Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ và siêu âm của u máu gan

ĐẶT VẤN ĐỀ U máu gan là bệnh tăng sinh mạch máu lành tính hay gặp nhất của gan, chiếm khoảng 47% dân cư 3 hay từ 12% đến 20% 86. Khoảng 10% các trường hợp có nhiều u và thường có đường kính dưới 3 cm, hay gặp ở gan phải đặc biệt là ở phân thùy sau 3, 86. Chúng có nguồn gốc bẩm sinh và gặp ở tất cả các lứa tuổi 86. Ở người trưởng thành, thường thấy u máu gan ở những bệnh nhân trong độ tuổi từ 30 đến 50, chiếm ưu thế ở nữ giới 3. Hầu hết các u máu gan không có triệu chứng lâm sàng và được phát hiện tình cờ trên siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính. Nhưng những u máu lớn trên 4 cm có thể có một số biểu hiện lâm sàng như: đau hạ sườn phải, gan to, vàng da, tắc mật hay khối ổ bụng và có thể gây các biến chứng là chảy máu trong khối u hoặc khối u vỡ gây chảy máu trong ổ bụng. Triệu chứng chảy máu này thường gặp do chấn thương hoặc sau chọc sinh thiết gan 3. Hiện nay, những tiến bộ về chẩn đoán hình ảnh đã cho phép cải thiện đáng kể việc phát hiện các bệnh lý gan mật, trong đó có tổn thương dạng u của gan. U máu gan thường tiến triển rất chậm, thậm chí hầu như không tiến triển. Do đó, việc chẩn đoán chính xác u máu gan là rất cần thiết với mục đích: phân biệt với các khối u ác tính của gan để tránh cho bệnh nhân phải mổ hay hóa trị liệu không cần thiết và đưa ra quyết định điều trị một cách thích hợp 1. Trong những năm đầu tiên của thế kỷ XXI, cùng với sự phát triển của y học thế giới, y học Việt Nam có sự phát triển vượt bậc trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh từ thông dụng như siêu âm hai bình diện, siêu âm Doppler cho đến các phương pháp hiện đại hơn như 2 chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc, chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò, chụp cộng hưởng từ ngày càng được sử dụng phổ biến. Siêu âm rất có giá trị trong việc sàng lọc, phát hiện và theo dõi tiến triển các khối u gan. Siêu âm chẩn đoán u máu gan cho độ nhạy từ 60% – 75% và độ đặc hiệu từ 60% đến 80% 18, 28, 29. Cộng hưởng từ gan và đường mật ngày càng được sử dụng rộng rãi và chiếm vị trí quan trọng trong việc phát hiện, đánh giá đặc điểm tổn thương, phân bậc và theo dõi kết quả điều trị các khối u gan 5. Trong chẩn đoán u máu gan, cộng hưởng từ có độ nhạy 98% và độ chính xác là 99% 86. Các u máu gan nếu không có biến chứng thì không cần can thiệp điều trị, ngay cả với những u máu có kích thước lớn. Đối với những u máu gan có biến chứng thì điều trị phẫu thuật là hiệu quả nhất, xạ trị hay gây tắc động mạch đều ít hiệu quả 3. Ở Việt Nam, nghiên cứu về hình ảnh cộng hưởng từ u máu gan chưa nhiều. Để góp phần làm sáng tỏ thêm về hình ảnh cộng hưởng từ u máu gan, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ và siêu âm của u máu gan”, nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của u máu gan trên siêu âm và cộng hưởng từ. 2. So sánh kết quả chẩn đoán u máu gan của siêu âm với cộng hưởng từ.

*****

VŨ VĂN TUYÊN

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG

TỪ VÀ SIÊU ÂM CỦA U MÁU GAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2010

*********

VŨ VĂN TUYÊN

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG

TỪ VÀ SIÊU ÂM CỦA U MÁU GAN

ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới:

Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trường đại học Y khoa Hà Nội

Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai

Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường đại học Y khoa Hà Nội

Đã cho phép, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập

và hoàn thành luận văn

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn

PGS.TS Nguyễn Duy Huề - Chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội, Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức Thầy đã tạo điều kiện và rèn rũa cho tôi từ tác phong đến thái độ học tập, cũng như đã chỉ bảo cho tôi những kinh nghiệm thực tiễn quí báu trong quá trình học tập và nghiên cứu Chính thầy là người luôn nhắc nhở các học viên trong đó có tôi tính nghiêm túc và trung thực trong học tập và nghiên cứu khoa học

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Minh Thông - Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, Phó chủ nhiệm bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội Thầy đã dìu dắt tôi từ những bước đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này Thầy luôn dành nhiều thời gian để giảng dạy, chỉ bảo ân cần và tạo mọi điều kiên tốt nhất giúp tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, nội trú, kỹ thuật viên và nhân viên khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn khoa Tiêu hóa, khoa Ngoại và khoa Ung bướu bệnh viện Bạch mai đã tạo điều thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Sở Y tế Ninh Bình và Ban giám đốc Trung tâm y tế thị xã Tam Điệp-Ninh Bình đã tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới cha mẹ, vợ, con gái và các anh chị em trong gia đình đã luôn động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các bạn bè, các đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu

Hà Nội 10-2010

Vũ Văn Tuyên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công

bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2010

Tác giả luận văn

Vũ Văn Tuyên

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU 3

1.1.1 Hình thể ngoài của gan 3

1.1.2 Các mạch máu của gan 4

1.1.3 Giải phẫu đường mật 6

1.1.4 Sự phân chia của gan 7

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ BIẾN CHỨNG CỦA U MÁU GAN 9

1.2.1 U máu thể hang của gan 9

1.2.2 U máu mao mạch của gan 11

1.2.3 BIẾN CHỨNG U MÁU GAN 12

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN U MÁU GAN 13

1.3.1 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u máu gan 13

1.3.2 Sinh thiết và chọc hút tế bào chẩn đoán u máu gan 24

1.4 Điều trị u máu gan 25

1.4.1 Chỉ định 25

1.4.2 Điều trị phẫu thuật 26

1.4.3 Các phương pháp điều trị không phẫu thuật 26

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Thời gian nghiên cứu 30

2.3 Địa điểm nghiên cứu 30

2.4 Phương pháp nghiên cứu 30

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.4.2 Phương tiện nghiên cứu 30

2.4.3 Các thông số nghiên cứu 30

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 34

2.6 Xử lý toán học 34

2.7 Đạo đức nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân u máu gan 35

3.1.1 Tỷ lệ u máu gan theo giới 35

3.1.2 Tỷ lệ u máu gan theo nhóm tuổi 35

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng của u máu gan 36

3.1.4 Đặc điểm xét nghiệm của u máu gan 37

3.1.5 Tỷ lệ bệnh nhân u máu gan mang HBsAg 38

3.2 Đặc điểm chung của khối u máu gan 38

3.2.1 Vị trí khối u máu gan 38

3.2.2 Kích thước khối u máu gan 39

3.2.3 Số lượng khối u máu gan phát hiện trên một BN 39

3.3 Đặc điểm của u máu gan trên siêu âm 40

3.3.1 Cấu trúc u máu gan trên siêu âm 40

3.3.2 Tính chất ranh giới khối u máu gan 40

3.3.3 Tính chất tăng âm phía sau của u máu gan 41

3.3.4 Mối liên quan giữa cấu trúc âm và kích thước của u máu gan trên siêu âm 41

3.3.5 Chẩn đoán u máu gan bằng siêu âm 42

3.4 Đặc điểm u máu gan trên cộng hưởng từ 42

3.4.1 Đặc điểm về ranh giới của u máu gan trên cộng hưởng từ 42

3.4.2 Đặc điểm về tín hiệu của u máu gan 43

3.4.3 Mối liên quan giữa tín hiệu và kích thước của u 46

3.4.4 Chẩn đoán khối u máu gan bằng cộng hưởng từ 49

3.5 So sánh giữa siêu âm và cộng hưởng từ trong chẩn đoán u máu gan 50

3.5.1 So sánh giữa siêu âm và cộng hưởng từ trong xác định số lượng khối u 50

3.5.2 So sánh giữa cấu trúc âm với sự ngấm thuốc trên cộng hưởng từ 50

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân u máu gan 52

4.1.1 Tỷ lệ về tuổi 52

4.1.2 Về tỷ lệ giới 52

4.1.3 Về tình hình sử dụng thuốc tránh thai ở bệnh nhân nữ 53

4.1.4 Đặc điểm lâm sàng 53

4.1.5 Đặc điểm xét nghiệm 54

4.2 Đặc điểm chung của khối u máu gan 55

4.2.1 Về số lượng u máu trên 1 bệnh nhân 55

4.2.2 Về vị trí 55

4.2.3 Về kích thước 56

4.3 Đặc điểm u máu gan trên siêu âm 56

4.3.1 Cấu trúc âm của khối u máu gan 57

4.3.2 Tính chất ranh giới khối u máu gan 58

4.3.3 Tính chất tăng âm phía sau khối 58

4.4 Tín hiệu trên ảnh CHT 58

4.4.1 Tín hiệu trên ảnh T1 và T2 trước khi tiêm thuốc đối quang từ 59

4.4.2 Tín hiệu trên bản đồ ADC 61

4.4.3 Tín hiệu trên ảnh Diffusion 62

4.4.4 Tín hiệu sau tiêm thuốc đối quang từ 62

4.4.5 Liên quan giữa kích thước khối u với kiểu ngấm thuốc 65

4.5 So sánh giữa siêu âm và cộng hưởng từ trong chẩn đoán u máu gan 66

4.5.1 So sánh về khả năng phát hiện số lượng khối u 66

4.5.2 So sánh về chẩn đoán 66

4.5.3 Về liên quan giữa cấu trúc âm trên siêu âm với ngấm thuốc trên CHT 67

KẾT LUẬN 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

SPECT : Chụp cắt lớp phóng xạ đơn photon (Single photon

emission computed tomography)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Tỷ lệ u máu gan theo nhóm tuổi 35

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của u máu gan 36

Bảng 3.3 Đặc điểm xét nghiệm của u máu gan 37

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân u máu gan mang HBsAg 38

Bảng 3.5 Phân bố kích thước khối u máu gan 39

Bảng 3.6 Số khối u máu gan phát hiện trên một BN 39

Bảng 3.7 Cấu trúc khối u máu gan trên siêu âm 40

Bảng 3.8 Tính chất về ranh giới khối u máu gan 40

Bảng 3.9 Tính chất tăng âm thành sau của u máu gan 41

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa cấu trúc âm và kích thước 41

Bảng 3.11 Chẩn đoán u máu gan bằng siêu âm 42

Bảng 3.12 Đặc điểm về ranh giới của u máu gan trên cộng hưởng từ 42

Bảng 3.13 Đặc điểm của u máu gan trên chuỗi xung T1W trước tiêm 43

Bảng 3.14 Đặc điểm tín hiệu của u máu gan trên chuỗi xung T2W trước tiêm thuốc đối quang từ 43

Bảng 3.15 Đặc điểm tín hiệu của u máu gan trên chuỗi xung Diffusion 44

Bảng 3.16 Đặc điểm tín hiệu của u máu gan trên bản đồ ADC 44

Bảng 3.17 Đặc điểm ngấm thuốc của u máu gan trên chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc đối quang từ ở thì động mạch 44

Bảng 3.18 Đặc điểm ngấm thuốc của u máu gan trên chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc đối quang từ ở thì tĩnh mạch cửa 45

Bảng 3.19 Đặc điểm ngấm thuốc của u máu gan trên chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc đối quang từ ở thì muộn 46

Bảng 3.20 Liên quan giữa tín hiệu và kích thước u trên chuỗi xung T1W

trước khi tiêm thuốc đối quang từ 46 Bảng 3.21 Liên quan giữa tín hiệu và kích thước u trên chuỗi xung T2W

trước khi tiêm thuốc đối quang từ 47 Bảng 3.22 Liên quan giữa tín hiệu và kích thước u trên chuỗi xung T1W

sau khi tiêm thuốc đối quang từ ở thì động mạch 48 Bảng 3.23 Liên quan giữa tín hiệu và kích thước u trên chuỗi xung T1W

sau khi tiêm thuốc đối quang từ ở thì tĩnh mạch cửa 48 Bảng 3.24 Liên quan giữa tín hiệu và kích thước u trên chuỗi xung T1W

sau khi tiêm thuốc đối quang từ ở thì muộn 49 Bảng 3.25 Chẩn đoán u máu gan bằng cộng hưởng từ 49 Bảng 3.26 Tỷ lệ phát hiện số khối u máu gan của siêu âm so với CHT 50 Bảng 3.27 So sánh giữa cấu trúc âm với mức độ ngấm thuốc ở thì muộn 50

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ3.1 Phân bố bệnh nhân u máu gan theo giới 35

Biểu đồ 3.2 Phân bố vị trí u máu gan 38

DANH MỤC CÁC HÌNH

H×nh1.1 MÆt tr−íc 3

H×nh1.2 Bæ däc gan 3

H×nh 1.3 MÆt sau 4

Hình 1.4 Hệ thống mạch gan 4

Hình 1.5 Phân chia gan 7

Hình 1.6 Giải phẫu siêu âm gan 8

Hình 1.7 Giải phẫu CLVT gan 8

Hình 1.8 U máu gan thể hang khổng lồ Đại thể và vi thể 11

Hình 1.9 U máu gan thể mao mạch trên lát cắt đại thể (A) và vi thể (B) 12

Hình1.10 U máu gan điển hình trên siêu âm 14

Hình 1.11 U máu gan lớn không điển hình 15

Hình 1.12 CLVT u máu gan điển hình 18

Hình1.13 Chụp động mạch chẩn đoán u máu gan 21

Hình 4.1 Ảnh cộng hưởng từ trước tiêm thuốc đối quang từ 59

Hình 4.2 Ảnh cộng hưởng từ trước tiêm thuốc đối quang từ .59

Hình 4.3 Ảnh cộng hưởng từ trên bản đồ ADC 61

Hình 4.4 Ảnh Diffusion tăng tín hiệu 62

Hình 4.5 Ảnh ngấm thuốc sau tiêm trên T1thì động mạch 63

Hình 4.6 Ảnh ngấm thuốc sau tiêm trên T1 thì tĩnh mạch cửa 64

Hình 4.7 Ảnh ngấm thuốc sau tiêm trên T1 thì muộn .64

15,18,21,59,61-64 4,7,8,11,12,14,35,38 1-3,5,6,9,10,13,16,17,19,20,22-34,36,37,39-58,60,65-74

ĐẶT VẤN ĐỀ

U máu gan là bệnh tăng sinh mạch máu lành tính hay gặp nhất của gan, chiếm khoảng 4-7% dân cư [3] hay từ 1-2% đến 20% [86] Khoảng 10% các trường hợp có nhiều u và thường có đường kính dưới 3 cm, hay gặp ở gan phải đặc biệt là ở phân thùy sau [3], [86] Chúng có nguồn gốc bẩm sinh và gặp ở tất cả các lứa tuổi [86] Ở người trưởng thành, thường thấy u máu gan ở những bệnh nhân trong độ tuổi từ 30 đến 50, chiếm ưu thế ở nữ giới [3]

Hầu hết các u máu gan không có triệu chứng lâm sàng và được phát hiện tình cờ trên siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính Nhưng những u máu lớn trên 4 cm có thể có một số biểu hiện lâm sàng như: đau hạ sườn phải, gan

to, vàng da, tắc mật hay khối ổ bụng và có thể gây các biến chứng là chảy máu trong khối u hoặc khối u vỡ gây chảy máu trong ổ bụng Triệu chứng chảy máu này thường gặp do chấn thương hoặc sau chọc sinh thiết gan [3] Hiện nay, những tiến bộ về chẩn đoán hình ảnh đã cho phép cải thiện đáng kể việc phát hiện các bệnh lý gan mật, trong đó có tổn thương dạng u của gan U máu gan thường tiến triển rất chậm, thậm chí hầu như không tiến triển Do đó, việc chẩn đoán chính xác u máu gan là rất cần thiết với mục đích: phân biệt với các khối u ác tính của gan để tránh cho bệnh nhân phải mổ hay hóa trị liệu không cần thiết và đưa ra quyết định điều trị một cách thích hợp [1]

Trong những năm đầu tiên của thế kỷ XXI, cùng với sự phát triển của y học thế giới, y học Việt Nam có sự phát triển vượt bậc trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh từ thông dụng như siêu

âm hai bình diện, siêu âm Doppler cho đến các phương pháp hiện đại hơn như

chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc, chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò, chụp cộng hưởng từ ngày càng được sử dụng phổ biến

Siêu âm rất có giá trị trong việc sàng lọc, phát hiện và theo dõi tiến triển các khối u gan Siêu âm chẩn đoán u máu gan cho độ nhạy từ 60% – 75% và độ đặc hiệu từ 60% đến 80% [18], [28], [29]

Cộng hưởng từ gan và đường mật ngày càng được sử dụng rộng rãi và chiếm vị trí quan trọng trong việc phát hiện, đánh giá đặc điểm tổn thương, phân bậc và theo dõi kết quả điều trị các khối u gan [5] Trong chẩn đoán u máu gan, cộng hưởng từ có độ nhạy 98% và độ chính xác là 99% [86] Các u máu gan nếu không có biến chứng thì không cần can thiệp điều trị, ngay cả với những u máu có kích thước lớn Đối với những u máu gan

có biến chứng thì điều trị phẫu thuật là hiệu quả nhất, xạ trị hay gây tắc động mạch đều ít hiệu quả [3]

Ở Việt Nam, nghiên cứu về hình ảnh cộng hưởng từ u máu gan chưa nhiều Để góp phần làm sáng tỏ thêm về hình ảnh cộng hưởng từ u máu

gan, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng

hưởng từ và siêu âm của u máu gan”, nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh của u máu gan trên siêu âm và cộng hưởng từ

2 So sánh kết quả chẩn đoán u máu gan của siêu âm với cộng hưởng từ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU

1.1.1 Hình thể ngoài của gan

Gan có ba mặt: trên, dưới và sau [2], [4], [6]

+ Mặt trên: cong lồi ra trước và được chia thành hai thùy phải và trái bởi dây chằng liềm treo gan vào cơ hoành, dây chằng này kéo dài tới rốn bởi dây chằng tròn

+ Mặt dưới: quay xuống dưới và sang trái, nó được phân chia bởi ba rãnh tạo nên hình chữ H:

- Rãnh trước-sau trái chia làm hai phần: phần trước là dây chằng tròn (di tích của tĩnh mạch rốn), phần sau là ống Arantius nằm hơi chếch

- Rãnh trước- sau phải là giường túi mật kéo dài đến tĩnh mạch chủ dưới

- Rãnh ngang là các phần của ống gan bao gồm tĩnh mạch cửa, ống gan chung và động mạch gan

+ Mặt sau: thẳng đứng và lõm ra trước Có hai rãnh: rãnh phải là tĩnh mạch chủ dưới, rãnh trái là phần tiếp theo của rãnh Arantius

H×nh1.1 MÆt tr−íc

1 D©y ch»ng tam gi¸c ph¶i

2 TÜnh m¹ch chñ d−íi

3 D©y ch»ng tam gi¸c tr¸i

4 Thuú tr¸i 5 D©y ch»ng liÒm

H×nh 1.3.MÆt sau

7 Rèn gan

* Nguồn: theo Nguyễn Duy Huề (2002) [4]

1.1.2 Các mạch máu của gan

Các mạch máu của gan gồm hai hệ thống: đi vào và đi ra khỏi gan

Sự phân chia của hai hệ thống này tạo nên các đơn vị giải phẫu và chức năng: hạ phân thùy, phân thùy và thùy [2], [4], [6]

Hình 1.4 Hệ thống mạch gan

* Nguồn: Ana Alonso- Torrens (2005) [15]

RHV: TM gan phải MHV: TM gan giữa LHV: TM gan trái IVC: TM chủ dưới MP: TM cửa R: dây chằng tròn

1.1.2.1 Hệ thống mạch máu đi vào gan

Gồm tĩnh mạch cửa và động mạch gan

+ Tĩnh mạch cửa: cấp 3/4 máu cho gan Thân tĩnh mạch cửa được tạo bởi hợp lưu của tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tới rốn gan chia hai nhánh: phải và trái

- Nhánh phải: dài khoảng 2-3 cm đi chếch nhẹ xuống dưới và ra sau, chia hai nhánh: nhánh phân thùy trước và phân thùy sau Nhánh phân thuỳ trước chia hai nhánh tận cho hạ phân thùy V và VIII Nhánh phân thùy sau chia hai nhánh cho hạ phân thùy VI và VII

- Nhánh trái: khẩu kính nhỏ hơn nhánh phải, dài khoảng 3-4cm, đi lên trên ra trước, chia hai nhánh: nhánh cho phân thùy bên trái, sau đó chia nhánh cho hạ phân thùy II và III; nhánh cho hạ phân thùy cạnh giữa trái hay hạ phân thùy IV hay thùy vuông

Như vậy, hạ phân thùy IV tuy nằm bên phải dây chằng liềm nhưng được cấp máu bởi nhánh trái tĩnh mạch cửa nên nó thuộc gan trái hay nói cách khác gan phải (mạch máu)= thùy phải trừ hạ phân thùy IV; gan trái (mạch máu)= thùy trái cộng hạ phân thùy IV

Hạ phân thùy I (thùy đuôi hay Spigel) nhận máu từ nhánh phải và trái của tĩnh mạch cửa

+ Động mạch gan: thường xuất phát từ động mạch thân tạng Sự phân chia của động mạch gan giống như hệ thống tĩnh mạch cửa

1.1.2.2 Hệ thống mạch máu ra khỏi gan

Gồm ba tĩnh mạch gan: tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan trái và tĩnh mạch gan giữa đổ vào tĩnh mạch chủ dưới

+ Tĩnh mạch gan phải: lớn nhất trong hệ tĩnh mạch gan, dài khoảng 11-12 cm bắt nguồn từ bờ trước gan gần góc gan phải, nằm trong rãnh bên phải và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở cực trên thùy Spigel thấp hơn khoảng 1-2 cm so với chỗ đổ tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái Nó gom máu của phân thùy sau và phân thùy trước gan phải

+ Tĩnh mạch gan giữa: nằm trong mặt phẳng khe giữa, nó thu máu của phân thùy trước gan phải và hạ phân thùy IV

+ Tĩnh mạch gan trái: nằm trong khe bên trái, nó nhận máu phân thùy bên trái và hạ phân thùy IV

Tĩnh mạch gan thường đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một thân

chung ngắn khoảng 0,5 cm

Thùy đuôi đổ máu trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới không qua tĩnh mạch gan

1.1.3 Giải phẫu đường mật

1.1.3.1 Đường mật trong gan

Mỗi hạ phân thùy đều có ống mật hạ phân thùy Bên phải: ống hạ phân thùy VI đi theo một đường thẳng từ góc gan phải đến khe phải của rãnh cuống gan; ống hạ phân thùy VII đi từ mặt sau khe bên phải của rãnh cuống gan, ở đây ống hạ phân thùy VI và VII hợp thành ống phân thùy sau Ống hạ phân thùy V nằm ở bờ phải rãnh túi mật hợp với ống hạ phân thùy VIII (đi từ phía sau đến trên khe bên phải của rãnh cuống gan) thành ống phân thùy trước Ống phân thùy trước và sau hợp thành ống gan chung, ngắn khoảng 1 cm, đổ vào ngã ba đường mật tương đối thẳng trục với ống đường mật ngoài gan Bên trái: ống hạ phân thùy II và III hợp thành ống phân thùy bên, ống phân thùy bên hợp với ống phân thùy giữa thành ống gan trái Ống gan trái dài khoảng 2 cm, đổ vào ngã ba đường mật, ống này nằm ngang so với trục của đường mật ngoài gan [2], [4], [6]

1.1.3.2 Đường mật ngoài gan

Ống gan chung được tạo nên bởi hợp lưu của nhánh đường mật gan phải và trái Đoạn sau chỗ đổ vào ống túi mật gọi là ống mật chủ Ống mật chủ đổ vào đoạn II tá tràng qua bóng Vater [2], [4], [6]

1.1.4 Sự phân chia của gan

* Sự phân chia của gan có nhiều quan điểm khác nhau Sau đây là cách phân chia gan theo Tôn Thất Tùng (trích theo [4])

+ Hai gan: phải và trái cách nhau bởi khe giữa

+ Hai thùy: phải và trái cách nhau bởi khe rốn

+ Năm phân thùy: trước, sau, giữa, bên, đuôi

+ Tám hạ phân thùy: I (phân thùy đuôi), II, III, IV (phân thùy giữa),

V, VI, VII, VIII

Hình 1.5 Phân chia gan

* Nguồn: theo Tôn Thất Tùng (1971) [11]

* Sự phân chia của gan trên siêu âm

Trên siêu âm, phân chia gan được xác định chủ yếu dựa vào hệ TM gan,

các dây chằng, giường túi mật và rốn gan

Hình 1.6 Giải phẫu siêu âm gan

* Nguồn: Đoàn Ngọc Giao (2009) [1]

* Xác định phân chia của gan trên cắt lớp vi tính

Cũng giống như siêu âm, TM gan, TM cửa, rốn gan và giường túi mật là mốc xác định chủ yếu xác định phân thùy gan

Hình 1.7 Giải phẫu CLVT gan

* Nguồn: Robin Smithuis (2006) [67]

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ BIẾN CHỨNG CỦA U MÁU GAN

U máu (hemangioma) là bệnh lý lành tính, có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau trên cơ thể nhưng hay gặp nhất là ở gan và phân loại u máu nói chung có nhiều quan điểm khác nhau [46] U máu là khối u lành tính hay gặp nhất của gan và nó đã được Frerich mô tả lần đầu tiên trong y văn vào năm 1861 (trích theo [72]) U máu gan được chia thành hai loại chính: u máu thể hang (cavernous hemangioma) và mao mạch (capillary hemangioma), trong đó hầu hết u máu gan đều là thể hang [56], [65], [72]

1.2.1 U máu thể hang của gan

Định nghĩa: u máu thể hang là tăng sinh mạch lành tính được tạo

nên bởi các mạch máu giãn, thành mỏng [46]

1.2.1.1 Đặc điểm lâm sàng

U máu thể hang thường lớn, có thể có một hoặc nhiều khối và thường nằm ngay dưới bao gan (bao Glisson) [72], [76] Có thể chỉ gặp ở gan hay các vị trí khác như da (14%), bề mặt niêm mạc hay ở lách, tụy và đôi khi trong não Một trường hợp hiếm gặp ở bệnh Lindau- von Hippel, u máu thể hang trong tiểu não, cuống não và đáy mắt [38]

Các u máu gan nhỏ thường không biểu hiện triệu chứng Chỉ có những u máu gan có đường kính trên 4 cm mới có thể gây các triệu chứng lâm sàng khi u chèn ép các cấu trúc xung quanh, chảy máu hay huyết khối Hay gặp nhất là biểu hiện đau vùng gan, nhất là ở những trường hợp khối u phát triển nhanh, gây căng giãn bao Glisson dẫn đến đau vùng gan U máu gan có những vùng huyết khối kết hợp với viêm có thể gây sốt và bất thường các xét nghiệm chức năng gan [78] Trong một số trường hợp, u

máu lớn chèn ép dạ dày và tá tràng có thể gây nặng tức thượng vị, cảm giác

no sớm, buồn nôn và nôn Một số rất hiếm các trường hợp u máu gan vỡ gây tràn máu ổ bụng, có thể vỡ tự nhiên, sau chọc sinh thiết hay do chấn thương [4] Hội chứng Kasabach – Merritt cũng là một biến chứng hiếm của u máu gan lớn, đặc biệt ở trẻ nhỏ Hội chứng này gồm có giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu và có thể gây huyết khối thứ phát trong u máu lớn [50] Những biến chứng hiếm gặp hơn đã được thông báo trong y văn của u máu gan lớn đó là vàng da tắc mật do u chèn ép đường mật, xoắn ở những u máu gan lớn có cuống hay gây hẹp dạ dày, tá tràng Thăm khám thực thể,

có thể sờ thấy khối u ở dưới sườn phải, thượng vị, thậm chỉ u chiếm gần toàn bộ ổ bụng Trong những trường hợp vỡ u máu gan gây tràn máu ổ bụng, bệnh nhân sẽ biểu hiện đau, sau đó là sốc Vỡ u máu gan hay gặp ở trẻ em hơn ở người lớn [72]

1.2.1.2 Mô bệnh học

Đại thể: khối có ranh giới rõ với nhu mô gan xung quanh, màu hơi

đỏ tía, mềm, xốp, lỗ rỗ, có thể ép xẹp và rỉ máu, có thể được bao quanh bằng một lớp vỏ xơ mỏng Trong quá trình tiến triển có thể gặp tình trạng viêm, huyết khối, xơ hóa và thậm chí vôi hóa [4], [46], [59], [72], [86] Sau khi cắt u, u sẽ bị xẹp xuống một phần do mất máu và phần tổ chức u chính

sẽ có màu trắng ngà [83] Kích thước u có thể từ vài mm đến hàng chục

cm, đường kính 4cm có thể được coi là giới hạn giữa các u máu gan nhỏ và lớn [4] Hay gặp nhất là khối đơn độc và trong khoảng 10% các trường hợp

có thể có nhiều khối [4] Vị trí u có thể nằm sâu trong nhu mô hay ở bề mặt gan Những trường hợp u bị xơ hóa đáng kể người ta gọi là u máu xơ

Hình1.8 U máu gan thể hang khổng lồ (cân nặng 4,4 kg) Đại thể và vi thể

* Nguồn: theo Prasant (2010) [63]

Vi thể: các khối u có dạng rất điển hình, u được tạo bởi các khoang

mạch lớn, dạng hang, chứa máu với một lớp nội mô lót dẹt, trưởng thành, ngăn cách bởi tổ chức đệm liên kết thưa thớt Thường thấy trong u có một phần hoại tử và đôi khi xơ hóa u hoàn toàn Một số hiểm trường hợp thấy

có sự vôi hóa mô đệm khu trú Huyết khối trong lòng mạch hay vỡ mạch có thể làm thay đổi hình ảnh mô học [46], [59], [94]

1.2.2 U máu mao mạch của gan

Định nghĩa: u máu mao mạch là tăng sinh mạch lành tính được tạo nên

bởi các mạch máu nhỏ có cùng kích cỡ với mao mạch bình thường [46]

1.2.2.1 Đặc điểm lâm sàng

U máu mao mạch gan rất hiếm gặp, thường thấy ở da, tổ chức dưới

da và niêm mạc miệng, môi Theo Noda [56] thì đến 2005 trên thế giới mới

có 3 trường hợp u máu mao mạch của gan ở người lớn được thông báo Phần lớn u máu mao mạch đều nhỏ, đường kính từ vài mm đến vài cm Các tổn thương này có thể là sự tăng sinh mô tiến triển và ít có ý nghĩa lâm sàng Chúng thường không gây triệu chứng gì mà chỉ được phát hiện tình

cờ trong chẩn đoán hình ảnh hay mở bụng điều trị các bệnh lý khác

1.2.2.2 Mô bệnh học

Hình 1.9 U máu gan thể mao mạch trên lát cắt đại thể (A) và vi thể (B)

*Nguồn: theo Noda T (2005) [56]

Đại thể: u có màu nâu đỏ, ranh giới thường rõ nhưng không có vỏ

Khác với u máu thể hang, u mau mao mạch là một khối tương đối đặc U

có thể lan ra tổ chức xung quanh những chỗ lồi hình ngón tay [46], [56]

Vi thể: Các tổn thương này được giới hạn rõ bởi các tổ chức xung

quanh, nhưng không có vỏ Chúng được tạo thành bởi tập hợp các búi mao mạch có thành mỏng, được ngăn cách bởi tổ chức đệm ngăn cách thưa thớt Các mao mạch được lót bởi các tế bào nội bộ bình thường và trong lòng mạch chứa máu Trong lòng mạch có thể thấy huyết khối và các tổ chức hóa một phần hay toàn bộ Vỡ các mạch gây ra sẹo và cũng có thể giải thích được nguyên nhân có sắc tố hemosiderin thấy trong ít trường hợp [46], [56]

1.2.3 BIẾN CHỨNG U MÁU GAN

Biến chứng của u máu gan hiếm gặp [49], [83], [86] Tuy vậy, có thể

có một số biến chứng sau:

* Viêm nhiễm

Có một số hiếm các trường hợp viêm nhiễm ở bệnh nhân u máu gan khổng lồ được báo cáo Triệu chứng: sốt nhẹ, giảm cân, đau bụng, hời gian

máu lắng tăng, thiếu máu, tăng tiểu cầu, tăng Fibrinogen Các triệu chứng này mất đi khi cắt bỏ khối u máu

* Hội chứng Kasabach-Merritt mắc phải

Hiếm gặp Một số hiếm các trường hợp bệnh nhân có khối u máu gan lớn có kèm theo hội chứng Kasabach-Merritt Giảm các yếu tố đông máu,

có thể dẫn đến tử vong với tỷ lệ khoảng 20-30% tổng số bệnh nhân mắc phải hội chứng này

* Chảy máu trong u hay khối u vỡ chảy máu trong ổ bụng

Là một biến chứng hiếm gặp Nó có thể tự phát hay sau liệu pháp chống đông máu Triệu chứng: nôn, đau vùng thượng vị Trên CLVT thấy có hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên dạng máu ở thì không tiêm thuốc, tăng tín hiệu trên ảnh T1 và T2 trên cộng hưởng từ Chẩn đoán được đặt

ra khi u ngấm thuốc điển hình của một u máu hoặc phải chẩn đoán bằng

mô bệnh học

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN U MÁU GAN

1.3.1 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u máu gan

Hiện nay, những tiến bộ vượt bậc về chẩn đoán hình ảnh đã cho phép cải thiện đáng kể việc phát hiện các bệnh lý gan mật, trong đó có các tổn thương dạng u của gan Sau đây là một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường được sử dụng trong chẩn đoán u máu gan

1.3.1.1 Siêu âm chẩn đoán u máu gan

U máu gan là khối u lành tính hay gặp nhất của gan và thường được phát hiện tình cờ trên siêu âm ổ bụng Cùng với việc sử dụng rộng rãi siêu

âm để chẩn đoán hình ảnh các bệnh lý ổ bụng thì tỷ lệ u máu gan được phát hiện ngày một tăng dần [21], [32] U máu gan có thể có rất nhiều hình thái khác nhau trên siêu âm, nhưng hay gặp nhất ở những khối u máu nhỏ (<3 cm kích thước) có dạng tăng âm đồng nhất, ranh giới rõ, không

có hiệu ứng khối và thường ở vùng dưới bao gan, hay gặp ở thùy gan phải [3], [86] Siêu âm chẩn đoán u máu gan cho độ nhạy từ 60% – 75% và độ đặc hiệu từ 60% đến 80% [28], [29], [72]

- Vị trí, kích thước: u máu gan có thể có một hay nhiều khối, loại nhiều khối chiếm khoảng 10% các trường hợp u máu gan [74], [77], [86]

U có thể nằm ở bất kỳ vị trí nào trong gan, thường gặp ở vùng ngoại vi hơn

ở trung tâm Những khối u rất lớn hiếm gặp có thể đè đẩy mạch máu, làm biến dạng bao gan hay vỡ khối u ( gây tụ máu trong u, dưới bao gan hay tràn máu ổ bụng) nhất là khi có chấn thương bụng hay sau khi chọc dò sinh thiết [3]

- Thể điển hình: u máu nhỏ thường có hình tròn hay bầu dục (trên lát cắt), hiếm khi có nhiều thùy, hình bán cầu hay thấu kính nếu u sát bao gan

U có ranh giới rõ so với nhu mô gan xung quanh, kích thước <3 cm, thường

có hình tăng âm phía sau, cấu trúc tăng âm mạnh tương đối đồng nhất [3], [21], [57], [86] Sự tăng âm của u máu gan là do có nhiều mặt phân cách giữa các khoang mạch và chứa máu trong lòng [50], [83], [84]

Hình1.10 U máu gan điển hình trên siêu âm

* Nguồn: Vale’rie (2000) [86]

- Thể không điển hình: u máu có ranh giới không rõ, khối u máu lớn

có cấu trúc âm không đều, bên trong có những vùng giảm âm, u máu có

đám vôi hóa lớn bên trong, u máu có nhiều vách, u máu có mức dịch-dịch,

u máu có chảy máu trong khối, u máu giảm âm trên nền gan nhiễm mỡ, khối giảm âm chiếm phần lớn nhu mô gan không rõ ranh giới với gan lành hay tập trung thành những vùng tăng âm (bệnh u máu), u máu được bao quanh bởi tăng sản thể nốt khu trú, u máu tăng kích thước theo thời gian [3], [25], [34], [55], [80], [84], [86], [89], [91]

- Doppler màu trong chẩn đoán u máu gan có giá trị hạn chế: hầu hết các trường hợp đều không có tín hiệu trong u, do dòng máu chảy trong u quá chậm để có thể phát hiện được, nhưng đôi khi nhận được các tín hiệu

TM thưa thớt trong u máu [9], [20], [60]

Hình 1.11 U máu gan lớn không điển hình

*Nguồn: Vale’rie Vilgrain MD Et al (2000) [86]

- Một số các dấu hiệu khác gặp trong u máu gan: dấu hiệu tăng âm phía sau u, không có cấu trúc mạch trong u, không có tăng sinh động mạch, không có huyết khối TMC, không có dấu hiệu xâm lấn hay u đè đẩy mạch máu (trừ khi u rất lớn) Một điểm quan trọng để phân biệt với các tổn thương dạng u khác của gan là không có vòng Halo giảm âm quanh u máu [50], [87]

1.3.1.2 Chụp cắt lớp vi tính

Nguyên lý cơ bản của phương pháp này là dựa trên những đo lường

độ hấp thụ tia X khác nhau giữa các lớp của mô hoặc giữa mô này với mô khác Nó cho phép ghi lại hình ảnh các lát cắt thẳng góc với trục thân thể

và cho phép phân biệt các cấu trúc cơ thể trên cùng một mặt phẳng có độ chênh lệch tỉ trọng 0.5% Tỷ trọng của cấu trúc tính theo đơn vị Hounsfield (HU) Chụp cắt lớp xoắn ốc thu được các hình ảnh cơ thể liên tục trong một chuyển động xoắn nhanh, nên không có khoảng trống trong tập hợp ảnh

- Chụp CLVT không thuốc cản quang: độ dày của lát cắt từ 5 đến

10 mm Tỷ trọng của gan bình thường điển hình là khoảng 54 đến 68

HU Các khối u gan thường chứa nhiều dịch nên có tỷ trọng thấp hơn so với nhu mô gan Các mạch máu và đường mật cũng có tỷ trọng thấp hơp nhu mô gan [4], [68]

- Chụp CLVT có thuốc cản quang TM: mục đích là để làm rõ tổn thương gan bằng cách làm tăng sự khác biệt tỷ trọng giữa tổn thương và nhu

mô gan Khối lượng thuốc cản quang đưa vào TM 1-1,5ml/ kg với tốc độ 2-5 ml/ giây Nhu mô gan được cung cấp 75 % máu từ hệ thống TMC và chỉ có 25% từ ĐM gan [4] Tuy nhiên hầu hết các khối u gan chủ yếu nhận máu từ

ĐM gan [7] Ở thì ĐM, trong 20 đến 30 giây đầu sau tiêm thuốc, các khối u gan có thể tăng tỷ trọng (tùy thuộc vào cấu trúc mạch của chúng) so với nhu

mô gan xung quanh Thì ĐM ngắn chỉ kéo dài 11 đến 13 giây [47] sau đó thuốc đến qua hệ thống TMC, do đó các tổn thương này giảm tỷ trọng so với nhu mô gan xung quanh tăng tỷ trọng Thì TMC là giai đoạn gan tăng tỷ trọng nhất, hình ảnh này thu được từ 60 đến 70 giây sau tiêm thuốc cản quang và thì này được nhận biết bởi hình ảnh giảm tỷ trọng của ĐM chủ, tăng sáng đồng nhất nhu mô gan, lách và và tăng tỷ trọng hệ thống TMC và

TM gan Các khối u gan nghèo mạch máu sẽ thấy rõ nhất trong thì TMC (giảm tỷ trọng so với nhu mô gan) Những khối u gan giàu mạch máu (ung thư tế bào gan, tăng sản dạng nốt khu trú, u tuyến gan, u máu) có thể không

rõ ở thì TMC do chúng có thể đồng tỷ trọng với nhu mô gan Tuy nhiên các khối u này sẽ thấy rõ ở thì ĐM với hình ảnh tăng tỷ trọng so với nhu mô gan không tăng tỷ trọng Chụp CLVT thì muộn được sử dụng khi nghi ngờ u máu gan [68] Trong vòng 5 phút sau tiêm thuốc, 80% thuốc từ trong lòng mạch thoát vào khoảng kẽ Trạng thái cân bằng giữa khoảng kẽ và lòng mạch sẽ đạt được trong vòng 2 đến 5 phút [37] và các lớp cắt thì muộn ở sau khoảng từ 3 đến 5 phút [41] hay từ 3 đến 6 phút [4]

* Hình ảnh cắt lớp vi tính u máu gan [4], [34], [55], [70], [71], [84], [86], [89], [91]

- Trước khi tiêm thuốc cản quang: U máu gan thường thấy ở gan phải và khoảng 10% có nhiều khối [4], [68] Hầu hết các khối u đều có dạng giảm tỷ trọng so với nhu mô gan lành và tương đối đồng nhất, ranh giới rõ, thường có hình tròn hay bầu dục Tuy nhiên ở những u máu lớn có thể có vùng tỷ trọng ở trung tâm thấp hơn vùng ngoại vi của u, thường có dạng hình sao, u máu lớn giảm tỷ trọng không đồng nhất với một trung tâm giảm tỷ trọng nhiều hơn hoặc có đám vôi hóa lớn ở trung tâm, u máu với sunt động mạch gan - tĩnh mạch cửa, u máu có nhiều vách, u máu có mức dịch-dịch, u máu có cuống, u máu bị co rút vỏ, u máu có tăng sản thể nốt nhỏ bao quanh, nhiều u máu, bệnh u máu với rất nhiều u máu lan tỏa chiếm phần lớn nhu mô gan, u máu ác tính

- Sau khi tiêm thuốc cản quang: có ba kiểu ngấm thuốc [14], [86] + Kiểu 1: u máu ngấm đầy thuốc ngay ở thì động mạch (hay gặp đối với các u máu thể mao mạch <1,5cm) và vẫn lưu thuốc ở thì muộn

+ Kiểu 2: thường gặp nhất, u máu ngấm thuốc dạng chấm nốt ở ngoại vi ở thì động mạch, ngấm lan từ ngoại vi vào trung tâm ở thì tĩnh mạch cửa và đầy thuốc hoàn toàn ở thì muộn

+ Kiểu 3: u máu ngấm thuốc hướng tâm nhưng không lấp đầy hoàn toàn ở thì muộn (với u có kích thước >5cm)

A B

C D

Hình 1.12 CLVT u máu gan điển hình: (A) không tiêm thuốc cản quang

và sau tiêm thuốc ở thì động mạch (B) ngoại vi u bắt thuốc mạnh dạng nốt, tiếp tục ngấm thuốc thì tĩnh mạch cửa (C) và đầy thuốc thì muộn (D)

* Nguồn: Vale’rie (2000) [86]

Tỷ lệ đáng kể u máu gan không có hình ảnh CLVT điển hình thì chẩn đoán rất khó khăn, cần phải chẩn đoán bằng chụp CLVT ở thì rất muộn, bằng cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ hay sinh thiết [93]

- Tiêu chuẩn chẩn đoán u máu gan điển hình trên CLVT [4], [86]:

+ Trước khi tiêm thuốc cản quang: khối giảm tỷ trọng đồng nhất so với nhu mô gan lành, bờ đều, ranh giới rõ

+ Sau khi tiêm thuốc cản quang: khối ngấm thuốc dạng chấm nốt ở ngoại vi ở thì động mạch, ngấm từ ngoại vi vào trung tâm ở thì tĩnh mạch cửa và ngấm đầy hoàn toàn khối ở thì muộn

- Độ nhạy của CLVT trong chuẩn đoán u máu gan là từ 75% đến 90% [28], [35], thậm chí độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT trong chẩn đoán u máu gan được thông báo lên đến 100% [13]

1.3.1.3 Chẩn đoán u máu gan bằng hình ảnh cộng hưởng từ

a Lịch sử chẩn đoán u máu gan trên CHT

Năm1985, Gary và cộng sự đã sử dụng máy cộng hưởng từ 0.35 Tesla nghiên cứu 11 bệnh nhân đã được chứng minh là có u máu gan, thấy: cộng hưởng từ phát hiện tốt hơn so với chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc, siêu âm, chụp động mạch gan chọ lọc và xạ hình gan [30]

Năm 1990, Nelson nghiên cứu u máu trên cộng hưởng từ cho thấy

độ nhạy là 90%, độ đặc hiệu là 92% và độ chính xác là 90% [54]

Năm 1990, Birnbaum sử dụng máy cộng hưởng từ 0.5 Tesla nghiên cứu u máu gan và so sánh với kết quả xạ hình Kết quả: u máu gan có độ nhạy 78%, độ chính xác 80% trên xạ hình, còn trên cộng hưởng từ dựa trên hình ảnh T2 cho độ nhạy 91% và độ chính xác là 90% [19]

Năm 1993, Whitney đã nghiên cứu u máu trên cộng hưởng từ 1.5 Tesla có tiêm thuốc đối quang từ cho kết quả : độ đặc hiệu là 100% và độ chính xác là 95% [88]

Năm 2008, Tejas sử dụng chuỗi xung khuếch tán để nghiên cứu 211 khối tổn thương gan gồm lành và ác tính thấy hệ số khếch tán của u máu cao hơn hẳn các khối u gan ác tính [85]

Năm 2009, Alvin nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ của u máu gan

và di căn gan Trên ảnh T2, u máu tăng tín hiệu mạnh hơn các di căn gan Sau khi tiêm thuốc đối quang từ ở thì muộn (sau 5 phút) thì u máu vẫn giữ thuốc, trong khi đó các di căn gan có hiện tượng thải thuốc [14]

Tháng 07 năm 2010, Prasant chẩn đoán u máu trên cộng hưởng từ 1.5 Tesla cho kết quả: cộng hưởng từ có độ nhạy cao (98-100%) và độ đặc hiệu 92-98% [63]

b Chẩn đoán u máu gan trên cộng hưởng từ

Tạo ảnh cộng hưởng từ dựa trên nguyên lý cộng hưởng từ hạt nhân: các phần tử trong tế bào và tổ chức khác nhau có những tính chất từ tính khác nhau, khi đưa vào một từ trường cực mạnh chúng sẽ giao động và những giao động đó được ghi lại thành hình ảnh khác nhau của mỗi cơ

quan, tổ chức

Ưu điểm hơn CLVT, chụp cộng hưởng từ vừa cho phép bộc lộ tốt hơn hình ảnh giải phẫu và cấu trúc gan, vừa có thể thực hiện được các lát cắt ở cả 3 mặt phẳng không gian Hình ảnh được xây dựng trên cơ sở tín hiệu thời gian thư giãn dọc T1, ngang T2 và sự khuếch tán được gọi tương ứng là hình ảnh ưu thế T1, T2 và ảnh khuếch tán Tiêm thuốc đối quang từ

TM (gadolinium hoặc ferrit) làm tăng khả năng cung cấp thông tin của cộng hưởng từ

Trên hình ảnh T1, u máu giảm tín hiệu đồng nhất so với nhu mô gan xung quanh, có ranh giới rõ Trên hình ảnh T2, u máu tăng tín hiệu mạnh

so với gan bình thường U máu có xu hướng giữ tín hiệu cao trên các chuỗi

ưu thế T2 Trên ảnh khuếch tán, u máu tăng trên Diffusion và bản đồ ADC [16], [85]

Sau tiêm thuốc đối quang từ, u ngấm thuốc mạnh dạng nốt ngoại vi ở thì ĐM và hướng tâm ở thì TMC, đầy thuốc và lưu thuốc lâu ở thì muộn

Tiêm thuốc đối quang từ TM giúp tăng độ đặc hiệu của chẩn đoán u máu gan

và phân biệt với các tổn thương khác như ung thư tế bào gan hay di căn gan

Trong chẩn đoán u máu gan, chụp cộng hưởng từ cho độ đặc hiệu từ 96% đến 100%, độ nhạy 84% đến 92% và độ chính xác 90% đến 95% hay 99% [29], [73], [86], [88] Tuy nhiên, những u máu nhỏ có thể ngấm thuốc rất nhanh và giống như các tổn thương giàu mạch khác của gan Những u máu nhỏ này (thường dưới 1,5 cm) có thể phân biệt bằng các đặc điểm hình ảnh ở T2 và ngấm thuốc ở thì muộn [14], [86]

1.3.1.4 Chụp động mạch gan

Chụp ĐM chủ yếu được thực hiện để đánh giá u máu ở các vị trí khác nhau như u máu tổ chức mềm ngoại vi, thận và tủy sống Nhưng đối với u máu gan thì chụp ĐM ít được quan tâm hơn và có ít thông báo trên y văn [58]

A B

Hình1.13 Chụp động mạch chẩn đoán u máu gan: hồ máu rải rác thì

động mạch (A) và lưu thuốc thì tĩnh mạch cửa (B)

* Nguồn: theo John C.M (1981) [44]

Hầu hết chụp ĐM gan được làm qua da theo đường ĐM đùi ở bẹn theo kỹ thuật của Seldinger (1953) Đôi khi có thể phải sử dụng đường vào khác như ĐM nách hay ĐM cánh tay Quan sát dưới màn huỳnh quang có thể điều khiển và đưa catheter chọn lọc vào các nhánh khác nhau của hệ thống ĐM như ĐM thận, ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên Nghiên cứu chủ yếu trên 2 thì: thì ĐM gan và thì TMC [42]

Đặc điểm hình ảnh của u máu gan là các hồ máu bất thường quanh chu vi khối u trong thì ĐM và giữ thuốc cản quang đến thì TMC [44], [83] Tuy nhiên cần phải thận trọng vì các tổn thương khác như ung thư tế bào gan nguyên phát hay các di căn gan có thể đôi khi có hình ảnh tương tự

McLoughlin (1971) nghiên cứu 12 u máu gan trên chụp ĐM gan thấy xu hướng các khoang mạch thường xắp xếp theo hình vòng cung hay chữ C, do xơ hóa trung tâm u, là đặc trưng của u máu thể hang gan [51]

Farges [29] thông báo độ nhạy của chụp động mạch gan chẩn đoán u máu gan là 85,5%

Hiện nay, với sự phát triển mạnh mẽ của chụp CLVT xoắn ốc, cộng hưởng từ… đã làm giảm rất nhiều chỉ định chụp ĐM gan để chẩn đoán và

nó thường được chỉ định với mục đích can thiệp

1.3.1.5 Xạ hình chẩn đoán u máu gan

Ghi hình phóng xạ cho phép chẩn đoán rất sớm các tổn thương gan mật không chỉ những thông tin về cấu trúc, hình thái tổn thương mà còn cả những thông tin về chức năng, bởi vì thay đổi chức năng thường xảy ra sớm hơn thay đổi về cấu trúc Ghi hình CLVT phát photon đơn (SPECT – Single Photon Emission Computed Tomgraphy) với Tc – 99m gắn hồng cầu là một phương pháp có độ chính xác cao trong chẩn đoán hình ảnh u máu gan [10], [26], [64]

Nguyên lý: kỹ thuật SPECT phát triển trên cơ sở CT scanner Nhưng trong SPECT không sử dụng chùm tia X mà là các photon gama của các đồng vị phóng xạ được đưa vào cơ thể bệnh nhân dưới dạng các dược chất phóng xạ để đánh dấu đối tượng cần ghi hình

Bởi vì u máu gan chứa khối lượng máu nhiều hơn tổ chức gan bình thường, với chụp hình SPECT nó sẽ có dạng đốm phóng xạ ở thì bể máu Hình ảnh này cho phép phân biệt với các khối u khác của gan như ung thư

tế bào gan, di căn gan, các u lành khác của gan… do chúng không tăng hoạt tính phóng xạ trên hình ảnh bể máu muộn [48] U máu có hình ảnh giảm hoạt tính phóng xạ thì tưới máu, tăng hoạt tính thì bể máu trên hình ảnh muộn 1 – 2 giờ so với nhu mô gan xung quanh [10], [64], [73] Phần lớn các u máu gan đều có mật độ phóng xạ đồng nhất, tuy nhiên một số trường hợp có thể không đồng nhất và có khuyết xạ trong u, hình ảnh này được chứng minh trên mô bệnh học là do hiện tượng xơ hóa trong u [64] Những khối u máu kích thước nhỏ 1,5 – 2 cm vẫn có thể phát hiện được với độ nhạy lên đến 89% [12] Tuy nhiên với những u máu quá nhỏ và xơ hóa có thể không phát hiện được bằng SPECT do bởi không tích lũy đủ hoạt độ phóng xạ [62]

Birnbaum (1990) thông báo sử dụng SPECT chẩn đoán u máu gan cho độ nhạy 78%, độ chính xác 80% [19] Kudo thông báo độ đặc hiệu của phương pháp là 100% [48]

Engel (1983) thông báo độ đặc hiệu cao (100%) và độ nhạy 89% trong chẩn đoán phân biệt u máu gan với các khối u gan khác khi sử dụng phương pháp này [27]

1.3.2 Sinh thiết và chọc hút tế bào chẩn đoán u máu gan

Paul Ehrlich đã thực hiện sinh thiết gan thành công lần đầu tiên vào năm 1883 ở Đức Sau khi Menghini thông báo kỹ thuật sinh thiết gan bằng kim năm 1958, thì kỹ thuật này đã được sử dụng rộng rãi trên thế giới [20]

Hiện nay sinh thiết gan chủ yếu thực hiện qua da kết hợp với một số

kỹ thuật ghi hình Ban đầu, sinh thiết được kết hợp với chụp ĐM gan (Tylen 1976), chụp đường mật qua da hay chụp mật tụy ngược dòng nội soi (Goldman 1977, Ho 1977…) [79] Tuy nhiên, các kỹ thuật ghi hình này cồng kềnh, mất thời gian và hiện nay chúng được thay thế bởi các kỹ thuật ghi hình thuận tiện và hiệu quả hơn như siêu âm, chụp CLVT hay cộng hưởng từ

1.3.2.1 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

Trong chọc hút tế bào chẩn đoán u máu gan, bệnh phẩm thu được thường là máu với một số thành phần gồm các tế bào nội mô hình thoi, các mao mạch và các mảnh tổ chức liên kết xơ mạch và cơ trơn Chọc hút tế bào có nguy cơ chảy máu đặc biệt khi sử dụng kim cỡ lớn Tuy nhiên tỷ lệ biến chứng của phương pháp này thấp chỉ khoảng 0,5% trường hợp này gặp các biến chứng nhẹ, 0,05% có biến chứng nặng cần phẫu thuật, tỷ lệ tử vong dưới 0,01% [22]

1.3.2.2 Sinh thiết bằng kim

Sinh thiết bằng kim đã được chứng minh là phương pháp an toàn và

có giá trị chẩn đoán các tổn thương gan khu trú trong đó có u máu gan [24] Khác với chọc hút tế bào, sinh thiết bằng kim cho bệnh phẩm là một sợi tổ chức u máu, do đó hầu hết đều cho chẩn đoán chính xác ngay cả khi chỉ lấy được một phần nhỏ tổ chức u máu Với sinh thiết bằng kim, chẩn đoán mô bệnh học là đơn giản và nói chung là rõ ràng với độ phóng đại thấp Trên mảnh bệnh phẩm thu được sẽ thấy các kênh mạch giãn không đều lót bởi

lớp tế bào nội mô và không thấy các tế bào cơ trơn trong thành mạch cho phép chẩn đoán chắc chắn trên mô bệnh học

Biến chứng của sinh thiết gan hiếm gặp, khoảng 1 – 3% Các biến chứng có thể gặp là đau nhức vùng sinh thiết, hạ huyết áp thoáng qua, tụ máu dưới bao gan, chảy máu, rò mật, tràn khí khoang màng phổi Tỷ lệ tử vong của phương pháp này là khoảng 1/10.000 đến 1/12.000 Xơ gan là một yếu tố nguy cơ chảy máu có thể gây tử vong sau sinh thiết gan [20]

1.4 Điều trị u máu gan

Phần lớn các bệnh nhân u máu gan không có triệu chứng chỉ cần theo dõi và không cần điều trị [1] Tuy nhiên có khoảng 15% trường hợp u máu gan lớn có triệu chứng hay biến chứng cần cân nhắc chỉ định điều trị

1.4.1 Chỉ định

Chỉ định phẫu thuật tuyệt đối cho u máu gan có biến chứng Rất hiếm các trường hợp vỡ u cần phải mở bụng cấp nhưng tỷ lệ tử vong trên 60% [38] Các biến chứng hiếm gặp khác như viêm nhiễm, hội chứng Kasabach-Merritt, chảy máu trong u [86]

Chỉ định tương đối là u máu gan có triệu trứng, u phát triển Những bệnh nhân u máu gan gây đau dai dẳng có thể xem xét phẫu thuật sau khi

đã loại trừ các nguyên nhân có thể gây đau khác Nghiên cứu của Farges [29] cho thấy 28 bệnh nhân sau cắt u máu vẫn còn triệu chứng đau do chẩn đoán không đúng nguyên nhân gây đau Một chỉ định tương đối khác dựa trên vị trí u: u máu lớn nằm ở nông dưới bao gan có nguy cơ vỡ do chấn thương thì nên cắt bỏ [53]

Ngoài ra, u máu gan lớn trong một số trường hợp có nghề nghiệp đặc biệt (vận động viên võ thuật) cũng được cho là một chỉ định phẫu thuật tương đối

1.4.2 Điều trị phẫu thuật

Khi u máu gan có chỉ định điều trị thì phẫu thuật là phương pháp hiệu quả nhất [4] Các phương pháp điều trị ngoại khoa u máu gan gồm có phẫu thuật cắt bỏ, thắt động mạch gan và ghép gan

* Phẫu thuật cắt bỏ: hai phương pháp có hiệu quả và thường được

sử dụng nhất là cắt gan theo giải phẫu và bóc khối u Vì khối u máu lành tính nên nguyên tắc chung là phần tổ chức gan bị cắt bỏ phải ở mức tối thiểu [1]

* Thắt động mạch gan điều trị u máu gan: thắt động mạch gan

trong các trường hợp u máu thể hang lớn của gan nhằm mục đích giảm mạch nuôi khối u và giảm nguy có chảy máu của khối u sau này [61] Thắt động mạch gan còn được chỉ định thay thế phẫu thuật cắt bỏ u trong những trường hợp phẫu thuật khó khăn Tùy thuộc vào giải phẫu mạch nuôi mà thắt động mạch chọn lọc [17]

Một số trường hợp thắt động mạch gan điều trị u máu gan lớn ở người trường thành đã được thông báo, nhưng không thấy cho hiệu quả giảm kích thước u hay giảm không đáng kể [83]

* Ghép gan điều trị u máu gan: ở người trưởng thành, ghép gan

được thực hiện cho một số trường hợp u máu gan lớn, nhưng rất hiếm và thường được chỉ định sau khi các phương pháp điều trị khác không hiệu quả Các chỉ định chính là u máu lớn có triệu chứng không thể cắt bỏ được hoặc phần gan còn lại không đảm bảo được chức năng và có nguy

có vỡ [45]

1.4.3 Các phương pháp điều trị không phẫu thuật

* Phá u máu gan bằng sóng cao tần

Nguyên lý của phương pháp này là đưa dòng điện tần số cao đến tổ chức qua một kim điện cực Nhiệt độ sinh ra do sự trao đổi các ion mang

điện trong tế bào gây biến chất protein ở thành mạch và co rút collagen, dẫn đến đông vón, tắc mạch và hoại tử tổ chức [1]

Phá u máu gan bằng sóng cao tần có thể làm qua da, trong phẫu thuật nội soi ổ bụng hay mở bụng kinh điển [1]

Mặc dù phá u bằng sóng cao tần qua da điều trị chọn lọc cho các bệnh nhân u máu gan là an toàn, ít xâm hại và hiệu quả, nhưng phương pháp này cũng có nhiều hạn chế như nếu tổn thương gần túi mật sẽ gây tổn thương túi mật Ngoài ra nếu khối u hoại tử không hoàn toàn thì phải làm lại sẽ rất khó khăn nếu khối u nằm ở bề mặt gan hoặc gần túi mật

* Nút mạch điều trị u máu gan

Phương pháp này làm tắc các nhánh của động mạch gan nuôi khối u Mục đích là làm cho khối u thiếu máu nuôi do đó ức chế khối u phát triển

và lan rộng

Chỉ định nút mạch: u máu gan cũng như các khối u giàu mạch máu khác đều có chỉ định nút mạch gan, đặc biệt cho các trường hợp không cắt được, u nhiều khối hay không chịu được mê toàn thân, nút mạch trước mổ, nút dự phòng hay điều trị chảy máu sau sinh thiết khối u [1]

Đây là phương pháp điều trị ít xâm hại, nhưng kết quả rất hạn chế Fages [29] nút mạch cho 5 bệnh nhân u máu gan lớn thì 4 bệnh nhân vẫn còn triệu chứng đau dai dẳng Ngoài ra, một số trường hợp nút mạch được thông báo có làm giảm triệu trứng và kích thước u nhưng không đáng kể [31]

* Xạ trị

Park (1970) thông báo xạ trị cho 5 trường hợp u máu gan lớn không thể cắt bỏ được Bốn trong số này cho kết quả tốt nhưng bệnh nhân còn lại xấu dần và chết sau 11 tháng xạ trị (trích từ [83])