Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan có chụp cộng hưởng từ

ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đƣờng mật là bệnh lý thƣờng gặp ở nhiều nƣớc trên thế giới cũng nh ở Việt Nam. Tại Mỹ, một đánh giá tổng thể vào năm 1968 cho thấy có hơn 7% dân số mắc bệnh sỏi mật 46. Ở Pháp, sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ba trong các trƣờng hợp nhập viện, sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa 51, 67 Sỏi mật có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau nhƣ sỏi ống mật chủ , sỏi ống mật chủ phối hợp với sỏi trong gan , sỏi ống mật chủ phối hợp với sỏi túi mật 12, 15, 17 . Do sỏi nằm ở nhiều vị trí khác nhau nên việc điều trị triệt để gặp nhiều khó khăn 15,20 Sỏi đƣờng mật chính là sỏi ở ống mật chủ và ống gan chung . Cơ chế hình thành sỏi chƣa xác định chắc chắn . nhiều yếu tố đƣợc đƣa ra nhƣ nhiễm trùng đƣờng mật , bệnh huyết tán , xơ gan ... hiện tại vai trò của nhiễm trùng đƣợc quan tâm nhiều nhất6,7,20,31. Vi trùng xâm nhập vào đƣờng mật bằng nhiều cách . Ở Việt Nam ngƣời ta nghĩ giun chui ống mật là thủ phạm chính đƣa vi trùng lên cao . Các vi trùng này thủy phân Bilirubin kết hợp tan trong nƣợc thành Bilirubin tù do không tan và liên kết với Calci trong mật tạo Calcium bilirunate là thành phần chính kết tụ sỏi Đã có nhiều phƣơng pháp đƣợc áp dụng để điều trị sỏi mật nhƣ dùng thuốc làm tan sỏi , tán sỏi ngoài cơ thể , nội soi mật tụy ngƣợc dòng 3,7,12 ... nhƣng phẫu thuật lấy sỏi vẫn đóng vai trò chủ yếu trong điều trị các bệnh lý sỏi mật Năm 1987 lần đầu tiên phẫu thuật nội soi cắt túi mật đƣợc thực hiện tại Lyon Pháp và năm 1991 phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ đƣợc thực hiện ở Brisbane Austratia 1, 4, 8,14, 19 . Ngày nay phẫu thuật nội soi lấy 2sỏi ống mật chủ đã đƣợc phát triển rộng rãi trên toàn thế giới và đã chứng minh đƣợc những ƣu việt của nó Tuy nhiên tất cả những phƣơng pháp đều có tỉ lệ sót sỏi 12,18 ,20. Chính vì lý do này mà số bệnh nhân đã mổ sỏi mật phải mổ lại còn nhiều nên vấn đề đặt ra là cần đánh giá chính xác số lƣợng sỏi cũng nhƣ hình thái đƣờng mật trƣớc mổ nhằm giảm thấp nhất các nguy cơ đặc biệt trong mổ nội soi Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật nên việc đánh giá trƣớc mổ về số lƣợng và vị trí sỏi ngày càng đƣợc hoàn thiện . Kỹ thuật chụp cộng hƣởng từ đƣờng mật theo nhiều tác giả cho độ nhậy từ 91% 98% và độ đặc hiệu từ 89% 98% trong chẩn đoán sỏi mật . Do không dựa vào việc bơm thuốc cản quang qua đƣờng mật nên có ƣu thế hơn chụp đƣờng mật ngƣợc dòng qua nội soi 5,8,9,11,13,19 Nh vậy việc chụp cộng hƣởng từ đƣờng mật trƣớc mổ sẽ giúp Ých rất nhiều cho việc tiên lƣợng trƣớc mổ cũng nh giảm thiểu nguy cơ sót sỏi đặc biệt trong phẫu thuật nội soi . Nhƣng chƣa có luận văn hay luận án nào nghiên cứu về vấn đề này nên tôi chọn đề tài : Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan có chụp cộng hưởng từ” với hai mục tiêu 1 Mô tả đặc điểm tổn thương đường mật chính ngoài gan trên MRI 2 Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật lấy sỏi đường mật chính ngoài gan

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi đường mật là bệnh lý thường gặp ở nhiều nước trên thế giới cũng

nh- ở Việt Nam Tại Mỹ, một đánh giá tổng thể vào năm 1968 cho thấy có hơn 7% dân số mắc bệnh sỏi mật [46] Ở Pháp, sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ba trong các trường hợp nhập viện, sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa [51], [67] Sỏi mật có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau như sỏi ống mật chủ , sỏi ống mật chủ phối hợp với sỏi trong gan , sỏi ống mật chủ phối hợp với sỏi túi mật [12], [15], [17] Do sỏi nằm ở nhiều vị trí khác nhau nên việc điều trị triệt để gặp nhiều khó khăn [15],[20]

Sỏi đường mật chính là sỏi ở ống mật chủ và ống gan chung Cơ chế hình thành sỏi chưa xác định chắc chắn nhiều yếu tố được đưa ra như nhiễm trùng đường mật , bệnh huyết tán , xơ gan hiện tại vai trò của nhiễm trùng được quan tâm nhiều nhất[6],[7],[20],[31] Vi trùng xâm nhập vào đường mật bằng nhiều cách Ở Việt Nam người ta nghĩ giun chui ống mật là thủ phạm chính đưa vi trùng lên cao Các vi trùng này thủy phân Bilirubin kết hợp tan trong nược thành Bilirubin tù do không tan và liên kết với Calci trong mật tạo Calcium bilirunate là thành phần chính kết tụ sỏi

Đã có nhiều phương pháp được áp dụng để điều trị sỏi mật như dùng thuốc làm tan sỏi , tán sỏi ngoài cơ thể , nội soi mật tụy ngược dòng [ 3],[7],[12] nhưng phẫu thuật lấy sỏi vẫn đóng vai trò chủ yếu trong điều trị các bệnh lý sỏi mật

Năm 1987 lần đầu tiên phẫu thuật nội soi cắt túi mật được thực hiện tại Lyon - Pháp và năm 1991 phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ được thực hiện

ở Brisbane- Austratia [1],[ 4], [8],[14], [19] Ngày nay phẫu thuật nội soi lấy

sỏi ống mật chủ đã được phát triển rộng rãi trên toàn thế giới và đã chứng minh được những ưu việt của nó

Tuy nhiên tất cả những phương pháp đều có tỉ lệ sót sỏi [12],[18] ,[20] Chính vì lý do này mà số bệnh nhân đã mổ sỏi mật phải mổ lại còn nhiều nên vấn đề đặt ra là cần đánh giá chính xác số lượng sỏi cũng như hình thái đường mật trước mổ nhằm giảm thấp nhất các nguy cơ đặc biệt trong mổ nội soi

Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật nên việc đánh giá trước mổ

về số lượng và vị trí sỏi ngày càng được hoàn thiện Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đường mật theo nhiều tác giả cho độ nhậy từ 91% -98% và độ đặc hiệu từ 89%- 98% trong chẩn đoán sỏi mật Do không dựa vào việc bơm thuốc cản quang qua đường mật nên có ưu thế hơn chụp đường mật ngược dòng qua nội soi [5],[8],[9],[11],[13],[19]

Nh- vậy việc chụp cộng hưởng từ đường mật trước mổ sẽ giúp Ých rất nhiều cho việc tiên lượng trước mổ cũng nh- giảm thiểu nguy cơ sót sỏi đặc biệt trong phẫu thuật nội soi Nhưng chưa có luận văn hay luận án nào nghiên

cứu về vấn đề này nên tôi chọn đề tài : " Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan có chụp cộng hưởng từ”

với hai mục tiêu

1 Mô tả đặc điểm tổn thương đường mật chính ngoài gan trên MRI

2 Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật lấy sỏi đường mật chính ngoài gan

Chương 1 TỔNG QUAN

1 Sơ lược giải phẫu đường mật, sinh lý bài tiết mật

1.1 Giải phẫu bình thường của đường mật

1.1.1 Đường mật trong gan

Đường mật trong gan bắt đầu từ các vi quản mật Đây là một hệ thống ống vi thể không có thành riêng mà giới hạn là những rãnh ở giữa các màng tế bào gan tiếp giáp với nhau Mật tiết ra từ các tế bào gan đổ vào các vi quản mật, rồi được dẫn theo các tiểu quản mật ở ngoại vi các tiểu thuỳ gan Tiểu quản mật là đường mật bé nhất, có thành riêng được giới hạn bởi các tế bào biểu mô mật Tiếp theo các tiểu quản mật là ống gian tiểu thuỳ ở khoảng cửa, rồi tập trung dần thành các ống mật hạ phân thùy, phân thuỳ, cuối cùng thành các ống gan phải và trái [8],[32]

1.1.2 Đường mật ngoài gan

1.1.2.1 Ống gan phải, ống gan trái và ống gan chung

Ống mật phân thuỳ trong gan tập hợp thành các ống gan phải và trái rồi hiện ra ngoài nhu mô gan tại rốn gan, sau đó ống gan phải và trái hợp nhau lại thành ống gan chung Phần ngoài gan của ống gan phải thì ngắn nhưng của ống gan trỏi thỡ dài Ngã ba đường mật ở vị trí bên phải rốn gan, phía trước của ngã ba tĩnh mạch cửa phải và trỏi, chốo lên trên nơi bắt đầu của tĩnh mạch cửa phải Một số trường hợp ngã ba ống gan phải và trái nằm trong nhu mô gan, được coi như là gan to ra Coi như không có ống gan chung trong trường hợp ống túi mật đổ vào ngã ba ống gan phải và trái

Ống gan chung chạy trong cuống gan, dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ, hơi chếch sang trái, dài 2 – 4 cm, rộng 5mm Khi tới bờ trên tá tràng, ống gan chung hợp với ống túi mật tạo nên ống mật chủ [6], [7], [12],[23]

1.1.2.2 Ống mật chủ

OMC dài khoảng 6cm hoặc hơn phụ thuộc vào vị trí đổ vào của ống túi mật, đường kính khoảng 6mm, chỗ hẹp nhất ở bóng Vater (2-3mm), chỗ rộng nhất ở sau tá tràng [23], [32]

OMC chạy xuống dưới, sang phải và ra trước, ở phía trước tĩnh mạch cửa, trong bờ tự do của phần mỏng mạc nối nhỏ Nó liên quan chặt chẽ với động mạch gan Động mạch gan chạy từ dưới lên, dọc bờ trái của ống mật chủ

và cho một nhánh phải động mạch gan, chạy vắt qua phía sau ống gan chung, đôi khi phía trước Động mạch túi mật bắt nguồn từ động mạch gan phải, có thể chạy ngang qua phía trước hoặc phía sau ống gan chung

Tại vị trí 1/3 dưới, ống mật chủ chạy ngang qua động mạch môn vị và động mạch tá tụy sau, chạy ngang qua phần sau đầu tụy trong một rãnh Phần sau tá tụy của ống mật chủ sát với tá tràng đoạn 2, theo hướng chéo và hợp với đoạn cuối của ống wirsung Ống này chạy từ trái sang phải trong nhu mô tụy, hướng xuống dưới, áp sát phần thấp ống mật chủ, song song và tách biệt bởi một vách ngăn rồi đổ vào tá tràng ở bóng Vater sau khi chạy qua cơ Oddi [23],[46]

thể bắt chéo phía trước một hoặc nhiều các thành phần mạch máu như động mạch gan phải , động mạch môn vị , động mạch túi mật

 Đoạn sau tá tràng:

Nằm ở giữa bờ trên của tá tràng đoạn I và bờ trên của đầu tuỵ Ở đoạn này ống mật ống mật chủ chạy chếch sang phải trong khi đó tĩnh mạch cửa chạy chếch sang trái nên ống mật chủ dần thoát ra khỏi mặt trước của tĩnh mạch và tách xa tĩnh mạch Ống mật chủ và tĩnh mạch cửa là 2 cạnh của tam giác cửa - mật chủ , còn cạnh thứ ba là chỗ khuyết mà khúc I tá tràng xẻ vào đầu tụy Động mạch gan tới đây không còn nhưng lại bị động mạch vị tá tràng thay thế, động mạch này tách ra từ động mạch gan chung chạy chếch sang phải và ra trước dọc theo sườn trái của ống mật chủ, tới bờ trên của tuỵ động mạch vị tá tràng tách ra một ngành bên là động mạch tá tuỵ phải trên chạy ở phía trước ống mật chủ để ra đầu tụy Tĩnh mạch tá tuỵ đi ở phía sau OMC để chạy vào tĩnh mạch cửa Vậy OMC lách giữa động mạch và tĩnh mạch tá tụy

 Đoạn sau tuỵ:

Ống mật chủ chạy ở phía sau đầu tuỵ và xẻ ở đó một rãnh Ở đây OMC

có thể bị che phủ hoàn toàn hay một phần bởi nhu mô tụy phía trước OMC bị tuỵ che kín nên không thể rạch ở phía trước tuỵ để vào ống vì không những có ống tiết (Wirsung và Santorini) ở trong tụy mà còn có nhiều động mạch, mạng tĩnh mạch và cả 1 chuỗi hạch bạch huyết quây chung quanh đầu tụy ở phía trước cũng như phía sau Phía sau ngoài các cung mạch, OMC cũng như đầu tụy bị che phủ bởi mạc dính Treitz Phía sau mạc này có cuống thận và tĩnh mạch chủ dưới Khi rạch phúc mạc dọc theo bờ phải của khúc II tá tràng bóc mạc Treitz và lật tá tràng sang trái (thủ thuật Kocher) ta có thể mở đoạn sau tụy của OMC [29],[27]

- Đoạn trong thành tá tràng:

Ống mật chủ chui vào trong thành khúc II của tá tràng ở chỗ nối 1/3 dưới và 2/3 trên Ống chui theo một đường chéo dài độ 1cm rồi ống này cùng với ống tuỵ chính chảy vào bóng vater bởi một lỗ chung hay hai lỗ riờng Cú 50% các trường hợp không có bóng Vater Vì qua thành tá tràng nên đường kính của đoạn này thường nhỏ khoảng 3mm Hai ống nằm kề nhau trong một

vỏ mỏng vài mm, vách ngăn mỏng đi khi tới lớp niêm mạc ngay trước khi thành hợp lưu

Hình 1.1 Túi mật và đường mật chính ngoài gan[23]

Bóng Vater giống như một núm nhỏ nhô vào lòng tá tràng, nổi bật bởi nếp gấp dài của niêm mạc tá tràng Ống Wirsung chạy xuống dưới, song song với OMC rồi cùng đổ vào cơ Oddi trong khoảng 85% các trường hợp 13% các trường hợp đổ riêng biệt vào tá tràng và chỉ 2% các trường hợp đổ chung với ống tụy phụ Santorini Cơ Oddi là phức hợp cơ được tạo thành bởi cỏc bú sợi cơ trơn vòng hoặc xoắn xung quanh đoạn thành ống mật chủ và ống tụy Khi cắt ngang qua toàn bộ phức hợp cơ có thể ảnh hưởng đến chức năng của

hệ thống cơ thắt cũng như chức năng sinh lý của mật và tụy Vì vậy cắt cơ vòng không phải là không nguy hiểm.[3], [18], [25]

1.1.3 Túi mật

Túi mật hình quả lê dài khoảng 9 cm và thể tích khoảng 50 ml nằm ngay dưới thuỳ gan phải và gồm 3 phần:

- Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật ở bờ dưới gan

- Thân túi mật chạy chếch ra sau lên trên sang phải Mặt trên thân dính vào mặt dưới gan bởi một lớp tế bào xơ mỏng

- Cổ túi mật : Hai đầu hẹp, đầu trên gấp vào thân, đầu dưới gấp vào ống túi mật, ở giữa phình thành bể con

- Èng túi mật nối cổ túi mật với ống mật chủ , ống này dài 3cm, đường kính 3mm trong lòng có van xoắn gọi là van Heister [41]

- Èng gan chung và OMC gọi là đường mật chính, đường mật phụ gồm: túi mật, ống túi mật [23]

1.2 Đặc điểm sinh lý của bài tiết mậ [7] [12][15]

- Đường mật có vai trò quan trọng trong việc dẫn mật từ gan xuống tá tràng và điều hoà lưu lưọng mật Gan bài tiết trung bình từ 700-800 ml mật trong 24 giờ Mật này có màu vàng tươi, trong, hơi quánh, một phần được giữ

lại và cô đặc ở túi mật nên có màu sẫm hơn, quánh hơn

- Túi mật và các cơ Oddi, cơ Lusken tham gia vào vịêc tống mật xuống ruột, túi mật bình thường chứa 30- 90 ml mật Nếu có hiện tượng tắc mật, túi mật còn chứa nhiều hơn Trong thành phần của mật có các chất cholesterol, muối mật, sắc tố mật và một số chất khác Bình thường pH của mật gần trung tính khoảng 6,6-7,6 Khi có ứ đọng hoặc nhiễm khuẩn pH giảm xuống

do xuất hiện nhiều axit hữu cơ, đây là điều kiện thuận lợi cho sỏi hình thành2]10 Áp lực đường mật trung bình (đo tại OMC) bằng phương pháp

kế Caroli là 10-15 cm H2O10 ở những bệnh nhân bị tắc mật, áp lực tăng cao lên tới 20-30 cm H2O hoặc hơn nữa

2 Các loại sỏi mật và cơ chế tạo sỏi

Sỏi mật là một bệnh lý đặc trưng bởi sự hình thành và tồn tại sỏi trong

hệ thống đường mật, dựa theo thành phần cấu tạo sỏi được phân loại thành hai nhóm chính là sỏi cholesterol thường có màu vàng nhạt, mặt gồ ghề, cấu tạo bởi các tinh thể cholesterol xếp theo hình hướng tâm ( tỉ lệ cholesterol chiếm > 50% trọng lượng sỏi) và sỏi sắc tố thường có mầu nâu hay đen, mặt nhẵn, dưới kính hiển vi điện tử có dạng kiến trúc phân lớp đồng tâm [16] (tỉ lệ billirubinat canxi chiếm > 50%) Khi cả 2 loại trên đều < 50% thì gọi là sỏi hỗn hợp [2], [6]

2.1 Cơ chế tạo sỏi cholesterol

Sái cholesterol Cấu tróc tinh thể hướng tâm

Hình 1.2 Sái cholesterol

Khi có sự quá bão hoà cholesterol trong dịch mật: có thể do mét trong các nguyên nhân sau: (1) Tăng bài tiết cholesterol của gan trong khi bài tiết muối mật và phospholipid bình thường (2) Tăng bài tiết cholesterol của gan trong khi bài tiết muối mật và phospholipid giảm (3) Bài tiết cholesterol của gan bình thường nhưng bài tiết muối mật và phospholipid giảm (4) Bài tiết

phospholipid giảm Dịch mật quá bão hoà cholesterol là điều kiện tiên quyết

để tạo thành sỏi mật, do các phân tử cholesterol dư thừa có xu hướng tích tụ lại và tạo nên các tinh thể cholesterol (còn gọi là hiện tượng tạo nhân) Từ những tinh thể nhỏ này, hiện tượng tích tụ lại tiếp tục, các tinh thể lớn lên, khi

có sự ứ trệ của túi mật và sự tăng tiết niêm dịch của túi mật sẽ dẫn tới hình thành sỏi ứ trệ và tăng tiết niêm dịch của túi mật chính là cầu nối giữa sự quá bão hoà cholesterol và sỏi túi mật [20]

2.2 Cơ chế tạo sỏi sắc tố mặt

Sỏi sắc tố mật Cấu trúc phân lớp đồng tâm

Hình 1.3 Sái bilirubin 2.2.1 Do tan máu

Trong các bệnh lý làm tăng phá huỷ hồng cầu, tăng bilirubin tù do làm tăng bài tiết bilirubin trong dịch mật, mặt khác bilirubin không được biến đổi

có hiệu quả thành bilirubin liên hợp ở gan Lượng bilirubin tù do này sẽ liên hợp chất nhày túi mật, liên kết với canxi tạo thành nhân cho sự ngưng tụ các phần tử sắc tố, dẫn tới tạo sỏi sắc tố đen Trong bệnh Minkowski - Chauffard

có 60% bệnh nhân bị sỏi túi mật 12-25% bệnh nhân mắc bệnh Thalasemie bị sỏi sắc tố ở Jamaica 50% số trẻ em 10 năm tuổi mắc bệnh hồng cầu hình liềm đồng hợp tử bị sỏi mật [20],27]

2.2.2 Do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng

Trong dịch mật, bilirubin có thể hoà tan được và được hoà tan nhờ liên kết với axit glucuronic tạo ra phức hợp bilirubin- glucuronic có cấu tạo hoá học như sau:

axit glucuronic - O - C - Bilirubin - C - O - axit glucuronic

 

O O

Sỏi sắc tố nâu được hình thành do sự thuỷ phân bilirubin liên hợp dưới tác dụng của  - glucuronidase của vi khuẩn khi xâm nhập vào hệ thống đường mật, gây viêm đường mật như E coli, Enterococcus (- glucuronidase ngoại sinh ) hay - glucuronidase do tế bào biểu mô đường mật, túi mật, tế bào gan tiết ra dưới ảnh hưởng của sự gia tăng áp lực trong đường mật (- glucuronidase nội sinh) [20] - glucuronidase phá huỷ liên kết giữa bilirubin và axit glucuronic làm bilirubin bị ion hóa dưới dạng : COO-

- Bilirubin - COO - ; Bilirubin dưới dạng ion hoá sẽ kết hợp với Ca++ tạonên bilirubinat can xi rồi lắng đọng tạo thành sỏi:

HOOC - Bilirubin - COO - Ca - COO - Bilirubin - COO - Ca - COO - Bilirubin - COOH

tế bào viêm bong ) Sái bilirubin

Biểu đồ 2.1 Sơ đồ bilirubin

Ký sinh trùng nh- giun đũa từ ruột lên đường mật mang theo các VK đường ruột gây viêm và tổn thương đường mật Trong môi trường dịch mật

ưu trương, giun sẽ chết trong vòng 6- 8 ngày, các mảnh xác giun, trứng giun,

tế bào viêm bong làm nòng cốt cho bilirubinat canxi lắng đọng hình thành sỏi [7], [44]

2.3 Các yếu tố ảnh hướng tạo tới sỏi

2.3.1 Tuổi

Sỏi mật gặp nhiều ở lứa tuổi trên 50 [6],7] đặc biệt ở tuổi 50- 60, tỉ lệ sỏi mật rất cao tương ứng với tình trạng rối loạn chuyển hoá cholesterol gặp nhiều nhất ở lứa tuổi này[15]

2.3.2 Giới

Sỏi túi mật ở nữ gặp nhiều hơn ở nam giới ,theo S.Sherlock (1993) [42],

ở nữ nhiều gấp hai lần ở nam giới ở phụ nữ dưới 30 tuổi, sỏi mật thường kết hợp với thai nghén và béo phì, ở ngưòi dùng thuốc tránh thai tỉ lệ sỏi mật cao gấp hai lần người không dùng thuốc Sự khác nhau là do các hormon, cụ thể

là oestrogen làm tăng cholesterol trong dịch mật và progesterol làm giảm khả năng co bóp của túi mật gây ứ trệ dịch mật trong túi mật, từ đó làm tăng nguy

cơ tạo sỏi Các receptor của oestrogen và progesterol đã được tìm thấy ở túi mật người

2.3.3 Chế độ dinh dưỡng

Chế độ dinh dưỡng giầu năng lượng Ýt chất xơ là yếu tố nguy cơ dẫn tới hình thành sỏi cholesterol, đặc biệt ở người béo phì do tăng tổng hợp và bài tiết cholesterol dẫn tới hiện tượng quá bão hoà cholesterol trong dịch mật, hơn 50% người béo phì bị sỏi mật Chế độ dinh dưỡng > 2100 Kcal /ngày tạo ra bùn mật và có thể gây ra bệnh sỏi mật [51]

Ngược lại, sỏi bilirubin lại gặp nhiều hơn ở những người có đời sống kinh tế thấp, mắc những bệnh ký sinh trùng nh- giun, sán đường mật Theo R.H Carmona do suy dinh dưỡng, thiếu đạm dẫn tới sự suy giảm glucaro 1: 4

- lacton trong dịch mật (chất này có tác dụng ức chế - glucuronidase nội sinh) do vậy dễ bị tạo sỏi ở Nhật Bản, khi chế độ dinh dưỡng thay đổi từ truyền thống sang chế độ dinh dưỡng nh- phương tây thì tỉ lệ sỏi sắc tố mật giảm, đồng thời tỉ lệ sỏi cholesterol tăng lên [6], [20]

2.3.4 Yếu tố gen và chủng tộc

Những người trong gia đình của bệnh nhân bị sỏi mật có tỉ lệ sỏi túi mật tăng cao, không kể tuổi, trọng lượng [20].Có sự khác biệt lớn về tỉ lệ sỏi mật theo địa dư và chủng tộc, điều này được giải thích là do yếu tố di truyền và thói quen dinh dưỡng có thể liên quan tới các nguy cơ tạo sỏi theo những phương thức phức tạp ở bộ tộc Pima Indian sống ở vùng tây nam Hoa Kỳ có

tỉ lệ sỏi mật cao tới 73% Theo Small và Bapo , ở người da đỏ có tỉ lệ mắc bệnh sỏi mật cao do tế bào gan sản xuất ra mật có tỉ lệ bão hoà cholesterol cao Trái lại, bộ lạc Masai ở châu Phi lại không mắc bệnh sỏi mật và bệnh xơ vữa động mạch, mặc dù chế độ ăn có nhiều calo và cholesterol nh- các dân tộc Âu, Mỹ

2.3.5 Yếu tố giải phẫu

Các thay đổi giải phẫu đường mật gây ứ trệ dịch mật là nguyên nhân hình thành sỏi mật Bệnh Caroli (giãn đường mật trong gan thành nang bẩm sinh) là nguyên nhân chủ yếu của sỏi trong gan ở Âu, Mỹ [35],39] Viêm chít hẹp đường mật là nguyên nhân quan trọng gây sỏi tái phát ở Nhật Bản [20], Đài Loan [45], [46], và Việt Nam [15], [20] Theo K.S Jeng và cộng sự (1994) , chít hẹp đường mật chiếm 75- 91% các trường hợp sỏi mật trong gan

ở Việt nam, tỉ lệ chít hẹp đường mật trong sỏi mật chiếm từ 24 – 33,3 % [6],

[7], Do chít hẹp đường mật làm cản trở lưu thông dịch mật xuống tá tràng, dịch mật ứ trệ bị nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn lại gây viêm chít đường mật

tạo thành một vòng xoắn bệnh lý trong quá trình tạo sỏi mật

3 Đặc điểm giải phẫu bệnh của đường mật, gan, và các tạng lân cận trong bệnh lý sỏi mật

3.1 Tắc mật cấp tính

Kích thước gan lớn hơn bình thường, màu nâu xen lẫn những chấm xanh do ứ mật, túi mật căng to thành dày, phù mọng OMC giãn to, sờ nắn bên ngoài thấy sỏi ở trong Mở OMC, dịch mật đen đục lẫn với mủ và bùn mật trào ra với áp lực mạnh, niêm mạc phù nề dễ chảy máu

Trong các tiểu thuỳ, nhiều tế bào gan thoái hoá mỡ có bào tương sáng, nhân nhỏ, ái kiềm, không còn rõ các chi tiết của hạt nhân Vùng gan thoái hoá

mỡ thường liền kề những ống gan chứa sỏi Biểu mô trụ của niêm mạc đường mật bị huỷ hoại từng vùng nhỏ hoặc bị huỷ hoại rộng, phần còn lại bị Ðp dẹt

trên phủ một lớp bùn mật mỏng

Lớp dưới niêm mạc xơ hoá, ngấm bạch cầu đơn nhân, tuyến nhày tăng

sản thành chùm xen kẽ với những mao mạch dày, lòng hẹp

3.2 Tắc mật mạn tính

Kích thước gan lớn hơn bình thường nhưng không đồng đều, có những vùng gan teo nhỏ, có những vùng gan phì đại Mặt trên của gan có những chỗ

dính vào thành bụng và thành ngực, mặt gan thường gồ ghề có những sẹo xơ trắng trên bề mặt Sờ nắn thấy mật độ chắc, có cảm giác như sờ tổ chức xơ ở vùng gan teo nhỏ, đôi khi sờ nắn qua nhu mô thấy sỏi trong gan Túi mật thành dày, thanh mạc mất bóng, mạc nối lớn dính vào túi mật Cuống gan dày, OMC giãn to có nhiều mạch máu ở mặt trước cuống gan và trong thành OMC Thành OMC có khi dày đến 1cm, cảm giác sần sật như cắt vào tổ chức

xơ khi mở OMC, niêm mạc khô cứng, không thu nhỏ lại sau khi lấy sỏi

Hình ảnh vi thể của nhu mô gan và đường mật là hình ảnh viêm gan mạn tính, xơ hoá các khoảng cửa, cuối cùng là hình ảnh xơ gan mật Tế bào gan, ngoài tổn thương thoái hoá mỡ còn có tổn thương thoái hoá kính Trong các khoảng cửa, biểu mô của những nhánh ống mật tăng sản dưới dạng nhú lồi vào trong lòng ống mật Tổ chức dưới niêm mạc xơ dày, hình ảnh viêm hạt gồm những tế bào dạng biểu mô, hợp bào nhiều nhân (tế bào khổng lồ) vây

quanh những trứng giun teo đét ở lớp dưới niêm mạc và lớp cơ

3.3 Viên tụy do sỏi mật

Viêm tụy do sái hay gặp nhất là viêm tụy thể phù, tái đi tái lại nhiều lần hoặc viêm tụy mãn do đầu tụy luôn luôn tiếp xúc với đoạn OMC sau tụy chứa sỏi Kích thước tụy to hơn bình thường, mật độ chắc màu vàng xám, hình ảnh

vi thể là hình ảnh xơ hoá lan rộng giữa các đảo tụy7 9

4 Chẩn đoán sỏi mật OMC

4.1 Lâm sàng

Khi sái OMC còn di động, sỏi nhỏ thường không gây ra các triệu chứng lâm sàng, chỉ có thể phát hiện tình cờ khi thăm khám có hệ thống, hoặc đôi khi có biểu hiện bằng cơn đau nhẹ dưới sườn phải

Sái OMC gây tắc mật điển hình có bệnh cảnh lâm sàng với ba triệu chứng Đau – Sốt – Vàng da gọi là tam chứng Charcot do nhà thần kinh người

Pháp Jean Martin Charcot mô tả năm 1877 về viêm đường mật do sái OMC

- Cơ năng :

 Đau: đau ở dưới sườn phải, kiểu cơn đau bụng gan đau xuyên ra sau lưng và lan lên vùng bả vai phải, cường độ đau thay đổi theo kích thước và sự

di chuyển của viên sỏi, tình trạng viêm nhiễm của đường mật

 Sốt: Thường xuất xuất hiện sau vài giờ, nhiệt độ 39-400, BN rét run

,vã mồ hôi Nhiễm trùng càng nặng sốt càng cao

 Vàng da: Sái OMC không gây tắc mật, không có biểu hiện vàng da và niêm mạc.Khi sỏi gây tắc mật vàng da sẽ xuất hiện Vàng da xuất hiện sau các dấu hiệu đau bụng và sốt Khi mức độ tắc mật tăng, vàng da sẽ đậm lên.Nừu được điều trị chống nhiễm khuẩn vàng da có thể hết Tính chất đau sốt vàng

da xuất hiện theo thứ tự thời gian là đặc điểm nổi bật của sỏi OMC

- Toàn thân: Sỏi OMC không gây tắc mật hay chưa có biến chứng, tình

trạng toàn thân gần như bình thường Khi sỏi gây tắc mật dấu hiệu toàn thân

biểu hiện bằng hai hội chứng : Da và niêm mạc vàng, hội chứng nhiễm trùng môi khô lưỡi bẩn, nếu kéo dài thể trạng BN biểu hiện bằng tình trạng suy kiệt, tình trạng nhiễm độc Nếu sỏi tồn tại lâu gây tắc mật tái đi tái lại nhiều lần sẽ

dẫn đến tình trạng xơ gan mật

- Thực thể: Khám đau tức vùng dưới sườn phải Có thể sờ thấy túi mật

căng, gan to khi sỏi gây tắc mật Nước tiểu Ýt và sẫm màu

- Hội chứng tắc mật: Bilirubin máu tăng chủ yếu bilirubin kết hợp, Phosphatase kiềm tăng, có sắc tố mật và muối mật trong nước tiểu

* Chụp đường mật tiêm tĩnh mạch

Phương pháp này làm hiện hình đường mật ngoài gan sau khi tiêm thuốc cản quang, thuốc được bài xuất qua đường mật khoảng 15- 30 phút Hiện phương pháp này hầu như không còn được áp dụng

* Chụp đường mật qua da

Phương pháp này thực hiện bằng cách chọc một kim nhỏ ( Kim chiba) xuyên qua da và qua nhu mô gan vào trong đường mật rồi bơm thuốc cản quang Đây là phương pháp làm cản quang đường mật đơn giản, dễ thực hiện đối với đường mật giãn nhằm xác định vị trí, nguyên tắc và đặt dẫn lưu đường mật trong một số trường hợp cần thiết Tuy nhiên, hạn của phương pháp này

là không xem được đường mật dưới chỗ tắc và nguy cơ của phương pháp này

là gõy rũ mật, chảy máu và nhiễm trùng, vì thế nhiều tác giả khuyờn nên chỉ làm ngay trước mổ19

* Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi

Phương pháp này được thục hiện sau khi dùng ống soi tá tràng, đưa ống thông vào ống mật và bơm thuốc cản quang ngược dòng vào đường mật Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi cho phép đánh giá lòng đường mật, xác định được cực dưới của nguyên nhân gây tắc, cuối cùng cho phép lấy dịch mật làm tế bào học, sinh hóa và vi khuẩn, sinh thiết thành đường mật, sinh thiết khối u nếu thấy để làm giải phẫu bệnh

Tuy nhiên, biến chứng là nguy cơ nhiễm trùng tức thì, đòi hỏi ngay sau

đó là làm thủ thuật dẫn lưu đường mật Biến chứng nhiễm trùng và việc không thực hiện được thủ thuật khi có tắc đoạn thấp của ống mật chủ là những hạn chế đáng kể của nội soi chụp mật ngược dòng Nhiều tác giả cho rằng khi có biến chứng nhiễm trùng thỡ nờn mổ sớm

4.2.2.3 Siêu âm

Siêu âm là phương pháp thăm khám hình ảnh thường được chỉ định đầu tiên trong bệnh lý gan - đường mật - tụy vì đây là phương pháp rẻ tiền, dễ thực hiện Thăm khám tốt nhất khi bệnh nhân nhịn đói để túi mật đủ căng Siêu âm có khả năng phát hiện các tổn thương của đường mật trong và ngoài gan, của túi mật, tụy và các mạch máu vào và ra khỏi gan 11],[27]

Trong hội chứng tắc mật, siêu âm có thể cung cấp các thông tin về vị trí , kích thước, cấu trúc, tính chất âm của các nguyên nhân gây tắc mật hay gặp Ngay cả khi không phát hiện được nguyên nhân gây tắc mật thì siêu âm cũng cung cấp được những thông tin chẩn đoán quan trọng bằng cách xác định mức

độ tắc nghẽn đường mật [11], đỏnh giỏ các tổn thương ngoài đường mật như khối chèn ép ngoài đường mật, tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa, hạch rốn

gan, hạch trong ổ bụng và sau phúc mạc, đánh giá các tạng lân cận Đây là ưu điểm của siêu âm so với các phương pháp như nội soi hay chụp đường mật, giỳp cỏc nhà lâm sàng đưa ra phương pháp điều trị phù hợp Ngoài ra, siêu

âm còn có thể ứng dụng trong hướng dẫn làm các thủ thuật chụp đường mật hay dẫn lưu đường mật

Hình ảnh siêu âm của sỏi ĐMCNG:

+ Dấu hiệu trực tiếp: thấy sỏi ĐMCNG là hình ảnh tăng âm trong lòng ĐMCNG cú búng cản phía sau

+Dấu hiệu gián tiếp: giãn đường mật phía trên, có thể có giãn túi mật hoặc các dấu hiệu khác của viêm túi mật kèm theo

Nhược điểm của siêu âm là hạn chế phát hiện sỏi khi đường mật khụng gión, khú quan sát được đoạn thấp OCM, hạn chế thăm khám khi có nhiều khí trong tá tràng - ruột, thành bụng dày, đặc biệt khó khăn khi cú khớ đường mật [7],27]

Hình 1.4 Hình ảnh sỏi OMC trên SÂ

4.2.2.4 Siêu âm nội soi

Là thăm khám kết hợp nội soi và siêu âm đầu dò rẻ quạt hoặc đầu dò phẳng với tần số 7,5 và 12 MHz, được đặt ở đầu ống nội soi Siêu âm nội soi

được thực hiện khi siêu âm bằng đường bụng mà có nghi ngờ sỏi OMC đoạn thấp u đường mật, u đầu tụy, u bóng vater Siêu âm nội soi cho phép phát hiện xâm lấn thành đường mật của tắc mật do u với độ chính xác 86%, nhưng

nó không mang lại nhiều chỉ điểm hơn những kỹ thuật khác trong việc xác định hạch, không cho phép phát hiện di căn So với siêu âm thường và chụp cắt lớp vi tính ( CLVT) thì siêu âm nội soi đánh giá hình ảnh tốt hơn trong u OMC đoạn thấp, u bóng Van - te Đối với sỏi ĐMCNG, với sự phát triển của CLVT đa dãy đầu dò và CHT, siêu âm nội soi ngày càng ít được chỉ định [7], 27]

4.2.2.5 Chụp cắt lớp vi tính

CLVT có từ những năm 1970, tốt hơn SA trong nhận định các tổn thương ngoài gan, rất tốt trong phát hiện sỏi mật độ calci cao Để thăm khám tốt tổn thương đường mật - tụy,có thể dựng cỏc phương pháp đối quang cho

dạ dày - tá tràng bằng uống nước hoặc nước cản quang pha loãng 5% qua đường ống và cần tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch để đánh giá tính chất ngấm thuốc các tạng, thành đương mật, các khối u nếu có, lan tràn của u vào gan - tụy và tỡnh trạng hệ mạch máu gan - tụy [27]

CLVT có độ chớnh cỏc ngang với siêu âm đối với sỏi đoạn cao OMC, sỏi kích thước trên 5mm, nhưng với sỏi nhỏ, sỏi đoạn thấp thì có giá trị cao hơn Bên cạnh đánh giá sỏi mật, tình trạng giãn đường mật, CLVT còn cho cái nhìn tổng quan về các tạng lân cận, tìm tổn thương phối hợp ở gan, tụy, lách, hạch, [6,27],19]

Tuy nhiên do nguyên lý tạo hình dựa vào khả năng hấp thụ tia X của một đơn vị thể tích nên tỉ trọng được tính ra là trị số trung bình của một đơn vị thể tích nờn nú chưa đánh giá chính xác đối với một cấu trúc nhỏ, mặt khác hạn chế của CLVT đường mật, tụy là chỉ thực hiện trờn các lớp cắt ngang Ngoài

ra cũn có những nhiễu ảnh gây chẩn đoán nhầm

Ngày nay với sự ra đời của CLVT đa dãy đầu dò, thời gian thăm khám nhanh hơn, hình ảnh có thể được tái tạo theo nhiều mặt phẳng khác nhau và giảm được nhiễu ảnh do hiệu ứng mảng thể tích, tuy nhiên vẫn không khắc phục được một số hạn chế của CLVT như nhiễm tia xạ và khó đánh giá loại sỏi mật độ canxi thấp

So sánh với NSMTND, mặc dù ưu thế của CLVT là phương pháp không sang chấn không phụ thuộc người làm, nhưng độ nhạy của CLVT thấp hơn [7,28]

4.2.2.6 Chụp cộng hưởng từ

Chụp CHT đường mật hay còn gọi là chụp CHT mật tụy là phương pháp chụp hình đường mật hoàn toàn không xâm hại, cho những chi tiết giải phẫu hết sức rõ nét, độ chính xác cao, khụng gõy nhiễm xạ Dưới đây là một số ưu việt của CHT đường mật [13],17],19]

- Xác định mức độ tắc nghẽn của đường mật và vị trí sỏi mật

- Phân tích đường bờ của toàn bộ đường mật cả trên và dưới chỗ tắc nghẽn, đánh giá tín hiệu của đường mật

- Phân tích cấu trúc của sỏi mật, giới hạn, kích thước và số lượng sỏi mật

- Cho phép tạo ảnh theo nhiều mặt phẳng khác nhau trong không gian ( đứng dọc, đứng ngang, ngang)

- Có khả năng tái hiện cây đường mật trong không gian ba chiều

- Đánh giá tốt cấu trúc gan, tụy và các tạng lân cận, các biến chứng của sỏi mật và các biến chứng sau mổ [19]

Với những ưu việt đó, CHT trở thành phương pháp hình ảnh chủ yếu để bộc lộ đường mật, tìm sỏi mật, chẩn đoỏn cỏc nguyên nhân tắc mật khác, đánh giá đường mật trước mổ [11,15]

Độ tin cậy của CHT đường mật đạt từ 91 - 100% trong chẩn đoán xác định tắc mật, 85 - 100% trong chẩn đoán vị trí tắc, 90- 97% trong chẩn đoán

nguyên nhân tắc CHT đường mật có thể phát hiện được sỏi từ 2mm trở lên

dù đường mật giãn hay không giãn Độ nhạy của chẩn đoán sỏi ĐMCNG cao trên 90% và độ đặc hiệu đạt gần 100% Dương tính giả rất hiếm, đôi khi gặp

do nhiễu ảnh dòng chảy, nhiễu ảnh mạch đập và do khí đường mật [19]

Nguyên lý CHT hạt nhân được Felix Block ở Stanford và Edward Puroel

ở Harvard phát hiện vào năm 1946 Năm 1952, hai nhà vật lý Felix Block và Edward Puroel được trao giản Nobel Vật lý nhờ sự phát hiện và ứng dụng CHT Năm 1967, Jesper Jackson đã thí nghiệm chụp CHT trên động vật sống Năm 1972 P Lauterbur đã tạo được ảnh CHT từ một mẫu nước tại Stony Brook ( Mỹ) Năm 1980, chiếc máy CHT đầu tiên trên thế giới được đưa vào hoạt động để tạo ảnh cơ thể người Năm 1987, CHT được ứng dụng trong chẩn đoán các bệnh lý tim mạch Năm 1993,úng dụng MRI để chẩn đoán các bệnh lý não thần kinh [8,55] CHT mật tụy được Wallner và cộng sự mô tả lần đầu tiên vào năm 1991 [13]

Do những lợi ích của kỹ thuật đối với chẩn đoán bệnh, tớnh khụng xâm phạm và không độc hại, cùng với những tiến bộ về kỹ thuật, CHT đã phát triển nhanh về cả số lượng lẫn chất lượng [13,34] Những áp dụng chính ban đầu của CHT là những bệnh lý sọ não, tủy sống và cơ xương khớp Hiện nay khám xét cộng hưởng từ đang ngày càng mở rộng cho các tạng bụng, lồng

ngực và cả tim mạch; thời gian thăm khám ngày càng rút ngắn và chất lượng hình ảnh cũng nhanh chóng được cải thiện 34]

Trong các bệnh lý gan mật, CHT cũng đã cho thấy rất nhiều ưu thế so với các phương pháp chẩn đoỏn khỏc CHT đường mật bắt đầu pháp triển từ đầu những năm 1990 và sau đó với sụ xuất hiện của chuỗi xung đơn phát nhanh và ăng ten bề mặt phased array, CHT nhanh chóng trở thành phương pháp chụp hình đường mật không can thiệp có giá trị cao giúp đánh giá và định hướng điều trị các bệnh lý đường mật[38].CHT không chỉ có giá trị cao trong chẩn đoán xác định tắc mật mà còn nhận biết được các nguyên nhân tắc mật, đánh giá biến chứng tắc mật, giỳp cú kế hoạch điều trị thích hợp [29,34] CHT còn là phương pháp tốt nhất để đánh giá biến chứng và tái phát sau mổ mật Đây là phương pháp hình ảnh lựa chọn hàng đầu trong các trường hợp sau mổ nối mật - ruột [27] Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng tỏ CHT trở thành phương pháp chẩn đoán không can thiệp đáng tin cậy nhất [8,9,27 cộng với ưu điểm không phải tiêm thuốc cản quang, khụng gõy nhiễm tia xạ, với một số tác giả đây là phương pháp lựa chọn hàng đầu trong đánh giá các bệnh lý tắc nghẽn đường mật nói chung và tắc nghẽn đường mật do sỏi ĐMCNG nói riêng [19]

* Kỹ thuật thăm khám CHT mật tụy

Chuẩn bị bệnh nhân:

- Loại bỏ các dị vật bằng kim loại cú trờn cơ thể

- Bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 3 giờ trước khi tiến hành chụp cộng hưởng từ mật- tụy để túi mật đầy, ít dịch trong dạ dày - ruột để giảm nhu động tá tràng [34]

- Khác với chụp CLVT, trước khi chụp cộng hưởng từ bệnh nhân không nên uống nhiều nước vỡ gõy nguy cơ nhiễu ảnh trên chuỗi xung T2W khi dạ dày và tá tràng đầy căng nước và nhiễu ảnh rung do tá tràng co bóp Để chống nhiễu ảnh này và tạo đối quang tốt giữa tá tràng và đường mật - ống

tụy, có thể cho bệnh nhân dùng thuốc giảm co thắt và uống dung dịch đối quang từ âm tính ( ví dụ như dung dịch muối ammonium citrate giàu sắt

Các chuỗi xung sử dụng trong CHT mật tụy:

Thế hệ máy CHT đầu tiên chụp mật tụy sử dụng các chuỗi xung Échode gradient, spin ộcho hoặc spin escho nhanh đa lớp cắt, ưu thế mạnh T2 Các chuỗi xung này bao gồm một loạt các lớp cắt mỏng Để đạt được hình ảnh của toàn bộ cây đường mật, nó đòi hỏi phải được hậu xử lý bằng chương trình tái tạo ảnh MIP Sự tạo và tái tạo ảnh như vậy không thể tránh khỏi nhiễu ảnh do

hô hấp [7]

Sự ra đời của các xung đơn phát ( singer shot) cho phép giảm thời gian tạo ảnh và như vậy, giảm nhiễu ảnh do hô hấp Chuỗi xung đơn phát ở máy CHT của GE có tên SSFSE ( Singer Shot Fast Spin Echo), còn Siemems thì

đề xuất chỗi xung HASTE ( Half Fourier Acquisition Singer Shot Turbo spin echo) [11] Đã có nhiều nghiên cứu về ưu thế của chuỗi xung này trong CHT mật tụy và giá trị cung cấp hình ảnh của chuỗi xung đã càng khẳng định vai trò của CHT mật tụy trong đánh giá bệnh lý đường mật và ống tụy [13],19] Tiến bộ nữa về chuỗi xung ứng dụng trong CHT mật tụy, giúp hiện hình

rừ cõy đường mật mà không cần tiêm thuốc, không cần can thiệp là Half Fourier RARE ( Rapid acquisition with relaxation enhancement) Năm 1998, Fulcher và cộng sự đã nghiên cứu về giá trị của chuỗi xung này trên 300 khám xét CHT mật tụy và cho thấy độ chính xác của thông tin cung cấp từ chuỗi xung này về chẩn đoán tắc mật, vị trí tắc và nguyên nhân sỏi mật đạt 100% [19] Với chuỗi xung này , ta có thể qua sát được đường mật và ống tụy với đường kính từ 1mm trở lên và chẩn đoán được sỏi nhỏ 2mm [27]

Việc sử dụng các ăng ten dạng lưới pha hóa ( phased aray) cho phép tăng cường tín hiệu của các cơ quan năm sâu và như vậy chất lượng kỹ thuật chụp

đường mật - ống tụy cộng hưởng từ được cải thiện, đảm bảo cho sự phân tích các thay đổi giải phẫu của đường mật - ống tụy khụng gión

Các xung đơn phát sử dụng lớp cắt dày( tốt nhất là 2 cm) theo bất kỳ mặt phẳng nào trong không gian và thực hiện khi nín thở Nó không cần sử dụng

kỹ thuật bão hòa mỡ và tạo ảnh trong vài giây toàn bộ cây đường mật - ống tụy Sự tái tạo ảnh được thực hiện trong mặt phẳng bán phần Fuorier với ma trận là 240x256 [19]

Theo Kim Y.K và cộng sự ( năm 2006), so với chuỗi xung HASTE, chuỗi xung T1W FLASH ( T1 - weighted fast low - angle shot sequence) cú xúa mỡ có độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự trong chẩn đoán sỏi ĐMCNG, nhưng cao hơn khi chẩn đoán sỏi đường mật trong gan [27] Van Hoe L và cộng sự thì thường dùng T1W FLASH không xóa mỡ hơn, theo ông không xóa mỡ tạo hình ảnh có độ tương phản tốt hơn, tuy nhìn không mịn đẹp nhưng cung cấp nhiều thông tin hơn

Chuỗi xung 3D T1W VIBE ( Volume Image Body Exam) còn có tên khác là THRIVE, LAVA, FAME, thực hiện khi nín thở 15 - 20 giây chỉ đánh giá khu trú một vùng thăm khám nhỏ nhưng là chuỗi xung tạo hình ảnh có độ phân giải cao và cho phép đánh giá động học ngấm thuốc sau tiờm nờn được

sử dụng thường xuyên trong CHT mật - tụy

Rawat B và cs năm 1996 nghiên cứu về chuỗi xung 3D CHT mật tụy trong chẩn đoán sỏi mật cho rằng nên tiến hành chụp CHT như một kỹ thuật thăm khám sàng lọc với bệnh nhõn nghi ngờ sỏi OMC Năm 2000, Sot và cộng sự đã nghiên cứu so sánh giá trị của ba phương pháp CHT hiện hình đường mật là chuỗi xung 3D fast spin echo với các lát cắt mỏng liên tiếp, bệnh nhân không cần nín thở ( no - breath - hold three - dimensinol fast - echo), chuỗi xung RARE thực hiện trên một lát cắt dạ dày, bệnh nhân phải nín thở ( breath - hold single - section half - fourie RARE) và chuỗi xung

RARE thực hiện với nhiều lát cắt mỏng bệnh nhân phải nín thở ( breath - hold multisection half - fourie RARE) trong chẩn đoán sỏi mật, kết quả là 3 chuỗi xung này có độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự nhau đều trên 90%19]

Nhiều tác giả đã đề xuất chụp CHT tiêm tĩnh mạch thuốc đối quang từ thải trừ ra đường mật để hiện hình động học đường mật, giúp đánh giá tính thông thương của cấu trúc tín hiệu dịch cạnh đường mật với đường mật Hạn chế của phương pháp này là thời gian chờ đợi từ lúc tiêm thuốc cho đến lúc thuốc xuất hiện ở đường mật, thuốc giá thành cao, chưa phổ biến và có nguy

cơ xơ hóa thận Ứng dụng lâm sàng của kỹ thuật này hiện đang tiếp tục được nghiên cứu

Dưới đây là đề xuất của Van Hoe L và cs về các chuỗi cung trong CHT mật tụy trờn mỏy Simen 1,5 Tesla, ăng ten dạng lưới pha hóa ( phased arry body coil)

1 T2W HASTE đứng ngang, bệnh nhân thở bình thường (thời gian nhắc lại kích thích ( Time Repetition) (TR) càng cao càng tốt, thời gian thu tín hiệu ( Time Echo) (TE) 60 mili giây, độ dày các lát cắt 5mm, bước nhảy 1mm, thời gian thu nhận hình ảnh ± 400 mili giõy/lỏt cắt, không xóa mỡ) Mục đích : nhìn thấy các cấu trúc chứa dịch, đánh giá tổn thương khu nhu mô khu trú và tổng thể về giải phẫu

2 Giống chuỗi xung 1 nhưng TE = 360 mili giây Nếu có chuỗi xung HASTE echo kộp thỡ một lần thu nhận có thể cho hai hình ảnh tương tự như

2 chuỗi xung 1 và 2 Mục đích : đánh giá tổn thương nhu mô khu trú, phát hiện lượng dịch nhỏ, đánh giá ống tụy, đường mật

3 Giống chuỗi 1 nhưng cắt theo mặt phẳng trục

4 Giống chuỗi xung 2 nhưng cắt mặt phẳng trục

5 Mặt phẳng trục, bệnh nhân thở bình thường, T1W gradient echo ( turbo FASLH) ( Tr 7 mili giây, TE 4,3 mili giây, chiều dày lớp cắt 5mm,

bước nhảy 1mm, ma trận 192x256, thời gian thu nhận tín hiệu ± 700 mili giõy/lỏt cắt) khụng xóa mỡ Mục đích: phát hiện U gan, tụy, đánh giá di căn ngoài tụy( kết hợp với phân tích các hình ảnh trên T2W)

6 Xung đơn phát yêu cầu bệnh nhân nín thở để hiện hình cây đường mật bằng cách sử dụng chuỗi xung RARE ( TR 2800, TE 1100, thời gian thu nhận tín hiệu ± 3 giây, ma trận 256x256, lát cắt dày 3cm) Có thể lặp lại thu nhận hình ảnh ở các lần nhịn thở tiếp theo sử dụng vị trí và hướng lát cắt theo mong muốn để nhìn được toàn bộ hệ thống đường mật - ống tụy Khi có tắc mật có thể lấy các hình ảnh động học bằng cách lặp lại thao tác mà không thay đổi các thông số về vị trí và hướng của lát cắt Mục đích : nhìn tổng thể cây đường mật - ống tụy

7 Cắt đứng ngang , bệnh nhân nín thở, đa lớp cắt 3D VIBE T1W gradient echo trước tiêm và sau tiờm thỡ nhu mô tụy và thì TM cửa ( TR 4,8,

TE 1,6, thời gian thu 20 giõy) Xúa mỡ Mục đích: phân biệt u tụy với viêm tụy, đánh giá tổn thương khu trú, phát hiện tổn thương tăng sinh mạch, đánh giá giải phẫu mạch máu

* Đọc hình ảnh CHT trong SĐMCNG

Hình ảnh cộng hưởng từ của tắc mật ngoài gan do sỏi

Chụp đường mật- ống tụy bằng cộng hưởng từ cho phép hiện hình một cách hằng định đường mật ngoài gan từ các ống gan phải và trái cho tới bóng Vater cũng như là ống tụy

Túi mật và ống túi mật cũng luôn được nhận thấy rõ Không nhận thấy đường mật trong gan nếu không giãn

Hình ảnh giãn đường mật ( dấu hiệu gián tiếp của sỏi mật):

Dịch mật giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W Tiêu chuẩn

để chẩn đoán giãn đường mật và ống tụy trên ảnh chụp đường mật - ống tụy bằng cộng hưởng từ:

+ Đối với đường mật trong gan phía trên chạc phân chia đầu tiên đường kính từ 2mm trở nên

+ Ống gan chung trên 6mm

+ Đối với đường mật chính, đường kính từ 7mm trở nên

+ Đối với ống Wirsung, đường kính từ 3mm trở nên

Các con số trên không có ý nghĩa ở người già, thực tế nhiều trường hợp đường kính OMC bình thường ở người già đo được trên 10mm

Dấu hiệu trực tiếp của sỏi:

Trên T2W các loại sỏi mật đều là hình ảnh trống tín hiệu ( Giảm nhiều tín hiệu, đen) trong lòng đường mật chứa dịch mật tăng tín hiệu nờn cỏc chuỗi xung T2W cho thấy rõ sỏi mật nhất Trên T1W tín hiệu sỏi mật có thể tăng nhiều ( trắng) với sỏi đặc có đậm độ can xi cao ( sỏi bilirubinate calci), có thể tăng nhẹ tín hiệu hoặc đồng tín hiệu nếu là sỏi có độ cô đặc ít, đậm độ can xi thấp ( sỏi cholesterol)

Hình 1.5 Hình ảnh sỏi OMC trên phim CHTDM

*Các nghiên cứu trong và ngoài nước về CHT sỏi ĐMCNG

Trên thế giới

Ở các nước phát triển, CHT từ lâu nay đã được coi là phương pháp toàn diện nhất để đánh giá bệnh lý đường mật ngoài gan trong đó có sỏi ĐMCNG

Đã có rất nhiều nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh và giá trị của CHT trong bệnh lý sỏi OMC Cùng với sự phát triển, cải tiến về kỹ thuật CHT đặc biệt là

về các chuỗi xung và ăng ten, giá trị chẩn đoán của CHT trong chẩn đoán tắc mật nói chung và chẩn đoán sỏi ĐMCNG nói riêng ngày càng cao, điều này

có thể thấy sơ bộ qua bảng tổng kết dưới đây về giá trị của CHT trong chẩn đoán sỏi OMC trong đó Se là độ nhạy ( Sentivity), Sp là độ đặc hiệu ( Spencificity), ppv là giá trị dự báo dương tính ( Positive Predictive Value) và NPV là giá trị dự báo âm tính ( Negative Predictive Value) ( Trích từ nguồn 21)

Tên tác giả Năm Se

và cú viờm đường mật [15] Năm 2002, Kim T.K và cộng sự nghiên cứu trên

318 bệnh nhân chụp CHT mật tụy trong vòng 18 tháng và kết luận CHT mật

tụy có giá trị tương đương NSMTND trong chẩn đoán sỏi ĐMCNG và sỏi túi mật, riêng với sỏi đường mật trong gan CHT mật tụy cũn có giá trị cao hơn NSMTND [11] Aubộ và cộng sự năm 2005 so sánh giá trị của CHT mật tụy

và siêu âm nội soi trên 47 bệnh nhân theo dõi sỏi OMC, theo ông CHT mật tụy và siêu âm nội soi có độ chính xác tương tự nhau nhưng nên chụp CHT mật tụy hơn do đây là phương pháp không xâm nhập Cũng để so sánh giá trị của CHT mật tụy và siêu âm nội soi trong chẩn đoán sỏi OMC, năm 2007, Diego Ledro - Cano tiến hành nghiờn cứu thứ cấp tiêu chuẩn vàng là NSMTND hoặc chụp đường mật trong mổ, kết quả là sự khác biệt về giá trị của hai phương pháp này không có ý nghĩa thống kê Năm 2005, Kondo và cộng sự so sánh giá trị của CHT mật tụy, CLVT và siêu âm nội soi trong chẩn đoán sỏi OMC, ông kết luận MRCP là lựa chọn đầu tiên trong 3 phương pháp này do CLVT tuy cũng có giá trị cao nhưng bệnh nhân phải tiêm thuốc cản quang, có nguy cơ dị ứng thuốc, nhiễm tia xạ Siờu âm nội soi là phương pháp xâm nhập, bệnh nhân phải chịu đựng cảm giác khó chịu và có một số nguy cơ biến chứng Nhiều tác giả còn nghiên cứu về giá trị của riêng từng chuỗi xung trong chẩn đoán sỏi mật Một số tác giả nghiên cứu về CHT chẩn đoán sỏi mật ở bệnh nhân có sỏi túi mật Các nghiên cứu trờn đó chứng tỏ CHT là phương pháp chẩn đoán sỏi mật nhiều ưu điểm nhất19

Tại Việt Nam

Hiện nay ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu thành phần hóa học của sỏi mật, nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của sỏi mật, đồng thời cũng có nhiều tác giả nghiên cứu giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán sỏi mật như X quang thường quy, chụp đường mật ngược dòng qua nội soi, chụp Kehr, siêu âm, siêu âm trong mổ [13]

Gần đây nhất, năm 2005 đó cú một công trình nghiên cứu cấp nhà nước, phối hợp nhiều chuyờn ngành : dịch tễ, sinh hóa, chẩn đoán hình ảnh, ngoại

khoa nhằm nghiên cứu ứng dụng tiến bộ khoa học công nghệ trong chuẩn đoán và điều trị bệnh sỏi mật ở Việt Nam Trong đề tài này cú cỏc đề tài nhánh nghiên cứu vai trò của phương pháp hình ảnh : siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hạt nhân trong chuẩn đoán sỏi mật Các tác giả đã nhận thấy mỗi phương pháp đều cú cỏc ưu nhược điểm bổ trợ lẫn nhau, trong

đó CHT thể hiện ưu thế hơn hẳn bởi đây là phương pháp chẩn đoán khách quan, có giá trị với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính và độ chính xác đều cao trên 90% [19]

5 Các phương pháp điều trị bệnh sỏi đường mật chính

5.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa rất quan trọng nhưng không phải là điều trị cơ bản Điều trị nội khoa được áp dụng chủ yếu với các trường hợp sỏi đường mật có biểu hiện lâm sàng (viêm đường mật cấp) với mục đích làm giảm nhẹ các triệu chứng, hạn chế các biến chứng, trì hoãn các diễn biến của bệnh để chuẩn

bị cho điều trị thực thụ Điều trị nội khoa bao gồm các nội dung:

- Kháng sinh toàn thân:

Chọn kháng sinh phổ rộng, có tác dụng tốt với vi khuẩn gram âm, có khả năng ngấm vào dịch mật tốt Các nghiên cứu cho thấy những vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng dường mật là: E.Coli, Enterobacter, Pseudomonas Aeruginosa, Klebsiella, Proteus [6], [7], [15] Kháng sinh thường được dùng

là cephalosporin thế hệ II, III phối hợp với Aminoglycoside

- Các thuốc chống co thắt: Buscopan ; Visceralgin ; Nospa…

- Các biện pháp phối hợp khác: Vitamin K , chống suy thận, hạ sốt , an thần, nuôi dưỡng

Với các biện pháp điều trị nội khoa như trên đa số các trường hợp có đáp ứng tốt với các biểu hiện triệu chứng lâm sàng giảm dần và hết, là cơ hội tốt

để chuẩn bị cho điều trị phẫu thuật sau này Tuy nhiên số ít các trường hợp

không đáp ứng với điều trị nội, đặc biệt là các trường hợp nhiễm trùng đường mật nặng7],24

5.2 Điều trị phẫu thuật

5.2.1 Phẫu thuật mở bụng, mở ống mật chủ lấy sỏi

Đây là phương pháp kinh điển được lựa chọn hàng đầu để điều trị sỏi đường mật trong nhiều thập kỷ qua Trong trường hợp cấp cứu, phẫu thuật này vừa đạt được mục đích dẫn lưu giảm áp đường mật, vừa kết hợp lấy sỏi Tuy nhiên trong trường hợp bệnh nhân nặng, sỏi phức tạp, việc lấy sỏi triệt để

có thể khó thực hiện được mà phải kết hợp với các biện pháp lấy sỏi khác ở những lần sau [6], [12], [20]

Kỹ thuật: Mở bụng, mở OMC lấy sỏi, kiểm tra sự lưu thông của đường

mật rồi đặt dẫn lưu Kehr Vị trí đường rạch có thể ở OMC, ống gan chung hoặc mở OMC kết hợp với mở ống gan qua nhu mô tùy vị trí để lấy sỏi

Chỉ định: Phẫu thuật mở bụng, mở OMC lấy sỏi là kỹ thuật được sử

dụng chủ yếu trong điều trị sỏi đường mật từ hơn một thế kỷ nay Hiện nay với sự phát triển của phẫu thuật nội soi và nội soi can thiệp, là phương pháp lấy sỏi đường mật ít xâm hại, chỉ định phẫu thuật mở ngày càng thu hẹp, nó chỉ còn thích hợp cho các trường hợp kết hợp chỉ định mở OMC lấy sỏi với các phương pháp điều trị sỏi mật khác như cắt gan, nối mật ruột Tuy nhiên trong hoàn cảnh hiện tại ở Việt Nam, nhiều cơ sở ngoại khoa chưa có điều kiện và phương tiện để áp dụng các kỹ thuật điều trị ít xâm hại nên phẫu thuật

mở vẫn còn được sử dụng nhiều

Kết quả: Mặc dù phẫu thuật mở bụng, mở OMC lấy sỏi là phương pháp

được áp dụng phổ biến trong điều trị sỏi đường mật từ trước đến nay Nhưng

đã có nhiều nghiên cứu thông báo về tỉ lệ sót sỏi cũng như tỉ lệ biến chứng và

tử vong của phương pháp

- Tỉ lệ sót sỏi: Tỉ lệ sót sỏi sau phẫu thuật mở thay đổi tuỳ theo tác giả từ 8%- 30% với sỏi đường mật nói chung và 50-63,4% với sỏi trong gan Tỉ lệ sót sỏi trong mổ cấp cứu bao giờ cũng cao hơn trong mổ phiên Tuy nhiên

việc đánh giá tỉ lệ sót sỏi còn tùy thuộc vào các phương pháp kiểm tra sau phẫu thuật có chặt chẽ hay không Lý tưởng nhất là phối hợp các phương pháp siêu âm, chụp X quang đường mật qua Kehr, và nội soi đường mật qua đường hầm Kehr

Bảng 1.1 Tỉ lệ sót sỏi sau phẫu thuật mở theo các tác giả:

50,5 63,4 49,9

 Tỉ lệ biến chứng: Tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật mở thay đổi từ 1,94%- 20% tuỳ từng tác giả Các biến chứng thường gặp là suy thận cấp, chảy máu đường mật, viêm tụy, áp xe dưới hoành, suy gan, hôn mê gan, rũ tiờu hoỏ, rũ mật, tụt ống Kehr…

Bảng 1.2 Tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật sỏi đường mật theo các tác giả:

Tác giả Số bệnh nhân Tỉ lệ biến

 Tử vong: Tỉ lệ tử vong của phẫu thuật mở bụng , mở đường mật lấy sỏi thay đổi từ 1,22 – 6,0 % Trong đó tỉ lệ tử vong của phẫu thuật cấp cứu

bao giờ cũng cao hơn so với mổ phiên Điều này một phần là do tính xâm hại của cuộc mổ trong điều kiện khó khăn , thiếu chuẩn bị, một phần là vì bệnh nhân trong các chỉ định mổ cấp cứu đều rất nặng như: Thấm mật phúc mạc, viờm phỳc mạc mật, chảy máu đường mật, áp xe gan đường mật…

Bảng 1.3 Tỉ lệ tử vong của phẫu thuật mở sỏi mật

Tác giả

Số bệnh nhân

Tỉ lệ tử vong của phẫu thuật (%) Chung Cấp cứu Kế hoạch

Nguyễn Cao Cương,1996, [12]

* Ưu nhược điểm của phương pháp phẫu thuật mở

Ưu điểm:

+ Có thể kết hợp các phương pháp phẫu điều trị sỏi mật trong một lần

phẫu thuật như lấy sỏi đường mật, cắt gan, nối mật ruột…

+ Không cần các trang thiết bị đắt tiền

Nhược điểm:

+ Là phẫu thuật xâm hại

+ Phẫu thuật lại lấy sỏi sót và sỏi tái phát rất khó khăn, dễ tai biến do viêm dính nhiều vùng dưới gan, mức độ khó khăn tăng dần với số lần mổ trước đó

+ Phẫu thuật mở cũng như các phương pháp khác chỉ dừng lại ở mức lấy hết sỏi mà không cú cỏc biện pháp chống tái phát hữu hiệu

5.2.2 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật

Phẫu thuật nội soi là một bước ngoặt của ngành ngoại khoa Từ quan sát các tổn thương và thao tác trực diện bằng bàn tay để tiến hành mổ xẻ Phương pháp mổ nội soi, mọi quan sát và thao tác được thực hiện qua màn hình với các dụng cụ mổ nội soi đưa vào trong ổ bụng qua các lỗ nhỏ trên thành bụng

Sự phát triển của phẫu thuật nội soi gắn liền với quá trình phát triển của

y học và của các ngành khoa học công nghệ được ứng dụng trong y học.Từ thời cổ đại và trung cổ các thày thuốc đã từng có những ý định sử dụng một

số dụng cụ nội soi để quan sát phía trong của một số cơ quan Nhưng từ thế

kỷ 18 nội soi mới thực sự phát triển nhờ có những phát minh của ngành vật

lý đó là: Sự phát minh ra bóng đèn dây tóc của Thomas Edison và sự phát triển

hệ thống thấu kính của ống soi những năm 1870 ,1880 Sự phát minh của Harold Hopkins về hệ thống thấu kính hình que cuối những năm 1950 cùng với sự phát triển cáp sợi thuỷ tinh dẫn truyền ánh sáng lạnh vào đầu những năm 1960 Cuối cùng là sự phát minh ra hệ thống camera với bộ vi xử lý kỹ thuật số trong thập

kỷ 80 thế kỷ 20 đã làm cho phẫu thuật nội soi phát triển mạnh mẽ

Hans Christan Jacobbaeus(1879—1937) công bố trường hợp soi ổ bụng

và soi lồng ngực đầu tiên ở người và đưa ra thuật ngữ‖thoraco-laparoscopy‖ Bơm hơi ổ bụng là yếu tố rất quan trọng đóng góp cho thành công của

thăm khám qua nội soi ổ bụng Richard Zollikofer ở Thụy Sỹ nhận thấy rằng CO2 có thể là khí thích hợp nhất để bơm hơi ổ bụng Năm 1933, C.Ferers (Đức) dùng khí O2 đã gây nổ trong ổ bụng và từ đó ông dùng khí trời lọc Năm 1930, Ruddock (Mỹ) hoàn chỉnh kỹ thuật ―peritoneoscopy‖ Năm 1944, Decker và Cherry gọi tên thủ thuật ― culdoscopy‖ trong sản khoa

Từ đầu những năm 1950, H.Frangênheim ở Konstanz, Đức thực hiện nội

soi ổ bụng ông đã cải tiến và sáng chế ra nhiều loại dụng cụ nội soi và đưa ra mẫu đầu tiên của máy bơm khí CO2 hiện đại

Cùng thời gian này có hai phát minh lớn trong lĩnh vực nội soi ra đời Đó

là ống soi có thấu kính hình que và dẫn truyền ánh sáng bằng cáp sợi thuỷ

tinh Giáo sư Harold H Hopkins là tác giả của hai phát minh này Năm 1954 Hopkins cùng với người học trò là N S Kapany đã mô tả một ống soi mềm

―fiberscope‖ ống soi này gồm một bó các sợi thuỷ tinh đồng hướng cho phép dẫn truyền một hình ảnh đi theo trục thay đổi

Từ khoảng những năm 1960 trở về sau giáo sư Kurt Sem đóng vai trò chính trong sự phát triển của nội soi ổ bụng, ông đã chế tạo được nhiều dụng cụ Người

ta đã thực hiện được nhiều hơn các thủ thuật phức tạp như mở vòi trứng, bóc nhân xơ tử cung v.v… bằng đốt điện đơn hay lưỡng cực qua nội soi

Năm 1970, H.M Hasson phát minh ra kỹ thuật ―open laparoscopy‖ Kỹ thuật này cho phép quan sát phía dưới vết rạch tránh được các tổn thương tạng khi chọc mù Trocar

Từ năm 1985 sù ra đời của bộ camera vi xử lý cho phép đưa hình ảnh lên màn hình, mọi người đều nhìn thấy tất cả những gì phẫu thuật viên làm và cùng tham gia tích cực vào qúa trình thực hiện

Năm 1987 Philipe Mouret ở Lyon (Pháp) đã thực hiện ca cắt túi mật đầu tiên qua nội soi Rất nhanh sau đó là Dubois ở Paris, Perissat ở Bordeaux, Nathanson và Cuschieri (Scotland) vv Kỹ thuật lan nhanh chóng trên toàn thế giới

Năm 1991 phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC lần đầu tiên được tiến hành tại Brisbane Australia [14} Còng trong năm này Petelin J B công bố nghiên cứu của mình về bệnh học của phẫu thuật nội soi đường mật chính.[14]

Khó khăn chính của PTNS lấy sỏi OMC là kỹ thuật lấy sỏi và kỹ thuật đặt Kehr khâu OMC Một tác giả đã nói rằng không khâu được OMC trong nội soi thì không có tương lai

Từ năm 1994 nhiều tác giả đưa ra sù so sánh giữa mổ nội soi cắt túi mật sau đó làm SE với mổ nội soi lấy sỏi OMC và cắt túi mật trong cùng một thì

để điều tri sái OMC, nhưng vẫn chưa kết luận được giá trị vuợt trội của phương pháp mổ nội soi lấy sỏi OMC [14], [15]

ở Việt Nam, năm 1992 phẫu thuật nội soi cắt túi mật bắt đầu được thực hiện tại BV chợ Rẫy, năm1993 tại BV Việt Đức,

Năm 1999 tại BV Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh tiến hành mổ

nội soi lấy sỏi OMC Còng trong năm này tác giả Nguyễn Đình Song Huy

cũng đưa ra phương pháp mổ nội soi lấy sỏi OMC bằng phương pháp nâng thành bụng Phương pháp này khắc phục nhược điểm xì khí CO2 khi sử dụng Mirizzi và các chống chỉ định củaPTNS có bơm hơi ổ bụng[16]

Ưu nhược điểm của PTNS lấy sỏi đường mật:

Ưu điểm:

+ Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật có ưu điểm của phương pháp mở OMC lấy sỏi kinh điển, đồng thời có ưu điểm của phẫu thuật ít xâm hại: ít đau sau mổ, thời gian hậu phẫu và nằm viện ngắn, ớt viờm dớnh vựng cuống gan…

+ Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật tôn trọng giải phẫu đường mật nờn

khụng gõy nguy cơ nhiễm trùng ngược dòng như phương pháp nội soi can thiệp

- Nhược điểm: Kĩ thuật muốn thực hiện được phải có trang thiết bị PTNS và phẫu thuật viên phải được đào tạo về PTNS

Không sờ nắn được OMC và gan Động tác này rất tốt trong việc đánh giá sỏi OMC và sỏi trong gan

5.2.3 Lấy sỏi đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng

William S Mc Kune là người đầu tiên thực hiện kĩ thuật chụp đường mật ngược dòng qua nội soi tá tràng tại Mỹ vào năm 1968 Đến năm 1974, Classen và Kawai thông báo những trường hợp đầu tiên lấy sỏi qua nội soi tá tràng, cắt cơ vòng Oddi [49]

Kỹ thuật được thực hiện nhờ ống soi nhỡn bờn, tỡm nỳm ruột lớn Mở

cơ Oddi bằng cách cắt cơ hoặc nong với baloon catheter, dùng catheter có rọ

(Dormia) hoặc catheter cú búng để kéo sỏi xuống tá tràng Có thể sử dụng mỏy tỏn sỏi nếu sỏi quá to

Chỉ định: Đa số các tác giả đều thống nhất cho rằng nội soi mật tụy

ngược dòng và cắt cơ vòng Oddi là một thủ thuật an toàn, hiệu quả cho nhúm

cú nguy cơ cao trong phẫu thuật Tuy vậy việc chỉ định phải hết sức thận trọng Các chỉ định được đa số tác giả tán thành là :

+ Bệnh nhân có nguy cơ cao trong phẫu thuật hoặc những bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật

+ Vị trí của sỏi ở OMC hoặc ống gan chung, số lượng sỏi ít, kích thước sỏi nhỏ

Kết quả:

Các nghiên cứu cho thấy nọi soi mật tụy ngược dòng cắt cơ vòng Oddi lấy sỏi có tỉ lệ thành công trong khoảng từ 81- 100% (trung bình 91%) Tuy nhiên có tới 17% - 35% các trường hợp sau từ 2 đến 5 lần nội soi mật tụy ngược dòng mới làm sạch được sỏi OMC [49].Tỉ lệ biến chứng của kỹ thuật

từ 4- 30%, các biến chứng thường gặp: viêm tụy cấp, viêm đường mật cấp, chảy máu, thủng tá tràng Tỉ lệ tử vong từ 0,5-1,7%

Ưu nhược điểm của phương pháp lấy sỏi qua nội soi tá tràng:

- Ưu điểm:

+ Là phương pháp điều trị ít xâm hại

+ Thực hiện được trên bệnh nhân già yếu, bệnh nhân có nguy cơ cao trong phẫu thuật

+ Có thể thực hiện nhiều lần cho đến khi hết sỏi

+ Không bị trở ngại bởi tiền sử phẫu thuật đường mật trừ phẫu thuật nối mật ruột

 Nhược điểm:

+ Có thể thất bại trong trường hợp sỏi quá to, sỏi kẹt Oddi

+ Khi có nhiều sỏi ở OMC rất khó lấy hết qua một lần thực hiện, khả năng lấy sỏi trong gan rất hạn chế

+ Gặp khó khăn trong trường hợp đã cắt dạ dày, đã nối mật ruột

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân có sỏi đường mật chính ngoài gan , được PTNS lấy sỏi tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 8 năm 2012

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân có tuổi đời > 15

Được chẩn đoán xác định sỏi đường mật chính ngoài gan có hoặc không kèm theo sỏi túi mật dựa vào: Triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm huyết học và sinh hoá, chẩn đoán hỡmh ảnh Trong đó tất cả các trường hợp đều được chụp cộng hưởng từ hạt nhân dựng hình đường mật trước mổ không có sỏi trong gan, không có hẹp đường mật kèm theo

Được PTNS theo kế hoạch mở OMC lấy sỏi với các điều kiện:

- Lấy hết sỏi đường mật

- Oddi thông tốt

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, cách thức phẫu thuật, phiếu gây mê hồi sức

và theo dõi sau mổ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại khỏi nghiên cứu các trường hợp: