Nghiên cứu nhiễm trùng bệnh viện do nấm và một số yếu tố liên quan tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng bệnh viện (nosocomial infection) là nhiễm khuẩn mắc phải gặp ở bệnh nhân sau khi nhập viện mà ở thời điểm nhập viện không có hoặc không nằm trong thời kỳ ủ bệnh. Triệu chứng của nhiễm khuẩn bệnh viện có thể xuất hiện sau khi xuất viện , . Trong những thập niên gần đây trên thế giới nhiễm trùng bệnh viện là vấn đề gây đau đầu cho cỏc bỏc sỹ lâm sàng, không chỉ vi khuẩn bệnh viện kháng thuốc mà cả do vi nấm. Theo nhiều chuyên gia trong lĩnh vực lâm sàng đánh giá thì mối đe doạ của vi nấm đối với con người nói riêng và động vật nói chung chỉ đứng sau virus và vi khuẩn 41. Tại Mỹ, năm 1980 tỷ lệ tử vong do nấm đứng hàng thứ 10 trong các nguyên nhân nhiễm trùng, nhưng đến năm 1997 tăng 3.4 lần vượt lên hàng thứ 7 và là một trong 4 bệnh nhiễm trùng hàng đầu gây tử vong 7. Ở trẻ em, đặc biệt trẻ nằm HSCC tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm vi nấm ước tính khoảng 11% đứng hàng thứ 3trong số các bệnh nhiễm trùng 29. Sự phát triển của các bệnh do vi nấm gây ra trong vài thập niên trở lại đây là do nhiều nguyên nhân. Trong đó nhiễm vi nấm Candida là rất phổ biến ở các nước vùng nhiệt đới có khí hậu nóng ẩm quanh năm, nhất là ở các cộng đồng dân cư thiếu thốn điều kiện vệ sinh môi trường. Nấm Candida là vi nấm nộihoại sinh ở người 1. Khi gặp điều kiện thuận lợi như phụ nữ có thai, người b bệnh tiểu đường, béo phì, suy dinh dưỡng, hoặc sử dụng các loại kháng sinh kéo dài, sử dụng nhiều kỹ thuật can thiệp, tình trạng suy giảm miễn d ch nhất là do HIVAIDS thì vi nấm sẽ chuyển từ trạng thái hoại sinh thành gây bệnh làm cho tỷ lệ nhiễm khuẩn do nấm ngày càng tăng cao. Ngoài ra cũn cỏc loại nấm khác như Cryptococcus neofornans gây viêm não màng não hay gặp ở bệnh nhân AIDS 6, viêm phổi do Aspergillus ở trẻ em giảm miễn d ch 36, và một số loại nấm gây bệnh hiếm gặp khác nữa. 2 Những bệnh lý do nấm ngày càng ra tăng đặc biệt tại các trung tâm HSCC nói chung và hồi sức nhi nói riêng. Vì đây là nơi người bệnh trong tình trạng bệnh lý nặng nhất, cần phải can thiệp rất nhiều các dụng cụ, kỹ thuật xâm nhập nhằm duy trì các chức năng sống, tình trạng miễn d ch của trẻ b rối loạn, cũng như việc sử dụng các thuốc rộng rãi như kháng sinh phổ rộng… một cách thường qui làm cho nguy cơ nhiễm nấm ngày càng ra tăng. Một mặt việc phát hiện nhiễm nấm kể cả ở trẻ em lẫn người lớn ở các trung tâm HSCC còn nhiều khó khăn do các triệu chứng lâm sàng thường hay b lẫn vào với các bệnh lý chính, mặt khác là các nhà lâm sàng chưa thực sự quan tâm đến nhiễm nấm. Do đó ở Việt Nam các nghiên cứu về nấm chỉ mới được thực hiện chủ yếu là người lớn, chủ yếu tập trung vào những người suy giảm miễn d ch mắc phải HIVAIDS hoặc các bệnh lý nấm đặc biệt. Chính vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu nhiễm trùng bệnh viện do nấm và một số yếu tố liên quan tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi trung ương” Với 2 mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm trùng bệnh viện do nấm tại khoa HSCC 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng do nấm tại khoa HSCC

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng bệnh viện (nosocomial infection) là nhiễm khuẩn mắc phải gặp ở bệnh nhân sau khi nhập viện mà ở thời điểm nhập viện không có hoặc không nằm trong thời kỳ ủ bệnh Triệu chứng của nhiễm khuẩn bệnh viện có thể xuất hiện sau khi xuất viện [], []

Trong những thập niên gần đây trên thế giới nhiễm trùng bệnh viện là vấn đề gây đau đầu cho cỏc bỏc sỹ lâm sàng, không chỉ vi khuẩn bệnh viện kháng thuốc mà cả do vi nấm Theo nhiều chuyên gia trong lĩnh vực lâm sàng đánh giá thì mối đe doạ của vi nấm đối với con người nói riêng và động vật nói chung chỉ đứng sau virus và vi khuẩn [41] Tại Mỹ, năm 1980 tỷ lệ tử vong do nấm đứng hàng thứ 10 trong các nguyên nhân nhiễm trùng, nhưng đến năm 1997 tăng 3.4 lần vượt lên hàng thứ 7 và là một trong 4 bệnh nhiễm trùng hàng đầu gây tử vong [7] Ở trẻ em, đặc biệt trẻ nằm HSCC tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm vi nấm ước tính khoảng 11% đứng hàng thứ 3trong

số các bệnh nhiễm trùng [29]

Sự phát triển của các bệnh do vi nấm gây ra trong vài thập niên trở lại

đây là do nhiều nguyên nhân Trong đó nhiễm vi nấm Candida là rất phổ biến

ở các nước vùng nhiệt đới có khí hậu nóng ẩm quanh năm, nhất là ở các cộng

đồng dân cư thiếu thốn điều kiện vệ sinh môi trường Nấm Candida là vi nấm

nội-hoại sinh ở người [1] Khi gặp điều kiện thuận lợi như phụ nữ có thai, người b bệnh tiểu đường, béo phì, suy dinh dưỡng, hoặc sử dụng các loại kháng sinh kéo dài, sử dụng nhiều kỹ thuật can thiệp, tình trạng suy giảm miễn d ch nhất là do HIV/AIDS thì vi nấm sẽ chuyển từ trạng thái hoại sinh thành gây bệnh làm cho tỷ lệ nhiễm khuẩn do nấm ngày càng tăng cao

Ngoài ra cũn cỏc loại nấm khác như Cryptococcus neofornans gây viêm não màng não hay gặp ở bệnh nhân AIDS [6], viêm phổi do Aspergillus ở trẻ

em giảm miễn d ch [36], và một số loại nấm gây bệnh hiếm gặp khác nữa

2

Những bệnh lý do nấm ngày càng ra tăng đặc biệt tại các trung tâm HSCC nói chung và hồi sức nhi nói riêng Vì đây là nơi người bệnh trong tình trạng bệnh lý nặng nhất, cần phải can thiệp rất nhiều các dụng cụ, kỹ thuật xâm nhập nhằm duy trì các chức năng sống, tình trạng miễn d ch của trẻ b rối loạn, cũng như việc sử dụng các thuốc rộng rãi như kháng sinh phổ rộng… một cách thường qui làm cho nguy cơ nhiễm nấm ngày càng ra tăng

Một mặt việc phát hiện nhiễm nấm kể cả ở trẻ em lẫn người lớn ở các trung tâm HSCC còn nhiều khó khăn do các triệu chứng lâm sàng thường hay

b lẫn vào với các bệnh lý chính, mặt khác là các nhà lâm sàng chưa thực sự quan tâm đến nhiễm nấm Do đó ở Việt Nam các nghiên cứu về nấm chỉ mới được thực hiện chủ yếu là người lớn, chủ yếu tập trung vào những người suy giảm miễn d ch mắc phải HIV/AIDS hoặc các bệnh lý nấm đặc biệt

Chính vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu:

“Nghiên cứu nhiễm trùng bệnh viện do nấm và một số yếu tố liên quan tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi trung ương”

Với 2 mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm trùng bệnh

viện do nấm tại khoa HSCC

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng do nấm tại khoa

HSCC

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình nhiễm nấm

1.1.1 Lịch sử phát hiện nhiễm nấm ở người

Từ rất lâu trong y văn thời Hippocrates, Galen, và Pepys đã mô tả bệnh

do nấm Candida là “bệnh tưa” ở miệng trẻ em [31]

Nấm Candida albicans và các loài Candida spp đã được mô tả bởi nhà thực vật học Marie Christine Berkhout trong luận án tiến sĩ của mình tại Đại học Utrecht vào năm 1923 Ở hội ngh sinh vật học lần thứ 8 năm 1954, các tác giả thống nhất tên gọi của loài Candida [1]

Năm 1847 Virchow mô tả người b nhiễm nấm Aspergillus ở phổi Liên quan đến những người làm nghề dọn chuồng chim bồ câu [31]

Năm 1890, Gilchrist và Stockesmoo tả trường hợp nhiễm nấm Blastomyosis ở da mạn tính, như là một bệnh của vùng Chicago [4] Và trong nửa đầu của thế kỷ 21 người ta chỉ mô tả đến các bệnh của nấm Blastomyosis

ở da và nấm toàn thể [31]

Năm 1892, ở Argentina, Posadas mô tả bệnh nhiễm nấm coccidioidomycosis [31] Năm 1900, Moffitt và Ophuls nuôi cấy và phân lập được nấm

Năm 1892, Busse và Buschkle mô tả bệnh do nấm Cryptococcus Năm

1894, nấm này phân lập lần đầu bởi Sanfelice…

Năm 1908, Darling phát hiện ra bệnh gây ra bởi nấm Histoplasma và được gọi là bệnh Darling Năm 1934, De Monbreun, Hansmann và Chenken phân lập được nấm

4

Năm 1951, Schwarz và Baum chứng minh được cả hai biểu hiện nhiễm nấm Blastomyosis trên người đều bắt nguồn từ phổi [31] Bệnh xuất hiện chủ yếu ở vùng thung lũng Misissippi, Canada, châu phi

Năm 1952 người ta mô tả bệnh lý d ứng do nấm Aspergillus [1]

Trong những thập niên 80 của thế kỷ XX trở lại đây, cùng với sự hiện diện của đại d ch HIV/AIDS thì nhiễm trùng do vi nấm phổ biến trên người này là Candida, Penicillium marneffei, Cryptococus neofornan…

Vào những năm cuối của thế kỷ XX đến nay thì có rất nhiều tiến bộ trong y khoa nói chung, và tiến bộ của ngành HSCC nói riêng đã mở ra nhiều hy vọng mới cho bệnh nhi nặng Song cùng với nó là trang thiết b trong HSCC nhiều hơn và các can thiệp nhằm tạo cơ hội cứu sống bệnh nhi tăng lên thì cũng làm gia tăng các bệnh lý nhiễm trùng bệnh viện do vi nấm phổ biến hơn

1.1.2 Tình hình nhiễm trùng do nấm

1.1.2.1 Nhiễm nấm ở các bệnh viện ở Việt Nam:

Theo nghiên cứu tại bệnh viện nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ những người có HIV mắc bệnh nấm miệng là 53%, còn ở viện y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới là 43% [9]

Từ tháng 01/2002 – 06/2003, Bệnh viện nhi trung ương, nhiễm khuẩn

d ch hút nội khí quản ở bệnh nhân nằm viện tìm được 0,7% do nấm [ ] Năm 2004, Lương Th Minh Hương, nghiên cứu 104 bệnh nhân viêm thanh quản do nấm thấy tỷ lệ nhiễm nấm Aspergillus là 63,3%, Candida là 32,7% [4]

Năm 2005, Nguyễn Quang Trung và cộng sự nghiên cứu tại bệnh viện nhiệt đới trung ương, viêm não do Cryptococcus.neoformans gây tử vong ở bệnh nhân AIDS là 17% [6]

5

Năm 2005, Hà Mạnh Tuấn và Trần Trọng Kim, Nghiên cứu về tần xuất NTBV tại khoa HSCC nhi, của BV Nhi Đồng 1 nhận thấy NTBV do vi nấm chiếm 3,2% Chủ yếu là do Candida(100%) []

Năm 2005, Hoàng Trọng Kim và Nguyễn Hoài Phong, nghiên cứu đặc điểm NTBV tại khoa hồi sức tăng cường Bệnh viện Nhi Đồng I, nhận thấy NTBV do nấm chiếm 1,8% NTBV Chủ yếu là do Candida (100%)

Năm 2006, Nguyễn th Thanh Thuỷ, nghiên cứu 41 bệnh nhân viêm thực quản do nấm (chiếm tỷ lệ 1.2% bệnh nhân đến nội soi đường tiờu hoỏ trờn) nguyên nhân là do Candida Trong đó C.albicans là 82.5%, còn lại là các chủng nấm Candida.spp [7]

Năm 2007, Bệnh viện nhi đồng I, phát hiện một trẻ 9 tuổi b viêm màng não do Cryptococcus.neoformans [ ]

Từ tháng 4-10/2007, Phạm Lực, Khảo sát bước đầu vi trùng học qua rửa phế quản, phế nang trong bệnh viêm phổi nặng tại khoa HSCC bệnh viện Phạm Ngọc Thạch 11% nhiễm nấm [11]

Năm 2006-2007, bệnh viện Chợ Rẫy phát hiện 2 bệnh nhân b nhiễm nấm Histoplasma, trên bệnh nhân b lao phổi [8]

Năm 2009, nghiờn cứu của Trần Phủ Mạnh Siêu, Hồ Quang Thắng, cho thấy: Bệnh nhiễm nấm vùng họng các bệnh nhân HIV/AIDS chiếm tỷ lệ cao (66,67%), các bệnh nhân không nhiễm HIV/AIDS chiếm tỷ lệ thấp (25,33%)

Chủng vi nấm thường gặp là Candida albicans (75%); Bệnh nhiễm nấm

đường tiểu các bệnh nhân đang sử dụng kháng sinh, đặt ống sonde tiểu và

bệnh nhân tiểu đường chiếm tỷ lệ cao Chủng thường gặp là Candida albicans

và Candida tropicalis chiếm tỷ lệ tương đương nhau (47,83%) Bệnh nhiễm

nấm phổi các bệnh nhân lớn tuổi đặt nội khí quản, đặt ống thở, người nghiện

thuốc lá chiếm tỷ lệ cao Chủng vi nấm thường gặp là Candida albicans

(80%) [14]

6

Năm 2011, BS Đặng Quang Thuyết, Nghiên cứu về viêm phổi trên bệnh nhân thở máy, của BV Đa khoa Vũ Anh, NTBV do nấm trên bệnh nhân thở máy chỉ chiếm 1,3% NTBV chung []

1.1.2.2.Trên thế giới

Năm 1998.Trong một nghiên cứu đa trung tâm ở Mỹ, nghiên cứu 110.709 bệnh nhân hồi sức cấp cứu nhi, 3 v trí quan trọng gây nhiễm trùng bệnh viện ở trẻ nằm HSCC là nhiễm trùng máu, nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm trùng đường tiểu Mỗi nhiễm trùng này đều có liên quan mật thiết đến việc sử dụng các dụng cụ can thiệp.Tỷ lệ nhiễm trùng huyết do nấm là 5.5%, nhiễm trùng hô hấp do nấm là 6.3%, nhiễm trùng đường tiểu do nấm là 14% [ ]

Theo thống kê của hệ thống nhiễm trùng bệnh viện của Mỹ cho thấy nhiễm trùng do nấm là 9% Một thống kê khác cho thấy nhiễm trùng do nấm trong những năm 1980 – 1990 số trường hợp nhiễm khuẩn do nấm tăng lên từ 2.0 lên 3.8 trên 1000 bệnh nhân nằm viện Trong đó nhiễm trùng do nấm

Candida là 85,6%, Aspergillus là 1.3%, các loại khác là 11% Trong đó Candida.albicans là 76% trong tổng số nhiễm khuẩn do nấm Candida.spp Tỷ

lệ tử vong liên quan đến nhiễm nấm Candida là 38% Đến năm 1998, theo

NNIS thì NKBV do nấm đứng hàng thứ 3 trong các tác nhân gây nhiễm trùng,

chiếm 18,8% các tác nhân gây NKBV, và chủ yếu là do Candida 86,5% []

Năm 2006 : El – Nawawy AA, nghiên cứu NTBV tại đơn v HSCC nhi ở Alexandria, cho thấy v trí NTBV cao nhất là NTH chiếm 47%, nhiễm trùng tiết niệu là 28%, viêm phổi bệnh viện là 16% , Nguyên nhân do nấm chiếm 10% tổng số nhiễm trùng, đứng hàng thứ 4 trong các tác nhân gây NTBV Năm 2007, Ostrosky – Zeichner nghiên cứu ở 12 đơn v HSCC ở Mỹ và Brazil thấy tỷ lệ nhiễm nấm xâm nhập do Candida là 3.3%(88/2890 bệnh nhân) Việc nhiễm nấm Candida có liên quan mật thiết đến các yếu tố nguy cơ

7

nhiễm khuẩn do nấm như: dùng kháng sinh phổ rộng, thời gian nằm HSCC, đặt ven tĩnh mạch trung tâm, nội khí quản….và đưa ra được một qui luật về khả năng nhiễm trùng do nấm Candida nếu kốm cỏc yếu tố nguy cơ này [28] Năm 2008, Anna Maria Tortorano và CS [], nghiên cứu đa trung tâm về nhiễm nấm xâm nhập tại các khoa HSCC ở Italy, cho thấy nguyên hàng đầu là Candida 82,8%, còn lại là các loại nấm khác

Năm 2008, Rafael Zaragora và Javier Peman ở Valencia và Tây Ban Nha nghiên cứu bệnh nấm cơ hội, đưa ra tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng là 40 – 75%, trong đó tỷ lệ tử vong liên quan đến nấm Candida là 25 – 38% [30]

1.2 Đại cương về nhiễm khuẩn do nấm

1.2.1 Đặc điểm và phân loại nấm

1.2.1.1.Đặc điểm của nấm [1], [12], [13], [15] [36], [31]

- Nấm thuộc nhóm sinh vật nhân thật

- Cơ thể nấm không có vi mạch, sinh sản bằng bào tử và phát tán vào môi trường nhờ gió Bào tử có hai loại:

 Bào tử hữu tính

 Bào tử vô tính

Các bào tử này được sinh ra tuỳ thuộc loài và các điều kiện ngoại cảnh

- Thể dưỡng sinh của nấm có thể là đơn bào(nấm men) hoặc dạng sợi (nấm mốc) Một số loài có dạng lưỡng hỡnh(tồn tại cả hai dạng trên ở các điều kiện môi trường khác nhau)

- Nấm giống thực vật đều có sự thay đổi thế hệ, không có khả năng di động(ngoại trừ một số ít thuộc bộ nấm roi có pha di động) Thành tế bào của nấm giống thành tế bào thực vật nhưng khác nhau về thành phần hoá học: chủ yếu là chixin(thành tế bào thực vật là xenllulose

- Nấm khác thực vật ở chỗ nó là sinh vật d dưỡng(giống động vật) nhưng nấm khác động vật ở chỗ động vật thì nuốt thức ăn vào dạ dày

8

rồi mới tiờu hoỏ Cũn nấm thì ngược lại tiết ra các men ngoại bào phân giải các chất hữu cơ phức tạp thành các chất đơn giản rồi mới hấp thu vào cơ thể Nấm tích trữ năng lượng dưới dạng glycogen như động vật

- Màng tế bào nấm có một nhân sterol duy nhất là ergosterol, chất thay thế cholesterolcos ở màng tế bào động vật

- Nhân tế bào của nấm rất nhỏ và AND ít trùng lặp Quá trình nguyờn phõn nói chung được kết thúc mà không có sự phân huỷ màng nhân

- Tuỳ thuộc vào ngoại cảnh mà nấm có thể có các trạng thái dinh dưỡng: hoại sinh, ký sinh, và cộng sinh

- Nấm men:

Là các tế bào đơn, hình trứng hoặc hình cầu với thành tế bào cứng và phức hợp tế bào cũng tương tự dạng sợi Hầu hết nấm men đều phân chia theo kiểu nảy chồi, một số ít theo kiểu nhân đôi giống vi khuẩn Trên môi trường thạch chúng hình thành các khuẩn lạc tương tự các khuẩn lạc của vi khuẩn

9

nhưng thường lớn hơn đáng kể Một số tạo ra các vỏ (capsule) có cấu tạo bởi polysaccarid, đây là một đặc tính quan trọng của loài Cryptococcus neofomans, một tác nhân quan trọng gây viêm màng não rất thường gặp của bệnh nhân HIV/AIDS

1.2.1.3.Tình lưỡng hình và sự phát triển: [1], [15]

Nhiều loại nấm gây bệnh có khả năng tồn tại dưới hai hình thái khác nhau, đó là khả năng tồn tại hoặc nấm dạng sợi hoặc dạng nấm men tuỳ thuộc vào điều kiện môi trường phát triển

Ví dụ: các tác nhân của penicilliosis và histoplastosis lầ lượt là Penicilium marneffei và Histoplasma.capsulatum phát triển như một nấm

men trong một số điều kiện và phát triển dạng sợi trong một số điều kiện khác Hiện tượng này gọi là lưỡng hình

- Ở điều kiện phòng thí nghiệm, sự chuyển đổi hai pha này được tạo ra bằng cách thay đổi nhiệt độ Pha nấm men khi ở 37 độ, Còn sự chuyển đổi dạng nấm chỉ xảy ra khi nấm phát triển ở ngoài môi trường Còn khi gây bệnh ở người chúng tồn tại dưới dạng nấm men Điều này xảy

ra ngược lại với Candida, chúng thường được tìm thấy dưới dạng

sợi(giả sợi) ở trong mô của vật chủ

- Không phải tất cả các loại nấm đều tồn tại dưới dạng lưỡng hình và trải qua sự biến đổi hình thái khi chúng xâm nhập vào cơ thể:

 Cryptococcus.neofomans luôn tồn tại ở dạng nấm men

 Aspergillus luôn tồn tại dưới dạng nấm sợi

 Candida xuất hiện dạng nảy chồi biến đổi: tế bào con được tạo thành do

nảy chồi vẫn dính vào tế bào mẹ và trở thành chuỗi dài giống dạng sợi

Sự kết hợp này gọi là các sợi giả(hệ sợi giả)

- Ở phòng thí nghiệm, hầu hết các loại nấm phát triển trên môi trường tương tự như môi trường nuôi cấy vi khuẩn, nhưng pH thấp hơn Đa số

10

nấm ký sinh là các sinh vật hiếu khí, ưa nhiệt độ từ 25 – 30 độ C, mặc dầu vậy, một số loài có khả năng gây ra các bệnh nấm sâu, phát triển

tốt ở môi trường 37 độ hoặc hơn như loài A fumigatus có khả năng

phát triển ở nhiệt độ cao tới 50ºC

1.2.3 Cơ chế gây bệnh: [1], [15], [31], [36]

Mặc dầu số lượng chi và loài được mô tả của nấm là rất lớn (khoảng 6

000 chi với 65 000 loài nhưng một điều may mắn là chỉ có khoảng 50 loài có khả năng gây bệnh cho người Nấm gây bệnh thông qua cơ chế sau:

1.2.3.1 Gây bệnh thông qua đáp ứng miễn dịch:

Một số nấm gây ra cỏ dỏp ứng miễn d ch và các đáp ứng này có thể dẫn đến các phản ứng d ứng(hiện tượng quá mẫn) khi xuất hiện các kháng

nguyên đặc hiệu Ví dụ: loài thuộc chi Aspergillus sống hoại sinh rất phổ biến

ở trong tự nhiên và là tác nhân gây d ứng thường gặp, có thể gây ra cơn co tắt phế quản(Asthma) và các phản ứng quá mẫn khác

1.2.3.2 Gây bệnh thông qua độc tố(mycotoxin)

Các độc tố thường được tạo ra trờn cỏc chất hữu cơ chết khi nấm lây nhiễm và phát triển Mycotoxin (chủ yếu là extoxin) là các sản phảm chuyển hoá thứ cấp của nấm, đõy là một nhóm hợp chất đa dạng về cấu trúc Nhiều chất rất độc với người và động vật khi ăn phải, hít phải kể cả khi chỉ tiếp xúc ngoài da Tuỳ thuộc loại độc tố và thời gian tiếp xúc chúng có thể gây ra bệnh cấp tính hoặc mạn tính và cũng có thể dẫn đến quái thai hoặc ung thư Ví dụ: độc tố nấm Aflatoxin và là loài sinh ra độc tố thường gặp trên thực phẩm bảo quản không hợp lý nhất là các loại hạt có vai trò gây ra các bệnh ung thư gan,…

1.2.3.3 Gây bệnh thông qua nhiễm nấm ký sinh(mycosis)

11

Nhiều loài nấm có thể gây ra các bệnh ở người thông qua hình thức ký sinh Sự phát triển của nấm bên trên hay bên trong cơ thể được gọi là một bệnh nấm (mycosis) Tuỳ trường hợp, các bệnh nấm gây ra các tác hại cho ký chủ các mức hại khác nhau từ vô hại (lành tính) đến các bệnh nấm gây khó

ch u và các bệnh nặng có thể đe doạ đến tính mạng của người bệnh

1.2.4 Các bệnh nấm ký sinh [1], [15], [31], [23], [36]

Là loại nấm chủ yếu gây bệnh hay gặp do chỳng cú một số đặc điểm sau:

Đa số các loại nấm liên quan đến các bệnh ở người đều sống tự do ngoài môi trường

- Mắc nấm qua hít phải, tiếp xúc với nấm, hoặc lây nhiễm do cấy ghộp mụ

- Nấm có thể tồn tại trên cơ thể người khoẻ bình thường

Bình thường mức dộ miễn d ch chống lại các loại nấm gây bệnh là rất cao cho tất cả mọi người Bằng chứng cho thấy ở người b nhiễm nấm thường nhẹ và tự giới hạn Bề mặt da và niêm mạc nguyên vẹn là các hàng rào bảo vệ đầu tiên đối với sự xâm nhiễm của nấm Điều kiện khô, sạch, sự thay thế của các tế bào biểu mụ, cỏc acid béo và pH thấp của da được cho là các yếu tố quan trọng trong khả năng đề kháng của cơ thể Hệ vi khuẩn của da và niêm mạc cũng cạnh tranh với nấm và ngăn chặn khả năng phát triển và lan rộng của nấm Chúng chỉ có thể phát bệnh khi cú cỏc điều kiện thuận lợi sau: Tất cả các tác động làm thay đổi hệ vi khuẩn bình thường của cơ thể như: Sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài đặc biệt là sử dụng cephalosporin thế hệ ba và Vancomycin [18] [21], dùng corticoid trong điều tr đặc biệt trong cấy ghộp mụ [27] [26], thay đổi về mặt dinh dưỡng: suy dinh dưỡng, thiếu vi chất… làm cho các loài nấm như C.albicans phát triển mạnh hơn bình thường và làm tăng khả năng gây bệnh

Tổn thương của hàng rào bảo vệ: như chấn thương, sau phẫu thuật, cấy ghộp mụ, đặt dụng cụ can thiệp xâm nhập(catheter, sonde tiểu…) [21], thời

Trong tất cả các trường hợp lầy nhiễm nấm, mức độ ảnh hưởng đối với

cơ thể phụ thuộc độc tính của vi sinh vật xâm nhiễm, phạm vi xâm nhiễm và

sự toàn vẹn của cơ chế bảo vệ

- Nấm nằm vùng biểu bì, mô dưới da, và cỏc mụ bờn dưới…

- Tác nhân: các loại nấm phân lập phổ biến ngoài môi trường

- Yếu tố thuận lợi: côn trùng đốt, trầy xước da, …nghề nghiệp có liên quan: buôn bán hoa, nông dân, tiếp xúc với cỏ

- Vùng nhiệt đới

- Lâm sàng: Tổn thương loét và có thể dẫn đến viêm bạch huyết

- Cận lâm sàng: nuôi cấy soi tìm thấy nấm

- Điều tr : Ketoconazole đường uống…

- Các loại nấm gây bệnh cơ hội: Candida albicans chúng chỉ gây bệnh

khi cơ thể vật chủ b suy nhược, suy giảm hệ miễn d ch, loại nấm này

sẽ tăng cường xâm nhiễm và gây bệnh

Trong các bệnh nấm toàn thân nguyờn phỏt hầu hết là đối tượng khoẻ mạnh biểu hiện lâm sàng là nhẹ và các biểu hiện dưới lâm sàng Ngược lại các bệnh nấm toàn thân cơ hội ở các bệnh nhân suy nhược thì hầu như đều b mắc bệnh nặng

1.2.6 Các bệnh nấm toàn thân cơ hội hay gặp: [1], [11], [2], [4], [31]… 1.2.6.1.Một số đặc điểm của các loại nấm gây bệnh cơ hội

- Bình thường các loại nấm cơ hội không gây bệnh

14

- Nó chỉ gây bệnh khi hệ thống bảo vệ của cơ thể b tổn thương: Giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn d ch…

1.2.6.2.Các loài nấm gây bệnh cơ hội chủ yếu:

- Candida albicans và các loài lân cận là một loài nấm có trong hệ vi

sinh bình thường của cơ thể

- Aspergillus fumigatus và các loài lân cận: cỏc tỏc nhân gây bệnh có

phổ biến ở ngoài môi trường, gây bệnh lan toả khi bệnh nhân b suy giảm miễn d ch nặng

- Cryptococus neoformans, một tác nhân gây viêm màng não phổ biến

+ Trải qua cuộc phẫu thuật, sử dụng kháng sinh phổ rộng, hệ sinh vật bình thường b tổn thương…

+ Giảm bạch cầu hạt, bệnh máu ác tính, sử dụng corticoid kéo dài… + Trẻ em ốm yếu, đẻ non, người già…

1.2.6.4 Bệnh nấm cơ hội thường gặp: [1], [2], [7], [15], []

1.2.6.4.1 Bệnh do Cryptococus [6], [31], [36]

- Có khoảng 37 loài trong đó loài Cryptococcus neofornans có mặt ở

khắp nơi phân bố rộng rãi ngoài môi trường, nguồn gây bệnh chính là phân chim đặc biệt là phân chim bồ câu, gây bệnh ở người, mọc và

15

phát triển ở 37ºC Các loài khác C.anbidus, C.laurenti, C.terreus, C.unguttulatus phân lập ở môi trường ngoài(khụng khớ, nước, và đất)

sống hoại sinh ở người(da, phế quản) phát triển chậm ở 37ºC

- Phương thức lây nhiễm: do hít phải tế bào nấm hoặc do nấm xâm nhiễm qua vết thương

- Khả năng gây bệnh: Thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn d ch, HIV là chủ yếu (khi tế bào CD4 < 200/ml), người sử dụng corticoid, bệnh tự miễn, cấy ghép cơ quan, bệnh máu ác tính, Hodgkin, u tuỷ

- Nấm gây bệnh ở: phổi, não, mắt, da, xương, tiền liệt tuyến

+ Bệnh ở phổi: có thể không triệu chứng hoặc sốt nhẹ, ho, khó thở, đau họng Nếu suy giảm miễn d ch bệnh phát tán rất nhanh diễn biến nặng

+ Bệnh ở não và màng não: Bệnh phát triển từ từ, xuất hiện hội chứng màng não Điển hình là đau đầu, sốt, buồn nôn, nôn, cứng gáy, co giật,

sợ ánh sáng, rối loạn tính cách, trí nhớ, ngủ gà, hụn mờ… U do nấm ít gặp: khối cứng, cố đ nh

+ Bệnh ở da: dạng trứng cá, ban đỏ, cứng, lõm, áp xe, dạng không điển hình giống herpes chủ yếu ở mặt và ở chân

+ Bệnh ở xương: Áp xe lạnh và gây đau

+ Bệnh ở mắt: Viêm lưới võng mạc, viêm màng bồ đào…

+ Bệnh ở gan: viêm gan

+ Một số v trí khác tim, thận, lách, tiền liệt tuyến…

- Chẩn đoán:

+ Bệnh phẩm là d ch não tuỷ, nước tiểu, sinh thiết, cấy máu

+ Soi trực tiếp có hình ảnh nấm men hình tròn, đường kính từ 3 - 12àm, nảy chồi nhiều phía Nhuộm với mực tàu pha loãng, đỏ carmin, nhuộm bằng Giemsa thấy rõ các nang

16

+ Cấy nấm ở 37ºC nấm mọc sau 2- 5ngày đôi khi lâu hơn: khuẩn lạc màu kem , sáng, nhày, trơn, lúc đầu màu trắng sau chuyển thành màu đất

- Tiên lượng: Phụ thuộc vào chẩn đoán sớm hay muộn Nếu chẩn đoán sớm có thể điều tr khỏi

1.2.6.4.2 Bệnh do Candidasis: [1], [4], [5], [7], [914], [15], [32], [321], [36]…

Trong họ của Candida, chỉ có 12 chủng gây bệnh ở người: phổ biến nhất

là Candida.albicans, sau đó là C.tropicalis, C.pseudotropicalis, C.krusei, C.parapilosis, C.guilliermondii…

- Là sinh vật cộng sinh nhưng gây bệnh cơ hội khi:

+ Tại chỗ: kích thích do chấn thương, nhiễm độc, xây xước, do d vật như catheter

+ Toàn thân: tuổi (sơ sinh, đẻ non, già yếu), suy giảm miễn d ch bẩm sinh hoặc mắc phải, cơ đ a đặc biệt(tiểu đường), dùng kháng sinh phổ rộng kéo dài, nghiện ma tuý…

- Cơ chế gây bệnh: Bám dính vào tế bào tạo sợi lụng bỏm sõu vào tổ chức và phát triển

- Gây bệnh chủ yếu:

 Đường tiờu hoỏ:

+ Tưa miệng: mảng trắng ở niêm mạc miệng và họng đặc biệt là ở miệng và lưỡi

+ Viêm thực quản: nuốt đau, nuốt khó, đau sau xương ức, trào ngược

dạ dày thực quản, nôn

+ Viêm ruột do nấm: tiêu chảy kéo dài, hay gặp ở trẻ nhũ nhi

+ Viêm đại trực tràng do nấm: Rối loạn tiờu hoỏ từng đợt nhẹ, kín đáo, kéo dài

17

 Bệnh ở da, móng: ở những nơi có nếp gấp, khe kẽ xung quanh nơi nhiễm

trùng tiờn phỏt Biểu hiện nốt hồng ban, mụn khô bong, phỏng nước, sản ngứa chảy nước bội nhiễm dọc các nếp gấp: bẹn, mông, cổ, nách, sau tai, quanh rốn, nếp vỳ…

+ Móng: tay gặp nhiều hơn chân, bọng xung quanh móng màu đỏ, đau, viêm mạn tính hoặc dưới móng gần gốc móng màu nâu xanh hoặc hơi vàng

 Bệnh hệ sinh dục: âm hộ đỏ, nhiều d ch nâu trắng có cục vón nhỏ, cảm giác nóng ngứa dai dẳng Nam giới viêm đỏ lỗ sáo, qui đầu kèm ngứa

 Biểu hiện xa vựng viờm tại chỗ như: tổ đỉa, chàm, mày đay, hen…

 Nhưng có thể gây nhiễm khuẩn huyết do nấm rất nặng ở trẻ sơ sinh, bú

mẹ, người bệnh nặng nằm viện lâu ngày, có catheter hay có ổ nhiễm nấm tiờn phỏt(tưa), sụt cân, sốt, đờ đẫn, tình trạng bệnh nặng, tổn thương phổi, gan, lách, thận, xương, khớp, mắt, não và màng não

Nhìn chung bệnh cảnh nhiễm nấm ở trẻ khỏe mạnh nghèo nàn, các xét nghiệm sinh học thất thường

Vài bệnh cảnh gợi ý:

+ Da: ban mảng, sẩn hoặc hồng ban

+ Viêm màng bồ đào, tổn thương th lực nặng

+ Bệnh lý khớp, xương, cổ chướng, DNT …

+ Tiếng thổi ở tim, SA khối sùi lớn

- Chẩn đoán dựa vào cấy d ch dỉ viêm ở da, vết thương, d ch khớp, máu, d ch rửa phế quản …

- Chẩn đoán nhiễm nấm nội tạng thường khó, đòi hỏi sinh thiờt tạng hoặc có chứng cứ về bệnh lý võng mạc

- Siêu âm hoặc CT có thể có hình ảnh tổn thương do nấm

- Xét nghiệm tìm nấm:

18

+ Soi trực tiếp: có tế bào hình oval, có thể có chồi, thành mỏng, kích thước 2-4àm Sợi nấm giả có độ dài khác nhau, đầu tận cùng tròn đường kính 3-5àm Cỏc sợi nấm có một hoặc 2 đốt, ở chỗ nối giữa hai đốt có thể thấy một vài chồi

+ Cấy trên môi trường CHROMagar Candida: sau 48h đọc kết quả Nếu không mọc thì kết quả là âm tính Nếu có nấm mọc thì dựa vào màu sắc của khuẩn lạc để đọc chủng nấm

1.2.6.4.3 Bệnh do Aspergillus [31], [33], [36], [38]

- Tác nhân gây bệnh ở người thường gặp là A.fumigatus, A.flavus, A.niger, A.nidulans

- Phương thức lây nhiễm: dụng cụ phẫu thuật, tiếp xúc trực tiếp

- Cơ chế gây bệnh: bằng cách gây d ứng hoặc gây ngộ độc bằng độc

tố, hoặc gõy xõm nhiễm trực tiếp vào các cơ quan trong cơ thể

- Yếu tố thuận lợi xâm nhiễm nấm: giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn

d ch, dùng corticoid, tổn thương niêm mạc, tia xạ, bệnh phổi sẵn có(lao hoặc các bệnh bẩm sinh của phổi…)

- Nồng độ bào tử đủ lớn trong không khí, người bệnh không may hít vào

- Cơ quan b bệnh:

 Đường hô hấp: hít phải bào tử U nấm do Aspergillus xuất phát từ hang

lao, ap xe, hoại tử, ung thư…

 Viêm phổi do nấm thâm nhiễm: sốt, ho, đau họng, xuất tiết nhiều đờm, khò khè, trong d ch phế quản có nhiều tế bào nấm Bệnh có thể dẫn đến viêm màng phổi, viêm mủ màng phổi rồi lan lên tim…

 Viêm xoang do Aspergillus

 Thể d ứng:

 Huyết thanh chẩn đoán dương tính mạnh

 Tăng IgE toàn phần và đặc hiệu

- Diễn biến: từ bệnh phổi thành Aspergillome, xâm lấn vào các tạng ở người giảm bạch cầu hạt, viêm phổi hoại tử khu trú ở người miễn d ch bình thường

- Thể xâm nhập: chủ yếu ở người suy giảm miễn d ch

o Viêm phổi lan toả + sốt + không đáp ứng với kháng sinh

o Từ phổi qua đường máu gây tổn thương bất cứ tạng nào, kể cả nội tâm mạc, xương, não, màng nóo…

- Nếu không được phát hiện sớm điều tr k p thời: tử vong cao

Viêm xoang do Aspergillus nguy hiểm vì tắc mạch nền sọ, mạch não, áp xe

nóo gõy tử vong dù được điều tr bằng nội ngoại khoa

- Xét nghiệm:

- Soi trực tiếp: d ch mủ, đờm tìm thấy sợi nấm

- Mô bệnh học: thấy sợi nấm có vách ngăn, phân nhánh thành hai tạo góc 45˚, đôi khi thấy bộ phận sinh bào tử của nấm

- Nuôi cấy: môi trường Czapek – Dox, nhiệt độ phòng Sau 7 ngày: dựa vào hình thái khuẩn lạc, biến đổi màu sắc môi trường để đ nh danh loài

1.2.6.4.4 Bệnh do Histoplasma [8], [1], [15], [31], [36]

- Chủ yếu là loài Histoplasma.capsulatum, phân bố khắp nơi trên thế giới

- Lây nhiễm là do hít phải bào tử trong đất

- Khả năng gây bệnh:

20

+ Người miễn d ch tốt thì ít có triệu chứng, nếu nhiễm nhiều ủ bệnh khoảng 5-20 ngày, biểu hiện: giả cúm, sốt, ho, khó thở, ho ra máu, đau họng, đau cơ, tiếp theo là sự vụi hoỏ phổi

+ Người miễn d ch suy giảm: rất dễ b lây lan toàn thân, tồn tại lâu sau nhiễm với các triệu chứng sốt, suy nhược nghiêm trọng, gầy sút, gan lách to, xuất hiện hạch, loét miệng, hầu Da b thương tổn xuất hiện các nốt sần, nổi hạch, phát ban Các bệnh nội tạng đường tiờu hoỏ gan, thận, tim… thể này tiên lượng xấu

- Cơ đ a dễ b mắc bệnh:

+ HIV(+) thường mắc khi CD4< 200/ml

+ HIV(-) thường mắc khi b các bệnh: ung thư, tiểu đường, nghiện rượu, điều

tr corticoid kéo dài

- Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm:

+ Bệnh phẩm: đờm, máu, tuỷ xương, sinh thiết (da, hạch, gan)

+ Soi trực tiếp: hình ảnh nấm Histoplasma là những tế bào nấm men hình

oval tập trung trong tế bào bạch cầu đơn nhân, đại thực bào hoặc ở bên ngoài

tế bào

+ Nuôi cấy môi trường Sabouraud: khuẩn lạc dạng sợi màu kem, soi có tế bào nấm men

1.2.6.4.5 Nấm Penicilliosis [1], [2], [31], [36], [32], [5],…

- Có khoảng 200 loài trong đó chỉ có chủng P.marneffei là gây bệnh trên

người Chủ yếu trên người có cơ đ a suy giảm miễn d ch

- Nguồn gây bệnh: vật chủ là chuột nấm thường thấy ở phân của các loài gặm nhấm

- Phương thức lây nhiễm:

+ Qua đường hàng không, du l ch…

+ Qua da do chấn thương, tai nạn ở phũng thớ nghiệm…

21

- Khả năng gây bệnh: Nấm phát triển nhanh trong toàn bộ hệ lưới nội mô với triệu chứng lâm sàng đa dạng, mức độ lây lan nhanh và mức độ nguy k ch phụ thuộc vào tình trạng miễn d ch của cơ thể

+ Người nhiễm HIV dễ nhiễm nấm này khi CD4<50/ml

+ Người HIV(-) b nhiễm khi dùng corticoid kéo dài, bệnh tự miễn

Thời kỳ ủ bệnh có thể kéo dài đến 11 năm,

- Lâm sàng: sốt, ho dai dẳng, sụt cân, lách to, hạch to Sau đó là tổn thương da, dưới da, các nốt nhú hoặc các mụn to, các hạch dạng trứng

cá ở mặt toàn thân, đầu ngón tay, chõn, gõy loột hệ tiờu hoỏ ở nội tạng gõy viờm màng ngoài tim, viêm màng bụng, viêm màng phổi

- Tiên lượng nếu không điều tr sẽ tử vong; điều tr sớm khỏi 80% Bệnh phát triển nhanh và trầm trọng hơn ở những người nhiễm HIV chuyển sang AIDS

- Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm tìm nấm:

+ Bệnh phẩm: Da, tim, d ch não tuỷ, tuỷ xương, sinh thiết tổ chức, cấy mỏu…

+ Soi trực tiếp thấy P.marneffei

+ Nuôi cấy nấm thấy P.marneffei

1.2.6.4.6 Bệnh do nấm Pneumocystis.carinii [1], [3], [31], [36], [33]

- Là vi sinh ngoại bào ở phổi động vật có vú ở khắp mọi nơi Dù có nhiều đặc tính của vi khuẩn(hình thái, nhậy cảm với kháng sinh) nhưng có đặc tính acid nhân giống nấm nhiều hơn Chỉ lây từ người sang người không có ở loài động vật khác

- Trẻ em thường b nấm P.carinii trước 4 tuổi

- Khả năng gây bệnh: người suy giảm miễn d ch, trẻ em, trẻ b bạch cầu cấp, ghép tạng…

+ Người không suy giảm miễn d ch: nhiễm P.carinii thường không triệu chứng và dễ b bỏ qua

22

+ Người có suy giảm miễn d ch: Bệnh này thường nặng và đe doạ đến tính mạng

*Ở phổi: Nhiễm khuẩn do P.carinii có hai dạng:

+ Kén từ 5 - 8àm chứa tới 8 bào tử trong kén

+ Thể tự dưỡng 5 - 8àm ngoài kén

P.carinii bám vào phế nang loại I bằng fibronectin hoặc cajecs ligand phụ

thuộc mannose Miễn d ch tế bào có thể khống chế được nấm phát triển thông qua CD4, bổ thể, đại thực bào

- Hai thể viêm phổi: là viêm phổi kẽ tăng tương bào ở trẻ nhỏ (3-6 tháng)

và viêm phế nang bong lan toả ỏ trẻ lớn và người lớn

- Xét nghiệm: sinh thiết phổi sau đó nhuộm Giemsa và gomori methenamin silver hình ảnh P.carrini là tế bào nấm hình oval màu nâu đen ở trong tế bào

23

Nhiễm Candida thường có đáp ứng tốt với các biện pháp trợ giúp từ dinh dưỡng, cũng như việc hạn chế các thủ thuật can thiệp xâm nhập, sử dụng kháng sinh hợp lý

Thuốc kháng sinh chống nấm xếp thành hai loại:

- Tác động lên màng tế bào nấm

- Thấm vào tế bào làm gián đoạn và cản trở quá trình phân bào

Cỏc nhóm thuốc chống nấm thường được dùng trong lâm sàng là:

Cơ chế tác dụng: thuốc liên kết kỵ nước kết dính vào vách tế bào nấm ở chỗ

có nhân sterol Tạo thành cỏc kờnh, cỏc hốc làm chết tế bào

Các thuốc chính:

Amphotericin B:

+ cổ điển: tiêm TM 0.8 – 1.2mg/kg/24h

+ Liposomal Ampho B: tiêm TM 3mg/kg/24h

+ Ampho B lipid complex: tiêm TM 5mg/kg/24h

- Thuốc: Clotrimazole, Miconidazole, Ketoconazole

Thế hệ 1: Fluconazole (viên, hỗn d ch, IV)

+ Tưa miệng: 6mg/kg/24h ngày thứ 1, sau đó 3mg/kg/24h

+ Nấm thực quản: 6 mg/kg/24h ngày thứ 1, sau đó 3-12 mg/kg/24 x 10-12 tuần

- Thuốc

+ Capofungin IV: Trẻ em là 1-4 mg/kg/24h, sơ sinh là 1 mg/kg/24h trong 2 ngày sau đó 2 mg/kg/24h, trẻ trên 2 tuổi 70 mg/kg/24h ngày đầu sau đó 50 mg/kg/24h

Suy giảm miễn d ch bẩm sinh

Bệnh nhân điều tr hoá chất hống ung thư

Bệnh nhân ghép tạng, tiểu đường, …

26

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương

2.1.2 Thời gian nghiên cứu:

Tiến hành từ tháng 01/09/2009 đến 31/08/2011

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

+ Tất cả các bệnh nhi nằm điều tr tại khoa HSCC bệnh viện nhi trung ương được làm xét nghiệm cấy tìm nấm ở các bệnh phẩm khác nhau

+ Bệnh nhi điều tr tối thiểu ở bệnh viện từ 48h trở lên

- Tiêu chuẩn loại bệnh nhân:

+ Cách lấy mẫu xét nghiệm không đảm bảo

+ Bệnh nhân không được làm xét nghiệm tìm nấm

+ Bệnh nhõn dùng thuốc chống nấm trong vòng 10 ngày trước đó

+ Bệnh nhi NTBV do vi khuẩn khụng kốm với nhiễm vi nấm

+ Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn nhập khoa HSCC(theo tiêu chuẩn nhập khoa HSCC Bệnh viện Nhi Trung ương

2.2.1 Tiêu chuẩn xác định NTBV do nhiễm nấm:

2.1.1.1 Xác định NTBV: Dựa theo tiêu chuẩn nhiễm trùng bệnh viện của

CDC []

2.2.1.1.1.Viêm phổi bệnh viện:

Bệnh nhân nhập viện ≥ 48h, có ít nhất một trong hai tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn 1:

+ Bạch cầu giảm(< 4G/l) hoặc tăng (>15G/l)

+ Mới xuất hiện đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm, hoặc tăng chất tiết của đường hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút chất tiết

+ Ngừng thở, thở nhanh, phập phồng cánh mũi, thở rên, cùng với co kéo cơ hô hấp

+ Khò khè, ran ẩm, nổ hoặc ran ngáy

+ Ho

+ Nh p tim chậm(<100l/phỳt) hoặc nhanh(>170l/phỳt)

Trẻ > 1 tuổi:

Có ít nhất 3 trong các tiêu chuẩn sau:

+ Sốt(>38,4˚C) hoặc hạ nhiệt độ(<36,5˚C) không do nguyên nhân nào khác

+ BC giảm(<4G/l) hoặc tăng(>15G/l)

+ Mới xuất hiện đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm, hoặc tăng các chất tiết của đường hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút chất tiết

+ Ho mới khởi phát hoặc xấu hơn hoặc khó thở, ngừng thở, thở nhanh

+ Ran ẩm, nổ hoặc ran phế quản

+ Sự trao đổi khí xấu hơn(giảm độ bão hòa oxy, tăng nhu cầu oxy, hoặc tăng thông khí)

- Tiờu chuẩn X-quang:

28

Bệnh nhân có hai lần chụp trở lên (nếu bệnh nhân không mắc bệnh tim hoặc phổi thì 1 lần chụp) và có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

+ Hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc tiến triển và tồn tại dai dẳng

+ Hình ảnh đông đặc

+ Hang

+ Hình ảnh tràn khí (ở trẻ ≤1 tuổi)

- Tiờu chuẩn vi sinh:

Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

+ Cấy d ch hút khí quản hoặc d ch rửa phế quản hoặc sinh thiết phổi

có vi nấm

+ Cấy d ch màng phổi có vi nấm

2.2.1.1.2 Nhiễm trùng huyết bệnh viện do vi nấm

Dựa vào cả tiêu chẩn lâm sàng và cận lâm sàng sau:

- Tiêu chuẩn lâm sàng:

Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

+ Sốt trên 38˚C hoặc hạ nhiệt độ(<36˚C)

+ Rét run, tụt HA, ngừng thở, nh p tim chậm mà không do một nguyên nhân nào khác

- Tiêu chuẩn xét nghiệm:

+ Cấy máu dương tính một hoặc nhiều lần và tác nhân phân lập được từ mỏu khụng liờn quan đến ổ nhiễm khuẩn nào khác

2.2.1.1.3 Nhiễm trùng tiết niệu bệnh viện có triệu chứng:

Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

- Tiêu chuẩn 1:

Bệnh nhi có ít nhất một trong các triệu chứng sau mà không thấy nguyên nhân nào khác:

29

+ Sốt trên 38˚C, đỏi khú, đỏi buốt, đau tức trên xương mu

+ và cấy nước tiểu dương tính (≥100.000 khuẩn lạc/ml) với nhiều nhất là hai tác nhân

- Tiêu chuẩn 2:

Bệnh nhi có ít nhất hai trong các triệu chứng sau mà không tìm thấy nguyên nhân nào khác:

+ Sốt trên 38˚C, đỏi khú, đỏi buốt, đau tức trên xương mu

Và ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

+ Tổng phân tích nước tiểu: BC niệu (+) hoặc nitrat(+)

+ Đái mủ: > 10BC/àl nước tiểu

+ Tìm thấy vi nấm trong nước tiểu

* Nhiễm trùng tiết niệu không có triệu chứng:

Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau

Tiêu chuẩn 1:

Bệnh nhi đặt thông tiểu trong vòng 7 ngày tới khi cấy và cấy nước tiểu dương tớnh(≥100.000 khuẩn lạc/ml) và không có triệu chứng như: sốt trên 38˚C, đỏi khú, đỏi buốt, đau tức trên xương mu

Tiêu chuẩn 2:

Bệnh nhân không đặt thông tiểu trong vòng 7 ngày trước lần cấy đầu tiên

và ít nhất hai lần cấy nước tiểu dương tớnh(cựng một loại vi sinh vật)(≥ 100

000 khuẩn lạc/ml) với nhiều nhất hai tác nhân và không có triệu chứng: sốt trên 38˚C, đỏi khú, đỏi buốt, đau tức trên xương mu

2.1.1.2 Xác định vi nấm:

Bệnh phẩm đã lấy được ở các v trí: d ch nội khí quản, máu, đầu catheter…được giữ trong ống nghiệm vô trùng gửi ngay đến phòng XN Tại phòng XN, bệnh phẩm được tách làm hai phần để: soi trực tiếp và cấy trong môi trường CHROMagar Candida…

30

2.1.1.2.1.Soi trực tiếp (soi tươi tìm nấm):

- Kỹ thuật : Nhỏ NaCl 0,9%, đậy la men Sau đó, soi dưới kính hiển vi với

độ phóng đại 20 và 40 lần để phát hiện tế bào nấm, sợi nấm và các thành phần khác Phải soi ít nhất 30 vi trường mà không thấy sợi nấm, đoạn nấm hoặc tế bào nấm thì mới kết luận là không thấy nấm

- Đọc kết quả:

 Xác đ nh nấm gây bệnh thuộc nấm Candida khi thấy:

o Các tế bào nấm men nhỏ, kích thước từ 2-4àm hình trái xoan, có thể có chồi, thành mỏng

o Sợi nấm giả có độ dài khác nhau, đầu tận cùng tròn đường kính khoảng 3- 5àm Cỏc sợi nấm có khoảng 1 hoặc 2 đốt, ở chỗ nối giữa hai đốt có thể thấy vài chồi

 Xác đ nh nấm gây bệnh thuộc nấm Aspergillus :

o Sợi nấm : có vách ngăn, đính bào đài, mọc vuông góc với sợi nấm, trên một tế bào nâng đỡ

o Bào tử nấm : đính thành từng chuỗi, bào tử thành nhẵn hoặc thô ráp, có gai, hình cầu hoặc elip

 Xác đ nh nấm gây bệnh thuộc nấm Penicillium marneffei

o Lưỡng dạng : sợi nấm có vách ngăn, hoặc tế bào nấm men ở trong hoặc ngoài tổ chức bào, hình oval, kéo dài có thể tới 8 àm, đầu tròn có dạng xúc xích, có vách ngăn ở giữa

o Bào tử : hình thành đớnh trờn cuống dạng hình chai

2.1.1.2.1.Cấy nấm:

Kỹ thuật chuẩn đoán nấm Candida :

Trên môi trường CHROMagar Candida, bản chất giống môi trường Sabouraud, nhưng cú thờm cỏc cơ chất nhân tạo(chất sinh màu) trong môi

31

trường C.albicans, C.tropicalis, C.krusei sinh ra các enzyme đặc hiệu, giỏng húa, giải phóng các hợp chất màu khác nhau Căn cứ vào sự biến đổi màu để xác đ nh tờn cỏc chủng Candida này

- Thành phần môi trường: Thạch 15g/l; peptone 10,2g/l; Hồn hợp sinh màu 22g/l ; chloramphenicol 0,5g/l ; pH 6,1 ± 0,2

+ Để đĩa thạch trong tủ ấm từ 30 – 37˚C trong vòng 24 – 48giờ

- Sau 48 giờ đọc kết quả: nếu không có nấm mọc là kết quả ấm tính Nếu có khuẩn lạc mọc thì căn cứ vào màu sắc khuẩn lạc để đ nh chủng nấm

TT Màu khuẩn lạc Chủng Candida Cách đọc khác

Kỹ thuật chẩn đoán Aspergillus :

- Môi trường : Czapek-Dox

- Thành phần : đường kính 30g, thạch 15g, NaNO3 …

- Nuôi cấy ở nhiệt độ phòng, theo dõi trong thời gian 7 ngày

32

- Khi nấm phát triển : quan sát tốc độ phát triển của khuẩn lạc, hình dạng đại thể, vi thể của khuẩn lạc, biến đổi màu sắc môi trường để

đ nh danh

Kỹ thuật chẩn đoán nấm P.marneffei :

- Môi trường : Saboraud

- Thành phần : Thạch 15g/l; peptone 10,2g/l…

- Nuôi cấy : lấy bệnh phẩm từ các bệnh phẩm khác nhau cho vào đĩa thạch Saboraud, để tủ ấm 37˚, theo dõi hàng ngày Nếu có khóm nấm mọc thì cấy chuyển sang Saboraud ống, để ra nhiệt độ thường(20˚C - 25˚C)

- Sau 2 – 3 ngày nếu khóm nấm chuyển màu kem sang màu „hồng‟, lấy soi tươi ở vật kính 40x, xác đ nh tế bào nấm men sắc tố „hồng‟ và sợi nấm

„hỡnh chổi‟

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hồi cứu từ 01/09/2009 đến

tháng 31/03/2011 và tiến cứu từ 01/04/2011 đến 31/08/2011

2.3.2 Chọn mẫu:

Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được chọn vào mẫu nghiên cứu

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Hồi cứu: Lấy hồ sơ bệnh nhân nằm tại khoa HSCC đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

- Tiến cứu: Mỗi bệnh nhân đều được hỏi bệnh, khám lâm sàng và làm xét nghiệm cần thiết

- Các số liệu thu được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất Số bệnh nhân thu được chia làm hai nhúm: nhúm NTBV do nhiễm nấm và nhúm khụng NKBV

2.4 Các biến số được thu thập trong quá trình nghiên cứu về NTBV do nấm

33

2.4.1.Cách thức tiến hành thu thập số liệu

2.4.1.1 Các biến số thu thập chung

- Tuổi: chia thành các nhóm tuổi: dưới 1 tuổi, 1 đến 5 tuổi, > 5 tuổi

- Giới: gồm nam và nữ

- Ngày giờ vào viện

- Nơi chuyển đến khoa HSCC

- Ngày giờ vào khoa HSCC

- Bệnh khởi phát lúc ban đầu

- Bệnh chính khi vào khoa HSCC: được chia thành cỏc nhúm bệnh dựa theo chuẩn đoán của ICD 10: nhóm bệnh thần kinh trung ương, thần kinh cơ, chuyển hóa, huyết học, tiờu hoỏ, hô hấp, tim mạch…

- Kết quả điều tr : chia hai nhóm

+ Khỏi hoặc đỡ chuyển khoa

+ Tử vong hoặc nặng xin về

2.4.1.2.Các biến số thu thập theo nghiên cứu tỷ lệ nhiễm nấm

- Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện do nấm tại khoa HSCC: được tính bằng số bệnh nhân NTBV do nấm/ Tổng số bệnh nhân vào khoa HSCC(%) được xét nghiệm tìm nấm trong thời gian đó

- Nhiễm nấm theo cơ quan: được tính bằng số bệnh nhân b nhiễm nấm tại cơ quan đó/ Tổng số bệnh nhân nhiễm nấm(%)

+ Phương pháp lấy nước tiểu: Đặt thông tiểu theo qui trình lấy nước tiểu vào ống nghiệm vô khuẩn

+ Phương pháp lấy máu: Sát khuẩn trước khi lấy máu bằng cồn 70º, lấy bơm tiêm vô khuẩn hút máu rồi cho vào dung d ch cấy nấm

+ Phương pháp lấy d ch não tuỷ, d ch màng bụng…

Tất cả các bệnh phẩm gửi về phòng xét nghiệm vi sinh ngay để nuôi cấy hoặc soi trực tiếp

* Kỹ thuật phân lập: nấm theo qui trình của khoa vi sinh Bệnh viện nhi trung ương

- Loại nấm phân lập được: tính bằng số bệnh nhân nhiễm loại nấm đó/ tổng số bệnh nhân b nhiễm nấm(%)

+ í thức: đánh giá theo thang điểm AVPU

+ Tình trạng dinh dưỡng: chia thành các mức độ: bình thường, SDD nhẹ - vừa – nặng theo phân loại SDD của WHO

+ Mạch, huyết áp: xác đ nh qua monitor máy Life Scope

+ Nhiệt độ: lấy nhiệt độ nách, khi nhiệt độ đo được ≥ 37.5ºC gọi là có sốt + Tình trạng hô hấp: Suy hô hấp phải đặt NKQ và không phải đặt NKQ Theo dõi hô hấp bằng máy monitor đo SpO2(%)

+ Các triệu chứng lâm sàng khác: Tăng tiết đờm, ran ở phổi, tim bệnh lý, vàng da,….sưng đỏ chân catheter… do cỏc bỏc sỹ tại khoa nhận đ nh

- Xét nghiệm:

+ Sinh hoá, huyết học được tiến hành và đọc kết quả theo qui trình của labo xét nghiệm do cỏc bỏc sỹ sinh hoá và huyết học BV Nhi Trung ương thực hiện

+ Chẩn đoán hình ảnh: Theo qui trình chẩn đoán hình ảnh và kết quả do cỏc bỏc sỹ ở khoa chẩn đoán hình ảnh đọc

* Các bệnh nhân vào viện được thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cơ bản và được làm xét nghiệm lại nếu nghi ngờ có nhiễm nấm

Một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng do nấm

- Thời gian sử dụng kháng sinh phổ rộng: chia làm hai loại dưới 3 ngày và từ

3 ngày trở lên

- Loại kháng sinh dùng trước khi nhiễm nấm: Cephalosporin thế hệ 3, Vancomycin, kháng sinh khác

+ Nuôi dưỡng qua đường miệng

- Nhiễm HIV(cú, không)

- Tổng thời gian nằm tại khoa HSCC(ngày)

- Thời gian từ khi nằm HSCC đến khi xét nghiệm (+) nấm(ngày)…

- Số lượng tiểu cầu(G/l)

+ Thời điểm nhập khoa

+ Thời điểm có nhiễm nấm

2.5 Công cụ thu thập thông tin

Các thông tin, số liệu được thu thập hồi cứu từ hồ sơ bệnh án bằng mẫu bệnh án nghiên cứu: là bệnh án xây dựng trên cơ sở những bộ câu hỏi và các bảng kiểm (phần phụ lục)

2.6 Xử lý số liệu

- Căn cứ vào các tiêu chuẩn

- Thống nhất chẩn đoán và điều tr giữa cỏc bỏc sỹ trong khoa

- Chuẩn máy móc và người làm xét nghiệm

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu này chỉ nhằm tìm ra tỷ lệ nhiễm nấm tại khoa HSCC và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn do nấm để phục vụ cho công tác điều tr được tiến hành sớm, k p thời để tránh hậu quả nặng nề cho bệnh nhi

- Thông tin được bảo mật Vì vậy không ảnh hưởng gì đến đạo đức trong nghiên cứu