Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của siêu âm, cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u vùng tuyến nước bọt mang tai

ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến nước bọt mang tai (UTNBMT) chiếm >75% các u tuyến nước bọt 1, khoảng 2% tổng số các khối u vùng hàm mặt 4, 13, 44. Trong số các u vùng tuyến nước bọt mang tai, các u thuộc tuyến chiếm tới 90%, các u không thuộc tuyến chỉ khoảng 10%, trong đó các u ác tính chiếm khoảng 20% 15. Về lâm sàng, u vùng tuyến nước bọt mang tai ở giai đoạn sớm rất khó phát hiện do triệu chứng nghèo nàn tuy nhiên các dấu hiệu hình ảnh lại rất rõ ràng trên siêu âm (SA), chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hay chụp Cộng hưởng từ (MRI). Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) rất có giá trị trong trong chẩn đoán sớm cũng như tầm soát một tổng quan bệnh lý u. Chôp X quang thường quy chỉ phát hiện được cản quang bất thường nh− v«i hãa nhu mô tuyến, sỏi ống tuyến… Chụp ống tuyến có bơm thuốc cản quang cũng chỉ phát hiện, đánh giá được tình trạng hệ thống ống tuyến và sỏi trong ống tuyến 43. Siêu âm cắt lớp và Doppler mạch rất có ưu thế trong khảo sát vùng tuyến mang tai và đánh giá được hệ thống mạch trong tuyến 48, 49, 30. CLVT và CHT đánh giá rất tốt tình trạng của tuyến và tổ chức xung quanh. CHT tuy có ưu thế trong chẩn đoán mô mềm nhưng hạn chế hơn trong khảo sát xương và sỏi trong tuyến 50. Trên thế giới ®· có rất nhiều nghiên cứu vÒ C§HA đánh giá tuyến mang tai 18, 19, 20, 23, 28, 35, 36, 39, 41, 42, 44, 46, 47, 55, 52, 54... Ở trong nước có mét vµi nghiên cứu về tuyến mang tai bằng các phương pháp hình ảnh riêng rẽ 8, 9, 11, 12, 13, 14, 2nhưng chưa thấy có công trình nào nghiên cứu về vai trò của siêu âm và CLVT trong chẩn đoán và phân loại các khối u thuộc vùng tuyến mang tai. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của siêu âm, cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u vùng tuyến nước bọt mang tai” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm và cắt lớp vi tính của u vùng tuyến nước bọt mang tai. 2. Giá trị của siêu âm và cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u vùng tuyến nước bọt mang tai đối chiếu với phẫu thuật và giải phẫu bệnh.

ĐẶNG MẠNH CƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH

VÀ GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM, CẮT LỚP VI

TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN

U VÙNG TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

XY ZW

- HÀ NỘI 2010 - LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

ĐẶNG MẠNH CƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH

VÀ GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM, CẮT LỚP VI

TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN

U VÙNG TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

XY ZW

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu là trung thực, chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .1

1.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước 3

1.2 Đặc điểm của tuyến mang tai 4

1.2.1.Giải phẫu học 4

1.2.2 Mô học 7

1.3 Giải phẫu bệnh lý 8

1.4 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 15

1.4.1 X quang thường quy .15

1.4.2 Chụp ống tuyến có cản quang 15

1.4.3 Đồng vị phóng xạ 16

1.4.4 Siêu âm 16

1.4.5 Chụp cắt lớp vi tính 18

1.4.6 Chụp cộng hưởng từ .21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Đối tượng 22

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .22

2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Cách thức tiến hành .22

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu và kỹ thuật làm siêu âm, chụp CLVT .25

2.2.4 Thu thập và xử lý số liệu 27

2.2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .28

1

3.1.2 Phân bố theo giới tính 28

3.1.3.Thời gian diễn biến lâm sàng 29

3.2 Đặc điểm lâm sàng 30

3.2.1 Đặc điểm u 30

3.2.1.1 Đặc điểm về vị trí và mật độ khối u .30

3.2.1.2 Đặc điểm về ranh giới của khối u .30

3.2.2 Đặc điểm khác của u 31

3.3 Đặc điểm siêu âm tuyến nước bọt mang tai 32

3.3.1 Đặc điểm về vị trí 32

3.3.2 Đặc điểm về số lượng khối trong tuyến .32

3.3.3 Đặc điểm về kích thước khối u .33

3.3.4 Đặc điểm về ranh giới 33

3.3.5 Đặc điểm hình dạng khối u .33

3.3.6 Đặc điểm cấu trúc âm 34

3.3.7 Đặc điểm xâm lấn xung quanh .34

3.3.8 Đặc điểm tăng sinh mạch trong khối 35

3.3.9 Đặc điểm hạch trên siêu âm 35

3.4 Đặc điểm CLVT tuyến nước bọt mang tai .36

3.4.1 Đặc điểm về vị trí 36

3.4.2 Đặc điểm về số lượng 36

3.4.3 Đặc điểm về kích thước 37

3.4.4 Đặc điểm ranh giới .37

3.4.5 Đặc điểm hình dạng u .38

3.4.6 Đặc điểm về mật độ 38

3.4.7 Đặc điểm tỷ trọng 39

2

3.4.10 Đặc điềm hạch 40

3.4.11 Xâm lấn mạch máu 40

3.5 Phân bố giải phẫu bệnh các loại u 41

3.6 Đánh giá khả năng chẩn đoán u vùng tuyến mang tai của siêu âm và CLVT so với kết quả phẫu thuật, giải phẫu bệnh .42

3.6.1 Khả năng phát hiện vị trí khối u trên siêu âm và CLVT đối chiếu với phẫu thuật .42

3.6.2 Khả năng phát hiện số lượng khối u trên SA và CLVT đối chiếu với phẫu thuật 43

3.6.3 Khả năng xâm lấn mạch máu của khối u trên SA và CLVT đối chiếu với phẫu thuật .44

3.6.4 Khả năng phát hiện hạch trên siêu âm và CLVT đối chiếu với PT 46

3.6.5 Đánh giá một số đặc điểm của khối u trên SA, CLVT với GPB .46

3.7 Đối với trường hợp có cả siêu âm và CLVT .49

3.7.1 Sự phù hợp giữa SA và CLVT về đánh giá vị trí khối u .49

3.7.2 Sự phù hợp giữa SA và CLVT về đánh giá số lượng khối u .50

3.7.3 Sự phù hợp giữa SA và CLVT về đánh giá xâm lấn mạch máu 50

3.7.4 Sự phù hợp giữa SA và CLVT về đánh giá hạch 51

3.8 Khả năng chẩn đoán u vùng tuyến mang tai của SA và CLVT so với giải phẫu bệnh 51

3.8.1 Đánh giá giá trị của siêu âm, CLVT với giải phẫu bệnh trong gợi ý tính lành – ác của khối u .51

3.8.2 Các loại u thường gặp trong nghiên cứu .52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 53

3

4.1.3 Thời gian diễn biến lâm sàng .53

4.2 Đặc điểm lâm sàng .54

4.2.1 Vị trí, kích thước và mật độ khối u 54

4.2.2 Ranh giới, đau, liệt mặt hay cứng hàm 55

4.3 Đặc điểm siêu âm 55

4.3.1 Vị trí 55

4.3.2 Số lượng u .55

4.3.3 Kích thước, ranh giới u .56

4.3.4 Hình dạng u 56

4.3.5 Cấu trúc âm .56

4.3.5 Tăng sinh mạch 56

4.4 Đặc điểm CLVT 57

4.4.1 Vị trí u .57

4.4.2 Số lượng u 58

4.4.3 Kích thước u .58

4.4.4 Ranh giới và hình dạng 59

4.4.5 Mật độ và tỷ trọng .59

4.4.6 Mức độ ngấm - Kiểu ngấm thuốc .59

4.4.7 Về phát hiện hạch .60

4.4.8 Xâm lấn mạch máu .60

4.4.9 Phân bố giải phẫu bệnh các loại u .60

4.5 Vai trò của siêu âm, CLVT trong chẩn đoán u vùng tuyến nước bọt mang tai .61

4.5.1 Khả năng xác định vị trí, số lượng, hạch, xâm lấm mạch máu của khối u trên SA, CLVT đối chiếu với phẫu thuật .61

4

4.5.4 Sự phù hợp giữa hai phương pháp chẩn đoán 66 4.5.5 Giá trị của siêu âm, CLVT trong gợi ý tính lành – ác của khối u 68 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN

5.1 Đặc điểm hình ảnh SA và CLVT .70 5.2 Giá trị của siêu âm và CLVT .70

5

PT – GPB Phẫu thuật-giải phẫu bệnh

Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 28 Bảng 3.2 Đặc điểm về vị trí và mật độ khối u 30

Bảng 3.3: Đặc điểm về ranh giới của khối u 31

Bảng 3.4 Đặc điểm đau tại khối, liệt mặt, cứng hàm 31

Bảng 3.5 Đặc điểm về vị trí trên siêu âm 32

Bảng 3.6 Đặc điểm về số lượng khối u trên siêu âm 32

Bảng 3.7 Đặc điểm về kích thước khối u trên siêu âm 33

Bảng 3.8 Đặc điểm về ranh giới khối u trên siêu âm 33

Bảng 3.9 Đặc điểm về hình dạng khối u trên siêu âm 34

Bảng 3.10 Đặc điểm cấu trúc âm của khối u trên siêu âm 34

Bảng 3.12 Đặc điểm tăng sinh mạch trong khối trên siêu âm 35

Bảng 3.14 Đặc điểm về vị trí u trên CLVT 36

Bảng 3.15 Đặc điểm về số lượng u trên CLVT 37

Bảng 3.16 Đặc điểm về kích thước u trên CLVT 37

Bảng 3.17 Đặc điểm về ranh giới u trên CLVT 38

Bảng 3.18 Đặc điểm về hình dạng u trên CLVT 38

Bảng 3.19 Đặc điểm về mật độ của u trên CLVT 38

Bảng 3.20 Đặc điểm về tỷ trọng của u trên CLVT 39

Bảng 3.21 Đặc điểm về mức độ ngấm thuốc trên CLVT 39

Bảng 3.22 Đặc điểm kiểu u ngấm thuốc trên CLVT 40

Bảng 3.29 Đối chiếu CLVT và PT trong chẩn đoán số lượng u 44

Bảng 3.30 Đối chiếu SA và PT trong đánh giá xâm lấn mạch máu 44

Bảng 3.31 Đối chiếu CLVT và PT trong đánh giá xâm lấn mạch máu 45

Bảng 3.32 Đối chiếu siêu âm và phẫu thuật trong phát hiện hạch 45 Bảng 3.33 Đối chiếu CLVT và phẫu thuật trong phát hiện hạch 46 Bảng 3.34 Một số đặc điểm khối u trên siêu âm với GPB 47

Bảng 3.35 Một số đặc điểm khối u trên CLVT với GPB 48

Bảng 3.36 Sự phù hợp giữa siêu âm và CLVT về vị trí u 49

Bảng 3.37 Đánh giá giữa siêu âm và CLVT về số lượng u 50

Bảng 3.38 Sự phù hợp giữa siêu âm và CLVT về xâm lấn mạch máu 50

Bảng 3.39 Sự phù hợp giữa SA và CLVT về đánh giá hạch 51 Bảng 3.40 Đánh giá tính lành – ác của u trên siêu âm 51

Bảng 3.41 Đánh giá tính lành – ác của u trên CLVT 52

Hình 1: Tuyến mang tai và các thành phần liên quan 4

Hình 2: Hình ảnh mô học tuyến nước bọt mang tai 7

Hình 3: Hình ảnh chụp hàm mặt thẳng 15 Hình 4: Hình ảnh chụp ống tuyến mang tai thẳng và nghiêng 16

Hình 5: Hình ảnh giải phẫu siêu âm của tuyến mang tai 18

Hình 6: Hình cắt ngang (a), cắt dọc (b) của tuyến mang tai cho thấy giải

phẫu bình thường của tuyến nước bọt mang tai trái 18

Hình 7: Hình ảnh giải phẫu cắt lớp vi tính của tuyến mang tai 19

Hình 8:Hình ảnh đường đi của dây thần kinh VII trong tuyến mang tai 20

Hình 9: Hình ảnh U tuyến mang tai trái nằm ở thùy nông 58

Hình 10: Hình ảnh U tuyến mang tai trái lành tính có ranh giới rõ, hình

Hình 11: Hình ảnh U vùng tuyến mang tai phải ác tính có ranh giới

Hình 12: Hình ảnh U tuyến mang tai phải lành tính hình ovan 64

Hình 13: Hình ảnh U vùng tuyến mang tai phải không xác định được

Hình 14: Hình ảnh U tuyến mang tai phải xâm lấn thùy sâu, đẩy mạch

Hình 15: Hình ảnh U ác tính tuyến mang tai 68

Hình 16: Hình ảnh U ác tính tuyến mang tai 69

Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến nước bọt mang tai (UTNBMT) chiếm >75% cỏc u tuyến nước bọt [1], khoảng 2% tổng số cỏc khối u vựng hàm mặt [4], [13], [44] Trong

số cỏc u vựng tuyến nước bọt mang tai, cỏc u thuộc tuyến chiếm tới 90%, cỏc

u khụng thuộc tuyến chỉ khoảng 10%, trong đú cỏc u ỏc tớnh chiếm khoảng 20% [15]

Về lõm sàng, u vựng tuyến nước bọt mang tai ở giai đoạn sớm rất khú phỏt hiện do triệu chứng nghốo nàn tuy nhiờn cỏc dấu hiệu hỡnh ảnh lại rất rừ ràng trờn siờu õm (SA), chụp cắt lớp vi tớnh (CLVT) hay chụp Cộng hưởng

từ (MRI) Cỏc phương phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh (CĐHA) rất cú giỏ trị trong trong chẩn đoỏn sớm cũng như tầm soỏt một tổng quan bệnh lý u

Chụp X quang thường quy chỉ phỏt hiện được cản quang bất thường nh− vôi hóa nhu mụ tuyến, sỏi ống tuyến… Chụp ống tuyến cú bơm thuốccản quang cũng chỉ phỏt hiện, đỏnh giỏ được tỡnh trạng hệ thống ống tuyến

và sỏi trong ống tuyến [43]

Siờu õm cắt lớp và Doppler mạch rất cú ưu thế trong khảo sỏt vựng tuyến mang tai và đỏnh giỏ được hệ thống mạch trong tuyến[48], [49], [30]

CLVT và CHT đỏnh giỏ rất tốt tỡnh trạng của tuyến và tổ chức xung quanh CHT tuy cú ưu thế trong chẩn đoỏn mụ mềm nhưng hạn chế hơn trong khảo sỏt xương và sỏi trong tuyến [50]

Trờn thế giới đã cú rất nhiều nghiờn cứu về CĐHA đỏnh giỏ tuyến mang tai [18], [19], [20], [23], [28], [35], [36], [39], [41], [42], [44], [46], [47], [55], [52], [54] Ở trong nước cú một vài nghiờn cứu về tuyến mang tai bằng cỏc phương phỏp hỡnh ảnh riờng rẽ [8], [9], [11], [12], [13], [14],

nhưng chưa thấy có công trình nào nghiên cứu về vai trò của siêu âm và CLVT trong chẩn đoán và phân loại các khối u thuộc vùng tuyến mang tai

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của siêu âm, cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u vùng tuyến

nước bọt mang tai” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm và cắt lớp vi tính của u vùng tuyến nước bọt mang tai

2 Giá trị của siêu âm và cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u vùng tuyến nước bọt mang tai đối chiếu với phẫu thuật và giải phẫu bệnh

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC

Bialek, E J, Jakubowski, W và Karpinska G (2003), trong một nghiên cứu với 88 trường hợp, các tác giả có nhận định rằng siêu âm rÊt cã gi¸ trÞ trong chẩn đoán u tuyến đa hình, có thể phân biệt tổn thương lành tính

và ác tính với độ chính xác tíi 96%, dự đoán u tuyến đa hình trong số các u được phát hiện có thể lên tới 84% [19] Siêu âm rÊt có giá trị rất trong chẩn đoán phân biệt các khối u ở vùng trước ống tai, dưới hàm, có thể định vị chính xác vị trí, kích thước và đánh giá cấu trúc khối u [19]

Phạm Hoàng Tuấn (2004) khi tiến hành nghiên cứu CLVT trên 17 trường hợp nhận thấy CLVT không có một gợi ý chính xác nào về nguồn gốc tế bào học (53% phù hợp với giải phẫu bệnh) [13] CLVT chỉ cho phép đánh giá chính xác về vị trí, kích thước, mật độ, ranh giới, sự lan tỏa của khối u, nhưng không đánh giá được hệ thống ống tuyến một cách rõ ràng [13]

Trong một nghiên cứu khác vÒ chụp CLVT có kết hợp với bơm thuốc cản quang vào hệ thống ống tuyến, Phạm Hoàng Tuấn (2006) cho r»ng kü thuËt nµy làm thay đổi đáng kể việc thăm khám khối u tuyến mang tai, cã thÓ biết chính xác vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn của u vµ xác định được mối tương quan giữa u với dây thần kinh VII và các mốc giải phẫu khác [14] Điều này rất có ý nghĩa trong phẫu thuật

Trong mét nghiªn cøu cña Nguyễn Gia Thức (2008) vÒ siªu ©m 24 bệnh nhân u tuyến mang tai, tác giả nhËn thấy siêu âm định vị khá chính xác

vị trí, kích thước, số lượng của u, có thể xác định bản chất của khối u dựa vào đậm độ âm, cấu trúc âm, đường bờ của khối u [12]

1.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA TUYẾN MANG TAI

1.2.1 Giải phẫu học

1.2.1.1 Khu mang tai

Tuyến mang tai (hình 1) là tuyến nước bọt lớn nhất, khèi l−îng khoảng 26 gam, nằm trong khu chật hẹp gọi là khu mang tai Khu mang tai chứa các thành phần: tuyến mang tai, thần kinh mặt, tĩnh mạch sau hàm dưới, động mạch cảnh ngoài và các hạch lympho, trong đó tuyến mang tai chiếm gần hết khu mang tai [6], [27], [7]

Ống Stenon Tuyến nước bọt

Tuyến dưới lưỡi Ống Warton Tuyến dưới hàm

Hình 1: Tuyến mang tai và các thành phần liên quan

(Trích trong Atlas giải phẫu người của Frank H Netter MD 1999)

1.2.1.2 Tuyến mang tai

Tuyến mang tai được bọc bởi mạc tuyến do lá nông của mạc cổ tạo nên

1.2.1.2.1 Hình thể ngoài và liên quan

Tuyến có 3 mặt, 3 bờ và 2 cực: [6]

- Các mặt:

+ Mặt ngoài: có da và mạc nông che phủ, trong tổ chức dưới da có các nhánh mặt của thần kinh tai lớn và các hạch bạch huyết nông

+ Mặt trước: liên quan với ngành xương hàm dưới, cơ cắn, cơ chân bướm trong và dây chằng chân bướm hàm, mặt này còn liên quan với bó mạch hàm trên và dây thần kinh tai thái dương, ở ngang mức xương hàm dưới

+ Mặt sau trong của tuyến có liên quan với mỏm chũm, bờ trước cơ ức đòn chũm, bụng sau cơ hai bụng, mỏm trâm và các cơ trâm §ộng mạch cảnh ngoài sau khi lách qua khe giữa cơ trâm lưỡi và cơ trâm móng, nằm ép vào mặt này đào thành một rãnh rồi chui vào trong tuyến Động mạch và tĩnh mạch cảnh trong đi lên ở trong và sau hơn, ngăn cách với tuyến bởi mỏm trâm và các cơ trâm Thần kinh mặt từ lỗ trâm chũm đi xuống cũng chui vào trong tuyến ở phần sau trên của mặt này

- Các bờ:

+ Bờ trước: có ống tuyến mang tai thoát ra ở phía trên ống tuyến đôi khi gặp một tuyến mang tai phụ (khoảng 20% trường hợp) Các nhánh của dây thần kinh mặt cũng thoát ra khỏi tuyến ở bờ này

+ Bờ sau: nằm dọc theo tai ngoài, mỏm chũm và bờ trước cơ ức đòn chũm

+ Bờ trong: là nơi giao tiếp giữa mặt trước và mặt sau, nằm dọc theo dây chằng trâm hàm dưới

- Các cực:

+ Cực trên có một mẩu tuyến đi lên phần sau hố hàm, giữa khớp thái dương hàm dưới ở trước và ống tai ngoài ở sau, và liên quan với bó mạch thái dương nông và thần kinh tai – thái dương

+ Cực dưới nằm giữa cơ ức đòn chũm và góc hàm dưới, và liên quan ở trong với tĩnh mạch, động mạch cảnh trong và thần kinh dưới lưỡi

1.2.1.2.2 Hình thể trong và liên quan sâu

Trong tuyến, ở bình diện sâu nhất có động mạch cảnh ngoài với hai ngành tận: động mạch hàm trên và động mạch thái dương nông Nông hơn

có tĩnh mạch sau hàm dưới, được tạo nên do sự hợp nhất của tĩnh mạch hàm trên và tĩnh mạch thái dương nông, và ở nông nhất là thần kinh mặt thần kinh mặt chui vào tuyến ở phần sau trên rồi chạy ra trước và xuống dưới phân chia ở trong tuyến, rồi thoát ra ở bờ trước tuyến thần kinh mặt chia tuyến mang tai thành 2 phần: phần nông và phần sâu

1.2.1.2.3 Ống tuyến mang tai

Ống tuyến tạo nên do sự hợp nhất của hai ngành chính trong phần trước tuyến, thoát ra khỏi tuyến từ bờ trước tuyến ống bắt chéo qua mặt cơ cắn rồi uốn cong theo bờ trước cơ này, xuyên qua khối mỡ má, cơ thổi kèn

và đæ vào tiền đình miệng ở mặt trong của má bởi một lỗ nhỏ, đối diện với thân răng hàm lớn thứ hai hàm trên

Ống tuyến mang tai dài khoảng 5cm, đường định hướng của ống là đường nối từ bờ dưới bình tai tới điểm giữa của đường nối cánh mũi và mép

đỏ của môi trên

1.2.1.2.4 Giải phẫu tuyến mang tai:

- Tuyến nằm trải rộng và sâu từ gò má tới góc hàm, từ trước trên cơ ức đòn chũm tới tận cơ cắn, từ cân cổ vào tận tới hầu Vì vậy khối u của tuyến

thường lan rộng và sâu

- Có những liên quan giải phẫu quan trọng:

+ Động mạch cảnh ngoài: có thể bị tổ chức ung thư phá hủy hoặc chảy máu khi phẫu thuật

+ Thần kinh VII: thường gây liệt mặt trong khối u ác tính, còn trong các khối u hỗn hợp chưa có tổn thương thì phẫu thuật bảo tồn dây VII được đặt ra

+ Liên quan với xương hàm dưới và khớp thái dương hàm: khít hàm khi khối u thâm nhiễm vào cơ cắn hoặc lan tỏa vào khớp thái dương hàm

+ Liên quan với động mạch cảnh ngoài: khối u ác tính có thể xâm lấn vào thành động mạch gây chảy máu

1.2.2 Mô học

Tuyến nước bọt mang tai là tuyến ngoại tiêt, được bọc trong một vỏ

xơ Người ta chia tuyến thành 2 thùy nông và thùy sâu bởi d©y thần kinh VII Thực ra việc phân chia này chỉ tiện cho các nhà phẫu thuật, còn bản thân

tuyến thì không phân chia thành các thùy [4], [10]

Hình 2: Hình ảnh mô học tuyến

nước bọt mang tai

(Trích trong Atlas giải phẫu người của Frank H Netter MD 1996) [7]

Tuyến nước bọt có cấu tạo là những đơn vị chế tiết Mỗi đơn vị này

gồm có:

- Phần chế tiết (hay nang tuyến): gồm có những tế bào tuyến nang được xếp bao quanh một ống trung tâm Tế bào tuyến nang có thể là loại tiết nước, tiết nhày, hoặc hỗn hợp cả hai loại Bao bọc phía ngoài các tế bào tuyến nang có các tế bào cơ biểu mô và màng đáy Các tế bào cơ biểu mô có hình dạng tương tự như cơ trơn chứa những chất protein gần giống như actin – myosin có khả năng co lại

- Phần bài xuất: là những ống dẫn nước bọt

+ Ống trong tiểu thùy: thành ống được lợp bởi biểu mô hình tháp + Ống gian tiểu thùy: được lợp bởi biểu mô trụ tầng

Nước bọt được các tế bào tuyến nang tiết ra, bị đẩy vào trong lòng ống trong tiểu thùy do sự co rút của các tế bào cơ biểu mô Tiếp theo nước bọt đổ vào ống gian tiểu thùy và ống bài tiêt Nhiều ống bài tiết đổ vào chung một ống lớn

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

1.3.1 Phân loại mô bệnh học u vùng tuyến nước bọt mang tai

Theo WHO (1992) [32], các u của tuyến nước bọt được phân chia như sau:

1.3.1.1 U biểu mô tuyến lành tính

- U tuyến đa hình

- U tuyến đơn hình bao gồm:

U lympho tuyến, u lympho tuyến nang (u Warthin)

U tuyến tế bào ưa axit

U tuyến tế bào đáy

U tuyến tế bào sáng

U tuyến dạng ống tuyến

U tuyến dạng bã

U nhú dạng ống

1.3.1.2 Ung thư biểu mô tuyến

Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày

Ung thư biểu mô dạng túi tuyến

Ung thư biểu mô dạng tuyến nang

Ung thư biểu mô tuyến

Ung thư biểu mô dạng biểu bì

Ung thư biểu mô không biệt hóa

Ung thư dạng cơ biểu mô

Ung thư biểu mô tế bào đáy

Ung thư biểu mô vảy

Ung thư biểu mô ưa axít

Ung thư biểu mô cơ biểu mô

Ung thư biểu mô dạng tuyến bã

Ung thư biểu mô ống tuyến nước bọt

Ung thư biểu mô tế bào sáng

Ung thư biểu mô tuyến nhày

U tuyến đa hình thoái hóa ác tính

Ung thư di căn trong tuyến

1.3.1.3 U không thuộc biểu mô

Viêm quá sản tuyến nước bọt

Nang tuyến nước bọt

U Godwin (tổ chức lympho – biểu mô lành tính)

Hoại tử tuyến nước bọt

Viêm xơ cứng mạn tính tuyến nước bọt (u Kuttner)

Quá sản nang lympho trong AIDS

Các loại khác

U biểu bì, u bã

1.3.2 Giải phẫu bệnh lý khối u vùng tuyến nước bọt mang tai

Các u vùng tuyến nước bọt phần lớn loại biểu mô, có tính chất lành tính nhưng nếu phẫu thuật cắt bỏ không hoàn toàn thì tỷ lệ tái phát tại chỗ có thể cao và một số khi đó có thể tiến triển thành ác tính [15]

1.3.2.1 U biểu mô tuyến lành tính

1.3.2.1.1 U tuyến đa hình (u hỗn hợp)

Chiếm 60 – 90% các trường hợp u tuyến nước bọt ở tuyến mang tai thường nhiều gấp 10 lần so với tuyến dưới hàm và hiếm thấy ở tuyến dưới lưỡi

Đại thể: Thường nằm ở thùy nông (75%), có ranh giới rõ, có vỏ bọc

bề mặt u gồ ghề từng cục và có thể phát triển rất lớn mật độ u chắc nhiều hay ít tùy thuộc số lượng tế bào biểu mô và mô đệm cũng như các typ của

mô đệm

Vi thể: Cấu trúc u tuyến đa hình gồm hai thành phần: biểu mô (liên

bào) và trung mô (liên kết) Tỷ lệ của chúng khác nhau trong từng trường hợp và ngay cả trong một khối u khi lấy ở vị trí khác nhau Phần biểu mô xếp thành tuyến ống, thành đám tế bào cơ liên hoặc tế bào dạng biểu bì (tế bào vảy) có thể sừng hóa trong các đám đặc, tế bào cơ liên thường đa diện hoặc đôi khi ở một số khu vực có hình thoi ưa eosin gợi hình cơ trơn Cấu trúc của tuyến ống gồm hai lớp tế bào Lớp bên trong có thể là những tế bào vuống nhỏ, bào tương ít hoặc có thể hình trụ Lớp bên ngoài các tuyến được bao bọc bởi tế bào cơ liên sáng Phần trung mô cũng đa dạng, chúng có thể ở dạng lớp liên kết mỏng hoặc là những dải xơ đặc, hoặc ở dạng sụn, dạng

nhày, dạng trong, giàu chất mucopolysaccarid trong mô đệm đôi khi ngấm canxi hoặc đôi khi tạo thành các lá xương

1.3.2.1.2 U tuyến đơn hình

* U lympho tuyến (u Warthin): u do Warthin mô tả năm 1929, hay

gặp ở nam Tỷ lệ u ở hai bên chiếm 10-15%, nhưng so với các loại u khác gặp ở cả hai tuyến mang tai thì nó chiếm tới 70% các trường hợp

Đại thể: u trông như một khối gồm nhiều nang, giữa các nang chứa

đầy dịch lỏng có thể thấy tổ chức màu xám Đôi khi toàn bộ u hoại tử giống nhồi máu

Vi thể: cấu trúc của u gồm các tuyến thường nang hóa, đôi khi tạo nhú

và được phủ bởi một lớp biểu mô có nguyên sinh chất ưa eosin và một mô đệm lympho có chứa nang lympho với số lượng khác nhau

Biểu mô phủ lòng tuyến, lòng nang gồm hai lớp tế bào, lớp trong tế bào hình trụ, nhân nhỏ, lớp ngoài hình vuông nhân sáng hơn Đôi khi biểu

mô phủ mất tính chất hai lớp rõ rệt, số lượng các tế bào tăng lên và xuất hiện những tế bào chế nhày Khi tích tụ số lượng nhiều chất nhày trong lòng các nang, biểu mô phủ trở nên dẹt

Mô lympho nổi bật với trung tâm mầm, trong đó tế bào lympho B chiếm ưu thế, nhưng cũng có tế bào lympho T, các dưỡng bào

* U tuyến tế bào ưa axit

U tuyến lành tính, hiếp gặp, phần lớn chỉ thấy ở tuyến mang tai

Đại thể: khối u chắc, ranh giới rõ, kích thước nhỏ, có màu sắc đặc biệt

ưa eosin

Vi thể: u được cấu tạo bởi các tế bào lớn, bào tương có những hạt lấm

tấm bắt màu eosin Nhân tế bào tròn, không lớn, hơi sẫm màu Tế bào xếp thành đám đặc hoặc tạo thành cấu trúc tuyến rất ít chất đệm

* U tuyến tế bào đáy

Đại thể: u nhỏ hơn u hỗn hợp, có vỏ dày và hay nang hóa, đa số gặp ở

tuyến mang tai và ở người trưởng thành

Vi thể: tế bào u rất giống với tế bào u của ung thư da tế bào đáy Tế

bào u có thể tập trung tạo thành dạng ống hoặc dạng bè hay dạng đặc Các nghiên cứu về siêu cấu trúc cho thấy tế bào đáy cũng như hầu hết u tuyến nước bọt khác có nguồn gốc từ ống trung gian với sự tham gia một phần nhỏ các tế bào cơ biểu mô

U thường tiến triển lành tính tương tự như u hỗn hợp Cách điều trị là cắt bỏ u

* U tuyến tế bào đáy

U rất hiếm gặp, có tiến triển chưa được biết rõ U có cấu trúc tuyến, ở trong được phủ bởi biểu mô ống dẫn, quây ngoài là những tế bào sáng Tế bào sáng có thể có hình thoi, hình đa diện tập trung thành đám đặc không có liên quan với biểu mô ống dẫn Các đám tế bào sáng này còn gặp ở trong u tế bào túi tuyến hoặc u tế bào dạng biểu bì nhày âm tính với phẩm nhuộm chất nhày nhưng lại dương tính với phẩm nhuộm glycogen Do vậy trước u tế bào sáng cần phải quan sát một vùng rộng lớn để phát hiện được vùng đủ tính đặc trưng của loại u này

* U dạng biểu bì nhày: chiếm khoảng 3-12%

Đại thể: u biệt hóa cao có giới hạn rõ, bề mặt u gồ gề, dính với da, nắn

không căng U biệt hóa thấp thường phát triển lấn ra xung quanh, mật độ u chắc

Vi thể: u được cấu tạo bởi các tế bào dạng biểu bì, tế bào nhày, tế bào

chế nhày và tế bào trung gian, khi tế bào dạng biểu bì chiếm ưu thế u ở dạng đặc, khi tế bào chế nhày nhiều sẽ tạo thành các nang Tế bào dạng biểu bì thương tụ họp thành đám, thành bè, cầu liên bào nhìn thấy rõ, đôi khi sừng hóa Tế bào u có thể nhỏ hoặc lớn, nguyên sinh chất sáng, thường thấy các tế

bào sáng sắp xếp ở giữa các đám đặc, còn các tế bào nhỏ ở xung quanh Đôi khi tế bào lớn nguyên sinh chất trống rỗng, không bắt màu Tế bào dạng biểu

bì có thể phủ thành các nang Tế bào chế nhày khi lót thành nang thường có hình chén, còn khi phân bố ở giữa các tế bào dạng biểu bì, bào tương của chúng lại kiềm tính, giữ được hình dạng và kích thước Có thể chia u dạng biểu bì nhày thành hai loại biệt hóa cao và biệt hóa thấp Loại biệt hóa cao tế bào chế nhày chiếm ưu thế, hình trụ và hình đáy chén phủ các nang Trong

mô đệm có thể thấy chất nhày tự do Loại biệt hóa thấp có cấu trúc đặc, tế bào dạng biểu bì chiếm ưu thế và hầu như hoàn toàn không có nang U biểu

bì nhày càng ít biệt hóa càng khó phân biệt U tế bào biểu bì nhày có thể xâm nhập tại chỗ và cho di căn

* U tế bào túi tuyến: chiếm 1-3% trong tất cả các loại u tuyến nước

bọt, gặp chủ yếu ở nam, tuổi trung niên

Đại thể: u có vỏ bọc, mặt cắt đặc, mủn màu trắng sáng, kích thước

thường nhỏ dưới 3cm, có khi biểu hiện thoái hóa thành nang

Vi thể: cấu trúc u có sự thay đổi đáng kể ở từng trường hợp: dạng dặc,

túi nhỏ, túi nhú hoặc nang Đôi khi hình lỗ rỗ do sự tích tụ chất lỏng phân cách tế bào thành các khoảng không đều nhau U được cấu tạo bởi những tế bào chế nước của các túi tuyến, bào tương có các hạt ưa base, nhân sẫm màu Ngoài ra còn gặp các loại tế bào khác như tế bào ống trung gian, tế bào sáng

1.3.2.2 U biểu mô tuyến ác tính

* Ung thư biểu mô dạng tuyến nang: chiếm 3-16% các u tuyến nước

bọt U phát triển chậm, nhưng độ ác tính cao, khả năng tái phát mạnh

Đại thể: u thường chắc, lan tỏa, mặt gồ gề xâm lấn vào đây thần kinh

gây đau, nhưng có một số trường hợp u trong, mật độ căng, bề mặt nhẵn

Vi thể: u được cấu tạo bởi tế bào cơ liên, và tế bào giống tế bào tiểu

quản tạo nên hình giả tiểu thùy hoặc thành đám tế bào cơ liên có định hướng xung quanh các nang tạo cho các u có hình thái dạng sàng đặc trưng Tuy nhiên khi cấu trúc dạng sàng đặc trưng không có, để chẩn đoán cần dựa vào

sự chế tiết của nó Chất nhày của u giàu mucopolysaccarit axit và không có mucopolysaccarit trung tính, do đó khi nhuộm xanh alcian dương tính, còn nhuộm PAS không dương tính hoặc dương tính nhẹ

* Ung thư biểu mô tuyến: u đứng thư hai sau u hỗn hợp chiếm

15-25% các trường hợp u tuyến nước bọt

Vi thể: u có cấu trúc tuyến ống, nhú hoặc có hình nang nhưng không

mang đặc tính của các ung thư khác của tuyến nước bọt Hình ảnh chủ yếu là

sự hình thành các ống nhú và sự đa dạng về tế bào u và ít chế tiết

* Ung thư biểu mô dạng biểu bì: loại ung thư này chiếm khoảng

1,5%

Vi thể: cấu tạo của u gồm các tế bào biểu mô dạng biểu bì tập trung

thành đám có hoặc không có cầu sừng

* Ung thư biểu mô không biệt hóa : u gồm những tế bào hình thoi và

tế bào tròn hình cầu với nhân có hốc, viền nguyên sinh chất hẹp Khi tế bào hình cầu chiếm ưu thế ta có ung thư không biệt hóa loại tế bào hình cầu Ngược lại khi tế bào hình thoi nhiều hơn ta có loại ung thư không biệt hóa tế bào hình thoi

* Ung thư trong tuyến đa hình:

Vi thể: cấu tạo u gồm hai phần: phần ung thư với các biểu hiện hình

thái khác nhau (có thể là ung thư tuyến, ung thư dạng biểu bì, ung thư dạng tuyến nang hay ung thư không biệt hóa) và phần của u tuyến đa hình

* U không biểu mô: đây là loại u trung mô thương lành tính như u

mạch máu, u xơ thần kinh, u bạch mạch các u này chiếm khoảng 5% các u tuyến nước bọt ở trẻ em cũng như người lớn

* U không xếp loại: đây là những u nguyên phát lành tính hay ác tính

trên mô học không thuộc vào loại nào như đã nêu ở phần trên

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

1.4.1 X quang thường quy

Kỹ thuật này bao gồm chụp sọ - mặt thẳng, nghiêng, hàm chếch, chụp toàn cảnh xương hàm Có thể chỉ phát hiện được những vôi hóa ở khu vực tuyến mang tai, sỏi ống tuyến, những tổn thương xương…Ngày nay ít được

Là kỹ thuật bơm thuốc cản quang vào tuyến mang tai qua ống Stenon

Kỹ thuật này ghi được hình ảnh trực tiếp của hệ thống ống tuyến Thường được chỉ định trong bệnh lý viêm tuyến nước bọt và sỏi tuyến nước bọt để đánh giá sự tắc nghẽn của hệ thống ống tuyến

Nhược điểm của kỹ thuật này trong đánh giá khối u tuyến nước bọt là đánh giá gián tiếp hình ảnh khối u, không đánh giá được sự xâm lấn của khối

u vào tổ chức xung quanh và sự liên quan với các thành phần xung quanh

độ chính xác của siêu âm đạt 90% [35]

Siêu âm cũng chẩn đoán định khu khối u thuộc thùy nông hay thùy sâu của tuyến thông qua sử dụng Doppler để tìm mốc là tĩnh mạch sau hàm [28]

1.4.4.1 Kỹ thuật siêu âm

- Thường dùng đầu dò phẳng tần số 5 – 12MHz, trung bình 7 – 7,5 MHz hoặc hơn

- Với các khối u lớn hoặc các tổn thương nằm ở vùng sâu, việc nên dùng đầu dò 5- 10MHz

- Đầu dò có tần số trung bình > 10MHz rất có ích trong đánh giá các tổn thương nằm bên trong tuyến

- Toàn bộ tuyến và các tổn thương phải được đánh giá với ít nhất là hai mặt phẳng vuông góc với nhau trong quá trình làm siêu âm Thăm dò toàn bộ vùng cổ nhằm tìm kiếm hạch và các tổn thương đi kèm hoặc bệnh có liên quan [28]

1.4.4.2 Giải phẫu siêu âm

- Tuyến mang tai nằm ở hố sau hàm, phía trước tai và cơ ức đòn chũm Phần thùy nông bào phủ ngành lên xương hàm dưới và phần phía sau cơ cắn (Hình 5) [35]

- Ranh giới giữa thùy nông và thùy sâu được tạo bởi mặt phẳng mà trong đó thần kinh mặt và các nhánh của nó nằm trên mặt phẳng này

- Các nhánh của thần kinh mặt không nhìn thấy được trên siêu âm Các phần của thân dây thần kinh này có thể nhìn thấy với đầu dò có tần số rất cao (>10MHz) Vì vậy, tĩnh mạch sau hàm dưới (TM này nằm trực tiếp ngay phía trên thân của dây thần kinh mặt) được dùng như là mốc để xác định dây thần kinh mặt và cũng là mốc phân chia thùy nông và thùy sâu.(Hình 6) Mặc

dù phần ngoài sọ của dây thần kinh mặt có thể quan sát được với hình ảnh cộng hưởng từ có từ lực cao, nhưng tĩnh mạch sau hàm thường được dùng nhất như là mốc giải phẫu để đánh giá các khối u tuyến mang tai trước phẫu thuật Thùy sâu của tuyến có thể quan sát được từng phần trên siêu âm, còn lại hầu hết tổn thương mà nằm sau xương hàm thì không thể quan sát thấy

[28]

(1): thùy nông (2): thùy sâu (3): ống tuyến (7): cơ cắn (10): xương hàm

Hình 5 : Hình ảnh giải phẫu siêu âm của tuyến mang tai [35]

Hình 6 [28]: Hình cắt ngang (a), cắt dọc (b) của tuyến mang tai cho thấy

giải phẫu bình thường của tuyến nước bọt mang tai trái:

1 TM sau hàm dưới 2 ĐM cảnh ngoài 3 Tăng âm bề mặt của xương hàm dưới

4 Tuyến mang tai 5 Cơ cắn

1.4.5 Chụp cắt lớp vi tính

Kỹ thuật chụp CLVT ra đời năm 1971 và áp dụng rộng rãi vào năm

1973 Đây là một kỹ thuật mang tính cách mạng trong chẩn đoán hình ảnh

Kỹ thuật này cho ta biết được sự thay đổi tỷ trọng của các tổ chức khác nhau trong cơ thể do sự suy giảm năng lượng của chùm tia X đi qua cơ thể Sau đó được máy tính phân tích xử lý và mã hóa và hiển thị ảnh

Khác với X quang thường quy, CLVT cho ta hình ảnh cắt ngang theo trục của cơ thể và có khả năng tái tạo lại ảnh theo các mặt cắt khác nhau như mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang

Trên mặt phẳng ngang trục, CLVT cho thấy được phân khu giải phẫu của vùng đầu cổ

1.4.5.1 Giải phẫu CLVT tuyến mang tai

Hình 7: Hình ảnh giải phẫu cắt lớp vi tính của tuyến mang tai

Tuyến mang tai

- Khi nghiên cứu trên từng lắt cắt, Conn et al thấy dây thần kinh VII xuất hiện trên phim theo một cung có bán kính 8,5mm, có tâm là điểm cao nhất của cành lên xương hàm dưới, cung này kéo dài từ điểm bên đến điểm sau của tâm này [24]

- Để đơn giản hơn ta kẻ đường thẳng nối điểm phía sau nhất của nửa phía cùng bên đốt sống cổ đến điểm bờ sau của tĩnh mạch sau hàm có khoảng cách gần nhất với dây VII và cũng là đường song song nhất với dây VII (Hình 8) Mốc để xác định vị trí của khối u so với thần kinh mặt là TM sau hàm dưới Thân chính của dây VII nằm ngoài tĩnh mạch sau hàm dưới và động mạch cảnh ngoài [25]

Hình 8: Hình ảnh đường đi của dây thần kinh VII trong tuyến mang tai [31], [37]

1.4.6 Chụp cộng hưởng từ

Những thí nghiệm đầu tiên về cộng hưởng từ đã được thực hiện từ rất sớm nhưng mãi tới năm 1983, nhờ những tiến bộ về khoa học trong các lĩnh vực như vật lý, hóa học và tin học đã cho phép ứng dụng được kỹ thuật này trong lĩnh vực y học

Ưu điểm của phương pháp này là sử dụng phương pháp không có bức

xạ mà lại cho sự phân biệt tổ chức mô mềm rất cao CHT có ưu thế trong đánh giá tổ chức tuyến cũng như các tổ chức phần mềm trên nhiều bình diện, nhiều thông số với những lát cắt cơ bản cho phép đánh giá thùy nông và thùy sâu của tuyến mang tai, liên quan giải phẫu một cách rõ ràng giữa khối u với

tổ chức xung quanh [2], [3]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Được khám siêu âm và CLVT với chẩn đoán lâm sàng u vùng tuyến nước bọt mang tai

- BN được phẫu thuật

- Có kết quả giải phẫu bệnh

2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ

- BN không mổ hoặc mổ nhưng không có kết quả giải phẫu bệnh

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ, không có kết quả siêu âm hoặc không

có phim chụp hoặc phim chụp không thể phân tích

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: là nghiên cứu mô tả cắt ngang, từng ca

Kết quả chẩn đoán của siêu âm và CLVT có đối chiếu với kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh

2.2.2 Cách thức tiến hành

2.2.2.1 Phương pháp nghiên cứu đối với mục tiêu số 1

2.2.2.1.1 Nghiên cứu đặc điểm chung

- Tuổi: Theo từng nhóm tuổi

- Giới: (nam/nữ)

- Bệnh (phân loại theo đặc điểm mô bệnh học của u): U lành tính – U

ác tính hoặc U tuyến đa hình – U lympho tuyến nang

- Thời gian (diễn biến lâm sàng) kể từ khi phát hiện khối u đến lúc nhập viện

2.2.2.1.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng:

- Vị trí (bên phải, bên trái), kích thước, mật độ của u

- Ranh giới, đau, cứng hàm

- Tê thần kinh mặt (liệt mặt)

2.2.2.1.3 Nghiên cứu đặc điểm SA và CLVT

- Vị trí: Ngoài tuyến, thùy nông, thùy sâu, cả thùy nông và sâu

- Số lượng: 1 khối, trên 2 khối

- Kích thước: < 2cm, 2 – 4cm, > 4cm (xếp theo phân nhóm của hiệp hội ung thư Mỹ (AJCC: the American Joint Committee Cancer)

- Ranh giới: rõ, không rõ

- Hình dạng: Thùy múi, tròn hoặc bầu dục, không xác định được hình dạng

- Cấu trúc âm: Đồng nhất, không đồng nhất, cấu trúc dịch, vôi hoá, sỏi…

- Tăng sinh mạch trong khối: Không có mạch, ít mạch máu (quan sát thấy dưới 3 mạch máu trong tổn thương), nhiều mạch máu (quan sát thấy từ

4 mạch máu trở lên trong tổn thương) [29]

- Hạch: Có hạch - không hạch

- Tỷ trọng: Tỷ trọng tổ chức, tỷ trọng dịch, tỷ trọng tổ chức + dịch, vôi hoá, sỏi…

- Mức độ ngấm thuốc cản quang: < 5HU: không ngấm, 5-10HU: ngấm

độ I, 10 – 15HU: ngấm độ II, > 15HU: ngấm độ III (dựa theo tài liệu đào tạo bác sỹ chẩn đoán hình ảnh của JICA)

- Xâm lấn: không xâm lấn; có xâm lấn (xâm lấn mạch máu là khi không nhìn rõ thành của mạch máu), bao quanh hoặc đè đẩy

- Gợi ý lành tính hay ác tính dựa trên một số đặc điểm: Lành tính (ranh giới rõ, hình dạng không xác định, tăng sinh mạch, xâm lấn mạch máu,

không có hạch …) Ác tính (ranh giới không rõ, hình dạng xác định, không

có xâm lấn mạch máu, có hạch …)

2.2.2.2 Phương pháp nghiên cứu đối với mục tiêu số 2

- Thống kê và kiểm định tính phù hợp giữa SA, CLVT với phẫu thuật

và GPB về các đặc điểm nghiên cứu bằng cách sử dụng thuật toán so sánh trung bình, kiểm định khi bình phương ( χ2 )

- Đánh giá giá trị của SA và chụp CLVT trong chẩn đoán u tuyến mang tai bao gồm: chẩn đoán dương tính u, chẩn đoán vị trí u, chẩn đoán mức độ xâm lấn, dự đoán bản chất khối u

Âm tính thật + Dương tính giả

Giá trị dự báo dương tính ( Positive Predictive Value)

Dương tính thật

PPV =

Dương tính thật + Dương tính giả

Giá trị dự báo âm tính (Negative Predictive Value)

- Dương tính thật: là các trường hợp trên siêu âm, CLVT và trên phẫu

thuật, giải phẫu bệnh đều phát hiện được tổn thương

- Âm tính thật: là các trường hợp trên siêu âm, CLVT và trên phẫu

thuật, giải phẫu bệnh đều không có tổn thương

- Dương tính giả: là trên siêu âm, CLVT phát hiện tổn thương, nhưng

kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh lý không phải tổn thương u vùng

- Âm tính giả: là các trường hợp trên siêu âm, CLVT không phát hiện

tổn thương, nhưng kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh có tổn thương u

- Để đánh giá sự phù hợp của hai phương pháp chẩn đoán (kết quả chẩn đoán giữa siêu âm, CLVT, phẫu thuật và giải phẫu bệnh trên cùng một nhóm bệnh nhân) chúng tôi dùng kỹ thuật khả năng phù hợp chẩn đoán để tính ra mức độ phù hợp ngẫu nhiên và phù hợp thực sự Dùng tỷ suất Kappa Kappa nhận giá trị từ 0 – 1

Các phép toán được xử lý nhờ phần mềm SPSS Version 16.0

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu và kỹ thuật làm siêu âm, chụp CLVT

2.2.3.1 Kỹ thuật siêu âm

- Tất cả các khám xét được thực hiện trên máy siêu âm với đầu dò phẳng tần số 7,5 MHz ( Máy Philips – HD 7 Diagnostic Ultrasound System – HD7XE và máy Logic – GE Ultrasound Korea, Model classic 1 của bệnh

viện Việt Đức)

- Toàn bộ tuyến và các tổn thương cần phải được đánh giá với ít nhất

là hai mặt phẳng vuông góc với nhau trong quá trình làm siêu âm Toàn bộ

cổ cũng nên được đánh giá nhằm tìm kiếm hạch và các tổn thương đi kèm hoặc bệnh có liên quan

- Đánh giá sự lành tính hay ác tính của khối u vùng tuyến mang tai trên

SA dựa vào một số đặc điểm về hình dạng (tròn, bầu dục hay bất thường), ranh giới (rõ hay không rõ), bờ (mờ hay rõ nét), có hạch hay không hạch …

2.2.3.2 Kỹ thuật chụp CLVT

- Tất cả các khám xét đều được thực hiện trên máy CT xoắn ốc ( ASTERION – Toshiba, Model TSX – 021B của Viện Răng Hàm Mặt Trung ương, một số ca được thực hiện trên máy SIEMEN 2 dãy xoắn ốc ở bệnh viện Việt Đức)

- Thuốc cản quang được dùng là Ultravist 300, lọ 50mm, tiêm tĩnh mạch với tốc độ 3ml/giây

- Thực hiện các lớp cắt trước tiêm để đánh giá nhu mô tuyến và xem

có sỏi cản quang hay không Sau đó tiêm nhanh thuốc cản quang tĩnh mạch

và bắt đầu lớp cắt sau 60 giây, độ dày lắt cắt trước và sau tiêm 5mm

- Các lớp cắt được thực hiện trên hai mặt phẳng trục và đứng ngang, bắt đầu lấy từ nền sọ (qua gốc mũi và lỗ tai ngoài) đến hết xương hàm dưới

- Đánh giá sự lành tính – ác tính của khối u trên CLVT dựa vào một số đặc điểm về hình dạng, ranh giới, bờ khối, có hạch hay không hạch …

2.2.4 Thu thập và xử lý số liệu

- Thu thập số liệu theo phiếu thu thập số liệu

- Thu thập thông tin hình ảnh CLVT: Học viên tự làm siêu âm, đọc phim dưới sự hướng dẫn trực tiếp của Thầy hướng dẫn Sau đó đối chiếu kết quả siêu âm, chụp CLVT với kết quả phẫu thuật và GPB

- Các biến số về lâm sàng và đặc điểm hình ảnh được tính theo tỷ lệ %

- Các số liệu được xử lý trên máy tính dùng thuật toán so sánh trung bình, thuật toán χ2

2.2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

- Các thông tin về bệnh nhân được mã hóa, nhập vào máy tính và được giữ bí mật

- Đề cương nghiên cứu được Hội đồng chấm đề cương luận văn thạc sĩ cho Cao học của trường Đại học Y Hà Nội thông qua

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu từ tháng 4 năm 2010 đến tháng 8 năm 2010 Tất cả có 31 bệnh nhân có giải phẫu bệnh trong đó có 30 bệnh nhân được siêu âm, 26 bệnh nhân được chụp CLVT, 25 bệnh nhân có đồng thời cả SA và CLVT Tuy nhiên, cả 31 trường hợp được phẫu thuật nhưng chỉ có 26 BN có mô tả trên biên bản phẫu thuật, 5 trường hợp không có biên bản phẫu thuật Có 20 BN có đồng thời cả SA, CLVT và mô tả trên biên bản phẫu thuật

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi

Tuổi trung bình 47,03 ± 14,65 Nhỏ nhất 24 tuổi, lớn nhất là 79 tuổi

Đa số BN gặp ở lứa tuổi từ 40 đến 60 Không có BN nào dưới 20 tuổi Có 4

BN trên 60 tuổi chiếm 12,9% Nói chung thường gặp ở tuổi từ 21 đến 60 tuổi (87,1%)