Chẩn đoán và xử trí phù phổi cấp huyết động I.. Nếu HA tối thiểu > 120 mmHg có thể nghĩ đến phù phổi cấp do tăng huyết áp... - Đánh giá các chỉ số huyết động: + Ỏp lực tĩnh mạch trung tâ
Trang 1Chẩn đoán và xử trí phù phổi cấp huyết động
I Chẩn đoán:
1 Lâm sàng: là chủ yếu
- Cơn phù phổi cấp xuất hiện đột ngột, nhanh, hay gặp về đêm Bệnh nhân lo lắng, hoảng hốt, phải ngồi dậy để thở
- Khó thở, thở nhanh(trên 30 lần/phút), tím môi và đầu chi, vã mồ hôi
- Có thể khạc ra đờm bọt hồng
- Rì rào phế nang hai phổi giảm, nhiều ran ẩm cả hai phổi, bắt đầu ở hai đáy phổi, dâng dần lên nh nớc thuỷ triều dâng cả hai phổi
- Có thể nghe tiếng ran ngáy
- Nhịp tim nhanh 100 đến 140 lần/phút Có thể có tiếng ngựa phi trái
- Huyết áp có thể bình thờng hoặc tăng Nếu HA tối thiểu > 120 mmHg có thể nghĩ đến phù phổi cấp do tăng huyết áp
Trang 2- Huyết áp sẽ tụt nếu phù phổi cấp kéo dài, suy hô hấp nặng
- Rối loạn ý thức, thở chậm, vã mồ hôi, tím đầu chi, da nổi vân tím
- Nhịp tim chậm <>
2 Xét nghiệm:
- Khí máu: PaO2 giảm, PaCO2 bình thường hoặc giảm
- Protein dịch phổi <> (-)
- Đánh giá các chỉ số huyết động:
+ Ỏp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) >15 cmH2O
+ Ỏp lực mao mạch phổi bít (PCWP) > 18 mmHg
+ Cung lượng tim (CO) giảm
- XQ phổi thẳng: Hình ảnh thâm nhiễm lan toả hai bên phổi, hay đám mờ lan toả hai bên phổi xuất phát từ rốn phổi hai bên (đám mờ hình cánh bớm)
- Hình tim to (chỉ số tim – ngực > 50%)
- Điện tâm đồ: Có hình ảnh dầy thất trái (Trục trái, chỉ số Sokolow-Lyon:
RV5+SV2 ≥ 35mm ) thường thấy ở bệnh nhân tăng huyết áp
Trang 3- Các xét nghiệm cần thiết khác: Điện giải đồ, CPK, CPK-MB, glucose máu, creatinin máu, siêu âm tim
II Chẩn đoán phân biệt:
- Phù phổi cấp tổn thương:
+ Protein dịch phổi > 0,5g/l
+ Các chỉ số huyết động: CVP bình thường, CPWP bình thường, HA bình thường
+ Không có dấu hiệu suy tim trái
+ XQ phổi có hình ảnh mờ khoảng kẽ lan toả
- Cơn hen phế quản cấp
- Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- Tắc mạch phổi
- Dị vật đờng thở
III Nguyên nhân phù phổi cấp huyết động:
- Hẹp van hai lá khít
- Tăng huyết áp
Trang 4- Thiếu máu cấp cơ tim, nhồi máu cơ tim
- Viêm màng ngoài tim gây ép tim cấp
- Tắc mạch phổi
- Tăng thể tích tuần hoàn cấp tính, gặp trong:
+ Suy thận cấp
+ Truyền dịch nhiều, nhanh
- Ngoài ra có thể gặp trong:
+ Ngộ độc thuốc: Meprobamat
+ Tổn thương thần kinh: Sau tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não
IV Tiên lượng:
- Bệnh thường tiến triển nhanh, rầm rộ, phục hồi nhanh nếu xử trí đúng
- Có thể ngừng tim do suy hô hấp
V Xử trí phù phổi cấp huyết động:
Đảm bảo chức năng hô hấp, mục tiêu SaO2 > 90%
1 Tại chỗ:
Trang 5- Tư thế bệnh nhân: Nếu không có tụt huyết áp để bệnh nhân ở t thế ngồi, hai chân thõng, hoặc tư thế Fowler (nửa nằm, nửa ngồi)
- Ga rô tĩnh mạch 3 trong 4 chi tạm thời, luân chuyển chi ga rô, để hạn chế máu tĩnh mạch trở về
- Có thể chích máu tĩnh mạch nếu không có thiếu máu
- Thở oxy qua sonde mũi, mask 8-10 l/phút Hô hấp hỗ trợ qua mask
- Nếu có tăng HA: Nifenipine (Adalate) nhanh, viên nang 10 mg, nhỏ giọt dưới lưỡi 5-10 giọt
2 Tại bệnh viện:
- Giảm tiền gánh:
+ Lợi tiểu: Lasix, dạng ống 20 mg, tiêm tĩnh mạch 2 ống, có thể tiêm nhắc lại sau
15 phút nếu cha đỡ, tổng liều có thể dùng tới 200 mg (trong trường hợp suy thận)
+ Nitroglycerine: Tác dụng nhanh, làm giãn tĩnh mạch, giãn nhẹ động mạch, giãn mạch vành Ngậm dưới lưỡi hoặc xịt họng 0,3-0,4 mg/10phút
+ Lenitral: Pha trong dung dịch glucose 5% truyền tĩnh mạch 1-2 mg/giờ (Chỉ định trong thiếu máu cơ tim cấp, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp…)
Trang 6+ Morphine: Tác dụng giãn tĩnh mạch nhẹ, tác dụng an thần Chú ý có thể gây ức chế hô hấp
- Giảm hậu gánh:
+ Hạ huyết áp nếu có cơn tăng huyết áp, tối nhất dùng thuốc đường tĩnh mạch, tác dụng nhanh
+ Các loại thuốc hạ áp:
Nitroglycerine truyền tĩnh mạch,
Nicardipine (Loxen) truyền tĩnh mạch, liều 1-5 mg/giờ
Nitroprusside truyền tĩnh mạch 3 ỡg/kg/phút
Adalate nhanh 10mg, 5-10 giọt dới lỡi, nhắc lại sau 10-15 phút nếu huyết áp không giảm
- Trợ tim:
+ Digoxin:
Có tác dụng trợ tim và làm giảm nhip tim
Chỉ định trong hẹp van hai lá, suy tim tráI cấp, rung nhĩ nhanh
Liều dùng 0,5-1mg sau khi cho lợi tiểu
Trang 7+ Dopamine, dobutamine:
Có tác dụng tăng co bóp cơ tim mạnh, nhanh ngắn
Chỉ định khi có tụt HA, sốc tim
Liều dùng: truyền tĩnh mạch 2-20 ỡg/kg/phút
3 Đặt nội khí quản, hút dịch phế quản
4 Thở máy: IPPV ± PEEP, FiO2 ≤ 0,5
5 Điều trị nguyên nhân
VI Biến chứng:
- Tắc mạch phổi
- Tắc mạch vành
- Tắc mạch não
- Viêm phổi
BS Quang Thiện