ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TIỂU LUẬN ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ Họ tên: Đoàn Thị Minh Xuân Mã học viên: 1211107 Lớp: Cao học 17 Hà Nội – 2013 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ: 2 I. ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU DO UNG THƯ: 3 1. Cơ chế đau do ung thư: 3 2. Đánh giá mức độ đau: 3 3. Nguyên tắc điều trị đau: 4 3.1.Điều trị đau bằng thuốc: 5 3.2. Điều trị đau bằng các phương pháp khác: 10 II. ĐIỀU TRỊ CÁC TRIỆU CHỨNG TRONG UNG THƯ: 10 1. Nôn và buồn nôn: 11 2. Táo bón: 12 3. Các triệu chứng khác: 13 3.1. Cổ chướng: 13 3.2. Khó thở: 13 3.3. Các triệu chứng suy nhược, ăn kém, khô miệng: 13 KẾT LUẬN: 14 TÀI LIỆU THAM KHẢO: 15

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TIỂU LUẬN

ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU

VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

Họ tên: Đoàn Thị Minh Xuân

Mã học viên: 1211107 Lớp: Cao học 17

Hà Nội – 2013

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ: 2

I ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU DO UNG THƯ: 3

1 Cơ chế đau do ung thư: 3

2 Đánh giá mức độ đau: 3

3 Nguyên tắc điều trị đau: 4

3.1.Điều trị đau bằng thuốc: 5

3.2 Điều trị đau bằng các phương pháp khác: 10

II ĐIỀU TRỊ CÁC TRIỆU CHỨNG TRONG UNG THƯ: 10

1 Nôn và buồn nôn: 11

2 Táo bón: 12

3 Các triệu chứng khác: 13

3.1 Cổ chướng: 13

3.2 Khó thở: 13

3.3 Các triệu chứng suy nhược, ăn kém, khô miệng: 13

KẾT LUẬN: 14

TÀI LIỆU THAM KHẢO: 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích bởi các tác nhân sinh ung thư, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức, không tuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển của cơ thể

Ung thư là mối lo của nhân loại trong thế kỷ XXI Đây là căn bệnh gây tử vong đứng thứ hàng thứ hai cho con người sau bệnh lý tim mạch Đời sống kinh tế xã hội càng tăng, tuổi thọ ngày càng cao, công nghiệp ngày càng phát triển đồng nghĩa với tỉ

lệ mắc ung thư ngày càng gia tăng Tại Việt Nam, theo ước tính mỗi năm có khoảng 150.000 người mới mắc ung thư nhưng con số tử vong lên tới 60% Lý do là hầu hết các bệnh nhân phát hiện ung thư đều ở giai đoạn muộn (giai đoạn III hoặc IV), vì vậy nhu cầu về điều trị đau và giảm nhẹ triệu chứng trong ung thư là rất lớn Điều trị đau

và giảm nhẹ triệu chứng là một trong bốn ưu tiên của chương trình phòng chống ung thư của Tổ chức Y tế Thế giới, cùng với các ưu tiên khác như: dự phòng ung thư, sàng lọc và phát hiện sớm bệnh ung thư, nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị ung thư Tuy nhiên trên thực tế, vấn đề điều trị đau và giảm nhẹ triệu chứng cho người bệnh ung thư ở các nước đang phát triển và kể cả ở nước ta vẫn còn bị coi nhẹ

Với mục tiêu tất cả bệnh nhân phải được điều trị khi có xuất hiện đau để làm giảm sự đau đớn và cải thiện chất lượng cuộc sống tất cả các giai đoạn trong quá trình

bệnh tật của họ, chuyên đề “Điều trị giảm đau và các triệu chứng trong điều trị ung thư” này sẽ cung cấp cho các cán bộ y tế, gia đình người bệnh và cộng đồng thêm các

thông tin hữu ích để chăm sóc người bệnh tốt hơn

3

I ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU TRONG UNG THƯ

Đau là một trong những triệu chứng lâm sàng phổ biến của bệnh ung thư, do ung thư xâm lấn, phá hủy các tổ chức xung quanh, các dây thần kinh, người bệnh có thể chết vì đau, suy kiệt

Theo Tổ chức Quốc tế nghiên cứu đau định nghĩa: “Đau là cảm giác khó chịu

và chịu đựng về mặt cảm xúc có liên quan tới tổn thương mô hiện có hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tả như bị tổn thương tương tự” Nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ rằng khoảng 75% bệnh nhân ung thư ở giai đoạn muộn đều có đau ở mức trung bình đến dữ dội Vì vậy việc kiểm soát đau và các triệu chứng khác trở thành mục đích của điều trị

1 Cơ chế đau do ung thư

Đau ở những bệnh ung thư có thể là do:

- Gây nên bởi chính bản thân ung thư (rất phổ biến) như: sự xâm lấn tới tổ chức mềm, thâm nhiễm tới nội tạng, tới xương, chèn ép, tổn thương thần kinh

- Liên quan tới ung thư, ví dụ: co cơ, sưng nề bạch mạch, táo bón, viêm loét do nằm lâu

- Liên quan tới điều trị ung thư, ví dụ đau do sẹo mãn tính sau phẫu thuật, viêm niêm mạc do điều trị bằng hóa chất

- Gây ra bởi một rối loạn đồng thời, ví dụ: thoái hóa cột sống, viêm xương khớp

Nhiều bệnh nhân ung thư ở giai đoạn muộn, đau nhiều do sự phối hợp đồng thời nhiều nguyên nhân trên

2 Đánh giá mức độ đau

Đánh giá đau là một bước quan trọng trong kiểm soát đau do ung thư Điều này đòi hỏi sự hiểu biết không chỉ về mặt thể chất mà còn về mặt tâm lý, yếu tố xã hội và tinh thần ảnh hưởng đến bệnh nhân

Lưu ý khi đánh giá mức độ đau:

- Dùng một loại thang điểm đau cho các lần đánh giá trên cùng một bệnh nhân

- Kết quả đánh giá:

+ Đau nhẹ: từ 1 đến 3 điểm + Đau vừa: từ 4 đến 6 điểm + Đau nặng: từ 7 đến 10 điểm Theo kết quả của nhiều nghiên cứu, đau ở bệnh nhân ung thư không được đánh giá đúng mức bởi nhiều lý do:

+ Thầy thuốc không đánh giá đúng mức độ đau của bệnh nhân

+ Thầy thuốc nghi ngờ về cảm giác đau của bệnh nhân

+ Bệnh nhân không báo sự đau đớn của họ vì sợ làm phiền thầy thuốc hay nếu có báo thì không được xử trí gì hoặc đôi khi sợ sử dụng thuốc giảm đau

3 Nguyên tắc điều trị đau

Có 7 nguyên tắc xử trí đau:

1 Mọi bệnh nhân đau đều cần được điều trị và hỗ trơ giảm đau

2 Giảm đau ở mức tốt nhất, tác dụng phụ ở mức ít nhất

3 Tiến hành tại mọi cơ sở y tế, nhà, cộng đồng

5

Không Lo lắng Khó chịu Vừa phải Kinh khủng Khủng kiếp nhất

4 Hãy tin vào những mô tả của bệnh nhân về đau của họ

5 Áp dụng các biện pháp không thuốc, chú ý vấn đề tâm lý

6 Theo 3 bậc thang của WHO

7 Xử trí tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân

Thuốc điều trị đau gồm:

+ Loại bỏ hoàn toàn cơn đau hoặc ít nhất cũng làm giảm mức độ trầm trọng của cơn đau tới một mức độ có thể chịu đựng được

+ Phòng ngừa cơn đau tái phát

+ Làm giảm đau để bệnh nhân có thể thực hiện được các sinh hoạt hằng ngày Điều trị giảm đau tùy thuộc vào đáp ứng của từng cá thể với những phương pháp như: điều trị bằng thuốc, gây tê, phẫu thuật thần kinh, tâm lý học Tuy nhiên tiểu luận này chủ yếu tập trung vào điều trị bằng thuốc

Các thử nghiệm đã cho thấy rằng thuốc có hiệu quả trong phần lớn bệnh nhân, nếu được sử dụng chính xác: đúng thuốc, đúng liều vào đúng giai đoạn

3.1 Điều trị đau bằng thuốc

* Nguyên tắc dùng thuốc giảm đau:

- Theo đường uống: Dùng đơn giản, dễ dàng nhất ngoại trừ trường hợp bệnh nhân không thể uống được hoặc cơn đau quá trầm trọng phải cần tiêm hoặc truyền để

có tác dụng giảm đau nhanh

- Theo bậc thang: bước đầu tiên là dùng thuốc không có Opioid, nếu đau không giảm thì dùng Opioid nhẹ rồi đến mạnh (morphin)

- Theo giờ: không chờ đến khi bệnh nhân đau một cách chính xác, nên cho thuốc giảm đau đều đặn để liều kế tiếp có tác dụng trước khi cơn đau xảy ra

- Theo từng cá thể: không có liều chuẩn cho những thuốc Opioid, liều đúng là liều có tác dụng giảm đau cho bệnh nhân

- Nguyên tắc chung: ngăn chặn đau tốt hơn là điều trị đau

* Bậc thang giảm đau

Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra khái niệm bậc thang giảm đau như là một cách khuyến khích việc sử dụng thích hợp các Opioid giảm đau ở các quốc gia ít sử dụng loại thuốc này Bảng này nhấn mạnh trong các cơn đau dữ dội cần cho thuốc giảm đau mạnh (Thí dụ: các loại thuốc Opioids) và không giới hạn liều tối đa Liều hợp lý là liều mang lại hiệu quả giảm đau mà không có rối loạn nào do tác dụng phụ của thuốc

* Các thuốc giảm đau

Điều trị cơn đau nhẹ (bậc I theo bậc thang của WHO):

Dùng các thuốc giảm đau không có opioid, có thể kết hợp các thuốc giảm đau khác nếu nguyên nhân gây đau do thần kinh

Thuốc kháng viêm không chứa steroid (NSAID’S) có nhiều loại, trong chăm sóc làm dịu thường sử dụng

+ Ibuprofen 400 mg-800 mg, ngày 3 lần, liều tối đa không quá 2400mg/ngày + Naproxen 250 mg-500 mg, ngày 2 lần hoặc viên đạn 500 mg hay loại phóng thích chậm 1000 mg

+ Diclofenac 25 mg-75mg/mg, ngày 2 lần, liều tối đa 200mg/ngày

+ Indomethacin 25 mg-50 mg, ngày 3 lần

+ Acetaminophen (paracetamol) 500-1000mg, ngày 4 lần, tối đa không quá 4000mg/24 giờ

Đây là các thuốc phụ trợ tốt để giảm đau kèm với giảm viêm, đặc biệt là đau liên quan đến xương Các thuốc NSAID’S đều kích thích dạ dày Do đó nên uống sau khi ăn và uống kèm các thuốc kháng thụ thể H2 (thí dụ: ranitidin 150 mg x 2 lần/ngày hay trước khi ngủ) hoặc sucralfat 1g x 4 lần/ngày có thể bảo vệ niêm mạc dạ dày, thận trọng đối với những người suy chức năng gan thận, các bệnh lý về hệ tạo máu

Điều trị cơn đau trung bình (Bậc II theo thang điểm của WHO)

Sử dụng các thuốc opioid nhẹ:

+ Zandol (phối hợp 30 mg codein + 500 mg paracetamol)

7

+ Codein phosphat viên 30 mg là 1 loại thuốc phiện nhẹ, có tác dụng hiệp đồng giảm đau cùng với aspirin hay paracetamol, dùng 60 mg/4-6 giờ, liều tối đa 360mg/ngày, dễ gây táo bón nên thường xuyên dùng kèm theo thuốc nhuận tràng + Dextropropoxyphen thường phối hợp với paracetamol (dextropropoxyphen 30

mg + paracetamol 400 mg) được dùng cho cơn đau vừa phải, có tác dụng giảm đau tốt + Tramadol: là loại opiod tổng hợp, có tác dụng giảm đau trung ương, dùng đường uống có hiệu quả, tramadol mạnh gấp 2 lần codein viên 50 mg, ít gây táo bón

Điều trị cơn đau tột bậc: Sử dụng các thuốc pioid mạnh

Trong trường hợp cường độ cơn đau trầm trọng sử dụng các thuốc giảm đau bậc

I và bậc II không hiệu quả thì sử dụng các thuốc opioid mạnh (như morphin), có thể kết hợp với các thuốc NSAID’S hoặc các thuốc giảm đau thần kinh nếu nguyên nhân gây đau do thần kinh

+ Morphin sulfat, liều uống: Bắt đầu liều 5mg, đánh giá lại sau 60 phút Nếu cơn đau vẫn còn trầm trọng, tăng liều lên hằng giờ đến khi có hiệu lực giảm đau, cho liều lượng này mỗi 4 giờ/lần Có thể gia tăng liều lên 50% hoặc 100% nếu cơn đau vẫn còn dai dẳng

+ Morphin phóng thích chậm có kiểm soát (Skennan), phóng thích Morphin từ

từ trong một thời gian dài và cho một nồng độ ổn định với liều lượng đều đặn Skenan

có liều 10 mg, 30 mg, 60 mg Skenan LP 2 lần/ngày uống hoặc bơm qua sonde dạ dày Viên thuốc phóng thích chậm ít gây nôn so với tiêm và kéo dài thời gian làm giảm đau suốt đêm Thường cho 1 liều từ 8-12 giờ là an toàn

+ Trong trường hợp sử dụng các thuốc Opioids uống cũng không có tác dụng nữa, để điều trị cơn đau một cách hiệu quả phải dùng morphin tiêm, có thể sử dụng tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da

Dùng morphin thường gây buồn nôn và bón nên kèm theo thuốc chống nôn (metoclopramid 10 mg) kèm chế độ ăn chống táo bón hoặc các loại thuốc nhuận tràng như: Coloxyl với Senna 2 viên tối, magnesi oxyd5g, ngày 2 lần Mê sảng hay hoang tưởng là một tác dụng phụ thường xảy ra khi cho morphin nhưng nó sẽ nhẹ đi khi giảm liều hoặc sau khi dùng 1 đến 2 ngày Nếu vẫn còn nghiêm trọng, có thể cho morphin dưới da liều thấp có thể làm giảm dấu hiệu này Nên dùng phối hợp xen kẽ với các thuốc khác như Tylenol hoặc codein giữa các lần tiêm morphin

+ Fentanyl dán trên da: fentanyl mạnh hơn morphin gấp 50-100 lần Fentanyl thấm qua da nên có thể dùng dưới dạng dán Loại Fentanyl dán này cung cấp 1 lượng thuốc chậm qua da kéo dài đến 3 ngày Chỉ định: Dùng cho bệnh nhân không thể uống thuốc được do nôn mửa, khó nuốt, hoặc bệnh nhân có rối loạn chức năng đường ruột Miếng dán Fentanyl phải mất 12 giờ mới có tác dụng giảm đau, do đó trong 12 giờ đầu phải dùng các loại giảm đau khác để khống chế cơn đau

Chống chỉ định:

+ Không nên dùng ở những bệnh nhân suy mòn không có lớp mỡ dưới da + Bệnh nhân bị sốt bởi vì sẽ tăng hấp thụ thuốc và gây ra ngộ độc

+ Bệnh nhân ra mồ hôi nhiều vì miếng dán sẽ không dính

+ Bệnh nhân nghèo không có đủ tiền để mua, nên dùng morphin rẽ hơn

Một số tác dụng phụ hay gặp như với Morphin

Điều trị cắt cơn đau:

Bệnh ung thư thường tiến triển theo thời gian làm cho ngưỡng đau ngày càng tăng lên, liều điều trị không còn tác dụng giảm đau, do đó để cắt cơn đau phải tăng liều thuốc giảm đau Liều tăng thêm thường khoảng 10% liều điều trị

Điều trị đau do thần kinh:

+ Amitriptilin : Bắt đầu với liều 10-25mg, một lần trong ngày vào buổi tối Liều tối

đa 200mg/ngày Quá liều đe dọa ngộ độc tim mạch

+ Gabapentin: Bắt đầu với liều 300mg vào buổi tối, tăng liều dần sau 3 ngày với 300mg x 2 lần trong ngày, và 3 ngày kế tiếp với 300mg x 3 lần trong ngày Liều tối đa không vượt quá 3600mg/ngày

Các thuốc giảm đau khác:

Dùng steroid: Corticosteroid có tác dụng làm giảm tạm thời các phản ứng quanh khối u, giảm sưng và co kéo, do đó làm giảm đè ép các mô mềm quanh khối u Bằng cách giảm phản ứng viêm của khối u, giảm sản xuất cytokin và prostaglandin, các chất này kích thích các mút tận cùng dây thần kinh cảm giác gây đau Vì vậy, steroid có giá trị đối với bất kỳ khối u nào

- Dexamethason 4-16 mg/ngày uống 1 lần

- Prednisolon 25-100 mg/ngày nên dùng vào buổi sáng

Dexamethason có tác dụng kháng viêm mạnh hơn so với prednisolon, nó ít giữ muối và tác dụng kéo dài hơn

9

- Anticholinergic (dùng trong co thắt cơ trơn ống tiêu hóa): scopolamin butylbromid 10-20mg/6-8 giờ

Có thể tóm tắt phác đồ điều trị giảm đau do ung thư như sau:

Bậc 1: Aspirin, Acetaminophen, Kháng viêm không steroids (NSAIDS)

Aspirin 650mg 4-6giờ 6000mg/ngày

Acetaminophen 650mg 4-6giờ 6000mg/ngày

Ibuprofen 400mg 4-6giờ 2400mg/ngày

Diclofenac 50mg 4-6giờ 150mg/ngày

Naproxen 250mg 9-12giờ 1250mg/ngày

Piroxicam 10mg 12-24giờ 20mg/ngày

Celecoxib 100mg 12 giờ 400mg/ngày

Rofecoxib 25mg 12-24 giờ 50mg/ngày

Bậc 2 : Aspirin + Codein

Acetaminophen + Propoxyphen

Bậc 3 : Opioids uống tiêm thời gian dùng

Morphin 30mg 10mg 2 - 4 giờ

Morphine LA 30mg 9-12 giờ

Hydromorphon 7,5mg 1,5mg 3- 4 giờ

Hydrocodon 30mg 3- 4 giờ

Methadon 20mg 10mg 6- 8 giờ

Meperidin 300mg 75mg 3- 4 giờ

Fentanyl TTS 72 giờ

Thuốc hỗ trợ chống đau (Co-analgesic adjuvants):

- Tăng hiệu lực kiểm soát đau

- Giảm liều của thuốc chống đau opioids

- Giảm thiểu các triệu chứng đi kèm/ung thư giai đoạn cuối: chán ăn, buồn nôn, mệt mỏi, ngủ gật…

+ Chống trầm cảm (Antidepressants):

Amitriptylin, Imipramin 25mg/buổi tối

+ Chống co giật (Anticonvulsants):

Carbamazepin, Phenytoin, Valproic acid, Gabapentin

+ Thuốc gây tê tại chỗ (local anesthetics):

Lidocain dùng để phong bế tại chỗ

+ Corticosteroid:

Prednison: 30 – 60 mg/uống/ngày

Dexamethason: 8 – 16 mg/uống/ngày

Cải thiện: giảm đau, ăn ngon, dễ chịu hơn, bớt mệt mỏi…

3.2 Điều trị đau bằng các phương pháp khác

Mặc dù điều trị bằng thuốc là nòng cốt trong việc kiểm soát đau do ung thư, nhưng các biện pháp khác cũng được cân nhắc cho một vài loại ung thư Đó là:

- Xạ trị chống đau: đây là một trong những biện pháp chống đau có hiệu quả với ung thư, đặc biệt những ung thư khu trú tại chỗ Xạ trị vừa có tác dụng giảm đau tại khối u, vừa có tác dụng chống chèn ép, chống bít tắc (ung thư tại xương, di căn xương…) Xạ trị chống đau bao gồm xạ trị ngoài, xạ trị trong hoặc xạ trị toàn thân

- Hóa chất chống đau: có tác dụng khống chế các triệu chứng đau, có hiệu quả phá hủy các tế bào ung thư giảm bớt chèn ép, ví dụ 5FU, cyclophossphamid dạng uống…

- Thuốc tái tạo xương: sử dụng với trường hợp ung thư di căn vào xương, có phá hủy xương, ví dụ thuốc Aredia

- Phẫu thuật triệu chứng: với trường hợp ung thư gây biến chứng mà không còn khả năng điều trị triệt để, lúc này phẫu thuật là hiệu quả và nhanh chóng nhất, ví dụ

mở thông đại tràng trong ung thư đại tràng bị tắc ruột…

- Ngoài ra còn dùng các biện pháp: Xung điện ngoài da (Transcutaneous electric nerve stimulation) TENS; Phong bế thần kinh, hạch giao cảm, trung khu thần kinh; Gây tê ngoài màng cứng; Tâm lý liệu pháp, thôi miên, Châm cứu …

II ĐIỀU TRỊ CÁC TRIỆU CHỨNG TRONG UNG THƯ

Chăm sóc bệnh nhân ung thư, đặc biệt là ở giai đoạn cuối dành cho người bệnh trước khi từ trần khoảng 3 tháng, khi mà bệnh tiến triển có tiên lượng xấu, mà sự điều trị tích cực không mang lại hiệu quả gì Trong giai đoạn này bệnh nhân bắt đầu xuất hiện một số triệu chứng do di căn của ung thư làm cho bệnh nhân đau đớn khó chịu Mục đích của điều trị là làm giảm bớt các triệu chứng, đem lại sự thoải mái, dễ chịu cho người bệnh

11