Đánh giá qua thực hành điều trị ngoại trú tại phòng khám tim mạch bệnh viện đa khoa tỉnh ninh bình

ĐẶT VẤN ĐỀ THA luôn là một trong những yếu tố nguy cơ cao đối với các biểu hiện tim mạch. Đây là một biểu hiện nguy hiểm bởi các biến chứng của nó, nếu không gây chết người trong giai đoạn cấp thì cũng thường để lại nhiều di chứng nặng nề, kéo dài và ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống cũng như gánh nặng cho gia đình và xã hội. Thống kê gần đây của Bộ Y tế, tần suất THA ở nước ta ngày càng tăng theo các năm. Năm 1960 có khoảng 1% dân số bị THA, năm 1992 tăng lên 11,79% dân số và đến nay đã tăng lên đến trên 22% (HN là 23,2%; TP HCM gần 21%). Điều khiến các nhà chuyên môn rất lo ngại là số người không biết mình bị bệnh nên chưa được điều trị hoặc điều trị chưa đúng chiếm gần 90%. Hầu hết người bệnh THA chỉ điều trị khi thấy nhức đầu, mệt mỏi hay khó chịu ở ngực hay khi thấy các chỉ số HA trở về bình thường là tự ý bỏ thuốc đột ngột, không theo dõi thậm chí chỉ điều trị một đợt rồi không cần đến khám lại. Vì thế những biến chứng do THA gây ra như TBMMN, NMCT, suy tim, suy thận, mắt… ngày càng tăng. Tỷ lệ bệnh nhân phải tái nhập viện, tàn phế hoặc tử vong do bệnh THA gây ra vẫn còn rất cao. THA đóng vai trò quan trọng trong diễn biến bệnh mạch máu não, bệnh tim thiếu máu, suy tim, suy thận. Điều trị THA có thể làm giảm 40% nguy cơ TBMMN và 15% nguy cơ NMCT. Tuy vậy việc kiểm soát HA vẫn còn chưa thỏa đáng. Với mong muốn người bệnh hạn chế được các biến chứng nguy hiểm, kiểm soát được HA, đồng thời sớm phát hiện và điều trị kịp thời các dấu hiệu bệnh nguy hiểm. Những bệnh nhân THA cần phải được khám định kì, điều trị tối ưu và giáo dục thường xuyên về lợi ích của việc kiểm soát THA. 2 Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau: 1. Đánh giá việc kiểm soát THA tại PK tim mạch – BVĐK Ninh Bình. 2. Xác định lợi ích của việc kiểm soát THA đạt mục tiêu trên tỷ lệ tái nhập viện vì các biến cố tim mạch (TBMMN và NMCT).

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

==============

KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP:

ĐÁNH GIÁ QUA THỰC HÀNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM TIM MẠCH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH

Chủ đề tài : BS Chu Thị Giang Cộng sự : BS Mai Nga Ly

ĐD Quách Thu Trang

ĐD Nguyễn Thị Bích Thảo

NINH BÌNH - 2012

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa THA 3

1.1.1 Cho đến nay, tổ chức Y tế Thế giới và hội THA quốc tế 3

1.1.2 Giai đoạn THA 4

1.2 Xác định và đánh giá một bệnh nhân THA 5

1.2.1 Xác định chẩn đoán một người bị THA rất đơn giản là đo HA 5

1.2.2 Đánh giá một bệnh nhân THA 7

1.3 Nguyên nhân tăng huyết áp 9

1.4 Phân tầng mối nguy cơ cho bệnh nhân tăng huyết áp 11

1.4.1 Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA 11

1.4.2 Tổn thương cơ quan đích có thể gặp trong THA 11

1.4.3 Phân tầng mối nguy cơ đối với bệnh nhân THA 12

1.5 Điều trị tăng huyết áp 13

1.5.1 Thuốc tác động lên hệ giao cảm 13

1.5.2 Lợi tiểu 13

1.5.3 Các thuốc chẹn kênh calci 14

1.5.4 Các thuốc tác động lên hệ Renin – Angiotensin 14

1.5.5 Các thuốc giãn mạch trực tiếp 14

1.5.6 Các thuốc hạ huyết áp dùng theo đường truyền tĩnh mạch 14

1.5.7 Các thuốc hạ huyết áp đường dưới lưỡi 14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 15

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 17

3.1 Một số đặc điểm 17

3.2 Mức huyết áp trung bình lần đầu đến khám 17

3.3 Số bệnh nhân khám 18

3.4 Số ngày cho thuốc 18

3.6.1 Dân số nghiên cứu chung 19

3.6.2 Đạt huyết áp mục tiêu sau 6 tháng 20

3.7 Thuốc sử dụng 20

3.7.1 Số loại thuốc sử dụng cho 1 bệnh nhân 20

3.7.2 Các nhóm thuốc sử dụng 21

3.7.3 Số nhóm thuốc cho mỗi toa 21

3.7.4 Số nhóm thuốc sử dụng đạt huyết áp mục tiêu 22

3.7.5 Số nhóm thuốc và số ngày đạt huyết áp mục tiêu 22

3.8 Mức hạ áp 23

Chương 4: BÀN LUẬN 24

4.1 Một số đặc điểm chung 24

4.2 Thuốc sử dụng 24

4.3 Đạt huyết áp mục tiêu 24

4.4 Đánh giá tỉ lệ bỏ trị sau 6 tháng điều trị 25

4.5 Thời gian đạt huyết áp mục tiêu của phối hợp thuốc 25

KẾT LUẬN 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Phân loại THA theo JNC VI 4

Bảng 1.2 Phân độ THA theo JNC VII 2003 4

Bảng 1.3 Các ngưỡng HA áp dụng để chẩn đoán THA theo cách đo 6

Bảng 1.4 Thái độ đối với bệnh nhân THA khi đo lần đầu 7

Bảng 1.5 Một số nguyên nhân THA thứ phát 10

Bảng 1.6 Phân tầng mối nguy cơ và thái độ điều trị bệnh nhân THA 12

Bảng 3.1 Trị số huyết áp lần khám đầu tiên 17

Bảng 3.2 Liên quan với địa giới hành chánh 18

Bảng 3.3 Liên quan đến BHYT 18

Bảng 3.4 Đạt huyết áp mục tiêu và ĐTĐ 19

Bảng 3.5 Số ngày điều trị để đạt huyết áp mục tiêu 19

Bảng 3.6 Số lượng bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu sau 4 tháng điều trị 20

Bảng 3.7 Số loại thuốc huyết áp cho mỗi toa thuốc 20

Bảng 3.8 Các nhóm thuốc sử dụng 21

Bảng 3.9 Số nhóm thuốc cho mỗi toa thuốc lần khám đầu tiên 21

Bảng 3.10 Số nhóm thuốc trong mỗi toa đạt huyết áp mục tiêu 22

Bảng 3.11 Số ngày điều trị trung bình đạt huyết áp mục tiêu ở các nhóm thuốc 22

Bảng 3.12 Bệnh nhân sử dụng 1 nhóm thuốc trong suốt quá trình điều trị 23

Bảng 3.13 Mức huyết áp ngày 1 và ngày thứ 180 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

THA luôn là một trong những yếu tố nguy cơ cao đối với các biểu hiện tim mạch Đây là một biểu hiện nguy hiểm bởi các biến chứng của nó, nếu không gây chết người trong giai đoạn cấp thì cũng thường để lại nhiều di chứng nặng nề, kéo dài và ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống cũng như gánh nặng cho gia đình và xã hội

Thống kê gần đây của Bộ Y tế, tần suất THA ở nước ta ngày càng tăng theo các năm Năm 1960 có khoảng 1% dân số bị THA, năm 1992 tăng lên 11,79% dân số và đến nay đã tăng lên đến trên 22% (HN là 23,2%; TP HCM gần 21%) Điều khiến các nhà chuyên môn rất lo ngại là số người không biết mình bị bệnh nên chưa được điều trị hoặc điều trị chưa đúng chiếm gần 90% Hầu hết người bệnh THA chỉ điều trị khi thấy nhức đầu, mệt mỏi hay khó chịu ở ngực hay khi thấy các chỉ số HA trở về bình thường là tự ý bỏ thuốc đột ngột, không theo dõi thậm chí chỉ điều trị một đợt rồi không cần đến khám lại Vì thế những biến chứng do THA gây ra như TBMMN, NMCT, suy tim, suy thận, mắt… ngày càng tăng

Tỷ lệ bệnh nhân phải tái nhập viện, tàn phế hoặc tử vong do bệnh THA gây ra vẫn còn rất cao THA đóng vai trò quan trọng trong diễn biến bệnh mạch máu não, bệnh tim thiếu máu, suy tim, suy thận Điều trị THA có thể làm giảm 40% nguy cơ TBMMN và 15% nguy cơ NMCT Tuy vậy việc kiểm soát HA vẫn còn chưa thỏa đáng

Với mong muốn người bệnh hạn chế được các biến chứng nguy hiểm, kiểm soát được HA, đồng thời sớm phát hiện và điều trị kịp thời các dấu hiệu bệnh nguy hiểm Những bệnh nhân THA cần phải được khám định kì, điều trị tối ưu và giáo dục thường xuyên về lợi ích của việc kiểm soát THA

Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau:

1 Đánh giá việc kiểm soát THA tại PK tim mạch – BVĐK Ninh Bình

2 Xác định lợi ích của việc kiểm soát THA đạt mục tiêu trên tỷ lệ tái nhập viện vì các biến cố tim mạch (TBMMN và NMCT)

THA nguy hiểm bởi các biến chứng của nó không chỉ có thể gây chết người mà còn để lại những di chứng nặng nề (vd tai biến mạch não) ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và là gánh nặng cho gia đình

xã hội

Ngày nay đã có khá nhiều thay đổi trong quan niệm về THA, phương thức điều trị cũng như việc giáo dục bệnh nhân đã tác động đến tiên lượng của THA

1.1 Định nghĩa THA:

1.1.1 Cho đến nay, tổ chức Y tế Thế giới và hội THA quốc tế (World

Health Organization – International Society of Hypertension WHO – ISH) đã thống nhất gọi là THA khi HA tâm thu ≥ 140 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg Con số này có được là do dựa trên những nghiên cứu lớn

về dịch tễ cho thấy:

- Có sự gia tăng đặc biệt nguy cơ TBMMN ở người lớn có con số HA

≥ 140/90 mmHg

- Tỷ lệ TBMN ở người có số HA < 140/90 mmHg giảm rõ rệt

1.1.2 Giai đoạn THA:

Hầu hết hiện nay người ta sử dụng cách phân loại của JNC VI (Ủy ban phòng chống huyết áp Hoa Kỳ) do tính chất thực tiễn và khả thi của nó Thêm vào đó WHO-ISH cũng cho cách phân loại tương tự chỉ khác nhau về thuật ngữ (bảng 1)

Bảng 1.1: Phân loại THA theo JNC VI (1997)

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

< 80

<85

85 - 89 Tăng huyết áp

90 – 99

100 – 109

≥ 110 Hiện nay cách phân loại này vẫn được nhiều nơi trên thế giới áp dụng do tính thực tiễn của chúng Tuy nhiên, gần đây JNC đã đưa ra một cách phân độ mới JNC VII năm 2003 như sau:

Bảng 1.2: Phân độ THA theo JNC VII 2003

Những điểm chú ý trong cách phân loại mới này:

- Đã đề cập đến khái niệm tiền THA chứ không có HA bình thường cao, vì những nghiên cứu cho thấy trong một số trường hợp với những nguy

cơ cao (vd tiểu đường) thì đã cần có thái độ quyết liệt hơn trong điều trị

- Đã không còn giai đoạn III như trước đây vì trong thực tế trường hợp này cần có phương án điều trị tích cực giống như giai đoạn III

- Tuy nhiên, trong thực tiễn ứng dụng hiện nay, cách phân loại theo WHO-ISH tỏ ra thực tiễn hơn và Hội Tim mạch học Việt Nam vẫn khuyến cáo dùng cách phân loại này

1.2 Xác định và đánh giá một bệnh nhân THA:

1.2.1 Xác định chẩn đoán một người bị THA rất đơn giản là đo HA:

a Những lưu ý khi xác định huyết áp:

- Bệnh nhân phải trong trạng thái nghỉ ngơi (ít nhất 5 phút trước đo), không dùng các chất kích thích có ảnh hưởng đến HA (vd cà phê, hút thuốc lá)

- Bệnh nhân nên ở tư thế ngồi ghế tựa, tay đẻ trên bàn sao cho nếp khuỷu ngang với mức tim

- Trong một số trường hợp đặc biệt cần đo HA ở cả tư thế nằm và ngồi hoặc đứng

- Bề rộng bao đo Huyết áp nên bằng 80% chu vi cánh tay, do đó ở một

số bệnh nhân tay to cần dùng loại bao rộng hơn

- Nên dùng loại máy đo huyết áp thủy ngân

- Con số huyết áp tâm thu tương ứng với pha I của Korotkoff (xuất hiện tiếng đập đầu tiên) và huyết áp tâm trương là ở pha V (mất tiếng đập) Cần chú ý là khoảng trống HA có thể gặp ở một số bệnh nhân

- Nên đo HA cả hai cánh tay và lấy trị số ở bên có số đo cao hơn

- Cần thiết phải đo ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 2 phút và con số cuối cùng là trung bình cộng nếu có sự khác biệt > 5 mm Hg

b Xác định là THA

- Tại phòng khám: khi bệnh nhân có trị số HA:140/90 mmHg Sau khám lọc lâm sàng ít nhất 2 và 3 lần khác nhau Mỗi lần khám HA được đo ít nhất 2laanf

- Tại nhà: khi đo nhiều lần đúng phương pháp THA khi có trị số HA

> 135/85 mmHg

- Đo HA bằng máy đo HA Holter 24 giờ:HA > 125/80 mmHg

Bảng 1.3: Các ngưỡng HA áp dụng để chẩn đoán THA theo cách đo

HATT (mmHg)

HATTr (mmHg)

- Nếu khi đo ngay lần đầu HA > 160/100 mmHg thì có thể xác định là

bị THA, nếu không thì nên thăm khám lại để khẳng định (bảng 4)

Bảng 1.4: Thái độ đối với bệnh nhân THA khi đo lần đầu (theo JNCVI)

< 130 <85 Kiểm tra lại trong 2 năm

130 – 139 85 – 89 Kiểm tra lại trong 1 năm

140 – 159 90 – 99 Khẳng định lại trong vòng 2 tháng

160 – 179 100 – 109 Đánh giá và điều trị trong vòng 1 tháng

≥180 ≥110 Lập tức đánh giá và điều trị ngay hoặc

trong vòng 1 tuần tùy tình hình lâm sàng

c Một số phương pháp đo huyết áp khác

- Giáo dục bệnh nhân tự đo huyết áp theo dõi, việc này có những lợi ích là: tránh cho bệnh nhân phải đế cơ sở y tế liên tục giảm chi phí , giúp theo dõi điều trị tốt; tránh hiện tượng THA “áo choàng trắng”; làm bệnh nhân tích cực hơn trong điều trị THA

- Đo huyết áp liên tục (Holter huyết áp) Biện pháp này không dùng để

áp dụng thượng quy, nó có ích trong một số trường hợp như nghi ngờ bệnh nhân có THA “áo choàng trắng”, THA cơn, THA kháng lại điều trị, tụt HA do dùng một số thuốc hạ HA

1.2.2 Đánh giá một bệnh nhân THA

Việc thăm khám một bệnh nhân THA nhằm vào 3 mục đích sau:

- Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có)

- Đánh giá các biến chứng (tổn thương cơ quan đích)

- Đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các rối loạn khác để có thái độ điều trị đúng mức và tiên lượng bệnh

a Khai thác bệnh sử:

- Khai thác về tiền sử bị THA, thời gian bị nếu có, mức độ THA…

- Tiền sử các bệnh tim mạch, các triệu chứng bệnh tim mạch, suy tim, TBMN, bệnh mạch ngoại vi, bệnh thận, tiểu đường, rối loạn mỡ máu…

- Các thói quen, lối sống (béo phì, hút thuốc lá, uống rượu, chế độ ăn nhiều muối…), trình độh giáo dục, điều kiện sống…

- Tiền sử gia đình về THA và các bệnh tim mạch…

- Các thuốc chữa THA đã dùng và mức độ đáp ứng…

 Các thăm dò thường quy trong THA là:

- Phân tích nước tiểu

- Công thức máu

- Sinh hóa máu (điện giải đồ, glucose khi đói, cholesterol toàn phần và HDL-cholesterol)

- Điện tâm đồ 12 chuyển đạo

 Các thăm dò hỗ trợ: Trong một số trường hợp nếu cần thì có thể thăm

1.3 Nguyên nhân tăng huyết áp:

Đại đa số THA ở người lớn là không có căn nguyên (hay THA nguyên phát) chiếm tới > 95% Một số yếu tố được coi là yếu tố nguy cơ của THA sẽ được trình bày trong phần V

THA thứ phát hay THA có căn nguyên cần được chú ý, nhất là trong các trường hợp sau:

- Phát hiện ra THA ở tuổi trẻ < 30 hoặc > 60 tuổi

- THA rất khó khống chế bằng thuốc

- THA tiến triển nhanh hoặc THA ác tính

- Có biểu hiện bệnh lý cơ quan khác mà có thể là nguyên nhân của THA

Bảng 1.5: Một số nguyên nhân THA thứ phát

- Hở van ĐMC (gây THA tâm thu đơn độc)

- Hẹp eo ĐMC (gây THA chi trên)

1.4 Phân tầng mối nguy cơ cho bệnh nhân tăng huyết áp

Việc phân tầng mối nguy cơ cho bệnh nhân THA rất quan trọng giúp hoạch định chiến lược điều trị THA cho bệnh nhân hợp lý Việc phân tầng THA dựa trên các yếu tố nguy cơ và các tổn thương cơ quan đích

1.4.1 Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA:

- Hút thuốc lá

- Rối loạn lipid máu

- Đái tháo đường

- Tuổi > 60

- Giới (nam hoặc nữ đã mãn kinh)

- Tiền sử gia đình có người thân bị bệnh ĐMV: nữ < 65 tuổi hoặc nam

1.4.3 Phân tầng mối nguy cơ đối với bệnh nhân THA:

Có 3 nhóm nguy cơ (theo JNC VI):

- Nhóm A: là những bệnh nhân THA nhẹ hoặc THA mà không có tổn thương cơ quan đích, không có các nguy cơ bệnh mạch vành, không có các biểu hiện bệnh tim mạch

- Nhóm B: là những bệnh nhân THA chưa có tổn thương cơ quan đích

và không có bệnh tim mạch kèm theo mà có ít nhất một yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch đã nói trên mà không phải là tiểu đường

- Nhóm C: là nhóm có bệnh tim mạch kèm theo hoặc có tổn thương cơ quan đích hoặc có tiểu đường và có thể có hoặc không kèm theo yếu tố nguy

cơ bệnh tim mạch

Bảng 1.6: Phân tầng mối nguy cơ và thái độ điều trị bệnh nhân THA

Bình thường cao Điều chỉnh lối sống Điều chỉnh lối sống Dùng thuốc

Giai đoạn I Điều chỉnh lối

sống (tới 12 tháng)

Điều chỉnh lối sống (tới 6 tháng)

1.5 Điều trị tăng huyết áp

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ THA:

1.5.1 Thuốc tác động lên hệ giao cảm:

a Thuốc chẹn beta gia cảm:

- Cơ chế: làm hạ huyết áp do chẹn thụ thể beta giao cảm với catecholamin

do đó làm giảm nhịp tim và cung lượng tim Nó cũng làm giảm nồng độ renin trong máu, làm tăng giải phóng các prostagladin gây giãn mạch

b Các thuốc chẹn alpha giao cảm :

- Cơ chế: các thuốc này ức chế thụ thể α1 giao cảm làm bloc thụ thể alpha giao cảm hậu hạch, dẫn đến giãn động mạch và tĩnh mạch

c Các thuốc chẹn cả alpha và beta giao cảm

- Cơ chế: Do chẹn cả thụ thể bêta ở tim và alpha ở mạch ngoại vi nên có được cả hai cơ chế gây hạ HA của hai nhóm nói trên

d Các thuốc có tác động lên hệ giao cảm trung ương

- Cơ chế: Các thuốc thuộc nhóm này kích thích thụ thể α2 giao cảm tiền hạch trong hệ thần kinh trung ương, dẫn đến làm giảm trương lực giao cảm ngoại vi và làm giảm trở kháng mạch hệ thống làm hạ huyết áp

e Các thuốc khác tác động lên hệ giao cảm

- Cơ chế: Các thuốc này ngăn chặn giải phóng nguồn norepinephrin (noradrenalin) ở tận cùng thần kinh ngoại vi Riêng reserpin còn có cả tác dụng trên hệ thần kinh trung ương, nó làm cạn kiệt nguồn dự trữ norepinephrin ở các neuron thần kinh dẫn đến hạ HA

1.5.2 Lợi tiểu

- Cơ chế tác dụng :

+ Lợi tiểu làm giảm khối lượng tuần hoàn trong lòng mạch do đó làm hạ HA

+ Ngoài ra, lợi tiểu có thể làm giảm nhẹ cung lượng tim và tăng trở kháng mạch ngoại vi nhưng tác dụng này không trội và nếu dùng lâu dài + Một số loại có tác dụng gây giãn mạch nhẹ (Indapamide) do ức chế dòng natri vào tế bào cơ trơn thành mạch

1.5.3 Các thuốc chẹn kênh calci

- Cơ chế tác dụng:

+ Các thuốc chẹn kênh calci làm giãn hệ tiểu động mạch bằng cách ngăn chặn dòng calci chậm vào trong tế bào cơ trơn thành mạch

1.5.4 Các thuốc tác động lên hệ Renin – Angiotensin

a Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC)

- Cơ chế tác dụng: ức chế men chuyển từ angiotensin I thành angiotensin

II, do đó làm giãn mạch, giảm tiết aldosteron gây hạ huyết áp Nó còn ức chế con đường thoái hóa giáng của bradykinin là chất này ứ đọng cũng gây ra giãn mạch hạ huyết áp

+ Các thuốc này giãn trực tiếp cơ trơn động mạch gây hạ huyết áp

+ Nó có thể phản ứng tăng tái hấp thu nước và natri và làm tăng hoạt động hệ giao cảm phản ứng gây nhịp nhanh

1.5.6 Các thuốc hạ huyết áp dùng theo đường truyền tĩnh mạch

1.5.7 Các thuốc hạ huyết áp đường dưới lưỡi