CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ VIÊM PHỔI VIRUS CÚM A (H5N1) potx

- Virus Cúm A H5N1 có những đặc điểm sau: + Virus vốn gây bệnh cho các loài chim nhưng đã mở rộng phổ vật chủ,vượt ranh giới loài để gây bệnh cho người và một số động vật có vúkhác.. + B

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ VIÊM

PHỔI VIRUS CÚM A

(H5N1)

MỤC LỤC

I Đại cương 1

II Đặc điểm virus Cúm A (H5N1) 1

III Dịch tễ học 2

Sơ đồ cấu trúc virus cúm A 2

Bảng Số ca bệnh và tỷ lệ tử vong (CFR) ở các nước (WHO, 10/07/2007) 3

3.2 Nguồn bệnh 4

3.3 Yếu tố phơi nhiễm 4

3.4 Tính cảm nhiễm 5

IV Sinh bệnh học 5

4.2 Đáp ứng miễn dịch của vật chủ 6

4.3 Giải phẫu bệnh 7

V Lâm sàng 8

5.1 Thời kỳ ủ bệnh 8

5.3 Thời kỳ toàn phát 9

VI Xét nghiệm 10

6.2 Xét nghiệm huyết học 11

6.3 Xét nghiệm sinh hóa máu 11

6.4 Xét nghiệm vi sinh vật 12

6.4.2 Xét nghiệm vi khuẩn 12

VII Chẩn đoán 13

7.1.1 Ca bệnh nghi ngờ 13

7.2 Phân độ lâm sàng 13

7.3 Chẩn đoán phân biệt 14

VIII Xử trí 15

8.2 Điều trị suy hô hấp cấp 15

8.3 Các biện pháp hồi sức khác 17

8.4 Điều trị hỗ trợ 18

8.4.2 Hạ sốt 18

8.5 Điều trị kháng sinh 19

8.6 Tiêu chuẩn ra viện 21

IX Phòng bệnh 21

9.2 Kiểm soát nhiễm trùng trong bệnh viện 21

9.2.2 Các biện pháp phòng hộ cá nhân 22

9.3 Giám sát các tiếp xúc gần và trong hộ gia đình 24

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ VIÊM PHỔI VIRUS

CÚM A (H5N1)

I Đại cương

- Virus Cúm A (H5N1) vốn chủ yếu chỉ gây dịch bệnh trên gia cầm

- Lần đầu tiên virus này gây bệnh trên người ỏ vụ dịch Hồng Kông 1997 với

18 người mắc, trong đó có 6 tử vong Từ cuối năm 2003, cùng với những vụbùng phát dịch trên gia cầm, ở khu vực Đông Nam Á (Thái Lan, Cam-pu-chia, Việt Nam ) đã xuất hiện những trường hợp người nhiễm virus cúm A(H5N1) Bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là viêm phổi nặng dẫn đến suy hô hấptiến triển và tử vong

- Cho đến nay việc chẩn đoán xác định bệnh dựa vào kỹ thuật RT-PCR vớimẫu bệnh phẩm đường hô hấp

- Điều trị bệnh chủ yếu là điều trị hỗ trợ, trong đó hỗ trợ hô hấp đóng vai tròquan trọng

- Các biện pháp cơ bản để phòng bệnh là vệ sinh phòng hộ cá nhân khi tiếpxúc nguồn bệnh

II Đặc điểm virus Cúm A (H5N1)

- Các virus gây bệnh Cúm thuộc nhóm Orthomyxovirus, gồm 3 typ A, B và C,

trong đó typ A hay gây bệnh cho người Virus Cúm A có kháng nguyên vỏngưng kết H (hemagglutinin) và kháng nguyên trung hoà N (neuraminidase)

Có 16 loại kháng nguyên H và 9 loại kháng nguyên N Người ta gọi tên thứtyp virus dựa trên các kháng nguyên H và N này

Sơ đồ cấu trúc virus cúm A

- Các virus Cúm thường hay thay đổi tính kháng nguyên làm cho virus có tínhthích nghi cao với vật chủ và tăng khả năng né tránh đáp ứng miễn dịch đặchiệu

- Virus Cúm A (H5N1) có những đặc điểm sau:

+ Virus vốn gây bệnh cho các loài chim nhưng đã mở rộng phổ vật chủ,vượt ranh giới loài để gây bệnh cho người và một số động vật có vúkhác

+ Virus có những đột biến tăng độc lực dẫn đến bệnh cảnh lâm sàngnặng, tử vong cao

+ Virus có khả năng nhân lên ở đường tiêu hóa và gây bệnh toàn thân.+ Virus kháng tự nhiên với amantadine và rimantadine

III Dịch tễ học

3.1 Tình hình dịch

- Trong lịch sử đã có những vụ đại dịch cúm:

+ 1918-1956 do virus Spanish-H1N1 gây chết hơn 40 triệu người

+ 1957-1967 do virus Asian-H2N2

+ 1968 đến nay do virus Hongkong-H3N2

+ 1977 đến nay do virus Rusian-H1N1

- Virus Cúm A (H5N1) lần đầu tiên được phát hiện tại Hồng Kông năm 1997

và gây nhiễm cho 18 người, trong đó 6 người đã tử vong Bệnh có liên quanmật thiết đến dịch cúm trên gia cầm

- Ở Việt Nam từ 12/2003 đến nay đã xảy ra nhiều làn sóng dịch cúm gia cầmA/H5N1, trong đó 61 tỉnh thông báo có dịch trên đàn gia cầm và đã tiêu huỷtới 50 triệu gia cầm trên tổng số 300 triệu gia cầm Dịch trên người xảy ra ở

32 tỉnh với 95 trường hợp mắc và 42 trường hợp tử vong

- Trên thế giới, cho đến nay đã có tổng số 335 trường hợp nhiễm virus Cúm A(H5N1), trong đó tử vong 197 trường hợp, phân bố ở các nước thuộc các châulục Á, Âu, Phi (Bảng)

Bảng Số ca bệnh và tỷ lệ tử vong (CFR) ở các nước (WHO, 10/07/2007)

3.2 Nguồn bệnh

- Virus cúm A (H5N1) gặp chủ yếu trên các loại gia cầm và chim Các loàichim di cư là vật trung chuyển virus giữa các khu vực địa lý khác nhau.Không chỉ gia cầm bệnh mà các gia cầm lành cũng có thể gặp virus

- Chất thải gia cầm nuôi tập trung hoặc nuôi thả cũng có thể có virus

- Một số loài động vật khác cũng đã nhiễm virus này như hổ, báo, voọc

- Người bệnh nhiễm virus cúm A (H5N1) cũng thấy được virus ở trong bệnhphẩm đường hô hấp và trong phân

- Miền Bắc Việt Nam có một số trường hợp nhiễm không triệu chứng có PCR dương tính nhưng chưa có điều kiện khẳng định bằng huyết thanh học,đồng thời những nghiên cứu huyết thanh học năm 1997 đã phát hiện đượcnhững trường hợp nhiễm không có biểu hiện lâm sàng

RT-3.3 Yếu tố phơi nhiễm

- Đã có bằng chứng lây truyền chim-người, có thể từ môi trường sang ngườinhưng cho đến nay, lây truyền người-người thì bằng chứng còn hạn chế vàkhông chắc chắn

- Viện CBTN&NĐQG đã tiếp nhận điều trị 42 trường hợp, trong đó tử vong 8trường hợp Qua những trường hợp này, một số nhận định về tính chất lâytruyền đã được khái quát như sau:

+ Bệnh xuất hiện khắp các khu vực nhưng có tính chất lẻ tẻ.

+ Mặc dù bệnh xảy ra song hành với dịch cúm gia cầm nhưng có nhữngtrường hợp vẫn không phát hiện được yếu tố phơi nhiễm đáng kể nào.+ Có những nhóm bệnh nhân cùng trong hộ gia đình cùng mắc bệnh.Điều đáng quan tâm là những người này luôn có quan hệ huyết thống(mẹ con, anh chị em ruột ) chứ không chỉ riêng quan hệ tiếp xúc gầngũi trong hộ gia đình

+ Chưa có điều kiện khẳng định song cũng chưa thể bác bỏ được khảnăng lây truyền trực tiếp người-người

- Những yếu tố phơi nhiễm có thể là:

+ Tiếp xúc với gia cầm bị bệnh hoặc chết như chăn nuôi, buôn bán, vậnchuyển, giết mổ, ăn tiết canh

+ Cư trú ở vùng có dịch cúm gia cầm

+ Tiếp xúc gần với người bệnh nhiễm virus Cúm A (H5N1) hoặc ngườibệnh đã tử vong vì viêm phổi chưa rõ nguyên nhân

3.4 Tính cảm nhiễm

- Cho đến nay trên thế giới mới chỉ phát hiện được hơn 300 trường hợp nhiễm

ở người trong khi số lượng người phơi nhiễm nguồn bệnh là rất lớn Điều đócho thấy người bị nhiễm và phát bệnh phải có những yếu tố cơ địa đặc biệtthuận lợi cho việc cảm nhiễm virus

- Những người có sẵn bệnh lý nền trầm trọng hoặc có cơ địa suy giảm miễndịch cũng dễ dàng mắc bệnh Những tình trạng bệnh lý có sẵn này còn làmcho bộ mặt lâm sàng của bệnh có những thay đổi nhất định, nhiều trường hợpkhiến cho việc chẩn đoán khó khăn, dễ sai lạc

IV Sinh bệnh học

4.1 Sự nhân lên của virus

- Quá trình nhiễm virus cúm A/H5N1 chưa hoàn toàn được làm rõ về mặtvirus học trên các phương diện vị trí nhiễm ban đầu, động lực nhân lên ở các

vị trí cơ thể khác nhau (đường hô hấp trên và dưới, phân, máu và nước tiểu).Phần lớn các bệnh nhân được lấy mẫu bệnh phẩm sau khi có bệnh lý hô hấpnặng nề rồi nên rõ ràng là sự nhân lên của virus tiếp diễn cho tới ít nhất 1 tuần

- Các mẫu bệnh phẩm phân dương tính với RNA virus ở 5/7 bệnh nhân ViệtNam và 2/2/ bệnh nhân Campuchia Cùng với tỷ lệ cao các bệnh nhân ỉa chảy,

có thể nghĩ đến virus cúm A/H5N1 nhân lên trong đường tiêu hóa người

- Có 5 bệnh nhân xét nghiệm mẫu nước tiểu và kết quả đều âm tính

- Virus cúm A/H5N1 có trình tự acid amin đa base ở vị trí phân cắthemagglutinin liên quan với sự phát tán virus trong nội tạng của các loàichim Tần suất nhiễm virus huyết và phát tán virus ngoài phổi ở người cònchưa xác định nhưng nhiễm virus xâm nhập đã được chứng minh trên cácđộng vật có vú khác Sự phát tán virus từ các vị trí niêm mạc đã được chứngminh bằng nuôi cấy virus và phát hiện RNA trong máu, dịch não tủy và phântrong một trường hợp bệnh đã công bố Một báo cáo khác gần đây thấy rằng6/6 mẫu huyết thanh dương tính sau 4-9 ngày khởi phát bệnh Sự phát hiệnvirus ở các vị trí ngoài phổi bao gồm phân và máu ở một số bệnh nhân gợi ýrằng chúng có thể đóng vai trò làm lây truyền sự nhiễm trong những tìnhhuống nhất định

- Đáp ứng miễn dịch bẩm sinh với virus cúm A/H5N1 chỉ mới biết được mộtphần nhưng những phát hiện hiện có gợi ý rằng các chất trung gian tiền viêmgóp phần vào sinh bệnh học của bệnh Năm 1997, ở các bệnh nhân đã quansát thấy tăng nồng độ trong máu của IL-6, TNF-α, IFN- và sIL-2R ở nhữngbệnh nhân riêng rẽ; và năm 2003 thấy tăng nồng độ các chemokine IP-10,MCP-1 và MIG vào ngày 3-8 sau khởi phát bệnh Tăng biểu lộ TNF-α đượcghi nhận ở phế bào typ 2 trên một bệnh nhân Những nghiên cứu gần đây chothấy tăng nồng độ trong huyết tương của các cytokine và chemokine ở bệnhnhân nhiễm virus cúm A/H5N1; một số trong số đó (IL-6, IL-8, IL-1, MCP-1) ở những trường hợp tử vong có xu hướng cao hơn những trường hợp không

tử vong) Nồng độ trung bình IFN-α huyết tương cao gấp 3 lần nhóm chứngkhỏe mạnh Những đáp ứng có thể góp phần gây ra ARDS, hội chứng nhiễmtrùng và suy đa tạng quan sát thấy ở nhiều bệnh nhân cho dù thiếu oxy máu

và tụt huyết áp ở một số bệnh nhân cũng liên quan đến một số trường hợp suy

- Phân tích sau tử vong ghi nhận tổn thương phổi nặng với thay đổi mô bệnhhọc của tổn thương phế nang lan tỏa, phù hợp với các báo cáo khác về viêmphổi virus cúm ở người Những thay đổi bao gồm thoát dịch fibrin và xuấthuyết lấp đầy khoang phế nang, hình thành màng hyaline, sung huyết mạchmáu, thâm nhiễm lympho bào vào khoảng kẽ và tăng sinh nguyên bào xơphản ứng ở một số vùng

- Sinh thiết tủy xương lúc chưa tử vong cho thấy có tăng mô bào phản ứng vớihiện tượng thực bào tế bào máu ở một vài bệnh nhân

- Tử thiết thấy suy giảm dòng lympho và các lympho bào không điển hình ởlách và các mô lympho

- Hoại tử gan trung tâm tiểu thùy và hoại tử ống thận cấp đã được ghi nhậntrong một vài trường hợp

V Lâm sàng

Phổ bệnh lâm sàng của bệnh do virus Cúm A/H5N1 vẫn chủ yếu dựa vàonhững mô tả các bệnh nhân nội trú, chủ yếu là các trường hợp nặng Tần suấtthể bệnh dạng cúm thông thường, thể nhiễm không có biểu hiện lâm sàng vàcác thể không điển hình (như viêm não, viêm dạ dày ruột) vẫn chưa xác địnhđược tuy đã có những báo cáo về các thể này

5.1 Thời kỳ ủ bệnh

- Có thể dài hơn cúm thông thường (cúm thông thường ủ bệnh 1-3 ngày)

- Ở Hồng Kông (1997): nói chung kéo dài 2-4 ngày sau khi phơi nhiễm rõràng Gần đây ở Thái Lan, Việt Nam thì thời gian tương đương, nhưng có thểkéo dài tới 14 ngày

- Thời kỳ này bệnh nhân không có triệu chứng gì

5.2 Thời kỳ khởi phát:

- Phần lớn bệnh nhân có

+ Triệu chứng ban đầu là sốt cao, điển hình là > 380C, có thể rét run+ Đau đầu, đau mỏi người

+ Triệu chứng đường hô hấp trên không hằng định như ngạt mũi, chảymũi

+ Triệu chứng đường hô hấp dưới như ho, đau tức ngực

- Giai đoạn này bệnh nhân thường ở nhà, dễ nhầm với các nhiễm trùng hô hấpkhác Khó phát hiện bệnh trong giai đoạn này

- Thời kỳ khởi phát nói chung kéo dài khoảng 3 ngày

- Một số trường hợp có ỉa chảy, nôn và đau bụng thượng vị Ỉa chảy phânnhiều nước không nhầy máu

- Có báo cáo 2 trường hợp viêm não và ỉa chảy mà không thấy viêm phổi haycác triệu chứng hô hấp

5.3 Thời kỳ toàn phát

- Bệnh nhân tiếp tục sốt, có thể sốt cao 400C, rét run

- Thường thì bệnh nhân nhập viện với biểu hiện viêm phổi

+ Ho, ho khan hoặc có đờm Đờm đa dạng nhưng có thể có máu

+ Đau tức ngực

+ Phổi nghe có thể có ral nổ, ral ẩm

+ Khó thở dần dần xuất hiện và tăng dần Bệnh nhân thở nhanh nông,

co kéo cơ hô hấp phụ và có thể tím tái

- Có nghiên cứu cho thấy thời gian khởi phát khó thở trung bình sau khi khởiphát bệnh 5 ngày (dao động từ 1-16 ngày)

- Bệnh nhân có thể có nhịp tim nhanh, đôi khi có huyết áp thấp

- Những trường hợp nặng bệnh nhân xuất hiện hội chứng suy hô hấp cấp tiếntriển (ARDS), sốc, suy đa phủ tạng

- Bệnh nhân có thể xuất hiện biến chứng tràn khí màng phổi, tràn dịch màngphổi làm nặng thêm tình trạng bệnh.

- Cho đến nay, tỷ lệ tử vong của bệnh còn rất cao (~50%) mặc dù áp dụng cácbiện pháp điều trị hồi sức tích cực

- Tỷ lệ tử vong phụ thuộc thể bệnh, lứa tuổi (trẻ em, người già) và bệnh lý nền(xơ gan, đái đường, bệnh phổi mạn tính, bệnh hệ thống )

5.5 Thể lâm sàng:

- Thể không triệu chứng

- Thể thô sơ: bệnh nhân chỉ có sốt đơn thuần Các triệu chứng hô hấp biểuhiện thô sơ và nhẹ

- Thể phổi: tổn thương phổi lan tỏa tiến triển

- Thể ngoài phổi: viêm não-màng não

VI Xét nghiệm

6.1 X quang phổi

- Thay đổi X quang đa dạng và không đặc hiệu, bao gồm:

+ Thâm nhiễm lan tỏa, đa ổ hoặc kiểu đốm một bên hoặc hai bên

+ Thâm nhiễm kẽ

+ Đông đặc tiểu thùy hoặc thùy với hình ảnh phế quản chứa khí

+ Ít gặp tràn dịch màng phổi và khi thấy tràn dịch màng phổi nên nghĩđến chẩn đoán khác hoặc bội nhiễm

- Tổn thương X quang thường xuất hiện trung bình vào ngày thứ 4 sau khởiphát bệnh Hình ảnh X quang phổi thay đổi nhanh, thường nặng nhất vào cuốituần thứ nhất

- Hình ảnh X quang khi nhập viện hay gặp nhất là tổn thương đa ổ từ 2 vùngtrở lên, và mức độ lan rộng tổn thương X quang là một yếu tố tiên đoán tửvong có giá trị

6.2 Xét nghiệm huyết học

- Công thức máu ngoại vi:

+ Trong tuần đầu của bệnh hay thấy số lượng bạch cầu máu khôngtăng, có thể thấy giảm bạch cầu lympho Bạch cầu giảm nặng thườngthấy bệnh cũng diễn biến nặng

+ Những tuần sau có thể thấy số lượng bạch cầu tăng, tăng thành phầnbạch cầu đa nhân trung tính

+ Trong những trường hợp nặng thì số lượng tiểu cầu giảm nhẹ và thiếumáu

- Một số trường hợp số tế bào TCD4 giảm < 200 tế bào/mm3

6.3 Xét nghiệm sinh hóa máu

- Khí máu: giảm oxy máu khi bệnh tiến triển nặng

+ Độ bão hòa oxy (SaO2) giảm dưới 90%

giảm nhanh dưới 60 mmHg

+ Tỷ số PaO2/FiO2 trong khoảng 200-300 khi có tổn thương phổi cấp(ALI), dưới 200 khi có ARDS.

- Tăng men gan mức độ nhẹ hoặc trung bình Một số trường hợp có tăngđường huyết Tăng creatinin trong trường hợp suy thận

6.4 Xét nghiệm vi sinh vật

6.4.1 Xét nghiệm virus:

- Cho đến nay xét nghiệm xác định virus Cúm A (H5N1) vẫn tiến hành với kỹthuật RT-PCR Test nhanh kém nhạy nên không được sử dụng Phân lập viruschỉ tiến hành ở các Trung tâm nghiên cứu lớn Xét nghiệm huyết thanh chỉ cógiá trị chẩn đoán hồi cứu

- Bệnh phẩm: để trong môi trường bảo quản gửi về nơi có điều kiện xétnghiệm

+ Ngoáy họng sâu: lấy dịch họng, thường được sử dụng cho kết quảdương tính cao

- Xét nghiệm chẩn đoán các mầm bệnh khác gây viêm phổi nếu có điều kiện.

- Có tiêu chuẩn chẩn đoán nghi ngờ

- Có ít nhất một bằng chứng xét nghiệm gợi ý viêm phổi do vi rút cúm:

+ Hình ảnh Xquang diễn tiến nhanh phù hợp với cúm

+ Số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm

- Mức độ thiếu oxy máu:

+ Ưu tiên theo dõi khí máu

+ Áp dụng rộng rãi đo SpO2

- Mức độ tổn thương Xquang phổi: bắt buộc phải chụp Xquang phổi

7.2.1 Nặng:

- Khó thở, tím

- SpO2 < 88%

- Xquang phổi : thâm nhiễm khu trú một bên hoặc tổn thương không rõ rệt.

7.3 Chẩn đoán phân biệt

- Cúm thông thường

- Viêm phổi không điển hình do các vi khuẩn Chlamydia, Legionella,

Mycoplasma.

- Viêm phổi vi khuẩn

- Tổn thương phổi do Nhiễm khuẩn huyết

- Sốt mò

- Lao phổi

- Tổn thương phổi trên bệnh nhân HIV

- ARDS do các căn nguyên

VIII Xử trí

8.1 Nguyên tắc xử trí

- Bệnh nhân nghi ngờ phải được cách ly

- Dùng thuốc kháng vi rút (oseltamivir) càng sớm càng tốt ngay cả các trườnghợp nghi ngờ viêm phổi do vi rút

- Hồi sức hô hấp là cơ bản

- Chú ý giải quyết suy đa tạng

8.2 Điều trị suy hô hấp cấp

8.2.1 Tư thế người bệnh: Nằm đầu cao 30o

8.2.2 Cung cấp ôxy

- Thở oxy qua gọng mũi: 1-5 lít/phút sao cho SpO2 > 90%

- Thở oxy qua mặt nạ đơn giản: oxy 6-12 lít/phút khi thở oxy qua gọng mũikhông giữ được SpO2 > 90%

- Thở oxy qua mặt nạ không thở lại: lưu lượng oxy đủ cao để không xẹp túikhí ở thì thở vào, được chỉ định khi mặt nạ đơn giản không hiệu quả

để duy trì SpO2 > 90% Mức CPAP tối đa có thể đạt tới 10 cmH2O