Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng chảy máu sau cắt amiđan được xử trí tại bệnh viện TMH TW

ĐẶT VẤN ĐỀ Amiđan khẩu cái thƣờng gọi tắt là amiđan, là tổ chức bạch huyết lớn nhất của vòng Waldeyer, nó nằm trong hố ở giữa trụ trƣớc và trụ sau của hai bên màn hầu. Viêm amiđan mạn tính là bệnh thƣờng gặp, nhất là ở trẻ em, cần đƣợc chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời. Có nhiều phƣơng pháp điều trị viêm amiđan mạn tính, đặc biệt là phƣơng pháp phẫu thuật cắt amiđan khi sự viêm nhiễm tái diễn nhiều lần tại tổ chức này để tránh những biến chứng toàn thân khác. Phƣơng pháp phẫu thuật cắt amiđan đƣợc xem là phƣơng pháp có hiệu quả triệt để, đồng thời ít tốn kém, tuy nhiên cần có chỉ định chặt chẽ 3. Phẫu thuật cắt amiđan đã đƣợc mô tả ở Ấn Độ cổ xƣa cách đây 3000 năm và trong thế kỷ XIX phẫu thuật này đƣợc phổ biến ở các nƣớc Châu Âu, Bắc Mỹ. Hiện nay phẫu thuật cắt A vẫn là phẫu thuật nhiều nhất trong chuyên khoa TMH ở nƣớc ta cũng nhƣ các nƣớc phát triển trên thế giới. Hàng năm ở Hoa Kỳ ƣớc tính có 260.000 trƣờng hợp phẫu thuật cắt amiđan và đƣợc xếp vào 24 phẫu thuật đƣợc thực hiện nhiều nhất ở Hoa Kỳ 8. Ở nƣớc ta phẫu thuật cắt amiđan đƣợc thực hiện rộng rãi ở các bệnh viện lớn và xuống tận các tuyến cơ sở. Đây là phẫu thuật đầu tay của các bác sỹ chuyên khoa TMH. Phẫu thuật này có đặc điểm khác với các phẫu thuật thông thƣờng khác là không khâu kín vết mổ vì vậy biến chứng chảy máu thực sự là mối lo ngại của các bác sỹ TMH cũng nhƣ bệnh nhân. Hiện nay phẫu thuật cắt amiđan có nhiều phƣơng pháp khác nhau nhƣ: cắt bằng bóc tách thòng lọng, bằng dao điện đơn cực hoặc lƣỡng cực, bằng Coblator và bằng Laser CO 2 …, trong đó phƣơng pháp đƣợc sử dụng chủ yếu tại BV TMHTW là phẫu thuật cắt amiđan bằng dao điện, vô cảm bằng gây mê 2nội khí quản nên việc cầm máu đƣợc kiểm soát kỹ lƣỡng và chủ động do vậy biến chứng chảy máu sau cắt amiđan đã giảm đi rất nhiều. Tuy nhiên chảy máu sau phẫu thuật cắt amđan vẫn là biến chứng nguy hiểm và hay gặp nhất. Trong những năm gần đây, biến chứng chảy máu muộn sau phẫu thuật cắt amđan gặp với tỷ lệ cao tại BV TMHTW, nếu không đƣợc phát hiện sớm và xử trí kịp thời có thể nguy hiểm đến tính mạng của ngƣời bệnh. Việc tìm hiểu các yếu tố nguy cơ nhằm hạn chế biến chứng này là mối quan tâm hàng đầu của phẫu thuật viên TMH. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng chảy máu sau cắt amiđan được xử trí tại Bệnh viện TMH TW ”. Với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng chảy máu sau cắt A được xử trí tại Bệnh viện TMH TW từ 12010 đến 82012. 2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng, đề xuất biện pháp can thiệp và phòng tránh.

Phẫu thuật cắt amiđan đã được mô tả ở Ấn Độ cổ xưa cách đây 3000 năm và trong thế kỷ XIX phẫu thuật này được phổ biến ở các nước Châu Âu, Bắc Mỹ Hiện nay phẫu thuật cắt A vẫn là phẫu thuật nhiều nhất trong chuyên khoa TMH ở nước ta cũng như các nước phát triển trên thế giới Hàng năm ở Hoa Kỳ ước tính có 260.000 trường hợp phẫu thuật cắt amiđan và được xếp vào 24 phẫu thuật được thực hiện nhiều nhất ở Hoa Kỳ [8]

Ở nước ta phẫu thuật cắt amiđan được thực hiện rộng rãi ở các bệnh viện lớn và xuống tận các tuyến cơ sở Đây là phẫu thuật đầu tay của các bác

sỹ chuyên khoa TMH Phẫu thuật này có đặc điểm khác với các phẫu thuật thông thường khác là không khâu kín vết mổ vì vậy biến chứng chảy máu thực sự là mối lo ngại của các bác sỹ TMH cũng như bệnh nhân

Hiện nay phẫu thuật cắt amiđan có nhiều phương pháp khác nhau như: cắt bằng bóc tách thòng lọng, bằng dao điện đơn cực hoặc lưỡng cực, bằng Coblator và bằng Laser CO2…, trong đó phương pháp được sử dụng chủ yếu tại BV TMHTW là phẫu thuật cắt amiđan bằng dao điện, vô cảm bằng gây mê

nội khí quản nên việc cầm máu được kiểm soát kỹ lưỡng và chủ động do vậy biến chứng chảy máu sau cắt amiđan đã giảm đi rất nhiều Tuy nhiên chảy máu sau phẫu thuật cắt amđan vẫn là biến chứng nguy hiểm và hay gặp nhất

Trong những năm gần đây, biến chứng chảy máu muộn sau phẫu thuật cắt amđan gặp với tỷ lệ cao tại BV TMHTW, nếu không được phát hiện sớm

và xử trí kịp thời có thể nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh Việc tìm hiểu các yếu tố nguy cơ nhằm hạn chế biến chứng này là mối quan tâm hàng đầu của phẫu thuật viên TMH Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến

chứng chảy máu sau cắt amiđan được xử trí tại Bệnh viện TMH TW ” Với

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Trên thế giới

- Cắt amiđan đã được miêu tả ở Ấn Độ cổ xưa cách đây 3000 năm [8]

- Aetius mô tả kỹ thuật cắt bằng dao và thòng lọng vào đầu thế kỷ thứ

VI, sau đó kỹ thuật phẫu thuật được Paul mô tả vào năm 625 [24]

- Năm 1287 Physick là người mở đường cho dao cắt hiện đại và mô tả phương pháp phẫu thuật cắt amiđan bằng forcep Mackenzie cải tiến dao cắt A của Physick

và phổ cập nó dùng trong phẫu thuật cắt amiđan ở cuối thế kỷ thứ XIX [27],[32]

- Sluder (1911) đã sáng tạo ra dụng cụ cắt nhanh amiđan cho trẻ em và được Ballenger cải tiến gọi là phương pháp Sluder-Ballenger [11]

- Năm 1927 Bovie, Cushing phát minh ra dao điện, được ứng dụng rộng rãi trong phẫu thuật Năm 1962 lần đầu tiên dao điện được ứng dụng trong cắt amiđan [50]

- Gần đây phẫu thuật này được thực hiện bằng phương pháp bóc tách theo như mô tả bởi Waugh (1909) hoặc bằng phương pháp dao cắt A cầm máu (Guillotine) được phát minh bởi Popper (1929) [46]

- Năm 1960 Crowe, Watking và Rottholz là những người đưa ra các kỹ thuật cắt A bằng dao, đông điện và Laser CO2 [16]

- Năm 1998, Powell cắt A bằng Coblator, là phương pháp dùng sóng siêu cao tần (RF) để cắt A, nhưng thực tế đã được nói đến từ những năm 20

và 30 của thế kỷ trước [52]

Chảy máu sau cắt A là biến chứng đã được Y văn thế giới có nhiều nghiên cứu báo cáo:

- Appaix (Pháp – 1976) cho biết trong khoảng 20 năm đã xảy ra 130 ca

tử vong do CM sau cắt A và tỷ lệ này là 1/10000 [12]

- William (Mỹ – 1978) cho biết trên tổng số 18.184 ca phẫu thuật cắt A

ở người lớn và trẻ em thì biến chứng CM do cắt bằng Sluder có tỷ lệ gấp đôi

so với phương pháp khác và những CM nặng thường xảy ra ở người lớn [12]

- Vermelin và cộng sự (Pháp – 1983) cho biết trên 1148 trẻ nhi cắt A bằng Sluder, đã có tỷ lệ 2,8% bị tai biến CM sau cắt và cần phải can thiệp [12]

- Wake và Glossop (Mỹ – 1989) cho biết cách chọn phương pháp và kỹ thuật trong cắt A cũng có ảnh hưởng rõ đến biến chứng CM [12]

- Năm 2004, Low đã nghiên cứu về biến chứng CM sau cắt A của các phương pháp mới so với phương pháp kinh điển [36]

- Năm 2009, Schrock và cộng sự đã đưa ra nghiên cứu về vai trò mô bệnh học và các yếu tố nguy cơ gây CM sau cắt A [49]

- 6/2012 Akin đã đưa ra nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ gây CM sau cắt A [23]

- Tháng 11/2002 Nguyễn Thị Ngọc Dinh đã đề cập đến vấn đề CM sau phẫu thuật cắt A do rối loạn đông máu [4]

- Năm 2003 Nguyễn Hữu Quỳnh qua so sánh cắt A bằng phương pháp bóc tách thòng lọng và cắt A bằng dao điện cao tần đơn cực ở trẻ em, nhận thấy dùng dao điện cao tần đơn cực mức độ kiểm soát hố mổ và chảy máu tốt hơn [15]

- Năm 2004 Nguyễn Thanh Thủy đã nhận xét về tình hình CM sau cắt A tại

BV TMH TW từ 2001- 2003 và cho thấy tỷ lệ CM sau cắt A là 2,16% [17]

- 3/2010 Phạm Trần Anh với nghiên cứu “ Góp phần tìm hiểu một số yếu

tố nguy cơ ảnh hưởng đến chảy máu sau phẫu thuật cắt amiđan tại BV TMH TW

Vị trí: A nằm ở 2 bên của họng miệng trong một khoang tam giác gọi là

hố A, có 2 cạnh là trụ trước- cung khẩu cái lưỡi và trụ sau- cung khẩu cái hầu

Hình dạng và kích thước:

A là một khối mô lym phô có hình dạng bầu dục như hạnh nhân (nên còn gọi là hạnh nhân) A có 2 mặt:

- Mặt trong (mặt tự do) nhìn vào eo họng, có biểu mô lưới che phủ

- Mặt ngoài liên kết với cơ khít hầu trên, trong động tác nuốt cơ này

co lại và A cũng được nâng lên Cơ khẩu cái lưỡi và cơ khẩu cái hầu tạo nên khung giữ cho A

Amiđan có 3 thể: Thể bình thường, thể có cuống và thể lẩn vào sâu Trong thể có cuống A bộc lộ nhiều vào khoang họng miệng, ngược lại ở thể lẩn vào sâu A ít bộc lộ vào khoang họng miệng có thể khó khăn trong phẫu thuật cắt amiđan

Kích thước A thay đổi theo từng người Khi mới sinh chiều cao khoảng 3,5mm, chiều trước sau 5mm, nặng 0,75g Khi phát triển đầy đủ, kích thước của A là: chiều cao khoảng 2cm, bề rộng khoảng 1,5cm và chiều dày khoảng từ 1- 1,2cm và cân nặng 1,5g (theo Nguyễn Quang Quyền, Legent và cộng sự)

1.2.2 Cấu trúc giải phẫu của amiđan

Hình 1.1: Giải phẫu amiđan [13]

Cấu trúc giải phẫu của A bao gồm: Khối mô A, bao, các hốc và nếp tam giác

Khối mô amiđan:

Về cấu trúc vi thể A bao gồm 3 phần cấu tạo: Mô liên kết, nang lym

phô và vùng giữa các nang

- Mô liên kết cấu tạo như cái bè hoặc giá đỡ tạo thành lưới nâng đỡ mô

cơ bản Cấu trúc bè này cung cấp mạch máu, bạch mạch và thần kinh

- Nang lym phô là những trung tâm ở đó có các loại tế bào lym phô non

và trưởng thành tạo nên những trung tâm mầm

- Vùng giữa các nang có nhiều tế bào lym phô phát triển và hoạt hóa ở các giai đoạn khác nhau

Bao amiđan:

- A nằm trong một vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi, trừ mặt tự do là không có bao, đó là những sợi liên kết của cân họng

- Cắt A tuy bằng các phương pháp khác nhau nhưng đều là bóc tách

toàn bộ khối A (cả vỏ) ra khỏi hố A, do đó cần nắm vững giải phẫu và liên

quan của A để thực hiện đúng và tốt thủ thuật, tránh các tai biến

Nếp tam giác:

Nếp tam giác là cấu trúc bình thường có từ trong bào thai Nếp này không có mô cơ và phải lấy đi khi cắt A Nếu để lại có thể tạo nên túi ứ đọng chất bã, thức ăn gây kích thích và mô lym phô có thể phát triển làm dày lên trở thành nhiễm khuẩn hoặc quá phát sau này

Hốc amiđan:

Các hốc A như những hầm ngầm từ bề mặt đi sâu vào nhu mô A cho đến tận bao Có khoảng 10- 30 hốc cho mỗi bên A Các hốc làm tăng diện tích tiếp xúc bề mặt của A và cho phép biểu mô dễ tiếp cận được các nang lym phô Về mặt lâm sàng các hốc chính là nơi ứ đọng cặn thức ăn, mảnh vỡ của

tế bào, vi khuẩn cư trú, gây ra nhiều khó chịu và phiền toái

1.2.3 Hố amiđan

Là nơi A khẩu cái nằm giữa cung khẩu cái lưỡi và cung khẩu cái hầu (còn gọi là trụ trước và trụ sau của A) có hình tháp tam giác, mặt mở vào trong và hơi ra trước, ba thành tạo bởi trụ trước, trụ sau và thành bên của họng, đáy là rãnh lưỡi A

Thành trước: Tạo bởi trụ trước, mỏng, có cơ màn hầu – lưỡi hay cơ trụ

trước được bao phủ bởi niêm mạc Trụ trước đi từ phía ngoài của lưỡi gà, cách 15mm xuống dưới, hơi ra ngoài, xuống đến rãnh lưỡi A

Ở cực trên bờ trước của khối A tương đối phân cách với trụ trước, khi

mở khuyết bóc tách A khỏi hố A nên mở cao ở 1/3 trên cho dễ

Phía dưới khối A dính vào trụ trước tạo với đáy lưỡi nếp tam giác Hiss

Thành sau: Tạo bởi trụ sau, có cơ màn hầu – hầu hay cơ trụ sau, được

bao phủ bởi niêm mạc Trụ sau đi từ bờ tự do của buồm hàm gần như đi thẳng

xuống dưới liên tiếp với thành bên của họng tạo nên cơ xiết họng giữa Trụ sau cũng là một nếp mỏng nhưng dày hơn trụ trước và có lưới tĩnh mạch rất phong phú nên khi bóc tách trụ sau khỏi khối A cần nhẹ nhàng vì dễ gây CM, hơn nữa nếu cơ họng khẩu cái bị tổn thương có thể gây khó nói vì dính, cản trở hoạt động của họng

Thành bên: Được đóng kín bởi các cơ khít họng, ngăn cách với khoang

bên họng bởi cân giữa họng và cân quanh họng

Thành này rất quan trọng trong thì bóc tách A ra khỏi hố A, giữa vỏ bọc A và lớp cân là tổ chức liên kết lỏng lẻo rõ rệt ở phía trên nên dễ bóc tách, 1/3 dưới bóc tách khó khăn hơn, khi cắt A gây tê tiêm thuốc vào quanh

hố A sẽ thấy thuốc tê đẩy khối A vào trong và hơi xuống dưới

Đỉnh hố amiđan: Do hai trụ trước và sau dính vào nhau tạo nên, có nếp

hình bán nguyệt Hố trên A lấn vào giữa khối A và phần trên của trụ trước, nếu lấn sâu ra trước và lên trên thì tạo thành xoang Tourtuel Đôi khi cực trên của A phát triển vào hố và bị che lấp nếu không lưu ý khi bóc tách lên cao

phần đỉnh dễ bị bỏ sót

Đáy hố amiđan: Giới hạn bên ngoài là rãnh A lưỡi Phía trước là trụ

trước, phía sau là nếp họng thanh thiệt Đôi khi A chìm sâu xuống đáy, nhiều khe hốc có khi thành thùy nhỏ dính vào A lưỡi làm bóc tách khó khăn vì phần tiếp cận với bó mạch, thần kinh ở buồng A nếu không lưu ý khi cắt dễ bị bỏ sót

Khoang quanh A: Giữa khối A và hố A là khoang quanh A, khoang này

là tổ chức liên kết lỏng lẻo gồm các sợi liên kết và sợi cơ do đó có thể bóc tách

A ra khỏi hố A dễ dàng, nhất là ở trẻ em Ở người lớn đã bị viêm A nhiều lần, nhất là đã bị áp xe quanh A (ổ mủ ở khoang quanh A) các tổ chức liên kết bị xơ dính khó bóc tách Ở đây còn có hệ thống lưới tĩnh mạch quanh hố A

6 Động mạch khẩu cái đi lên với nhánh động mạch amiđan

7 Khoang sau amiđan

8 Động mạch cảnh trong

9 Tĩnh mạch cảnh

10 Động mạch cảnh ngoài

11 Hàng rào các cơ trâm

12 Xương hàm dưới – các cơ nhai

13 Tuyến mang tai

Hình 1.2: Vùng amiđan và các khoang quanh họng [10]

Phẫu thuật cắt A nhằm bóc tách khối A ra khỏi hố A qua khoang quanh A, không được làm thương tổn đến các cơ (trụ trước, trụ sau và khít họng) và các cân cơ của thành hố A Đặc biệt không được làm thương tổn và đi qua lớp cân quanh họng làm thông hố A với khoang bên họng nơi có các mạch máu và thần kinh quan trọng

Chân cuống và động mạch amiđan: A có một cuống gần phía cực dưới

ngoài với mạch máu chính của nó là động mạch A (nhánh của động mạch khẩu cái lên) Trong phẫu thuật phải chú ý đến cuống này, cầm máu cuống động mạch A là một thì quan trọng của phẫu thuật

Liên quan mạch máu:

Động mạch cảnh trong và cảnh ngoài thường nằm ở phía sau mặt phẳng trán đi qua trụ sau

Động mạch cảnh ngoài nằm ở phần trong, sâu sau của hố mang tai, đi

từ dưới lên hơi cong vào trong, ở xa bên ngoài và sau cực dưới của A khoảng

10 – 20mm

Động mạch cảnh trong nằm trong, sau màng trâm hầu, cách cực trên của hố A 10 – 20mm, cách trụ sau 7 – 8mm

Lưu ý: Khi quay ngửa cổ bệnh nhân làm cho các động mạch cảnh gần

hố A hơn, đặc biệt làm thay đổi hướng đi

1.2.4 Hệ thống mạch máu của amiđan

* Động mạch của amiđan

Nuôi dưỡng A là một hệ thống khá nhiều động mạch và đều là nhánh của động mạch cảnh ngoài, phân chia làm hai nhóm chính:

- Nhóm ở cực dưới A là quan trọng nhất, gồm có:

+ Động mạch mặt: sau khi uốn vòng cung cách cực dưới A 10mm tách

ra động mạch khẩu cái lên Động mạch này cho nhánh A và tưới máu cho thành bên họng Đôi khi động mạch A xuất phát trực tiếp từ động mạch mặt

+ Động mạch lưỡi: cũng có khi cho một nhánh đi tới A

- Nhóm mạch cực trên A gồm có:

+ Động mạch hàm trong:

Động mạch khẩu cái xuống cho một nhánh tới A

+ Động mạch hầu lên: Cũng cho một nhánh tới A

Hình 1.3: Các động mạch của amiđan [9]

Tất cả các động mạch của A vừa kể trên đều đi qua thành ngoài họng (cơ khít họng) để vào hố A rồi vào A qua cuống của nó Tại A chúng làm thành một đám rối rồi phân phối ra toàn A qua các lớp mô liên kết

Vậy chảy máu A có thể chảy từ hai hệ thống:

Hoặc của hệ thống từ hố vỏ A sẽ chảy thành tia nhỏ sau khi cắt bóc tách theo đúng kỹ thuật và sẽ hết đi sau khi ép chặt tại chỗ

Hoặc của hệ thống ở trong vỏ, sẽ chảy kiểu thấm rỉ nếu khối A bị rách

rối chân bướm rồi về xoang hang nội sọ Những tĩnh mạch này có thể là nguyên nhân gây chảy máu hậu phẫu

- Các tĩnh mạch cuống trên của A đi về tĩnh mạch cảnh ngoài

- Các tĩnh mạch cuống dưới đi về tĩnh mạch cảnh trong

Hình 1.4: Các tĩnh mạch của amiđan khẩu cái [16]

1.3 Chức năng của amiđan

A nằm ngay ở cửa ngõ của đường hô hấp và đường tiêu hóa, làm chức năng bảo vệ cơ thể, đặc biệt ở lứa tuổi nhi đồng Nó là cơ quan miễn dịch tích cực nhất Tổ chức bạch huyết của A có các tế bào lym phô T, lym phô B, thực bào Sau khi thực bào những dị nguyên như virus, vi khuẩn, những tế bào thực bào đã thu được thông tin về những dị nguyên này được truyền tới cho tế bào lym phô B làm sản sinh ra các globulin miễn dịch như IgG, IgA, IgD, IgE tham gia vào quá trình miễn dịch dịch thể Lym phô B truyền cho lympho T tạo ra tế bào lym phô tham gia miễn dịch tế bào Vì vậy A tham gia 2 chức năng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào để bảo vệ cơ thể Khi cơ thể bị

1 Thân tĩnh mạch chung giáp – lưỡi – mặt

viêm nhiễm đường hô hấp trên, thường kèm theo phản ứng viêm A Đối với lứa tuổi nhi đồng đây là thời kỳ luyện tập miễn dịch để cơ thể tạo ra kháng thể bảo vệ cơ thể

1.4 Chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật cắt amiđan

Viện Hàn Lâm về Tai Mũi Họng và Phẫu Thuật Đầu Cổ Mỹ HNS năm 2000) công bố các chỉ định lâm sàng về phẫu thuật như sau:

- Viêm A gây biến chứng sốt cao co giật

- A cần sinh thiết để xác định giải phẫu bệnh

- Các bệnh về máu, các bệnh liên quan đến vấn để chảy máu kéo dài

- Các bệnh truyền nhiễm cấp tính, đang ở giai đoạn lan truyền HIV/AIDS

- Các bệnh tim, cao huyết áp, viêm thận, thấp khớp cấp nặng, bệnh đái đường, người bệnh tâm thần chưa ổn định

- Phụ nữ mang thai hoặc đang thời kỳ kinh nguyệt

- Những người có tiền sử sử dụng lâu dài các loại thuốc gây chảy máu như Aspirine, Prednisolone, …

1.5 Các phương pháp cắt amiđan

1.5.1 Phương pháp dao cắt (Sluder)

Là phương pháp do bác sĩ TMH người Anh, Sluder (1865 – 1929) sáng tạo ra và được GS Bác sĩ Ballenger cải tiến thêm Nên được gọi là phương pháp Sluder – Ballenger

Nguyên tắc sử dụng phương pháp là đưa toàn bộ khối A chui qua cửa

sổ dụng cụ rồi có lưỡi dao đè chặt cuống A đồng thời phối hợp ngón tay - dụng cụ để tách đứt rời khối A ra ngoài một cách nhanh chóng

Đòi hỏi phương pháp này là A tương đối to, có chân cuống di động dễ dàng, dễ bóc tách, không dính chắc vào hố A Do những điều kiện này nên phương pháp Sluder chủ yếu áp dụng cho bệnh nhi và thiếu niên

1.5.2 Cắt A bằng phương pháp bóc tách và thòng lọng (gây mê nội khí quản)

Với sự phát triển của kỹ thuật và phương tiện gây mê nội khí quản, ngày nay ở hầu khắp các nước phẫu thuật cắt A cho người lớn và trẻ em đều được thực hiện với gây mê

Việc gây mê toàn thân tránh được các chấn động tâm lý, lo sợ cho bệnh nhân, tạo điều kiện cho thầy thuốc tiến hành phẫu thuật chủ động và an toàn hơn

Mô tả kỹ thuật cắt: Gồm 4 thì chính:

Chuẩn bị: Bệnh nhân đã được gây mê NKQ qua đường mũi

Tư thế bệnh nhân nằm ngửa đầu, có kê vai

Mở miệng bằng David – Boyle cố định, có đè lưỡi bộc lộ rộng khoang họng khẩu cái

PTV đứng phía đầu bệnh nhân và cần có một trợ thủ đứng bên cạnh để hút máu kịp thời đảm bảo hố mổ luôn luôn được bộc lộ rõ

1 Kẹp giữ Amiđan và mở khuyết

- Dùng kẹp Bourgeois kẹp A từ cực trên tới cực dưới rồi kéo nhẹ A vào giữa eo họng, làm căng niêm trụ trước và lộ ra bờ rãnh của nó trên khối A

- Tiếp đó sử dụng bóc tách Hurd hoặc Carpentier dùng đầu khuỷu để ngửa chọc thủng niêm mạc của rãnh giữa A và trụ trước tạo lỗ khuyết (không cần chọc sâu, đầu dụng cụ sâu 1cm là đủ)

Bóc tách A ra khỏi mặt ngoài: Dùng lưng cong hình thìa của bóc tách

đi len vào giữa thành ngoài và khối A đi từ cực trên xuống cực dưới trong khi tay kia vẫn kéo A vào phía trong bằng kìm Bourgeois

Bộc lộ cuống A: Thay bóc tách bằng thìa nạo lớn kiểu Taptas tiếp tục bóc tách thành ngoài và đặc biệt những chỗ còn dính đi từ đỉnh A đến tận cuống Khi bóc tách đến cuống A, thầy thuốc chuyển dịch thìa nạo về phía trước và phía sau cuống để bóc tách nốt trụ trước và trụ sau đến tận cực dưới A

Động tác bộc lộ này thường gây ra CM Chúng ta có thể nghỉ vài phút đợi cho máu cầm lại

3 Cắt đứt cuống amiđan

Thầy thuốc một tay cầm kẹp Bourgeois kéo căng A để lộ chân cuống, một tay cầm thòng lọng luồn qua kẹp Bourgeois đi lên phía chân cuống khi thòng lọng tới chân cuống thì thầy thuốc bóp chặt thít dây thòng lọng lại cho tới khi khối A đứt rời Đưa toàn bộ kìm Bourgeois, Anse và khối A ra khỏi miệng bệnh nhân

4 Cầm máu

Dùng kẹp Kocher dài 25cm, cong và có mấu cặp bông cầu có thấm oxy già ấn chặt vào hố A đợi từ 2 đến 3 phút Sau đó bỏ bông cầu nếu có chảy máu thành tia do động mạch thì phải kẹp lại bằng kẹp Kocher không mấu rồi dùng đông điện cầm máu hoặc dùng chỉ khâu và buộc lại Dùng vén trụ kiểm tra lần cuối cả hố mổ xem có điểm nào còn rỉ máu hoặc có sót lại phần nào của A, đặc biệt là ở cực dưới, nếu còn sót thì phải cặp lại bóc tách rồi dùng thòng lọng cắt nốt

Cắt A gây tê bằng phương pháp bóc tách Anse cũng tiến hành tương tự như các bước đã mô tả trên

1.5.3 Phẫu thuật cắt amiđan bằng dao điện

Phương pháp cắt bằng dao điện được thực hiện lần đầu tiên vào năm

1962, nó được coi là phương pháp hữu hiệu giảm thời gian và lượng máu mất trong khi cắt A [50], [54] Dùng dao điện lưỡng cực hoặc đơn cực và cũng dựa trên nguyên tắc bóc tách theo đúng bình diện vào khoang quanh A để cắt rời khối A

Kỹ thuật cắt amiđan bằng dao điện:

Chuẩn bị:

- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản đặt qua đường mũi

- Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc giống như phương pháp phẫu thuật cắt A bằng bóc tách và thòng lọng

Dụng cụ:

- Cắt A bằng điện cao tần sử dụng ở mức công suất 80 – 90w

- Dụng cụ bằng dao điện lưỡng cực hoặc đơn cực

Kỹ thuật:

Các bước của kỹ thuật về nguyên tắc cũng giống như phương pháp cắt

A kinh điển, có khác là dụng cụ đồng thời vừa bóc tách vừa đông điện lần lượt ở cực trên, trụ trước, trụ sau và mặt ngoài của bao A, sau cùng là cuống

+ Kéo căng dần kẹp Bourgeois, đầu dao điện luôn luôn là tiếp tuyến với khối A vừa bóc tách, chú ý khi bóc tách không được gây tổn thương thành ngoài phần cơ xiết họng

+ Theo đúng bình diện tiếp tục dùng dao điện tách khối A xuống tận chân cuống ở rãnh lưỡi A

+ Cuối cùng là cắt rời chân cuống ra khỏi hố A

+ Kiểm tra CM nếu có thì đốt điểm CM

1.5.4 Phẫu thuật cắt amiđan bằng Laser [8],[39]

Laser CO2 với chùm tia màu đỏ dẫn đường giúp PTV nhận biết điểm đến của Laser, đồng thời có chỉ dẫn về hiệu ứng bốc hơi hoặc hiệu ứng cắt nhờ lắp vào một gương xoay với tốc độ quay 4500 vòng/phút trên đường đi của chùm tia Ngoài ra còn có Laser KTP, Laser YAG cũng dùng trong cắt A

Song lợi ích chủ yếu của Laser là trong cắt A bán phần, hoặc loại bỏ hốc A trong viêm A mạn tính, còn cắt bỏ toàn bộ A ngoài bao bằng Laser không ưu việt hơn phương pháp cắt truyền thống

1.5.5 Phẫu thuật cắt amiđan bằng Coblator [7],[45],[53]

Về nguyên tắc phẫu thuật dùng sóng radio (radiofrequency), nguồn phát nhiệt hoạt động ở một tần số thấp từ 3 KHz đến 300 GHz Dùng RF thông qua dung dịch natriclorua (tạo môi trường plasma bị ion hóa) để gây ra

sự tiêu tế bào (cắt bỏ) [44], do đó hoạt động cắt của phương pháp này đạt được ở một nhiệt độ thấp (40-700C), hạn chế được tổn thương các mô xung quanh Đầu cắt của Coblator có 5 điện cực hoạt động và 1 điện cực trở về kèm theo một kênh dẫn nước và bộ phận hút Như vậy chỉ một đầu cắt A nhưng cùng lúc có được 4 công năng: cắt, cầm máu, tưới nước và hút Bằng đầu cắt này, PTV có thể bóc tách lấy trọn khối A hoặc có thể cắt một phần Ưu điểm của phương pháp là cắt nhanh, ít CM, ít đau sau mổ [25],[29],[30] Nhưng giá thành cao, nên cũng chưa được áp dụng rộng rãi

1.5.6 Phẫu thuật amiđan bằng dao siêu âm (Harmonic Scalpel) [48]

Cắt A bằng siêu âm (Ultrasound Tonsillectomy) là phương pháp sử dụng năng lượng của sóng siêu âm, thiết bị cầm tay gọi là dao mổ hoà âm, có tần số rung động 55000 Hz Năng lượng qua dao hòa âm đến mô tạo nên hiệu quả cắt và đông mô cầm máu đồng thời Nhiệt độ mô ở vùng cắt chỉ ở mức

800C nên tổn thương mô tối thiểu Ưu điểm của phương pháp là CM ít, đau sau mổ cũng ít hơn phương pháp bóc tách và dao điện cao tần Nhưng giá thành cao, nên cũng chưa được áp dụng rộng rãi

1.5.7 Phẫu thuật amiđan bằng thiết bị cắt hút-Microdebrider [31],[37]

Thiết bị cắt hút hoạt động theo nguyên lý quay- phẫu thuật- hút Trong TMH, dụng cụ cắt hút đã được sử dụng rộng rãi trong cắt bỏ polyp mũi xoang, phẫu thuật bệnh u nhú hô hấp Một loại đầu cắt hút được chế tạo phù

hợp với cắt A hoặc nạo VA với 2000 vòng quay/phút Dụng cụ này sử dụng rất tốt trong cắt A bán phần trong bao Một số ý kiến cho rằng để lại một phần

mô A ở phía sau để che phủ cơ khít hầu có thể giảm đau sau mổ và thuận lợi cho sự lành thương sau cắt A mà vẫn giải quyết được bít tắc hô hấp trên CM được xử lý bằng mũi đông điện có hút kèm theo Nhưng giá thành cho mỗi mũi cắt cao, nên cũng chưa được sử dụng rộng rãi

1.6 Cơ chế đông – cầm máu

Đông cầm máu là biểu hiện của quá trình sinh vật và sinh hóa, là sự thay đổi tình trạng vật lý của máu do sự biến chuyển của một protein hòa tan thành một gen rắn (sợi huyết) Sự biến chuyển này nhằm mục đích cuối cùng

là hạn chế sự mất máu ở nơi có tổn thương thành mạch Quá trình đông cầm máu còn tham gia giữ toàn vẹn của mạch máu và tình trạng lỏng của máu

Quá trình đông cầm máu là sự tác động lẫn nhau giữa ba thành phần cơ bản: thành mạch máu, tế bào máu và các protein huyết tương dưới hình thức các phản ứng men

Nhờ sự cân bằng sinh lý giữa hai hệ thống một bên là xu hướng làm đông, một bên là hạn chế đông làm cho máu luôn giữ ở dạng lỏng để lưu hành trong hệ tuần hoàn và duy trì sự sống Mất sự cân bằng này sẽ dẫn đến hậu quả tắc mạch hoặc chảy máu

Cơ chế đông cầm máu: gồm ba giai đoạn

1.6.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu:

Xảy ra ngay khi thành mạch bị tổn thương

Khi thành mạch bị tổn thương, lớp dưới mạc bị bộc lộ.Tiểu cầu dính vào lớp dưới nội mạc với sự có mặt của yếu tố Von Willebrand và yếu tố tiểu cầu GPIb

Tiểu cầu dính vào tổ chức dưới nội mạc, chúng giải phóng ra các sản phẩm ADP, serotonin epinephrin và các dẫn suất của prostaglandin, đặc biệt là thromboxan A2 Một số sản phẩm này thúc đẩy quá trình ngưng tập tiểu cầu

Các tiểu cầu dính vào nhau, kết quả là hình thành nút tiểu cầu mà bắt đầu từ sự kết dính tiểu cầu vào lớp dưới nội mạc Nút tiểu cầu nhanh chóng lớn lên về mặt thể tích và sau một vài phút hoàn thành nút chỗ mạch máu bị tổn thương

Đây là quá trình phức tạp hơn phản ứng co mạch, kết dính tiểu cầu, phản ứng giải phóng, ngưng tập tiểu cầu và làm hoạt hóa quá trình đông máu

Yếu tố 3 tiểu cầu là một phospholipid bề mặt được bộc lộ khi nút tiểu cầu hình thành và tham gia thúc đẩy quá trình đông máu Nút tiểu cầu ban đầu chỉ đảm bảo cầm máu tạm thời ở những mạch máu nhỏ Để cầm máu ở những mạch máu lớn bị tổn thương cần phải có sự hình thành cục đông qua từng bước của quá trình đông máu với sự tham gia của các yếu tố đông máu huyết tương

Thành mạch tổn thương

Tiểu cầu Dính vào Collagen (Lớp dưới nội mạc mạch máu) ADP, Ca++, Mg++… Kết dính có hồi phục  yếu tố tiểu cầu Kết dính không hồi phục Thrombin TC 

Đinh cầm máu (nút tiểu cầu)

Thromin huyết tương 

1.6.2.Giai đoạn đông máu huyết tương

Sự hoạt hóa đông máu có thể phát động bằng đường nội sinh do sự tiếp xúc của máu với bề mặt mang điện tích âm (cấu trúc dưới nội mạc huyết quản

in vivo, thủy tinh hoặc kaolin in vitro), hoặc bằng đường ngoại sinh do sự can thiệp của yếu tố tổ chức Cả hai đường đều dẫn đến sự hoạt hóa yếu tố X - Xa,

là yếu tố tác động biến prothrobin thành thrombin, một men có nhiệm vụ chuyển fibrinogen thành fibrin mà yếu tố XIII có nhiệm vụ ổn định Fibrin như cái lưới chứa các đám dính tiểu cầu ở chỗ tổn thương, nút tiểu cầu ban đầu không bền vững thành vững chắc và cuối cùng là cục máu ổn định có đủ khả năng cầm máu

Cả dòng thác các phản ứng men với sự có mặt các yếu tố đông máu ở chỗ tổn thương Trừ fibrinogen, các yếu tố đông máu khác là những tiền men hoặc đồng yếu tố Tất cả các men, trừ yếu tố XIII, đều là các serin protease tức là các chất có khả năng thủy phân các dây peptid Đây là hệ thống hoạt động rất mạnh mẽ: chỉ cần một phân tử gam yếu tố XI hoạt hóa, có thể liên tục hoạt hóa yếu tố IX, X và prothrombin để đi đến hình thành 2 x 108

phân tử gam fibrin

Quá trình đông máu huyết tương có thể chia thành ba thời kỳ:

- Hình thành thromboplastin hoạt hóa (phức hợp prothrombinase) bằng hai con đường nội sinh và ngoại sinh

- Hình thành thrombin

- Hình thành fibrin

Sơ đồ đông máu 1.6.3.Giai đoạn tiêu sợi huyết

Mục đích cơ bản của quá trình tiêu sợi huyết là làm tan fibrin và trả lại

sự thông thoáng cho mạch máu

Tiêu sợi huyết là phản ứng cầm máu bình thường khi thành mạch bị tổn thương Plasminogen là một globulin ở dạng tiền men trong máu và dịch tổ chức, được chuyển thành một men tiêu protein là plasmin, nó được phóng thích từ thành mạch (hoạt hóa nội sinh) hoặc tổ chức (hoạt hóa ngoại sinh) Hoạt hóa quá trình tiêu sợi huyết phần lớn là theo sau sự giải phóng chất hoạt hóa plasminogen từ tổ chức (tPA) từ tế bào nội mạc

Plasmin có hoạt tính rộng hơn cả thrombrin Nó có thể tiêu fibrinogen, fibrin, yếu tố V, VIII và nhiều protein khác Chất hoạt hóa plasminogen tổ chức bị ức chế bởi PAI1, plasmin trong tuần hoàn bị ức chế bởi α2 antiplasmin

và α2 macroglobulin

1.7 Nguyên nhân chảy máu sau cắt amiđan

Sở dĩ cắt A có thể gây ra CM là vì cắt A là một phẫu thuật khác với những phẫu thuật thông thường khác là không khâu kín vết mổ lại Có tác giả

đã gọi “cắt amiđan là một phẫu thuật chảy máu” (operation hémorragiques) Đây là quan điểm cần được PTV hết sức quan tâm và có những yêu cầu rõ rệt, chỉ định chính xác, phẫu thuật an toàn, cầm máu chắc chắn và theo dõi sau mổ chặt chẽ

1.7.1 Những yếu tố gây ra chảy máu trong vòng 24h sau khi cắt

- Do chỉ định:

+ Các trường hợp viêm nhiễm còn chưa ổn định, các mao mạch ở A thường bị cương tụ và nở to, mô mềm mủn nát nên trong khi cắt khó bóc tách

dễ bỏ sót, đó là điều kiện thuận lợi cho CM

+ Những trường hợp bệnh nhân đang điều trị bệnh khác phải dùng corticoid kéo dài

+ Phụ nữ đang trong thời kỳ kinh nguyệt chưa ổn định Đây là giai đoạn dễ chảy máu, chỉ nên cắt sau thời kỳ sạch kinh một tuần

+ Bỏ qua những trường hợp đang trong thời kỳ nung bệnh: sởi, cúm, phát ban, thuỷ đậu đặc biệt với trẻ em khi thời tiết không thuận lợi, quá nóng hoặc quá lạnh

+ Do không phát hiện từ đầu các rối loạn chảy máu đông máu, kể cả các bệnh khác về máu mà các xét nghiệm thường quy không phát hiện được

- Do kỹ thuật:

+ Cắt sót tổ chức A thường là ở cực trên hoặc cực dưới của A, máu chảy ra từ phần A còn sót lại này, chảy máu kiểu thấm rỉ tuy không nhiều, không mạnh nhưng kéo dài vì tổ chức A không co hồi được

+ CM trong hố A: tổ chức xung quanh viêm xơ mạn tính có nhiều mạch máu mới tạo, khối xơ dính chặt vào thành họng do viêm tấy cũ để lại, khi bóc tách khó khăn, chảy máu rất khó cầm Hoặc có thể CM ở cuống A tức 1/3 dưới hoặc 1/3 sau thành ngoài nơi đó đôi khi có tĩnh mạch bất thường đi vắt qua

+ CM ngoài hố A

Đứt rách trụ trước, trụ sau, lưỡi gà (cơ màn hầu) nếu không khâu lại có thể gây CM dai dẳng tuy không mạnh

Bóc tách cực trên A ở phần chân lưỡi gà gây rách sâu vào đường giữa

có thể gây tổn thương động mạch lưỡi gà

Làm thủng nát thành bên của họng (cân cơ khít họng) có thể đụng chạm gây thương tổn các động mạch phía trong thành họng (động mạch họng lên, động mạch khẩu cái lên, động mạch mặt) hoặc bản thân các mạch máu phát triển không bình thường

Bộc lộ cắt cuống A ở cực dưới sâu xuống họng có nguy cơ làm tổn thương động mạch mặt và những chi nhánh của nó gây CM nguy hiểm

1.7.2 Chảy máu vào ngày thứ 2- 4 sau cắt amiđan

Do vệ sinh không tốt, hố mổ bị nhiễm khuẩn tổ chức xung quanh hoại

tử gây CM, có thể hoại tử vào sâu gây vỡ mạch máu lớn

1.7.3 Chảy máu vào ngày thứ 5- 7 sau cắt amiđan

CM thường do bong giả mạc hố A sớm

CM có thể là điểm mạch hoặc thấm rỉ lan toả toàn bộ bề mặt hố cắt A

CM này cần đề phòng vì xuất hiện bất ngờ Người bệnh thường không được theo dõi quan sát kỹ như những ngày đầu sau mổ

1.7.4 Chảy máu muộn sau 7 ngày

Do kỹ thuật cắt bằng dao điện đã làm bỏng một diện rộng và sâu tổ chức ở hố amiđan tạo nên một lớp hoại tử rộng và dày do vậy trong quá trình bong giả mạc dễ gây chảy máu [35]

1.8 Phân loại chảy máu

Trong khuôn khổ đề tài chỉ đề cập đến các trường hợp chảy máu sau khi phẫu thuật cắt A: bao gồm những bệnh nhân nằm theo dõi tại phòng hậu phẫu, tại khoa điều trị và đã ra viện mà xuất hiện chảy máu Loại trừ những trường hợp được phẫu thuật bằng phương pháp kinh điển ngay sau khi cắt xong về giường vẫn tiếp tục đùn ra nước bọt lẫn dây máu kéo dài 1 đến 2 giờ

1.8.1 Phân loại theo thời gian: Trong Y văn CM sau mổ được phân làm hai

loại Theo phân loại của Windfuhr J [55]

- Chảy máu sớm ≤ 24h sau khi cắt A:

Thường xuất hiện 3 đến 4 giờ sau khi cắt A, bệnh nhân xuất hiện nhổ ra máu đỏ tươi liên tục Ở trẻ em có thể không biết nhổ, do vậy nuốt vào dạ dày và sau đó nôn ra Trước khi nôn có những triệu chứng chảy máu: mặt tái xanh, da toát mồ hôi, đồng tử giãn, mạch nhanh và yếu, bệnh nhân dễ bị ngất (choáng)

- Chảy máu muộn > 24h sau khi cắt A

1.8.2 Phân loại mức độ CM dựa theo dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng [2],[18],[19]

* Nhẹ:

Lâm sàng

- Toàn thân: không bị ảnh hưởng

+ Da niêm mạc bình thường

- Tính chất CM: + CM liên tục hay thành tia lớn

+ CM toả lan toàn bộ hố A

- Các động tác cần nhẹ nhàng tránh kích thích gây phản xạ đau choáng

- Hỏi và thăm khám xác định vị trí CM, mức độ mất máu, đánh giá đúng tình trạng bệnh nhân để có thái độ, biện pháp xử lý đúng và kịp thời

Trước hết cần theo dõi sát tình trạng bệnh nhân, phát hiện sớm CM không để kéo dài ảnh hưởng xấu đến tình trạng chung

- Thực hiện các phương pháp từ đơn giản đến phức tạp có sử dụng dụng cụ tùy theo mức độ CM từ nhẹ đến nặng

3 Tiêm vào chỗ rỉ máu 1ml Medicain để gây ép, co mạch tại chỗ, tuy nhiên cần chú ý liều và số lần dùng vì có thể gây nên giãn mạch thứ phát gây CM

4 Khâu chỉ mũi chữ X cầm máu hoặc kẹp mạch máu bằng kẹp Kocher không mấu rồi buộc chỉ mạch máu Được thực hiện khi có điểm chảy rõ ràng,

an toàn, hiệu quả

5 Đông điện lưỡng cực vào đúng điểm rỉ máu, đây cũng là một phương pháp cầm máu tốt, tuy nhiên không nên đốt sâu sẽ gây nguy hiểm

6 Đặt cặp nén Bosviel áp dụng trong trường hợp chảy máu ở rãnh lưỡi amiđan do khó khâu

7 Khâu ép hai trụ của A lại: ở giữa hố A có đặt cục bông cầu bọc gạc (hoặc mảnh gelaspon, spongel có tẩm thuốc co mạch) có thể lấy bỏ cục gạc sau 24h (nếu khâu trụ bằng chỉ tiêu và đặt gelaspon thì không cần lấy bỏ) Phương pháp này được dùng khi không có điểm chảy rõ rệt

8 Thắt động mạch cảnh ngoài: là phẫu thuật làm riêng biệt ở phía ngoài

cổ chỉ được áp dụng khi mọi cách cầm máu A đã mô tả nói trên đều thất bại,

sẽ thắt động mạch cảnh ngoài ở đoạn giữa nhánh giáp trên và nhánh lưỡi

1.9.3 Điều trị nội khoa phối hợp

- Truyền dịch, khi cần thiết có thể truyền máu

- Trợ tim mạch, chống shock cho bệnh nhân

- Tiêm thuốc cầm máu Transamin, Adrenoxyl

- Tiêm truyền kháng sinh thích hợp chống nhiễm khuẩn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 65 bệnh nhân đã được chẩn đoán là chảy máu sau cắt amiđan và được điều trị tại Bệnh viện TMH TW từ tháng 01/2010 đến tháng 8/2012, được chia làm 2 nhóm:

Nhóm hồi cứu: Gồm 44 bệnh nhân từ tháng 01/2010 đến tháng 02/2012 Nhóm tiến cứu: Gồm 21 bệnh nhân từ tháng 3/2012 đến tháng 8/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các bệnh nhân được chẩn đoán là chảy máu sau cắt amiđan

- Có hồ sơ lưu trữ

- Có xét nghiệm công thức máu và đông máu cơ bản

- Có cách thức phẫu thuật ghi chi tiết và đầy đủ

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không có đầy đủ hồ sơ

- Không có đầy đủ kết quả xét nghiệm máu

- Bệnh nhân ngay sau phẫu thuật cắt A bằng phương pháp bóc tách thòng lọng đùn ra nước bọt lẫn dây máu kéo dài 1 đến 2 giờ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp cho nhóm bệnh nhân tiến cứu và thống kê hồi cứu hồ sơ bệnh án của nhóm bệnh nhân hồi cứu

2.2.2 Các thông số nghiên cứu

- Tuổi: cũng nhƣ tác giả Nguyễn Thanh Thủy nghiên cứu, chúng tôi chia bệnh nhân thành 4 nhóm tuổi:

dễ gây biến chứng chảy máu sau cắt A nên chỉ định phẫu thuật hạn chế vì vậy chúng tôi xếp vào 1 nhóm

- Tính chất tái phát của chảy máu

- Mức độ chảy máu: dựa vào các triệu chứng toàn thân nhƣ tinh thần, màu sắc da niêm mạc, mạch, huyết áp, nhịp thở Chúng tôi chia thành 3 mức

độ nhẹ, vừa và nặng, lập thành bảng nhƣ sau:

tâm thu

Bình thường, giảm nhẹ

+ Viêm nhiễm tại chỗ

- Phương pháp phẫu thuật

- Thời gian xuất hiện chảy máu sau phẫu thuật cắt A: chúng tôi phân loại thời gian xuất hiện chảy máu sau phẫu thuật như sau:

+ Chảy máu ≤ 1 ngày

+ Chảy máu từ ngày 2 – 7

+ Chảy máu > 7 ngày

- Vị trí chảy máu tại hố amiđan

- Tính chất chảy máu tại hố amiđan

- Kết quả xét nghiệm máu:

+ Số lượng hồng cầu, hemoglobin: chúng tôi chia thành 3 mức

độ theo cách phân loại của tác giả Trần Anh Trí như sau:

+ Kết quả đông máu cơ bản

- Nguyên nhân chảy máu

- Phương pháp xử trí

- Kết quả điều trị

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Máy nội soi TMH ống cứng

- 02 kẹp Kocher cong có mấu dài 25cm

- 01 đè lưỡi khuỷu

- Chỉ khâu Vicryn 2-0, Gelaspon, bông cầu bọc gạc, oxy già 12V, máu, thuốc cầm máu và trợ sức

2.2.4 Các bước tiến hành

2.2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu

- Thu thập hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ của Bệnh viện TMH

TW theo tiêu chuẩn lựa chọn

- Thu thập số liệu cần nghiên cứu vào bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1)

2.2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu

Bệnh nhân vào viện được chúng tôi tiến hành:

- Hỏi bệnh để nghiên cứu lý do vào viện, bệnh sử, tiền sử

- Khám để ghi nhận các triệu chứng toàn thân, triệu chứng cơ năng, khám thực thể để xác định vị trí – tình trạng – mức độ tổn thương

- Chỉ định làm các xét nghiệm cơ bản

- Xác định phương pháp xử trí biến chứng theo tình trạng hiện tại của bệnh nhân

- Theo dõi bệnh nhân sau khi xử trí và đánh giá kết quả

- Tất cả các số liệu nghiên cứu đều được thu thập thống nhất vào bệnh

án nghiên cứu

2.2.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện TMH TW: 78 Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội

Thời gian nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 8 năm 2012

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu

- Lập bảng đánh giá các kết quả thu được bao gồm các thống kê về lâm sàng và cận lâm sàng

- Nhập số liệu bằng máy vi tính theo chương trình SPSS16.0

- Xử lý số liệu theo thuật toán thống kê

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích điều trị, phòng bệnh và nâng cao sức khỏe cộng đồng, không nhằm mục đích gì khác

- Mọi thông tin của đối tượng nghiên cứu đều được bảo đảm giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 65 trường hợp biến chứng chảy máu sau cắt A được điều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TW từ tháng 1/2010 đến tháng 8/2012, chúng tôi thu được một số kết quả sau:

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng chảy máu sau cắt A

3.1.1 Tỷ lệ biến chứng chảy máu

Trong tổng số 65 trường hợp biến chứng CM sau cắt A được nghiên cứu, có 51 trường hợp chảy máu sau phẫu thuật cắt amiđan tại BV TMH TW

Vì vậy khi nghiên cứu biến chứng chảy máu và tuổi, giới Chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu trong 51 bệnh nhân bị chảy máu sau cắt A được phẫu thuật tại BV TMH TW trên tổng số 6935 bệnh nhân được phẫu thuật cắt A

Tỷ lệ chảy máu trong nghiên cứu của chúng tôi là 0,74%

Nhận xét:

- Nhóm tuổi ≤ 10 tuổi tỷ lệ chảy máy gặp thấp nhất 0.59%

- Nhóm tuổi từ 11 - 20 tỷ lệ chảy máu là 0,62%

- Nhóm tuổi 21 - 30 có tỷ lệ chảy máu cao nhất 1,03%

- Nhóm tuổi > 30 có tỷ lệ chảy máu là 0,85%

3.1.4 Phương pháp phẫu thuật cắt A

3.1.5 Thời gian xuất hiện chảy máu sau phẫu thuật

Bảng 3.4 Thời gian xuất hiện chảy máu sau phẫu thuật

Tổng 65 100

Nhận xét:

- Chảy máu sớm ≤ 24 giờ có 11/65 trường hợp chiếm tỷ lệ 16,9%

- Chảy máu từ ngày thứ 2 đến 7 có 23/65 trường hợp chiếm 35,4%

- Chảy máu sau 7 ngày là nhiều nhất có 31/65 trường hợp chiếm 47,7%

3.1.6 Liên quan giữa phương pháp cắt amiđan và thời gian chảy máu

Bảng 3.5 Liên quan giữa phương pháp cắt A và thời gian chảy máu

Phương pháp cắt bằng dao điện:

- Biến chứng CM ≤ 24 giờ có 5/65 trường hợp chiếm 7,7% ít hơn biến chứng chảy máu > 24 giờ có 51/65 trường hợp 78,5%

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa phương pháp cắt amiđan bằng bóc tách thòng lọng và dao điện với thời gian chảy máu (P < 0,05)

3.1.7 Hoàn cảnh xuất hiện chảy máu

Bảng 3.6 Hoàn cảnh xuất hiện chảy máu

- Chảy máu tự nhiên có 39/65 trường hợp chiếm tỷ lệ 60%

- Ho, nói, khóc to có 6/65 trường hợp chiếm tỷ lệ 9,2%

- Ăn thức ăn cứng có 16/65 trường hợp chiếm tỷ lệ 24,6%

- Viêm nhiễm tại chỗ có 4/65 trường hợp chiếm tỷ lệ 6,2%

3.1.8 Triệu chứng chảy máu

Bảng 3.7 Triệu chứng chảy máu

- Nhổ nước bọt lẫn dây máu có 5/65 trường hợp chiếm tỷ lệ 7,7%

- Nhổ nước bọt lẫn dây máu + nôn ra máu có 12/65 trường hợp chiếm

tỷ lệ 18,5%

- Nhổ toàn máu đỏ có 44/65 trường hợp chiếm tỷ lệ 67,7%

- Nhổ toàn máu đỏ + nôn ra máu có 4/65 trường hợp chiếm tỷ lệ 6,1%