Một số nhận xét về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh tại khoa sơ sinh bệnh viện nhi trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ Trẻ em là đối tƣợng đƣợc quan tâm ở mọi thời đại. Sự phát triển đầy đủ về thể chất và tinh thần của trẻ em hôm nay là sự hứa hẹn cho sự phát triển của xã hội sau này. Ở Việt Nam cuộc sống của 26 triệu trẻ em ngày nay đã đƣợc cải thiện hơn nhiều so với cách đây hai thập kỷ. Tuy nhiên, công tác bảo vệ bà mẹ và trẻ em kế hoạch hóa gia đình mặc dù đƣợc nhà nƣớc, ngành y tế và toàn xã hội quan tâm, nhƣng tử vong ở trẻ em đặc biệt ở lứa tuổi sơ sinh còn ở mức khá cao và NKH là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ở trẻ sơ sinh, chiếm khoảng 30 – 50% tử vong sơ sinh mỗi năm ở các nƣớc đang phát triển 25. Khi mới đẻ, đứa trẻ non nớt cả về vật chất và trí lực, rất dễ bị tác động của bệnh tật, nuôi dƣỡng, chăm sóc, môi trƣờng xã hội.Ở các nƣớc chậm phát triển và đang phát triển tỷ lệ tử vong ở lứa tuổi này còn rất cao, do điều kiện kinh tế văn hóa còn bị hạn chế nờn cỏc bệnh nhiễm trùng vẫn còn phổ biến và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em đặc biệt là NKH sơ sinh.Theo nguồn tài liệu của tổ chức NNPD năm 2002 , tỷ lệ mắc NKH sơ sinh chiếm 30 trong số 1000 trẻ sinh ra 25. Khi trẻ bị NKH, đặc biệt là trẻ sơ sinh, ngoài nguy cơ tử vong cao việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn, chƣa kể đến những di chứng để lại ở một số trẻ đƣợc cứu sống. Do đặc điểm về thiếu hụt miễn dịch ở trẻ mới đẻ nên sơ sinh rất dễ bị NKH. Hơn nữa, các dấu hiệu lâm sàng trong nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh rất nghèo nàn, không có triệu chứng đặc hiệu. Vì vậy việc nắm chắc các đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ, các kết quả cận lâm sàng để giúp chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời là việc làm rất quan trọng. 2 Với lý do trờn tụi quyết định chọn đề tài: “Một số nhận xét về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh tại khoa sơ sinh Bệnh viện nhi trung ương” làm khóa luận tốt nghiệp với những mục đích sau: 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng ở trẻ sơ sinh mắc NKH. 2. Mô tả các đặc điểm cận lâm sàng ở trẻ sơ sinh mắc NKH. 3. Tìm hiểu các yếu tố ảnh hƣởng tới quá trình mắc NKH sơ sinh.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trẻ em là đối tượng được quan tâm ở mọi thời đại Sự phát triển đầy đủ

về thể chất và tinh thần của trẻ em hôm nay là sự hứa hẹn cho sự phát triển của xã hội sau này Ở Việt Nam cuộc sống của 26 triệu trẻ em ngày nay đã được cải thiện hơn nhiều so với cách đây hai thập kỷ Tuy nhiên, công tác bảo

vệ bà mẹ và trẻ em/ kế hoạch hóa gia đình mặc dù được nhà nước, ngành y tế

và toàn xã hội quan tâm, nhưng tử vong ở trẻ em đặc biệt ở lứa tuổi sơ sinh còn ở mức khá cao và NKH là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ở trẻ

sơ sinh, chiếm khoảng 30 – 50% tử vong sơ sinh mỗi năm ở các nước đang phát triển [25]

Khi mới đẻ, đứa trẻ non nớt cả về vật chất và trí lực, rất dễ bị tác động của bệnh tật, nuôi dưỡng, chăm sóc, môi trường xã hội.Ở các nước chậm phát triển và đang phát triển tỷ lệ tử vong ở lứa tuổi này còn rất cao, do điều kiện kinh tế văn hóa còn bị hạn chế nờn cỏc bệnh nhiễm trùng vẫn còn phổ biến và

là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em đặc biệt là NKH sơ sinh.Theo nguồn tài liệu của tổ chức NNPD năm 2002 , tỷ lệ mắc NKH sơ sinh chiếm

30 trong số 1000 trẻ sinh ra [25]

Khi trẻ bị NKH, đặc biệt là trẻ sơ sinh, ngoài nguy cơ tử vong cao việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn, chưa kể đến những di chứng để lại ở một số trẻ được cứu sống

Do đặc điểm về thiếu hụt miễn dịch ở trẻ mới đẻ nên sơ sinh rất dễ bị NKH Hơn nữa, các dấu hiệu lâm sàng trong nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh rất nghèo nàn, không có triệu chứng đặc hiệu Vì vậy việc nắm chắc các đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ, các kết quả cận lâm sàng để giúp chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời là việc làm rất quan trọng

Với lý do trờn tụi quyết định chọn đề tài: “Một số nhận xét về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh tại khoa sơ sinh Bệnh viện nhi trung ương” làm khóa luận tốt nghiệp

với những mục đích sau:

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng ở trẻ sơ sinh mắc NKH

2 Mô tả các đặc điểm cận lâm sàng ở trẻ sơ sinh mắc NKH

3 Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình mắc NKH sơ sinh

1.1.2 Định nghĩa NKH sơ sinh

Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh là bệnh của trẻ dưới 1 tháng tuổi có biểu hiện bệnh trên lâm sàng và cấy máu dương tính [17]

1.2 Đặc điểm hệ thống miễn dịch ở trẻ sơ sinh

Sau khi đẻ, tổ chức lymphoid của trẻ nhận được những kích thích mạnh, chủ yếu từ đường ruột do sự sinh sản vi khuẩn ồ ạt, do tổ chức lympho phát triển mạnh Các tế bào lympho trong máu ngoại biên di cư đến các hạnh bạch huyết đặc biệt các hạch mạc treo ruột Các hạch này to lên, các trung tâm miễn dịch phát triển mạnh, số lượng plasmocyte sinh globulin miễn dịch tăng lên Người ta đã chứng minh được rằng nếu cách li con vật trong môi trường

vô khuẩn thì tổ chức bạch huyết không phát triển được

1.2.1 Miễn dịch dịch thể:

Tổng hợp các globulin miễn dịch:

- IgG: Nồng độ IgG của trẻ sơ sinh bằng hoặc cao hơn trong máu mẹ, trong đó khoảng 90% là do IgG của mẹ truyền sang, còn khoảng 15% đến 20% là do tổng hợp của trẻ Tuy nhiên, tốc độ tổng hợp IgG còn thấp, tốc độ giáng IgG của mẹ truyền sang cao nên lượng IgG toàn phần của trẻ giảm nhanh trong tháng đầu, đến cuối tháng chỉ còn khoảng 50% mức độ ban đầu Theo tác giả, sự tổng hợp IgG của con

phụ thuộc vào lượng IgG của mẹ, hàm lượng IgG của mẹ càng cao thì

sự tổng hợp IgG của con càng ít

Đối với các trẻ đẻ non nồng độ Ig nói chung thấp Sự tương quan giữa logarit hàm lượng IgG của trẻ với tuổi thai tinh theo tuần:

Log IgG = 0,051 tuổi thai( tuần) + 1,000

- IgM: Đối với trẻ sơ sinh bình thường và quá trình thai nghén của mẹ bỡnh thường thì lượng IgM có trong máu cuống rốn là không đáng

kể, mặc dù như chúng ta đã biết khả năng tổng hợp IgM xuất hiện sớm nhất

Cho đến nay chưa xác định một giới hạn nào được xem là bình thường, theo đa số thì IgM< 15mg%

Sự tăng nồng độ IgM ngay sau đẻ chứng tỏ đó cú kích thích kháng nguyên trong thời kỳ bào thai hoặc bị nhiễm trùng trong bào thai Làm thế nào để phân biệt được giữa 2 mức độ này Theo đa số tác giả thì dựa vào:

 Không bị nhiễm trùng : tăng 1-4mg/ngày

 Bị nhiễm trùng: tăng 10mg%/ ngày

Những trẻ có kích thích kháng nguyên hoặc mẹ được tiêm chủng khi có thai thỡ ớt bị nhiễm trùng sau đẻ hơn Qua đó có thể mở ra một phương hướng dự phòng các bệnh nhiễm trùng cho trẻ em

 Tổng hợp các kháng thể đặc hiệu:

Trước đây cho rằng trẻ sơ sinh chưa có khả năng tổng hợp kháng thể Bây giờ người ta đã khẳng định rằng trẻ sơ sinh không phụ thuộc vào cân nặng, tuổi thai đã có thể tổng hợp ngay từ tuần lễ đầu Đặc điểm của sự tổng hợp kháng thể là:

+Tất cả kháng thể đều thuộc IgM

+Sự tổng hợp kháng thể phụ thuộc vào hàm lượng IgG của mẹ

 Các yếu tố miễn dịch không đặc hiệu:

Nói chung các yếu tố bổ thể, opsonin của trẻ sơ sinh lúc mới đẻ đều thấp nhưng tăng nhanh và đến cuối thời kì sơ sinh thì đạt trị số gần như trẻ lớn

1.2.2 Miễn dịch tế bào:

Cũn ít được nghiên cứu ở trẻ sơ sinh vì chưa có phương pháp phù hợp.Với phương pháp chuyển dạng blast với kích thích của PHA, cho thấy số lượng tế bào T của trẻ sơ sinh dao động rất lớn Chức năng thực bào của bạch cầu đa nhân của trẻ sơ sinh kém hơn người lớn.Hoạt tính diệt khuẩn lúc mới đẻ rất thấp, tăng nhanh trong tuần lễ đầu

1.2.3 Kết luận

Tóm lại, trong quá trình phát sinh hệ thống miễn dịch ở người cho thấy:

- Tình trạng miễn dịch của thai nhi và trẻ sơ sinh là kết quả của sự giảm dần dung nạp miễn dịch thai nhi, tăng dần sự trưởng thành miễn dịch phôi thai và tình trạng miễn dịch thụ động trong giai đoạn chu sinh

- Hệ thống miễn dịch của trẻ em đã được hình thành sớm trong thời kì đầu của thời kì bào thai, nhưng hoạt tính chức phận còn thấp

- Mối quan hệ miễn dịch giữa mẹ và con rất phức tạp Bên cạnh miễn dịch thể dịch, mẹ cũn giỳp con trong cơ chế miễn dịch tại chỗ qua sữa

mẹ trong những tuần lễ đầu sau đẻ

1.3 Phân loại NKH ở trẻ sơ sinh

NKH sơ sinh được chia làm 2 loại chính phụ thuộc thời gian mắc bệnh [25]:

- NKH bắt đầu sớm: Bệnh biểu hiện trong vòng 72 giờ sau sinh Trẻ thường xuất hiện các triệu chứng khó thở hoặc viêm phổi

- NKH bắt đầu muộn: Bệnh biểu hiện sau 72 giờ sau sinh Trẻ thường có biểu hiện bệnh lý như viêm phổi, viêm màng não

1.4 Đặc điểm lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của NKH rất đa dạng phụ thuộc vào lứa tuổi , thời gian mắc bệnh và các vi khuẩn gây bệnh Bệnh nhân thường biểu hiện các mức độ nhiễm trùng nặng nhẹ khác nhau

1.4.1 Sốt

Trẻ có thể sốt cao, sốt núng, cú cơn rét run hay không sốt, thậm chí có thể hạ nhiệt độ Các nghiên cứu cho thất nguy cơ nhiễm trùng máu tăng khi nhiệt độ > 41 độ c (khoảng 25% sẽ bị NKH) [27]

1.4.2 Rối loạn thần kinh

Trẻ có thể lơ mơ, giảm hoạt động, mất phản ứng, có khi lú lẫn, hôn mê hoặc kích thích, lo âu

- Bệnh nhân có nhịp tim nhanh, huyết áp động mạch giảm, có thể có triệu chứng suy tim

- Có thể có biểu hiện của sốc: da tái xanh nhợt, nổi võn tớm toàn thân, mạch yếu hoặc không bắt được, huyết áp giảm, thiểu niệu hoặc vô niệu

1.4.3 Rối loạn tiêu hóa

- Bệnh nhân có thể nôn, ỉa lỏng

- Tùy thuộc từng nguyên nhân, trên lâm sàng có thể khám thấy gan to hoặc lách to, bụng mềm hay chướng, ấn đau, có cảm ứng phúc mạc

1.4.4 Biểu hiện ở da, niêm mạc

Tổn thương trên da rất đa dạng, bệnh nhân có thể có các mụn mủ, bọng nước, xuất hiện hoại tử hay vàng da Đôi khi một số tổn thương trên da gợi ý

do vi khuẩn đặc hiệu [32]

- Xuất hiện hoại tử ở da thường do nóo mụ cầu(hiếm hơn có thể do H Inluenzae gây nên) Xuất huyết do nóo mụ cầu đầu tiên có thể chỉ là vài chấm xuất huyết, tiến triển nhanh sau vài giờ cỏc đỏm xuất huyết hoại tử

- Trên những bệnh nhân giảm bạch nhân giảm bạch cầu hạt bị viêm da thường do P.aeruginosa hoặc Aeromnas hydrophyla

- Đỏ da toàn thân thường ở những bệnh nhân toàn thân bị sốc độc tố do

tụ cầu vàng hoặc Steptococcus pyogenes

- Những bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng mà trước đó có ăn sò sống nếu da có tổn thương chảy máu hoặc bọng nước thì có thể bị NKH do Vibrio vulnificus

Ngoài các dấu hiệu lâm sàng đã mô tả trên, ta có thể thấy các ổ nhiễm trùng như: Viêm màng não, viêm khớp, viêm phổi, viêm thận- bể thận

Tùy theo từng trường hợp mà trẻ có hội chứng não – màng não hay không

1.4.5 Rối loạn hô hấp

- Thở nhanh nông, thở không đều, tăng thông khí

- Ở trẻ sơ sinh đôi khi chỉ thấy suy hô hấp, thở rên, tím tái, có cơn ngừng thở

- Khám thực thể có thể thấy ran ẩm do viêm phổi hoặc phù phổi cấp

1.4.6 Rối loạn tuần hoàn

Đặc biệt ở trẻ sơ sinh triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu [12] Trẻ suy

hô hấp có cơn ngừng thở, thở rên, tím tái Cùng đi với các biểu hiện suy hô hấp là tình trạng không ổn định về thân nhiệt (hạ hoặc tăng thân nhiệt), các

dấu hiệu về rối loạn huyết động(nhịp tim nhanh, tưới máu ngoại vi kộm), cỏc đấu hiệu thần kinh (lơ mơ, kích thích, giảm trương lực, co giật, thóp phồng), dấu hiệu tiêu hóa (nôn, chướng bụng ), dấu hiệu ngoài da (vàng da, chấm xuất huyết)

1.5 Các xét nghiệm cận lâm sàng

1.5.1 Vi sinh

- Cấy máu: là xét nghiệm có giá trị quyết định chẩn đoán Tỷ lệ cấy máu

dương tính sẽ cao hơn khi bệnh nhân chưa điều trị kháng sinh Tuy nhiên trong một số trường hợp cấy máu âm tính cũng không thể loại trừ được NKH Tùy nguyên nhân có thể cấy phân, dịch não tủy, nước tiểu

1.5.2 Huyết học

- Hemoglobin và hematocrit: thường giảm tùy theo mức độ bệnh

- Bạch cầu tăng, đa nhân trung tính: thường tăng, đôi khi số lượng bạch

cầu giảm Một nghiên cứu thấy số lượng bạch cầu trên 15.000/mm3 hoặc giảm dưới 4000/mm3 ở trẻ sốt thì nguy cơ bị NKH tăng cao [27]

- Số lượng tiểu cầu có thể giảm

- Máu lắng tăng: Khi tốc độ máu lắng tăng trên 30mm/h là một dấu hiệu

sàng lọc cho bệnh nhân nghi ngờ NKH [27]

- Xét nghiệm đụng mỏu: có thể biểu hiện đụng mỏu nội khí quản rải rác

như: Fibrinogen giảm, thời gian Prothrombin dài, thời gian Thrombophastin kéo dài, có sản phẩm giỏng húa fibrin[32]

1.5.4 Các xét nghiệm khác: điện tâm đồ, X quang tim phổi

1.6 Trẻ sơ sinh có nguy cơ mắc NKH

Những trẻ sơ sinh dưới đây có nhiều nguy cơ mắc nhiễm khuẩn huyết [37][35][17][30]:

- Mẹ vỡ ối sớm, chuyển dạ kéo dài

- Mẹ có nhiễm trùng quanh đẻ như: Nhiễm trùng ối, nhiễm trùng tiết niệu, sinh dục

- Mẹ có hoàn cảnh kinh tế khó khăn

Ngoài ra những diễn biến khi đẻ dù thuận lợi cũng là sang chấn đối với trẻ [13]:

- Sang chấn cơ giới tác động lên đứa trẻ lúc chuyển dạ

- Sang chấn hóa học tức là tình trạng toan huyết, thiếu ụxy, tăng cacbonic, hạ đường huyết, hạ canxi mỏu lỳc lọt lòng

- Những sang chấn đó cũng là điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn phát triển

- Nguồn nhiễm ngoại mạch: trực khuẩn gram(-) phổ biến nhất, chủ yếu là đường ruột Enterobacteriaceae như E.coli, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Proteus Vi khuẩn kỵ khí hay gặp khi nguồn gốc từ ổ bụng, đường ruột, đường mật, nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục nữ, từ áp xe phổi

1.7.2 Mầm bệnh và đặc điểm lâm sàng

Trong nửa cuối thế kỷ XX, tỷ lệ các căn nguyên gây NKH có nhiều biến đổi Các lý do được đưa ra là:

- Tình trạng sử dụng kháng sinh quá rộng rãi, nhiều loại kháng sinh mới

ra đời có hoạt phổ rộng, hoạt lực mạnh

- Tình hình nhiễm trùng bệnh viện gia tăng, đặc biệt một số loại vi khuẩn trước đây được coi là nhiễm trùng cơ hội ít gặp, nay trở thành tác nhân gây bệnh khá thường gặp [2][7]

NKH có thể do vi khuẩn Gram âm, Gram dương, nấm, vi rút và ký sinh trùng; NKH có thể do nhiễm trùng cộng đồng hoặc nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện

Các vi khuẩn Gram âm thường gặp là Klebsiella, Serratia, Pseudomonas, E.coli, H Influenzae typ b, Acinetobacter [1][35][36]

Các vi khuẩn Gram dương hay gặp là Staphylococcus, S.pyogenes [1][35][27][36]

Trước kia vi khuẩn Gram dương là căn nguyên thường gặp gây NKH

Từ cuối năm 1950 trở lại đây, tỷ lệ NKH do vi khuẩn Gram âm tăng lên: Klebsiella, E.coli, Serratia, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas đặc biệt trong nhiễm khuẩn bệnh viện [35]

1.7.2.1 NKH do tụ cầu

- Dịch tễ: Tụ cầu nói chung, nhất là tụ cầu vàng ( Stap, aureus) được xác định là nguyên nhân hàng thứ 2 sau E.coli trong tất cả nhũng chủng gây nhiễm khuẩn và NKH bệnh viện; nó chiếm tới 90%-95% trong số NKH gram (+) Stap aureus hiện nay kháng với nhiều loại kháng sinh, nên điều trị có nhiều khó khăn

- Một số đặc điểm của tụ cầu:

 Chỉ có Stap.aureus mới có khả năng Coagulase (+) Thành tế bào của chúng có cấu tạo vững chắc bởi phức hệ Peptidoglycan và Acid teichoic Đồng thời trên 90% các chủng Stap.aureus có Protein A Các yếu tố này ức chế hoạt động của bạch cầu, ngăn ngừa quá trình opsonin hóa và thực bào, làm cho vi khuẩn dính được vào thành các tế bào niêm mạc để gây bệnh

Stap, aureus có nhiều độc tố mạnh như: Hemolysin, Enterotoxin, Leucocidin, Exotoxin, Coagulase, Catalase, Protease, Hyaluronidase

- Đặc điểm lâm sàng NKH do tụ cầu

Ngoài các đặc điểm chung của NKH, NKH do tụ cầu cú cỏc đặc điểm nổi bật sau:

Đa số các trường hợp là phát hiện được được ổ nhiễm khuẩn tiờn phỏt thường gặp là: mụn nhọt ngoài da, đinh râu, catheter, ống dẫn lưu

 Về lâm sàng cú cỏc thể theo tiến triển là tối cấp, cấp tính và mạn tính, nhưng thường gặp là thể cấp tính với biểu hiện nhiễm trùng – nhiễm độc nặng, điển hình

Thường có một hoặc nhiều ổ áp xe di căn Các ổ áp xe di căn thường gặp là: phổi, cơ, xương, khớp, tiết niệu- sinh dục, viêm nội tâm mạc, ổ mủ(ban mủ) ngoài ra

Thường có da xanh, thiếu máu, gan và lách to, có thể có vàng da, bụng chướng, RLTH

 Thể tối cấp thường gặp sau nặn mụn đinh râu với biểu hiện nhiễm trùng- nhiễm độc rất nặng, thường tử vong do suy tuần hoàn, suy hô hấp cấp

1.7.2.2 NKH do vi khuẩn Gram âm

- Dịch tễ:NKH gram (-) đang có xu hướng gia tăng song song với việc dùng kháng sinh rộng rãi và bừa bãi , với tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh phát triển, với sự ứng dụng can thiệp ngoại và nội khoa ngày một nhiều để thăm dò chẩn đoán và điều trị và với việc dùng thuốc ức chế miễn dịch

- Đặc điểm chung của NKH do vi khuẩn gram âm

Thường là NKH bệnh viện hoặc cũng có thể từ cộng đồng

Đa số bệnh cơ hội trên cơ thể suy giảm miễn dịch( mắc ung thư )

 Mầm bệnh thường là những quần thể vi khuẩn ký sinh ở người

Tăng song song với việc dùng kháng sinh, với các kỹ thuật

Lâm sàng không thật đặc thù theo mầm bệnh

- Mầm bệnh

Thứ tự phổ biến là: E.coli, Klebsiella, Ps Aeruginosa, Seratia, Enterobacter, Proteus

- Nguồn nhiễm khuẩn

Ống tiêu hóa là nguồn gây bệnh chủ yếu, tiếp sau đến thận – bể thận,

bộ phận sinh dục Cỏc yếu tố: sau chấn thương hoặc phẫu thuật bụng, viêm thận- bể thận, viêm bộ phận sinh dục là những yếu tố tạo thuận lợi cho

NKH gram (-)

Tai, mũi, họng

 Bội nhiễm từ ngoài vào qua các ống dẫn, dây luồn tĩnh mạch, ống thông- dẫn lưu

- Đặc điểm lâm sàng của NKH do gram âm

Ngoài những đặc điểm lâm sàng chung của NKH, NKH gram (-) có những đặc điểm riêng sau:

 Bệnh nhân sốt cao dao động kèm theo gai rét, rét run: hãn hữu có khi nhiệt độ hạ thấp(những trường hợp nặng)

 Da xung huyết hoặc tái, hay có ban các dạng

 Những trường hợp nặng, thường cú cỏc ổ nhiễm khuẩn thứ phát (ổ di căn) ở các cơ quan: sinh dục (viêm mào tinh hoàn), viêm gan và đường mật,

màng não- não (viêm màng não, áp xe não, viêm tủy), phổi (viêm phổi, áp xe phổi), viêm nội tâm mạc, viêm khớp

Thường có biến chứng sốc, suy thận, ARDS, xuất huyết

1.8 Tình hình NKH và tử vong do NKH

1.8.1 Trên thế giới

NKH là tình trạng nhiễm trùng toàn thân nặng cùng với sự xuất hiện các vi sinh vật gây bệnh và các độc tố của chúng trong máu [26] Tình hình mắc và tử vong do NKH thay đổi tùy thuộc các quốc gia và đối tượng bệnh nhân nghiên cứu Thống kê ở Mỹ cho thấy có khoảng 300.000- 500.000 người

bị NKH trong 1 năm Tại Boston trong 2 năm 1989- 1999, tỷ lệ NKH là 14%

số bệnh nhân vào viện trong đó nhóm nguy cơ cao như mắc bệnh suy giảm miễn dịch, bệnh về máu, bệnh về tim mạch là 16%, nhóm còn lại là 2% [19] Champerland nghiên cứu ở 10 bệnh viện tại Canada cho thấy NKH Gram âm chủ yếu E.coli (52,5%) [20] Chiang trong một nghiên cứu (1982-1988) tại Đài loan cho thấy tỷ lệ cấy máu dương tính là 3,1% trong đó đứng hàng đầu

là E.coli (28,45%) và đứng thứ 2 là aureus (11,14%) [20] Theo Keiko Oda Yusaku Matsuo nghiên cứu trong vò 14 năm (1984-1998) cho thấy tỷ lệ NKH

là 2% tổng số bệnh nhân nhập viện trong đó 20% là trẻ dưới một tuổi và 90%

dụng kháng sinh dự phòng trong chuyển dạ thì tỉ lệ nhiễm trùng giảm tới 65,4% và tỷ lệ tử vong do NKH sơ sinh giảm 58,6% [28]

1.8.2 Ở Việt Nam

Nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ NKH khá cao tại bệnh viện Tại bệnh viện Nhi Trung Ương trong 1 năm (1981- 1990) tỷ lệ NKH là 20,6% trong các bệnh nhiễm khuẩn trong đó NKH Staphylococus chiếm 39,6%, do trực khuẩn Gram âm là 25%, còn lại là các vi khuẩn khác [10]

Tại bệnh viện Nhi Đồng 2 theo Võ Công Đồng và cộng sự [4] cho thấy NKH do vi khuẩn Gram âm chiếm 71,3% cao hơn NKH do vi khuẩn Gram dương(18,2%), tỷ lệ NKH do nấm là 10,5%

Năm 1994 Nguyễn Thị Kim Nga đã nghiên cứu trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyờt sơ sinh cho thấy [11]

Trong nghiên cứu của tác giả số trực khuẩn gran (-) phân lập trong máu chiếm tuyệt đại đa số: 90%( 74 trong số 81 BN) Trong đó đứng hàng đầu là Klebsiella(60 trong 81 BN) rồi đến Pseudomonas(6 BN) và E.coli (6 BN) Tụ cầu vàng gặp tỷ lệ thấp (2 BN)

Tác giả khẳng định Vỡ ối sớm sẽ dẫn đến nhiễm trùng ối, từ đó vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể trẻ gây nhiễm trung huyết Tác giả có 3 BN vỡ ối sớm kéo dài trên 24 giờ trước đẻ, cả 3 trẻ này đều mắc nhiễm khuẩn huyết sớm ngay sau đẻ vài ngày

Năm 2005, Phạm Thị Hằng nghiên cứu cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ rất cao là 55,3% [6] và giống kết quả nghiên cứu của Harrison (1995), Harrison kết luận rằng: biểu hiện của NKH có thể gặp trong một bệnh cảnh nhiễm trùng nặng toàn thân với tất cả các loại vi khuẩn nhưng phần lớn

do vi khuẩn Gram âm (60- 70%), Tụ cầu, liên cầu, phế cầu và vi khuẩn Gram dương khác (20- 40%), nhiễm trùng cơ hội do nấm(2- 3%) và một số virus ít gặp hơn [5]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương

- Thời gian thu thập số liệu: Từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 3 năm

2012

- Thời gian xử lí, phân tích số liệu và viết báo cáo: Từ tháng 4 năm 2012 đến tháng 5 năm 2012

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn chọn mẫu

Các bệnh nhân ở lứa tuổi sơ sinh có chẩn đoán là NKH và có kết quả cấy máu dương tính đã vào điều trị tại khoa sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương, từ ngày 01 tháng 01 năm 2011 đến ngày 30 tháng 12 năm 2011

- Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân không có chẩn đoán là NKH và kết quả cấy máu dương tính

- Phương pháp chọn mẫu toàn bộ

Tất cả những bệnh nhân ở lứa tuổi sơ sinh tại khoa sơ sinh có đủ tiêu chuẩn chọn mẫu như trên đều được chọn làm nghiên cứu

2.2.2 Cỡ mẫu

- Tổng số hồ sơ đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu là 99 hồ sơ

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Phương pháp nghiên cứu sử dụng là nghiên cứu hồi cứu

2.3.2 Công cụ nghiên cứu:

Sử dụng phiếu điều tra: “Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và yếu tố nguy

cơ nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương

năm 2011” để thu thập thông tin Phiếu điều tra được thiết kế theo dạng câu hỏi có sẵn Phiếu câu hỏi tập trung khai thác các biến số sau:

- Phần 1: Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu như tuổi,giới, địa chỉ, nơi sinh, tình trạng ra viện, tổng số ngày điều trị

- Phần 2: Yếu tố ảnh hưởng đến quá trình mắc bệnh bao gồm 19 câu hỏi chia thành 2 nhóm lớn là tiền sử bản thân và tiền sử bà mẹ

- Phẩn 3:Các triệu chứng lâm sàng

- Phần 4: Triệu chứng cận lâm sàng chia làm 2 nhóm lớn là kết quả cấy máu và xét nghiệm( Sinh hóa, huyết học, điện giải đồ)

2.3.3 Các biến số nghiên cứu:

thập

Kỹ thuật thu thập

1 Đặc điểm chung của trẻ:

Bộ câu hỏi Tra cứu

2 Đặc điểm về tiền sử của trẻ:

3 Đặc điểm về tiền sử của mẹ:

- Tuổi

- Nghề nghiệp

- Lần đẻ

- Phương thức đẻ

- Thời gian chuyển dạ

- Thời gian vỡ ối

- Màu sắc nước ối

- Bệnh mắc trong thời gian

mang thai và sinh đẻ

- Thủ thuật can thiệp khi

mang thai và sinh đẻ

- Tiêm phòng uốn ván

Bộ câu hỏi Tra cứu

4 Triệu chứng lâm sàng Bộ câu hỏi Tra cứu

5 Cận lâm sàng:

- Kết quả cấy máu

- Xét nghiệm

Bộ câu hỏi Tra cứu

2.4 Thu thập, quản lý và phân tích số liệu

2.4.1 Thu thập số liệu:

Quy trình thu thập số liệu

Bước 1: Sau khi đề cương được thông qua, góp ý, chỉnh sửa của hội đồng khoa học khoa Điều dưỡng – Hộ sinh, trường Đại học Y Hà Nội, phòng Quản lí

- Đào tạo Đại học Trường đại học Y Hà Nội, phiếu điều tra được hoàn chỉnh và việc thu thập số liệu sẽ được tiến hành

Bước 2: Liên hệ và xin phép lãnh đạo Bệnh viện Nhi Trung Ương Việc thu thập số liệu được tiến hành từ tháng 1/2012 đến tháng 3/2012

2.4.2 Quản lý và phân tích số liệu

Số liệu được làm sạch, mã hóa và quản lý bằng phần mềm Epi Data 3.1

và xử lý bằng chương trình SPSS phiên bản 16.0

Các thống kê mô tả được dùng trong phân tích số liệu như sau:

- Tần suất(n) và tỷ lệ phần trăm (%) được tính toán để mô tả các yếu tố chung và các thông tin cơ bản của nhóm đối tượng nghiên cứu

- Giá trị trung bỡnh(m) và độ lệch chuẩn(SD)

- Kiểm định χ2 khi so sánh các biến định tính

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu này được thông qua và đồng ý của hội đồng khoa học khoa Điều dưỡng – Hộ sinh trường Đại học Y Hà Nội, phòng Quản lí - Đào tạo Đại học trường đại học Y Hà Nội

Nghiên cứu được sự đồng ý của ban lãnh đạo Bệnh viện Nhi Trung ương Những thông tin được bệnh viện cung cấp sẽ được giữ bí mật Tên của đối tượng nghiên cứu sẽ không được công bố khi báo cáo

Kết quả thu thập được chỉ dùng vào mục đích nghiên cứu mà không dùng cho bất cứ mục đích nào khác

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Trong 99 bệnh nhân nghiên cứu, có 31 trẻ là nữ chiếm

31,3% và trẻ nam chiếm tỷ lệ cao hơn có 68 trẻ chiếm 68,7% Tuổi thai ≤ 37 tuần có 61 trẻ chiếm 61,6%, ≥ 38 tuần có 38 trẻ chiếm 38,8%, ta thấy trẻ thiếu tháng có tỷ lệ cao hơn trẻ đủ tháng Về cân nặng, trẻ thấp cân có tỷ lệ cao hơn

cụ thể trẻ < 2500 gr có 64 trẻ chiếm 64,6%, trẻ ≥2500 gr có 35 trẻ chiếm

35,4%.Về tuổi mắc bệnh, trẻ mắc sớm(≤ 72 giờ) có 86 trẻ chiếm 86,9%, trẻ mắc muộn(> 72 giờ) có 13 trẻ chiếm 13,1% Tình trạng ra viện, có 70 trẻ khỏi

chiếm 70,7% và tử vong có 29 trẻ chiếm 29,3%

Đặt sonde: tiểu,dạ dày 14 14,1

Các thủ thuật tiêm truyền (lưu kim, tim truyền tĩnh mạch,ống

Nhận xét: Các thủ thuật can thiệp trước mắc NKH thì đứng đầu là các

thủ thuật tiêm truyền có 50 trẻ chiếm 50,5% , đứng thứ 2 là các thủ thuật đặt NKQ, mở khí quản có 35 trẻ chiếm 35,4%, thủ thuõt đặt sode tiểu, dạ dày có

14 trẻ chiếm 14,1% Về tiền sử tiêm vitamin K, Trẻ đã được tiêm vitamin K chiếm tỷ lệ cao nhất có 54 trẻ được tiêm chiếm 54,5%.Các bệnh mắc trước khi NKH, đứng đầu là ngạt có 27 trẻ chiếm 27,3%, tiếp đó là vỡ ối sớm có 18 trẻ chiếm 18,2%, VPQP có 11 bệnh nhân chiếm 11,1%, viêm ruột có 3 trẻ chiếm 3%, bệnh khỏc cú 7 trẻ chiếm 7,1%, không mắc có 7 trẻ 7,1% còn lại là không rõ

Biểu đồ 1: Chế độ dinh dưỡng của trẻ

Nhận xét: Biểu đồ 1 cho ta thấy,chế độ dinh dưỡng của trẻ có tỷ lệ cao

nhất là sữa bò có 48 trẻ chiếm 63,2%, sữa mẹ có 17 trẻ chiếm 22,4% và khỏc

Bảng 3 : Đặc điểm chung của bà mẹ

Biểu đồ 2: Nghề nghiệp của bà mẹ

Nhận xét: Biểu đồ 2 cho ta thấy đa số các bà mẹ là nông dân chiếm tỷ

lệ 43,4% (43 bà mẹ) sau đó là công nhân chiếm tỷ lệ 19,2% (19 bà mẹ), cán

bộ 16,2%(16 bà mẹ), nhân viên văn phòng 9,1%(9 bà mẹ) và khác là 12,1%(12 bà mẹ)

Nhận xét: Biểu đồ 3 cho ta thấy tỷ lệ cao nhất là đẻ lần đầu chiếm 60,4%

và giảm dần lần thứ 2 chiếm 26%, lần 3 chiếm 9,4% và lần 4 chiếm 4,2%

Tiền sử thời gian mang thai

Bệnh mắc khi mang thai và sinh đẻ

Nhiễm khuẩn tiết niệu 11 11,1 Nhiễm khuẩn sinh dục 10 10,1 Nhiễm khuẩn nước ối 16 16,2

Tiêm vắcxin uốn ván

Nhận xét: 55,6% số bà mẹ cho biết cú tiờm Vắc xin phòng uốn ván

trong quá trình mang thai Trong khi đó, tỷ lệ nhiễm khuẩn (tiết niệu, sinh dục, nước ối ) chiếm hơn 1/3 số trường hợp (37,4%) Trong tiền sử chuyển

dạ, 57,6 % bà mẹ có quá trình diễn biến chuyển dạ đúng lúc và 48,5% số bà

mẹ có dịch nước ối trong Tỷ lệ không phải cân thiệp thủ thuật trong quá trình đẻ là 40,4%, có khoảng 12,1% phải can thiệp bằng Forceps hoặc dụng

nhƣ ở hạ thân nhiệt có ở 24 trẻ thỡ cú 16 trẻ tử vong chiếm 55,2% và triệu chứng phự cú ở 18 trẻ thỡ cú 15 trẻ tử vong chiếm 51,7%

Bảng 6: Triệu chứng thần kinh theo tình trạng ra viện

Nhận xét: Kết quả trên cho thấy, cả 3 triệu chứng thần kinh bỏ bú, li bì và co

giật đều không có ý nghĩa thụng kờ vỡ p> 0,05 lần lƣợt là bỏ bú(p= 0,381), li

bì (p= 0,176) và co giật(p= 0,318)

Bảng 7: Triệu chứng hô hấp theo tình trạng ra viện

Nhận xét:Trong 2 triệu chứng hô hấp trờn cú khó thở có ý nghĩa thống

kờ(p=0,01), trong 2 triệu chứng trờn cú khó thở có ý nghĩa lâm sàng

(χ2=7,68; p=0,006) trong đó có 65 trẻ có triệu chứng khó thở(65,7%), tỷ lệ tử vong là 86,2% Triệu chứng tím tái không có ý nghĩa lâm sàng(p=0,078)

Bảng 8: Triệu chứng tiêu hóa theo tình trạng ra viện

Nhận xét: Theo kết quả nghiên cứu trờn, cú 2 triệu chứng có ý nghĩa

thống kê: gan to(χ2=20,5; p=0,001) ,lách to(χ2=11,23; p=0,002) và 2 triệu chứng này thường ít gặp, tuy nhiên ở những trẻ có 2 triệu chứng trên tiên lượng bệnh sẽ nặng hơn cụ thể là, có 22 trẻ triệu chứng gan to thỡ cú 15 trẻ tử vong (51,7%) và có 9 trẻ có triệu chứng lách to thỡ cú 7 trẻ tử vong(24,1%) Các triệu chứng còn lại không có ý nghĩa lâm sàng là nôn, vàng da, ỉa chảy

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy, có 2 nhóm có giá trị thống kê

là nhóm bạch cầu (χ2=4,67; p=0,03) và nhóm Tiểu cầu (χ2=4,76; p=0,03) Theo kết quả nghiên cứu, NKH sơ sinh có chỉ số bạch cầu rất cao chiếm 79,4% và tỷ lệ tử vong là 93,1% Ngƣợc lại, chỉ số tiểu cầu giảm chiếm 79,4% trong đó tỷ lệ tử vong là 93,1% Cỏc nhúm không có ý nghĩa thống kê hồng cầu, Hb, Hct (p>0,05)

Bảng10: Chỉ số sinh hóa theo tình trạng ra viện

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy chƣa có sự khác biệt về tình

trạng ra viện với cỏc nhúm sinh hóa : ure, creatinin, albumin, protein toàn phần (p>0,05) Tuy nhiên, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm glucose với tình trạng ra viện(χ2=8,39; p=0,01) trong đó glucose cao chiếm

ƣu thế là 79 trẻ(88,8%) và có 20 trẻ tử vong chiếm 74,1%

Bảng 11: Chỉ số điện giải đồ theo tình trạng ra viện

Nhận xét: Theo kết quả nghiên cứu, cả 4 nhóm Na, K, Cl, Ca đều có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kờ(p< 0,05) giữa nhóm bình thường và nhóm

tử vong