ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư là một vấn đề lớn của y học hiện tại và tương lai. Không những thế, nó cũng là vấn đề lớn của thế giới thứ 3 lời khuyên cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) muôn nhắn nhủ mọi người hãy quan tâm đầy đủ đến lĩnh vực này hơn. Ở nước ta, ngành Ung thư (cancer) có ngay từ đầu thê kỷ XX, song do điều kiện kinh tế và chiến tranh nên hiện nay khả năng đáp ứng nhu cầu và chữa bệnh ung thư còn nhiều hạn chế. Cũng vì thế, chúng ta phải thấy tầm quan trọng để có phương pháp đúng trong dự phòng và điều trị. Tỷ lệ mới mắc bệnh: Hiện nay, trên thê giới có khoảng 200 trung tâm ghi nhận quốc gia về ung thư trên toàn quốc như Canada, úc, Tân Tây Lan, các nước bắc Âu, Đức, Anh, và xứ Wales...(Pháp và Mỹ mối ghi nhận khoảng 10% số dân). Trong đó có những trung tâm ghi nhận được trên 350.000 trường hợp mỗi năm. Tỷ lệ mới mắc thay đổi rất lớn theo tuôi, giới, loại ung thư và giữa các nước khác nhau. Trên thế giới: Bệnh nhân mới ung thư: ước tính 12,7 triệunăm Tỷ lệ tử vong: khoảng 7,9 triệunăm. Với bệnh nhân bị mắc ung thư, đó là điều tồi tệ nhất trong cuộc đời nhưng đau do ung thư lại là nỗi khiếp sợ của họ, một cảm giác khó chịu mang tính chủ quan, phức tạp cần được quan tâm và điều trị hiệu quả. Kiểm soát đau là một nhu cầu bức bách của người bệnh ung thư giai đoạn cuối, nhằm giúp họ không đau trong sinh hoạt thường ngày hoặc hạn chế đau trước khi chết. Đau do rất nhiều nguyên nhân gây ra nhưng Đau do Ung thư là cơn đau hành hạ thể xác và tinh thần của người bệnh một cách nặng nề nhất Bệnh nhân ung thư thường không sợ chết nhưng họ thật sự sợ sự đau đớn kéo dài trên đường đi đến giây phút cuối cùng. Trên thế giới đã có nhiều trường hợp Bệnh nhân vì không chịu nổi sự hành hạ của cơn đau đã xin Bác sĩ thực thi quyền được chết để tránh sự dày vò xúc phạm do đau đớn gây ra. Nỗi đau lúc này không chỉ của riêng cá nhân người bệnh mà còn là nỗi bức xúc của cả gia đình khi phải chứng kiến cảnh người thân của mình liên tục chịu đau đớn, họ bị căng thẳng đến mức không thể làm việc được Bệnh ung thư đa phần không chữa trị khỏi nhưng đau đớn do ung thư gây ra hoàn toàn có thể kiểm soát. Đồng thời các triệu chứng của ung thư và do di căn như: nôn và buồn nôn, táo bón, cổ chướng, khó thở, ăn kém, khô miệng, suy kiệt cơ thể…rất cần được điều trị để đem lại sự thoải mái và dễ chịu cho người bệnh. CHƯƠNG I. TỔNG QUAN 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ Trước khi đi sâu về nội dung cụ thể của chuyên đề, chúng ta cần tìm hiểu về bệnh ung thư như khái niệm, nguyên nhân bệnh, cơ chế bệnh sinh, dấu hiệu và triệu chứng: 1.1.1. Khái niệm: Ung thư là một loại bệnh do sự phát triển không bình thường của tế bào, không tuân theo cơ chế kiểm soát và phát triển của cơ thể. Với các tế bào lành: có một tuổi thọ nhất định; tuân theo một quy luật chung là phát triển, già và chết; khi các tế bào chết đi lại được thay thế bằng các tế bào mới; cơ thể luôn duy trì số lượng tế bào ở mỗi cơ quan, tổ chức ở mức ổn định. Như vậy, nếu các tế bào tiếp tục phân chia kể cả khi không cần thiết làm hình thành nên những nhóm mô gọi là khối u. Với những khối u lành (chỉ phát triển tại chỗ thường rất chậm, có vỏ bọc xung quanh) có thể cắt bỏ mà không phát sinh thêm nữa. Còn với những khối u ác, chúng có thể lan toả và hình thành u mới ở các vị trí khác trong cơ thể gọi là ung thư. Tế bào ung thư khác với tế bào bình thường ở 04 đặc điểm là: Tăng sinh không kiểm soát Mất sự biệt hoá và mất chức năng Xâm lấn: tế bào tiết ra enzym metalloproteinase để phá huỷ các mô xung quanh và thành lập mạch máu riêng để nuôi dưỡng khối u; Di căn: các tế bào ung thư ở mô nguyên phát có thể theo máu hoặc hệ bạch huyết đến thành lập một mô thứ phát ở các cơ quan khác. 1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh: Yếu tố di truyền Yếu tố nội tiết; Tia phóng xạ; Tia cực tím; Chế độ ăn uống và ô nhiễm thực phẩm như: ngũ côc bị nấm mốc (Aflatoxin) gây ung thư gan nguyên phát; Ăn nhiều chất béo động vật làm tăng nguy cơ ung thư vú, đại tràng… Do tiếp xúc thường xuyên với một số chất trong công nghiệp như: chât dẻo, sản phẩm thô của dầu mỏ… Virut như: Epstein – Barr gây ung thư vòm họng; virut viêm gan B, C gây ung thư gan… 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh: Ung thư là kết quả của một chuỗi biến đổi về di truyền ở tế bào. Những tổn thương di truyền chủ yếu là: Bất hoạt gen ức chế khối u, ví dụ gen P53. Hoạt hoá Prooncogen thành Oncogen. Oncogen làm tăng sinh tế bào không kiểm soát được do tác động làm lên lực làm tăng phân chia tế bào ung thư như tác động lên yếu tố tăng trưởng, các Cyclin… 1.1.4. Dấu hiệu và triệu chứng: Ban đầu không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng. Khi xuất hiện triệu chứng rõ rệt thường là khi bệnh đã tiến triển trầm trọng. Thông thường, ung thư có thời gian ủ bệnh khá dài, do đó cách phòng và điều trị ung thư hiệu quả nhất là đi khám sức khỏe định kỳ 6 tháng một lần. Ung thư là tập hợp của nhiều dạng bệnh ung thư khác nhau nên triệu chứng rất đa dạng và khác nhau tuỳ theo từng loại bệnh ung thư. Nó được phân làm ba nhóm chính: Triệu chứng tại chỗ: các khối u bất thường hay phù nề; chảy máu, đau và hoặc loét. Chèn ép vào các mô xung quanh có thể gây ra các triệu chứng như vàng da. Triệu chứng di căn (lan tràn): hạch bạch huyết lớn lên, ho, ha ra máu, gan to, đau xương, gãy xương ở những xương bị tổn thương và các triệu chứng thần kinh. Triệu chứng toàn thân: sụt cân, chán ăn và suy mòn, tiết nhiều mồ hôi (đổ mồ hôi trộm), thiếu máu và các hội chứng cận u đặc hiệu, đó là tình trạng đặc biệt được gây ra đang hoạt động, chẳng hạn như huyết khối hay thay đổi nội tiết tố. Sau khi tìm hiểu một số nội dung về ung thư, chúng ta cần hiểu thế nào là đau. Vậy đau là gì: định nghĩa, tính chất, cơ chế:
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư là một vấn đề lớn của y học hiện tại và tương lai Không những thế,
nó cũng là vấn đề lớn của thế giới thứ 3 " - lời khuyên cáo của Tổ chức Y tế Thếgiới (WHO) muôn nhắn nhủ mọi người hãy quan tâm đầy đủ đến lĩnh vực này hơn
Ở nước ta, ngành Ung thư (cancer) có ngay từ đầu thê kỷ XX, song do điềukiện kinh tế và chiến tranh nên hiện nay khả năng đáp ứng nhu cầu và chữa bệnhung thư còn nhiều hạn chế Cũng vì thế, chúng ta phải thấy tầm quan trọng để cóphương pháp đúng trong dự phòng và điều trị
Tỷ lệ mới mắc bệnh: Hiện nay, trên thê giới có khoảng 200 trung tâm ghinhận quốc gia về ung thư trên toàn quốc như Canada, úc, Tân Tây Lan, các nước bắc
Âu, Đức, Anh, và xứ Wales (Pháp và Mỹ mối ghi nhận khoảng 10% số dân) Trong
đó có những trung tâm ghi nhận được trên 350.000 trường hợp mỗi năm Tỷ lệ mớimắc thay đổi rất lớn theo tuôi, giới, loại ung thư và giữa các nước khác nhau
Trên thế giới:
Bệnh nhân mới ung thư: ước tính 12,7 triệu/năm
Tỷ lệ tử vong: khoảng 7,9 triệu/năm
Với bệnh nhân bị mắc ung thư, đó là điều tồi tệ nhất trong cuộc đời nhưng đau
do ung thư lại là nỗi khiếp sợ của họ, một cảm giác khó chịu mang tính chủ quan,phức tạp cần được quan tâm và điều trị hiệu quả
Kiểm soát đau là một nhu cầu bức bách của người bệnh ung thư giai đoạncuối, nhằm giúp họ không đau trong sinh hoạt thường ngày hoặc hạn chế đau trướckhi chết
Đau do rất nhiều nguyên nhân gây ra nhưng Đau do Ung thư là cơn đau hành
hạ thể xác và tinh thần của người bệnh một cách nặng nề nhất
Bệnh nhân ung thư thường không sợ chết nhưng họ thật sự sợ sự đau đớn kéodài trên đường đi đến giây phút cuối cùng Trên thế giới đã có nhiều trường hợpBệnh nhân vì không chịu nổi sự hành hạ của cơn đau đã xin Bác sĩ thực thi quyềnđược chết để tránh sự dày vò xúc phạm do đau đớn gây ra Nỗi đau lúc này khôngchỉ của riêng cá nhân người bệnh mà còn là nỗi bức xúc của cả gia đình khi phảichứng kiến cảnh người thân của mình liên tục chịu đau đớn, họ bị căng thẳng đếnmức không thể làm việc được
Bệnh ung thư đa phần không chữa trị khỏi nhưng đau đớn do ung thư gây rahoàn toàn có thể kiểm soát Đồng thời các triệu chứng của ung thư và do di căn như:nôn và buồn nôn, táo bón, cổ chướng, khó thở, ăn kém, khô miệng, suy kiệt cơ thể…rất cần được điều trị để đem lại sự thoải mái và dễ chịu cho người bệnh
Trang 2CHƯƠNG I TỔNG QUAN
1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ
Trước khi đi sâu về nội dung cụ thể của chuyên đề, chúng ta cần tìm hiểu vềbệnh ung thư như khái niệm, nguyên nhân bệnh, cơ chế bệnh sinh, dấu hiệu và triệuchứng:
1.1.1 Khái niệm:
Ung thư là một loại bệnh do sự phát triển không bình thường của tế bào,không tuân theo cơ chế kiểm soát và phát triển của cơ thể
Với các tế bào lành: có một tuổi thọ nhất định; tuân theo một quy luật chung
là phát triển, già và chết; khi các tế bào chết đi lại được thay thế bằng các tế bàomới; cơ thể luôn duy trì số lượng tế bào ở mỗi cơ quan, tổ chức ở mức ổn định
Như vậy, nếu các tế bào tiếp tục phân chia kể cả khi không cần thiết làm hìnhthành nên những nhóm mô gọi là khối u Với những khối u lành (chỉ phát triển tạichỗ thường rất chậm, có vỏ bọc xung quanh) có thể cắt bỏ mà không phát sinh thêmnữa Còn với những khối u ác, chúng có thể lan toả và hình thành u mới ở các vị tríkhác trong cơ thể gọi là ung thư
Tế bào ung thư khác với tế bào bình thường ở 04 đặc điểm là:
- Tăng sinh không kiểm soát
- Mất sự biệt hoá và mất chức năng
- Xâm lấn: tế bào tiết ra enzym metalloproteinase để phá huỷ các mô xungquanh và thành lập mạch máu riêng để nuôi dưỡng khối u;
- Di căn: các tế bào ung thư ở mô nguyên phát có thể theo máu hoặc hệ bạchhuyết đến thành lập một mô thứ phát ở các cơ quan khác
1.1.2 Nguyên nhân gây bệnh:
- Ăn nhiều chất béo động vật làm tăng nguy cơ ung thư vú, đại tràng…
- Do tiếp xúc thường xuyên với một số chất trong công nghiệp như: châtdẻo, sản phẩm thô của dầu mỏ…
- Virut như: Epstein – Barr gây ung thư vòm họng; virut viêm gan B, C gâyung thư gan…
Trang 3- Hoạt hoá Pro-oncogen thành Oncogen Oncogen làm tăng sinh tế bàokhông kiểm soát được do tác động làm lên lực làm tăng phân chia tế bàoung thư như tác động lên yếu tố tăng trưởng, các Cyclin…
1.1.4 Dấu hiệu và triệu chứng:
- Ban đầu không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng
- Khi xuất hiện triệu chứng rõ rệt thường là khi bệnh đã tiến triển trầmtrọng
- Thông thường, ung thư có thời gian ủ bệnh khá dài, do đó cách phòng vàđiều trị ung thư hiệu quả nhất là đi khám sức khỏe định kỳ 6 tháng một lần.Ung thư là tập hợp của nhiều dạng bệnh ung thư khác nhau nên triệu chứngrất đa dạng và khác nhau tuỳ theo từng loại bệnh ung thư Nó được phân làm banhóm chính:
- Triệu chứng tại chỗ: các khối u bất thường hay phù nề; chảy máu, đau vàhoặc loét Chèn ép vào các mô xung quanh có thể gây ra các triệu chứngnhư vàng da
- Triệu chứng di căn (lan tràn): hạch bạch huyết lớn lên, ho, ha ra máu, gan
to, đau xương, gãy xương ở những xương bị tổn thương và các triệu chứngthần kinh
- Triệu chứng toàn thân: sụt cân, chán ăn và suy mòn, tiết nhiều mồ hôi (đổ
mồ hôi trộm), thiếu máu và các hội chứng cận u đặc hiệu, đó là tình trạngđặc biệt được gây ra đang hoạt động, chẳng hạn như huyết khối hay thayđổi nội tiết tố
Sau khi tìm hiểu một số nội dung về ung thư, chúng ta cần hiểu thế nào là đau Vậy đau là gì: định nghĩa, tính chất, cơ chế:
1.2 ĐẠI CƯƠNG ĐAU
1.2.1 Định nghĩa
- Đau: Một triệu chứng rất thông thuờng, lý do để người bệnh tìm đến các cơ
sở y tế Cảm giác có tính chủ quan, phức tạp, đôi khi khó nhận định qua lời kể củangười bệnh
- Đau đớn là nỗi khiếp sợ của con người đôi khi còn hơn cả cái chết (Pain is a
more terrible lord of mankind than even death itself) - Albert Schweitzer.
- Đau: “Kinh nghiệm có được về một cảm giác hay xúc động tâm lý khôngthoải mái đi kèm theo tổn thương mô thực thể hay tiềm ẩn” (An unpleasant sensoryand emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or
described in terms of such damage) - International Association for the Study of Pain
(IASP).
1.2.2 Tính chất
Trang 4- Cecile Saundeno (1978) nêu khái niệm đau toàn diện: thể xác, tinh thần, xãhội, tâm linh.
- Đau cấp tính/ mạn tính;
- Mức độ: đau ít, trung bình, dữ dội
- Cảm giác đau chịu tác động của nhiều yếu tố: tăng lên khi lo lắng, trầm cảm,
cô đơn; đau giảm đi nhờ vào giải trí, âm nhạc, thư giản, tình thân hữu…
- Nguyên nhân: đau do chấn thương, do bệnh lành tính/ ác tính (bệnh ungthư)
1.2.3 Cơ chế gây đau
1.2.3.1 Do cảm thụ thần kinh ngoại biên (Nociceptive pain):
- Khi có kích thích điểm cảm thụ đau ở thần kinh ngoại biên, qua một số chấttrung gian như bradykinin, serotonin, histamine, prostaglandin… luồng xung độngđược dẫn truyền đến tủy sống theo dây thần kinh C nhỏ và A delta (Nơrôn 1)
- Các chất dẫn truyền thần kinh như glutamate, ATP tiếp tục chuyển tải kíchthích ngoại biên lên đồi thị.(Nơrôn 2)
- Xung động thần kinh được tiếp tục chuyển tải đến vỏ não để nhận định bảnchất, cường độ đau… và xác định phản ứng đối phó (Nơrôn 3)
1.2.3.2 Có nguồn gốc thần kinh (Neuropathic pain):
- Cảm giác đau bất thường do hiện tượng xâm lấn hay chèn ép đến thần kinhngoại biên hay trung ương
- Đau có nguồn gốc thần kinh thường kéo dài lâu ngày, đau có cảm giác như
tê rần, rát bỏng, như dao đâm hoặc như điện giật
- Một số nguyên nhân gây đau có yếu tố thần kinh thường gặp: phẫu thuật,đoạn chi, tổn thương tủy sống, bệnh nhiễm trùng (Herpes, Phong, Tabes…), độc tínhcủa Vincristine, Cisplatinum, Chì, Arsenic… hoặc do bệnh phối hợp (viêm xươngkhớp)
1.2.3.3 Đau hỗn hợp (mixed pain): do cả 2 cơ chế trên, xảy ra tại nhiều vị trí cơ
quan, đau liên tục, dữ dội, ảnh hưởng rõ rệt đến sinh hoạt đời sống, khi bệnh diễntiến nặng hoặc chấn thương nặng, bệnh ung thư tiến xa
Vậy đau trong bệnh lý ung thư và mức độ đánh giá đau:
1.3 ĐAU DO UNG THƯ
Đau là triệu chứng phổ biến của bệnh ung thư, người bệnh có thể chết vì suykiệt, đau Đau là một trong những triệu chứng lâm sàng của bệnh ung thư, do ungthư xâm lấn phá huỷ các tổ chức xung quanh, các dây thần kinh, người bệnh có thểchết vì đau, suy kiệt
- Một triệu chứng phổ biến, một hội chứng phức tạp mà y học đã và đang tìmhiểu, nhận biết để điều trị đau ở tất cả các giai đoạn bệnh
- 1/3 người bệnh ung thư than phiền bị đau trong thời gian bệnh
Trang 5- 70 - 80% bệnh nhân ở giai đoạn tiến xa: có đau đớn.
- Bệnh càng tiến triển nặng, đau đớn càng nhiều hơn nhất là người bệnh ungthư ở giai đoạn cuối
- Nguyên nhân: do bệnh ung thư, liên quan đến điều trị ung thư, rối loạn bệnh
đi kèm
- Cơ chế đau ung thư: đa dạng và phức tạp
+ Do xâm lấn ung thư: gây hoại tử, nhiễm trùng, xâm lấn chung quanh: 2/3trường hợp ung thư có di căn; ung thư di căn xương, chèn ép tủy sống 50% + Do chèn ép xâm lấn đến các nhánh, rễ thần kinh hoặc tùng, đám rối thầnkinh (chiếm 20%)
+ Đau dai dẳng sau điều trị: 20%
1.3.1 Đánh giá đau:
Là một bước quan trọng có tính chất quyết định trong kiểm soát đau do ungthư Phải khám toàn diện, cần tìm hiểu thêm có bệnh khác cùng đi kèm với ung thưhay không, phải đánh giá chức năng gan thận, theo dõi ảnh hưởng của thuốc giảmđau lên sự hấp thu, chuyển hóa và bài tiết Phim X quang và CT - Scanner về cácvùng liên quan và xạ hình xương cũng cần thiết để so sánh với các kết quả khámtrước đây để theo dõi diễn biến bệnh và dự đoán, tiên lượng bệnh
Khai thác bệnh sử của cơn đau
Thời gian
- Đau bắt đầu từ khi nào?
- Cơn đau kéo dài bao lâu br
- Đau xuất hiện thường xuyên hay đau từng cơn vị trí
- Vị trí đau đau, có thể chỉ chính xác vị trí đau
- Đau có lan đi đâu không?
Tính chất cơn đau
- Bảo bệnh nhân mô tả cơn đau Đau giống như gì: đau như kiến bò, nóng rát,đau như tên bắn, đau như dao đâm
- Cố gắng phân biệt đau do cảm giác và đau do thần kinh
- Yếu tố làm dịu hay gây đau: Điều gì làm dịu đau hay đau tăng lên
Mức độ trầm trọng: Đau đến mức nào? Thường áp dụng thang điểm từ 0 10.0: không đau và 10 là đau tột bậc
-+ Để bệnh nhân tự chọn điểm đau của mình sau khi đã được hướng dẫn Ví dụđau 5/10 hoặc 7/10 V V
+ Thang điểm đau: Thang điểm đau dùng để đánh giá mức độ trầm trọng củatriệu chứng đau Thang điểm đau giúp bệnh nhân mô tả mức độ trầm trọng cơn đaucủa họ với thầy thuốc và thang điểm đau còn giúp thầy thuốc trao đổi thông tin vềkinh nghiệm điều trị đau với các đồng nghiệp
+ Trẻ em có thể dùng loại bảng điểm có hình ảnh dễ hiểu hơn
1.3.2 Đánh giá mức độ đau
- Hỏi bệnh: nhẹ nhàng, gần gũi và chia sẻ để có được sự hợp tác của người bệnh
Trang 6- Khám lâm sàng và xét nghiệm cần thiết, nhằm xác định:
+ Vị trí, tính chất, cường độ đau, thời gian khởi đau…
+ Chú ý triệu chứng thần kinh: tê rần, rát bỏng, co giật, hay yếu liệt
+ Triệu chứng đi kèm: sốt, ớn lạnh, khó thở, nôn ói, nhức đầu…
+ Ảnh hưởng đến: giấc ngủ, ăn uống, sinh hoạt thường ngày…
+ Bệnh ung thư và quá trình điều trị
- Đánh giá mức độ đau:
Đau nhẹ: 1- 3 thuốc giảm đau bậc 1
Đau vừa: 4- 6 thuốc giảm đau bậc 2
Dữ dội : 7-10 thuốc giảm đau bậc 3
CHƯƠNG II ĐIỀU TRỊ ĐAU VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG TRONG ĐIỀU
TRỊ UNG THƯ
2.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM
- Bệnh nhân ung thư cần được giảm đau tất cả các giai đoạn bệnh của họ.Nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ rằng khoảng 75% bệnh nhân ung thư giai đoạn muộnđều có đau mức độ trung bình hoặc đau dữ dội
- Ở Việt Nam có khoảng 79% bệnh nhân ung thư có đau kể từ lúc được chẩnđoán Nhiều tác giả cho rằng đau của bệnh nhân ung thư không được đánh giá đúngmức bởi nhiều lý do:
+ Thầy thuốc không đánh giá đúng mức độ đau của bệnh nhân
+ Thầy thuốc nghi ngờ về cảm giác đau của bệnh nhân
+ Bệnh nhân không báo sự đau đớn của họ vì sợ làm phiền thầy thuốc hay nếu
có báo thì không được xử trí gì hoặc đôi khi sợ sử dụng thuốc giảm đau
- Tất cả bệnh nhân phải được điều trị khi có xuất hiện đau để làm giảm sự đauđớn và cải thiện chất lượng cuộc sống tất cả các giai đoạn trong quá trình bệnh tậtcủa họ
Thuốc điều trị đau gồm:
+ Loại bỏ hoàn toàn cơn đau hoặc ít nhất cũng làm giảm mức độ trầm trọngcủa cơn đau tới một mức độ có thể chịu đựng được
+ Phòng ngừa cơn đau tái phát
+ Làm giảm đau để bệnh nhân có thể thực hiện được các sinh hoạt hằng ngày.Điều trị giảm đau tùy thuộc vào đáp ứng của từng cá thể với những phương phápnhư: điều trị bằng thuốc, gây tê, phẫu thuật thần kinh, tâm lý học
Các thử nghiệm đã cho thấy rằng thuốc có hiệu quả trong phần lớn bệnh nhân,nếu nó được sử dụng chính xác: đúng thuốc, đúng liều vào đúng giai đoạn
Một số triệu chứng khác do ung thư và di căn của ung thư như: nôn và buồnnôn; táo bón; cổ chướng, kém ăn và khô miệng, khó thở…
Trang 72.2 VÀI NÉT LỊCH SỬ
Lịch sử phát triển của điều trị triệu chứng bắt đầu từ thế kỷ 18
Baptiste Godinot thành lập viện ung thư đầu tiên, nhận điều trị những khối uhoại tử, thối rữa
Năm 1842 Jeanne Garnier, một quá phụ trẻ thành lập hospice để cống hiếncuộc đời của họ cho những bệnh nhân không thể điều trị được
Quan điểm chăm sóc triệu chứng hiện đại đến từ Cicely Saunders, bà đã thànhlập Christopher Hospice chăm sóc cho những bệnh nhân nghèo đang hấp hối Bà làngười đầu tiên sử dụng Morphin để điều trị đau cho bệnh nhân ung thư giai đoạncuối
Elisabeth Kuble - Ross, thầy thuốc người Thụy Sĩ sống ở Chicago, bà nghiêncứu các bước của quá trình hấp hối và kêu gọi mọi người giúp đỡ họ
Pro Maurice Abiven là người đầu tiên đưa chương trình giảng dạy chăm sóctriệu chứng vào các trường đại học
2.3 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY ĐAU
Đau những bệnh ung thư có thể là do:
- Gây nên bởi chính bản thân ung thư (rất phổ biến) Bản thân ung thư gâyđau do các cơ chế:
+ Xâm lấn tới tổ chức phần mềm
+ Thâm nhiễm tới nội tạng
+ Thâm nhiễm tới xương
- Gây ra bởi một rối loạn đồng thời: ví dụ như thoái hóa cột sống, viêm xương khớp
- Nhiều bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn, đau nhiều do sự phối hợp đồngthời nhiều nguyên nhân trên
2.4 PHÂN LOẠI ĐAU DO UNG THƯ
2.4.1 Đau do cảm giác:
- Là loại đau thường gặp nhất bắt đầu từ các thụ thể nhận cảm giác đau thầnkinh ngoại biên khi nó bị đè ép, căng, kéo hay bị kích thích bởi các chất trung gianhóa học như prostaglandin phóng thích từ tổ chức viêm (thí dụ: một ung thư xâm lẫnvào mô mềm, u làm căng thùy gan, phá hủy xương)
- Đau do cảm giác thường chia thành các dạng như sau:
+ Đau nông (ví dụ: trầy xước, sùi loét da, viêm sùi loét da niêm mạc) br>+Đau sâu: Đau xương, khớp
Trang 8+ Đau nội tạng: bụng, tạng rỗng bị kích thích do di căn, do nghẽn, sưng hoặc
bị viêm nhiễm do nhiều nguyên nhân khác nhau Đau này thường không khu trú và
+ Điều trị bằng thuốc giảm đau thông thường ít đáp ứng
Hai dạng đau này đòi hỏi điều trị với các loại thuốc khác nhau Đau do cảmgiác luôn đáp ứng với các thuốc giảm đau, bao gồm thuốc có nguồn gốc opioids.Đau thần kinh có thể giảm đau một phần với thuốc và có nguồn gốc opioids và cầncho thêm các thuốc ổn định màng tế bào thần kinh và thuốc có ảnh hưởng lên chấtdẫn truyền (thí dụ: thuốc chống trầm cảm và thuốc động kinh)
2.6 ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐAU UNG THƯ
- Mục tiêu: Kiểm soát đau, giúp người bệnh dễ chịu, có thể duy trì sinh hoạt thường
ngày Được chết trong trạng thái tương đối ít đau hoặc không đau đớn
- Nguyên tắc:
+ Gần gũi, cảm thông và hợp tác của người bệnh-thầy thuốc
+ Phối hợp liên ngành, phối hợp phương pháp dùng thuốc và không dùngthuốc
+ Điều trị đau ung thư: theo hướng dẫn của Tổ chức Y Tế Thế giới(WHO)
Trang 92.6.1 Thuốc chống đau (Analgesics)
Bậc thang giảm đau: Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra khái niệm bậc thang giảmđau như là một cách khuyến khích việc sử dụng thích hợp các Opioide giảm đau cácquốc gia ít sử dụng loại thuốc này Bảng này nhấn mạnh trong các cơn đau dữ dộicần cho thuốc giảm đau mạnh (Thí dụ: các loại thuốc Opioides) và không giới hạnliều tối đa Liều hợp lý là liều mang lại hiệu quả giảm đau mà không có rối loạn nào
do tác dụng phụ của thuốc Thuốc Opioides là một thuật ngữ dùng để chỉcác’OPIATES’có nguồn gốc tự nhiên như Morphin và loại Narcotic tổng hợp nhưMethadone
- BẬC I Đau nhẹ Paracetamol, Aspirine, NSAID’S
- BẬC II Đau trung bình Codeine, Tramadol, NSAID’S
- BẬC III Đau tột bậc Morphin, Pethidine, Oxycodone
Bậc 1: Aspirine, Acetaminophen, Kháng viêm không steroids (NSAIDS)
Aspirin 650mg 4-6giờ 4000mg/ngàyAcetaminophen 650mg 4-6giờ 4000mg/ngàyIbuprofen 400mg 4-6giờ 2400mg/ngàyDiclofenac 50mg 4-6giờ 150mg/ngày
Naproxen 250mg 9-12giờ 1250mg/ngàyPiroxicam 10mg 12-24giờ 20mg/ngày
Celecoxib 100mg 12 giờ 400mg/ngày
Rofecoxib 25mg 12-24 giờ 50mg/ngày
2.6.2 Thuốc hỗ trợ chống đau (Co-analgesic adjuvants):
- Tăng hiệu lực kiểm soát đau
- Giảm liều của thuốc chống đau opioids
- Giảm thiểu các triệu chứng đi kèm/ung thư giai đoạn cuối: chán ăn, buồn nôn, mệtmỏi, ngủ gật…
Trang 10Chống trầm cảm (Antidepressants):
Amitriptyline, Imipramine 25mg/buổi tối
Chống co giật (Anticonvulsants):
Carbamazepine, Phenytoin, Valproic acid, Gabapentin
Thuốc gây tê tại chỗ ( local anesthetics):
Lidocain dùng để phong bế tại chỗ
Corticosteroid:
Prednisone: 30 – 60 mg/uống/ngày
Dexamethasone : 8 – 16 mg/uống/ngày
Cơ chế: chưa rõ
Cải thiện: giảm đau, ăn ngon, dễ chịu hơn, bớt mệt mỏi…
2.6.3 Một số phương thức điều trị chống đau khác:
- Xung điện ngoài da (Transcutaneous electric nerve stimulation) TENS
- Phong bế thần kinh, hạch giao cảm, trung khu thần kinh
- Gây tê ngoài màng cứng
- Tâm lý liệu pháp, thôi miên…
- Châm cứu
2.7 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ ĐAU BẰNG THUỐC
2.7.1 Nguyên tắc dùng thuốc giảm đau
- Theo đường uống: Dùng đơn giản, dễ dàng nhất ngoại trừ trường hợp bệnhnhân không thể uống được hoặc cơn đau quá trầm trọng phải cần tiêm hoặc chuyền
để có tác dụng giảm đau nhanh
- Theo bậc thang: bước đầu tiên là dùng thuốc không có Opioide, nếu đaukhông giảm thì dùng Opioide nhẹ rồi đến mạnh (morphin)
- Theo giờ: không chờ đến khi bệnh nhân đau một cách chính xác, nên chothuốc giảm đau đều đặn để liều kế tiếp có tác dụng trước khi cơn đau xảy ra
- Theo từng cá thể: không có liều chuẩn cho những thuốc Opioide, liều đúng
là liều có tác dụng giảm đau cho bệnh nhân
- Nguyên tắc chung: ngăn chặn đau tốt hơn là điều trị đau
+ Do bộ phận nhận cảm đau, do bệnh thần kinh hoặc do cả hai
- Bước thứ hai là: Điều trị bắt đầu bằng giải thích tỉ mỉ và thực hiện cácphương pháp kết hợp thể chất với tâm lý người bệnh Các phương pháp điều trị códùng thuốc và không dùng thuốc
Trang 11- Bước thứ ba là: Dùng thuốc có tác dụng giảm đau do ung thư phải đượcdùng đúng liều, đúng khoảng thời gian
+ Đường uống là đường được ưa chuộng hơn cả khi dùng các thuốc giảm đau,bao gồm morphine
+ Đối với đau kéo dài, thuốc nên được dùng đều đặn theo từng khoảng thờikhoảng thời gian và không phải nhất thiết chỉ dùng khi cần
Bảng 1: Liều thuốc tương dương so với 10mg Morphine loại tiêm
Tên thuốc Liều thuốc(mg) Tiêm thuốc(mg) Thời gian uống (giờ)
(* không được dùng liều cao vì gây nhiều tác dụng phụ)
- Bước thứ tư: Điều trị chống đau theo bậc thang: trừ khi bệnh nhân đau nặng,điều trị ban đầu thường dùng những thuốc không có opioid và điều chỉnh liều, nếucần thiết có thể tăng đến liều lớn nhất
+ Nếu dùng thuốc không có opioid không đủ để giảm đau lâu hơn được khi cónên sử dụng 1 thuốc có opioid kết hợp với thuốc không có opioid
+ Nếu khi dùng một thuốc có opioid cho trường hợp đau nhẹ đến đau vừa (vídụ: Codein) không đủ để giảm đau trong thơi gian dài hơn, nên dùng một thuốc cóopioid dùng cho trường hợp đau vừa đến đau nặng thay thế (ví dụ: Morphine)
- Bước thứ năm: Đối với từng cá thể: liều đúng là liều có tác dụng giảm đau.Liều uống morphine có thể trong phạm vi ít nhất là 5mg đến liều lớn nhất 1.000mg
- Bước thứ sáu: Các thuốc dùng cho điều trị hỗ trợ nên được dùng đúng chỉđịnh, có tác dụng hiệp đồng với thuốc giảm đau hay tác dụng đối ngược Ví dụ nhưthuốc an thần Seduxen tác làm tăng tác dụng thuốc giảm đau loại không phải steroid
