ĐIỀU TRỊ VA THEO DÕI BỆNH TIỂU ĐƯỜNG LOẠI 2 doc

ĐIỀU TRỊ VA THEO DõI BỆNH TIỂU ĐƯỜNG LOẠI 2-DIABETE DE TYPE 2 I- Tổng quát: Bệnh tiểu đường type 2 là một bệnh biến dưỡng mãn tính, biểu hiện bởi lượng đường máu cao.. Sự xuất hiện bện

ĐIỀU TRỊ VA THEO DõI BỆNH TIỂU ĐƯỜNG

LOẠI 2-(DIABETE DE TYPE 2)

I- Tổng quát:

Bệnh tiểu đường type 2 là một bệnh biến dưỡng mãn tính, biểu hiện bởi lượng đường máu cao

Là một trong những bệnh nội khoa có tầm quan trọng hàng đầu vì những lí do:

1-Số người mắc bệnh trên toàn thế giới hiện nay và sự lan tràn nhanh chóng của nó: Các con số sau đây của Cơ Quan Y Tế quốc tế (OMS) đủ để thuyết phục các

cơ quan hữu trách Y tế ở mọi cấp bậc: Theo Tổ Chức Y tế thế giới (OMS) có 30 triệu bệnh nhân vào năm 1985, con số nầy tăng lên 135 triệu vào năm 1995 và lên đến 195 triệu năm 2003 trong đó 2/3 là bệnh nhân ở những quốc gia trên đà phát

triển

2-Nguy cơ trầm trọng cho sức khoẻ của bệnh nhân vì nó có thể đưa đến tàn phế

(mù loà, cưa chân), và tử vong nếu không được điều trị hiệu quả

3-Tiến triển Y khoa ngày nay cho phép phòng ngừa và chửa trị bệnh một cách hiệu quả Yếu tố quyết định cho phép các phương pháp điều trị đạt được kết quả tốt tùy thuộc vào quyết tâm của tập thể (xã hội qua đường lối, chánh sách y tế) và

quyết tâm của chính bệnh nhân

Bệnh tiểu đưòng được chia làm 2 loại:

1-Tiểu đường type 1:

Có tính di truyền cao, thường xảy ra ở trẻ em hoặc bệnh nhân trẻ (<40 tuổi) Tế bào bêta Langerhans cuả tuyến tụy tạng bị phá hủy do tự miển nhiễm (autoimmune) nên không còn khả năng tiết ra insuline Bệnh thưòng được phát hiện bởi những triệu chứng như: gầy ốm, mệt mỏi, tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều Điều trị bệnh tiểu đường type 1 chủ yếu dựa vào cung cấp insuline bằng cách tiêm nhiều lần trong ngày

2-Bệnh tiểu đường type 2: Chiếm khoảng 90% bệnh tiểu đường Thường xảy ra

ở bệnh nhân lớn tuổi (>40), tuy nhiên khuynh hướng xảy ra ở bệnh nhân trẻ và trẻ

em càng ngày càng gia tăng Sự xuất hiện bệnh tiểu dường type 2 có liên quan mật thiết với lối sống nhàn cư và cách ăn uống quá giàu năng lượng,

II- Những nguy cơ sinh bệnh:

Hiện diện càng nhiều những yếu tố sau đây càng gia tăng nguy cơ bị bệnh tiểu đường type 2:

1- Béo phì: Nếu bệnh nhân có chỉ số cân nặng của cơ thể lớn

hơn 30 (IMC >30) , nguy cơ xuất hiện bệnh tiểu đường tăng

gấp 10 lần so với ngưòi có cân nặng bình thường, nhất là

4- Mang thai: Khoảng 3% phụ nữ mang thai bị bệnh tiểu

đường, thường xuất hiện vào tuần thứ 24 cuả thai kỳ Bệnh sẽ

hết sau khi sinh, tuy nhiên sự kiện nầy cho biết người mẹ có

nhiều nguy cơ bị bệnh tiểu đường sau nầy Sinh con nặng

hơn 4 kg cũng cho biết sản phụ dể bị bệnh tiểu đường sau

nầy

5- Hội chứng biến dưỡng: Khái niệm về hội chứng biến dưỡng đã được biết khá lâu Là tổng hợp một số rối loạn biến dưỡng, những người có hội chứng biến

dưỡng có nhiều nguy cơ bị bệnh tiểu đường và biến chứng tim-mạch =>Click vào đây để xem bài Hội chứng biến dưỡng - Bài viết cuả BS Võ Ngọc Luyện

bệnh nhân ở những quốc gia trên đà phát triển

Cũng theo Tổ Chức Y tế thế giới, hiện nay khu vực Đông Nam Á có tốc độ bệnh tiểu đường type 2 tăng nhanh nhất thế giới, vượt xa châu Âu nơi vốn được xem là

ổ bệnh Và theo nguồn Diabetes Atlas 2003 hiện 3% dân só VN bị bệnh tiểu

đường (15-25% dân số trên 50 tuổi ?)

Nguyên nhân của sự gia tăng nầy là vì chế độ dinh dưỡng truyền thống từ lúa gạo, rau, quả đang dần thay đổi qua dinh dưỡng lối tây phương giàu chất béo và đường, lối sống càng ngày càng thiếu vận động, luyện tập cơ thể Đáng lo ngại là sự gia tăng nhanh chóng bênh béo phì ở trẻ em cho phép dự đoán tiềm năng phát triển

bệnh nhanh trong tương lai

Bệnh có thể dẫn tới mù loà, tổn thương bàn chân, hệ thần kinh, hệ tim mạch, suy thận Đây là những biến chứng nghiêm trọng, có thể gây tàn phế, tử vong, và để

duy trì sự sống, bệnh nhân phải giải phẩu, ghép thận hoặc phải chạy thận nhân tạo

định kỳ rất tốn kém

Tuy nhiên bệnh nhân bị tiểu đường có thể duy trì lâu dài cuộc sống bình thường

nếu bệnh được phát hiện sớm và điều trị hợp lí

IV- Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán bệnh:

Một trong những đặc điễm cuả bệnh tiểu đường type 2 là phát triển một cách thầm lặng Trong giai đoạn đầu kháng insuline của bệnh, lượng insuline còn đủ để kiểm soát lượng đường máu trong thời gian khá lâu (5-10 năm) vì vậy bệnh nhân không cảm thấy có triệu chứng gì và không biết là mình bị bệnh Nhưng khi bệnh tiến triển qua giai đoạn thiếu insuline, bệnh nhân có thể có những triệu chứng sau đây: khát nhiều, tiểu nhiều, suy yếu, gầy ốm nhanh chóng Trước bệnh cảnh nầy, cần phải tư vấn BS và đo lượng đường máu là xét nghiệm quan trọng nhất

Một số trường hợp khác, bệnh tiểu đường chỉ được phát hiện vào những dịp tư vấn

BS vì những bệnh khác: nhiễm trùng đường tiểu, mụn nhọt (furoncles), bệnh nấm (mycoses), vết thương lâu lành

Đôi khi bệnh chỉ được phát hiện khi đã có biến chứng như rối loạn nhãn quang, suy yếu tình dục, bệnh tim mạch, rối loạn tri giác

Chẩn đoán bệnh: Tiêu chuẩn định bệnh dựa vào xét nghiệm máu và theo OMS:

coi như bị bệnh tiểu đường nếu có 2 lượng đường máu cao hơn 1,20 mg/dL (7 mmol/ lít) ở bệnh nhân nhịn ăn 8 giờ

V-Sinh ly bệnh:

Bệnh tiểu đường type 2 có liên quan mật thiết sự dinh dưỡng (ăn uống quá độ và nhiều đường, mỡ) và lối sống hàng ngày ( nhàn rỗi, thiếu vận đông) Bệnh cũng có

tính di truyền tuy nhiên ít rõ hơn bệnh tiểu đường type 1

Không nên nhầm lẫn bệnh tiểu đường type 2 với các bệnh tiểu đường thứ phát trong các bệnh hémochromatose hoặc do dùng lâu ngày một số thuốc (như các

thuốc thuộc loại stéroides)

Bệnh tiểu đường type 2 tiến triển qua 2 giai đoạn: giai đoạn đầu, hiện tượng kháng insuline giữ vai trò quan trọng Tuyến tụy tạng điều tiết bình thường tuy nhiên các

tế bào ít nhạy cảm với insuline, không đưa được glucose từ máu vào nội bào và đường máu có khuynh hướng tăng cao Đường máu cao kích thích tụy tạng gia tăng tiết insuline để duy trì lượng đường máu ở mức bình thường Sau một thời gian làm việc quá độ (5-10 năm) tuyến tụy tạng trở nên suy yếu, tiết insuline càng

ngày càng ít và không cung cấp đủ insuline để đáp ứng nhu cầu

VI- Thuốc trị bệnh tiểu đường:

Thuốc uống: gồm có 5 nhóm chính:

1- Biguanides: tác dụng chống lại sự đối kháng insuline và giảm sản xuất glucose

ở gan

2- Sulfamides giảm đường máu: tác dụng bằng cách kích thích tụy tạng tiết thêm

insuline (insulinosécréteurs)

3- Glinides: cũng là thuốc kích thích sản xuất insuline (insulinosécréteurs)

4- Inhibiteurs des alpha-glucosidases là những thuốc giảm hấp thụ đường

(glucides complexes)

5- Thiazolidinediones (còn goi là glitazones) tác dụng gia tăng nhạy cảm với

insuline và gia tăng sản xuất insuline

Thuốc tiêm = Insuline:

Bệnh tiểu đường type 2 có thể cần insuline trong một giai đoạn ngắn như trường

hợp bệnh tiểu đường ở phụ nữ có thai, tiểu đường ở giai đoạn nhiễm trùng

Hoặc trở nên cần thiết cho điều trị lâu dài, nếu thuốc uống không thể cân bằng

đường máu, dùng insuline kết hợp với thuốc uống

Hiện nay khuynh hướng dùng insuline càng ngày càng mở rộng

Thuốc mới = incrétines và incrétino-mimétiques:

Incrétines là một kích thích tố GLP1 (Glucagon-Like Peptide 1), tiết từ những tế bào đoạn đầu của ruột non do thực phẩm khi ăn kích thích Incrétines có tác dụng kích thích sản xuất insuline, giảm sản xuất glucose ở gan, giữ thực phẩm nằm lâu

ở dạ dày nên làm giảm cảm giác đói Tuy nhiên incrétines bị biến dưỡng quá nhanh nên không thể trực tiếp dùng trong điều trị mà chỉ giúp để chế tạo ra 2

nhóm thuốc mới:

-incrétino-mimétiques còn gọi analogues du GLP-1: có tác dụng chống men

DPP-4 (emzyme), do đó giúp giữ thăng bằng đường máu và tốt cho bệnh nhân tiểu

đường mập

-inhibiteurs de DPP-4 : tác dụng gia tăng thời gian tác dụng của GLP-1 bằng cách làm chậm sự thoái biến của men nầy

VII- Điều trị bệnh tiểu đường type 2 ở bệnh nhân mập (obésité):

Cần phải kết hợp 3 phương pháp: dinh dưỡng, thể thao thể dục và chỉ trong trường hợp thất bại của 2 phương pháp trên mới kết hợp với dùng thuốc

Mục đích của điều trị là tránh hoặc trì hoãn lâu dài sự xuất hiện các biến chứng do tiến triển mãn tính của bệnh, bằng cách duy trì đường máu càng gần càng tốt với đường máu bình thường

Điều trị càng sớm càng tốt, và tùy theo những đặc biệt từng cá nhân như tuổi, mức

độ quá cân, mức độ đường máu, cholestérol máu, mức độ tiến triển của bệnh mà

xác định một chế độ dinh dưỡng cân đối, hoạt động thể thao thể dục thích nghi và dùng thuốc hợp lí

1-Chế độ dinh dưỡng nghèo calorie:

Đây là biện pháp điều trị quan trọng của bệnh tiểu đường type 2 nặng cân, cho phép làm giảm cân và kiểm soát đường máu

Tổng số năng lượng cần thiết hàng ngày được qui định tùy theo mỗi cá nhân: tùy theo hoạt động, mức độ quá cân Dựa vào tổng số năng lượng qui định mà ước tính lượng thực phẩm cần thiết của mổi nhóm để có một chế độ dinh dưỡng cân đối

Với các đơn vị đo lường (phần) như sau:

*Một phần nhóm glucides # 1/2 chén cơm, 1 lát bánh mì 1 ounce (30 gr)# 80 calories

*Một phần trái cây # 1 quả táo # 50 calories

*Một phần nhóm rau # 1 dĩa đầy rau tươi, # 1/2 chén rau luột = 15 calories

*Một phần nhóm chất đạm # 30 gr # 60 calories Tùy theo lượng mỡ trong thịt, 30

gr thịt heo ba chỉ #100 calories

*Một phần sửa # 1 ly sửa lấy hết chất béo # 60 calories

*Một phần chất béo # 1 muỗng café dầu bắp # 35 calories

Để dể thực hiện kế hoặch ăn giảm cân, thức ăn có thể

Một cách tổng quát: nên ăn nhiều loại thức ăn khac nhau, hạn chế đường (bánh,

kẹo, nước ngọt ), hạn chế muối, ăn nhiều chất xơ (rau, trái cây), ăn ít chất béo nhất là mỡ động vật, tôn trọng giờ giấc 3 bữa ăn chính, thêm 1, 2, 3 bửa ăn dặm

3-Dùng thuốc (médicaments) ở bệnh tiểu đường type 2 và mập:

-Thuốc uống:

Metformine: Là thuốc uu tiên dùng đầu tiên ở bệnh nhân tiểu đường và mập vì

metformine không tăng sản xuất insuline do đó không gây tăng ký và không gây

biến chứng thấp đường máu Thuộc nhóm biguanide, metformine chống cao đường máu bằng cách tăng nhạy cảm của các tế bào gan đối với insuline, làm giảm sản xuất đường ở gan

Cách dùng: thuốc viên, tối đa 3000mg chia uống 2 - 3 lần /ngày, vào lúc ăn hoặc sau bửa ăn

*Rối loạn tiêu hoá: ói, mửa, tiêu chảy, đau vùng bụng: nên uống thuốc vào lúc ăn, hoặc sau bửa ăn

Chống chỉ định: Bệnh đường tiêu hoá

Tác dụng phụ: cảm thấy nặng bụng, phân lõng hoặc có thể tiêu chảy Đôi khi gây tăng transaminases

Glitazones:

Nhóm thuồc nầy có tác dụng gia tăng nhạy cảm với insuline ở các cơ (muscles) và

mô mỡ (tissu adipeux)

Cách dùng Thuốc viên, uống 1 lần trong ngày, trước bửa ăn Không bao giờ dùng một mình, chỉ dùng kết hợp với metformine hoặc với nhóm inhibiteurs de l'alphase-glucidase khi các thuốc nầy đã dùng liều tối đa mà vẫn không hạ đường máu xuống mức độ mong muốn

ACTOS: viên 15mg - 30mg 1 hoặc 2 viên/ mỗi ngày

AVADIA: viên 2 - 4 - 8mg 8mg tối đa/ mỗi ngày

Chống chỉ định: Suy thận Suy gan Suy tim Bệnh nhân dưới 18 tuổi Phụ nữ mang thai hoặc trong giai đoạn nuôi con bằng sửa mẹ

Phản ứng phụ: Lên cân Giữ mước và muối trong cơ thể nhất là ở bệnh nhân suy thận

b-Thuốc tiêm-Insulines:

Dưới dạng dung dich, mỗi 1 ml chứa 100 UI, được phân biệt tùy theo nguồn gốc (người, bò, heo) và theo thời gian tác dụng (rất nhanh, nhanh, trung bình, chậm), chứa trong lọ (flacon), hoặc cây viết (stylo, pen) Insuline dung dịch chứa trong lọ, loại tác dụng rất nhanh và nhanh có thể tiêm bắp, tĩnh mạch hoặc dưới da, loại tác dụng chậm thường chỉ tiêm dưới da Insuline trong các cây viết dùng để tiêm dưới

da

Một số cẩn thận cần thiết khi dùng insuline: ngoài việc thận trọng về liều lượng, tôn trọng giờ giất lúc tiêm, bảo quản nơi lạnh, nên chú ý thay đổi chổ tiêm mỗi lần trên những vùng theo sơ đồ (nếu không sẽ đễ lại những vết teo thiếu thẫm

mỹ)

Vài insuline thường dùng:

Insuline rất nhanh (ultrarapides):

HUMALOG - Insuline Lọ 10 ml - 100 UI/ ml Bắt đầu tác dụng 10 phút

Insulines nhanh (rapides):

ACTRAPID Penfill viết (pen) -100UI/ml Tiêm 20 phút trưóc bửa

ăn, tác dụng trong 6 - 8 giờ

UMULINE RAPIDE Lọ 10 ml - 100 UI/ ml Tiêm 20 phút trưóc bửa

ăn, tác dụng trong 6 - 8 giờ

HUMAPEN viết (pen) -100UI/ml Tiêm 20 phút trưóc bửa

ăn, tác dụng trong 6 - 8 giờ

Insuline thời gian tác dụng trung bình:

INSULATARD, gốc

biogénétique, tiêm dưới

da 1 hoặc 2 lần/ ngày

Lọ 10 ml - 100 UI/ ml Tác dụng 1,5 giờ sau khi

tiêm, trong vòng 24 giờ

INSULATARD Flexpen viết (pen) -100UI/ml Tác dụng 1,5 giờ sau khi

tiêm, trong vòng 24 giờ

LANTUS Optiset viết (pen) -100UI/ml Tác dụng 1,5 giờ sau khi

tiêm, trong vòng 24 - 36

giờ

2-Họat động thể dục (exercice physique):

Nguyên tắc là điều độ, từ từ tăng về cường độ và thời gian Đi bộ nhanh là phương pháp dễ thực hành nhất Xe đạp hoặc bơi lội cũng là phương pháp tốt Tập ít nhất

3 lần trong tuần, mỗi lần khoảng 30 phút Thời gian được tính từ lúc nhịp tim đạt tới mức cần thiết (60% của 220-tuổi) Từ từ đạt đến tập luyện thường xuyên hàng ngày là tốt nhất

Nếu thực hiện tốt: hai phương pháp chế độ dinh dưỡng và hoạt động thể dục đủ

để làm xuống cân bệnh nhân và cho phép hạ đường máu xuống mức bình thường ở bệnh nhân tiểu đường type 2 và quá ký Nếu sau 2-3 tháng thực hành nghiêm túc

ăn kiên và thể dục mà bệnh nhân vẫn không ốm, đường máu vẫn cao và chỉ trong trường hợp nầy mới bắt đầu dùng thuốc viên trị tiểu đường

c-Tiến hành trị liệu:

Bắt đầu điều trị bằng 1 thuốc (monothérapie) với metformine tiến dần đến liều tối

đa, sau đó nếu vẫn không kiểm soát được bệnh thì:* thêm thuốc thứ 2 (bithérapie)

với inhibiteurs de l'alpha-glucosidase,* hoặc ngừng metformine, đổi qua inhibiteurs de l'alpha-glucosidase (monothérapie) Nếu vẫn không kiểm soát được

bệnh thì dùng 3 thuốc (trithérapie): metformine + inhibiteurs de

l'alpha-glucosidase + glitazones

Chỉ định dùng insuline trong điều trị bệnh tiểu đường type 2 (quá cân hoặc cân bình thường):

1- Cần thêm insuline vào buổi tối (loại tác dụng trung bình hoặc chậm), nếu:

*Vẫn không kiễm soát được đường máu với 2 hoặc 3 thuốc uống với liều tối đa Sau 2 xét nghiệm đường máu hémoglobine glyquée (HbA1c) > 7% (xét nghiệm

mỗi 3 tháng)

*Bệnh đã tiến triển hơn 2 năm

*Xuất hiện biến chứng ở mạch máu nhỏ (microangiopathie): thường phải dùng

insuline nhiều lần trong ngày để kiễm soát tốt đường máu

2- Dùng insuline nhiều lần trong ngày, kết hợp với thuốc uống nếu insuline buổi

tối (kết hợp với thuốc uống) vẫn làm không hạ đường máu

3- Dùng đơn thuần insuline, nhiều lần trong ngày với liều cần thiết nếu có nguy cơ

tiến triển qua nhiễm toan xêtôn, với xuất hiện các triệu chứng như:

-Gầy ốm nhanh chóng

-Mất cơ (fonte musculaire)

-Xêtôn trong nưóc tiểu

VIII- Điều trị bệnh tiểu đường type 2 ở bệnh nhân cân nặng bình thường (IMC<25 kg/m2):

Thưòng thấy ở bệnh nhân dưói 50 tuổi, có tiền căn gia đình về tiểu đường, thường

đã tiến triển hơn 5 năm khi bệnh được phát hiên, tuyến tụy tạng suy yếu không bài

tiết đủ cho nhu cầu

1- Chế độ dinh dưỡng:Nguyên tắc tổng quát của chế độ dinh dưỡng với bệnh

nhân có cân nặng bình thường là dinh dưỡng với lượng calories bình thường, phù hợp với hoạt động của bệnh nhân, tôn trọng tỷ lệ các thành phần thực phẩm: nhóm glucides 50% tổng số năng lượng cần thiết, nhóm chất béo 30%, nhóm chất đạm 20% Giảm lượng chất béo nguồn gốc động vật và đưòng ngọt từ bánh, kẹo, nước soda, coke Đường hoá học rất hữu ích cho việc giảm nhu cầu về chất ngọt

2- Thuốc uống:

Chế độ dinh dưỡng thường không đủ để hạ đường máu và phải bắt đầu ngay thuốc

uống kích thích sản xuất insuline dựa vào hai nhóm thuốc: nhóm sulfamides hạ đường huyết và nhóm glizides

Sau đây là những thuốc thường dùng: