Công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm Như đã nói ở trên, một trong các yếu tố đưa PJICO đi từ thành công này đến thành công khác đó là việc giải quyết bồi thường đối với nghiệp v
Trang 1
hiểm đều do bệnh viện cấp Do đó khi xác minh hồ sơ, cán bộ giám định thường phải xuống các cơ sở y tế để kiểm tra lại sự việc
Riêng đối với nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người 24/24 và bảo hiểm khách
du lịch, với những vụ có nghi ngờ trục lợi bảo hiểm, giám định viên phải liên hệ với bên cảnh sát giao thông làm rõ bản tường trình tai nạn trước khi đến xác minh tại bệnh viện Trong những trường hợp thiệt hại nặng nề (bảo hiểm khách du lịch) khi có thông báo, cán bộ bảo hiểm phải có mặt ngay tại hiện trường để phối hợp với các cơ quan chức năng khác cùng giải quyết sự việc
Ngoài ra với các nghiệp vụ bảo hiểm còn lại, giám định viên sẽ phải liên hệ với các đại lý tại các cơ quan, trường học để tiến hành xác minh hồ sơ
Do đặc tính phức tạp và đa dạng của các nghiệp vụ bảo hiểm con người, công tác giám định tại PJICO cũng gặp không ít khó khăn và còn nhiều hạn chế Số lượng người tham gia bảo hiểm đông, phân bố rải rác Có những trường hợp xảy ra ở ngoại tỉnh, xa các chi nhánh và văn phòng Theo quy định thì khách hàng tham gia bảo hiểm tại đâu sẽ gửi yêu cầu bồi thường tại đó Một thực tế là đội ngũ đại lý hầu như không được trang bị kiến thức về y dược học Do đó sự đánh giá ban đầu về mức độ thiệt hại không chính xác Đến cả cán bộ bồi thường cũng rất mù mờ về vấn đề này, giám định chủ yếu dựa vào kinh nghiệm và giác quan là chính Hơn nữa đội ngũ cộng tác viên là các y, bác sỹ lại mỏng (toàn công ty có khoảng gần 200 cộng tác viên) và không phải lúc nào họ cũng có thời gian để cùng giám định hay tư vấn Rủi ro có thể xảy ra bất cứ đâu, với bất cứ người nào trong bất kỳ một khoảng thời gian nào…Một số trường hợp giám định vì thế mà không chặt chẽ, biên bản giám định còn quá sơ sài không thể dùng làm cơ sở giải quyết bồi thường Ngoài ra, sự phối hợp với các đơn vị liên quan như
Trang 2
cảnh sát giao thông, bệnh viện, cơ quan, trường học để lập hồ sơ tai nạn, bệnh án còn lỏng lẻo, có nhiều kẽ hở cho những hành vi trục lợi bảo hiểm như kéo dài ngày nằm viện, ghi sai tình trạng thương tật hoặc khai tử trước ngày hết hạn hợp đồng Đối với những người tham gia bảo hiểm có người thân quen làm trong ngành y tế, nếu có hành
vi trục lợi bảo hiểm, khai khống gian lận, do không thu thập đủ chứng cớ vẫn phải giải quyết bồi thường Vì trục lợi bảo hiểm là một vấn đề phức tạp nên xin được trình bày
kỹ hơn ở phần sau
Để giải quyết vấn đề này đòi hỏi công ty và các văn phòng phải có sự đầu tư thích đáng cũng như việc tăng cường liên kết với các đơn vị hữu quan nhằm nâng cao chất lượng công tác giám định một cách tốt nhất
3 Công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm
Như đã nói ở trên, một trong các yếu tố đưa PJICO đi từ thành công này đến thành công khác đó là việc giải quyết bồi thường (đối với nghiệp vụ bảo hiểm trợ cấp nằm viện & phẫu thuật và trong bảo hiểm du lịch, hành khách), chi trả (trong các nghiệp vụ BHCN PNT còn lại) cho khách hàng một cách nhanh chóng và thỏa đáng Quan niệm
" không chỉ thuần túy là vấn đề đền bù tài chính mà còn là sự quan tâm, chia sẻ tình cảnh khó khăn mỗi khi khách hàng không may gặp rủi ro" công tác bồi thường, chi trả tiền bảo hiểm ở PJICO được tiến hành khá tốt và ảnh hưởng trực tiếp, tích cực đến sự nhìn nhận, đánh giá tâm lý của khách hàng tham gia bảo hiểm Hiện tại PJICO là một trong ba công ty hàng đầu Việt Nam trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ
Khi đã có bộ hồ sơ bảo hiểm con người đầy đủ và hợp lệ, cán bộ bồi thường căn cứ vào thiệt hại thực tế của khách hàng cũng như hợp đồng bảo hiểm mà khách hàng đã tham gia kí kết để tính toán số tiền chi trả cho khách hàng Trong điều kiên cạnh tranh
Trang 3
gay gắt giữa các nhà bảo hiểm, để tăng ưu thế của mình so với đối thủ, PJICO đã tiến hành phân cấp cho các đơn vị để giải quyết các sự kiện bảo hiểm, đảm bảo tính linh hoạt giảm bớt sự phiền hà cho khách hàng Cụ thể: nếu số tiền chi trả, bồi thường thấp hơn hoặc bằng 5 triệu đồng thì văn phòng sẽ trực tiếp giải quyết hồ sơ Và nếu lớn hơn
5 triệu đồng thì văn phòng sẽ chuyển lên công ty giải quyết Nếu hồ sơ còn vướng mắc, yêu cầu giải thích thêm hoặc chứng từ chưa đủ, công ty sẽ yêu cầu văn phòng làm việc với khách hàng để hoàn thiện hồ sơ Khi hồ sơ được duyệt trả tiền bảo hiểm, công ty sẽ có công văn gửi văn phòng thông báo cho người được bảo hiểm và tiến hành chi trả tiền
Trong quá trình tính toán phương án giải quyết quyền lợi bảo hiểm, PJICO phải tuân thủ các nguyên tắc xét trả tiền bảo hiểm đã quy định Chẳng hạn như trong bảo hiểm toàn diện học sinh, Bộ tài chính ban hành bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật kèm theo những nguyên tắc sau:
Việc giải quyết trả tiền theo bảng sẽ căn cứ trên các chứng từ điều trị của nạn nhân và quy định như sau:
1 Vết thương điều trị bình thường: không có hoặc có kèm theo tiền phẫu thuật, vết thương không nhiễm trùng sẽ trả tiền bảo hiểm cho thương tật này tương ứng với mức thấp nhất của thang tỷ trả tiền bảo hiểm quy định trong trường hợp này
2 Vết thương điều trị phức tạp: kèm theo trung đại phẫu thuật phải nằm điều trị ngoại trú tại bệnh viện, vết thương nhiễm trùng, vết thương phải khâu lại hoặc bó bột lại hoặc sau khi điều trị còn để lại di chứng thì tùy theo mức độ nặng nhẹ với thời gian điều trị nội, ngoại trú trên mức bình thường ở điểm 1 trên, mỗi ngày được công thêm
Trang 4
0.5% số tiền bảo hiểm nhưng không vượt quá mức cao nhất của thang tỷ trả tiền bảo hiểm quy định trong trường hợp này
3 Trường hợp có đa vết thương có quy định trong bảng sẽ trả tiền bảo hiểm cho từng vết thương nhưng tổng số tiền đã trả cho người được bảo hiểm không vượt quá số tiền bảo hiểm
4 Những vết thương nặng quy định trong phần II của bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm (nội tạng, tim, gan, phổi… hoặc vết thương đa phần mềm làm dập nát chân, tay, đầu hay bỏng toàn thân…) xét trả tiền bảo hiểm theo ngày điều trị nội, ngoại trú Mỗi ngày bằng 0.4% số tiền bảo hiểm nhưng không được vượt quá số tiền bảo hiểm
Trong bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật khi ban hành bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm có kèm theo nguyên tắc xét trả tiền bảo hiểm như sau:
1 Những số liệu ghi trong bảng trên chỉ rõ mức đền bù có thể chi cho loại phẫu thuật tương ứng và được thể hiện dưới dạng tỷ lệ phần trăm của số tiền bảo hiểm Trường hợp tiến hành phẫu thuật bình thường, vết thương không bị nhiễm trùng, không để lại di chứng sau mổ sẽ được trả tiền bảo hiểm tương ứng với mức thấp nhất của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm quy định cho loại phẫu thuật này
Trường hợp tiến hành phẫu thuật phức tạp, vết thương nhiễm trùng hoặc sau khi phẫu thuật để lại di chứng thì tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ được trả cao dần cho tới mức tối đa của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm theo quy định cho trường hợp phẫu thuật này
2 Trường hợp phẫu thuật đã tiến hành không được liệt kê trong bảng sẽ được bồi thường một khoản tiền tương đương với dự chi cho một phẫu thuật ở mức độ nặng tương tự
Trang 5
3 Trường hợp quá một phẫu thuật được thực hiện qua cùng một đường rạch, công ty
sẽ chỉ chi cho phẫu thuật có mức đền bù cao nhất
4 Trường hợp quá một phẫu thuật được thực hiện qua những đường mổ khác nhau trong cùng một ca mổ bởi cùng một phẫu thuật viên, công ty sẽ dựa trên những chỉ dẫn
đã nêu để trả tiền như sau:
<A> 100% tiền phí tổn cho phẫu thuật có mức đền bù cao nhất
<B> 50% tiền phí cho mỗi phẫu thuật khác
5 Những điều khoản của quy tắc này chỉ trả theo loại phẫu thuật chứ không trả cho hậu quả của phẫu thuật đó để lại
6 Đối với những loại phẫu thuật phải bắt buộc tiến hành làm nhiều lần thì lần sau sẽ trả số tiền tối đa bằng 50% của loại phẫu thuật sau (không kể trường hợp kết xương bằng đinh)
Về nguyên tắc thì phải tuân thủ những quy định trên, nhưng trong thực tế, việc tính toán bồi thường một phần dựa vào các bảng tỷ lệ đã ban hành (xem phụ lục 2), một phần linh hoạt theo khách hàng bị rủi ro Nếu là khách hàng bình thường, việc tính toán tình tự tiến hành theo phương châm "chính xác, kịp thời, khách quan, trung thực" Nếu khách hàng là người đứng đầu một cơ quan, đơn vị để tăng uy tín cho công ty và tạo điều kiện thuận lợi cho việc tái tục hợp đồng năm sau, việc chi trả có thể linh hoạt đảm bảo làm cho khách hàng được hài lòng ngoài việc tuân thủ thực hiện theo phương châm trên
Với đối tượng bảo hiểm là con người, hiện nay PJICO triển khai nhiều nghiệp vụ bảo hiểm (như đã trình bày) Chính vì vậy bảo hiểm con người hết sức đa dạng, có một
số hợp đồng bảo hiểm con người thoạt đầu tưởng như giống nhau nhưng lại hoàn toàn
Trang 6
khác biệt Nếu không phân biệt được rạch ròi, việc tính toán bồi thường sẽ dễ dàng dẫn đến lầm lẫn đáng tiếc Chẳng hạn như ở các nghiệp vụ bảo hiểm sinh mạng, bảo hiểm tai nạn, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật có đối tượng bảo hiểm chính là sức khỏe, tính mạng con người còn đối với các nghiệp vụ khác như bảo hiểm kết hợp con người, bảo hiểm học sinh có đối tượng bảo hiểm chính là sự kết hợp giữa sức khỏe và tính mạng con người.Ta có thể chia thành các nhóm bảo hiểm như sau:
+ Nhóm bảo hiểm chính (theo các rủi ro đối với sức khỏe, tính mạng con người): bảo hiểm sinh mạng, bảo hiểm tai nạn, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật
+ Nhóm bảo hiểm hệ quả (có sự kết hợp giữa các rủi ro chính): Bảo hiểm kết hợp con người (kết hợp ABC,AB,AC) trong đó: Điều kiện bảo hiểm (ĐKBH) A: sinh mạng; Điều kiện bảo hiểm B: tai nạn; Điều kiện bảo hiểm C: trợ cấp nằm viện và phẫu thuật
Với điều khoản bảo hiểm kết hợp con người một hợp đồng bảo hiểm ít nhất phải tham gia hai trong ba ĐKBH (có cả điều kiện bảo hiểm A) Một số cặp hợp đồng của 02 nhóm trên trong thực tế hay xảy ra nhầm lẫn như:
- Hợp đồng bảo hiểm tham gia cả ba nhóm rủi ro chính và hợp đồng tham gia bảo hiểm kết hợp con người ABC
- Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro chính (bảo hiểm sinh mạng và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật) và hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểm kết hợp con người AC
- Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro chính (bảo hiểm sinh mạng và bảo hiểm tai nạn) và hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểm kết hợp con người AB
Trang 7
Để thấy rõ hơn việc tính toán bồi thường có thể nhầm lẫn như thế nào ta hãy phân tích một số ví dụ cụ thể sau:
Ví dụ 1: Năm 2003 đơn vị D tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán bộ công nhân viên (độ tuổi trung bình là 28) hợp đồng bảo hiểm con người với cả 3 loại hình bảo hiểm trên (1,2,3) Cụ thể: bảo hiểm sinh mạng với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ người; bảo hiểm tai nạn với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ người; bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ người Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003
* Tính phí bảo hiểm
• Theo quy tắc bảo hiểm sinh mạng: phí cần đóng:
0.38%*10 triệu đồng/ người*200 người= 7.8 tr đ/năm
• Theo quy tắc bảo hiểm tai nạn, đơn vị D đóng:
0.28%*10 triệu đồng/ người*200 người=5.6 tr đ/năm
• Theo quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, đơn vị D đóng:
0.52%*10 triệu đồng/ người*200 người=10.4 tr đ/năm
Vậy tổng phí phải đóng là 23.8 triệu đồng/năm
Ví dụ 2: Năm 2003 đơn vị X tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán bộ công nhân viên (độ tuổi trung bình là 28) hợp đồng bảo hiểm con người theo quy tắc bảo hiểm kết hợp ABC với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng trên người, hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003
Phí bảo hiểm đơn vị X đóng là:
0.97%*10 triệu đồng/ người*200 người=19.4 tr đ/năm
Trang 8
Như vậy, phí bảo hiểm của ví dụ 2 thấp hơn phí bảo hiểm của ví dụ 1 Tại sao lại như vậy? Ta hãy quan tâm đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm
* Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm
Ví dụ 3: theo ví dụ 1, trong thời hạn hợp đồng có hiệu lực, bà M thuộc đơn vị D bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm Hậu quả là: bà M gãy 1/3 dưới xương đùi trái, phải mổ
và nằm điều trị nội trú 10 ngày, PJICO sẽ tiến hành chi trả bồi thường cho bà M như sau:
- Theo tỷ lệ trả tiền thương tật gẫy 1/3 dưới xương đùi thì phải mổ trả tối đa 30%*10 triệu đồng=3 triệu đồng
- Theo tỷ lệ trả tiền phẫu thuật, gẫy dưới xương đùi, tỷ lệ bồi thường là 24%*10 triệu đồng=2.4 triệu đồng
- Trợ cấp ngày điều trị nội trú là 0.3%*10 triệu đồng*10 ngày = 0.3 triệu đồng
Tổng số tiền bảo hiểm PJICO trả cho bà M là 5.7 triệu đồng
Ví dụ 4: Theo ví dụ 2 trong thời gian thời hạn hợp đồng có hiệu lực, bà N thuộc đơn
vị X bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm Hậu quả là: bà N cũng gãy 1/3 dưới xương đùi trái, phải mổ và nằm điều trị nội trú 10 ngày
Khi đó PJICO sẽ trả tiền bồi thường cho bà N theo tỷ lệ trả tiền thương tật tối đa là 30%* 10 triệu đồng= 3 triệu đồng
Nguyên tác xét trả tiền bồi thường của điều khoản kết hợp con người là: nếu rủi ro xảy
ra rơi vào ĐKBH nào thì chỉ giải quyết bồi thường theo ĐKBH đó
Như vậy đối nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp con người, một số quyền lợi bảo hiểm trùng nhau đã được lựơc bớt như: phải phẫu thuật do tai nạn, nằm viện do tai nạn Vì vậy phí bảo hiểm của nghiệp vụ bảo kết hợp con người sẽ thấp hơn
Trang 9
Riêng đối với nghiệp vụ bảo hiểm học sinh( điều kiện bảo hiểm B+C) do áp dụng tỷ lệ phí rất thấp, nên PJICO cũng như các công ty bảo hiểm khác có hướng dẫn bổ sung đối với trường hợp người được bảo hiểm bị tai nạn phải phẫu thuật, nằm viện chỉ xét theo bảng trả tiền thương tật và trợ cấp ngày nằm viện điều trị, không xét tỷ lệ phẫu thuật
Rõ ràng qua các ví dụ trên chúng ta thấy được khác nhau cơ bản giữa các hợp đồng bảo hiểm thuộc hai nhóm trên, nếu chúng ta không chú ý ngay từ các khâu ban đầu như giải thích với khách hàng, tính phí bảo hiểm, lập hợp đồng và xác minh hồ sơ bồi thường…thì rất dễ có nhầm lẫn trong quá trình thực hiện hợp đồng Mặt khác do sự phân công trong công việc hoặc có sự chuyển đổi khách hàng giữa các cán bộ, các bộ phận trong công ty đòi hỏi việc lập hợp đồng phải đầy đủ, dễ hiểu, các điều khoản, quy tắc áp dụng của hợp đồng phải rõ ràng tránh đưa thừa hoặc thiếu
Khi đã tính toán xong số tiền bồi thường, cán bộ bảo hiểm gửi thông báo trả tiền bảo hiểm cho khách hàng và ngày thanh toán Việc trả tiền này có thể trả trực tiếp cho nạn nhân hoặc người thừa kế hợp pháp cũng có thể trả qua đại lý, cộng tác viên với chữ ký xác nhận của cả hai bên vào các chứng từ liên quan như: "thông báo trả tiền bảo hiểm" hoặc "phiếu thanh toán tiền bảo hiểm"
Để có thể hiểu một cách sâu sắc và toàn diện hơn về công tác giám định và chi trả tiền bảo hiểm, chúng ta hãy đi vào phân tích các số liệu cụ thể sau:
Bảng 7: Tình hình chi trả tiền trong BHCN PNT tại PJICO (1999-2003)
Chỉ tiêu
Năm Số tiền chi trả
(triệu đồng) Doanh thu phí
Trang 10
(triệu đồng) Tỷ lệ
chi trả (%)
1999 7.233 12.945 55,87
2000 8.848 15.846 55,84
2001 12.324 19.839 63,12
2002 15.542 24.756 62,78
2003 19.769 33.565 58,89
(Nguồn:PJICO)
Qua bảng ta nhân thấy trong khoảng thời gian từ năm 1999 đến năm 2003, tổng số tiền chi trả cho các nghiệp vụ BHCN PNT có xu hướng ngày một tăng năm sau cao hơn năm trước Năm 2001 có số tiền chi trả tăng 28,2% doanh thu phí tăng được 3,933 tỷ (tăng trưởng so với năm trước là 20,13%) Như vậy so với năm 2000, năm 2001 có tỷ
lệ chi trả cao hơn hẳn (7.36%) Nguyên nhân là do năm 2001 có nhiều biến động, tình hình kinh tế chính trị-xã hội trên thế giới có nhiều phức tạp dẫn dến việc khai thác hợp đồng BHCN PNT của công ty phần nào bị hạn chế Trong khi đó rủi ro, bệnh tật đến bất ngờ, ngẫu nhiên Năm 2001 là một trong những năm có tỷ lệ chi trả khá cao (chiếm 63.12%)
Đến năm 2003, công ty có một bước phát triển nhảy vọt về doanh thu phí (trên 33tỷ) tăng 26,2% so với năm 2002 trong khi đó số tiền chi trả có tốc độ tăng là 19,34%- rõ ràng tốc độ tăng của doanh thu cao hơn tốc độ tăng của số tiền chi trả Ngoài ra tỷ lệ chi trả đạt 58,89% thấp hơn so với năm 2002 là 62,78% cho thấy năm 2003 là năm mà công ty kinh doanh đạt hiệu quả cao Có được điều này là vì năm 2003 công ty đ• làm tốt công tác khai thác, quảng bá sản phẩm nên doanh thu phí đạt được cao hơn nhiều