Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản đoạn 13 dưới bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng trên máy xung hơi lithoclast

ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là một bệnh phổ biến, thường gặp chiếm tỷ lệ 23% dân số Trong đó sỏi niệu quản chiếm 28 40% trong các bệnh sỏi tiết niệu . Việt Nam là một nước có nhiều bệnh nhân bị sỏi tiết niệu. Theo Ngô Gia Hy phần lớn sỏi niệu quản là do sỏi thận rơi xuống (80%), còn lại là sỏi sinh ra tại chỗ do dị dạng, hẹp niệu quản. Sỏi niệu quản khi bít tắc niệu quản sẽ gây ra những biến chứng nguy hiểm ( ứ nước, ứ mủ đài, bể thận), nếu không được điều trị có thể dẫn tới nhiễm khuẩn, vô niệu, suy thận. Để chẩn đoán sỏi niệu quản người ta dựa vào triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như: chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm. Đối với một số trường hợp sỏi không cản quang, sỏi nhỏ, nghi có hẹp niệu quản, hình cản quang của sỏi lẫn với cản quang của xương, chẩn đoán phân biệt với nốt vụi húa ngoài hệ tiết niệu,… phải kết hợp với các phương tiện chẩn đoán khác như: chụp niệu quản bể thận ngược dòng, nội soi niệu quản, chụp CT hệ tiết niệu hoặc CT 64 dãy… Điều trị sỏi niệu quản trước đây có hai phương pháp, nếu sỏi nhỏ có thể điều trị nội khoa hoặc điều trị ngoại khoa khi điều trị nội khoa thất bại. Hiện nay, có nhiều phương pháp đã và đang được áp dụng để điều trị sỏi niệu quản 13 dưới như: điều tri nội khoa, phẫu thuật lấy sỏi, nội soi niệu quản lấy sỏi, tán sỏi niệu quản qua nội soi, tán sỏi ngoài cơ thể. Từ những thập kỷ 80 đến nay có nhiều phương pháp ít xâm lấn để điều trị sỏi niệu quản ra đời, các phương pháp này đang ngày càng chiếm ưu thế và được áp dụng phổ biến. Trong đó phải kể đến phương pháp tán sỏi qua nội soi niệu quản, đặc biệt là 2Từ những năm 1990 đến nay ở Việt Nam đã có nhiều phương pháp ít xâm lấn để điều trị sỏi tiết niệu. Mặt khác Nhà nước và Bộ Y tế đã trang bị cho Bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang hệ thống tán sỏi nội soi niệu quản bằng máy xung hơi Lithoclast ( dùng năng lượng khí nén tạo ra xung động phá vỡ viên sỏi), để tán sỏi niệu quản đoạn 13 dưới. Nghiên cứu việc chỉ định chính xác và các yếu tố liên quan đến các tai biến, biến chứng sau tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng cũng như đánh giá kết quả của từng phương pháp hoặc loại máy móc được nhiều tác giả quan tâm. Tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá về vấn đề tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng, tuy nhiên chưa có nhiều công trình nghiên cứu về kết quả và các báo cáo khi tán sỏi nội soi ngược dòng dựng mỏy xung hơi Lithoclast. Xuất phát từ tình hình trên, chúng tôi tiến hành đề tài Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản đoạn 13 dưới bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng trờn mỏy Lithoclast nhằm các mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản đoạn i bằng ph ơng pháp tán sỏi nội soi ng ợc òng trờn mỏy xung hơi Lithoclast. 2. Nghiờn cứu tìm hiểu những yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sỏi niệu quản đoạn i bằng ph ơng pháp tán sỏi nội soi ng ợc òng trờn mỏy xung hơi Lithoclast.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là một bệnh phổ biến, thường gặp chiếm tỷ lệ 2-3% dân số Trong đó sỏi niệu quản chiếm 28- 40% trong các bệnh sỏi tiết niệu Việt Nam

là một nước có nhiều bệnh nhân bị sỏi tiết niệu

Theo Ngô Gia Hy phần lớn sỏi niệu quản là do sỏi thận rơi xuống (80%), còn lại là sỏi sinh ra tại chỗ do dị dạng, hẹp niệu quản Sỏi niệu quản khi bít tắc niệu quản sẽ gây ra những biến chứng nguy hiểm ( ứ nước, ứ mủ đài, bể thận), nếu không được điều trị có thể dẫn tới nhiễm khuẩn, vô niệu, suy thận

Để chẩn đoán sỏi niệu quản người ta dựa vào triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như: chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm Đối với một số trường hợp sỏi không cản quang, sỏi nhỏ, nghi có hẹp niệu quản, hình cản quang của sỏi lẫn với cản quang của xương, chẩn đoán phân biệt với nốt vụi húa ngoài hệ tiết niệu,… phải kết hợp với các phương tiện chẩn đoán khác như: chụp niệu quản- bể thận ngược dòng, nội soi niệu quản, chụp CT hệ tiết niệu hoặc CT 64 dãy…

Điều trị sỏi niệu quản trước đây có hai phương pháp, nếu sỏi nhỏ có thể điều trị nội khoa hoặc điều trị ngoại khoa khi điều trị nội khoa thất bại Hiện nay, có nhiều phương pháp đã và đang được áp dụng để điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới như: điều tri nội khoa, phẫu thuật lấy sỏi, nội soi niệu quản lấy sỏi, tán sỏi niệu quản qua nội soi, tán sỏi ngoài cơ thể Từ những thập kỷ 80 đến nay có nhiều phương pháp ít xâm lấn để điều trị sỏi niệu quản ra đời, các phương pháp này đang ngày càng chiếm ưu thế và được áp dụng phổ biến Trong đó phải kể đến phương pháp tán sỏi qua nội soi niệu quản, đặc biệt là sỏi ở đoạn thấp

Từ những năm 1990 đến nay ở Việt Nam đã có nhiều phương pháp ít xâm lấn để điều trị sỏi tiết niệu Mặt khác Nhà nước và Bộ Y tế đã trang bị cho Bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang hệ thống tán sỏi nội soi niệu quản bằng máy xung hơi Lithoclast ( dùng năng lượng khí nén tạo ra xung động phá vỡ viên sỏi), để tán sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới Nghiên cứu việc chỉ định chính xác và các yếu tố liên quan đến các tai biến, biến chứng sau tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng cũng như đánh giá kết quả của từng phương pháp hoặc loại máy móc được nhiều tác giả quan tâm

Tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá về vấn đề tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng, tuy nhiên chưa có nhiều công trình nghiên cứu về kết quả và các báo cáo khi tán sỏi nội soi ngược dòng dựng mỏy xung hơi Lithoclast

Xuất phát từ tình hình trên, chúng tôi tiến hành đề tài " Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng trờn mỏy Lithoclast " nhằm các mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản đoạn i bằng

ph ơng pháp tán sỏi nội soi ng ợc òng trờn mỏy xung hơi Lithoclast

2 Nghiờn cứu tìm hiểu những yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sỏi niệu quản đoạn i bằng ph ơng pháp tán sỏi nội soi

ng ợc òng trờn mỏy xung hơi Lithoclast

1.1.1.2 Liên quan

Phân chia liên quan niệu quản tùy theo các tác giả Pháp, Anh và Mỹ (Trịnh Văn Minh, 2007) Theo các tác giả Pháp niệu quản được chia làm 4 đoạn, mỗi đoạn có liên quan đến các cơ quan lân cận

* Đoạn thắt l ng(đoạn bụng): dài 9- 11cm, nằm vắt cong trước cơ đái

chậu, cú cỏc dây thần kinh đám rối thắt lưng ( thần kinh sinh dục đùi ), với mỏm ngang của các đốt sống thắt lưng cuối cùng Phía trong bên trái là động mạch chủ, bên phải là tĩnh mạch chủ

Niệu quản nằm sau phúc mạc, cùng đi song song với niệu quản xuống

hố chậu có tĩnh mạch sinh dục, trong phúc mạc là đại tràng

* Đoạn cánh chậu : dài 3 - 4cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới

eo trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5cm; bên phải niệu quản bắt chéo động mạch chậu dưới chỗ phân nhánh 1,5cm, trong đa số các trường hợp Trường hợp thay đổi khi chỗ chia đôi của động mạch chủ bụng xuống

thấp thì chỗ bắt chéo này sẽ thấp Cả hai niệu quản đều cách đường giữa độ 4,5cm tại nơi bắt chéo động mạch Tại đây niệu quản vắt qua động mạch thường gây hẹp niệu quản là điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản

* Đoạn chậu hông: dài 12-14cm, niệu quản chạy từ eo trên xương

chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài và ra sau theo chiều cong của thành bên xương chậu Tới nền chậu hông chỗ gai ngồi thỡ vũng ra trước và vào trong để tới bàng quang Liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản Phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ:

+ Ở nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang

và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau Ngoài ra, còn hệ thống mạch máu tiểu khung rất phong phú

+ Ở nữ giới: sau khi rời thành chậu hông, niệu quản đi vào đáy dây chằng rộng tới mặt bên âm đạo, rồi vòng ra trước ở trước âm đạo và sau bàng quang Khi qua phần giữa dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung

* Đoạn bàng quang: dài từ 1- 1,5cm Niệu quản đi vào thành bàng quang

có độ chếch xuống dưới vào trong và ra trước Niệu quản trước khi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn , tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược bàng quang – niệu quản Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5cm (khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy

Theo các tác giả Anh- Mỹ niệu quản có hai đoạn liên quan chính (Trịnh Văn Minh 2007):

* Đoạn bụng (pars ab ominalis): đi từ bể thận tới eo trên của xương

chậu, niệu quản liờn quan như đoạn bụng và đoạn cánh chậu theo cách phân chia 4 đoạn

* Đoạn chậu (pars pelvica): đi từ eo trên của xương chậu tới bàng

quang, niệu quản liờn quan như đoạn chậu hông và đoạn bàng quang theo cách phân chia 4 đoạn

Sự phân chia trên có ý nghĩa chọn đường mổ thích hợp trực tiếp vào đoạn niệu quản cần can thiệp, chọn phương pháp vô cảm, đồng thời chọn phương pháp điều trị sỏi niệu quản phù hợp với từng vị trí

Hình : iải ph u đ ờng đi liên quan c a iệu quản

1.1.4 Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu

Sỏi niệu quản theo Ngô gia Hy (1980) 80% ở trên thận rơi xuống còn 20% hình thành tại chỗ Theo các nghiên cứu trên thế giới người ta thấy rằng sỏi tiết niệu là hậu quả của những rối loạn thành phần các chất vô cơ trong nước tiểu từ đó thúc đẩy quá trình bão hòa nước tiểu Đầu tiên là sự hình thành nhân sỏi, tiếp theo là quá trình bồi đắp dần vào nhân sỏi làm viên sỏi lớn dần lên Các yếu tố tham gia quá trình bồi đắp rất khác với các yếu tố tạo nên nhân sỏi

Thành phần sỏi có thể là khoáng chất hoặc hữu cơ, hoặc cả hai loại Những thành phần hóa học giống nhau có thể kết tinh dưới nhiều dạng khác nhau Canxi oxalate kết tinh dưới dạng CaOx monohydrate [COM] hoặc CaOx dihydrat [COD] hay CaOx trihydrat [COT], các dạng kết tinh này được hình thành dưới các điều kiện hóa sinh khác nhau

Hiện nay cơ chế hình thành sỏi tiết niệu chưa được xác định rõ ràng nên một số tác giả đã đưa ra các thuyết khác nhau để mô tả cơ chế hình thành sỏi

1.1.5 Nguyên nhân sinh bệnh sỏi tiết niệu

Nguyên nhân của sỏi tiết niệu có thể rất khác nhau, có thể là các yếu tố ăn uống, sỏi tiết niệu có thể xuất hiện do những rối loạn chuyển hóa, các bệnh tiết niệu, bệnh đường ruột, rối loạn chức năng tiểu cầu thận, bệnh thận di dạng, bệnh lý thần kinh hoặc do điều trị

5 Tăng cô đặc n c tiểu o giảm bài tiết

Thói quen uống ít nước, mất nước do làm việc trong môi trường nóng hay

ỉa chảy kéo dài là nguyên nhân giảm bài niệu

5.2 Tăng canxi niệu

Khi lượng canxi trong nước tiểu > 300mg/24h ở nam và 250mg/24h ở nữ gọi là tăng canxi niệu Tăng canxi niệu mà không tăng canxi máu gặp ở 30%-60% bệnh nhân có sỏi canxi oxalate ở hệ tiết niệu Một số nguyên nhân gây tăng canxi niệu có thể là:

- Tăng canxi niệu do hấp thu: sự tăng hấp thu canxi tại ruột nguyờn phỏt hoặc thứ phát chỉ làm tăng canxi niệu mà không làm tăng canxi máu

- Tăng canxi niệu do thận: là bệnh lý thứ phát sau khi ăn nhiều natri gây tăng bài tiết canxi ở ống thận gây tăng canxi niệu mà không tăng canxi máu

- Tăng canxi niệu do tiêu hủy: do sự tăng phân hủy xương và tăng hấp thu canxi tại ruột Hội chứng này giống bệnh lý cường chức năng cận giáp

5 Tăng oxalate niệu

Việc tăng oxalate trong nước tiểu liên quan trực tiếp đến sự hình thành sỏi canxi oxalate Bệnh lý xảy ra có thể do rối loạn về gen làm tăng quá trình tổng hợp oxalate tại gan và hội chứng ruột ngắn kém hấp thu

Các thức ăn có nhiều hàm lượng oxalate như chố, cafộ, socola…, dùng vitamin C kéo dài, nhiễm độc barbituric… cũng có thể dẫn đến sự rối loạn chuyển hóa axit oxalate làm tăng oxalate trong nước tiểu

5.4 Tăng axit uric niệu

Tăng axit uric niệu là nồng độ axit uric trong nước tiểu > 600mg/lớt Nguyên nhân của hiện tượng này là do tăng purin hay gặp trong bệnh goute

Sự tăng rất cao của axit uric làm toan niệu tạo điều kiện hình thành sỏi urat

5.5 Tăng cystine niệu

Gọi là tăng cystine niệu là khi nồng độ cystine niệu > 200mg và nó cũng làm môi trường nước tiểu toan hóa tạo điều kiện hình thành sỏi cystine

5.6 Tăng xanthine niệu

Enzym xanthine oxydase tham gia chuyển hóa base purin: chuyển hyphoxanthine thành xanthine, rồi thành axit uric Sự thiếu enzym này làm cho hyphoxanthine tăng cao trong nước tiểu và tạo điều kiện hình thành sỏi

5.7 Một số nguyên nhân khác

Một số tác giả đưa ra các nguyên nhân khác như toan hóa ống thận, giảm citrat niệu hay khi dùng nhiều hormon giới tính

1.1.6 Thành phần hóa học của sỏi

Hiện nay người ta đó xỏc định được hơn 35 dạng tinh thể khác nhau của sỏi tiết niệu nhưng chỉ có khoảng 10-12 tinh thể là hay gặp trong cấu trúc của sỏi Trong hội thảo về sỏi tiết niệu Việt Nam tháng 12/93 thì thành phần sỏi tiết niệu ở miền Bắc Việt Nam như sau: sỏi oxalate calci kết hợp với calci phosphat 80%, sỏi calci phosphate 17%, sỏi acid uric và cystin 3%

Hình 2 Sỏi Canxi Oxalat 1.1.6.1 Calcium oxalate

Đây là thành phần phổ biến tạo nên sỏi tiết niệu Dạng phổ biến thường xuyên xuất hiện đơn lẻ là dạng monohydrate (whewellti), dạng dihydrate (whedellite) rất hiếm xuất hiện đơn lẻ; cả hai dạng này hay phối hợp với nhau trong một viên sỏi Dạng sỏi calcium oxalate trihydrate thì rất hiếm gặp

1.1.6.3 Magnesium và amonium phosphate

Đây là loại sỏi chỉ có thể hình thành trong môi trường nước tiểu bị kiềm hóa với sự có mặt của một lượng lớn các ion amonium kết hợp với vi khuẩn urease

1.1.6.4 Calcium carbonate

Đây là một trong các thành phần tham gia tạo sỏi tiết niệu nhưng theo một

số tác giả thì thành phần này rất hiếm gặp

6.5 Axit uric urat và các n xuất c a purin

Sỏi axit uric

Axit uric có thể xuất hiện một mình trong viên sỏi đơn thuần hoặc phối hợp với tinh thể whewellte Loại sỏi này thường rất tròn, bề mặt thô ráp, màu sắc chuyển từ vàng sang cam hoặc đôi khi màu nâu đen

1.1.6.6 Sỏi ạng 2-8 hydroxyl adenine

Là loại sỏi hay gặp ở những bệnh nhân mắc bệnh thiếu men di truyền

1.1.6.7 Sỏi cystine

Là biểu hiện của bệnh cystine niệu di truyền, chiếm khoảng 0,5 ữ 1,5%

nhìn ngoài sỏi hơi óng ánh, màu vàng có thể tròn hoặc dạng san hô Cystine

không tan trong axit nhưng lại có thể hòa tan khi pH nước tiểu trên 7,5

1.2 CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN

1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm nhưng phần lớn có biểu hiện rõ rệt, các biểu hiện tùy theo vị trí của sỏi, các biến chứng của sỏi gây ra

- Điển hình là cơn đau quặn thận, đau dữ dội xuất phát từ vùng thắt lưng rồi theo niệu quản lan xuống vùng bẹn và sinh dục kèm theo, co cứng cơ thắt lưng, bụng chướng, ấn vào vùng thắt lưng bệnh nhân rất đau Nguyên nhân đau là do co thắt đường tiết niệu hay căng giãn niệu quản đài bể thận

- Đỏi máu: có thể nhìn thấy bằng mắt thường hoặc bằng xét nghiệm

- Đái rắt, đái buốt thường gặp sỏi niệu quản sát bàng quang

- Dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận

Ngoài ra có thể có sốt, đái đục khi sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm khuẩn đường tiết niệu Nếu sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi thận một bên và sỏi niệu quản một bên thì nhanh chóng ảnh hưởng toàn thân, gõy urờ máu cao, thiểu niệu hoặc vô niệu

1.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

1.2.2.1 Xét nghiệm máu: thấy bạch cầu, tốc độ máu lắng tăng cao trong

trường hợp nhiễm khuẩn niệu, xét nghiệm urờ, creatinin máu để đánh giá chức năng thận

1.2.2.2 Xét nghiệm n c tiểu: có thể thấy nhiều tinh thể, đỏi mỏu vi thể,

bạch cầu, vi khuẩn

2.2 Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị:

là bước chẩn đoán hình ảnh thường quy đầu tiên của sỏi thận- niệu quản, trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị phát hiện sỏi cản quang, đánh giá hình thái kích thước, vị trí viên sỏi.Tuy nhiên, phương pháp này không sử dụng được cho người có thai Khoảng 90% trường hợp sỏi có cản quang trên phim

Sỏi phosphate calci cản quang đậm, sỏi oxalate calci có dạng xù xì, nhiều gai,

cản quang đậm Sỏi amoni- magie-phosphat cản quang kém, sỏi cystin

cản quang mờ nhạt, còn sỏi uric có bờ tròn, nhẵn, không cản quang Chú

ý các sỏi ở vùng tiểu khung dễ nhầm với vụi húa tĩnh mạch chậu (

thường nhỏ và tròn)

1.2.2.4 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Chụp UIV cho thấy chức năng thận

bị ảnh hưởng, có giá trị đánh giá cấu trúc, hình thể bình thường và bất bình

thường của đài thận, bể thận, niệu quản, bàng quang, thông qua sự bài tiết

thuốc cản quang ở từng bộ phận Xác định vị trí sỏi, phát hiện những bất

thường giải phẫu như giãn niệu quản – đài – bể thận bên trên sỏi, túi thừa đài

thận, thận đôi, tắc chỗ nối bể thận niệu quản và các bất thường khác mà nó có

thể là nguyên nhân hình thành nên sỏi Tuy nhiên hạn chế của phương pháp là

không đánh giá được hình ảnh đường bài xuất nếu thận không bài tiết và

không biết chính xác chức năng thận suy giảm bao nhiêu %

Nếu chụp niệu đồ tĩnh mạch mà thấy thận không bài tiết, không có hình

ảnh đài bể thận thì tiến hành chụp chậm hệ tiết niệu trong 60-120 phút hoặc

tiêm lasix để kích thích chức năng thận nhằm đánh giỏ đúng chức năng thận

1.2.2.5 Chụp niệu quản bể thận ng ợc òng

(Uretero-Pyelographie-Retrograde, UPR): Chụp niệu quản bể thận ngược dòng là một phương pháp

chẩn đoán can thiệp trên bệnh nhân, có nguy cơ gây nhiễm khuẩn đường tiết

niệu ngược dòng Vì vậy chỉ sử dụng trong trường hợp khó chẩn đoán ,có giá

trị phát hiện sỏi niệu quản không cản quang, niệu quản bị hẹp, gấp khúc, tắc

niệu quản, những sỏi niệu quản to đẩy xa niệu quản nằm trùng trước cột sống,

phân biệt với nốt vụi húa ngoài niệu quản…

2.2.6 Chụp cắt l p vi tính: áp dụng trong những trường hợp sỏi nhỏ, sỏi

không cản quang, hoặc những trường hợp suy thận creatinin máu tăng cao không

chụp được UIV chỉ định chụp cắt lớp vi tính không có thuốc cản quang

1.2.2.7 Siêu âm hệ tiết niệu: Siêu âm thường được sử dụng trước tiên chẩn

đoán sỏi niệu quản Sỏi niệu quản được xác định bằng hình ảnh tăng âm kốm búng cản trên đường đi niệu quản Siờu âm xác định được vị trí sỏi, đo được kích thước sỏi cũng như mức độ gión các đài – bể thận

Siêu âm thuận lợi cho chẩn đoán bệnh nhân có thai, có thể chẩn đoán sỏi không cản quang Trong một số trường hợp đau bụng cấp, siêu âm phát hiện sỏi niệu quản phân biệt với viêm ruột thừa, viêm đại tràng, viêm phần phụ…Siờu õm chẩn đoán sỏi niệu quản với độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 98% Tuy nhiên siêu âm gặp khó khăn nếu bụng chướng hơi

1.2.2.7 ội soi bàng quang- niệu quản: Trong khi soi bàng quang thường

thấy 2 lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ như hạt đậu và chúng hợp với cổ bàng quang thành một tam giác cân (còn gọi là tam giác bàng quang: Trigone) Soi niệu quản giúp phát hiện các sỏi niệu quản ở nội thành bàng quang, nhất là sỏi nằm ngay lỗ niệu quản hoặc sỏi không cản quang

1.2.3 Chẩn đoán vị trí sỏi niệu quản

Trong số sỏi thận rơi xuống niệu quản thì phần lớn (80%) xuống bàng quang ra ngoài Số còn lại (20%) thường dừng lại ở đoạn niệu quản bị hẹp ( niệu quản bắt chéo động mạch chậu, niệu quản sát thành bàng quang) Các sỏi lớn đường kính trên 1cm, xù xì, có thể dừng lại bất thường, gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn niệu quản

Về vị trí, theo Ngô Gia Hy, tỷ lệ sỏi niệu quản 1/3 trên chiếm khoảng 10%, sỏi 1/3 giữa 20%, sỏi niệu quản 1/3 dưới có tỷ lệ cao nhất 70% Hay theo Nguyễn Mễ, Trần Quán Anh thì sỏi niệu quản 1/3 dưới chiếm tới 75%

Đa số sỏi niệu quản 1/3 dưới thường không to, có hình bầu dục nhẵn hoặc

xù xì, đường kính trên dưới 1 cm Sỏi niệu quản thường có một viên, đụi khi

có 2 viờn, cú trường hợp xếp thành chuỗi gọi là " chuỗi sỏi niệu quản" Khi bị

tán vỡ thành vụn sỏi hoặc những mảnh sỏi nhỏ có kích thước < 5mm có thể di chuyển xuống bàng quang và ra ngoài theo nước tiểu

1.2.4 Các biến chứng chính của sỏi niệu quản

Tại chỗ sỏi niệu quản gây tổn thương cấp tính: niêm mạc niệu quản bị viêm, phù nề, xơ hóa, thành niệu quản dày Đoạn niệu quản phía trên chỗ có sỏi bị giãn to, đài và bể thận cũng giãn to dần gây ứ nước, ứ mủ thận, nhu mô thận bị phá hủy Trong khi đó, đoạn niệu quản phía dưới sỏi có thể bình thường nếu viên sỏi chưa ở đó lâu, nhưng thường bị hẹp lại do viêm nhiễm lâu

1.2.4.1 Thận to o ứ n c hoặc ứ m

Đây là biến chứng hay gặp, thận to có thể một bên hoặc hai bên do sỏi một bên hoặc hai bên TheoVanegas, tỷ lệ thận to do sỏi niệu quản là 79/171 trường hợp (46,37%); Dương Văn Thanh là 36/39 trường hợp, Lê Văn Vệ là 38,62%, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006) có 30,9% ứ nước nặng trong 110 bệnh nhân sỏi niệu quản Sỏi niệu quản gây tắc nghẽn làm thận ứ nước nếu có nhiễm khuẩn làm thận viêm, ứ mủ thận, phá hủy nhu mô thận làm mất chức năng thận nhanh chóng

1.2.4.2 Vô niệu và thiểu niệu

Vô niệu và thiểu niệu là một biến chứng rất nặng, cần được xử trí cấp cứu, gặp trong sỏi niệu quản trên bệnh nhân thận độc nhất, sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi niệu quản khi thận bên kia bệnh lý Hiện nay các tác giả cho rằng khi lượng nước tiểu <400ml/24giờ là thiểu niệu, ≤ 100ml/24giờ được coi là

vô niệu Joual A và cụ ng sự (1997) thấy tỷ lệ vô niệu do sỏi niệu quản là 52%, nghiờn cứu của Dương Đăng Hỷ (1985) cho thấy tỷ lệ vô niệu do sỏi niệu quản cả hai bên là 12/37 trường hợp (32,5%).Trần Các (1996) nghiên cứu sỏi thận và niệu quản trên bệnh nhân thận đơn độc cho kết quả 63,2% có biến chứng suy thận trong đó 21,25% vô niệu và suy thận cấp Vũ Quỳnh Giao (1997) vô niệu thiểu niệu do sỏi niệu quản hai bên 41,66%

1.2.4 Suy thận cấp và mạn tính

Suy thận là biến chứng nặng và hay gặp ở sỏi niệu quản hai bên hoặc trên thận độc nhất Fenelly R C đã gặp 75/209 trường hợp (35,88%) sỏi niệu quản gây tắc niệu quản, suy thận mạn.Về lâm sàng, do thận đã mất chức năng hoặc thực thể nên khả năng bài tiết của thận suy giảm nhiều hoặc hoàn toàn Các chất độc không được thải ra ngoài, gây nhiễm độc cơ thể, hậu quả là tử vong Các tác giả Nguyễn Bửu Triều, Ngô Gia Hy, Trần Quán Anh đều nhấn mạnh đến biến chứng này và nhắc nhở phải loại bỏ sớm sỏi, nguyên nhân gây tắc nghẽn, nhiễm khuẩn niệu và suy thận

1.2.4.4 Viêm thận - bể thận - niệu quản o sỏi:

Tình trạng sỏi ở càng lâu, càng gây tỷ lệ nhiễm khuẩn cao, nhất là viêm đài – bể thận – niệu quản trên chỗ tắc của viên sỏi

Trong số 607 trường hợp sỏi niệu quản của Joual A và cụ ng sự (1997)

có tới 512 trường hợp ứ nước đài bể thận và có 162 trường hợp bị nhiễm khuẩn (26,6%), trong đó có 60 trường hợp bị ứ mủ thận(9,8%) Theo Nguyễn

Kỳ và cộng sự (1994), tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu do sỏi trước mổ chiếm tới 61,96% Qua nghiên cứu 112 sỏi niệu quản, Hoàng Tạo cũng thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn trước mổ là 63,34% Vi khuẩn thường gặp là E Coli (Nguyễn Văn Xang, 1998) Các triệu chứng đau, sốt rầm rộ, toàn thõn mệt mỏi, đôi khi lượng nước tiểu trong ngày giảm đáng kể là biểu hiện của bệnh viêm đài bể thận cấp Viêm đài bể thận mạn, thể trạng chung là sa sút, đau âm ỉ vùng thắt lưng,

tỷ trọng nước tiểu giàm nhiều

Nhìn chung các nghiên cứu đều cho rằng sỏi niệu quản gây tổn thương

sớm thận và niệu quản Do đó, muốn ngăn ngừa tổn thương cần phải lấy sỏi sớm trước khi có nhiễm khuẩn

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN

1.3.1 Điều trị nội khoa

Những tiến bộ trong lĩnh vực húa phõn tớch, đó giỳp con người hiểu sõu

hơn về các thành phần hóa học cấu tạo sỏi tiết niệu Từ đú đã nghiên cứu ra một số thuốc điều trị sỏi niệu bằng phương pháp nội khoa

Sỏi niệu quản là loại sỏi phá hủy thận nặng và nhanh nhất, nên chỉ điều trị nội khoa khi sỏi cũn bộ, đường kính < 5mm, sỏi nhẵn, bờ rõ nét, chức năng hình thể thận tương đối bình thường, niệu quản bình thường, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau

Điều trị nội khoa nhằm mục đích tạo điều kiện để bài xuất sỏi ra ngoài Nguyên tắc chung là:

- Trong cơn đau: giảm đau, chống co thắt niệu quản (Atropin, papaverin )

- Chống nhiễm khuẩn: kháng sinh

- Lợi tiểu: Hydroclorothiazide, Orthosophene…, uống nhiều nước >2,5 lớt/ngày, tiêm truyền tĩnh mạch dung dịch mặn, ngọt đẳng trương

1.3.2 Điều trị lấy sỏi niệu quản

Mổ mở lấy sỏi niệu quản được áp dụng từ những năm 1882 Khi các phương pháp can thiệp ít xâm hại chưa được phát hiện, mổ mở niệu quản lấy sỏi là phương pháp thông dụng nhất nhưng trong vòng hơn hai mươi năm nay, phạm vi của mổ mở lấy sỏi niệu quản ngày càng bị thu hẹp nhờ sự phát triển vượt bậc của các phương pháp can thiệp ít xâm hại như tán sỏi ngoài cơ thể,

tán sỏi nội soi Tuy nhiên, cho đến nay mổ mở vẫn đóng một vai trò nhất định khi mà các phương pháp ít xâm hại khác thất bại hay trong trường hợp thận ứ nước do sỏi niệu quản thì tiến hành phẫu thuật lấy sỏi niệu quản kết hợp dẫn lưu thận khi có ứ đọng và nhiễm khuẩn

Phẫu thuật lấy sỏi niệu quản nhất là những sỏi to nằm ở 1/3 trên thường đơn giản hơn lấy sỏi thận, nhưng riêng lấy sỏi niệu quản đoạn thấp thì khó khăn do sỏi nằm sâu trong tiểu khung

Phẫu thuật lấy sỏi niệu quản được áp dụng cho các trường hợp sỏi to đường kính >1cm, cứng hoặc đã áp dụng các phương pháp khác thất bại như điều trị nội khoa, tán sỏi ngoài cơ thể…, hoặc cú cỏc dị tật niệu quản, bàng quang như xơ hóa niệu quản gây hẹp nhất là đoạn cuối niệu quản đổ vào bàng quang

Nguyên tắc mổ là lấy hết sỏi, đảm bảo lưu thông đường tiết niệu, tạo hình lại niệu quản nếu hẹp

Các biến chứng thường gặp: nhiễm khuẩn, chảy máu, rò nước tiểu qua chỗ

mở niệu quản, hẹp niệu quản

1.3.3 Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shock waves lithotripsy, ESWL)

Tán sỏi ngoài cơ thể là sử dụng sóng xung truyền từ ngoài vào tới viên sỏi

ở trong cơ thể, sóng này có tác dụng làm mất sức căng bề mặt của viên sỏi dẫn đến viên sỏi bị phá vỡ Trường hợp tán sỏi ngoài cơ thể đầu tiên vào năm

1980, sau đó Chaussy (1982) báo cáo 206 trường hợp tán sỏi, được đánh giá

là một thành tựu khoa học điều trị sỏi tiết niệu Tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp can thiệp ít xâm hại, ít đau, sỏi được tán vụn ra sau đó tự đào thải ra ngoài

Tỷ lệ thành công của TSNCT phụ thuộc nhiều vào vị trí, kích thước, thành phần tạo sỏi: sỏi niệu quản đoạn trên đạt kết quả 84% (sỏi kích thước < 1cm)

và 72% ( sỏi > 1 cm), đối với sỏi niệu quản đoạn dưới tỷ lệ thành công

khoảng 81% Nguyễn Kỳ (1998) báo cáo kết quả tán sỏi cho 93 bệnh nhân đạt kết quả tốt 79,55% Lưu Huy Hoàng (2003) tán sỏi niệu quản kích thước nhỏ,

tỷ lệ thành công 86%

Sỏi vỡ vụn trong quá trình di chuyển xuống bàng quang có thể mắc lại tại niệu quản tạo thành một chuỗi sỏi vụn (steinstrass), có khi phải kết hợp với tán sỏi niệu quản nội soi để gắp sỏi vụn ra

1.3.4 Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản (Laparoscopy)

Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản thường được chỉ định cho những trường hợp sỏi niệu quản ở vị trí 1/3 trên của niệu quản và thường có 2 đường vào: qua phúc mạc và sau phúc mạc Tuy nhiên đường sau phúc mạc ngày càng được lựa chọn hơn vì phù hợp với giải phẫu thận là một tạng nằm sau phúc mạc

1.3.5 Tán sỏi thận qua da (Percutaneous nephrolithotripsy-PCNL)

Lấy sỏi thận qua da ra đời là kết quả của những tiến bộ trong lĩnh vực Xquang can thiệp và ứng dụng phẫu thuật nội soi Phương pháp này lần đầu tiên được Fernstrom và Johannson báo cáo năm 1976 Sau đó, Smith cùng cộng sự (1979) cũng báo cáo lấy sỏi thận và niệu quản qua một đường hầm qua da Cho đến nay trên thế giới lấy sỏi thận và niệu quản qua da đó đúng một vai trò nhất định trong điều trị bệnh sỏi tiết niệu

1.4 PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG ( RETROGRADE URETEROSCOPY LITHOTRIPSY-URS)

1.4.1 Sơ lược về phát triển nội soi niệu quản

Người đầu tiên tiến hành soi niệu quản là Hugh H Young Năm 1912 Ông

đó dựng ống soi bàng quang cứng soi niệu quản cho một bệnh nhân bị giãn niệu quản do có valve niệu đạo sau Đến năm 1964, Victor F Marshall soi niệu quản 1/3 dưới bằng ống soi mềm có đường kính 3mm đưa qua một ống soi bàng quang 26F Năm 1960 hệ thống ống soi của Hopkin đã phát triển, có khả năng dẫn truyền ánh sáng giúp dễ dàng đưa ống soi lên niệu quản đoạn

trên Goodman (1977) và Lyon (1978) công bố những công trình đầu tiên về soi chẩn đoán niệu quản và được phát triển từ đó Qua soi niệu quản có thể tiến hành chẩn đoán và điều trị các bệnh ở niệu quản, đặc biệt bệnh lý sỏi niệu quản với các thủ thuật như: lấy sỏi bằng ống thông có rọ Dormia hoặc dựng kỡm gắp sỏi Basket

Trong 20 năm trở lại đõy, tỏn sỏi nội soi đã trở thành một kỹ thuật điều trị thông dụng trong hầu hết các trung tâm niệu khoa trên thế giới Nhờ những tiến bộ vượt bậc về khoa học kỹ thuật trong y học, máy nội soi niệu quản ống cứng đã được thay thế bởi máy soi niệu quản bán cứng và mềm, với kích thước ống soi nhỏ hơn trước nên việc đặt máy đã không thực sự cần còn khó khăn trong đa số các trường hợp Các dụng cụ gắp và lấy sỏi cũng như cỏc mỏy tỏn sỏi qua nội soi: thủy điện lực, siêu âm, khí nén và laser lần lượt ra đời, bổ sung cho nhau làm cho kỹ thuật tán sỏi niệu quản qua nội soi hoàn chỉnh dần và trở thành một thủ thuật phổ biến có chất lượng cao trong điều trị sỏi niệu quản Tùy theo vị trí, kích thước và tính chất sỏi mà kết quả điều trị

có khác nhau: đối với sỏi niệu quản đoạn thấp, tỷ lệ thành công cao, đối với sỏi niệu quản đoạn trên tỷ lệ thấp hơn nhất là khi sử dụng ống soi cứng

* Tán sỏi niệu quản đoạn thấp bằng năng lượng xung hơi

Vẫn theo nguyên tắc tán sỏi qua nội soi, công ty EMS ( Electro Medical Systems) của Thụy Sỹ đã sáng chế ra mỏy tỏn sỏi niệu (Swiss Lithoclast) Nguyên lý của máy là dựa vào năng lượng hơi phát ra từ máy nén khí, năng lượng này đập vào cần tán sỏi bằng kim loại (cần thường thon dài, có đường kính 0,8-1mm ( ≈ 3inch) và cần tán này lại đập vào viên sỏi, làm sỏi vỡ ra nhiều mảnh và sau đó được lấy ra ngoài

Ngày nay, mỏy tỏn sỏi Lithoclast đã được áp dụng và kết hợp với nội soi niệu quản để điều trị sỏi niệu quản đoạn thấp cho hiệu quả cao

3

Hình 3 Hệ thống tán sỏi nội soi ng ợc òng

1 Ống soi niệu quản, nguồn sáng, guide-wide

2 Máy tạo xung

3 Máy nén khí

1.4.2 Chỉ định tán sỏi niệu quản nội soi:

- Sỏi niệu quản đơn độc hoặc hai viên sát nhau có đường kính 5-15 mm Đối với những sỏi có đường kính lớn hơn ( ≤ 2cm), cần thận trọng khi chỉ định

- Mảnh sỏi còn sót lại sau tán sỏi thận ngoài cơ thể, đọng lại thành chuỗi trên niệu quản, có đường kính 5 – 10mm

Nói chung các tác giả trong nước cũng như trên thế giới như T Flam (1998), Nguyễn Bửu Triều (2003) [34], Nguyễn Kỳ (2003) [18], Ngô Gia Hy (1985) [14], đều thống nhất nờn tỏn sỏi nội soi với những sỏi niệu quản đoạn

thấp có đường kính ≤ 1cm nhưng nếu trang bị máy móc tốt, đồng bộ, ê kíp tán sỏi thuần thục thì có thể mở rộng chỉ định cho những sỏi có kích thước > 1cm

1.4.2 Chống chỉ định

- Thận mất chức năng

- Bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu chưa được điều trị ổn định

- Bệnh nhân đang điều trị bệnh rối loạn đụng mỏu hoặc đang sử dụng Heparin, Aspirin…

Bệnh nhân có dị tật, nhất là di tật tiết niệu không có khả năng đặt được máy

- Hẹp niệu đạo

- U phì đại lành tính tuyến tiền liệt > 50gram

- Hẹp xơ lỗ niệu quản

- Các phẫu thuật cũ đường tiết niệu

- Các khối u đường tiết niệu dưới: u niệu đạo, u bàng quang, u niệu quản…

- Các khối u chèn ép đường đi của niệu quản hoặc niệu quản bị xơ cứng chít hẹp sau chấn thương, điều trị tia xạ…

- Biến dạng khớp háng, cột sống không nằm được tư thế sản khoa

1.4.3 Các tai biến, biến chứng của phương pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi

1.4 hiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi:

Nguyên nhân nhiễm khuẩn có nhiều, trước tiên phải kể đến do vô khuẩn

dụng cụ không tốt, thời gian nội soi lâu cũng là một nguyên nhân, không lấy hết

các mảnh vụn gây tắc niệu quản và do nội soi gây tổn thương niệu quản [37]

1.4 .2 Chảy máu nặng:

Do tổn thương niệu quản khi làm thủ thuật, chiếm khoảng 0,5%

1.4 Rách niêm mạc niệu quản:

Rách niêm mạc niệu quản thường hay xảy ra khi nong niệu quản, đưa máy soi vào lòng niệu quản hoặc khi gắp mảnh sỏi ra, tỷ lệ này là 0,06%

1.4.4 Nguyên nhân thất bại và các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi qua nội soi

Có nhiều yếu tố tác động làm ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi nội soi như: kích thước máy soi, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, các dụng cụ hỗ trợ tán sỏi, do sỏi to, sỏi quá rắn, sỏi dính chặt vào niêm mạc niệu quản, vị trí sỏi… Năm 1985, Ngô Gia Hy cú nờu nguyên nhân thất bại của tán sỏi nội soi phụ thuộc vào nhiều yếu tố: do đặt ống thông niệu quản không vượt qua viên sỏi được ( do sỏi to hoặc niệu quản hẹp) hoặc sỏi nằm ở niệu quản đoạn thành bàng quang hoặc sỏi không chui vào giỏ, sỏi bị đẩy lên bể thận hoặc lỗ niệu quản hẹp không thể đặt máy được…, do dụng cụ phải ngâm và sử dụng nhiều lần nờn mỏy soi mờ dần cũng làm tỷ lệ thất bại tăng lên

1.4.5 Tình hình tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại Việt Nam

Bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh đã sử dụng phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi từ những năm 1992 Bệnh viện đa khoa Cần Thơ, năm

2002 Đàm Văn Cương đã nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới bằng phương pháp tán sỏi nội soi cho 70 bệnh nhân, tỷ lệ thành công 71,4%

Dương Văn Trung đã báo cáo kết quả tán sỏi cho 210 bệnh nhân năm

1999 tại bệnh viện Bưu Điện I Hà Nội, đạt tỷ lệ thành công lần đầu 89%

Bệnh viện Bình Dân, Nguyễn Minh Quang (2003) báo cáo kinh nghiệm qua 204 bệnh nhân tán sỏi niệu quản qua nội soi bằng laser và xung hơi, tỷ lệ thành công 95%

Nguyễn Quang (2004), báo cáo 52 bệnh nhân tán sỏi niệu quản nội soi bằng Lithoclast tại bệnh viện Việt Đức, tỷ lệ thành công 87,04%

Nguyễn Văn Trọng (2006), so sánh tán sỏi nội soi và tán ngoài cơ thể trong điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới, tỷ lệ thành công tán sỏi nội soi 90% và tán ngoài cơ thể 76,6%

Hiện nay có nhiều Bệnh viện trong cả nước triển khai kĩ thuật tán sỏi niệu quản qua nội soi Trang thiết bị được đầu tư tốt hơn và tỷ lệ thành công cũng cao hơn

Tóm lại, sỏi tiết niệu nói chung và sỏi niệu quản nói riêng ( phần lớn là sỏi

niệu quản đoạn ưới) là bệnh tương đối hay gặp Đặc biệt, sỏi niệu quản

có thể gây nên nhiều biến chứng nghiêm trọng o vậy nhu cầu điều trị ngày càng nhiều Trong số các phương pháp điều trị sỏi niệu quản đoạn ưới tán sỏi nội soi ngược òng là phương pháp thường được lựa chọn ưu tiên Gần đây với tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong y học, cỏc mỏy nội soi niệu quản ra đời với những cải tiến đáng kể, kinh nghiệm của các phẫu thuật viên ngày càng nhiều…đó khai thác được triệt để tính ưu việt của phương pháp này Việc đánh giá hiệu quả điều trị cũng như các biến chứng của tán sỏi niệu quản qua nội soi ngược òng để có biện pháp ự phòng kịp thời luôn là vấn

đề được nhiều nhà nghiên cứu y học quan tâm Nghiên cứu này của chỳng tôi cũng nhằm mục đích trên.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán là sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới và phù hợp với tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu được điều trị tại khoa Phẫu thuật Tiết niệu Bệnh viện ĐK tỉnh Tuyên Quang từ tháng 01/2010 đến tháng 12/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân nam và nữ từ 15 tuổi trở lên

- Sỏi niệu quản có kích thước: >5mm - <15mm

- Sỏi ở vị trí đoạn 1/3 dưới của niệu quản: là đoạn trên phim chụp xquang hệ tiết niệu sỏi nằm từ đường kẻ ngang nối 2 mào chậu 2 bên xuống đến bàng quang

- Chức năng thận bình thường, còn bài tiết nước tiểu đủ áp lực để đẩy các vụn sỏi xuống bàng quang

- Không có dấu hiệu hẹp, dị dạng hoặc tắc nghẽn đường bài tiết nước tiểu phía dưới viên sỏi định tán

- Không có nhiễm khuẩn tiết niệu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân đang mang thai

- Sỏi niệu quản kích thước > 15mm

- Bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển như suy gan, suy thận, các bệnh tiểu đường, tim mạch, rối loạn đụng mỏu, lao niệu quản, ung thư biểu mô đường tiết niệu

- Bệnh nhân đang điều trị bệnh rối loạn đụng mỏu hoặc sử dụng Heparin, Aspirin,…

- Bệnh nhân có dị tật, nhất là dị tật tiết niệu không có khả năng đặt được máy

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang trên tất cả các bệnh nhân sỏi niệu

quản đoạn 1/3 dưới được điều trị bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược

dòng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang từ tháng 01/2010 đến tháng 12/2010

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Chẩn đoán sỏi niệu quản

2.3.1.1 Lâm sàng: gồm các triệu chứng:

- Triệu chứng cơ năng: Cơn đau quặn thận, rối loạn tiểu tiện, đái ra máu, đái rắt, đái buốt

- Triệu chứng thực thể: dấu hiệu thận to: Chạm thận, bập bềnh thận

- Đánh giá mức độ ảnh hưởng của sỏi niệu quản lên toàn thõn: sốt, mạch, huyết áp

2.3.1.2 Cận lâm sàng

* Xét nghiệm máu: gồm công thức máu, tốc độ máu lắng, chức năng đụng

mỏu và các chỉ số sinh húa mỏu ( ure, creatinin…) nhằm đánh giá mức độ nhiễm khuẩn, các bệnh rối loạn đụng mỏu và chức năng gan, thận

- Thiếu máu: khi số lượng hồng cầu < 3,4 triệu/mm

- Bạch cầu tăng: khi số lượng bạch cầu > 10.000 bc/mm (>10 G/l)

- Ure máu tăng: khi hàm lượng ure trong máu > 7,5 mmol/l

- Creatinin máu tăng: khi hàm lượng creatinin trong máu > 120 àmol/l

* Xét nghiệm n c tiểu: nhằm đỏnh giá tình trạng nhiễm khuẩn đường

niệu, cặn lắng để xác định sơ bộ thành phần sỏi

Phải cấy khuẩn niệu đối với các trường hợp có biểu hiện nhiễm khuẩn đường niệu: sốt, đái buốt, đái rắt, nước tiểu có hồng cầu, bạch cầu, tế bào mủ

* Siêu âm: đánh giá cấu trúc hệ tiết niệu, vị trí hình dạng sỏi, hình dáng

niệu quản Trong trường hợp sỏi đó gõy gión thận cần đánh giá mức độ ứ

nước của thận, tỷ lệ nhu mô/ bể thận, ranh giới nhu mô - đài – bể thận, qua đó tiên lượng khả năng phục hồi của thận cũng như sự đào thải sỏi sau tán sỏi Theo Nguyễn Duy Huề thận giãn được chia làm 4 độ:

- Độ I: Bể thận căng nước tiểu, đỏy cỏc đài thận giãn nhẹ Chỉ số nhu mô (parenchyma)/ bể thận (pelvis) vẫn bình thường bằng 2/1 (PPI=2/1)

- Độ II: Các đài thận giãn ra và bể thận cũng giãn, chiều dài nhu mô thận < 15

mm, chỉ số PPI= 1/1

- Độ III: Bể thận gión rừ và các đài thận giãn to Thận giãn to biểu hiện bằng một vùng nhiều dịch chiếm một phần hố thắt lưng Cỏc vựng này cách nhau bởi các vách ngăn không hoàn toàn, chỉ số PPI=1/2

- Độ IV: đài thận và bể thận giãn rất to, ranh giới bể thận đài thận không rõ ràng Nhu mô thận rất mỏng < 3 mm, chỉ số PPI=1/3 Thận ứ nước độ IV loại trừ không xếp trong nghiên cứu

* Chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị: nhằm chẩn đoán kích

thước, hình thể, vị trí cũng như sơ bộ cấu trúc, thành phần của sỏi Để đánh giá mức độ cản quang của sỏi chúng tôi dựa vào mức độ cản quang của đốt sống thắt lưng tương ứng với đoạn sỏi để làm tiêu chuẩn so sánh

Mức độ cản quang của sỏi được chia làm 4 độ:

- Cản quang rất mạnh: khi độ cản quang của sỏi mạnh hơn nơi đậm nhất của đốt sống thắt lưng tương ứng

- Cản quang mạnh: khi độ cản quang của sỏi tương đương nơi đậm nhất của đốt sống thắt lưng tương ứng

- Cản quang trung bình: khi độ cản quang của sỏi yếu nơi đậm nhất của đốt sống thắt lưng tương ứng

- Cản quang yếu: khi độ cản quang của sỏi chỉ tương đương nơi nhạt nhất của đốt sống thắt lưng tương ứng

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch: nhằm đánh giá chính xác giải phẫu hệ tiết niệu,

phát hiện một số dị dạng đường tiết niệu, xác định vị trí sỏi trên đường tiết niệu

và đánh giá chức năng thận Trên cơ sở đó có thể tiên lượng nguy cơ ùn tắc sỏi Căn cứ vào sự ngấm và bài tiết thuốc cản quang để đánh giá chức năng thận, chia 4 mức độ:

- Bình thường: thuốc tiết đầy đài bể thận trong 15-30 phút

- Giảm chức năng: thuốc bài tiết chậm hơn 30 phút, dưới 45 phút

- Kém: thuốc bài tiết chậm hơn 45 phút, dưới 60 phút

- Xấu: trên 60 phút thuốc không bài tiết

* Chụp niệu quản bể thận ng ợc òng: trong trường hợp các biện phỏp

trờn chưa xác định rõ nguyên nhân gây tắc niệu quản, chẩn đoán biến chứng hẹp niệu quản Khi chụp có thể quan sát quả trình bơm thuốc dưới màn hình tăng sáng cho đến khi nhỡn rừ vị trí niệu quản tắc hoặc nhỡn rừ hệ thống đài

bể thận

2.3.2 Qui trình tán sỏi niệu quản đoạn thấp qua nội soi ngược dòng

2.3.2.1 Ph ơng tiện tán sỏi:

- Ống soi niệu quản: sử dụng ống soi cứng cỡ 9,5Fr 30 độ, ống soi bàng quang 70 độ

- Hệ thống video và camera

- Nước dùng trong tán sỏi thường dùng natriclorid 9‰

- Sonde JJ, sonde niệu quản các loại, Guide, rọ dormia, kìm gắp sỏi

- Mỏy tán sỏi Swiss Lithoclast

2 .2.2 Chuẩn bị bệnh nhân tr c tán sỏi

* Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân sẽ được giải thích về tình trạng bệnh và các phương pháp điều trị sỏi niệu quản, bệnh nhân đồng ý chọn phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng

- Thụt tháo, chuẩn bị bệnh nhân như một cuộc mổ phiên

* Vô cảm và t thế bệnh nhân

• Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân để hơi dạng trên giá đỡ (tư thế sản khoa), bàn phẫu thuật có thể nâng lên hoặc hạ xuống tùy theo yêu cầu Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadin 10%

• Phương pháp vô cảm: có thể gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng hoặc gây mê nội khí quản

2 .2 Kỹ thuật đặt ống soi và tán sỏi

* Đặt ống soi vào niệu quản

- Đặt ống soi từ ngoài vào bàng quang qua niệu đạo, trong quá trình đặt có thể phát hiện những bất thường trong bàng quang như: u bàng quang, u tuyến tiền liệt, túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang…

- Xác định vùng tam giác bàng quang (trigone) tìm lỗ niệu quản, đánh giá hình dạng lỗ niệu quản: lỗ niệu quản rộng hay hẹp, hướng của lỗ niệu quản,

có sa lồi niệu quản kèm theo không

- Đưa ống soi vào lỗ niệu quản:

Đặt ống soi vào lỗ niệu quản dưới hướng dẫn của dây dẫn Trong khi đưa ống soi lên niệu quản có thể dây dẫn đặt trong ống soi hoặc dây dẫn nằm cạnh ống soi

Để cho quá trỡnh tán sỏi được an toàn, hạn chế sỏi chạy lên thận cần đưa dây dẫn qua viên sỏi lên trên thận trước khi tiến hành tán sỏi

* Kỹ thuật xử lý sỏi niệu quản:

- Khi đưa ống soi vào niệu quản tiếp cận sỏi quan sát thấy rõ sỏi trước tiên

ta đánh giá tình trạng niệu quản tại vị trí sỏi:

+ Niệu quản rộng hay hẹp

+ Niệu quản gấp khúc hay không

+ Niêm mạc niệu quản tại vị trí sỏi: niêm mạc bình thường, niêm mạc phù

nề dạng polype che một phần hoặc hoàn toàn sỏi, sỏi bám dính vào niệu quản…

- Nhận định về hình thể, màu sắc và kích thước của viên sỏi

- Luồn cần tán sỏi qua máy soi Lúc này phẫu thuật viờn phải kiểm tra đầu của cần tán sỏi, sao cho đầu của cần tán sỏi không vượt quá đầu của ống soi niệu quản từ 10-20mm dễ gây sang chấn làm thủng, rách niệu quản

- Khi đầu máy tiếp xúc được với sỏi, ta bắn thử từng nhát một, nếu thấy hiệu quả tốt thì tăng vận tốc lên có thể tới 12-14 nhát đập/ giây Sau đó dừng 1-2 giây để chỉnh máy

Khi tán xong, bơm rửa sỏi, có thể cũn sút vài mảnh nhỏ, ta đặt một ống thông niệu quản và lưu trong 2-3 ngày Trong trường hợp có nhiều mảnh sỏi

to dùng kìm gắp hoặc dựng thêm ống thông Dormia có giỏ ở đầu để móc và kéo sỏi hoặc cố định sỏi trong giỏ và dựng mỏy tỏn tiếp cho nhỏ hơn thì mới

dễ dàng kéo sỏi ra ngoài lỗ niệu quản được

- Sau khi lấy hết sỏi, soi niệu quản kiểm tra, đánh giá niệu quản có bị tổn thương do tán sỏi gây nên hay không

* Thời gian tán sỏi

Được tính từ khi bắt đầu đặt máy soi cho tới khi tán xong Đơn vị tính là phút

* Các th thuật hỗ trợ:

Sonde plastic, sonde JJ

2.3.3 Theo dõi sau tán sỏi

* Theo dõi lâm sàng :

+ Toàn trạng, mạch, nhiệt độ, huyết áp

+ Đau sau tán sỏi

+ Nước tiểu : số lượng, mầu sắc

+ Tình trạng bụng bệnh nhân

+ Tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi, nếu bệnh nhân sốt, xét nghiệm máu bạch cầu cao cho cấy nước tiểu tìm vi khuẩn

* Thời gian l u ống thông niệu quản

+ Rút ống thông niệu quản: tùy theo tình trạng bệnh nhân có thể rút sau tán sỏi 2-7 ngày

+ Rút ống thông JJ niệu quản: tùy theo mức độ tổn thương niệu quản, ứ nước thận, còn hay hết sỏi, có thể để ống thông JJ niệu quản đến 8 tuần

2 .4.2 hóm không đạt kết quả

- Không đặt được ống soi vào niệu quản và không tiếp cận được sỏi

- Khụng tán được sỏi, do các nguyên nhân như: sỏi quá rắn, sỏi chạy lên thận, tai biến trong phẫu thuật… phải chuyển phương pháp điều trị

2.3.4.3 Tai biến và biến chứng gần

* Nhiễm khuẩn sau tán: biểu hiện trên lâm sàng bằng sốt cao > 38ºC, đái buốt, rắt, xét nghiệm bạch cầu tăng cao, xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu, tế bào mủ, cấy nước tiểu có thể có vi khuẩn

* Thủng rách đứt niệu quản: thường phát hiện được ngay khi tán sỏi Nếu thủng nhỏ đặt sonde niệu quản và lưu, nếu rách lớn hoặc đứt rời niệu quản thì phải can thiệp bằng phẫu thuật mở