ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng là một trong những bệnh thường gặp và chiếm một tỷ lệ đáng kể trong bệnh lý ung thư Đại trực tràng. Tỷ lệ mắc bệnh này có xu hướng ngày càng tăng 17, 24, 45, 108. Tại các nước Âu Mỹ, ung thư Đại trực tràng đứng hàng đầu trong ung thư đường tiêu hoá và có tỷ lệ tử vong cao. Năm 2011, tại Mỹ có 141.000 trường hợp mắc mới ung thư trực tràng và 49.380 ca tử vong 79. Ở châu Á hàng năm số người bị ung thư Đại trực tràng tăng lên từ 3 5%. Tại Việt Nam, theo thống kê của Viện Ung Thư Trung Ương (Hà Nội) tỷ lệ mắc ung thư Đại trực tràng năm 1992 là 5,1100.000 dân và đến năm 1994 tăng lên 7,5100.000 dân 50. Ở các nước phát triển bệnh ung thư Đại trực tràng đứng hàng thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thư, tuy nhiên ung thư Đại trực tràng vẫn được coi là bệnh có tiên lượng tốt hơn các ung thư khác nói chung 17, 24. Nguyên tắc điều trị ung thư trực tràng là sự phối hợp của nhiều biện pháp: phẫu thuật, hoá trị, xạ trị và miễn dịch trị liệu, trong đó phẫu thuật đóng vai trũ quyết định. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật ung thư nói chung và ung thư trực tràng nói riêng có hai vấn đề được quan tâm là thời gian sống và chất lượng cuộc sống, trong đó chất lượng cuộc sống ngày càng được các thầy thuốc quan tâm và chú trọng hơn 17, 24, 38. Cùng với xu thế phát triển chung của phẫu thuật nội soi, trong những năm gần đây phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng đó đạt được nhiều tiến bộ vượt bậc. Các Nghiên cứu gần đây cho thấy, phẫu thuật nội soi đó đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân như: sớm phục hồi chức năng ruột, giảm mất máu, ít đau sau mổ và thời gian nằm viện khi so sảnh với phẫu thuật mở, kết quả về mặt ung thư học, thời gian sống thêm sau mổ, chất lượng cuộc sống sau mổ cũng cho kết quả tốt hơn, đặc biệt với những ung thư trực tràng cao và ung thư trực tràng giữa. Tuy nhiên, đối với những ung thư trực tràng ở vị trí thấp cách rìa hậu môn ≤ 6cm, chỉ định điều trị phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt hay phá hủy cơ thắt đang cũng nhiều vấn đề cần bàn luận 2, 13, 128, 135. Việc đề ra chỉ định và lựa chọn phương pháp phẫu thuật ung thư trực tràng chủ yếu dựa vào giai đoạn bệnh và vị trí khối u so với rìa hậu môn. Đối với ung thư trực tràng thấp có nhiều phương pháp khác nhau, vấn đề đặt ra là lựa chọn phương pháp nào vừa đảm bảo chất lượng cuộc sống vừa đảm bảo nguyên tắc trong phẫu thuật ung thư nhằm kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh. 105, 123, 124. Xuất phát từ những vấn đề trên, để ứng dụng những tiến bộ của thế giới và có những luận cứ khoa học trong điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng thấp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp”. Mục tiêu của đề tài: 1. Nghiên cứu chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp. 2. Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
Trang 1BÔBBOOJ -*0* -
Trang 2Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và cha từng đợc ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác
Trang 3Lời cam đoan
Trang 41.2.3 Tiến triển tự nhiờn của ung thư trực tràng 12
1.4.1 Lịch sử phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng 231.4.2 Chỉ định và kỹ thuật điều trị bằng các phẫu thuật triệt căn 25
1.4.5 Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng 30
3.1.2 Tình hình khám chữa bệnh trớc khi vào viện 63
Trang 53.2.1 Một số chi tiết kỹ thuật 72
4.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 86
4.2 Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp 100
4.3.3 Phục hồi chức năng tiểu tiện, tiêu hóa sau phẫu thuật 116
Trang 6Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
(Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi)
CTBMTTT Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng
IIEF International Index of Erectile Function
(Chỉ số chức năng cương quốc tế)
IPSS International Protate Symtom Score
(Điểm quốc tế triệu chứng tiết niệu)
Sd §é lÖch chuÈn (Standard Deviation)
Trang 73.9 Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố 663.10 Kết quả xột nghiệm định lượng CEA trước mổ 67
3.13 Vị trớ khối u trực tràng so với rỡa hậu mụn 683.14 Kớch thươc khối u so với chu vi trực tràng 69
3.22 Mối liờn quan giữa phương phỏp phẫu thuật và giai đoạn bệnh 733.23 Mối liên quan giữa hai nhóm bảo tồn và không bảo tồn đợc cơ
thắt theo khoảng cách tính từ khối u đến rỡa hậu môn
74
3.24 Liên quan giữa tỷ lệ bảo tồn cơ thắt với kích thớc khối u 75
3.27 Chức năng bàng quang 1 tuần sau phẫu thuật 76
3.33 Tỷ lệ tỏi phỏt tại chỗ theo phương phỏp phẫu thuật 83
3.37 Đỏnh giỏ của bệnh nhõn về kết quả phẫu thuật 85
Trang 8Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1 Ph©n bè sè lîng bÖnh nh©n UTTT theo giíi 623.2 Ph©n bè sè lîng bÖnh nh©n theo nhóm máu ABO 67
3.4 Tỷ lệ bảo tồn cơ thắt theo mức độ xâm lấn 74
3.6 Mối liên quan giữa thời gian sống thêm sau phẫu thuật và
3.8 Mối liên quan về thời gian sống thêm sau phẫu thuật giữa
hai nhóm bảo tồn và không bảo tồn được cơ thắt
81
Trang 92.4 Sơ đồ nạo vét hạch ung thư trực tràng thấp 48
Trang 10ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng là một trong những bệnh thường gặp và chiếm một tỷ lệđáng kể trong bệnh lý ung thư Đại trực tràng Tỷ lệ mắc bệnh này có xu hướngngày càng tăng [17], [24], [45], [108] Tại các nước Âu Mỹ, ung thư Đại trựctràng đứng hàng đầu trong ung thư đường tiêu hoá và có tỷ lệ tử vong cao Năm
2011, tại Mỹ có 141.000 trường hợp mắc mới ung thư trực tràng và 49.380 ca tửvong [79] Ở châu Á hàng năm số người bị ung thư Đại trực tràng tăng lên từ 3 -5% Tại Việt Nam, theo thống kê của Viện Ung Thư Trung Ương (Hà Nội) tỷ lệmắc ung thư Đại trực tràng năm 1992 là 5,1/100.000 dân và đến năm 1994 tănglên 7,5/100.000 dân [50] Ở các nước phát triển bệnh ung thư Đại trực tràng đứnghàng thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thư, tuy nhiên ung thư Đạitrực tràng vẫn được coi là bệnh có tiên lượng tốt hơn các ung thư khác nói chung[17], [24]
Nguyên tắc điều trị ung thư trực tràng là sự phối hợp của nhiều biện pháp:phẫu thuật, hoá trị, xạ trị và miễn dịch trị liệu, trong đó phẫu thuật đóng vai trũquyết định Đánh giá kết quả sau phẫu thuật ung thư nói chung và ung thư trựctràng nói riêng có hai vấn đề được quan tâm là thời gian sống và chất lượng cuộcsống, trong đó chất lượng cuộc sống ngày càng được các thầy thuốc quan tâm vàchú trọng hơn [17], [24], [38]
Cùng với xu thế phát triển chung của phẫu thuật nội soi, trong những nămgần đây phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng đó đạt được nhiều tiến bộvượt bậc Các Nghiên cứu gần đây cho thấy, phẫu thuật nội soi đó đem lại nhiềulợi ích cho bệnh nhân như: sớm phục hồi chức năng ruột, giảm mất máu, ít đau sau
mổ và thời gian nằm viện khi so sảnh với phẫu thuật mở, kết quả về mặt ung thưhọc, thời gian sống thêm sau mổ, chất lượng cuộc sống sau mổ cũng cho kết quảtốt hơn, đặc biệt với những ung thư trực tràng cao và ung thư trực tràng giữa Tuy
Trang 11nhiên, đối với những ung thư trực tràng ở vị trí thấp cách rìa hậu môn ≤ 6cm, chỉđịnh điều trị phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt hay phá hủy cơ thắt đang cũngnhiều vấn đề cần bàn luận [2], [13], [128], [135]
Việc đề ra chỉ định và lựa chọn phương pháp phẫu thuật ung thư trực tràngchủ yếu dựa vào giai đoạn bệnh và vị trí khối u so với rìa hậu môn Đối với ungthư trực tràng thấp có nhiều phương pháp khác nhau, vấn đề đặt ra là lựa chọnphương pháp nào vừa đảm bảo chất lượng cuộc sống vừa đảm bảo nguyên tắctrong phẫu thuật ung thư nhằm kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh [105],[123], [124]
Xuất phát từ những vấn đề trên, để ứng dụng những tiến bộ của thế giới và
có những luận cứ khoa học trong điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng thấp, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp”.
Mục tiêu của đề tài:
1 Nghiên cứu chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp.
2 Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
Trang 12CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 GIẢI PHẪU CỦA TRỰC TRÀNG VÀ HẬU MÔN
1.1.1 Hình thể và cấu tạo
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá, tiếp nối phía trên với Đại tràngSigma, tương ứng với đốt sống cùng thứ ba (S3), phía dưới tiếp nối với ống hậumôn Trực tràng dài 12 - 15cm, gồm hai phần: phần trên phình to để chứa phân gọi
là bóng trực tràng, dài 10 - 12 cm Phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ốnghậu môn, dài 2-3 cm Ống hậu môn giải phẫu được giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậumôn và phía trong là đường lược, nên chỉ dài khoảng 1,5cm Ống hậu môn phẫuthuật dài 3cm, được giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu môn, ở phía trong là đườnghậu môn trực tràng, do phần sâu của cơ thắt ngoài tạo nên [19], [33], [34]
Hình 1.1: Giới hạn ống hậu môn trực tràng.
* Nguồn: H N Frank, Atlas giải phẫu người (2001) [19]
Trang 13Cấu tạo mô học của trực tràng cũng như các đoạn khác của đường tiêu hoá.Thành trực tràng gồm 4 lớp: bao thớ thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớpniêm mạc.
* Bao thớ thanh mạc
+ Phúc mạc: Sau khi phủ lên trước và hai mặt bên của trực tràng, thì quặt
ngược lên để phủ bàng quang (nam giới) hay tử cung (nữ giới) và thành bên củachậu hông nhỏ, tạo nên một túi cùng giữa (túi cùng Douglas) và hai túi cùng bên
+ Bao thớ trực tràng: trực tràng được bao bọc bởi một bao do tổ chức liên kếtphía dưới phúc mạc trong chậu hông bé tạo nên gọi là bao thớ trực tràng Bao thớ gồmcác sợi cơ thần kinh và mạch máu vây kín bốn mặt của trực tràng
* Lớp cơ
+ Lớp cơ dọc toả ra thành các dải nhỏ phân bố đều đặn trên mặt trực tràng vàtận hết bằng ba loại thớ: thớ ngoài cùng dính vào cân chậu sâu; thớ giữa kết chặt vớicác thớ của cơ nâng hậu môn; thớ trong, hoặc đi ở phía trong, hoặc chọc xuyên qua cơthắt vân để bám vào da quanh hậu môn (dây chằng Parks)
+ Lớp cơ vòng: tiếp tục cơ vòng của Đại tràng sigma, nhưng xuống tới phầnống hậu môn thì dày lên thành cơ thắt trong, cơ này dày 3-6 mm cao 3cm
+ Cơ thắt vân hậu môn hay còn gọi là cơ thắt ngoài, cơ này có ba phần:
- Phần dưới da ở nông nhất, ngay lỗ hậu môn, có tác dụng kéo hậu môn
ra trước, xuyên qua phần này có dây chằng Parks
- Phần nông nằm ở sâu hơn và ở phía ngoài hơn so với phần dưới da, là
phần to nhất và mạnh nhất của cơ thắt ngoài, phần này bám vào xương cụt qua dâychằng hậu môn cụt, có tác dụng kéo hậu môn ra sau
- Phần sâu nằm trên phần nông, các thớ cơ của phần này hoà lẫn với thớ
cơ của cơ nâng hậu môn và cơ mu trực tràng, có tác dụng kéo hậu môn lên trên và
ra trước tạo nên góc trực tràng hậu môn [33]
* Lớp dưới niêm mạc là một tổ chức liên kết chứa mạch máu và thần kinh.
Trang 14* Lớp niêm mạc: Ở bóng trực tràng là liên bào ruột, ở ống hậu môn là liên bào
kiểu da, các tuyến có lòng lớn tương đối phát triển
1.1.2 Liên quan giải phẫu định khu
* Liên quan của bóng trực tràng
+ Mặt trước: liên quan với các tạng niệu dục, nên ở nam và nữ khác nhau.
Ở nam giới: Phần trên liên quan qua túi cùng Douglas với mặt sau bàng quang,phần dưới liên quan với mặt sau dưới bàng quang, ống dẫn tinh và túi tinh, tiềnliệt tuyến Ở nữ giới: Phần trên liên quan với mặt sau của túi cùng âm đạo sau,phần dưới liên quan với thành sau âm đạo
+ Mặt sau: liên quan qua mảnh sau trực tràng với xương cùng cụt và các
thành phần ở trước xương Trong ổ sau trực tràng có tổ chức tế bào nhão nên trựctràng dễ bóc tách khỏi xương
+ Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, mạch chậu trong, niệu quản 1/3
dưới và giữa, mạch và thần kinh bịt
* Liên quan của ống hậu môn: Ở trên là cơ nâng hậu môn, ở dưới là cơ thắt
ngoài hậu môn, tạo đai cơ vững chắc
* Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp máucho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn
* Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong (mộtnhánh của động mạch chậu trong), cho các nhánh nuôi cơ thắt ngoài, cơ thắt trong
và da quanh hậu môn
Trang 15Hình 1.2 Động mạch hậu môn trực tràng
* Nguồn: H N Frank, Atlas giải phẫu người (2001) [19]
* Động mạch cùng giữa: xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng.Động mạch này cấp máu cho phần thấp của trực tràng
Như vậy về phương diện cấp máu, trực tràng được chia làm hai phần: bóngtrực tràng được cấp máu bởi động mạch trực tràng trên và động mạch trực trànggiữa; ống hậu môn được cấp máu bởi động mạch trực tràng dưới Vùng lược ngăncách hai khu vực cấp máu khác nhau nên được coi như vùng vô mạch tương đối
1.1.3.2 Tĩnh mạch: tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch ở
thành trực tràng đổ về ba tĩnh mạch trực tràng (Hình 1.3):
Trang 16* Tĩnh mạch trực tràng trên: nhận máu của phần trên bóng trực tràng và đổ
về hệ thống tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
* Tĩnh mạch trực tràng giữa: nhận máu của bóng trực tràng, túi tinh, tuyếntiền liệt, âm đạo đổ vào tĩnh mạch chậu trong, thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ
* Tĩnh mạch trực tràng dưới: nhận máu của ống hậu môn đổ vào tĩnh mạch
thẹn trong về tĩnh mạch chậu trong, cũng thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ
1.1.3.3 Bạch mạch: bạch mạch hậu môn trực tràng chia làm 3 nhóm:
* Nhóm trên: nhận bạch huyết của bóng trực tràng theo động mạch trựctràng trên đổ vào chuỗi hạch mạc treo tràng dưới
Hình 1.3 Tĩnh mạch hậu môn trực tràng
* Ngu n: H N Frank, Atlas gi i ph u ng ồn: H N Frank, Atlas giải phẫu người (2001) ải phẫu người (2001) ẫu người (2001) ười (2001) i (2001) [19]
Trang 17* Nhóm giữa: nhận bạch huyết của phần trên ống hậu môn theo động mạchtrực tràng giữa đổ vào các hạch hạ vị nằm dọc động mạch chậu trong.
* Nhóm dưới: nhận bạch huyết từ phần dưới ống hậu môn đi qua đáy chậu,chạy dọc theo bìu hoặc môi lớn và bờ trong của đùi tới các hạch nông vùng bẹn
+ Thần kinh chi phối vùng chậu:
+ G m dây th n kinh h v ồm dây thần kinh hạ vị ần kinh hạ vị ạ vị ị
(Hypogastric nerves) v ám r i h v à đám rối hạ vị đám rối hạ vị ối hạ vị ạ vị ị
d ưới (Inferior hypogastric plexus) chi i (Inferior hypogastric plexus) chi
ph i các c quan vùng ch u [38] Tr c ối hạ vị ơ quan vùng chậu [38] Trực ậu [38] Trực ực
tr ng g m bóng tr c tr ng thu c v h à đám rối hạ vị ồm dây thần kinh hạ vị ực à đám rối hạ vị ộc về hệ ề hệ ệ
tiêu hoá v ng h u môn thu c v áy à đám rối hạ vị ối hạ vị ậu [38] Trực ộc về hệ ề hệ đám rối hạ vị
ch u, nên ậu [38] Trực đám rối hạ vịược chi phối bởi đám rối c chi ph i b i ám r i ối hạ vị ởi đám rối đám rối hạ vị ối hạ vị
th c v t (giao c m v phó giao c m) v ực ậu [38] Trực ảm và phó giao cảm) và à đám rối hạ vị ảm và phó giao cảm) và à đám rối hạ vị
b i th n kinh s ng (n.spinalis) thu c v ởi đám rối ần kinh hạ vị ối hạ vị ộc về hệ ề hệ
ng v t
đám rối hạ vịộc về hệ ậu [38] Trực
Hình 1.5 Th n kinh chi ph i vùng ch u ần kinh chi phối vùng chậu ối vùng chậu ậu
* Ngu n: H N Frank, Atlas gi i ph u ồn: H N Frank, Atlas giải phẫu người (2001) ải phẫu người (2001) ẫu người (2001)
ng ười (2001) i (2001) [19]
Hình 1.4: B ch m ch c a tr c tr ng ạch mạch của trực tràng ạch mạch của trực tràng ủa trực tràng ực tràng àng
* Ngu n: Nguy n ồn: H N Frank, Atlas giải phẫu người (2001) ễn Đỡnh Hối, Hậu môn trực tràng học (2002) Đỡnh Hối, Hậu môn trực tràng học (2002) nh H i, H u môn tr c tr ng h c (2002) ối, Hậu môn trực tràng học (2002) ậu môn trực tràng học (2002) ực tràng học (2002) àng học (2002) ọc (2002) [33]
Trang 18+ Thần kinh sống: có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng III và cùng
IV, chui qua khuyết hông lớn, ra mông rồi lại chui vào hố ngồi trực tràng quakhuyết hông nhỏ Vận động cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da ở vùng quanh hậumôn Khi phẫu thuật cần tránh gây tổn thương dây này
+ Thần kinh thực vật: có các nhánh tách ở đám rối hạ vị, ở hạch hạ vị (ởcuống trên, cuống giữa và cuống dưới), có các nhánh tách ở đám rối giao cảmquây ở chung quanh động mạch chậu trong (cuống giữa) hay động mạch thẹntrong (cuống dưới)
Các dây thần kinh giao cảm ở đám rối hạ vị, tách phần lớn ở hạch giao cảmthắt lưng Các dây thần kinh phó giao cảm bắt nguồn ở 2 nơi:
- Ở các nhánh tận cùng của dây X đi qua đám rối mạc treo tràng dưới, quadây cùng trước và dây hạ vị đi xuống Các nhánh vận động và tiết dịch trực tràng
- Ở các dây cương, tách ở đoạn cùng tuỷ sống và mượn đường đi của rễ trướccủa dây thần kinh sống (cùng III, IV, V) đi qua đám rối hạ vị Các dây này chiphối các tạng tiết niệu sinh dục
Như vậy, thần kinh thực vật của trực tràng và của các tạng niệu sinh dụccùng tách ở đám rối hạ vị, nên có liên quan với nhau Sau phẫu thuật cắt trực tràngung thư, nếu không bảo tồn được thần kinh sẽ để lại các di chứng tiết niệu - sinhdục [19], [33], [34], [38]
1.2 GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.2.1 Đại thể
1.2.1.1 Vị trí: dựa vào phân đoạn trực tràng, vị trí khối u chia ra: [24], [33]:
* UTTT 1/3 trên: đoạn >10cm cách rìa hậu môn, đoạn này được cấp máubởi động mạch trực tràng trên, nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới U trựctràng ở đoạn này khó thăm khám được qua thăm trực tràng
* UTTT 1/3 giữa: đoạn 7-10 cm cách rìa hậu môn, được cấp máu bởi độngmạch trực tràng giữa, nhánh của động mạch chậu trong Thăm trực tràng có thể sờ
Trang 19chạm được cực dưới u Trong những trường hợp u nhỏ, ngón tay dài có thể sờđược cực trên u.
* UTTT 1/3 dưới: đoạn ≤ 6cm cách rìa hậu môn, đoạn này được cấp máubởi động mạch trực tràng dưới, một nhánh của động mạch thẹn trong Thăm trựctràng dễ dàng sờ chạm u
1.2.1.2 Hình thể ngoài ung thư trực tràng
* Thể sùi (Exophytic): ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn thể khác
* Thể loét (Ulcerating Carcinoma)
* Thể thâm nhiễm hay thể chai (Scirrhous or infiltrating Carcinoma)
* Thể chít hẹp, nghẹt (Stenosing or contricting Carcinoma)
* Thể dưới niêm: u đội niêm mạc trực tràng phồng lên, niêm mạc phía trênbình thường, thường là Sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính
1.2.2 Vi thể
1.2.2.1 Phân loại mô bệnh học:
Đa số các trường hợp UTTT là ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ từ 90-95%.Ngoài ra còn một số loại mô bệnh học khác [17], [24], [34], [38], [79] Theo bảngphân loại mô bệnh học UTTT của Tổ chức Y tế Thế giới, chia làm các loạisau:
* Các khối U biểu mô (Epithelial Tumors)
+ Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)
+ Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)
+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring cell carcinoma)
+ Ung thư biểu mô tủy (Medullary carcinoma)
+ Ung thư biểu mô không biệt hoá (Undifferentiated carcinoma)
+ Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)
+ Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma)
Trang 20* Các U Carcinoid (Carcinoid Tumors)
* Các U không biểu mô (Nonepithelial Tumors) Ung thư cơ trơn, ung thư tếbào hắc tố
* Các ung thư khác: U lympho ác (Lymphoid Neoplasms)
* Các U không xếp loại (Unclassified)
1.2.2.2 Độ biệt hoá ung thư biểu mô tuyến.
Năm 1915, Broders A.C phân độ ung thư biểu mô tuyến ở trực tràng làm 4
độ dựa vào tỷ lệ biệt hoá của tế bào ung thư Độ I, II, III, IV có tỷ lệ biệt hoá lầnlượt: trên 75%, 50 - 75%, 25 - 50%, dưới 25% Ung thư nhầy xếp vào độ IV [25]
Hệ thống phân độ mô học theo Dukes dựa vào sự sắp sếp tế bào hơn là dựavào tỷ lệ tế bào biệt hoá, hệ thống này chia làm ba độ và hiện nay được sử dụngrộng rãi (ung thư nhầy được tách riêng):
Mức độ biệt hóa cao: là dạng thường ngặp nhất với hình ảnh là những ống
tuyến lớn, đều, rõ, được lót bởi những tế bào hình trụ, nhân tương đối đều nhau vềhình dạng và kích thước, sự phân cực tế bào rõ, xu hướng các tế bào ung thư gầngiống với tế bào bình thường
Mức độ biệt hoá vừa: các ống tuyến tương đối đều, sự phân cực tế bào rõ
hoặc không có, nhìn chung hình ảnh chiếm ưu thế trong khối u là dạng trung giangiữa ung thư biểu mô tuyến biệt hoá cao và biệt hoá kém
Mức độ biệt hoá kém: có sự bất thường rõ về cấu trúc tuyến, các tế bào sắp
xếp lộn xộn, có chỗ gợi lại cấu trúc tuyến nhưng không rõ Tế bào biến đổi nhiều
về hình thái, nhân rất không đều nhau, sẫm màu với nhiều nhân quái, nhân chia[24], [38], [79]
Mức độ biệt hóa u đóng vai trũ quan trọng đối với tiên lượng bệnh Nhữngbệnh nhân có mức độ biệt hoá tế bào kém sẽ tiên lượng xấu hơn nhiều so với bệnhnhân có mức độ biệt hoá cao và trung tính Tuy nhiờn do tính chất biệt hóa đadạng trong cựng một khối u, việc xem xét đánh giá cần phải tỷ mỉ trên nhiều tiêu
Trang 21bản mới có kết luận đúng Theo Vũ Đức Long [41] Nghiên cứu 92 bênh nhânUTTT được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ năm 1996 đến năm
2011 Đánh giá thời gian sống thêm trung bình sau mổ theo mức độ biệt hóa khối
u cho thấy: thời gian sống thêm sau mổ trung bình đối với mức độ biệt hóa cao là
28 tháng, mức độ biệt hóa trung bình là 21 tháng, mức độ biệt hóa kém là 04tháng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0003
1.2.3 Tiến triển tự nhiên của ung thư trực tràng
1.2.3.1 Xâm lấn tại chỗ
Đầu tiên, ung thư khu trú ở niêm mạc, sau đó xâm lấn ra ngoài theo thứ tự
từ lớp hạ niêm mạc, lớp cơ, thanh mạc Cuối cùng, khối u phá vì thanh mạc, lanrộng tại chỗ xâm lấn các cơ quan cận kề và gieo rắc tế bào u vào phúc mạc Đồngthời với xâm lấn theo hướng chiều sâu của thành trực tràng, khối u còn phát triểndọc theo ống tiêu hoá Xâm lấn niêm mạc và dưới niêm mạc thường xa hơn so vớitổn thương Đại thể nhưng không vượt quá bờ dưới khối u 2cm Đó là cơ sở quantrọng cho chỉ định điều trị phẫu thuật UTTT, giới hạn cách bờ khối u 2cm lànguyên tắc an toàn [17], [24], [25], [38], [45]
1.2.3.2 Xâm lấn theo bạch mạch
Rudnhev M.M (1870), phát hiện tế bào có thể di chuyển dạng amibe.Gilchist R.K (1984) chứng minh tế bào ung thư xâm lấn vào các nhóm hạch xảy ra
từ gần tới xa, từ dưới lên trên, bắt đầu từ nhóm hạch ở cạnh thành trực tràng, sau
đó nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới,động mạch chủ, đây cũng là cơ sở của việc vét hạch theo hệ thống và theo chăngtrong phẫu thuật triệt căn điều trị UTTT Xâm lấn vào nhóm hạch dọc động mạchtrực tràng giữa và dưới ít gặp [24] Dukes C.E (1950) cho rằng chỉ khi nào cáclớp thành ruột bị phá huỷ thì tế bào ung thư mới đến hạch, nguy cơ di căn hạchcũng như số lượng hạch bị di căn tăng khi độ mô học của u tăng lên Quan điểm
Trang 22mới nhất của Heald về xâm lấn hạch trong MTTT khoảng 2 - 3cm dưới khối u Từquan điểm mới về MTTT, hiện nay kỹ thuật TME đã trở thành phẫu thuật chuẩn(Gold Standar) trong điều trị UTTT Đây là một bước tiến mới trong phẫu thuậtđiều trị với ý đồ triệt căn ung bệnh lý UTTT.
1.2.3.2 Di căn theo đường tĩnh mạch
Tế bào UTTT theo đường tĩnh mạch gieo rắc khắp cơ thể, từ tĩnh mạch trựctràng để tới tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trực tràng giữa để về tĩnh mạch chủ dưới,tạo các ổ di căn xa vào một số tạng thuận lợi cho sự phát triển tế bào ung thư, haygặp nhất là di căn gan, phổi và xương [17], [24], [38] Khoảng 15 đến 20% sốbệnh nhân UTTT có di căn xa tại thời điểm chẩn đoán
1.2.4 Xếp giai đoạn bệnh ung thư trực tràng
1.2.4.1 Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes
Thường dùng là cách xếp giai đoạn bệnh của Dukes C.E (1932) AstlerV.B và Coller F.A (1954) cải tiến cách xếp giai đoạn của Dukes chi tiết hơn[24], [83]
Bảng 1.1 Xếp giai doạn bệnh theo Dukes cải tiến
Dukes Astler - Coller Tình trạng bệnh
A A U từ lớp niêm mạc xâm lấn lớp dưới niêm mạc,
lớp cơ dưới niêm mạc, cơ trơnB
B1 U xâm lấn sát thanh mạcB2 U xâm lấn vượt thanh mạc
C
C1 U xâm lấn lớp cơ, di căn hạch cạnh trực tràngC2 U xâm lấn thanh mạc, di căn hạch trung gianC3 U xâm lấn vượt thanh mạc, di căn hạch cạnh
trực tràng
* Nguồn: Hiệp hội quốc tế chống ung thư – UICC (1991) [24]
Trang 231.2.4.2 Xếp giai đoạn bệnh theo TNM của UICC (1987)
Hệ thống TNM được Denoix P đề xuất năm 1943, xếp giai đoạn ung thưdựa trên 3 yếu tố: khối u (tumor); hạch (Node); di căn (Metastasis) Hệ thốngTNM được áp dụng cho hầu hết các loại ung thư Năm 1997, hệ thống TNM đượcUICC (Hiệp hội chống ung thư thế giới) cải tiến Năm 2000, WHO (Tổ chức Y tếthế giới) công bố cách xếp giai đoạn TNM như của UICC nhưng khác biệt làkhông có N3 [17], [24], [79]
* Hệ thống xếp giai đoạn TNM của WHO (2000) [17], [24], [38], [79].
T (Tumour): Khối u nguyên phát
+ Tx: không đánh giá được u nguyên phát
+ T0: u không rõ ràng
+ Tis: insitu, ung thư tại chỗ
+ T1: u xâm lấn lớp dưới niêm mạc
Trang 24Bảng 1.2 So sánh xếp giai đoạn bệnh theo TNM của WHO và xếp giai đoạn của Dukes.
* Nguồn: Hiệp hội quốc tế chống ung thư – UICC (1991) [24]
1.3 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Kết quả điều trị ung thư trực tràng phụ thuộc rất nhiều vào việc bệnh đượcchẩn đoán sớm hay muộn Mặc dù bệnh được hiểu biết khá rõ, song cho đến nayvẫn có 40% - 70% ung thư trực tràng được phát hiện muộn
1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng có sớm và thường xuyên là đi Đại tiện phân có máu, đây cũng
là dấu hiệu đầu tiên khiến BN quan tâm và đi khám bệnh Ở giai đoạn sớm, cáctriệu chứng thường mơ hồ, không đặc hiệu Khi bệnh tiến triển ở giai đoạn muộnhơn, thường thể hiện hội chứng trực tràng và rối loạn tiêu hoá: đi Đại tiện nhiều
Trang 25lần trong ngày, không ra phân mà chỉ ra chất nhầy như nước mũi dễ lầm với bệnhkiết lỵ, hoặc phân có lẫn máu, phân táo bón xen kẽ với phân lỏng, phân thay đổihình dạng khuôn nhỏ hoặc dẹt khi khối u lớn gây hẹp lòng trực tràng Ở giai đoạnmuộn hơn, biểu hiện rối loạn tiêu hoá nặng nề hơn, đi Đại tiện mất tự chủ, phânnhão, lỏng hoặc chất nhầy thường xuyên chảy dầm dề ra hậu môn Triệu chứngđau: lúc đầu chỉ có cảm giác tức đầy hậu môn, về sau rõ rệt ở vùng tầng sinh môn,đau rát hậu môn sau mỗi lần đi Đại tiện, có khi đau dữ dội và liên tục [17], [24],[34], [38], [79].
1.3.1.2 Triệu chứng thực thể
* Thăm trực tràng: tư thế khám bệnh nhân nằm ngửa hoặc quỳ sấp vớinhững u trực tràng thấp, khi sờ chạm u cần xác định vị trí khối u, khoảng cách bờdưới u đến mép hậu môn, kích thước u về độ cao, độ phát triển so với chu vi trựctràng, mức độ di động, xâm lấn của khối u, tình trạng cơ thắt hậu môn Với khối ucách rìa hậu môn trên 8 cm, chỉ sờ chạm cực dưới u khi ngón tay dài hoặc khối ucòn di động [24], [38]
* Khám bụng không phát hiện gì đặc hiệu ở giai đoạn sớm, chỉ có thể sờchạm những khối phân ứ đọng vùng hố chậu trái Tìm dấu hiệu di căn: bụng códịch cổ trướng, gan to lổn nhổn nhiều nhân, nhiều hạch bẹn to Khi u chít hẹp sẽgây bán tắc ruột hoặc gây tắc ruột
1.3.1.3 Triệu chứng toàn thân
Mệt mỏi, chán ăn gầy sút cân, da xanh, thiếu máu hoặc sốt là những triệuchứng hay gặp ở hầu hết các trường hợp Dấu hiệu di căn hạch, nhất là hạchthượng đòn [24], [38]
1.3.2 Cận lâm sàng
1.3.2.1 Soi trực tràng
Trang 26Soi trực tràng là phương pháp chủ yếu nhất để chẩn đoán và sàng lọc ungthư trực tràng Soi trực tràng cho phép biết được cụ thể hình dáng, vị trí, kíchthước khối u trực tràng [24], [25], [38], [44], [47], [59]
Hình ảnh ung thư trực tràng qua nội soi: Qua nội soi trực tràng thấy hình
ảnh tổn thương thường gặp là sùi, loét, thâm nhiễm cứng, các tổn thương này cóthể xen lẫn nhau
* Thể sùi: khối u sùi vào lòng trực tràng, nhiều mỳi
* Thể loét: tổn thương là ổ loét đáy sâu hoại tử từ giữa, bờ gồ cao
* Thể thâm nhiễm: ít gặp, hình ảnh niêm mạc thâm nhiễm cứng quanh chu
vi thường gây chít hẹp lòng trực tràng
* Thể dưới niêm: u đội niêm mạc phồng lên, niêm mạc phía trên bìnhthường
1.3.2.2. Siêu âm nội soi trực tràng (Endorectal Ultrasound)
Siêu âm nội soi trực tràng (SANSTT) là phương pháp cận lâm sàng mới.Đây là một tiến bộ mới trong việc chẩn đoán và theo điều trị bệnh lý của những
cơ quan vùng chậu
Năm 1956, Wild và Reid lần đầu thực hiện siêu âm nội soi trực tràng đềchẩn đoán tái phát tại chỗ của UTTT
Siêu âm nội soi trực tràng là phương pháp chụp siêu âm qua đường trựctràng Nguyên lý cơ bản của siêu âm nội soi trực tràng là phương pháp tiểu hìnhhoá (thu nhỏ), chế tạo ra đầu dò thu nhỏ, để có thể áp gần được cơ quan thăm dò.Mặt khác, độ phân giải của siêu âm tăng theo tần số, với tần số từ 5-7 MHz, siêu
âm nội trực tràng có khả năng phân tách rõ các lớp của trực tràng
* Hình ảnh bình thường của trực tràng qua Siêu âm nội soi trực tràng.
Trang 27Bình thường, SANSTT với đầu dò có tần số 5MHz, 7,5MHz, 12MHz và20MHz cho thấy hình ảnh thành trực tràng có 5 vòng: 3 vòng phản âm dầy mầutrắng và 2 vòng phản âm kém mầu đen Các vòng có âm dầy và các vòng có phản
âm kém xen kẽ nhau, đồng tâm, kể từ trong ra ngoài là:
1) Vòng thứ nhất phản âm dầy: tương ứng với mặt phân cách bóng cao sutrong lòng ống tiêu hoá (chứa nước bao quanh đầu dò từ 50-60 ml) và niêm mạc.2) Vòng thứ hai phản âm kém: tương ứng với niêm mạc và lá cơ niêm
3) Vòng ba phản âm dầy hay vòng trung tâm, tương ứng với mặt phân cáchcủa nó với lớp cơ
4) Vòng thứ tư phản âm kém: tương ứng với lớp cơ thành ruột
5) Vòng thứ năm phản âm dầy: tương ứng mặt phân cách của lớp cơ với lớp
mỡ bao quanh thành ruột [24], [26]
Hình 1.6 Hình ảnh trực tràng trên Siêu âm nội soi trực tràng
* Nguồn: Trịnh Văn Quang, Bách khoa ung thư học (2002) [51]
* Hình ảnh ung thư trực tràng trên siêu âm nội soi.
Khi bị UTTT, hình ảnh Siêu âm nội soi trực tràng thường là một khối uhoặc một đám (mass) giảm âm, đôi khi đồng âm, phá vì cấu trúc bình thường củathành trực tràng hoặc xâm lấn tùy theo giai đoạn [24], [38]
Tiến hành khảo sỏt u theo hai bình diện cắt dọc và cắt ngang, ở bình diệncắt dọc, cho phép khảo sát được trực tràng, các tạng liên quan như bàng quang,tuyến tiền liệt, túi tinh, tử cung, âm đạo Ở bình diện cắt ngang, trên hình ảnh Siêu
âm gần giống hình ảnh cắt lớp vi tính nhưng có ảnh trái với giải phẫu: trên hìnhSiêu âm bên trỏi phản ảnh giải phẫu bên phải Ở bình diện cắt ngang sẽ giúp tìm
Trang 28hạch cạnh trực tràng hoặc hạch tiều khung Siêu âm nội trực tràng có thể phát hiệnđược những hạch kích thước trên 3mm, giảm âm ranh giới rõ[24], [26].
1.3.2.3 Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)
Chụp ảnh cắt lớp vi tính (Computed Tomography) là phương pháp khảo sáthình ảnh kỹ thuật cao Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính là hình ảnh giải phẫu với độphân giải và độ tương phản cao, cho phép bác sĩ quan sát rõ ràng và chi tiết cấutrúc và tổn thương nếu có trên cơ thể người bệnh [24], [30], [45], [64]
Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của ung thư trực tràng: trong bệnh lý ungthư trực tràng, chụp cắt lớp vi tính cho phép đánh giá chính xác kích thước vị trícủa khối u và mức độ xâm lấn của u, nó cũng phát hiện những hạch di căn màthăm khám bằng tay không sờ thấy được [24], [30]
+ Hình ảnh khối u gây hẹp lòng trực tràng: khối lớn hơn có thể có hoại tửtrung tâm, ung thư trực tràng xuất hiện là khối tỷ trọng mô có phần giảm tỷ trọngtrung tâm hoặc có ổ tỷ trọng khí, nhưng hiếm thấy
+ Đa số u biểu hiện dưới dạng dày thành và hẹp lòng trực tràng Hình ảnhnày dễ phát hiện khi có gây giãn trực tràng
+ Xâm lấn tại chỗ: ung thư trực tràng xuất hiện như khối ngoài trực trànghoặc đơn giản chỉ là sự dày thành và thâm nhiễm lớp mỡ xung quanh
+ Hình khối u hay chỉ là hình dày thành trực tràng trong ung thư trực tràngđều là hình ngấm thuốc sau tiêm với các mức độ: ít, vừa và mạnh Ngấm thuốc ítkhi sau tiêm tỷ trọng của u tăng từ 5 - 10 HU, ngấm thuốc khi tăng 10 -20 HU,ngấm thuốc mạnh khi trên 20 HU
+ Sự lan rộng của u ra ngoài trực tràng cũng được biểu hiện bằng sự mất lớp
mỡ của trực tràng, nơi tiếp cận với cơ quan chung quanh như bàng quang, âm đạo
Trang 29Tái tạo da mặt ph1/4ng có thể giúp cho quan sát tốt hơn sự xâm lấn tới các cơquan lân cận giúp cho việc đánh giá bilan trước mổ.
+ Cắt lớp vi tính cũng giúp phát hiện sự lan rộng vào hạch lympho trong ổbụng và khung chậu
+ Hình ảnh di căn của ung thư trực tràng đầu tiên được chú ý đến là gan.Chụp cắt lớp vi tính gan với kỹ thuật 3 pha, cho thấy di căn gan là hình ổ giảm tỷtrọng, rõ nhất ở thì tĩnh mạch cửa với sự ngấm thuốc của gan; tổn thương có thể
có dạng mang hoặc vôi hóa Tổn thương di căn gan có thể đa kích thước
1.3.2.4 Chụp cộng hưởng từ.
Chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp tạo ảnh bằng cách khai thỏc từtính của các hạt nhân Nguyễn tử trong cơ thể người Điều này có liên quan đến sựhấp thụ đặc biệt năng lượng súng radio của các Nguyễn tử, một lợi thế tuyệt đốicủa các kỹ thuật chụp cộng hưởng từ là có khả năng tạo hình ảnh theo bất cứhướng cắt nào trong không gian ba chiều với độ nhạy, độ đặc hiệu chẩn đoán cao[25], [27], [70], [123]
Hình ảnh trực tràng chụp trên chụp cộng hưởng từ
+ Lớp dịch nhày: giảm tín hiệu ở T1W, tăng tín hiệu ở T2W
+ Lớp niêm mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh của lớp dịchnhày lỏng trên bề mặt niêm mạc và lớp dưới niêm mạc
+ Lớp dưới niêm mạc: tăng nhẹ tín hiệu ở cả T1W, T2W và rất ngấm thuốc.+ Lớp cơ: giảm tín hiệu cả T1W và T2W đặc biệt cơ thắt trong giảm tín hiệu.+ Lớp thanh mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh lớp cơ và lớp
mỡ quanh trực tràng
+ Lớp mỡ xung quanh: tăng tín hiệu cả T1W và T2W
+ Hệ xương: vỏ xương mất tín hiệu cả T1W và T2W
1.3.2.5 Chụp PET và PET/CT
Trang 30Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh có thể sử dụng 2 cách tiếp cận khácnhau: một là hình ảnh dựa trên cấu trúc và hình thái học, phương pháp này lấy giảiphẫu và giải phẫu bệnh học là tiêu chuẩn vùng, hai là hình ảnh chức năng dựa trênsinh lý học, phương pháp này sử dụng những thay đổi về sinh lý bệnh để quy kết
ra hình ảnh bệnh lý [26], [66], [104]
Chụp xạ hình Positron (PET- Positron EmissionTomography) sử dụng cáchtiếp cận thứ 2 Tất cả các tế bào sống đều luôn chuyển hoá và phát triển, hoạt độngnày luôn cần các nguồn năng lượng và tạo ra các chất chuyển hoá Các nguồnnăng lượng tế bào thường sử dụng là đường, acid amin…Người ta thấy rằng thayđổi hoạt động chuyển hoá của các tế bào ung thư và một số các tế bào bệnh lýthường trước những thay đổi cấu trúc Đánh giá sự chênh lệch này để chẩn đoánbệnh chính là nguyên lý hoạt động của PET [26], [66], [104]
Ghi hình với PET/CT
Ghi hình với máy PET/CT là một trong những kỹ thuật ghi hình hiện Đạinhất hiện nay Với cách kết hợp này chúng ta sẽ tận dụng những ưu điểm của CT
và của PET
Trong khi PET tiếp cận chẩn đoán dựa trên chức năng của các cơ quan thìchụp cắt lớp vi tính tiếp cận dựa trên cấu trúc của các cơ quan như các phươngtiện chẩn đoán thông thường khác Chụp cắt lớp vi tính tái tạo hình ảnh của các
mô và cơ quan dựa tỷ trọng của tổ chức, tỷ trọng được tính toán trên mức độ hấpthu tia X, hấp thu càng nhiều thì tỷ trọng càng cao Kết hợp 2 phương pháp ghihình PET với CT (PET/CT) trên cùng một máy, nghĩa là bệnh nhân đồng thời vừađược chụp CT vừa được chụp PET Như vậy kết quả thu được vừa có hình ảnh CT(hình ảnh cấu trúc) vừa có hình ảnh của PET (hình ảnh chức năng và chuyển hoá)
Vì vậy trên một lát cắt chúng ta sẽ có đồng thời hình ảnh cấu trúc cho hình ảnhgiải phẫu chính xác định vị các tổ chức cần nghiên cứu vμ hình ảnh chức năng ở
Trang 31đó các rối loạn chuyển hoá được phát hiện rất sớm trước các thay đổi về cấu trúcđặc biệt trong bệnh lý ung thư Điều này sẽ cung cấp cho thầy thuốc những thôngtin chẩn đoán sớm, chính xác với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao với sựkết hợp giá trị chẩn đoán của 2 phương pháp riêng biệt[26], [66], [104].
1.3.2.6 Các chẩn đoán hình ảnh khác.
* X quang thường
Chụp lồng ngực: được tiến hành thường quy, để phát hiện những tổn thương
di căn của UTTT tới phổi hoặc cơ quan trong lồng ngực [24], [26], [41]
* Chụp cản quang khung Đại tràng
Chụp khung Đại tràng là một trong những phương pháp quan trọng để chẩnđoán ung thư Đại tràng Do ung thư trực tràng được chẩn đoán chủ yếu dựa vàolâm sàng và nội soi, nên chụp X quang ít ứng dụng chỉ được thực hiện trong một
số ung thư trực tràng cao, khi nội soi thất bại, hoặc ở BN chống chỉ định soi, lúc
đó việc xác định các tổn thương ở tại trực tràng chỉ có thể xác định được qua hìnhảnh chụp X quang khung Đại tràng Chụp đối quang kép sẽ cho hình ảnh tốt hơn.Chụp không chuẩn bị được chỉ định trong cấp cứu để chẩn đoán tắc ruột hoặcthủng u [24], [26], [41]
Hình ảnh tổn thương ung thư trên phim chụp khung Đại trực tràng gồm:
+ Hình ảnh chít hẹp chu vi của ruột
Trang 32CEA (Carcino Embryonic Antigen) là kháng nguyên ung thư biểu mô phôiđược Gold và Freedman mô tả đầu tiên năm 1965 Kháng nguyên ung thư nàyđược tìm thấy ở UTTT và một số ung thư khác (Thomson và cộng sự, 1969) Thực
tế, độ nhạy của CEA rất thấp trong trường hợp UTTT giai đoạn sớm Thậm chí,khi bị bệnh lan rộng, tái phát hoặc di căn xa, cũng có khoản 20% BN xét nghiệmCEA vẫn âm tính Do đó, không dùng CEA như một marker khác để làm tăng độnhạy của chẩn đoán Dối với UTTT thường áp dụng phối hợp xét nghiệm CEA với
CA 19-9 [17], [24], [42], [61], [67], [68]
CA 19-9 (Carbonhydrat Antigen) được Koprowski và cộng sự phát hiệnnăm 1979 Do nồng độ CEA và CA 19-9 liên quan phù hợp kích thước khối ucũng như chu kỳ tái phát sau phẫu thuật nên dùng để tiên lượng và theo dõi BNtrước và sau khi cắt bỏ khối u hoặc sau mỗi lần thay đổi phác đồ điều trị [17],[24], [42], [61], [67], [68]
1.3.2.8 Xét nghiệm gen
Để xác định một cách chính xác các cá thể có khả năng mắc ung thư, ngàynay các nghiên cứu đã đi sâu tìm hiểu vào bản chất thật sự của bệnh ung thư ở cấp
độ phân tử bằng xét nghiệm gen, (Genetic testing) can thiệp ngay ở mức độ phân
tử bằng các liệu pháp gen (Gene Theraphy).Tuy nhiên, xét nghiệm gen cũng cónhiều nhươc điểm, vì bản thân nó không thể kết luận về tình trạng bệnh Vì vậy,ngay cả ở các nước phát triển, xét nghiệm gen vẫn chưa được phổ biến [6], [24],[27]
1.4 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.4.1 Lịch sử của phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng
- 1783: A Dubois làm hậu môn nhân tạo cho UTTT
- 1878: R V Volkman cắt UTTT qua ngả hậu môn
Trang 33- 1890: Halsted đề xuất trường phái phẫu thuật ung thư (HalstedienSchool) cắt ung thư cùng với hệ thống hạch thành một khối rộng rãi(Monoblock).
- 1908: Miles thực hiện cắt cụt trực tràng đường bụng-tầng sinh môn theotrường phái Halsted
- 1921: Hartmann thực hiện phẫu thuật đường bụng, cắt bỏ trực tràng cókhối u, đóng mỏm trực tràng và làm hậu môn nhân tạo tận ở hố chậu trái Sự nốilại lưu thông tiêu hoá ở thì 2 tuỳ vào tình trạng của bệnh nhân và kỹ thuật có thểthực hiện
- 1932: Dukes C.E mô tả yếu tố tiên lượng UTTT theo độ xâm lấn củathành trực tràng Đến nay, cách phân độ này vẫn được dùng rất phổ biến
- 1939: Dixon công bố ca mổ cắt trực tràng đường bụng đầu tiên
- 1932- 1945: Bacock - Bacon đề xuất kỹ thuật mổ “ Kéo tụt” (PullThrough) bảo tồn cơ thắt ở UTTT cao
- 1950: Toupet công bố kỹ thuật bảo tồn cơ thắt, hạ Đại tràng xuống vàlồng vào lòng trực tràng
- 1954: Asler và Coller cải tiến cách sắp xếp giai đoạn của Dukes có bổxung yếu tố tiên lượng của UTTT
- 1972: Parks A.G công bố kỹ thuật cắt trực tràng nối ngay theo đườngbụng - hậu môn
- 1979: Heald đưa ra khái niệm mới về cắt bỏ toàn bộ MTTT (Total MesoRectal Excision - TME) cùng với bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu (PelvicAutomonic Nerve Preservation-PANP) trong phẫu thuật cắt trước thấp cho UTTT1/3 giữa
- 1987: Malafosse M bổ sung kỹ thuật Park
Trang 34Một số tác giả chủ trương phẫu thuật triệt để khi UTTT đã có xâm lấn, dicăn rộng; nếu có di căn gan thì ngoài việc cắt bỏ khối ung thư trực tràng còn cắtgan hay thuỳ gan và phối hợp hoá trị, vét hạch vùng chậu [8].
Nguyên tắc phẫu thuật UTTT: với phẫu thuật triệt căn là phải đạt được
mục đích lấy bỏ hết tổ chức ung thư Phẫu thuật tạm thời chỉ nhằm mục đích làmgiảm các triệu chứng như tắc ruột, đau chảy máu do tổ chức ung thư không thểlấy bỏ triệt để [8], [17], [38]
1.4.2 Chỉ định và kỹ thuật điều trị bằng các phẫu thuật triệt căn
Chỉ định phẫu thuật UTTT rất đa dạng, chủ yếu phụ thuộc vào giai đoạnbệnh và vị trí của khối u Ngoài ra còn phụ thuộc vào tình trạng sức khoẻ của BN
và tiên lượng sống của người bệnh
1.4.2.1 Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn:
- Lấy bỏ toàn bộ ung thư và phần ruột trên, dưới khối u sao cho hết tế bào ungthư
- Lấy toàn bộ hệ bạch huyết theo khối u
- Làm giảm thiểu những bất thường về lưu thông ruột về chức năng cũng nhưtâm lý của BN mà không ảnh hưởng tới hai yêu cầu trên
1.4.2.2 Chỉ định phương pháp phẫu thuật
- Với UTTT đoạn thấp (bờ dưới u cách rìa hậu môn ≤ 6 cm) Nhiều tác giả
cho rằng, tất cả ung thư ở vị trí này không kể giai đoạn đều được làm phẫu thuậtcắt toàn bộ trực tràng, mạc treo trực tràng, hạch và khối cơ thắt hậu môn quađường bụng và tầng sinh môn, làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở Đại tràng xích
ma - phẫu thuật Miles (Abdominoperineal Resection) Nhưng hiện nay, nhờ nhữngtiến bộ trong chẩn đoán trước mổ: siêu âm nội soi, chụp CT scanner, chụp MRI,hóa trị, xạ trị trước mổ và dụng cụ hỗ trợ phẫu thuật: máy khâu nối, phẫu thuật nộisoi , mà nhiều bệnh nhân UTTT thấp và ung thư phần trên ống hậu môn giai
Trang 35đoạn xâm lấn T2, T3 được phẫu thuật bảo tồn cơ thắt với kỹ thuật cắt nối Đại trựctràng bằng máy qua đường bụng (Ultralow Anterior Resection); hay nối Đại trànghậu môn qua hậu môn hoặc phẫu thuật pull through đã mang lại kết quả tốt cả vềmặt chức năng cũng như ung thư học [8], [34], [38], [83]
- Với UTTT đoạn giữa (7 - 10 cm cách rìa hậu môn), việc lựa chọn phẫu
thuật cắt nối kỳ đầu hay phẫu thuật Miles vẫn đang là vấn đề còn tranh luận [2],[29]
Trên thế giới, phẫu thuật Miles là lựa trọn duy nhất với UTTT đoạn giữa trong
một thời gian rất dài, kể từ trước thế chiến thứ 2 Tuy nhiên, phẫu thuật này thực
sự là nỗi lo sợ cho người bệnh khi họ phải mang hậu môn nhân tạo và bản thânphẫu thuật cũng rất nặng nề khi phải cắt toàn bộ hậu môn và cơ thắt cùng tổ chức
mỡ quanh hậu môn
Xu hướng hiện nay là phẫu thuật nhằm bảo tồn cơ thắt hậu môn, cải thiệnchất lượng cuộc sống sau mổ Với những tiến bộ về chẩn đoán và đặc biệt là tiến
bộ về kỹ thuật mổ, chỉ định phẫu thuật cắt nối kỳ đầu điều trị UTTT đoạn giữangày càng được mở rộng [2], [29], [32], [38], [79]
- Với UTTT đoạn cao (vị trí u > 10 cm cách rìa hậu môn): chỉ định cắt trực
tràng qua đường trước (Anterior Resection) cho tất cả các giai đoạn Với nhữngkhối u còn khu trú ở thành trực tràng, chỉ định cắt nối kỳ đầu là tuyệt đối, nhưngnếu u xâm lấn tại chỗ, sự lựa chọn phương pháp phẫu thuật tuỳ theo từngphẫu thuật viên: hoặc cắt trực tràng mở rộng nối kỳ đầu và điều trị hỗ trợ sauphẫu thuật; hoặc hoá trị và xạ trị trước phẫu thuật để giảm giai đoạn sau đócắt nối kỳ đầu Những trường hợp di căn xa, nếu tình trạng bệnh nhân chophép, cắt trực tràng mở rộng nối kỳ đầu để bệnh nhân được sống những ngàycòn lại được sạch sẽ và tự nhiên [8], [24], [32], [41]
1.4.2.3 Một số chọn lựa khác thuộc nhóm phẫu thuật cắt đoạn trực tràng, bảo tồn cơ thắt
Trang 36Với mục đích giữ lại cơ thắt để đảm bảo chức năng sinh lý hậu môn khôngthay đổi Việc áp dụng phẫu thuật này tuỳ thuộc vào vị trí u, kích thước u, giaiđoạn ung thư Các phẫu thuật được thực hiện:
* Phẫu thuật Babcock-Bacon: Là phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt,
được Babcock thực hiện đầu tiên vào năm 1939 và Bacon hoàn thiện năm 1945[8] Phẫu thuật này được chỉ định cho UTTT cách hậu môn 6 - 8cm Kỹ thuậtđược thực hiện qua hai đường: đường bụng và tầng sinh môn Trực tràng được cắtqua đường bụng với kỹ thuật tương tự như phẫu thuật Miles, nhưng phải đánh giánuôi dưỡng của phần Đại tràng còn lại để kéo qua hậu môn Sau khi toàn bộ niêmmạc và da ống hậu môn được cắt bỏ qua ống hậu môn, kéo Đại tràng luồn qua ốnghậu môn và để tự liền với cơ thắt hậu môn Sau 7 - 10 ngày, đoạn Đại tràng nằmngoài hậu môn hoại tử và rụng đi tự nhiên, hoặc tiến hành cắt bỏ phần Đại tràngthừa ngang mép hậu môn và khâu Đại tràng với da hậu môn
+ Ưu điểm: giảm tỷ lệ xì bục miệng nối-một biến chứng nặng khi thực hiện
miệng nối Đại trực tràng Vì Đại tràng được kéo ra ngoài, nên có tác dụng dẫn lưunhư một hậu môn nhân tạo, nên không phải làm hậu môn nhân tạo tạm thời phíatrên như phẫu thuật Parks và có thể phẫu thuật một thì cho những UTTT có biếnchứng tắc ruột mà không sợ bị xì bục miệng nối
Trang 37- Niêm mạc Đại tràng lộ ra ngoài gây tiết dịch làm cho bệnh nhân cảm thấykhó chịu vì hậu môn luôn ẩm ướt, nhược điểm này sẽ được loại trừ nếu da hậumôn và Đại tràng được cắt hợp lý [8], [24]
* Phẫu thuật Parks: Cắt đoạn Đại tràng và toàn bộ trực tràng bảo tồn cơ thắt,
nối Đại tràng còn lại với hậu môn qua ống hậu môn Phẫu thuật này được Parks A G.công bố năm 1972 [43] Đầu tiên, Đại tràng Sigma, Đại tràng xuống và dây chằngĐại tràng góc lách được giải phóng Động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng dướiđược cắt và thắt ở gốc để Đại tràng đủ dài khi khâu nối với hậu môn Trực tràng đượccắt bỏ qua đường bụng ở vị trí tương ứng với bờ trên ống hậu môn sau khi kẹp trựctràng bằng một kìm hình chữ L Đường lược được bộc lộ nhờ một banh (GELPI),niêm mạc ống hậu môn được cắt bỏ bằng kéo từ đường lược trở lên qua ông hậu mônsau khi tiêm nước muối sinh lý có pha adrenalin với nồng độ 1/100.000 vào tổ chứcdưới niêm mạc để việc bóc niêm mạc thuận lợi và không chảy máu Đại tràng đượckéo qua ống hậu môn để khâu nối với ống hậu môn Miệng nối Đại tràng với hậumôn kiểu tận-tận được thực hiện bằng tay qua ống hậu môn bằng các mũi khâu rờigiữa Đại tràng với cơ thắt trong và niêm mạc hậu môn bằng chỉ Vicryl 3/0 Sau này
đã có một số cải tiến: làm miệng nối bên-tận, tạo hình Đại tràng, làm túi chữ J Đạitràng và dẫn lưu Đại tràng tạm thời để giảm nguy cơ rò miệng nối và tự chủ hậu mônsau mổ tốt hơn [8], [24], [38]
Trang 38môn nhân tạo vĩnh viễn là không thể tránh khỏi Vì vậy, làm hậu môn tạm phíatrên thường được sử dụng.
- Bệnh nhân thường phải mang hậu môn nhân tạo tạm thời, nên chất lượngsống ít nhiều bị ảnh hưởng, hơn nữa phải chịu một cuộc mổ thứ 2 để đóng hậumôn nhân tạo, nên ảnh hưởng đến tâm lý và tăng chi phí điều trị
* Phẫu thuật Toupet (1950): cắt đôi trực tràng ở thấp, khâu kín mặt cắt,
rạch mặt trước trực tràng còn lại Đưa trực tràng hạ xuống qua hậu môn nối Đạitràng với trực tràng ở đường rạch Vào ngày thứ 15, Đại tràng được cắt lại ở hậumôn như trường hợp Babcock-Bacon [8], [24], [38]
1.4.3 Những phẫu thuật cắt u tại chỗ
Từ năm 1878, R.V.Volkman cắt UTTT qua hậu môn Chỉ định cho khối unhỏ, giai đoạn sớm như phẫu thuật Kraske, phẫu thuật qua đường Toupet, phẫuthuật Mason, phẫu thuật Faivre Ngoài ra còn có thể phá huỷ các u trực tràng cókích thước nhỏ bằng các phương pháp vật lý như: đốt điện qua đường hậu môn,đốt bằng tia Laser, đốt lạnh [8], [24], [38]
1.4.4 Phẫu thuật điều trị tạm thời (Palliave opertion)
Là các phẫu thuật chỉ nhằm giảm các triệu chứng, biến chứng hoặc hậu quảxấu của ung thư mà không thể lấy bỏ triệt để các ung thư đó Chỉ định phẫu thuật
ở UTTT giai đoạn muộn (Dukes D) hoặc có các biến chứng của UTTT
Cắt u không triệt để: Corman, Storer, Goldberg, Nivatvongs khuyến cáomạnh mẽ rằng bao giờ cũng nên thực hiện cắt u nếu có thể, kể cả khi có di căn lantràn Phẫu thuật này ít có ý nghĩa trong nâng cao thời gian sống thêm sau mổ,nhưng lại cải thiện chất lượng cuộc sống cho những ngày còn lại của BN
Trang 39Làm hậu môn nhân tạo trên dòng: phẫu thuật nhằm chủ động làm thoát phân vàhơi ra ngoài qua thành bụng Chỉ định làm HMNT khi khối u trực tràng không thểcắt bỏ, gây tắc hoặc có nguy cơ gây tắc ruột [8], [24], [38].
1.4.5 Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng
1.4.5.1 Sơ lược lịch sử phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng
Tháng 6 - 1990, Moises Jacobs đó mở đầu lịch sử phẫu thuật nội soi Đại trựctràng bằng phẫu thuật cắt Đại tràng phải với sự hỗ trợ của nội soi ổ bụng, miệngnối thực hiện ngoài cơ thể [1], [2], [5], [7], [13], [14], [122]
Sau một thời gian có nhiều tranh cãi có nên phẫu thuật nội soi cắt ung thưĐại trực tràng hay không? hay chỉ nên để thăm dò chẩn đoán đối với ung thư Đạitrực tràng [140] Đó có những kết quả Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi điềutrị ung thư Đại trực tràng có ưu điểm là hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian hồi phụcsức khỏe sớm, thẩm mỹ, kết quả về mặt ung thư học và thời gian sống thêm sauphẫu thuật tương đương với phẫu thuật mở [1], [2], [5], [7], [13], [14]
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi được áp dụng điều trị ung thư Đại trựctràng từ năm 2000 tại bệnh Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, sau đó pháttriển ra các trung tâm ngoại khoa lớn trong cả nước như bệnh viện Việt Đức, bệnhviện Trung ương Quân đội 108, bệnh viện Chợ Rẫy…[1], [2], [5], [7], [13], [14]
1.4.5.2 Ưu điểm, nhược điểm của phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng
* Ưu điểm: không quá khó về mặt kỹ thuật, có thể thực hiện được khi phẫu
thuật viên nội soi có kinh nghiệm Phẫu thuật tương đối dễ dàng với các ung thưcũng nhỏ Khả năng bóc tách Đại trực tràng qua nội soi rất có ưu điểm vì phẫutrường rộng, camera với nguồn sáng tốt nhỡn thấy rõ từng thành phần mạch máu,thần kinh So với phẫu thuật mở, vùng này là vùng tối, bóc tách khó khăn, dễ chảymáu, nhất là chảy máu đám rối tĩnh mạch trước xương cùng Thời gian đau sauphẫu thuật nội soi ngắn hơn so với phẫu thuật mở, chức năng và nhu động ruột
Trang 40sớm hơn, thời gian nằm viện ngắn, tính thẩm mỹ cao…[1], [2], [5], [6], [7], [64],[98], [128].
* Nhược điểm: Nhiều tác giả cũng tranh cãi tính lây lan của tế bào ung thư,
đặc biệt là khả năng làm sạch tế bào ung thư của phẫu thuật nội soi hạn chế hơn sovới phẫu thuật mở kinh điển Trường hợp phải cắt kèm theo các tạng bị di căn làhạn chế của phẫu thuật nội soi Do vậy, đánh giá giai đoạn và kích thước khối uchính xác trước khi phẫu thuật thì khả năng thành công của phẫu thuật nội soi mớicao [1], [2], [5], [6], [7], [13]
1.4.5.3 Những căn cứ để chỉ định điều trị ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi.
* Cơ sở về giải phẫu
- Dựa vào hình thể, cấu tạo và phân đoạn giải phẫu trực tràng: trực tràngthấp là đoạn ≤ 6cm cách rìa hậu môn, được cấp máu bởi động mạc trực tràng dưới
- Dựa vào liên quan định khu của trực tràng, chi phối mạc máu thần kinh vàquan điểm của Heald về mạc treo trực tràng Heald cho rằng mạc treo trực tràng là
tổ chức mỡ bao quanh thành sau và thành bên của trực tràng, phía trước cân trướcxương cùng, dưới phúc mạc Mạc treo trực tràng có chứa các mạch máu, thần kinh
và hệ thống bạch huyết Quan niệm giải phẫu kinh điển trước đây cho rằng không
có mạc treo trực tràng ở vùng này Nghiên cứu của Heald cho thấy rằng, xâm lấnhạch ung thư trong mạc treo trực tràng phía dưới u Phẫu thuật cắt đoạn trực tràngkinh điển không lấy hết tổ chức này chính là nguyên nhân dẫn tới tái phát tại chỗ
và vùng tiểu khung Kết quả phẫu thuật của Heald tại bệnh viện Hamshire –Basingstoke (Anh) đó làm thay đổi hoàn toàn quan điểm phẫu thuật ung thư trựctràng trước đây Tỷ lệ sống sau 5 năm, 10 năm lần lượt là 68% và 66%, tỷ lệ táiphát ung thư vùng tiểu khung là 3% trong 5 năm và 4% trong 10 năm
- Dựa vào phân bố hệ thống hạch bạch huyết trực tràng
