ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT docx

ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT KHÔNG NGUYÊN NHÂN Cao huyết áp nguyên phát không nguyên nhân- HTA1, là một bệnh mãn tính tiến triển thầm lặng, thường không có triệu chứng lâm sà

ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT

(KHÔNG NGUYÊN NHÂN)

Cao huyết áp nguyên phát (không nguyên nhân)- HTA1, là một bệnh mãn tính

tiến triển thầm lặng, thường không có triệu chứng lâm sàng trong giai đoạn đầu

Là một trong những mối quan tâm hàng đầu cuả giới Y tế và bệnh nhân vì nhiều lí do:

1- Đây là một trong những bệnh phổ thông nhất và tăng nhanh với tuổi (Lí do

hàng đầu của nhập viện và khám bệnh ở đa số quốc gia trên thế giới)

2- Bệnh có thể gây nhiều biến chứng trầm trọng, biến chứng cấp tính có thể gây tử

vong hoặc tàn phế (đột quỵ, đột từ ), biến chứng mãn tính đưa đến suy yếu sức khoẻ lúc tuổi già (suy tim, suy thận ) nếu điều trị không hiệu quả

3- Một đặc tính khác của bệnh cao huyết áp nguyên phát là khó điều trị tuy rất dễ

chẫn đoán

I- Điều trị cao huyết áp là thử thách khó khăn:

1- Yếu tố đầu tiên gây khó khăn cho công việc điều trị bệnh cao huyết áp không nguyên nhân xuất phát từ bản chất của bệnh Các nghiên cứu y khoa cho phép kết

luận bệnh cao huyết áp không nguyên nhân là kết quả cuả sự phối hợp nhiều yếu

tố (the mosaic theory), dù lúc ban đầu có thể chỉ có một yếu tố nào đó gây bộc

phát cao huyết áp Do đó hiểu rõ bệnh lí, tiền căn, cuộc sống đặc biệt của mỗi bệnh nhân giữ vai trò rất quan trọng nếu muốn điều trị có hiệu quả:

 Tuổi: các theo dõi y khoa cho thấy tuổi càng cao càng dể bị cao huyết áp

 Di truyền: các theo dõi y khoa cũng cho thấy rằng bệnh cao huyết áp thường xuất hiện nhiều trong một số gia đình, hoặc ở một số nhóm dân tộc

 Thường xuất hiện ở những nguời quá cân, béo phì

 Thường thấy ở những người có cuộc sống căn thẳng tinh thần (stress)

 Ảnh hưởng yếu tố môi trường: sống ở những nơi ồn áo, náo nhiệt như thành phố lớn, gần phi trường, các đường phố lớn

 Thói quen dinh dưỡng: những người thich ăn mặn, nghiện rượu, bia , nghiện thuốc lá

 Những người có cuộc sống quá nhàn cư, thiếu vận động cơ thể

 Thường kết hợp với một số bệnh như bệnh tiểu đường, cao mỡ trong máu

2-Thêm vào đó, với khoảng 200 tên thuốc hiện có trên thị trường và các thông tin

phức tạp về dược liệu khiến cho việc chọn lựa càng ngày càng khó khăn Mỗi hãng bào chế thuốc thường cố ý nhấn mạnh những ưu điễm và chĩ đề cập lướt qua những yếu điểm các sản phẩm của mình

3- Điều trị bệnh cao huyết áp là điều trị lâu dài, cả đời, do đó trong quá trình tiến

triển của bệnh cần nhiều thay đổi dược liệu và có thể nhiều kết hợp dược liệu khác nhau để thích nghi với các biến chuyển bệnh lí cá nhân (kháng thuốc, tăng giảm liều lượng, kết hợp thuốc )

II- Chẩn đoán huyết áp cao nguyên phát:

Theo tổ chức y tế thế giới (OMS), gọi là cao huyết áp nếu huyết áp tâm thu ≥ 140

mm Hg, hoặc huyết áp tối thiểu ≥ 90 mm Hg, hoặc kết hợp cả hai, sau ít nhất 2 lần kiễm soát HA trong thời gian khoảng 2 tháng, với máy đo HA thích hợp (bề rộng máy đo bằng 4/5 chu vi cánh tay)

Bảng 1- Phân loại HA bình thường ở người lớn:

HA đo sau 5 phút nghĩ

ngơi

HA tâm trương mmg Hg HA tâm thu mm Hg

HA bình thường tối ưu <120 và <80

HTA tâm thu đơn thuần ≥ 140 và => < 90

III- Xét nghiệm đầu tiên (bilan initial):

Lần đầu tiên khi phát hiện bệnh nhân bị cao huyết áp, ngoài khám lâm sàng, tìm hiểu bệnh sử cá nhân, gia đình của bệnh nhân, những xét nghiệm đầu tiên (bilan initial) sau đây cần phải được thực hiện:

1- Trong nước tiểu: tìm hiện diện máu (hématurie), đạm (protéinurie) với mục đích thẩm định mức độ tổn thương thận

2- Trong máu: K+ ( Hypokalìmie có thể hướng đến hyperaldostéronisme), créatinine, glucose, uricémie, cholesterol với thành phần LDL, HDL, triglicérides

3- Điện tâm đồ (ECG): Tìm rối loạn nhịp, thiếu máu cơ tim

4- Siêu âm tim

Khi phát hiện bệnh nhân bị cao huyết áp, tùy theo kết quả khám lâm sàng và các xét nghiệm đầu tiên, có thể cần tham vấn các chuyên khoa để có thể chẩn đoán các

cao huyết áp thứ phát:

Cao huyết áp thứ phát (có nguyên nhân):

Dù chỉ chiếm khoảng 5 - 10% cuả tổng số bệnh cao huyết áp, nhưng cao huyết áp thứ phát (có nguyên nhân) giữ vai trò quan trọng vì cho phép điều trị lành bệnh trong đa số trường hợp Cần phải tiến hành một cách có hệ thống các khám nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng để tìm ra nguyên nhân gây cao huyết áp, từ đó

có điều trị thích nghi, nhất là cao huyết áp phát hiện ở bệnh nhân trẻ tuổi (<30 tuổi), cao huyết áp kháng thuốc, cao huyết áp có khuynh hưóng tiến triển từng cơn

và tiến triển nhanh Các nguyên nhân thường gặp là:

 Cường aldosterone (hyperaldostérone)

 Cường giáp trạng (hyperthyroidie)

d- Các bệnh tim mạch:

 Ngộ độc thai nghén (toxémie gravidique)

IV- Thẩm định độ trầm trọng của bệnh cao huyết áp nguyên phát (HTA essentielle, HTA primaire):

Mức độ tử vong và tai biến tim mạch càng thêm trầm trọng nếu HTA phối hợp với những yếu tố nguy cơ tim mạch khác

Những yếu tố nguy cơ cho hệ thóng tim mạch:

 Hút thuốc lá

 Tuổi ( >50 ở nam, >60 ở nữ)

 Tiền căn gia đình về tai biến mạch máu: nhồi máu cơ tim, đột tử trước 55 tuổi, tai biến mạch máu não trước 45 tuổi

 Bệnh tiểu đường

 Nhiều mỡ trong máu: LDH cholesterol ≥ 1,60 g/L (4,1 mmol/ L), HDL cholesterol < 0,40 g/L (1 mmol/L)

 Quá cân, béo phì (Xem béo phì - Hội chứng biến dưỡng)

 Cuộc sống thiếu vận động cơ thể (sédentarité)

 Nghiện rượu (> 3 ly rượu van/ ngày ở nam, > 2 ly rượu van /ngày ở nữ)

Cao huyết áp có thể gây ra các biến chứng ở các cơ quan:

1- Tim: Dày thất trái, suy tim trái, nhồi máu cơ tim Phát hiện nhờ triệu chứng

2- Thận: Tiểu đạm, suy thận mãn tinh Phát hiện bằng tìm đạm trong nước tiểu

(protéinurie), đo créatinine máu và tính clérance thận

3- Mắt: tổn thương đáy mắt Soi đáy mắt (fond d'oeil) giúp thẩm định mức độ tổn

0 yếu tố nguy cơ Trầm trọng nhẹ

1 - 2 yếu tố nguy Trầm trọng trung

Trầm trọng trung bình

CAO

CAO

V- Phương hướng điều trị tùy thuộc độ trầm trọng của bệnh HTA1:

Điều trị HTA1 có mục đích làm giảm mức độ tai biến tim mạch và tử vong do cao huyết áp

Các báo cáo y khoa cho biết bệnh cao huyết áp là nguyên nhân làm giảm 10 - 20 năm tuổi thọ nếu không được điều trị

Điều trị hiệu quả giúp bệnh nhân giảm 50% tai biến mạch máu não, 50% suy tim

Tất cả các HTA 1 điều phải được điều trị càng sớm càng tốt Phương hướng điều trị tùy thuộc độ trầm trọng của bệnh (bảng 1)

Chế độ điều trị không bằng thuốc (thay đổi lối sống): Là phương pháp điều trị bắt buộc dù có kèm theo dùng thuốc hay không, bao gồm:

1 Giảm cân nặng nếu thừa cân:

2 a Chế độ giảm cân cần đặc biệt được nhấn mạnh ở những bệnh nhân nam giới béo phì vùng bụng (android)

3 b Việc giảm béo phì đã được chứng minh làm giảm cao HA, giảm cholesterol máu và góp phần quan trọng trong điều trị bệnh tiểu đường

cần hạn chế ít hơn 20 ml ethanol/ngày hoặc 500 ml bia/ngày, 200 ml rượu van/ngày, và 30 ml rượu Whisky/ngày) Tuy nhiên, với người dân nước ta, cân nặng không nhiều thì lượng rượu nếu có dùng chỉ nên bằng một nửa lượng rượu nói trên

7 Tăng cường luyện tập thể lực:

8 a Nếu tình huống lâm sàng cho phép nên khuyến khích bệnh nhân tập thể dục đều đặ ít nhất 30 - 45 phút/ngày và hầu hết các ngày trong tuần

9 b Với những bệnh nhân có triệu chứng hoặc nguy cơ bệnh mạch vành cần phải cho bệnh nhân làm các nghiệm pháp gắng sức thể lực trước khi quyết định cho bệnh nhân chế độ tập thể lực

10 Chế độ ăn:

11 a Giảm muối (Natri), đã được chứng minh làm giảm số huyết áp và nguy

cơ biến chứng ở bệnh nhân cao HA Chế độ ăn giảm muối nên thực hiện với lượng muối < 5 g NaCl/ngày Ở những bệnh nhân cao HA nhẹ, khuyên không thêm mặn vào các thức ăn trong bửa ăn là đủ

12 b Duy trì đầy đủ lượng Kali khoảng 90 mmol/ngày, đặc biệt ở bệnh nhân

có dùng thuốc lợi tiểu để điều trị THA

13 c Bảo đảm đầy đủ calcium và magnesium

14 d Chế độ ăn hạn chế các mỡ động vật, hạn chế các thức ăn giàu cholesterol (lòng đỏ trứng, đầu tôm, cua)

15 Bỏ thuốc lá: Cần hết sức nhấn mạnh để bệnh nhân cơng quyết từ bỏ hút

thuốc lá trong mọi trường hợp, vì đây là một trong những nguy cơ mạnh

nhất của các biến chứng tim mạch

Trầm trọng thấp: Điều trị không bằng thuốc trong vòng 6 tháng Nếu HA không

trở xuống mức bình thường, bắt đầu điều trị bằng thuốc

Trầm trọng thấp trung bình : Điều trị không bằng thuốc trong vòng 1 - 3 tháng

(nếu HA không trở xuống mức bình thường, bắt đầu điều trị bằng thuốc)

Trầm trọng cao: Điều trị không bằng thuốc và Điều trị bằng thuốc ngay lập tức

* Thuốc lợi tiểu:

Chlorothiazide,Amiloride,Chlorthalidone ( Hygroton*),Triamterene,

Hydrochlorothiazide (Esidrix, Hydrodiuril, Microzide*), Spironolactone,

Indapamide (Lozol*), Metalazone (Mykrox, Zaroxolyn*), Bumetanide, Furosemide (Lasilix*)

* Thuốc ức chế bêta:

Atenolol (Tenormine), Acebutolot (Sectral), Betaxolot, Penbutalot, Bisoprolot (Concor),Pindolol, Metoprolot (Betaloc, Nadolol, Propranolol (Inderal,

Avlocardyl), Timolot

* Thuốc ức chế men chuyển:

Benazepril (Lotensine), Moexipril, Captopril (Lopril), Perindopril (Coversyl), Enalapril (Renitec, Vasotec, Cerebril, Quinapril (Accupril),Fosinipril (Fozitec) Ramipril (Altace, Lisinopril, Trandolapril

* Thuốc ức chế thụ thể angiotensine2:

Cadesartan (Atacand), Eprosartan (Teveten), Irbesartan (Avapro, Aprovel), Losartan (Cozaar), Olmesartan (Benicar), Telmisartan (Micardis), Valsartan (Diovan)

* Các loại thuốc ức chế giao cảm trung ương: Methyldopa, Clonidine

* Các loại thuốc ức chế thụ thể Alpha 1 (giãn mạch): Prazosine (Minipress),

Terazosine (Hytrin), Doxazosine (Cardura)

* Thuốc ức chế calci: Amlodipine (Amlor, Norvase, Amtas, Stamlo ),

Felodiphine (Plendil), Isradipine, Nicardipine, Nisoldiphine, Nifedipine (Adalat), Diltiazem phóng thích chậm,Verapamil tác dụng trung bình, Verapamil tác dụng dài

B- Các giai đoạn tiến hành điều trị bằng thuốc:

1- Giai đoạn 1: Dùng 1 thuốc (monothérapie), hoặc1 thuốc kết hợp liều thấp

2- Giai đoạn 2:

a - Nếu đạt kết quả tốt sau 4 tuần , và không có phản ứng phụ: tiếp tục điều trị thuốc như giai đoạn 1(monothérapie)

b - Nếu không đạt kết quả HA như mong muốn sau 4 tuần điều trị(HA hạ <10%

HA tâm thu ban đầu) hoặc có phản ứng phụ: Thay đổi nhóm thuốc

c - Nếu sau 4 tuần điều trị, HA hạ > 10% (so với HA tâm thu ban đầu) nhưng vẫn còn cao, và bệnh nhân không có phản ứng phụ với thuốc: Tăng cao liều lượng thuốc, hoặc kết hợp thêm thuốc thứ 2 (bithérapie)

3- Giai đoạn 3: Nếu sau giai đoạn 2 và sau 4 tuần điều trị:

a- HA trở về bình thường: Tiếp tục phương pháp điều trị giai đoạn 2

b- HA vẫn còn cao: Thêm thuốc thứ 3 (trithérapie) - trong đó có 1 lợi tiểu thiazidique, nếu không có suy thận

4- Giai đoạn 4: Nếu HA vẫn còn cao sau giai đoạn 3 và sau 4 tuần điều trị = HTA kháng thuốc:

a- Cao HA có thể là cao HA thứ phát, cần phải tìm ra nguyên nhân để có điều trị thích hợp

b- Cần nhập viện ở khoa chuyên môn để thành lập điều trị đa dược liệu

C- Chọn lựa và kết hợp dược liệu tối ưu:

Hiệu quả điều trị của các nhóm thuốc chống cao huyết áp ( Lợi tiểu, Ức chế Béta,

Ức chế kênh calci, Ức chế men chuyển rénine- angiotesine, Ức chế thụ thể angiotensine 2) thường không khác nhau nhiều trong các trường hợp cao HA 1 nhẹ

và trung bình, do đó chọn lựa thuốc chủ yếu dựa vào khả năng thích nghi và tiếp thu của cơ thể mỗi bệnh nhân: có phản ứng phụ hay không? tuổi, tổng trạng (état général), có bệnh lí khác kèm theo?

Sau nhiều nghiên cứu, hiện nay thuốc chống cao HA thường được chia làm 2 cụm để giúp cho sự chọn lựa và phối hợp có hiệu quả tối đa và giảm thiểu các

phản ứng phụ:

Cụm 1 bao gồm 3 nhóm thuốc: Ức chế Béta, Ức chế men chuyển rénine-

angiotesine, Ức chế thụ thể angiotensine 2

Cụm 2 gồm 2 nhóm thuốc: Lợi tiểu, Ức chế kênh calci

Từ sự phân chia cụm như trên, nguyên tắc chọn lựa trong các phối hợp thuốc để có hiệu quả tối ưu được tiến hành như sau:

1- Trong trường hợp bắt đầu điều trị bằng 1 thuốc (monothérapie): Nếu không hiệu quả và cần thay đổi thuốc, nên chọn 1 dược liệu thuộc cụm khác: thí dụ

thay thuốc lợi tiểu (cụm 2) bằng 1 thuốc thuộc nhóm ức chế men chuyển rénine- angiotesine(cụm 1)

2- Trong trường hợp cần kết hợp 2 dược liệu: Hiệu quả hạ HA sẽ tối ưu và ít phản ứng phụ nếu dùng 2 dược liệu thuộc 2 cụm khác nhau (Bảng 3):

Bảng 3;

Trường hợp cao huyết áp tâm thu ở người già, hoặc HTA1 ở người da đen:

thuốc cụm 2 có hiệu quả nhất, và có thể kết hợp 2 thuốc cùng thuộc cụm 2

Theo bảng 3, kết hợp thuốc tối ưu thường dùng:

1- Ức chế Béta + Lợi tiểu thiazidique

2- Lợi tiểu thiazidique + Ức chế men chuyển rénine- angiotesine

3- Lợi tiểu thiazidique + Ức chế thụ thể angiotensine 2

4- Ức chế Béta + Ức chế kênh calci

5- Ức chế kênh calci + Ức chế men chuyển rénine- angiotesine (hoặc Ức chế thụ

thể angiotensine 2)

6- Ức chế kênh calci + Lợi tiểu thiazidique

Các nhóm thuốc khác (Ức chế alpha, Tác dụng giao cảm trung ương) chưa cho

thấy hiệu quả trên tỉ số bệnh và tỉ số tử vong (morbi-mortalité), nên ít được khuyến khích sử dụng trong các điều trị cao HA, ngoại trừ không thể dùng được các thuốc khác vì gây tác dụng phụ, hoặc dùng trong các kết hợp thuốc từ 3 thuốc trở lên

D- Chọn lựa thuốc trong một số trường hợp cao HA:

Cao HA: Nhóm thuốc nên dùng:

Cao HA không biến chứng Lợi tiểu, Ức chế men chuyển, Ức chế thụ thể

Angiotensin2, Ức chế kênh Calci, Ức chế Béta

Cao HA tâm thu ở người

Bệnh mạch vành Ức chế Béta, Ức chế kênh calci

Bệnh tim do nhồi máu cơ

tim

Ức chế men chuyển, Ức chế Béta

Suy tâm thất trái Lợi tiểu thiazidique, Lợi tiểu quai Henlé, Ức chế men

chuyển(nên dùng đầu tiên), Ức chế thụ thể

Angiotensin2, Ức chế Béta

Phì cơ tâm thất trái Ức chế thụ thể Angiotensin2, Lợi tiểu thiazidique

Tiền căn tai biến mạch

máu não

Lợi tiểu thiazidique

Lợi tiểu thiazidique kết hợp với Ức chế men chuyển

VII- Mục tiêu HA cần đạt được, tùy theo bệnh cảnh:

HA tâm thu mmgHg

HA tâm trương mmHg

HTA1 không biến chứng < 140 < 90

HTA1 ở bệnh nhân tiểu đường < 130 < 80

Cụ thể là chế độ ăn phải giảm độ mặn, hạn chế ăn mỡ động vật, nên ăn nhiều rau, hoa quả tươi và tăng cường các hoạt động thể lực như thể dục thể thao vừa sức như đi bộ, chạy, bơi lội Tránh để cân nặng quá cân hoặc béo phì, đặc biệt là béo ở vùng bụng, điều trị và kiểm soát tốt các bệnh có liên quan chặt chẽ với HTA1 như bệnh tiểu đường, rối loạn mỡ máu, bỏ hút thuốc lá, giảm uống rượu nhất là các rượu mạnh và tránh các căng thẳng về thần kinh

Ngày 01/ 07/ 2009 BS Nguyễn Văn Bích

Mọi trích dịch xin ghi tên tác giả và nguồn: www.dieu-tri-noi-khoa.com

Phát hiện cao HA 1 năm nay, HA max 200 / ?,

Uống thuốc không đều

10 ngày nay mắt mờ, nhiều nhất bên phải

Không đau tức ngực, tiểu ít, không yếu, liệt chi

Khám lâm sàng:

Tỉnh táo tiếp xúc tốt , HA 220/130 mmHg M 75l/p