TỔNG KẾT CÁC TRƯỜNG HỢP ONG VÒ VẼ ĐỐT pot

Tại Việt Nam những trường hợp ong vò vẽ đốt thường đến bệnh viện trong bệnh cảnh nặng nề cần được cấp cứu kịp thời và có hiệu quả.. Cách phân nhóm : Bệnh nhân được phân làm hai nhóm dựa

TỔNG KẾT CÁC TRƯỜNG HỢP

ONG VÒ VẼ ĐỐT

MỞ ĐẦU:

Những trường hợp bị ong đốt để lại hậu quả nặng nề là do hai họ Apidae (ong mật) và Vespidae (ong vò vẽ) thuộc lọai Hymenoptera Tại Việt Nam những trường hợp ong vò vẽ đốt thường đến bệnh viện trong bệnh cảnh nặng nề cần được cấp cứu kịp thời và có hiệu quả

Ong vò vẽ khi đốt có thể rút kim ra và đốt nhiều lần (1) do đó nguy hiểm hơn ong mật nhiều (Ong mật khi đốt sẽ để lại kim chích trong da nạn nhân và chết sau đó)

và thường gây ra những tác hại do bản thân nọc ong (tác dụng gây độc) và do các phản ứng dị ứng Vết đốt của ong vò vè rất đặc hiệu với một quầng đỏ có họai tử ở trung tâm

Chúng tôi xin báo cáo 65 trường hợp ong vò vẽ đốt nhập viện Bệnh viện Chợ Rẫy trong 10 năm qua BỆNH NHÂN và PHƯƠNG PHÁP:

Đây là một phương pháp nghiên cứu các trường hợp bệnh (case series) , mở

Đối tượng nghiên cứu:

Tất cả các bệnh nhân bị ong vò vẽ đốt, > 16 tuổi, có vết đốt là một quầng đỏ có hoại tử ở trung tâm Cách phân nhóm : Bệnh nhân được phân làm hai nhóm dựa trên thời điểm nhập viện :

-trong vòng 3 ngày sau khi đốt -3 ngày sau khi bị đốt

3 ngày là thời gian cần theo dõi sát bệnh nhân vì đó là thời gian tối

đa choáng phản vệ còn có thể xảy ra gây nguy hiểm cấp kỳ cho bệnh nhân Sau 3 ngày nếu bệnh nhân không có biến chứng nào thì có thể

an toàn cho bệnh nhân xuất viện

Những con ong đốt bệnh nhân đã được thân nhân đem đến để nhận dạng và 3 con ong trong số đó (từ 3 tỉnh khác nhau ; Sông Bé, Tiền Giang và Bến Tre ) được gửi đến cho ông Chris O ‘ Tole của Hope Entolological Collection, Đại Học Oxford Anh Quốc để được định danh

Huyết thanh của 8 bệnh nhân trong nhóm B được gửi sang GS Theakston, Liverpool School of tropical Medecine Anh Quốc để xác định và đo lường nồng

độ nọc ong toàn phần

KẾT QUẢ:

1/ Định danh lọai ong:

Ba con ong đốt bệnh nhân (từ 3 tỉnh khác nhau) đã được ông Chris O ‘Tole định danh là Vespa affinis Lọai ong này thường có tại Việt Nam, Miến điện, Lào, Phi Luật tân và Indonesia

2/ Nọc ong:Bằng phương pháp miễn dich GS Theakston đã đo lường được nồng

độ nọc ong toàn phần trong huyết thanh của 8 bệnh nhân ( Huyết thanh được lấy ngay sau khi nhập viện)

Ong nghiệm Số vết đốt Nồng độ nọc ong

tòan phần ( ng/ml)

HS 1 > 80 8,5

HS 2 > 25 0

HS 3 - Trước TNT

HS 3 a Sau TNT lần 1

60 15,6

0

HS 4 > 70 6,3

HS 5 >50 7,8

HS 6 > 30 0

HS 7 > 90 0

HS 8 > 30 0

Kết quả trên cho thấy nồng độ nọc ong tòan phần trong huyết thanh các bệnh nhân có >50 vết đốt cao hơn hẳn nhóm có < 50 vết đốt trừ

trường hợp B/n Thế có > 90 vết đốt nhưng không đo được nọc ong trong huyết thanh

Kết quả:

Có tất cả 65 bệnh nhân :

-tuổi : 18-85 t

-đến từ 7 tỉnh phía nam

-đa số là nông dân

Các bệnh nhân được phân làm 2 nhóm :

-Nhóm A ( 43 bệnh nhân) : nhập viện trong vòng 3 ngày sau khi bị đốt

-Nhóm B (22 bệnh nhân) : nhập viện 3 ngày sau khi bị đốt

Nhóm A : số bệnh nhân nhập viện trong vòng 3 ngày:

Số vết đốt < 50 ³ 50

Tổng số b/n 29 14

Triệu chứng Choáng phản vệ

-sớm -muộn

01

00

00

07

Suy thận 03 ( 10,3 %) 11 (78,5%)

Hoại tử tế bào gan 07 (26,1%) 10 ( 71,84%)

Ly giải cơ vân 18 ( 62,1%) 11 ( 78,5%)

ARDS 00 02 (14,3%)

Chạy thận

nhân tạo

Tổng số

Số lần < 3

³ 3

03

02

01

11

02

09

Xuất viện -sớm: sau 3 ngày

-sau khi đã ổn định

25

03

00

09

Tử vong Tổng số

Nguyên nhân

01 Chóang PVM

05

04:Chóang PVM 01: suy thận

Choáng PV muộn; Choáng phản vệ muộn

Nhóm B: Các bệnh nhân vào viện > 3 ngày sau khi

bị đốt:

Số vết đốt < 50 ³ 50

Tổng số b/n 05 17

Triệu chứng Choáng PV muộn 00 00

Suy thận 05 ( 100%) 17 ( 100%)

Hoại tử tế bào gan 03 ( 60%) 11 (64,5%)

Ly giải cơ vân 02 ( 40%) 10 (58,8%)

Rối lọan đông máu 00 05 (29,4%)

Tán huyết 00 03 (17,6%)

Chạy thận

nhân tạo

Tổng số

Số lần < 3

³ 3

03

02

01

14

02

12

Xuất viện 05 16

Tử vong 00 01 ( Suy Thận)

4/ Sinh thiết thận :

Trong một số bệnh nhân cho thấy hình ảnh của

-Hoại tử ống thận cấp : các ống thận có biểu bì hoại tử và dẹp cùng với phù nề mô kẽ và tẩm nhuận tế bào đa nhân

-hay Viêm cầu thận tăng sinh trung mô

BÀN LUẬN:

Nọc ong vò vẽ gồm các amines sinh học (5 Hydroxytryptamin, Histamin, Acetylcholin) các enzym ( Phospholipase A 2, Hyaluronidase)

và các peptid độc hại Tác dụng gây độc thường cho các triệu chứng tại

chỗ (sưng, đỏ, nóng, đau), tình trạng nhiễm độc ồ ạt với ³ 50 vết đốt

( giống như choáng phản vệ), ly giải cơ vân, tán huyết Các phản ứng

dị ứng có thể nhẹ hoặc nặng : choáng phản vệ có thể xảy ra sớm sau 10-20 phút hay sau 4-8 giờ, đôi khi sau cả 36-72 giờ)

A/ Nhóm A:

Các biến chứng nổi bật nhóm này là Ly giải cơ vân và Choáng phản

vệ muộn

-Ly giải cơ vân: hiện diện rất sớm trong 29 /43 bệnh nhân,là do tác dụng độc hại của phospholipase, histamin , serotonin và acetylcholine hiện diện trong nọc ong ( 3) Tiểu myooglobin nếu không được điều trị sẽ dẫn đến họai tử ống thận cấp và suy thận cấp (4) Điều trị ly giải cơ vân chủ yếu là truyền dung dịch muối đẳng trương giữ lượng nước tiểu > 200 ml/giờ và kiềm hóa nước ttiểu bằng Sodium bicarbonate + Mannitol (để giảm sự phân hóa myoglobin thành Ferhemate độc cho thận) Các bệnh nhân này đều được xử trí rất sớm nên đã không bị suy thận cấp

-Choáng phản vệ muộn: xảy ra trong 08/43 bệnh nhân, thường vào ngày thứ hai sau khi bị đốt và đã gây tử vong cho 5 bệnh nhân Chóang phản vệ muộn có thể xảy ra 48-72 giờ sau khi bị đốt với các triệu chứng mệt mỏi, ói,tiêu chảy, đau bụng sau đó đột ngột tím tái, khó thou, vật vã,lơ mơ, tụt huyết áp và trụy tim mạch

Trong thời gian đầu vì không có kinh nghiệm nên chúng tôi không cảnh giác với lọai choáng này và không dùng Epinephrine ngay từ đầu, chỉ dùng Dopamine và Nor adrenaline , nên tỷ lệ tử vong khá cao

Trong xử trí Adrenaline là thuốc chính yếu bên cạnh dịch truyền, corticoid và bảo đảm đường hô hấp tốt

-Biến chứng Suy hô hấp cấp ở người lớn( ARDS) hiện diện trong 2 bệnh nhân nhóm A và có thể do tình trạng chóang hay do tác động của nọc ong trên màng các phế nang (8)

Cả 2 bệnh nhân đều phải thở máy nhưng chỉ có một bệnh nhân hồi phục

Nhóm B: gồm 22 bệnh nhân đến bệnh viện trễ Tất cả những bệnh nhân này đều bị suy thận cấp , đa số bị hoại tử tế bào gan Suy thận cấp có thể là hậu quả của một chóang phản vệ kéo dài, tác dụng độc trực tiếp của nọc ong trên tế bào ống thận gây ra họai tử ống thận (9) hay là biến chứng của Ly giải cơ vân (10)

17/22 bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo trong đó có 13 bệnh nhân phải chạy > 3 lần Chạy thận nhân tạo rất có hiệu quả nhưng nên được chỉ định sớm (nhất là trên các bệnh nhân bị đốt ³ 50 nốt ) dựa

trên các triệu chứng lâm sàng hơn là trên trị số của BUN và Creatinin như các trường hợp suy thận cấp do nguyên nhân khác

13/22 bệnh nhân bị Hoại tử tế bào gan: : Biến chứng này rất thường gặp với sự gia tăng của transaminases nhưng gan không to và đau Sinh thiết gan trong y văn cho thấy có họai tử tế bào gan (8) (11) (12)

Trong thực nghiệm trên chuột nọc ong có tác động trực tiếp trên gan (13) Biến chứng trên gan không cần điều trị đặc hiệu và sẽ lui đi khi bệnh nhân hồi phục Các chức năng khác

-Rối lọan đông máu xảy ra trong 5 trường hợp và được xử trí thành công bằng truyền plasma tươi Tán huyết xảy ra trong 03 trường hợp

và thường được nghĩ đến trên những bệnh nhân có giảm hematocrite ( mà không tìm thấý nguyên nhân mất máu ) kèm hemoglobine trong nước tiểu

KẾT LUẬN:

Qua 65 trường hợp bệnh nhân bị ong vò vẽ đốt chúng tôi thấy dự hậu sẽ xấu hơn đối với các trường hợp bị đốt ³ 50 nốt

Số nốt < 50 Số nốt ³ 50

Nhóm A Có > 3 biến chứng 0 9

Chạy thận nhân tạo

> 3 lần

1 ( 33,3 % ) 9 ( 64,2 % )

Tử vong 1 ( 3,4 %) 5 ( 35,7%)

Nhóm B Có > 3 biến chứng 1 ( 20%) 9 ( 52,9 %)

Chạy thận nhân tạo

> 3 lần

1 (20%) 12 ( 70,5 %)

Tử vong 0 1 ( 5,8%)

TÓM TẮT:

Công trình nghiên cứu trên 65 bệnh nhân bị ong vò vẽ đốt nhập viện Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1989 đến 1999 nhằm tổng kết các tổn thương nội tạng do ong vò vẽ Nghiên cứu này khảo sát lâm sàng và cận lâm sàng, định danh lọai ong vò vẽ của Việt Nam, đo lường nồng độ nọc ong toàn phần trong huyết thanh bệnh nhân nhằm rút kinh nghiệm để điều trị bệnh ngày càng có hiệu quả Qua công trình này chúng tôi nhận thấy các bệnh cảnh thường gặp là Ly giải cơ vân, hoại tử tế bào gan, suy thận, rối loạn đông máu và choáng phản vệ trong đó nguyên nhân tử vong thường là choáng phản vệ sớm hay muộn, và suy thận Về điều trị, việc phát hiện kịp thời và điều trị choáng phản vệ đúng cách, điều chỉnh ly giải cơ vân sớm bằng truyền Normal Saline 9% và Bicarbonate 5%, chạy thận nhân tạo sớm, đúng lúc và đầy đủ sẽ giúp cho bệnh nhân vượt qua cơn hiểm nghèo và bình phục nhanh chóng

ABSTRACT:

The study was conducted on 65 patients stung by hornets admitted in Cho ray Hospital from 1989 to 1999 to assess the lesions caused by hornets, especially the sevre complications which can be fatal This study included the characteristics of the hornet ( identification and

its venom), the clinicopathological studies, the measurement of the whole hornet venom in the patients’ serum, the results as well as the treatment of the patients The common complications encountered were rhabdomyolysis, liver failure.,

Bleeding abnormalities, shock and renal failure The treatment included early detetion and adequate treatment of shock, rhabdomyolysis as well as early and effective hemodialysis against renal failure

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1/P.E.C Manson’s Bahr (1987) Venoms and poisons Manson’s Tropical Diseases, Section VIII

2/Barenholz-Paniry-V Ishay-JS, Pick IA Hammel (1990) Mast cell activation by hornet (Vespa orientalis) venom Int Arch Allergy Apply Immunol 93 (2-3) 178-63

3/ Haberman.E (1972) Bee and wasp venom.Science, vol 177,314 4/Shinkin KB.Chen BTM&Khoo OT (1972)Rhabdomyolysis caused

by hornet venomBr Med J1:156-7

5/Knochel JP Rhabdomyolysis and Myoglobinuria (1982) Annu Rev Med3: 435-443

6/Reisman Robert E (1994) Current concepts Insect stingsThe New England Journal of Medicine Vol 33 N0 8:523-527

7/Lichtenstein.LM(1979)Anaphylactic reactions to insect stings a new approach Hospital practice 21-67

8/Franca, Benevuti et al (1994)Severe and fatal attacks by killere bees Clinicalpathological studies with measurementof serum venom concentration Quaterly Journal of Medicine 87: 269-282

9/Chug KS PharmaBK, Shingai PC (1976) Acute renal failure following hornet stingsJ Tropoical of Med Hyg 79: 42-4

10/ Sakhuja V Bahliaet al (1988) Acute renal failure following multiple hornet stings Nephron 61: 478

11/Ghosh K, Singh et al (1988) Acute systemic reactiomns caused

by hornet stings Indian Pediatrics 25: 796-98

12/Sitprija V, Boonoucknavig (1972)Renal faikure and myonecrosis following wasp stings Lancet 1: 749-750

13/ Joshua H and Ishay, J (1973) The haemolytic properties of the oriental orientalhornet venom Acta Pharmacol et Toxico Vol 33-42