Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở bệnh nhân cao tuổi

ĐẶT VẤN ĐỀ Ở người cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên theo quy ước thống kê dân số học của Liên hiệp quốc 13), viêm phúc mạc ruột thừa là một biến chứng nặng và thường gặp nhất của ruột thừa viêm cấp, là hậu quả của việc chẩn đoán nhầm hoặc do người bệnh vào viện muộn. Ngoài ra, những đặc điểm của ruột thừa người cao tuổi dễ thiếu máu, thiểu dưỡng niêm mạc, cấu trúc thành ruột thừa dày, yếu và ít đàn hồi… làm cho ruột thừa ở người cao tuổi dễ vỡ sớm 3,11. Hơn nữa, do sức đề kháng của người cao tuổi kém, sức đề kháng của phúc mạc yếu nên không đủ sức khu trú các ổ nhiễm trùng lại, diễn tiến bệnh nhanh chóng đi đến viêm phúc mạc. Do vậy đa số ruột thừa viêm người cao tuổi được mổ ở giai đoạn đã có biến chứng. Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước gần đây cho thấy rằng tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa người cao tuổi còn khá cao, chiếm tỷ lệ 50%70% các trường hợp ruột thừa viêm người cao tuổi và đây chính là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở người cao tuổi 77,89,114. Cùng với sự tiến bộ của Y học và điều kiện sống ngày càng được cải thiện, tỉ lệ người cao tuổi ở Việt Nam đang tăng (chiếm 10% dân số) do tuổi thọ con người đang ngày càng được nâng cao 9,13. Đây là một giai đoạn sống đầy ý nghĩa vì đó là giai đoạn mỗi người có thể tận hưởng cuộc sống dành cho chính mình. Chăm sóc đời sống vật chất, tinh thần và tiếp tục phát huy vai trò của người cao tuổi là tình cảm, nghĩa vụ và trách nhiệm của toàn xã hội. Phẫu thuật nội soi điều trị ruột thừa viêm cấp ngày nay được xem là một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn, đem lại nhiều lợi ích cho người bệnh 7,14,65,70,86,94,9096. Tuy nhiên trong viêm phúc mạc ruột thừa vẫn còn nhiều bàn cãi, trước hết trên thực nghiệm người ta nhận 2thấy khoảng trống phúc mạc tạo bởi áp lực trong phẫu thuật nội soi có thể dẫn đến các nguy cơ: tăng CO2 ác tính do tăng tính thấm của phúc mạc viêm và sốc nhiễm trùngnhiễm độc do vi khuẩn, độc tố di chuyển vào máu và bạch huyết 35,6466; tiếp đến điều mà các nhà ngoại khoa lo ngại là ápxe tồn lưu sau mổ do rửa ổ phúc mạc không hiệu quả bằng phẫu thuật nội soi… Đặc biệt ở bệnh nhân là người cao tuổi, tuy tuổi cao không làm tăng nguy hiểm cho gây mê và phẫu thuật nhưng người cao tuổi thường có những bệnh lý phối hợp kèm theo: cao huyết áp, tim mạch, hô hấp, tiểu đường…chính những bệnh lý kèm theo này và những biến đổi sinh lý trong quá trình tăng tuổi làm tăng nguy cơ phẫu thuật, tần suất những biến chứng và tai biến quanh mổ cao hơn nhiều ở người cao tuổi 52. Vì vậy hiện nay vẫn còn rất ít các đề tài nghiên cứu trong và ngoài nước đề cập đến khả năng điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở người cao tuổi bằng phẫu thuật nội soi, các tác giả vẫn còn nhiều tranh luận khác nhau và cho rằng những biến chứng này có thể giảm thiểu bằng cách chuẩn bị tiền phẫu thận trọng, chỉ định phẫu thuật đúng, phẫu thuật viên có kinh nghiệm, kỹ thuật gây mê và chăm sóc hậu phẫu tốt… 1,89. Với những vấn đề trên đã thúc đẩy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở bệnh nhân cao tuổi” tại Bệnh viện Trung ương Huế nhằm các mục tiêu sau đây: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các bệnh lý phối hợp ở người cao tuổi bị viêm phúc mạc ruột thừa . 2. Nghiên cứu chỉ định phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở người cao tuổi. 3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa ở người cao tuổi tại Bệnh viện Trung ương Huế.

ĐẠI HỌC HUẾ

PHAN HẢI THANH

NGHI£N CøU øNG DôNG PHÉU THUËT NéI SOI TRONG §IÒU TRÞ VI£M PHóC M¹C RUéT THõA

HUẾ - 2011

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý phúc mạc và sinh lý bệnh viêm phúc mạc 3

1.2 Đặc điểm giải phẫu học ruột thừa 6

1.3 Diễn tiến ruột thừa viêm 12

1.4 Chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa người cao tuổi 13

1.5 Những tiến bộ trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa 17

1.6 Một số tai biến và biến chứng 22

1.7 Đặc điểm sinh lý, nguy cơ phẫu thuật người cao tuổi 26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1 Đặc điểm chung 52

3.2 Tiền sử phẫu thuật 56

3.3 Bệnh kết hợp kèm theo 57

3.4 Đặc điểm lâm sàng 58

3.5 Đặc điểm cận lâm sàng 61

3.6 Chỉ định phẫu thuật 66

3.7 Đặc điểm phẫu thuật 68

3.8 Chỉ số huyết động, PETCO2, SpO2 trong quá trình phẫu thuật 71

3.9 Săn sóc sau mổ 72

3.10.Tai biến và biến chứng 75

3.11.Đánh giá kết quả 77

4.1 Đặc điểm bệnh lý viêm phúc mạc ruột thừa người cao tuổi 79

4.2 Chỉ định mổ 90

4.3 Một số đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật 94

4.4 Tai biến trong mổ và tỷ lệ chuyển mổ mở 101

4.5 Theo dõi một số đặc điểm trong mổ qua máy gây mê 104

4.6 Diễn biến hậu phẫu 108

4.7 Kết quả phẫu thuật 110

4.8 Đánh giá kết quả 116

KẾT LUẬN 118

KIẾN NGHỊ 120 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Số bảng Tên bảng Trang

Bảng 2.1 Thang điểm đánh giá đau qua quan sát 47

Bảng 3.2 Thời gian từ lúc có triệu chứng đau bụng đến lúc nhập viện 54 Bảng 3.3 Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc chỉ định mổ 55

Bảng 3.4 Điều trị nội khoa trước khi vào viện 56

Bảng 3.5 Tiền sử phẫu thuật bụng 56

Bảng 3.6 Số bệnh kết hợp hiện có ở mỗi bệnh nhân 57

Bảng 3.7 Các bệnh kết hợp hiện có ở người cao tuổi 57

Bảng 3.8 Mạch của bệnh nhân ghi nhận lúc nhập viện 58

Bảng 3.9 HA tối đa của bệnh nhân ghi nhận lúc nhập viện 59

Bảng 3.10 Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa 60

Bảng 3.11 Các triệu chứng thực thể 61

Bảng 3.12 Biểu hiện tình trạng dịch-mủ ổ phúc mạc trên siêu âm và đối chiếu với trong mổ 62

Bảng 3.13 Kết quả X-quang phổi và điện tâm đồ 63

Bảng 3.14 Kết quả cấy máu trước và sau mổ 63

Bảng 3.15 Kết quả cấy dịch mủ ổ phúc mạc 64

Bảng 3.16 Các vi khuẩn gặp trong cấy dịch ổ phúc mạc 65

Bảng 3.17 Phân loại viêm phúc mạc 66

Bảng 3.18 Phân loại bệnh nhân trước mổ theo ASA 66

Bảng 3.19 Thời gian từ lúc có triệu chứng đau bụng đến lúc chỉ định mổ 67

Bảng 3.20 Biểu hiện tình trạng tổn thương đại thể ruột thừa 68

Bảng 3.21 Xử lý gốc ruột thừa 69

Bảng 3.22 Cách xử lý dịch-mủ ổ phúc mạc 70

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa chuyển mổ mở với bệnh kết hợp và vết

mổ cũ 71

Bảng 3.25 Thay đổi huyết động, PETCO2 và SpO2 ở các thời điểm 71

Bảng 3.26 Thay đổi huyết động học và PETCO2 có nguy cơ cao sau bơm CO2 vào trong ổ phúc mạc 72

Bảng 3.27 Dẫn lưu ổ phúc mạc 72

Bảng 3.28 Đánh giá tính chất đau của bệnh nhân sau mổ 73

Bảng 3.29 Thời gian sử dụng thuốc giảm đau 74

Bảng 3.30 Thời gian nằm viện sau mổ 74

Bảng 3.31 Mối liên quan giữa thời gian nằm viện và bệnh kết hợp 75

Bảng 3.32 Tai biến trong mổ 75

Bảng 3.33 Các biến chứng liên quan đến gây mê 75

Bảng 3.34 Các biến chứng sớm sau phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi 76

Bảng 3.35 Mối liên quan giữa áp-xe tồn lưu sau mổ với nhóm tuổi, bệnh kết hợp và tình trạng viêm phúc mạc 76

Bảng 3.36 Kết quả sớm sau 98 trường hợp mổ nội soi 77

Bảng 3.37 Cách theo dõi bệnh nhân 77

Bảng 3.38 Đánh giá kết quả bệnh nhân sau khi ra viện 78

Bảng 4.1 Tỷ lệ các biến chứng của các tác giả trong và ngoài nước 116

Số biểu đồ Tên biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 52

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 53

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 53

Biểu đồ 3.4 Vị trí vết mổ cũ 56

Biểu đồ 3.5 Bệnh kết hợp kèm theo 58

Biểu đồ 3.6 Thân nhiệt bệnh nhân ghi nhận lúc vào viện 59

Biểu đồ 3.7 Các triệu chứng đau bụng 60

Biểu đồ 3.8 Kết quả số lượng bạch cầu trước mổ 61

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trước mổ 62

Biểu đồ 3.10 Vi thể của ruột thừa 65

Biểu đồ 3.11 Thời gian mổ 68

Biểu đồ 3.12 Biểu hiện tình trạng gốc ruột thừa 69

Biểu đồ 3.13 Thời gian phục hồi nhu động ruột sau mổ 73

DANH MỤC SƠ ĐỒ Số sơ đồ Tên sơ đồ Trang Sơ đồ 1.1 Đáp ứng sinh lý bệnh trong viêm phúc mạc 6

Số hình Tên hình Trang

Hình 1.1 Ruột thừa trong giai đoạn phôi thai tuần thứ 8 6

Hình 1.2 Các dải cơ dọc manh tràng 7

Hình 1.3 Các vị trí của manh tràng và ruột thừa trong ổ phúc mạc 8

Hình 1.4 Các vị trí khác nhau của ruột thừa tại manh tràng 8

Hình 1.5 Ruột thừa và phân bố mạch máu ruột thừa 9

Hình 1.6 Manh tràng và ruột thừa nhìn từ phía sau, liên quan đến mạch máu và hệ thống bạch huyết 10

Hình 1.7 Cấu tạo ruột thừa 11

Hình 2.8 Hệ thống máy nội soi và gây mê 40

Hình 2.9 Dụng cụ cắt ruột thừa nội soi 41

Hình 2.10 Các vị trí đặt Trô-ca 42

Hình 2.11 Cắt đốt mạc treo ruột thừa 43

Hình 2.12 Buộc gốc ruột thừa 44

Hình 2.13 Bỏ ruột thừa đã cắt vào bao nylon 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ở người cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên theo quy ước thống kê dân số học của Liên hiệp quốc [13]), viêm phúc mạc ruột thừa là một biến chứng nặng và thường gặp nhất của ruột thừa viêm cấp, là hậu quả của việc chẩn đoán nhầm hoặc do người bệnh vào viện muộn Ngoài ra, những đặc điểm của ruột thừa người cao tuổi dễ thiếu máu, thiểu dưỡng niêm mạc, cấu trúc thành ruột thừa dày, yếu và ít đàn hồi… làm cho ruột thừa ở người cao tuổi dễ vỡ sớm [3],[11] Hơn nữa, do sức đề kháng của người cao tuổi kém, sức đề kháng của phúc mạc yếu nên không đủ sức khu trú các ổ nhiễm trùng lại, diễn tiến bệnh nhanh chóng đi đến viêm phúc mạc Do vậy đa số ruột thừa viêm người cao tuổi được mổ ở giai đoạn đã có biến chứng

Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước gần đây cho thấy rằng tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa người cao tuổi còn khá cao, chiếm tỷ lệ 50%-70% các trường hợp ruột thừa viêm người cao tuổi và đây chính là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở người cao tuổi [77],[89],[114]

Cùng với sự tiến bộ của Y học và điều kiện sống ngày càng được cải thiện, tỉ lệ người cao tuổi ở Việt Nam đang tăng (chiếm 10% dân số) do tuổi thọ con người đang ngày càng được nâng cao [9],[13] Đây là một giai đoạn sống đầy ý nghĩa vì đó là giai đoạn mỗi người có thể tận hưởng cuộc sống dành cho chính mình Chăm sóc đời sống vật chất, tinh thần và tiếp tục phát huy vai trò của người cao tuổi là tình cảm, nghĩa vụ và trách nhiệm của toàn

xã hội

Phẫu thuật nội soi điều trị ruột thừa viêm cấp ngày nay được xem là một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn, đem lại nhiều lợi ích cho người bệnh [7],[14],[65],[70],[86],[94],[90][96] Tuy nhiên trong viêm phúc mạc ruột thừa vẫn còn nhiều bàn cãi, trước hết trên thực nghiệm người ta nhận

thấy khoảng trống phúc mạc tạo bởi áp lực trong phẫu thuật nội soi có thể dẫn

đến các nguy cơ: tăng CO2 ác tính do tăng tính thấm của phúc mạc viêm và

sốc nhiễm trùng-nhiễm độc do vi khuẩn, độc tố di chuyển vào máu và bạch

huyết [35],[64][66]; tiếp đến điều mà các nhà ngoại khoa lo ngại là áp-xe tồn

lưu sau mổ do rửa ổ phúc mạc không hiệu quả bằng phẫu thuật nội soi… Đặc

biệt ở bệnh nhân là người cao tuổi, tuy tuổi cao không làm tăng nguy hiểm

cho gây mê và phẫu thuật nhưng người cao tuổi thường có những bệnh lý

phối hợp kèm theo: cao huyết áp, tim mạch, hô hấp, tiểu đường…chính những

bệnh lý kèm theo này và những biến đổi sinh lý trong quá trình tăng tuổi làm

tăng nguy cơ phẫu thuật, tần suất những biến chứng và tai biến quanh mổ cao

hơn nhiều ở người cao tuổi [52] Vì vậy hiện nay vẫn còn rất ít các đề tài

nghiên cứu trong và ngoài nước đề cập đến khả năng điều trị viêm phúc mạc

ruột thừa ở người cao tuổi bằng phẫu thuật nội soi, các tác giả vẫn còn nhiều

tranh luận khác nhau và cho rằng những biến chứng này có thể giảm thiểu

bằng cách chuẩn bị tiền phẫu thận trọng, chỉ định phẫu thuật đúng, phẫu thuật

viên có kinh nghiệm, kỹ thuật gây mê và chăm sóc hậu phẫu tốt… [1],[89]

Với những vấn đề trên đã thúc đẩy chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc

ruột thừa ở bệnh nhân cao tuổi” tại Bệnh viện Trung ương Huế nhằm các

mục tiêu sau đây:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các bệnh lý phối

hợp ở người cao tuổi bị viêm phúc mạc ruột thừa

2 Nghiên cứu chỉ định phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc

ruột thừa ở người cao tuổi

3 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột

thừa ở người cao tuổi tại Bệnh viện Trung ương Huế

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, SINH LÝ PHÚC MẠC VÀ SINH LÝ BỆNH VIÊM PHÚC MẠC

1.1.1 Giải phẫu phúc mạc

1.1.1.1 Lá phúc mạc

Phúc mạc là một màng trơn láng, bọc lót mặt trong của thành bụng, bao bọc kín hay che phủ một phần các tạng trong ổ phúc mạc Tùy theo vị trí và chức năng, phúc mạc được chia thành: lá thành (phúc mạc thành), lá tạng (phúc mạc tạng), các nếp phúc mạc (mạc treo, mạc chằng, mạc nối ) [23]

1.1.1.2 Ổ phúc mạc

Ổ phúc mạc là một khoang ảo, chứa chừng 75-100ml chất dịch màu vàng trong chứa nhiều protein đảm bảo độ trơn láng của phúc mạc

Đàn ông ổ phúc mạc kín hoàn toàn

Ở phụ nữ ổ phúc mạc thông với bên ngoài bằng các lỗ của loa vòi trứng

Ổ phúc mạc được chia làm hai tầng bởi kết tràng ngang cùng với mạc treo kết tràng ngang: tầng trên và tầng dưới kết tràng ngang

Túi cùng Douglas nằm ở phần thấp nhất của ổ phúc mạc Khi bệnh nhân nằm ngửa thì phần nghiêng nhất của ổ phúc mạc là rãnh cạnh kết tràng phải và trái gọi là hốc Morrison

Sự phân chia ổ phúc mạc thành nhiều khoang có ý nghĩa trong bệnh lý học Trong các trường hợp khoang phúc mạc có dịch, mủ…có thể lan truyền khắp ổ phúc mạc gây nên VPM toàn thể hay chỉ khu trú tại một khoang nào

đó gây VPM khu trú Triệu chứng, diễn biến và điều trị cũng như tiên lượng của hai loại VPM này rất khác nhau [23]

1.1.2 Sinh lý phúc mạc

Phúc mạc có rất nhiều chức năng có lợi cho cơ thể [23]:

- Chức năng bảo vệ: mỗi khi ổ phúc mạc bị nhiễm khuẩn thì lập tức mạc nối lớn và cả các quai ruột di chuyển đến bao bọc lấy ổ nhiễm khuẩn và tiết ra một chất dịch trong đó có nhiều albumine và fibrine bảo vệ cho phúc mạc

- Chức năng hấp thu và bài tiết: phúc mạc có khả năng hấp thu, khả năng hấp thu của phúc mạc khác nhau tùy theo từng vùng Ở vùng bụng trên khả năng hấp thu tốt hơn nhiều so với vùng bụng dưới, sự hấp thu của phúc mạc qua đường máu và đường phúc mạc Người ta sử dụng khả năng hấp thu của phúc mạc vào mục đích điều trị

Phúc mạc có khả năng bài xuất nước, điện giải, các protein từ huyết tương vào xoang phúc mạc Việc trao đổi chất của phúc mạc có vai trò của áp lực thẩm thấu, áp lực keo, áp lực thủy tĩnh và sự khuyếch tán của các chất

- Cảm giác phúc mạc: phúc mạc thành có nhiều sợi thần kinh hướng tâm nên rất nhạy cảm với các kích thích trong khoang phúc mạc Nhạy cảm nhất là phúc mạc ở thành bụng trước Sự viêm nhiễm các tạng trong khoang phúc mạc đều kích thích phúc mạc của các tạng ở sát kề bên và phúc mạc đáp ứng bằng biểu hiện cảm giác đau Đáp ứng này của phúc mạc rất quan trọng

vì nó là cơ sở cho việc chẩn đoán tình trạng viêm cấp tính trong ổ phúc mạc Khi có một kích thích phúc mạc thành thì gây cảm giác đau dữ dội và còn gây nên tình trạng co cứng thành bụng

1.1.3 Sinh lý bệnh viêm phúc mạc cấp

Viêm phúc mạc cấp là hậu quả của sự xâm nhập vào ổ phúc mạc bởi một hóa chất hoặc do nhiễm khuẩn [124] Trong thực tế lâm sàng VPM cấp thường gặp là tình trạng nhiễm khuẩn ổ PM với sự hiện diện của dịch mủ ở trong ổ PM hoặc lan toả toàn bộ ổ PM Sự nhiễm khuẩn ổ PM là hậu quả của một tạng trong ổ phúc mạc bị thủng (vỡ) làm cho các chất dịch bẩn thoát qua thành vào ổ PM Dịch này nhanh chóng hóa mủ chứa nhiều BC đa nhân thoái hóa và các chủng VK kỵ khí và hiếu khí [23],[24] Montravers cho rằng:

“Những VPM có nguyên nhân do nhiễm khuẩn thường có dịch mủ trong ổ phúc mạc và nếu xét nghiệm trực tiếp dịch mủ này có thể thấy có BC và có thể thấy vi khuẩn ”[121]

Các phản ứng của PM đối với sự nhiễm khuẩn đã được Hau và cs minh hoạ theo sơ đồ sau:

Hoạt hóa Histamin

Tập trung bạch cầu

Opsonin hoá dịch huyết tương

Đại thực bào

Huyết tương

Khu trú nhiễm khuẩn

Tiêu diệt vi khuẩn

Tính thấm của thành mạch

Hoạt hóa hoá học

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC RUỘT THỪA

1.2.1 Phôi thai học ruột thừa

Ruột thừa phát triển từ túi thừa manh tràng ở giai đoạn bào thai [71],[79] Khi bào thai được 5 tuần, nguyên thủy manh tràng phát triển từ đỉnh chóp hình nón nằm dọc theo bờ mạc treo của phần cuối quai ruột giữa [55],[79]

Đầu hình nón ở phía dưới của manh tràng tạo ra đoạn lồi là RT Phần lớn hơn ở phía trên phát triển thành manh tràng RT bắt đầu hình thành từ tháng thứ 5 của thai kỳ xuất phát từ đỉnh của cấu trúc hình chóp nón nằm bên ngoài manh tràng (hình 1.1)

Ruột thừa nằm định vị ở hố chậu phải là kết quả của sự quay của quai ruột giữa nguyên thủy cùng với sự lớn dần của nụ manh tràng, dần dần định

vị tại hố chậu phải

Manh tràng nằm ở hạ sườn trái vào khoảng tháng thứ 3 của thai kỳ, đến tháng thứ 4 thì di chuyển tới hạ sườn phải và tháng thứ 5 thì định vị ở HCP [79]

Hình 1.1 Ruột thừa trong giai đoạn phôi thai tuần thứ 8 [79]

1.2.2 Giải phẫu học ruột thừa

Ruột thừa (appendix vermiformis) trông giống như một con giun (nên còn gọi là trùng tràng), xuất phát ở mặt sau trong của đáy manh tràng, ở dưới góc hồi manh tràng khoảng 2 đến 3 cm [26]

* Nguyên uỷ

Ruột thừa ở nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc trên manh tràng

Hình 1.2 Dải cơ dọc manh tràng (mũi tên) [125]

* Vị trí và kích thước

Ruột thừa là một ống tròn dài gấp cong như vành cung hay ngoằn ngoèo như một xoắn ốc, đầu ruột thừa nhọn hay phình tròn Ruột thừa đường kính khoảng 5-7 mm, dài từ 2-20 cm (trung bình 8 cm), rộng ở giữa Khi bị viêm, có thể phồng to vì chứa nhiều mủ

Cùng với manh tràng, ruột thừa nằm ở hố chậu phải, kết quả cuối cùng của các hiện tượng xảy ra lúc phôi thai Cũng như manh tràng, ruột thừa có thể có bất thường về vị trí như: dưới gan, thượng vị, tiểu khung, hố chậu trái… [26],[123]

Hình 1.3 Các vị trí của manh tràng và ruột thừa trong ổ phúc mạc [27]

Ruột thừa thường ở mặt sau trong của manh tràng (nhưng cũng có thể ở trước sau, ở bên phải manh tràng hoặc ở sau hồi tràng hay kết tràng lên) Tuy nhiên điểm cố định vẫn là nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc manh tràng

Năm 1933, Wakeley nghiên cứu 10.000 trường hợp viêm ruột thừa có

tổng kết về vị trí như sau: 65,28% sau manh tràng, 2,26% trước manh tràng,

31,1% chậu hông, 1% trước và ngoài manh tràng [110] Tác giả Ahmed nghiên cứu 303 trường hợp qua PTNS cho thấy các vị trí của RT trong ổ phúc mạc: 51,2% chậu hông, 3% trước hồi tràng, 3,6% cạnh manh tràng, 22,1% sau hồi tràng và 20,1% sau manh tràng [36]

Hình 1.4 Các vị trí khác nhau của ruột thừa tại manh tràng [110]

Ở trẻ em, ruột thừa có hình nón, lòng ruột thừa rộng nên ít bị viêm ruột thừa, nhưng khi viêm dễ gây viêm phúc mạc hơn người lớn vì khi ruột thừa bị

thủng, phân từ manh tràng qua lỗ thủng ruột thừa tràn vào ổ phúc mạc dễ dàng hơn Đến tuổi trưởng thành, ruột thừa có hình ống và ở tuổi già ruột thừa thường teo dần [11]

* Mạc treo ruột thừa

Thông thường ruột thừa được bọc kín bởi phúc mạc, treo vào manh tràng và hồi tràng bởi mạc treo ruột thừa Mạc treo ruột thừa có hình liềm, đáy ở manh tràng đỉnh ở đầu ruột thừa, trong mạc treo có mạch máu và thần kinh của ruột thừa Khi mạc treo của ruột thừa dài thì phẫu thuật thuận lợi hơn; ngược lại, nếu mạc treo ruột thừa ngắn hoặc dính vào thành bụng sau

việc bóc tách ruột thừa khó khăn hơn

* Mạch máu

Động mạch ruột thừa bắt nguồn từ: động mạch hồi tràng (35,%), động mạch hồi-kết tràng (28%), động mạch manh tràng trước (20%), động mạch manh tràng sau (12%), động mạch hồi-manh tràng (3%) và từ động mạch kết tràng lên (2%), và đều là nhánh tận Trước khi đi vào mạc treo, động mạch ruột thừa có thể chia ra thành nhiều nhánh, hoặc có thêm một nhánh từ các động mạch kế bên mà một số tác giả ghi nhận như là dạng động mạch ruột thừa phụ (>30% có hơn một nhánh), tác giả Bannister nghiên cứu tỉ lệ này lên đến trên 80% [11]

Hình 1.5 a, b Ruột thừa và phân bố mạch máu ruột thừa [27]

Các tĩnh mạch ruột thừa đi cùng các động mạch cùng tên đổ vào tĩnh mạch hồi kết tràng, theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên đổ vào tĩnh mạch cửa [26]

Hệ thống hạch bạch huyết chạy dọc trong mạc treo ruột thừa

Hình 1.6 Manh tràng và ruột thừa nhìn từ phía sau, liên quan đến mạch máu

và hệ thống bạch huyết [110]

* Thần kinh

Thần kinh ở ruột thừa là thần kinh tự động, không được phân bố trực tiếp từ cảm giác đau do đó khó xác định được triệu chứng cho đến khi ruột thừa bị viêm gây kích thích phúc mạc Trong thành của ruột thừa có nhiều dây thần kinh và những nút lớn hệ thần kinh tự động Auebach và Meisnere [26]

1.2.3 Mô học ruột thừa

Manh tràng và ruột thừa cũng như các đoạn khác của kết tràng, gồm có

5 lớp như cấu tạo chung của ống tiêu hoá [26] Đặc biệt đáng chú ý là:

- Niêm mạc ruột thừa có nhiều nang bạch huyết Lòng ruột thừa hẹp được giới hạn bởi những nếp niêm mạc dọc bên trong chứa nhiều tế bào hình trụ tiết ra ít chất nhờn Ở đáy có ít tế bào ưa bạc (tế bào Kultschitzsky) có thể gây bệnh u carcinoid

- Thanh mạc và tấm dưới thanh mạc ruột thừa dính vào lớp cơ, nhưng

có thể tách ra được khi ruột thừa bị viêm

- Thành ruột thừa lúc bình thường thì dày nhưng khi có nhiều mủ hoặc

có sỏi phân thì phồng to

Hình 1.7 Cấu tạo ruột thừa [26]

1.2.4 Một số đặc điểm giải phẫu ruột thừa người cao tuổi

Ruột thừa ở người cao tuổi có chiều dài ngắn hơn, lòng thường hẹp và

có khi bít hẳn Niêm mạc ruột thừa mỏng, nang bạch huyết bị mất nhiều, thiểu dưỡng niêm mạc, có thâm nhiễm mỡ và mô xơ ở vách cơ và vách các động mạch, tĩnh mạch của ruột thừa làm cho giảm sự đàn hồi của thành ruột và giảm sự lưu thông cung cấp máu cho mô đưa đến tình trạng ứ máu và thuyên tắc, 2,5% có sỏi phân trong lòng ruột thừa [32]

Các yếu tố làm giảm cung cấp máu dễ đẫn đến làm tắc nghẽn lòng RT Cấu trúc thành ruột thừa yếu kém, ít đàn hồi là những nguyên nhân chủ yếu làm cho ruột thừa ở người cao tuổi dễ vỡ sớm, đồng thời chúng giải thích tại sao tổn thương tìm thấy lúc mổ thường nặng mà lại chỉ có các triệu chứng tối thiểu Lượng máu cung cấp cho ruột thừa rất ít cộng thêm thành mạch bị

xơ mỡ cho nên một sự tắc nghẽn tối thiểu cũng đủ để gây phù nề và tắc mạch Thành ruột thừa yếu nên khi thiểu dưỡng sẽ nhanh chóng hoại tử và

thủng, biểu hiện cơn đau quặn ít khi rõ ràng hơn Mặt khác, sức đề kháng của bệnh nhân người cao tuổi kém, sức đề kháng của phúc mạc yếu, không

đủ sức khu trú sự nhiễm trùng lại, nên diễn tiến bệnh nhanh chóng đi đến viêm phúc mạc [32]

1.3 DIỄN TIẾN RUỘT THỪA VIÊM

RTV cấp cần được chẩn đoán sớm và phẫu thuật sớm, nếu không bệnh

sẽ tiến triển dẫn đến hoại tử, thủng ruột thừa gây nên những biến chứng nặng hơn như VPM, áp-xe ruột thừa [3],[21]123]

Trường hợp bệnh nhân có sức đề kháng tốt, các quai ruột và mạc nối đến bám chặt ruột thừa hình thành đám quánh ruột thừa [3],[21]123]

1.3.1 Viêm phúc mạc

RTV diễn tiến nhanh thành VPM có các dạng sau [3],[21]:

- VPM tức thì: chỉ trong vòng vài giờ đến 24 giờ sau khi có triệu chứng của RTV cấp, bệnh nhân thấy đau nhiều HCP và sau đó lan rộng khắp

ổ phúc mạc, khám bụng có các triệu chứng của VPM toàn thể và có hội chứng nhiễm trùng rõ.VPM tức thì thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi, trẻ sơ sinh và phụ nữ có thai

- VPM khu trú: khi chỉ có mủ khu trú ở HCP và quanh vị trí của RT,

mủ chưa lây lan sang các vùng khác VPM khu trú nếu không được chẩn đoán

và phẫu thuật sẽ diễn tiến nặng hơn thành VPM toàn thể

- VPM toàn thể: khi mủ không những ở HCP mà còn lan ra khắp ổ

PM gây nên VPM toàn thể, bệnh cảnh rất nặng dễ dẫn đến nhiễm trùng- nhiễm độc

- VPM hai thì: triệu chứng của RTV xuất hiện sau nhiều giờ sau đó các triệu chứng này giảm dần và bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, nếu không được

khám và chẩn đoán thì 4 hoặc 5 ngày sau cơn đau đột ngột xuất hiện và có đầy đủ các triệu chứng của VPM toàn thể

- VPM ba thì: RTV cấp diễn biến thành áp-xe ruột thừa, khi áp-xe này to nhanh, căng và vỡ mủ, mủ của áp xe tràn vào ổ phúc mạc gây VPM toàn thể

1.3.2 Áp xe ruột thừa

Ruột thừa nung mủ vỡ được mạc nối lớn và các quai ruột đến bao bọc, khu trú ổ viêm mủ lại, mủ ngày càng nhiều nhưng được bọc lại bằng một khối ngăn cách rõ với xoang phúc mạc còn lại Ổ áp-xe ngày càng lớn, nếu không được điều trị nội khoa kịp thời hoặc điều trị nội khoa không đáp ứng hoặc không can thiệp gì sẽ vỡ vào ổ phúc mạc gây VPM ba thì [3],[21]

1.3.3 Đám quánh ruột thừa

RTV được mạc nối lớn, các quai ruột non bao bọc lại và do sức đề kháng của cơ thể tốt hay do tác dụng của kháng sinh, quá trình viêm lui dần rồi khu trú lại Bệnh nhân đến khám bệnh sau khi đau HCP 4-5 ngày, đau có giảm nhưng không hết hẳn Khám bụng thấy có một mảng hơi cứng giới hạn không rõ, ấn không đau hoặc đau nhẹ [3],[21]

1.4 CHẨN ĐOÁN VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA NGƯỜI CAO TUỔI

Ở người cao tuổi việc chẩn đoán VPM ruột thừa vẫn phải dựa vào bệnh

sử và khám lâm sàng tuy nhiên bệnh sử thường không đầy đủ và hay bị nhầm lẫn Các triệu chứng đau bụng, chán ăn, buồn nôn rất thường gặp ở người cao tuổi nhưng ít rầm rộ hơn Người cao tuổi độ nhạy đối với cảm giác đau thường giảm do đó mức độ đau thường không rõ so với các nhóm tuổi khác

và nhiều khi đau không phải ở một điểm mà đau cả một vùng và đau bụng chậm khu trú vào hố chậu phải

Ở người cao tuổi, cơ thành bụng thường yếu, nhão do đó phản ứng

cơ thường không rõ ràng, rất kín đáo cần được thăm khám cẩn thận để phát hiện sớm dấu hiệu này

Dấu hiệu chướng bụng người cao tuổi thường gặp, nhiều người cao tuổi

không có sốt, có thể sờ thấy khối u ở hố chậu phải trong thể u [3]

Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ RTV có xu hướng gia tăng cùng với tuổi Thống kê của Mittel Punkt trên 1000 bệnh nhân bị RTV thấy tỉ lệ người cao tuổi bị RTV chiếm tỉ lệ 1/7 Vermenlen và cs thấy tỉ lệ này khoảng 10% Theo Mittel Punkt: RTV ở người cao tuổi có tỉ lệ hoại tử, thủng khá cao

từ 10 - 15% Tác giả cho rằng nguyên nhân do bệnh nhân thường đến muộn hoặc chẩn đoán và xử trí chậm [32]

Kirshtein (2009) nhận xét: các triệu chứng lâm sàng RTV ở người lớn tuổi cũng tương tự như ở những bệnh nhân trẻ, tuy nhiên triệu chứng lâm sàng thường không rõ rệt, nhiều bệnh nhân do thể trạng chung yếu nên không thấy sèt, BC không tăng [77]

Thống kê của Nguyễn Ngọc Nhơn (2004) cho thấy trong các triệu chứng lâm sàng của VPM ruột thừa người cao tuổi thường không điển hình

do đặc điểm sinh lý người cao tuổi và do việc điều trị trước đó làm cho việc chẩn đoán và điều trị muộn nên tỷ lệ biến chứng và tử vong cao Tác giả cũng cho rằng các bệnh lý kết hợp ở người cao tuổi thường gặp, đòi hỏi phải xem xét kỹ lưỡng để có biện pháp điều trị phối hợp và cảnh giác đề phòng các biến chứng sau mổ [20]

1.4.1 Viêm phúc mạc khu trú

Đây là tình trạng nhiễm khuẩn phúc mạc thứ phát sau một RTV cấp Có

3 vị trí tổn thương khu trú giải phẫu chủ yếu: hố chậu phải, dưới cơ hoành và

túi cùng Douglas

Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng phối hợp giữa biến chứng nhiễm khuẩn tiến triển từ từ và những dấu hiệu tổn thương khu trú thay đổi tùy theo

- Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu có thể tăng > 15.109/l

- Chụp phim ngực-bụng thường gặp các dấu hiệu không đặc hiệu gợi ý chẩn đoán như là: tràn dịch màng phổi, cơ hoành bị đẩy lên cao

- Siêu âm và chụp CLVT giúp củng cố các dấu chứng lâm sàng: xác định rõ vị trí, kích thước ổ dịch trong ổ phúc mạc [25],[113]

1.4.2 Viêm phúc mạc toàn thể

VPM toàn thể do RTV có thể thứ phát sau RTV hoại tử-vỡ làm cho các chất chứa trong lòng ruột thừa đổ trực tiếp vào ổ phúc mạc, hoặc vi khuẩn lan truyền qua thành ruột thừa hoặc do áp-xe ruột thừa vỡ vào khoang phúc mạc VPM ruột thừa chiếm tỉ lệ 10-20% các trường hợp RTV cấp, thường gặp nhiều ở đàn ông (với tỉ lệ 2/3), hay gặp ở bệnh nhân trên 40 tuổi [3],[21]

- Các triệu chứng cơ năng thường gặp là: đau bụng đột ngột, bắt đầu từ HCP và nhanh chóng lan ra toàn bụng Đau tăng dần theo thời gian, đau tăng lên khi hít vào sâu hoặc ho, không có các yếu tố làm giảm cơn đau Kèm đau

bụng thường có nôn mửa, rối loạn tiêu hoá, bí trung đại tiện và các dấu hiệu nhiễm trùng, rối loạn nước điện giải Bệnh nhân thường biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn rõ ràng: sốt cao > 390C, vẻ mặt nhiễm trùng, toàn thân suy kiệt

- Khám lâm sàng: nhìn thấy bụng chướng không di động theo nhịp thở + Sờ bụng có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu Blumberg (+) + Triệu chứng phản ứng thành bụng có thể chỉ gặp 1/2 các trường hợp + Dấu hiệu co cứng cơ thành bụng là thường xuyên và không cố ý Chỉ gặp ở 1/3 trường hợp Tuy nhiên các triệu chứng này nếu rõ ràng sẽ giúp chẩn đoán xác định

+ Nghe bụng thấy âm ruột giảm

+ Thăm trực tràng thấy túi cùng Douglas căng đau là triệu chứng rất có giá trị giúp chẩn đoán

- Cận lâm sàng:

+ Hơn 1/3 bệnh nhân có số lượng bạch cầu > 15x109/1

+ Trên phim chụp bụng không chuẩn bị không có hình ảnh liềm hơi (có thể thấy hình ảnh dịch ở ruột non, hoặc hơi ở hồi tràng) Có thể thấy hình ảnh sỏi phân

+ Siêu âm có thể thấy hình ảnh RTV rõ: đường kính ruột thừa tăng hơn bình thường, điển hình hơn có thể thấy hình ảnh mất cấu trúc các lớp của ruột thừa và hình ảnh mất liên tục của thành ruột thừa cùng với hình ảnh có dịch khu trú hoặc tự do trong khoang phúc mạc tùy theo số lượng

Những thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng rất có giá trị giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác

Phân biệt với trường hợp viêm tụy cấp, nhồi máu mạc treo ruột, VPM thứ phát do thủng tạng rỗng (dạ dày, tá tràng hoặc đại tràng Xích-ma) (không

có dấu hiệu có hơi trong khoang phúc mạc) [73]

1.5 NHỮNG TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT

THỪA

Theo y văn trong nước và ngoài nước, khi đã chẩn đoán RTV thì chỉ định phẫu thuật là tuyệt đối Không điều trị nội khoa bằng kháng sinh, giảm đau và châm cứu bởi vì có thể làm giảm đau và bệnh trở nên tiềm tàng, đến khi xuất hiện VPM thì rất nguy hiểm Kể từ khi Seem thực hiện thành công trường hợp cắt RTNS đầu tiên [5],[84], tới nay cắt RTNS ngày càng tỏ rõ rất nhiều ưu việt so với mổ mở Khi đã chẩn đoán VPM do ruột thừa, cho đến nay vẫn có hai quan điểm về điều trị, đó là:

- Phẫu thuật mở kinh điển

- Phẫu thuật nội soi

1.5.1 Phẫu thuật mở kinh điển

Việc chọn đường mổ cho các trường hợp VPM ruột thừa đã có nhiều ý kiến khác nhau, nhưng thống nhất phải đạt được yêu cầu là thám sát tốt ổ PM,

xử lý cắt RT dễ dàng, lau rửa ổ PM sạch và sau mổ ít bị nhiễm trùng vết mổ Những khó khăn gặp phải đối với một VPM khu trú là có thể kéo dài đường

mổ ở HCP kèm theo sự phá hủy tổ chức thành bụng không chủ động Với những trường hợp VPM toàn thể thường phải sử dụng đường mổ là đường giữa để đảm bảo rửa sạch toàn bộ ổ PM

Đối với trường hợp VPM khu trú: mở bụng theo đường MacBurney hay đường Pararectal phải, hút sạch mủ và giả mạc ở HCP, túi cùng Douglas

và tránh làm vấy bẩn sang các vùng khác, tiến hành buộc mạc treo RT cầm máu, buộc gốc RT sau đó cắt RT

Lau rửa khoang PM với nước muối sinh lý, hoặc nước muối sinh lý có hoà thêm Betadine

Đặt dẫn lưu khoang PM hay túi cùng Douglas tùy tình trạng bệnh lý

Đối với trường hợp VPM toàn thể: đa số các PTV chủ trương mở bụng với đường mổ trắng giữa dưới rốn để có phẫu trường rộng rãi và có thể mổ rộng vết mổ

Hút sạch mủ, lấy giả mạc dính giữa các quai ruột, gỡ dính các quai ruột

Cầm máu mạc treo RT, cắt RT

Xử lý các tổn thương manh tràng nếu có: có thể phải cắt manh tràng hoặc dẫn lưu manh tràng chủ động nếu tổn thương hoại tử ở gốc RT, manh tràng

Lau rửa sạch ổ PM với dung dịch nước muối sinh lý, có thể hòa thêm Betadine Đặt dẫn lưu ổ PM [3],[21]

1.5.2 Phẫu thuật nội soi

Trong khoảng hai thập niên trở lại đây, nhờ những tiến bộ của khoa học kỹ thuật, phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng ngày càng nhiều cho phép lau rửa sạch ổ phúc mạc mà không cần phải mở bụng Đa số các tác giả đều nhất trí rằng: đối với những trường hợp VPM toàn thể do RTV thì PTNS cho phép rửa toàn bộ ổ phúc mạc và không gây tổn thương thanh mạc ruột cũng như các tạng, một lượng lớn nước rửa được đưa vào ổ phúc mạc để làm sạch và được lặp đi lặp lại nhiều lần cho đến sạch

Nội soi cũng giúp cho việc chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây viêm phúc mạc mà không phải do ruột thừa như những trường hợp thủng dạ dày-tá tràng, viêm mủ phần phụ ở phụ nữ đồng thời cũng góp phần làm giảm tỷ lệ

mổ trắng Phẫu thuật nội soi cắt RT còn làm giảm chấn thương tổ chức, nhanh chóng lập lại lưu thông ruột, giảm đau sau mổ, rút ngắn ngày nằm viện, nhanh chóng trở lại cuộc sống bình thường đồng thời làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng thành bụng sau mổ

Phẫu thuật nội soi trong RTV chống chỉ định trong những trường hợp

có các bệnh lý hô hấp và tim mạch nặng không cho phép bơm khí ổ PM, khi VPM quá muộn, ruột chướng căng làm khó khăn cho việc đặt trô-ca cũng như thăm dò và xử lý các tổn thương trong ổ PM

Một câu hỏi được đặt ra và gây nhiều bàn luận giữa các nhóm phẫu thuật viên là: phẫu thuật nội soi trong viêm phúc mạc ruột thừa có nguy cơ làm lan truyền nhiễm trùng máu hoặc gây thuyên tắc mạch máu do khí bởi hệ thống mạch máu đã bị cương tụ trong những trường hợp VPM Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc bơm hơi gây tăng áp lực trong ổ phúc mạc không gây biến chứng gì đối với những trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa Đồng thời sự bơm hơi trong ổ phúc mạc không làm thuận lợi cho việc lan truyền vi khuẩn với áp lực bơm hơi không quá cao và được điều trị bằng kháng sinh phối hợp [7],[10],[35],[40],50]

Tuy có nhiều tranh cãi, bàn luận nhưng đa số các tác giả cho rằng có thể áp dụng phương pháp mổ nội soi trong VPM ruột thừa với những ưu điểm

rõ ràng là giúp chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây VPM, quan sát rõ ràng

và giúp súc rửa sạch ổ phúc mạc tránh áp-xe tồn lưu và có thể đặt dẫn lưu ổ phúc mạc qua lỗ trô-ca [7],[10],[35],[40],50]

1.5.3 Lịch sử nghiên cứu điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở người cao tuổi bằng phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi đối với người cao tuổi đã được nghiên cứu từ hàng chục năm qua với nhiều bệnh lý khác nhau trong đó có bệnh lý RTV cấp và các tác giả cũng đã chứng minh được tính an toàn và hiệu quả đối với phương pháp phẫu thuật này [17],[41],[109],[111] Tuy nhiên, đối với VPM ruột thừa

ở người cao tuổi vẫn còn nhiều hạn chế và vẫn còn rất ít các công trình nghiên cứu được công bố

Năm 2004, các nghiên cứu của các tác giả như Ball và cs, Navez và cs

đã cho thấy những ưu thế của PTNS trong điều trị VPM ruột thừa: an toàn và hiệu quả, tỷ lệ biến chứng thấp và thời gian nằm điều trị ngắn hơn [40],[85]

Những năm tiếp theo (2007), Boris Kirshtein và cs nghiên cứu 42 bệnh nhân RTV có biến chứng ( 17 TH RT vỡ mủ, 9 TH RT hoại tử, 16 TH áp-xe RT) được điều trị bằng PTNS, trong số bệnh nhân này có 18 bệnh nhân lớn tuổi kèm bệnh lý phối hợp (ASA II, ASA III) Kết quả chỉ có 6 TH (14%) có biến chứng nhẹ sau phẫu thuật chỉ cần điều trị nội khoa và theo dõi không cần phải phẫu thuật, đa số bệnh nhân đều hài lòng với kết quả PTNS [76] Sau đó Yau và cs đã tổng kết kết quả điều trị 244 bệnh nhân với ruột thừa vỡ mủ trong đó có 175 bệnh nhân được PTNS và 69 bệnh nhân được mổ mở và nghiên cứu đã ghi nhận rằng PTNS an toàn và hữu hiệu với thời gian mổ ngắn, tỷ lệ biến chứng thấp, bệnh nhân nhanh chóng trở lại sinh hoạt bình thường hơn so với mổ mở [115]

xử lý thành công bằng PTNS 98,3 %, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ 3,2%, không

có áp xe tồn lưu sau mổ, không ghi nhận các biến chứng liên quan đến tăng CO2 máu ác tính hay nhiễm trùng, nhiễm độc [4]

Năm 2005, Nguyễn Hùng Vỹ và cs nghiên cứu 163 trường hợp VPM ruột thừa với tuổi người cao nhất là 85 tuổi đã cho kết quả điều trị thành công bằng PTNS 99,3%, theo dõi và tái khám 12 tháng sau mổ chưa ghi nhận các biến chứng tắc ruột và thoát vị vết mổ [33]

Năm 2006, Nguyễn Cường Thịnh và Triệu Quốc Đạt nghiên cứu 81 trường hợp VPM ruột thừa (trong đó người cao tuổi nhất là 83 tuổi) với kết quả điều trị nội soi thành công 96,3%, tỷ lệ áp-xe tồn lưu sau mổ 3,7% và có nhận xét đây là phương pháp an toàn và hiệu quả Nghiên cứu cũng nêu lên tính ưu việt của PTNS là khả năng thăm dò ổ phúc mạc tốt hơn, giảm tỷ lệ biến chứng nhiễm khuẩn, hồi phục sau mổ nhanh [31]

Năm 2008, Hà Văn Quyết và Đào Tuấn đã báo cáo 64 trường hợp VPM ruột thừa được mổ nội soi với kết quả tốt: 90,63%, trung bình: 7,81%, kém: 1,56% [28]

Năm 2009, Nguyễn Văn Hai và Lê Trung Hải đã báo cáo ứng dụng PTNS trong chẩn đoán và điều trị 93 trường hợp RTV (có 49 TH ruột thừa hoại tử, vỡ) ở người cao tuổi (từ 60-87 tuổi) với tuổi trung bình 70,3 tuổi Kết quả sau mổ là khả quan với thời gian trung tiện sớm, ít đau sau mổ, ít nhiễm khuẩn vết mổ, thời gian nằm viện ngắn (trung bình là 5,29±1,42 ngày), tính thẩm mỹ cao, biến chứng sau mổ thấp và không có tử vong sau mổ [6]

1.6 MỘT SỐ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

1.6.1 Tai biến trong mổ

- Chảy máu mạc treo ruột thừa: khi kẹp đốt mạch mạc treo nếu đốt gần gốc mạch có nguy cơ chảy máu vì vậy nên đốt và giải phóng mạc treo sát thành ruột thừa Nếu chảy máu cần chú ý kẹp mạc treo ruột thừa, phẫu tích tìm rõ nguồn chảy máu để xử lý, tránh kẹp đốt mù quáng dễ gây tổn thương nặng hơn

- Tổn thương tạng hoặc mạch máu: liên qua đến kỹ thuật của phẫu thuật nội soi, thường gặp ở các phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm có thể đâm thủng ruột lành hoặc tổn thương mạch máu do dụng cụ nội soi dài và nhọn

1.6.2 Các biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

1.6.2.1 Biến chứng sau mổ

- Chảy máu mạc treo ruột thừa: chảy máu mạc treo ruột thừa là do chảy máu thứ phát từ mạch máu mạc treo ruột thừa biểu hiện bằng dấu hiệu chảy máu trong sau mổ với dấu hiệu lâm sàng mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt dần, vã mồ hôi, tay chân lạnh Cần mổ lại sớm (mổ mở hoặc mổ nội soi)

- Viêm phúc mạc sau mổ: nguyên nhân có thể do lau rửa không kỹ một viêm phúc mạc trước đó, do bục gốc ruột thừa (tuột chỉ ở mỏm cắt ruột thừa hay do gốc ruột thừa bị hoại tử thủng), do tổn thương ruột non, kết tràng trong khi mổ không phát hiện ra Cần mổ lại (mổ mở hay mổ nội soi) tìm nguyên nhân xử lý

- Áp-xe tồn lưu sau mổ: chiếm tỷ lệ khá cao ở các bệnh nhân được PTNS viêm phúc mạc RT [78], chủ yếu do đọng dịch ở túi cùng Douglas hay giữa các quai ruột vì hút rửa không kỹ Biểu hiện bằng sốt dao động, bụng có khối ấn đau, siêu âm phát hiện ổ áp-xe Nếu ổ áp-xe nhỏ có thể chỉ điều trị kháng sinh, với ổ áp-xe lớn việc điều trị kết hợp kháng sinh và tháo mủ bằng chọc hút qua da hay mổ dẫn lưu

- Thoát vị qua lỗ ca: ruột và mạc nối lớn có thể thoát vị qua lỗ

trô-ca Rất hiếm trường hợp thoát vị qua lỗ trô-ca 5 mm Biến chứng này có thể ngăn ngừa bằng cách khâu đúng kỹ thuật những lỗ trô-ca rộng (phải khâu hết lớp thành bụng)

- Tổn thương do dao diện: dao diện có thể gây tổn thương cho nội tạng hay mạch máu Tổn thương bỏng do tiếp xúc có thể gây thủng ruột Trong trường hợp điển hình, tổn thương mạch máu gây chảy máu ngay nhưng cũng

có thể dẫn tới giả phồng mạch muộn

- Tắc ruột sớm sau mổ: cho tới nay có rất ít thông tin về tắc ruột sau mổ cắt RTNS và cần có thời gian theo dõi tiếp tục lâu dài

1.6.2.2 Biến chứng liên quan tới bơm khí ổ phúc mạc

- Tim mạch: về nhịp tim, có sự thay đổi trên ECG, rối loạn nhịp tim và ngưng tim Các rối loạn nhịp tim gặp 17% thường gặp nhịp nhanh trên thất, giãn rộng phức hợp QRS và nhịp nhanh xoang Việc theo dõi chặt chẽ nồng

độ khí CO2 trong máu động mạch (PaCO2) có thể điều chỉnh kịp thời với mức

độ thông khí phù hợp là một biện pháp có hiệu quả kiểm soát rối loạn tim mạch trong mổ nội soi Nhịp chậm là hay gặp nhất của các rối loạn nhịp, được cho là căng thành bụng và kích thích phúc mạc dẫn đến làm tăng hệ phó giao cảm Rất may là biến chứng ngưng tim rất hiếm xảy ra, chỉ khoảng 0,03% Về huyết động, khi áp lực ổ phúc mạc quá tăng, vượt trên 20 mmHg sẽ làm giảm máu về tim và đồng thời làm tăng sức trở kháng mạch máu đưa đến giảm cung lượng tim đến một lúc tim giảm co bóp và suy yếu dần vì vậy việc điều chỉnh áp lực ổ phúc mạc phải tuân theo các thông số đã được khuyến cáo ở từng độ tuổi [119]

- Hô hấp: những thay đổi hô hấp bao gồm giảm dung tích thở và dung tích cặn chức năng do cơ hoành bị nâng cao khi bệnh nhân ở tư thế đầu thấp

Do đáy phổi bị xẹp có thể dẫn tới sự mất đồng bộ thông khí tưới máu và có thể gây ra giảm thông khí với hiện tượng ưu thán và hậu quả là toan hô hấp do hấp thụ CO2 trong khoang phúc mạc Những biến loạn này là rất nguy hiểm với người có bệnh lý tiềm tàng về hô hấp, tim mạch Các biến chứng hô hấp

có thể gặp là tràn khí màng phổi hay tràn khí trung thất là do các thương tổn khiếm khuyết cơ hoành bẫm sinh hay áp lực trong ổ phúc mạc quá căng, khí

có thể tự phẫu tích lên trên khoang lồng ngực qua tổ chức sau phúc mạc Hiếm khi tràn khí trung thất gây ra ánh hưởng tới huyết động Tràn khí màng phổi lượng nhiều có thể xử trí bằng chọc hút và lượng ít có thể tự hết do CO2 hấp thu tốt vào máu, hiếm khi phải dẫn lưu màng phổi Phù phổi cấp có thể xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh lý tim, phổi tiềm tàng như suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Cần phải biết rằng phù phổi cấp có thể là biểu hiện đầu tiên của tắc mạch do khí [119]

- Toan chuyển hoá: sự hấp thu khí CO2 qua phúc mạc có thể gây ra ưu thán và toan chuyển hoá ưu thán cũng có thể gây kích thích hệ thần kinh giao

cảm, giải phóng các Catecholamine làm tăng sức cản của hệ mạch máu, gây

co mạch ảnh hưởng tới huyết áp Ở những bệnh nhân không có các bệnh lý tim mạch, hô hấp thì toan chuyển hoá mức độ vừa thường chịu đựng tốt, và hiện tượng ưu thán có thể được giải quyết bằng tăng thông khí Nếu bệnh nhân có vấn đề tim phổi tiềm tàng thì việc tăng thông khí vẫn không giải quyết được toan chuyển hoá Ở những bệnh nhân có nguy cơ xảy ra toan chuyển hoá thì cần theo dõi liên tục pH máu động mạch và PaCO2 trong quá trình phẫu thuật và phải thay đổi chế độ thông khí phù hợp để điều chỉnh ưu thán và toan chuyển hoá Nếu không giảm hiện tượng ưu thán và toan nặng hơn thì việc xả hơi CO2 trong ổ phúc mạc cần phải thực hiện

- Tắc mạch do khí: đây là một biến chứng hiếm xảy ra và có thể nói là rất nguy hiểm và khi đã xảy ra thì việc điều trị trở nên phức tạp [5] Nguyên nhân thường gặp là do khí vào trong lòng tĩnh mạch trực tiếp, điều này xảy ra khi kim Veress chọc vào một mạch lớn mà không biết và khí được bơm vào tĩnh mạch gây ra tắc mạch Trong thí nghiệm cho thấy khi một lượng khí bơm vào chỉ là 0,1lít/phút thì không gây ra hậu quả gì nặng nề Thông thường người ta bơm vào khoang bụng với vận tốc vài lít/phút Lưu lượng này vượt quá ngưỡng gây tử vong ở một động vật thí nghiệm nhiều lần Vì vậy trước lúc bơm hơi vào ổ phúc mạc thì phải kiểm tra kim chọc đã hoàn toàn nằm tự

do trong ổ phúc mạc chưa và người ta khuyến cáo vận tốc bơm khí vào ổ phúc mạc là 1lít/phút [118]

Thường khí gây ra tắc mạch phổi dẫn đến suy tim phải Tăng áp lực thất phải sẽ có thể gây ra tắc thất trái do khí qua đường thông liên thất, tiếp đó lưu lượng tim trái giảm mạnh sẽ cho giảm tuần hoàn vành và giảm áp lực động mạch Cùng lúc suy tuần hoàn phổi sẽ nhanh chóng gây ra thiếu oxy và tím tái và hiện tượng tụt huyết áp cấp có thể xảy ra rất nhanh Sư giảm áp lực end-tidal của khí CO2 là một dấu hiệu sớm của tắc mạch do khí ở động mạch

phổi gây ra do tăng khoảng chết sinh lý, các dấu hiệu trên ECG là phức hợp QRS bị giãn rộng và tăng nhịp tim, ngoài ra cũng có thể dùng máy siêu âm Doppler để phát hiện tai biến này

1.6.2.3 Biến chứng do chọc kim hay trô-ca

+ Thương tổn mạch máu trong ổ phúc mạc

+ Thương tổn ruột

+ Thương tổn bàng quang

+ Thương tổn tạng đặc và mạc treo

+ Chảy máu thành bụng ở lỗ đặt trô-ca

Một tỷ lệ thương tổn nội tạng đã được thống kê do tai biến khi đặt

trô-ca và chọc kim Veress vào trong khoang phúc mạc là 0,025-0,2% Ngày nay các nhà phẫu thuật thích đưa trô-ca vào ổ phúc mạc theo kiểu mở của Hasson,

vì ít biến chứng hơn là dùng cách đặt trô-ca theo phương thức kín truyền thống, kim Veress và trô-ca đầu tiên được đặt một cách mù vào khoang phúc mạc

1.7 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ, NGUY CƠ PHẪU THUẬT NGƯỜI CAO TUỔI 1.7.1 Phân chia lứa tuổi

Có nhiều cách phân chia, nhưng ngày nay hầu hết các tác giả đều thống nhất theo cách phân loại lứa tuổi của tổ chức Y tế thế giới như sau [13]:

- Từ mới đẻ đến 20 - 22 tuổi: giai đoạn phát triển

- Từ 22 - 45 tuổi: giai đoạn thanh niên

- Từ 46 - 59 tuổi: người trung niên

- Từ 60 - 74 tuổi: người có tuổi

- Từ 75 - 90 tuổi: người già

- Từ 90 tuổi trở lên: người già sống lâu

Hiện nay theo quy ước thống kê dân số học của Liên hiệp quốc, những người từ 60 tuổi trở lên được gọi là người cao tuổi [13]

1.7.2 Sinh lý người cao tuổi

Già là một hiện tượng tự nhiên của quá trình lão hóa cơ thể, có liên quan chặt chẽ với sự biệt hóa và trưởng thành, tăng trưởng và thoái triển kế tiếp nhau theo một chương trình phát triển cho từng cá thể Khi cơ thể già

đi thì khả năng thích nghi với mọi thay đổi của môi trường bị biến đổi Quá trình này xảy ra về thời gian và về biểu hiện rất khác nhau ở từng cá thể

Vì vậy, trong thực tế, ở cùng một độ tuổi có người hiện tượng già đến sớm và nhanh chóng dẫn đến lão suy, đầu óc chậm chạp, nhưng cũng có người hiện tượng già đến muộn, tốc độ già chậm, cho nên dù tuổi đã cao cơ thể vẫn còn cường tráng, đầu óc minh mẫn [13]

Trong thời gian đầu, người ta cho rằng nguyên nhân của già là do những biến đổi về nội tiết, nhưng trong thực tế những rối loạn về nội tiết không giải thích được rất nhiều hiện tượng của tuổi già nên không thể coi đó

là nguồn gốc chung của già Ngày nay, lão khoa thực nghiệm đã đi sâu vào lĩnh vực sinh học phân tử và người ta nhận thấy rằng quá trình già biến đổi phụ thuộc vào những biến đổi của các yếu tố cấu thành của tế bào và tổ chức,

do đó người ta đề cập đến sự hóa già ở mức độ phân tử Mỗi tế bào chứa đựng trong các nhiễm sắc thể của mình một chương trình tích tuổi

1.7.3 Đặc điểm các bệnh lý ở người cao tuổi

- Già không phải là bệnh nhưng già tạo điều kiện cho bệnh phát sinh phát triển vì ở tuổi già có giảm khả năng hiệu lực các quá trình tự điều chỉnh thích nghi của cơ thể, giảm khả năng hấp thụ và dự trữ chất dinh dưỡng, đồng thời thường có những rối loạn chuyển hóa, giảm phản ứng của cơ thể nhất là giảm sức tự vệ của cơ thể với nhiễm khuẩn, nhiễm độc, các stress…

- Tính đa bệnh lý: nghĩa là người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh cùng một lúc Ở người cao tuổi thường có nhiều bệnh mạn tính song song tồn tại, những đợt cấp tính của bệnh mạn tính cũ và dễ có những bệnh cấp tính mới

xảy ra, chưa kể tới các biến chứng hay xuất hiện Chính vì tính đa bệnh lý mà khi có bệnh cấp tính bệnh nhân dễ có biến chứng nặng

- Các triệu chứng lâm sàng thường không điển hình, do đó dễ làm sai lệch trong chẩn đoán, đánh giá và tiên lượng Bệnh ở người già bắt đầu không

ồ ạt, đôi khi khó phân biệt đó là biểu hiện của sự lão hóa hay là triệu chứng của bệnh mới mắc Các dấu hiệu ít khi có được giá trị chỉ điểm như ở người trẻ, các triệu chứng chủ quan cũng không rõ nét, triệu chứng khách quan khi thăm khám bị lu mờ, tiến triển bệnh thường âm thầm, không rầm rộ, bệnh ở người cao tuổi mau ảnh hưởng tới toàn thân dẫn đến suy kiệt nhanh chóng và chuyển nặng nếu không điều trị kịp thời

- Khả năng hồi phục ở người cao tuổi kém Khi mắc bệnh, dù đã được điều trị thường lâu hồi phục và trở lại cuộc sống bình thường ngay được

1.7.4 Tình hình mắc bệnh ở người cao tuổi

Người cao tuổi đồng thời mắc nhiều bệnh Phạm Khuê [13] khám 13.392 người cao tuổi thì có tới 15.170 bệnh nội khoa, nếu tính cả các bệnh khác thì trung bình cứ mỗi người mắc 3,75 bệnh Phạm Khuê đã đưa ra nhận định rằng bệnh nhân tuổi càng cao, khi vào viện cấp cứu chủ yếu do bệnh lý

của hệ tim mạch (44,2%), hệ hô hấp (11,9%), hệ tiêu hóa (6,7%)

1.7.5 Nguy cơ phẫu thuật người cao tuổi

Theo Andersen [17] nghiên cứu trên 4000 bệnh nhân trên 60 tuổi đã được phẫu thuật, tác giả thấy rằng nguyên nhân tử vong không liên quan rõ rệt với tuổi mà thường do các bệnh đi kèm Tác giả cũng ghi nhận rằng một bệnh nhân dưới 80 tuổi không có bệnh kèm theo thì có thể chịu dựng được một cuộc phẫu thuật gần giống như người trẻ Có 4 yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến

tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật người cao tuổi là: tuổi cao, bệnh phối hợp, can thiệp phẫu thuật trong điều kiện cấp cứu và can thiệp quá chậm trễ Sự chậm trễ này có thể do thân nhân bệnh nhân đưa họ đến bệnh viện muộn, cũng có thể do thầy thuốc chần chừ vì triệu chứng bệnh không rõ ràng hay vì e ngại phải phẫu thuật trên một cơ địa suy kiệt có nhiều bệnh phối hợp Ngoài ra

cũng còn có một yếu tố khá quan trong nữa đó là nơi phẫu thuật: trang thiết

bị, phương tiện hồi sức đầy đủ càng giảm tỷ lệ tử vong và tai biến sau mổ người cao tuổi Người cao tuổi được ví như một cây cổ thụ, bên ngoài có thể bình thường nhưng bên trong khó đoán, chậm hồi phục so với người bình thường và thường không trở lại trạng thái như ban đầu Do đó khi phẫu thuật cho người cao tuổi, người bác sỹ phẫu thuật cần thấy trước những biến chứng

và tỷ lệ tử vong nhất định, cũng như cần cân nhắc giữa những lợi ích và bất lợi nhằm chọn lựa một phương pháp điều trị thích hợp, nhất là khi mổ cấp cứu Các tai biến, biến chứng, tử vong có thể không hoàn toàn do bản thân của bệnh ngoại khoa hay do thao tác kỹ thuật ngoại khoa mà nó chỉ đóng vai trò như một yếu tố thúc đẩy cơ thể vốn đã suy yếu (thật sự hay tiềm tàng) nay

lại càng trầm trọng hơn

Do tình trạng quá nặng lúc phẫu thuật nên chỉ có thể giải quyết tạm thời, vì thế bệnh nhân có thể phải phẫu thuật nhiều lần để điều trị bệnh hoặc biến chứng của bệnh, nhưng nhiều tác giả cho rằng nếu thể trạng bệnh nhân cho phép thì phẫu thuật tận gốc không làm nặng hơn quá nhiều so với phẫu thuật tạm thời Đôi khi chúng ta cần tạm bằng lòng với phẫu thuật một lần tốt hơn là phải mổ đi mổ lại làm ảnh hưởng đến sức khỏe và tinh thần bệnh nhân

Mặt khác, phẫu thuật cho nhóm đối tượng này cũng nên thực hiện sớm

vì người già nằm lâu trên giường dễ bị suy thoái, biếng ăn, ảnh hưởng tâm lý không được quan tâm, nhiễm trùng Cần tìm kỹ các bệnh nội khoa kèm theo

và cần có cuộc hội chẩn giữa các chuyên khoa: nội khoa, ngoại khoa, gây mê hồi sức… để lựa chọn một giải pháp an toàn nhất

1.7.6 Tình hình tử vong ở người cao tuổi

Theo thống kê tại bệnh viện Bạch Mai , tỉ lệ tử vong của người cao tuổi là 11,26% [13] Nguyên nhân tử vong chủ yếu là do các bệnh tim mạch, hô hấp

và tiêu hóa Một số bệnh phối hợp cũng làm cho bệnh nặng thêm và góp phần gây tử vong Nếu tính các bệnh đã gặp ở các trường hợp tử vong thì trung bình 1 người cao tuổi chết có 2,24 bệnh chính và nặng [13]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 102 bệnh nhân tuổi , với chẩn đoán trước mổ là viêm phúc mạc ruột thừa (viêm phúc mạc khu trú, viêm phúc mạc toàn thể), được chỉ định phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi cấp cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế

từ tháng 1/2006 đến 12/2009 và thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ

đã được đưa vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân trong tình trạng sốc nhiễm trùng-nhiễm độc

- Bụng chướng căng

2.1.3 Chẩn đoán xác định viêm phúc mạc ruột thừa

Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ và ruột thừa vỡ quan sát được qua phẫu thuật nội soi

* Lâm sàng:

- Bệnh nhân có các triệu chứng của RTV cấp khởi phát trước đó: khởi đầu đau bụng ở thượng vị, quanh rốn sau đó khu trú về HCP, về sau đau lan ra rộng hơn ở nửa bụng phải hoặc toàn bụng

- Tình trạng nhiễm trùng toàn thân: có sốt hoặc không, vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô lưỡi bẩn

- Có thể có rối loạn tiêu hóa đi kèm

- Khám bụng thấy đau khu trú HCP, nửa bụng phải hay toàn bụng

- Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc (+)

- Có thể có dấu co cứng thành bụng vô ý

- Có phản ứng thành bụng HCP, nửa bụng phải hoặc toàn bụng

- Thăm trực tràng thấy túi cùng Douglas căng đau

* Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm CTM ghi nhận: BC tăng , BCĐNTT tăng

- Siêu âm bụng phát hiện:

+ Khối cấu trúc giảm âm ở HCP

+ Ruột thừa thành dày, có hình ảnh mất liên tục hoặc mất cấu trúc các lớp + Có hình ảnh viêm các tạng xung quanh: phù nề manh tràng, hồi tràng, mạc nối lớn đến HCP và viêm dày

+ Có hình ảnh dịch ổ phúc mạc: có thể chỉ khu trú ở HCP, Douglas hoặc toàn bộ ổ phúc mạc

* Tổn thương giải phẫu trong mổ (nội soi bụng chẩn đoán):

+ Phúc mạc bị viêm đỏ, sưng nề và cương tụ mạch máu ở phúc mạc thành + Mạc nối lớn đến HCP, phù nề viêm đỏ

+ Ruột thừa không còn nguyên vẹn: vỡ mủ, hoại tử-vỡ hoặc mủn nát + Có giả mạc tập trung chủ yếu ở HCP, túi cùng Douglas

+ Có dịch mủ ở HCP, túi cùng Douglas, dưới gan hay lan tràn khắp ổ phúc mạc

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thiết kế theo nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không

so sánh

2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm chung

Thăm khám bệnh nhân và ghi nhận:

- Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc chỉ định phẫu thuật (giờ)

- Điều trị nội khoa trước lúc vào viện

2.2.2 Nghiên cứu tiền sử phẫu thuật liên quan đến ổ phúc mạc

Ghi nhận tiền sử:

- Phẫu thuật tiêu hóa - gan mật

- Phẫu thuật tiết niệu (vào ổ phúc mạc)

- Phẫu thuật sản phụ khoa

Ghi nhận các vị trí vết mổ cũ: trên rốn, dưới rốn, vết mổ cũ khác ở bụng

2.2.3 Nghiên cứu bệnh kết hợp hiện có kèm theo (được phát hiện qua hỏi tiền sử, khám lâm sàng và cận lâm sàng)

Các BN có các bệnh kết hợp hiện có kèm theo được chia thành các nhóm bệnh:

- Bệnh tim mạch: tăng HA, suy tim, thiểu năng vành

+ Phân độ tăng HA theo tổ chức Y tế thế giới (1999):

HA bình thường: HA tâm thu <140 mmHg, HA tâm trương < 90 mmHg

Tăng HA độ 1 (nhẹ): HA tâm thu 140-159 mmHg, HA tâm trương

90-99 mmHg

Tăng HA độ 2 (trung bình): HA tâm thu 160-179 mmHg, HA tâm trương 100-109 mmHg

Tăng HA độ 3 (nặng): HA tâm thu ≥ 180 mmHg, HA tâm trương ≥

Độ 3: Giảm khả năng hoạt động nhẹ

Độ 4: Mất khả năng lao động, khi nghỉ ngơi cũng xuất hiện những triệu chứng đe dọa cuộc sống (khó thở nặng, hen tim, phù phổi cấp, ngất )

- Bệnh tiêu hóa-gan mật

- Bệnh phổi: hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), lao phổi

- Bệnh tiểu đường

- Bệnh khác (tiết niệu, tâm thần kinh )

Sau đó phân tích hiện tại mỗi bệnh nhân có bao nhiêu bệnh kết hợp

2.2.4 Đánh giá và phân loại sức khỏe bệnh nhân theo tiêu chuẩn ASA

Dựa vào bệnh kết hợp hiện có kèm theo để phân loại sức khỏe bệnh nhân theo tiêu chuẩn ASA:

+ ASA 1: Bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tốt

+ ASA 2: Bệnh nhân có một bệnh toàn thân nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày

+ ASA 3: Bệnh nhân có một bệnh toàn thân nặng ảnh hưởng đến sinh hoạt + ASA 4: Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng đe dọa đến tính mạng + ASA 5: Bệnh nhân trong tình trạng hấp hối, không sống được 24h dù

có mổ hay không mổ