Những nguyên nhân có thể gây bệnh gan; cách điều trị, ăn uống và kiêng kị với người bệnh gan

Những nguyên nhân có thể gây bệnh gan: Do chức năng của gan phức tạp và ở vị trí cửa ngõ của cơ thể, cho nên nguyên nhân gây bệnh ở gan không đơn thuần và thường kết hợp với nhau, do đó khó xác định và làm cho hình thái bệnh phức tạp khó hiểu.Điều trị viêm gan B và viêm gan B mạn tính Viêm gan virus B là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến và là vấn đề y tế được quan tâm đặc biệt ở nhiều nước trên thế giới. Virus viêm gan B (HBV) lần đầu tiên được phát hiện vào năm 1966. Trên toàn cầu, có khoảng 350 triệu người VGBM và phần lớn là ở châu Á. Riêng ở Mỹ, có khoảng 1,25 triệu người mang HBV mạn tính và một nửa là người gốc Á. Hơn 1 triệu người chết mỗi năm vì các biến chứng của VGBM như xơ gan mất bù, ung thư tế bào gan. Theo hệ thống của WHO, Việt Nam được xếp vào vùng lưu hành cao của HBV. Qua nhiều nghiên cứu của một số tác giả trong nước, tỉ lệ nhiễm HBV ở Việt Nam trung bình vào khoảng 15%, như vậy tính ra có khoảng 10 – 12 triệu người đang mang mầm bệnh.Những triệu chứng và cách phát triển viêm gan C. Hỏi: Chào bác sĩ gần đây một số người có nói với em là viêm gan C là bệnh rất khó điều trị và dễ phát triển thành mãn tính, khi có các triệu chứng của bệnh nên đi sét nghiệm chuẩn đoán ngay. Vậy bác sĩ có thể cho em biết rõ các triệu chứng của bệnh viêm gan C được không? ... v..v... Là những nội dung chính của tài liệu: Những nguyên nhân có thể gây bệnh gan; cách điều trị, ăn uống và kiêng kị với người bệnh gan Trân trọng giới thiệu cùng quý vị bạn đọc

1 Những yếu tố bên ngoài

Nghiện rượu là nguyên nhân dẫn đến xơ gan

Có thể là nhiễm độc trường diễn như nghiện rượu Rượu là nguyên nhân chủ yếu gây xơ gan ở những nước mà người dân uống nhiều rượu (như ở Việt Nam dưới thời Pháp thuộc) Trong trường hợp nhiễm độc trường diễn, tổn thương chỉ ít một song tích dần và cuối cùng sẽ gây tổn thương không hồi phục

Những người nghiện rượu hay phải thường xuyên uống rượu nên chú trọng bảo vệ gan của mình bằng cách sử dụng thuốc hoặc thực phẩm chức năng có tác dụng giải độc gan Hiện tại, trên thị trường đã có sản phẩm Giải độc gan Tuệ Linh với thành phần chính là cao Cà gai leo, một thảo dược thường được nhân dân sử dụng để chữa ngộ độc rượu, giải rượu và đã được chứng minh là

có tác dụng bảo vệ và phục hồi tế bào gan Sản phẩm này được công ty TNHH Tuệ Linh độc quyền sản xuất trên dây truyền sản

xuất sạch, với nguồn dược liệu được cung cấp trực tiếp từ Viện Dược Liệu Trung Ương, đảm bảo chất lượng sản phẩm, an toàn

và có hàm lượng hoạt chất cao

b) Nhiễm khuẩn:

Nhiễm khuẩn thường tác dụng bằng 2 cách: tác dụng trực tiếp của

vi khuẩn hay của độc tố vi khuẩn trên nhu mô gan và tác dụng gián tiếp khi tình trạng nhiễm khuẩn gây suy sụp toàn thân Có thể nhiễm ký sinh trùng, virut hay vi khuẩn

• Nhiễm ký sinh trùng: ký sinh trùng sốt rét, sán lá gan là hay gặp nhất Ở Việt Nam, bệnh sốt rét là một trong những nguyên nhân chính gây xơ gan

• Nhiễm virut: Ở Việt Nam, nhiễm virut chiếm một tỷ lệ khá cao (24%) trong các bệnh gan, đứng hàng thứ 2 sau sốt rét Còn

ở các nước khác nhiễm virut đứng hàng đầu Hiện nay, người ta

đã xác định trong máu người viêm gan do virut B có một protein lạ là kháng nguyên Au (Australia) Ở một số người bình thường cũng có khánh nguyên này, song tỷ lệ trong dân số thấp: 0,1% (châu Âu), 3-4% (Việt Nam), 20% (châu Phi)

• Nhiễm khuẩn (coli, lao, giang mai…) có thể gây viêm gan trường diễn dẫn tới xơ gan

c) Thiếu dinh dưỡng:

Ảnh hưởng sâu sắc tới chức năng gan: ở những nước thiếu ăn (châu Phi, châu Á…) thấy xơ gan phổ biến tuy không uống rượu

nhiều; ở Việt Nam, xơ gan do thiếu dinh dưỡng chiếm 12,5%, đứng hàng thứ 4 trong các nguyên nhân gây xơ gan, đó là do ăn uống quá thiếu thốn, hậu quả kéo dài của chế độ thực dân Trong chiến tranh, ngay tại các nước châu Âu xơ gan cũng tăng hơn bình thường, mặc dù rượu bị hạn chế, chủ yếu do thiếu ăn Xơ gan có thể do thiếu methionin, hay nói chung là những chất hướng mỡ gây ra nhiễm mỡ gan, lâu dài dẫn tới xơ gan Ngoài ra, người ta còn thấy ở những người sau khi cắt đoạn dạ dày, những người rối loạn tiêu hóa trường diễn cũng dễ bị xơ gan.

d) Những nguyên nhân khác:

Gần đây, người ta nói nhiều đến nguyên nhân dị ứng Cơ chế của loại xơ gan do dị ứng chưa rõ, có thể do chất độc kết hợp với protein của gan tạo thành kháng nguyên và cơ thể sinh kháng thể chống lại kháng nguyên đó, gây hủy hoại tế bào gan dẫn tới xơ gan Song vấn đề chưa rõ ràng vì quá trình mẫn cảm có thể là thứ phát với tổn thương do chất độc gây nên ở tổ chức gan

2 Những yếu tố bên trong

a) Tuần hoàn:

Suy tim nhất là suy tim phải và suy tim toàn bộ, viêm màng ngoài tim dây co thắt là nguyên nhân của xơ gan vì gây ứ máu và thiếu oxi tại gan Những bệnh phổi trường diễn (hen, xơ phổi, dãn phế quản…) gây suy tim phải và gián tiếp gây rối loạn chức năng gan

Trong thực nghiệm, có thể gây ứ máu tại gan bằng cách làm hẹp tĩnh mạch chủ dưới.

b) Chuyển hóa:

Tại gan, quá trình chuyển hóa chất xảy ra mạnh, khi rối loạn một chất nào đó thì dễ đưa đến rối loạn chức năng gan Thiếu men G-6- photphattaza làm cho G-6-phot-phat không biến thành glucoza được, gây ứ đọng glucogen tại gan (bệnh Von Gierke) Khi thiếu chất hướng mỡ, sẽ phát sinh nhiễm mỡ gan trong bện Uynxơn (Wilson), có rối loạn tổng hợp chất xeruloplasmin- một thành phần glubulin trong máu làm nhiệm vụ vận chuyển đồng- thấy đồng tích lại trong cơ thể, gây ngộ độc làm tổn thương thể vân ở não kết hợp với sơ gan và nhiều axit amin niệu

c) Các yếu tố khác:

• Nội tiết Trong bệnh cường tuyến giáp (bênh basedow), thường phát sinh suy gan Gần đây, người ta phát hiện thấy ở tuyến yên có hocmon LMH (lipit mobilizcing hormone) có tác dụng điều mỡ khỏi nơi dự trự rất mạnh, do đó có thể hiểu tại sao cắt bỏ tuyến yên lại gây nhiễm mỡ gan

• Thần kinh Thần kinh giao cảm và phó giao cảm giác chi phối vận mạch và nhất là các cơ thắt ở tĩnh mạch trên gan và tiểu tĩnh mạch gánh Chất histamin gây co thắt tĩnh mạch trên gan, do đó tăng huyết áp tĩnh mạch gánh: ở người, cũng như chó, hiện tượng ứ máu thấy rõ trong sốc quá mãn, do co cơ thắt

tĩnh mạch trên gan, dưới tác dụng của histamin được giải phóng

ồ ạt

• Vai trò của lách Trong bệnh Banti thấy xơ gan sau xơ lách

Cơ chế chưa rõ: loại xơ gan này rất phổ biến ở các nước bị sốt rét nhiều, như ở nước ta, chiếm tới 1/3 tổng số bệnh nhân xơ gan

Điều trị viêm gan B và viêm gan B mạn tính

Viêm gan virus B là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến và là vấn đề y tế được quan tâm đặc biệt ở nhiều nước trên thế giới Virus viêm gan B (HBV) lần đầu tiên được phát hiện vào năm

1966 Trên toàn cầu, có khoảng 350 triệu người VGBM và phần lớn là ở châu Á Riêng ở Mỹ, có khoảng 1,25 triệu người mang HBV mạn tính và một nửa là người gốc Á Hơn 1 triệu người chết mỗi năm vì các biến chứng của VGBM như xơ gan mất bù, ung thư tế bào gan Theo hệ thống của

WHO, Việt Nam được xếp vào vùng lưu hành cao của HBV Qua nhiều nghiên cứu của một số tác giả trong nước, tỉ lệ nhiễm HBV ở Việt Nam trung bình vào khoảng 15%, như vậy tính ra có khoảng 10 –

12 triệu người đang mang mầm bệnh.

Các con đường lây truyền HBV

• Sinh đẻ: HBV truyền từ mẹ sang con trong quá trình sinh đẻ

mà không phải trong thời kỳ mang thai

• Quan hệ tình dục không an toàn

• Dùng chung kim tiêm hoặc các dụng cụ tiêm khác

• Dùng chung các vật dụng như dao cạo, bàn chải

• Tiếp xúc trực tiếp với máu hoặc vết thương hở của người nhiễm HBV

• Tiếp xúc với máu từ đầu kim tiêm hoặc các vật sắc nhọn khác.

Trên toàn cầu nói chung, đường truyền từ mẹ sang con phổ biển nhất Ở các nước có tỉ lệ lưu hành HBV thấp, quan hệ tình dục không an toàn và lạm dụng thuốc dùng đường tiêm tĩnh mạch là nguyên nhân chủ yếu

Tiến triển của bệnh

Người nhiễm HBV có thể có hoặc không có triệu chứng lâm sàng Trường hợp không có triệu chứng phổ biến hơn, đặc biệt ở trẻ em 90% trường hợp nhiễm HBV ở tuổi trưởng thành sẽ hồi phục hoàn toàn và không bao giờ bị HBV quấy rầy lại, chỉ có 10% là chuyển thành người mang HBV mạn Tuy nhiên, diễn biến ở trẻ nhiễm HBV từ lúc mới sinh lại khác hẳn Khoảng 90%

số trẻ này sẽ trở thành người mang bệnh mạn tính, giai đoạn này kéo dài nhiều năm, có thể không có biểu hiện lâm sàng, cuối cùng dẫn tới những hậu quả nghiêm trọng như xơ gan, cổ chướng, giãn

vỡ tĩnh mạch thực quản, ung thư gan Biến chứng nguy hiểm nhất của người bệnh là ung thư tế bào gan Người mang HBV có nguy

cơ bị ung thư gan cao gấp 100 lần người không mang HBV

Hình: Sơ đồ tiến triển của bệnh viêm gan virus B

Quá trình bệnh viêm gan B và các marker

Viêm gan B có thể là cấp tính – kéo dài dưới 6 tháng hoặc mạn tính – kéo dài 6 tháng hoặc lâu hơn Viêm gan cấp với các triệu chứng điển hình như vàng da, chán ăn, sốt nhẹ, đau hạ sườn phải Trong trường hợp này, hệ thống miễn dịch có thể loại trừ virus ra khỏi cơ thể và sẽ phục hồi hoàn toàn trong vòng vài tháng Khi hệ miễn dịch suy yếu sẽ gây ra nhiễm HBV kéo dài, phần lớn bệnh nhân bị viêm gan B mạn đều cảm thấy hoàn toàn bình thường, tuy nhiên khoảng 20% bệnh nhân viêm gan B mạn sẽ dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng như xơ gan và ung thư gan Thông thường xét nghiệm ban đầu xác định tình trạng viêm gan B

thường dựa vào 3 loại kháng nguyên và kháng thể tương ứng của virus viêm gan B, đồng thời dựa trên các biểu hiện lâm sàng.

• HBsAg (kháng nguyên bề mặt): thuộc lớp vỏ của HBV – cho biết sự có mặt HBV trong cơ thể

• HbcAg (kháng nguyên lõi): thuộc lớp lõi của HBV – cho biết HBV đang phát triển

• HbeAg (kháng nguyên nội sinh): nếu có trong máu bệnh nhân sẽ có khả năng lây nhiễm rất cao

Sau khi HBV xâm nhập vào cơ thể, hệ miễn dịch sẽ tạo kháng thể cho từng kháng nguyên của HBV Một tuần đến một tháng sau khi nhiễm siêu vi, HBsAg xuất hiện trong máu, tiếp theo là HBeAg và kháng thể IgM và IgG cho HBcAg (anti-HBc) Khi HBsAg biến mất, thì kháng thể chống HBsAg (anti-HBs) mới xuất hiện.Một khi anti-HBs xuất hiện, người bệnh được coi như hồi phục, trở thành miễn nhiễm đối với HBV và không lây bệnh qua người khác được Một số bệnh nhân không tạo được kháng thể này và tiếp tục mang mầm bệnh HBsAg sẽ có thể lây cho người khác

Kháng thể anti-HBc có hai loại: IgM trong thời kỳ bị nhiễm trùng cấp tính và IgG trong thời kỳ chuyển tiếp Nếu IgG không hạ xuống và có HBsAg có nghĩa bệnh nhân đang bị dạng viêm gan mạn tính

Nếu HBeAg dương tính là dấu hiệu cho thấy virus đang nhân lên mạnh mẽ, bệnh nhân có khả năng lây nhiễm cao, trường hợp này cần điều trị Khi thử nghiệm thấy anti-HBe thì có tiên lượng tốt hơn và khả năng lây không nhiều.

Các thể lâm sàng của viêm gan B mạn tính

• Dung nạp miễn dịch: bệnh nhân bị nhiễm HBV trong

những năm đầu đời HBeAg đóng vai trò như chất điều hòa miễn dịch và HBV tránh được sự nhận diện của hệ thống miễn dịch chưa hoàn chỉnh của cơ thể Tiên lượng bệnh nói chung tốt, bệnh nhân hiếm khi tiến triển đến xơ gan và ung thư tế bào gan

• VGBM với HBeAg dương tính: bệnh nhân có hệ thống

lympho T hoạt động mạnh chống lại HBeAg; có HBeAg dương tính và mức HBV-DNA cao Ở những bệnh nhân này, ALT thường tăng, có hình ảnh viêm hoại tử tế bào gan khi sinh thiết

và thường tiến triển đến xơ gan Tỉ lệ xơ gan hàng năm là 2 – 6% Đây là nhóm bệnh nhân cần điều trị bằng thuốc

• VGBM với HBeAg âm tính: Những bệnh nhân này thường

cao tuổi và bị bệnh gan tiến triển Mặc dù xuất hiện anti-HBe, bệnh nhân vẫn có mức HBV-DNA cao, ALT tăng và có tổn thương mô bệnh học gan Tỉ lệ xơ gan hàng năm là 8 – 10% và đây cũng là đối tượng cần điều trị

• VGBM bất hoạt: sự nhân lên của virus thấp nên HBeAg âm

tính và HBV-DNA<103 copies/ml hoặc không phát hiện được; anti-HBe dương tính và ALT bình thường Sinh thiết gan không thấy viêm hoại tử và/hoặc xơ gan ở mức tối thiểu Nói chung tiên lượng bệnh là tốt và không cần điều trị chừng nào HBV còn bất hoạt

• Hồi phục: bệnh nhân có HBsAg, HBeAg âm tính;

HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện, đã xuất hiện anti-HBs, ALT và

mô bệnh học gan bình thường Bệnh nhân không còn phải điều trị

Các xét nghiệm chẩn đoán viêm gan virus B

Xét nghiệm máu tìm các marker viêm gan B: các xét nghiệm được chỉ định với đối tượng có triệu chứng bệnh gan và có nguy

cơ nhiễm HBV như người có quan hệ đồng tính nam, người có men gan tăng không rõ nguyên nhân, phụ nữ có thai, người đang dùng thuốc gây suy giảm miễn dịch, người tiếp xúc với người nhiễm HBV và bệnh nhân HIV Tùy vào tình trạng các marker

mà người bệnh sẽ được xác định là có hay không có HBV trong

cơ thể và nếu có thì đang ở giai đoạn nào Các thông tin về marker HBV có thể được giải thích như bảng sau:

(*) HBV đột biến không tạo HBeAg.

Ngoài ra người ta còn dựa vào tải lượng virus (HBV-DNA) để xác định xem người bệnh có đang ở tình trạng virus hoạt động không Thông số này chủ yếu dùng để theo dõi đáp ứng thuốc ở bệnh nhân viêm gan B mạn

• Các chỉ số gan khác: xét nghiệm máu để đo nồng độ các chỉ

số gan như bilirubin, enzym gan (ALT, AST, ALP), albumin để xác định mức độ tổn thương gan

• Các kỹ thuật hình ảnh: siêu âm, chụp CT hoặc chụp cộng hưởng từ

• Sinh thiết gan: được chỉ định trong các trường hợp khó chẩn đoán bằng xét nghiệm máu hoặc các kỹ thuật hình ảnh, ngoài ra còn đánh giá được mức độ tổn thương gan Tuy nhiên nhược điểm của sinh thiết gan lại là nguy cơ bệnh nhân bị chảy máu quá mức

Các thuốc điều trị viêm gan B mạn

Các thuốc tân dược điều trị VGBM hoạt động được chia thành 3 nhóm:

• Các thuốc có tác động đến hệ thống miễn dịch: corticoid, levamisol, thymosin và các cytokin đã từng được sử dụng khá rộng rãi trong điều trị VGBM, nhưng hiệu quả còn hạn chế

• Interferon: là một chất tự nhiên có trong cơ thể người, được sản xuất bởi một số tế bào khi cơ thể nhiễm virus Chức năng của Interferon là diệt trừ tác nhân gây bệnh Như vậy, khi dùng Interferon, siêu vi B sẽ bị loại bỏ giống như cơ chế đào thải tự nhiên của cơ thể PEG IFN alfa (IFN alpha kết hợp với polyethylen glycol) có thời gian bán thải dài hơn (tăng từ 5 giờ đến 90 giờ) Ở các bệnh nhân có HBeAg dương tính, PEG IFN

có tác dụng tốt hơn IFN Sau 48 tuần điều trị với PEG IFN, tỉ lệ HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện là 25% và 63% lần lượt ở bệnh nhân có HBeAg dương tính và âm tính IFN và PEG IFN chỉ dùng được đường tiêm dưới da Khoảng 90% bệnh nhân gặp các triệu chứng giống cúm và mệt mỏi Các tác dụng phụ như sốt, đau cơ, đau đầu xảy ra ở trên 25% bệnh nhân Các tác dụng phụ khác là đau khớp, tiêu chảy, thiếu máu, suy hoặc cường giáp, trầm cảm, rụng tóc và chán ăn IFN và PEG IFN chống chỉ định cho phụ nữ có thai, bệnh nhân xơ gan mất bù, bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nặng Mặc dù là thuốc điều trị đặc hiệu nhưng hiện nay tỷ lệ làm mất virus của interferon alpha cũng chỉ đạt 40 – 50%, hơn nữa giá thành thường rất đắt (khoảng 150 triệu cho một liệu trình điều trị 06 tháng) do đó khó phù hợp với đại đa số nhu cầu của bệnh nhân, nhất là những người nghèo.

• Nhóm kháng virus NAs: là các thuốc ức chế men xúc tác quá trình sao chép ADN của virus là polymerase, do đó ức chế sự nhân lên của virus Không giống như IFN, NAs hiếm khi loại

bỏ được HBsAg sau 1 năm Do đó, thuốc thường được chỉ định điều trị kéo dài, dẫn đến một nhược điểm lớn là tăng tỉ lệ kháng thuốc do virus Các thuốc trong nhóm bao gồm:

 Lamivudine: Hiện nay, tác dụng của lamivudin bị hạn chế do sự kháng thuốc xảy ra nhanh Sau 2 năm, tỉ lệ kháng thuốc là 40% và tăng lên đến 65% ở năm thứ 5.

 Telbivudine: Tần suất đột biến gen kháng đi kèm với bùng phát HBV là 6% và 3,5% lần lượt ở bệnh nhân HBeAg dương tính và HBeAg âm tính Telbivudin không được chỉ định cho trường hợp virus kháng lamivudin vì xảy ra kháng chéo

 Emtricitabine: có tác dụng mạnh hơn lamivudin nhưng không được sử dụng đơn độc do tỉ lệ kháng cao Thực tế emtricitabine không được FDA Mỹ chấp nhận là thuốc điều trị VGBM

 Adefovir dipivoxil: Một nghiên cứu trên bệnh nhân có HBeAg âm tính cho thấy tần suất tích lũy kiểu gen kháng adefovir lần lượt là 0%, 3%, 11%, 18% và 29% ở năm thứ 1,

2, 3, 4 và 5 điều trị

 Tenofovir disoproxil fumarate: được báo cáo là có tác dụng tốt hơn so với adefovir ở bệnh nhân kháng lamivudine Tuy nhiên, chưa có các dữ liệu nghiên cứu ở quy mô lớn về tác dụng của tenofovir trên bệnh nhân VGBM

 Entecavir: là thuốc có triển vọng điều trị trong số các thuốc kháng virus đã được FDA Mỹ cấp phép Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc vào thời điểm này có thể bị hạn chế vì giá

thành thuốc còn tương đối cao và các dữ liệu an toàn, hiệu quả khi điều trị kéo dài còn chưa đầy đủ.

 Hầu hết các loại thuốc tân dược điều trị VGBM hiện nay đều có các nhược điểm: tỉ lệ chuyển đảo HBeAg thấp, tác dụng phụ nhiều và thường xuyên, tác dụng ức chế HBV không kéo dài sau liệu trình điều trị ngắn bằng thuốc kháng virus NAs nhưng tỉ lệ kháng thuốc lại tăng cao khi dùng kéo dài, ngoài ra trở ngại lớn nhất đối với các bệnh nhân Việt Nam cũng như các nước đang phát triển khác là giá thuốc còn rất cao (ví dụ như khoảng 150 triệu cho một liệu trình điều trị 6 tháng với IFN)

Dùng thuốc từ dược liệu

Đã có nhiều công trình nghiên cứu trên một số loại cây thuốc đối với bệnh viêm gan virut B mãn tính, mà khả năng chữa bệnh cúa

nó thực sự không thua kém với sản phẩm tân dược, có nhiều cây

tỷ lệ khỏi bệnh còn cao hơn, như cây Nhân trần, Bồ bồ, Cà gai leo, Mật nhân, Giảo cổ lam … Trong đó có cây Cà Gai Leo đã được nghiên cứu kĩ lưỡng, được bào chế thành thuốc và đưa vào thử nghiệm trên lâm sàng Đề tài nghiên cứu về cây Cà Gai Leo

do tiến sĩ Nguyễn Thị Minh Khai thực hiện tại các bệnh viện hàng đầu Việt Nam như viện quân y 108, 103, 454 trên bệnh nhân viêm gan B mãn tính thể hoạt động đã đạt kết quả: tỷ lệ làm virut viêm gan B trở về âm tính là khoảng 23,3% Thuốc được đánh giá