di lệch, thụt lõm ra sau

- Sa góc mắt, khoảng cách 2 mắt rộng ra, lớn hơn 1/2 khoảng cách 2 đồng

tử do đứt gân góc mắt trong [53]

- CT Scan: Có ý nghĩa trong các trường hợp này Biểu hiện chắc chắn của

vỡ mũi sàng ổ mắt là sự di chuyển mấu trán của xương hàm trên ngay dưới dây chằng góc mắt [50] Manson lưu ý dấu hiệu gián tiếp đứt gân góc trong mắt là vỡ xương góc trong mắt hơn là sự di lệch đơn thuần [53]

- Viêm não màng não: Thường do rách màng não do chấn thương sàng trán, viêm màng não sau CT mũi xoang hay tái phát do dị dịch não tủy qua mũi Aïp xe não cĩ thể gặp muộn sau nhiều năm [32]

- Nhiễm trùng khác: Viêm quanh mi mắt, viêm tấy nội nhãn hoặc viêm tắc tĩnh mạch hang [36]

1.2.5.2 Di chứng thẩm mỹ

- Mũi: Biến dạng tháp mũi, sẹo hẹp hốc mũi, vẹo vách ngăn

- Mắt: Bị thụt lõm, lồi mắt, biến dạng gĩc mắt, hai mắt xa nhau hoặc sa thấp hơn bình thường, mất nhãn cầu

- Mặt: Mất cân xứng, má phẳng, cung gị má lồi, lõm, sẹo co kéo mặt

1.2.5.3 Chảy dịch não tủy qua mũi

Hậu quả của vỡ thành sau xoang trán và mảnh sàng, thường ngừng chảy sau 2 tuần [68], nếu khơng ngừng chảy phải can thiệp phẫu thuật Lúc đầu chảy DNT khĩ nhận biết vì lẫn máu DNT lẫn máu sẽ tạo nên quầng thấm quanh giọt máu được nhỏ ở trên vải trắng hoặc giấy thấm Xét nghiệm cĩ glucoza [4,6,36] hoặc cĩ B Tranferin [36] trong dịch mũi chứng tỏ dịch mũi

cĩ chứa DNT

1.2.5.4 Các biến chứng khác

- Mất khứu do vỡ mảnh sàng, tổn thương dây thần kinh khứu giác

- Rối loạn cảm giác da do tổn thương dây thần kinh dưới ổ mắt gây dị cảm, giảm cảm giác, tê bì vùng má

- Thăm khám lâm sàng: Khám toàn trạng người bệnh về tình trạng hô hấp, chảy máu nặng, choáng để xử trí cấp cứu

Quan sát phát hiện những biến dạng cục bộ, hiện tượng biến dạng này thường bị che đậy bởi hiện tượng phù nề Những vết bầm tím ở ngoài da hoặc kín đáo ở dưới niêm mạc như củng mạc, rãnh tiền đình lợi môi, vòm khẩu cái, thường những dấu hiệu này che dấu hiện tượng vỡ xương ở bên dưới

Sờ nắn phát hiện tổn thương: ở vùng hốc mắt sờ nắn các bờ của ổ mắt cần

so sánh với bên đối diện Vùng thái dương mỏm tiếp có thể thấy chỗ gián đoạn hay một chỗ lõm sâu hoặc một điểm đau chói Sờ nắn sàn mũi qua cửa mũi trước so sánh hai bên Sờ nắn cung hàm trên dọc theo rãnh tiền đình lợi môi từ phần dưới gò má bên này sang bên đối diện

Tìm những di động bất thường: di động của cung răng hàm trên tách rời với sàn mũi, sự di động bất thường của toàn bộ hàm trên với vùng trán ngang mức khớp mũi trán

Phát hiện những rối loạn về chức năng như song thị, há miệng hạn chế, ngạt tắc mũi Tìm những tổn thương phối hợp: mắt, sọ não, răng hàm mặt

1.2.6.2 Cận lâm sàng

- X quang thông thường giúp chẩn đoán sơ bộ tổn thương

Phim Hirtz có thể cho thấy những tổn thương vỡ rạn của xoang sàng và tụ máu trong xoang, sự rạn vỡ của cung Zygoma

Phim Blondeau cho thấy những tổn thương của tháp mũi: ngành lên xương hàm trên, xương chính mũi, máu tụ trong xoang trán, sự gián đoạn hay liên tục của gờ ổ mắt, đặc biệt nó có thể cho thấy các đường vỡ kinh điển: đường

vỡ của Le Fort, các đường vỡ qua xoang hàm và hiện tượng tụ máu trong xoang

Phim sọ nghiêng cho thấy những tổn thương xương chính mũi, ngành lên xương hàm trên và vùng tiền đình mũi, những tổn thương gãy vỡ của cung răng hàm trên

- CT Scan: Hai tư thế thường sử dụng trong chấn thương xoang là coronal

và axial CT Scan có vai trò đánh giá chính xác tổn thương tại chỗ và tổn thương phối hợp giúp phẫu thuật viên đề xuất phương án tiếp cận tổn thương

để điều trị hiệu quả hơn [34], [68],[81]

1.2.7 Điều trị

Trước hết cần đánh giá các tình huống nguy hiểm liên quan đến tính mạng: tắc đường thở, chấn thương sọ não, tổn thương mạch máu lớn từ đó điều trị cấp cứu tiếp theo điều trị chuyên khoa

- Xét nghiệm bổ sung:

+ Soi đáy mắt: kiểm tra hiện tượng phù nề của gai mắt, đo thị lực, thị trường

+ Xét nghiệm dịch mũi khi nghi ngờ là chảy dịch não tủy

1.2.7.1 Điều trị ban đầu

- Chống ngạt thở: Hút đờm dãi, máu đọng ở miệng để khai thông đường thở Nếu tụt lưỡi thì kéo ra trước khâu cố định vào cằm hoặc dùng kim dài xuyên luồn qua má vào gốc lưỡi cố định Mở khí quản nếu cần, lưu ý bệnh nhân hôn mê dễ ngạt thở

- Chống chảy máu: Không kiểm soát tình trạng chảy máu có thể tử vong

do chấn thương vùng mặt [26,77] do đó phải băng ép, nhét bấc mũi Những trường hợp mất máu nặng đòi hỏi phải thắt động mạch,truyền máu

- Chống choáng: Do đau, do mất máu, cần cho giảm đau, an thần Dùng Mocphin khi chắc chắn không có CT sọ não Truyền máu hoặc các dịch thay thế khác

- Trong giai đoạn đầu luôn phải theo dõi chấn thương sọ não kèm theo Đặc biệt lưu ý ở những bệnh nhân có khoảng tỉnh Phẫu thuật mũi xoang không đòi hỏi phải làm ngay nếu như nó phối hợp với CT sọ não hoặc CT mắt Phải ưu tiên cấp cứu sọ não và mắt là cần thiết trước khi xử lý CT xoang hoặc tốt nhất là phối hợp xử lý

Hình 15 : Một số dụng cụ chỉnh hình xương chính mũi + Gãy xương chính mũi đơn giản: Có thể dùng bay hoặc kìm Arch hoặc Walsham để nâng xương chính mũi (kỹ thuật kín), sau khi đưa tháp mũi, vách ngăn về vị trí bình thường nhét bấc mũi cố định bên trong và đặt nẹp bột bên ngoài

+ Gãy xương chính mũi phức tạp: có nhiều cách sửa chữa, dùng nẹp vít hoặc kết hợp xương bằng chỉ thép; dùng 2 mẩu nhựa hoặc kim loại ép 2 bên sống mũi rồi cố định bằng chỉ thép (kỹ thuật hở) Nếu tổn thương đứt gân góc mắt trong phải phục hồi tốt Nếu chảy dịch não tủy không dừng nên bít lấp khe sàng qua đường mũi bằng nội soi

+ Nắn chỉnh các thành xoang:

Nâng thành xoang, sắp xếp các mảnh vỡ, lưu ý nên để lại màng xương Dùng bấc chèn vào xoang để vừa cố định, vừa cầm máu ( xoang hàm) hoặc dùng ống polyethylene gấp hình đèn xếp đặt trong lòng xoang và kéo dài đoạn cuối dẫn lưu qua mũi ( xoang trán) Có thể dùng nẹp vít hoặc chỉ thép cố định thành xoang Lưu ý khi vỡ thành sau xoang trán phải bộc lộ để kiểm tra màng não, nếu rách phải khâu lại Thành trên xoang hàm vỡ mất chất phải ghép xương bằng vật liệu tự thân hay nhân tạo thay thế rồi chèn bấc hoặc dùng bóng cao su bơm hơi đặt vào xoang để cố định

- Bảo đảm dẫn lưu xoang:

+ Đối với niêm mạc: Đóng vai trò quan trọng trong việc dẫn lưu xoang nhờ tác dụng của lông chuyển vì vậy phải bảo tồn tối đa niêm mạc, chỉ lấy bỏ niêm mạc bong tróc, chấn thương đến muộn nhiễm trùng làm cho niêm mạc thoái hóa sùi hoặc polype

+Làm lỗ thông xoang: Để đảm bảo dẫn lưu và lấy máu đọng Đối với xoang trán việc tạo ống mũi trán bằng cách đặt ống silastic trong hai tháng có hiệu quả rất tốt Dẫn lưu sang xoang trán đối diện bằng cách phá bỏ vách liên xoang nếu như bên đối diện hệ thống dẫn lưu còn tốt

+ Đối với xoang sàng: Một số trường hợp cần thiết nạo sàng qua mũi hoặc sàng hàm để lấy bỏ vách ngăn xoang tránh máu đọng

1.2.7.3 Điều trị phối hợp khác

- Phối hợp điều trị các chấn thương khác: Nắn chỉnh xương gò má, chỉnh hình khớp cắn, điều trị tổn thương mắt

- Kháng sinh dự phòng trước và sau phẫu thuật là cần thiết

- Chống viêm, chống phù nề, giảm đau vừa có tác dụng giảm đau tại chỗ vừa có tác dụng dẫn lưu mũi xoang tạo điều kiện để chỉnh hình mũi xoang tốt hơn

- SAT là bắt buộc với vết thương bẩn, đặc biệt là vết thương hở đề phòng uốn ván

1.3 VÀI NÉT LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.3.1 Ở nước ngoài

Năm 1650 (TCN) Edwin Smith mô tả biến dạng mặt lần đầu tiên trên một

trang sách bằng giấy cói [80]

Hippocrate (460-377 TCN) mô tả sửa mũi kín lần đầu tiên [80]

Năm 1685 Richard Wiseman mô tả kéo nắn xương hàm trên ở một trẻ bị ngựa đá vào mặt [80]

Năm 1779 Chopart và Desault dùng vít và nẹp gỗ trong cố định xương mặt [80]

Năm 1889 Lang mô tả lần đầu tiên vỡ Blow- Out [58]

Năm 1896 Matas, 1906 Lothrop, 1909 Keen, 1927 Gillies đã đưa ra nhiều phương pháp chỉnh hình xương gò má [27]

Năm 1901 Rene Le Fort mô tả 3 đường gãy giữa mặt mang tên ông [80]

Trong chiến tranh thế giới lần thứ nhất Gillies (Anh); Ivy, Kazanjian (Mỹ); Ollivier, Morestin (Pháp); Ganzer Lindemann (Đức) đưa ra nhiều cách cố định gãy xương mặt [80]

Vào cuối thế kỷ 19 kỹ thuật chỉnh hình thành trước xoang trán với bịt lấp xoang trán bằng mỡ đã được mô tả trong các tài liệu [62] Riedel (1898), Lillian (1904), Lothrop (1914), Lynch (1920) đã đưa ra các phương pháp phẫu thuật xoang trán khác nhau [62]

Năm 1826 Dandy điều trị thành công chảy dịch não tủy qua mũi bằng đường nội sọ Năm 1942 Calvert nghiên cứu tổng quát CT sàng trán gây chảy DNT [30]

Piquet (1963), Stanley (1989), Ioannides (1999), Gonty (1999) đã đưa ra các phân loại đường gãy của xoang trán [4],[29],[41],[50]

Năm 1974 Schultz, Devillers; 1978 Courliss; 1979 Harrison, Stranc;

Robertson đưa ra nhiều cách phân loại chấn thương mũi chung quy đều dựa vào mức độ, hướng của lực tấn công, tính chất và các dạng tổn thương mũi [29]

Thập kỷ 60 ngành phẫu thuật hàm mặt, tai mũi họng và phẫu thuật đầu - cổ tách khỏi ngoại khoa chung và có xu hướng nghiên cứu chấn thương thời bình

Thập kỷ 70 TMH và phẫu thuật đầu - cổ có xu hướng nghiên cứu chuyên sâu Thập kỷ 80 và những năm gần đây nhờ phát triển của phương tiện chẩn đoán bằng hình ảnh CT Scan và phẫu thuật hiện đại giúp chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn

Graham (1996) đã sử dụng nội soi điều trị vỡ xoangtrán[42].Smith(2002)và các đồng sự sử dụng nội soi điều trị ngách trán trong vỡ xoang trán [70] Nikolaev (2000) đã sử dụng vật liệu titanium để chỉnh hình thành trước xoang trán

1.3.2.Ở trong nước

Trong thời kỳ kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ, các nhà ngoại khoa

đã sử dụng nhiều phương pháp điều trị chấn thương phục vụ thương binh Vào những năm 60 các chuyên khoa Tai Mũi Họng, Răng Hàm Mặt đã có nhiều nghiên cứu về CT sọ mặt và CT mũi xoang

Võ Tấn, Ngô Ngọc Liễn, Nguyễn Nguyên Hà, Trần Vân Anh nghiên cứu các đặc điểm CT mũi xoang do hỏa khí, rút kinh nghiệm xử trí [7],[21]

Phạm Khánh Hòa, Quách Thị Cần, Nguyễn Duy Sơn, Nguyễn Thị Thoa, Hoàng Thị Kim Thanh, Trương Tam Phong nghiên cứu CT mũi xoang ở miền Bắc

Nguyễn Thị Quỳnh Lan, Trần Lê Quang Minh, Lâm Huyền Trân nghiên cứu CT mũi xoang ở miền Nam

Võ Tấn, Lương Sỹ Cần, Phạm Khánh Hòa, Nguyễn Tấn Phong đã viết nhiều tài liệu về CT mũi xoang, CT sọ mặt [2],[18],[20] Cục quân y Bộ quốc phòng[3] đã có “ Điều lê xử trí vết thương chiến tranh” đề cập đến nguyên tắc

xử trí CT mũi xoang Kiến thức trên giúp cho các thầy thuốc chuyên khoa xử trí cấp cứu CT mũi xoang tốt hơn

Với việc áp dụng CT Scan trong những năm gần đây và nhiều phương tiện phẫu thuật, các cơ sở tai mũi họng có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị

CT mũi xoang

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả các bệnh nhân bị chấn thương mũi xoang vào khám cấp cứu và điều trị tại khoa tai mũi họng, răng hàm mặt và các khoa liên quan như hồi sức cấp cứu, phòng khám, ngoại thần kinh, ngoại chấn thương của bệnh viện trung ương Huế và khoa tai mũi họng bệnh viện trường ĐHYK Huế không giới hạn về tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư từ tháng 4/2005 đến tháng 4/2006

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân nặng đang điều trị chấn thương sọ não và các chấn thương nặng ở khoa ngoại chấn thương

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Tiến trình nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp mô tả lâm sàng cắt dọc, tiến cứu

Những đói tượng được chọn vào nghiên cứu được lập hồ sơ bệnh án và phiếu nghiên cứu Các thông số về phần hành chính như họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày vào viện, số vào viện được ghi vào phiếu nghiên cứu, có số bệnh án sao từ bệnh án được lưu giữ tại bệnh viện trung ương Huế ( có phụ lục danh sách bệnh nhân cuối luận án)

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

2.2.3.Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng

2.2.3.1 Đặc điểm chung

- Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ

- Ngày vào viện

- Hỏi bệnh: tìm hiểu nguyên nhân chấn thương, thời gian xảy ra chấn thương, các triệu chứng và diễn biến từ khi chấn thương đến khi vào viện, các phương pháp xử trí trước đó Các yếu tố thuận lợi như không đội mũ bảo hiểm, uống rượu khi điều khiển xe

2.2.3.2 Triệu chứng lâm sàng

- Thăm khám toàn thân đầy đủ (tình trạng choáng, nhiễm trùng, bình thường)

- Khám các cơ quan liên quan như mắt, răng hàm mặt, thần kinh

- Có phim Xquang ( Blondeu, Hirtz, sọ nghiêng, mũi nghiêng tia mềm đạt tiêu chuẩn để nhận định được tổn thương, nếu cần có thể chụp thêm CT Scan tư thế coronal và axial)

- Chấn thương mũi xoang

- Chấn thương hàm mặt có tổn thương mũi xoang

- Các chấn thương phối hợp

2.2.4 Điều trị

- Sơ cứu: cầm máu, băng bó

- Đối với bệnh nhân có chấn thương phối hợp với các khoa ưu tiên điều trị ngoại thần kinh, sau đó răng hàm mặt, mắt và tai mũi họng phối hợp điều trị

- Đối với bệnh nhân điều trị tại khoa tai mũi họng chúng tôi cùng tham gia với các bác sĩ tại đây Với bệnh nhân chấn thương mũi chúng tôi thường nâng xương chính mũi bằng kìm Martin và spatule Nhét meche mũi cố định

và rút meche sau 4 ngày Với bệnh nhân CT xoang trán chúng tôi phẫu thuật chỉnh hình xoang trán theo hướng bảo tồn niêm mạc xoang, loại bỏ dị vật nếu

có và những mảnh niêm mạc bị bong tróc hoặc hoại tử Sửa chữa thành xoang

và cố định thành xoang bằng chỉ thép Những trường hợp có tổn thương ống mũi trán, chúng tôi tạo hình ống mũi trán bằng hai đoạn dây truyền dịch, dẫn lưu được rút sau hai tháng

- Đối với bệnh nhân điều trị tại khoa răng hàm mặt thường bệnh nhân

CT hàm mặt kèm chấn thương mũi xoang Các phương pháp điều trị được áp dụng:

+ Nắn chỉnh xương gãy: có nhiều phương pháp và dụng cụ khác nhau + Theo phương pháp Matas: Sử dụng móc loại lớn Ginester xuyên qua

da, luồn dưới thân xương, sau đó kéo nắn, tùy theo loại di lệch mà hướng kéo nắn khác nhau, khi nắn phải kiểm soát được lực kéo, tránh kéo không kiểm soát làm bật mảnh xương gò má ra ngoài

+ Đối với những trường hợp xương gò má gãy lún kẹt nhiều thì ta có thể đi đường trong miệng qua ngách tiền đình luồn 1 spatyle vào trong để nắn hoặc qua một đường rạch ở vùng thái dương trên đường chân tóc khoảng 5-6mm luồn dụng cụ vào để nắn

+Đối với những trường hợp gãy đơn giản sau khi nắn chỉnh các đường gãy khớp xương cài chặt lại với nhau là đủ, ta không cần cố định

* Cố định: có nhiều phương pháp cố định khác nhau

Cố định bằng meche kháng sinh nhét đầy trong xoang hàm theo phương pháp Lorthrop - Keen, meche được lấy ra sau 10 ngày

Cố định bằng một sonde Foley trong xoang Sonde Foley được bơm vào từ 8-15ml dung dịch NaCl 9‰ để nâng đỡ xương gò má, lưu giữ 7-10 ngày

Kết hợp xương bằng chỉ thép trong những trường hợp gãy phức tạp Cố định xương gãy bằng nẹp vít: Cố định tối thiểu hai vị trí gãy thường thì ở khớp trán gò má và bờ dưới ổ mắt Vì đường mổ ít bị thấy và kết hợp kiểm tra sàn ổ mắt trong khi mổ Phương pháp này bảo đảm cố định vững mảnh gãy, phục hồi cấu trúc giải phẫu, dễ thực hiện nhưng đắt tiền, tháo nẹp sau 6 tháng

Cố định bằng xuyên đinh Kischner: Trong trường hợp gãy xương gò

má 1 bên di lệch, xương gãy thành mảnh lớn, thân xương không bị gãy thành

nhiều mảnh Sau khi nắn chỉnh xong sẽ đóng 1 đinh xuyên từ điểm giữa của

gò má bên lành qua xoang hàm và nền mũi hai bên rồi xuyên qua xương gò

má gãy Cố định 3 tuần sau đó rút đinh

2.2.5 Theo dõi

- Trong mổ: ghi nhận các biện pháp xử trí và phối hợp điều trị

- Chăm sóc sau mổ: khám và săn sóc vết mổ, theo dõi diễn biến bệnh

- Thuốc: Dùng kháng sinh, kháng viêm toàn thân, nâng cao thể trạng

- Thường xuất viện sau 1 tuần

- Trước khi xuất viện: khám và nhận xét tình trạng bệnh nhân về:

+ Chức năng mũi xoang và các cơ quan lân cận

+ Thẩm mỹ

+ Tình trạng toàn thân

- Đề nghị bệnh nhân tái khám sau 1 tháng để đánh giá kết quả điều trị

2.2.6 Đánh giá kết quả điều trị

Dựa vào các tiêu chuẩn và mức độ đánh giá sau:

Tốt: + Sức khỏe tốt

+ Mũi thông thoáng, không chảy mũi

+ Chức năng: nhai, thị giác, khứu giác không bị ảnh hưởng

+ Mũi và khuôn mặt cân xứng

+ Có sẹo khó nhìn thấy

+ X quang không thấy di lệch xương, không mờ xoang

Trung bình: + Sức khỏe ít bị ảnh hưởng

+ Mũi nghẹt thường xuyên, chảy nước mũi

+ Có ảnh hưởng nhiều các chức năng nhai, thị giác, khứu giác

+ Có biến dạng mũi và khuôn mặt ảnh hưởng thẩm mỹ

+ Nhìn thấy sẹo xấu

+ X quang có di lệch xương rõ, xoang mờ

2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu

Thu thập và xử lý số liệu trên máy vi tính nhờ sự hỗ trợ của các phần mềm xác suất thống kê Excel, Epi- Info 6.0 và SPSS 10.05 For Windows với mức tin cậy 95% ( p<0,05)

10.33 10.05 16.03

6.79 5.16 5.98

2.72 5.98 7.61 7.34

14.95

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

- 173 bệnh nhân chấn thương mũi xoang ở khoa tai mũi họng, 175 bệnhnhân

CT hàm mặt có tổn thương mũi xoang ở khoa răng hàm mặt bệnh viện trung ương Huế

- 20 bệnh nhân chấn thương mũi xoang gặp ở bệnh viện trường ĐHYK Huế Nhận xét: chấn thương mũi xoang chiếm tỉ lệ cao nhất trong chấn thương TMH 57,5%

3.1.2 Tháng vào viện trong năm

Bảng 3.1 Tháng vào viện trong năm

% 7,07 10,33 10,05 16,03 6,79 5,16 5,98 2,72 5,98 7,61 7,34 14,95 100

Biểu đồ 3.1 Tháng vào viện trong năm

Chúng tôi thấy tháng 4 và tháng 12 số bệnh nhân vào viện cao nhất là 16,03% và 14,95% Tháng 8 số bệnh nhân vào viện thấp 2,72% Nói chung

CT mũi xoang gặp ở mọi thời điểm trong năm

3.1.3 Giờ xảy ra chấn thương

Bảng 3.2 Giờ xảy ra chấn thương

Thời gian (giờ) 7-11 >11-16 >16-20 >20-0 >0-7

Biểu đồ 3.2 Giờ xảy ra chấn thương

Chiếm tỷ lệ cao nhất từ 16-20 giờ lă 32,22%, từ 16-0 giờ lă 61,11%

3.1.4 Thời gian từ khi chấn thương đến khi nhập viện

Bảng 3.3 Thời gian CT đến khi văo viện

Bệnh nhđn văo viện trong 3 ngăy đầu sau chấn thương chiếm tỉ lệ cao 88,04%

có ý nghĩa thống kí p < 0,001 Tỉ lệ năy giảm dần theo thời gian, sau 1 thâng

tỉ lệ còn 1,09%

Biểu đồ 3.3 Thời gian CT đến khi vào viện

≤

Tmin =5; Tmax=68 Tmin =1,5; Tmax=63 Tmin =1,5; Tmax=68

- Nam chiếm tỷ lệ cao 85,05%, nữ 14,95% Sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê p< 0,001 Tỷ lệ nam/ nữ là 5,7/1

- Lứa tuổi gặp nhiều nhất là 16-30 chiếm tỷ lệ 54,08%, từ 16-40 tuổi là 75,55%

- Nhóm bệnh nhân dưới 16 tuổi chiếm 4,89%

- Trên 60 tuổi chiếm 1,63%

- Tuổi nhỏ nhất là 1,5; lớn nhất 68 tuổi

- Nam luôn chiếm tỷ lệ cao hơn nữ ở mọi nhóm tuổi

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo tuổi và giới

yí

l

Biểu đồ 3.5 Phân bố theo nghề nghiệp

Qua việc ghi nhận về nghề nghiệp chúng tôi được kết quả cao ở người làm nghề tự do chiếm 34,51% ( p < 0,001) Học sinh, sinh viên chiếm 20,38%

69.02%

Thành phố Nông thôn

Biểu đồ 3.6 Phđn bố theo nơi sinh sống

Nghiín cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh chiếm ưu thế ở nông thôn 69,02% so với thănh thị lă 30,98% ( p < 0,001)