Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân và điều trị viêm kết mạc cấp

Đặt vấn đề Kết mạc che phủ toàn bộ bề mặt nhãn cầu và mặt trong mi mắt, đảm bảo cho mi mắt không dính chặt vào nhãn cầu và trượt dễ dàng trên bề mặt nhãn cầu mà không gây tổn thương cho giác mạc. Kết mạc tiếp xúc với nhiều yếu tố bên ngoài như gió, bôi, khói, ánh sáng tia tử ngoại,... nên dễ bị viêm nhiễm 10. Viêm kết mạc là viêm khu trú hoặc tỏa lan của kết mạc, tạo ra bệnh cảnh lâm sàng phong phú và đa dạng. Nước ta thuộc vùng khí hậu nóng Èm nhiệt đới gió mùa, nên viêm kết mạc cấp là bệnh rất thường gặp 8, 14, 29, nhất là vào mùa hè. Viêm kết mạc cấp có nhiều nguyên nhân, chủ yếu do vi khuẩn, virut và dị ứng,... đôi khi khó xác định được nguyên nhân, do đó đòi hỏi những xét nghiệm phức tạp, những xét nghiệm này giúp cho chẩn đoán và có phương pháp điều trị thích hợp, để tránh những biến chứng hiếm gặp nhưng rất nặng nề 14, điÒu trị viêm kết mạc cấp tùy thuộc vào nguyên nhân 41. Năm 2004, ở Tây Ban Nha, 71,8% bệnh nhân viêm kết mạc cấp đã phân lập được vi khuẩn gây bệnh 33. Năm 2007, ở Mỹ có đến 3% bệnh nhân đến khám bệnh bị các bệnh về mắt, trong đó viêm kết mạc chiếm tỷ lệ 30%, bệnh gặp ở tất cả các lứa tuổi 16 17. Theo nghiên cứu của Edward, năm 2008 ở Italia, những vi khuẩn thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Staphylococcus epidermidis, chiếm tỷ lệ 86,2% 21, 31, 38. Ở Việt Nam, khoảng 40 năm trước đây, những vi khuẩn được coi như “vi khuẩn đặc hiệu” gây bệnh ở mắt gồm: Moraxella gây viêm kết mạc góc, trực khuẩn KochWeeks gây dịch viêm kết mạc có xuất huyết, lậu cầu là vi 2 khuẩn số một gây mù lòa, phế cầu gây viêm kết mạc cấp thành dịch, thì nay có loài đã giảm tỷ lệ gây bệnh còn không đáng kể 4. Nhưng trong 8 tháng cuối năm 2006, theo số liệu của Khoa xét nghiệm (Bệnh viện Mắt Trung ương), tỷ lệ vi khuẩn gây viêm kết mạc cấp cao nhất là Staphylococcus coagulase() 45,7%, sau đó là Staphylococcus Aureus 19,1%, Bacillus spp 16,0%, Acinebacter 12,8% và không gặp trường hợp nào do Streptococcus pneumoniae. Như vậy đã có những thay đổi về tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh viêm kết mạc và cho đến nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu tổng thể nào, để xác định tỷ lệ cũng như các nguyên nhân gây viêm kết mạc cấp. Vì vậy đÓ góp phần nghiên cứu về nguyên nhân cũng như bệnh cảnh lâm sàng của viêm kết mạc cấp, giúp cho chẩn đoán phát hiện sớm, đề ra biện pháp điều trị và phòng bệnh một cách có hiệu quả và kịp thời, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân và điều trị viêm kết mạc cấp”, nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân viêm kết mạc cấp. 2. Đánh giá kết quả điều trị.

Đặt vấn đề

Kết mạc che phủ toàn bộ bề mặt nhãn cầu và mặt trong mi mắt, đảm bảo cho mi mắt không dính chặt vào nhãn cầu và trượt dễ dàng trên bề mặt nhãn cầu mà không gây tổn thương cho giác mạc Kết mạc tiếp xúc với nhiều yếu tố bên ngoài như gió, bôi, khói, ánh sáng tia tử ngoại, nên dễ bị viêm nhiễm [10]

Viêm kết mạc là viêm khu trú hoặc tỏa lan của kết mạc, tạo ra bệnh cảnh lâm sàng phong phú và đa dạng Nước ta thuộc vùng khí hậu nóng Èm nhiệt đới gió mùa, nên viêm kết mạc cấp là bệnh rất thường gặp [8], [14], [29], nhất là vào mùa hè Viêm kết mạc cấp có nhiều nguyên nhân, chủ yếu

do vi khuẩn, virut và dị ứng, đôi khi khó xác định được nguyên nhân, do đó đòi hỏi những xét nghiệm phức tạp, những xét nghiệm này giúp cho chẩn đoán và có phương pháp điều trị thích hợp, để tránh những biến chứng hiếm gặp nhưng rất nặng nề [14], điÒu trị viêm kết mạc cấp tùy thuộc vào nguyên nhân [41]

Năm 2004, ở Tây Ban Nha, 71,8% bệnh nhân viêm kết mạc cấp đã phân lập được vi khuẩn gây bệnh [33] Năm 2007, ở Mỹ có đến 3% bệnh nhân đến khám bệnh bị các bệnh về mắt, trong đó viêm kết mạc chiếm tỷ lệ 30%, bệnh gặp ở tất cả các lứa tuổi [16] [17] Theo nghiên cứu của Edward, năm 2008 ở Italia, những vi khuẩn thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Staphylococcus epidermidis, chiếm tỷ lệ 86,2% [21], [31], [38]

Ở Việt Nam, khoảng 40 năm trước đây, những vi khuẩn được coi như

“vi khuẩn đặc hiệu” gây bệnh ở mắt gồm: Moraxella gây viêm kết mạc góc, trực khuẩn Koch-Weeks gây dịch viêm kết mạc có xuất huyết, lậu cầu là vi

khuẩn số một gây mù lòa, phế cầu gây viêm kết mạc cấp thành dịch, thì nay

có loài đã giảm tỷ lệ gây bệnh còn không đáng kể [4] Nhưng trong 8 tháng cuối năm 2006, theo số liệu của Khoa xét nghiệm (Bệnh viện Mắt Trung ương), tỷ lệ vi khuẩn gây viêm kết mạc cấp cao nhất là Staphylococcus coagulase(-) 45,7%, sau đó là Staphylococcus Aureus 19,1%, Bacillus spp 16,0%, Acinebacter 12,8% và không gặp trường hợp nào do Streptococcus pneumoniae Như vậy đã có những thay đổi về tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh viêm kết mạc và cho đến nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu tổng thể nào, để xác định tỷ lệ cũng như các nguyên nhân gây viêm kết mạc cấp

Vì vậy đÓ góp phần nghiên cứu về nguyên nhân cũng như bệnh cảnh lâm sàng của viêm kết mạc cấp, giúp cho chẩn đoán phát hiện sớm, đề ra biện pháp điều trị và phòng bệnh một cách có hiệu quả và kịp thời, chúng tôi thực

hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân và điều trị viêm kết mạc cấp”, nhằm hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân viêm kết mạc cấp

2 Đánh giá kết quả điều trị

Chương 1 tổng quan tài liệu

1.1 Giải phẫu và mô học của kết mạc: [2], [3]

1.1.1 Giải phẫu của kÕt mạc:

Kết mạc là một màng mỏng, trong và bóng, che phủ mặt sau mi mắt, quặt ngược tạo ra các túi cùng kết mạc và tiếp tục che phủ phần trước của nhãn cầu, trừ giác mạc Kết mạc bao gồm:

- Tuyến tiết nhày: Gồm các tuyến Manz bao quanh vùng rìa giác mạc

và những tuyến Henle tập trung ở 1/3 trên của kết mạc sụn mi trên và dọc theo 1/3 dưới của kết mạc sụn mi dưới

- Tuyến tiết thanh dịch: Tuyến Krause ở túi cùng kết mạc, tuyến Wolfring ở rìa sụn mi trên và túi cùng kết mạc

1.1.1.7 Các mạch máu, thần kinh và bạch huyết của kết mạc:

* Các động mạch của kết mạc:

Các động mạch mi rải ra ở mặt trước sụn mi, tạo thành một cung động mạch ngoại vi lượn theo bờ trên sụn, rồi xuống mặt sau sụn mi; từ cung động mạch trong các nhánh quặt ngược uốn theo bờ tù do đến mặt sau sụn mi, tạo

ra một đám rối động mạch sau sụn mi, tưới máu cho kết mạc sụn

Cung động mạch ngoài phát ra các nhánh động mạch, đi tới kết mạc cùng đồ Các nhánh động mạch kết mạc sau vòng qua túi cùng đến kết mạc nhãn cầu

* Các tĩnh mạch của kết mạc:

Các tĩnh mạch kết mạc đổ về các tĩnh mạch mi, đến các tĩnh mạch mắt trên và dưới Các tĩnh mạch mi trước ở sâu hơn, chảy về các tĩnh mạch cơ

* Thần kinh của kết mạc:

- Thần kinh cảm giác có hai nguồn gốc:

 Từ các dây thần kinh trán, lệ và mũi thuộc nhánh mắt của Willis (V1) và dây thần kinh dưới hố (thuộc nhánh V2)

 Từ các dây thần kinh mi đi đến kết mạc ở vùng rìa

- Thần kinh giao cảm có nhiệm vụ vận mạch

1.1.2 Cấu trúc mô học của kết mạc: [2], [11]

Kết mạc gồm 2 líp:

1.1.2.1 Lớp biểu mô: Biểu mô có 2 lớp tế bào:

- Lớp nông: Gồm những tế bào hình trụ, nhân bầu dục nằm thẳng đứng

- Lớp sâu: Có những tế bào dẹt, nhân bầu dục nằm ngang

1.1.2.2 Lớp nhu mô (lớp kết mạc chính danh):

Nhu mô là tổ chức đệm chứa nhiều mạch máu, tách biệt với biểu mô kết mạc bằng một lớp màng cơ bản Nhu mô gồm 2 líp:

- Lớp đệm bạch nang: Ở dưới biểu mô, có 2 loại tế bào: những tế bào lympho tập trung thành từng đám ở khoảng trên sụn và những tổ chức bào nằm rải rác Lớp đệm bạch nang chứa nhiều mạch máu và tổ chức bạch huyết

- Lớp tổ chức xơ: Ở sâu nhất, có nhiều sợi liên kết đàn hồi và cùng bình

diện với bề mặt sụn mi, nên kết mạc sụn mi không có tổ chức xơ [2]

1.2 Những khái niệm cơ bản của viêm kết mạc: [1], [13], [8], [14], [9], [11],

[12], [28], [27], [31].

1.2.1 Cơ chế phòng vệ của kết mạc:

Bình thường hốc mắt ngăn chặn những chấn thương mắt; lông mi bắt giữ những dị vật nhỏ, mi mắt chớp theo cơ chế phản xạ; nước mắt làm trôi đi những chất lạ, trung hòa các chất độc, làm loãng các dị nguyên Lactoferrin,

lysozym, beta-lysin và IgA chế tiết tương tác với nhau để điều chỉnh tạp khuẩn của kết mạc và giảm sự kết dính của vi khuẩn

Kết mạc - cấu tạo bởi biểu mô lát tầng, các tế bào Langerhans và đôi khi có bạch cầu - bảo vệ nhãn cầu tốt hơn bất kỳ một bề mặt nhân tạo nào Kết mạc duy trì sự hằng định nội môi của giác mạc nhờ vai trò ổn định lớp nước mắt và tiết ra một số chất có trong nước mắt [14]

Cơ chế bảo vệ của kết mạc còn dựa vào hệ thống miễn dịch, những lympho bào B, T, NK và K trong hệ mạch bạch huyết của kết mạc hoạt động trong hệ thống miễn dịch thể dịch và tế bào Bạch huyết đi đến những hạch trước tai và dưới hàm, rồi những lympho bào mới sản sinh và những bạch cầu khác quay trở lại qua hệ thống động mạch cảnh ngoài và động mạch mắt để đến nhãn cầu [13]

1.2.2 Các cơ chế của viêm kết mạc:

Chấn thương, nhiễm trùng và dị ứng của mắt kích thích các phản ứng viêm Nhiều bệnh của kết mạc có sự tham gia của miễn dịch thể dịch và miễn dịch tế bào, những cơ chế sinh miễn dịch bao gồm phản ứng thông qua IgE, tự miễn dịch, phức hợp miễn dịch và quá mẫn chậm

Sự giãn mạch và tăng tính thấm trong viêm cấp diễn dẫn đến xuất tiết, nhờ những phân tử kết dính gian bào, các bạch cầu trung tính bám vào nội mô mạch máu và xuyên mạch vào các khoang ngoại mạch, những bạch cầu từ các mao mạch bị viêm sinh ra tiết tố kết mạc

Trong quá trình viêm các protein của vi khuẩn hướng sự di chuyển của các bạch cầu theo cơ chế hóa hướng động Các chất của vật chủ như prostaglandin và leucotriene, các thành phần bổ thể, các cytokin thu hút thêm những tế bào viêm Nội độc tố, một lipopolysaccarit có trong những vi khuẩn gram (-), kích thích con đường bổ thể khác để gây hóa hướng động bạch cầu

và giải phóng các enzym của lysosom Các ngoại độc tố gây thoái hóa chất collagen và glycosaminoglycan của nhu mô làm vỡ màng tế bào, hoạt hóa kinin làm tăng thêm tính thấm tế bào

Các thực bào sinh ra các gốc tự do và oxit nitơ, chúng tiêu diệt vi khuẩn, gây tổn hại các màng tế bào của vật chủ và cắt đứt các sợi protein Bạch cầu trung tính giải phóng các enzym, như: colagenaza, cathepsin, proteoglycanaza, elastaza và các peptid khác, ức chế sự tăng sinh của vi khuẩn, góp phần vào sự tiêu mô tại chỗ

Do quá trình viêm cấp diễn nên các đại thực bào ăn vào các chất thoái hóa và cùng với các tế bào của mô, giải phóng ra các cytokin polypeptit (như các interleukin) làm tăng phản ứng viêm tại chỗ do kích thích sản xuất các phần tử dính kết bạch cầu và nội mạc mạch máu [13]

1.2.3 Tổn thương cơ bản của viêm kết mạc:

1.2.3.1 Cương tô mạch máu:

Viêm kết mạc gây ra cương tụ ngoại vi (ở cùng đồ và mi) nhiều hơn ở rìa giác mạc, đỏ mất đi khi tra thuốc co mạch (nhỏ adrenalin 1‰ trong 3 phút, mạch máu cương tụ sẽ co lại, kết mạc có màu trắng trở lại), di động kết mạc qua da mi sẽ thấy các huyết quản cương tụ di động theo kết mạc trườn

trên củng mạc Quan sát lớp mạch máu cương tụ trên nhãn cầu bằng ánh sáng

trắng hoặc xanh để nhận xét độ sâu, phân bố, hình thể, tính chất di động và màu sắc của mạch máu giãn [8]

cùng đồ - nơi mô dưới niêm mạc lỏng lẻo và đàn hồi, kÕt mạc phù nặng có thể lộ ra qua khe mi làm mi nhắm không kín

1.2.3.3 Tiết tố kết mạc:

Dịch rỉ từ những mạch máu giãn, cương tụ thấm ra ngoài qua biểu mô kết mạc và còn do các tế bào tiết nhày của kết mạc hoạt động mạnh khi bị viêm tiết ra, trộn lẫn với nước mắt tạo thành tiết tố kết mạc

1.2.3.4 Nhó gai:

Nhiều nguyên nhân viêm kết mạc gây ra đáp ứng tạo nhú gai, Ýt có tính đặc hiệu, là những chỗ nổi lên của kết mạc sụn mi và kết mạc nhãn cầu vùng rìa (ở dưới là tổ chức xơ: sụn mi, củng mạc), đó là khối tổ chức liên kết tăng sinh do viêm xung quanh giới hạn bằng những khe liên bào, ở giữa các vách bám của kết mạc vào sụn mi và dễ thấy nhất trên kết mạc sụn Từ các mạch máu bị giãn sinh ra các mao mạch có dạng nan hoa, ở giữa có trục mạch máu xung quanh là phù nề và thâm nhiễm nhiều tế bào viêm mạn tính nh- lympho bào, tương bào và bạch cầu ái toan Nhó gai là yếu tố quan trọng nhưng không đặc hiệu, thường gặp trong viêm kết mạc do vi khuẩn, do dị

ứng, phản ứng với kính tiếp xúc, viêm bờ mi [3], [13], [10]

1.2.3.5 Hét:

Hét là phản ứng bệnh lý trong một số loại viêm kết mạc, do sự quá sản của tổ chức lympho trong nhu mô kết mạc, trung tâm không có mạch máu, bao quanh là những tương bào và một số dưỡng bào, gặp chủ yếu ở hai góc trong và ngoài của kết mạc mi trên và kết mạc cùng đồ dưới, Ýt gặp hơn ở kết mạc nhãn cầu Hột cứng, trong và cùng độ phát triển, có kích thước khác nhau tùy theo độ nặng và kéo dài của bệnh, có mạch máu bao quanh và xâm lấn lên

bề mặt hột nhưng không thấy ở bên trong hột, kẹp hột không vỡ, trong viêm kết mạc cấp khi bệnh khỏi, hột sẽ dần hết đi và không để lại sẹo, còn hột trong bệnh mắt hột thì sẽ để lại sẹo ở kết mạc sụn mi sau khi bệnh khỏi

1.2.3.6 Giả mạc và màng:

Dịch thấm Fibrin thoát ra qua các mạch máu kết mạc bị viêm và trộn lẫn với các bạch cầu đa nhân, có thể đông lại trên bề mặt biểu mô kết mạc để tạo thành giả mạc hoặc màng, màu trắng hoặc vàng, đôi khi rất dày

Giả mạc và màng khác nhau ở mức độ nặng và nguyên nhân: giả mạc không dính chặt và Ýt chảy máu khi bóc ra khỏi kết mạc; còn màng thì mủn, dính chặt, khi bóc khó khăn và gây chảy máu, tái tạo nhanh và khỏi thường để lại sẹo Việc xuất hiện lớp màng này sẽ cản trở thuốc tra vào biểu mô kết mạc,

do đó cần bóc màng fibrin hàng ngày đến khi không tái tạo lại nữa

tế bào Mụn bọng thường là một đặc điểm của viêm mi- kết mạc do tụ cầu [13]

1.2.4 Những biểu hiện lâm sàng trong viêm kết mạc cấp: [3], [5], [13].[8]

1.2.4.1 Triệu chứng cơ năng:

Trong giai đoạn đầu, triệu chứng chủ quan thường không đặc hiệu [3], gồm những dấu hiệu kinh điển của viêm cấp tính: đau, nóng đỏ và sưng nề Tiến triển và xuất hiện những triệu chứng tiếp theo giúp cho chẩn đoán lâm sàng [13], [9]

+ Mắt đỏ

+ Mắt không đau, hoặc đơn thuần cay mắt, cảm giác cộm rát như có dị vật, cát trong mắt

+ Ngứa mắt là biểu hiện thường xuyên của viêm kết mạc dị ứng nhưng

cũng có thể gặp trong viêm bờ mi

+ Tiết tố kết mạc từ nhẹ đến nặng, đặc điểm khác nhau tùy theo nguyên nhân gây viêm:

- Tiết tố nhiều, loãng dạng nước chứa thanh dịch, nhày trong và thường hơi dính, đặc trưng cho viêm kết mạc dị ứng hoặc do virut cấp

- Tiết tố dạng mủ có màu vàng (thường do tụ cầu), màu như mủ vàng bẩn (thường do lậu), hoặc trắng vàng; lúc đầu dạng loãng giống như viêm kết mạc do virut, sau chuyển sang mủ nhày bám khô, tái tạo rất nhanh sau khi lau sạch, có thể dính mi vào buổi sáng, bệnh nhân khó mở mắt Tiết tố dạng mủ vàng bẩn đặc trưng cho viêm kết mạc do vi khuẩn [8]

+ Đôi khi chãi khi có ánh sáng và chảy nước mắt kín đáo mà không có tổn thương giác mạc kèm theo

+ Thị lực không giảm: có cảm giác vướng mắt do tiết tố, sự khó chịu này sẽ mất đi khi chớp mắt [13]

1.2.4.2 Những dấu hiệu thực thể:

+ Kết mạc cương tụ đỏ ở ngoại vi và trên diện rộng,

+ Nhó gai: Nhó gai đúc nhập tạo nhú khổng lồ khi viêm kéo dài, gặp trong viêm kết mạc mùa xuân, viêm kết mạc dị ứng, viêm kết mạc do vi khuẩn, viêm bờ mi, hoặc có phản ứng với kính tiếp xúc

+ Xuất huyết dưới kết mạc: thường do trực khuẩn Weeks

+ Phù kết mạc (chemosis) trong trường hợp nặng

+ Hột: Hột gặp trong viêm kết mạc hột lây theo đường sinh dục do chlamydia, viêm kết mạc cấp thành dịch do virut

+ Màng và giả mạc: Màng gợi ý viêm kết mạc do vi khuẩn (những vi khuẩn có độc tính cao và thường gây giãn mạch: liên cầu tan máu, phế cầu, bạch hầu), viêm kết mạc do virut

+ Hạch trước tai hoặc hạch dưới hàm có thể to bằng hạt lạc hoặc đậu đen,

di động và đau Gặp trong viêm kết mạc do adenovirus, chlamydia, lậu cầu

+ Tình trạng giác mạc bình thường, không bắt màu Fluorescein, tiền phòng, đồng tử và nhãn áp bình thường [13]

1.2.4.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng: [5], [14]

Nhìn chung nên làm xét nghiệm soi tươi, soi trực tiếp chất tiết kết mạc, nuôi cấy vi khuẩn, kháng sinh đồ và xét nghiệm tế bào học kết mạc trước khi điều trị Các xét nghiệm gồm:

+ Soi tươi, soi trực tiếp: Lấy chất tiết kết mạc phết lên lam kính, soi tươi

sẽ phát hiện được hình dạng, sự chuyển động của các vi khuẩn, kể cả các sợi nấm, nhưng không phân biệt được các cầu khuẩn với các trực khuẩn soi trực tiếp bằng cách nhuộm đơn (bằng xanh methylen) hoặc kép (gram) lam kính đã phết tiết tố kết mạc, sẽ xác định được loại vi khuẩn

+ Nuôi cấy chất tiết kết mạc, với một thời gian nhất định, nếu mọc sẽ xác định được loại vi khuẩn gây bệnh

+ Sau khi nuôi cấy có vi khuẩn mọc, tiếp tục làm kháng sinh đồ, bằng kỹ thuật khoanh giấy khuếch tán, xác định được kháng sinh nhậy cảm và không nhậy cảm, giúp cho sử dụng kháng sinh có hiệu quả nhất

+ Nạo kết mạc làm xét nghiệm tế bào học:

- Nếu tác nhân gây bệnh do vi khuẩn: tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao; trong trường hợp do chlamydia thì có thể vùi nội bào tương CPH

- Nếu tác nhân do virut: tỷ lệ lympho bào và bạch cầu đơn nhân tăng

- Nếu do dị ứng cấp: tỷ lệ bạch cầu ưa acid tăng

1.2.4.4 Một số hình thái viêm kết mạc cấp:

a Viêm kết mạc cấp do vi khuẩn [1], [3], [5], [8], [11], [27]

NÕu bệnh do vi khuẩn có độc tính cao thì có thể trở nên nghiêm trọng

và ảnh hưởng đến thị lực, thường gặp ở tất cả các lứa tuổi và có thể thành dịch [1] Vi khuÈn thường gặp là liên cầu, tụ cầu, phế cầu, lậu cầu, H influenzae, trực khuẩn Weeks, Moraxella

+ Viêm kết mạc cấp do phế cầu:

Thường ở trẻ em có kèm viêm thể dịch đường hô hấp trên Hai mi sưng

nề, xuất huyết chấm nhỏ ở kết mạc, tạo màng giả ở kết mạc sụn mi và cùng đồ dưới, màu trắng xám, dễ bóc

Lấy tiết tố kết mạc làm xét nghiệm xác định vi khuẩn gây bệnh trước khi điều trị, bóc màng kết mạc hàng ngày, lau sạch tiết tố bằng nước muối sinh lý và tra thuốc kháng sinh 10 đến 15 lần/ ngày

+ Viêm kết mạc cấp do lậu cầu:

Bệnh tiến triển tối cấp rất nặng, tiết tố mủ vàng bẩn và màng kết mạc, sưng hạch trước tai, kết mạc phù lé ra qua khe mi Có thể loét giác mạc, thủng giác mạc và viêm nội nhãn Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng

và xét nghiệm (soi trực tiếp tiết tố bằng nhuộm gram, thấy song cầu gram (-) hình hạt cà phê, trong và ngoài tế bào) Điều trị dựa vào triệu chứng lâm sàng

và kết quả xét nghiệm [27]

Cã 3 hình thái lâm sàng: Sơ sinh, trẻ em và người lớn

- Viêm kết mạc cấp do lậu cầu ở trẻ sơ sinh:

Tỷ lệ 10% ở trẻ tiếp xúc với đường sinh dục của người mẹ bị nhiễm lậu [27] và chiếm 1% tổng số các viêm kết mạc ở trẻ sơ sinh [13], xuất hiện vào ngày thứ 2 - 3, tiến triển tối cấp qua 3 giai đoạn:

 Giai đoạn ủ bệnh: Kéo dài 3 - 4 ngày, da mi đỏ sưng nề, cứng như gỗ làm khó mở mắt, kết mạc cương tụ và phù, có thể có tiết tố máu

 Giai đoạn chảy mủ: Kéo dài 5 - 7 ngày, hai mi mềm hơn, tiết tố mủ nhiều và loãng, vàng bẩn và dính chặt hai mi (càng lau càng chảy, tái tạo nhanh), kết mạc có nhiều nhú gai

 Giai đoạn tăng sản nhú gai: Kéo dài 6 - 8 ngày, kết mạc cương tụ như

tổ chức hạt, sau chuyển dần về bình thường không để lại dấu vết (khác với người lớn: khi khỏi để lại sẹo)

- Viêm kết mạc cấp do lậu cầu ở trẻ em:

Bệnh thường ở bé gái, một bên mắt và do tự lây Tiến triển nặng hơn hình thái sơ sinh và hay gây tổn thương ở giác mạc

- Viêm kết mạc cấp do lậu cầu ở người lớn:

Tiến triển nặng, thường ở một mắt kÌm sốt cao, tổn thương khớp, cơ và tim Thời gian ủ bệnh ngắn, mi sưng nề, nhiều tiết tố mủ vàng bẩn loãng và

có bọt trào ra khe mi, kết mạc cương tụ nhiều nhú gai nhá [3]

+ Viêm kết mạc cấp do tụ cầu:

Thường gặp ở trẻ em, kèm theo nhọt mụn ở ngoài da; tiết tố màu vàng,

có vẩy fibrin cứng, giòn màu vàng hoặc vẩy cứng bao quanh lông mi, có thể

có vÕt loét nhỏ ở bờ mi khi bóc vẩy; phản ứng nhó gai ở sụn mi dưới Thâm nhiễm giác mạc vùng rìa, đôi khi có mụn bọng ở kết mạc Nuôi cấy tiết tố kết mạc thường có tụ cầu mọc

+ Viêm kết mạc cấp do Chlamydia:

Bệnh do chlamydia type D-K gây nên, thường ở người trẻ và trẻ em, lây trực tiếp hoặc qua đường sinh dục Biểu hiện bằng viêm kết mạc thể vùi

(CPH-Corpuspule de Prowazek Halbersteadter- ở trong tế bào), xuất hiện sau khi lây một tuần, phối hợp với viêm phần phụ, viêm cổ tử cung Bệnh có hai hình thái lâm sàng:

- Viêm kết mạc thể vùi ở người lớn:

Phản ứng hột ở mi dưới, cùng đồ dưới và kết mạc nhãn cầu, không tạo màng, Ýt tiết tố mủ nhày và có hạch trước tai

- Viêm kết mạc do Chlamydia ở trẻ sơ sinh:

Bệnh ở hai mắt, nhiều tiết tố mủ nhày, không có hột nhưng có nhú gai chạm nhẹ cũng gây chảy máu, có màng kết mạc sụn mi Cần phân biệt với viêm kết mạc do lậu cầu (lấy tiết tố nhuộm gram hoặc giemsa) [11]

+ Viêm kết mạc cấp do bạch hầu:

Bệnh do trực khuẩn Lefflera tạo ngoại độc tố gây ra, lây qua đường hô hấp

và đặc trưng bởi sự tạo màng ở đường vào của vi khuẩn, ủ bệnh 2 – 10 ngày, thường ở trẻ em từ 2 – 10 tuổi Bệnh có 3 hình thái lâm sàng:

- Hình thái bạch hầu: Nặng nhất, mi phù cứng, cương tụ (đặc biệt mi trên), khó mở mắt, Ýt tiết tố nhày Sau 1 - 3 ngày mi mềm hơn và nhiều tiết tố hơn, màng kết mạc màu xám bẩn bám chặt vào kết mạc sụn mi, cùng đồ và kết mạc nhãn cầu, bóc màng rất khó, gây chảy máu và để lại sẹo ở kết mạc

- Hình thái tơ huyết: Thường gặp hơn và nhẹ hơn, màng chỉ ở kết mạc mi, mềm hơn, màu xám bẩn, dễ bóc hơn và chảy máu Ýt, sẹo sau khi bóc Ýt hơn, tiên lượng tốt

- Hình thái thể dịch: Nhẹ nhất, có cương tụ và phù kết mạc, không tạo màng kết mạc, không có tổn thương giác mạc [8]

+ Viêm kết mạc cấp do trực khuẩn Koch – Weeks:

Ủ bệnh trong 2 ngày, khởi phát đột ngột, mi mắt sưng nề, tiết tố viêm dính chặt lông mi, kết mạc cương tụ, phù, có những xuất huyết li ti, có hạch trước tai,

Ên đau Bệnh rất dễ lây, có thể thành dịch [10]

- Thể sốt viêm kết mạc họng hạch:

Thường do virut type 3, 4 và 7, sốt nhẹ, đau họng và có sưng hạch trước tai, người mệt mỏi Mi mắt sưng nặng, cảm giác cộm như rắc cát vào mắt, tiết tố nhiều, loãng như nước trong và dính, kết mạc đỏ rực, phù mọng nhiều khi xuất huyết, nhiều hột to xếp thành dãy ở cùng đồ Giác mạc Ýt bị viêm

- Thể viêm kết - giác mạc dịch:

Thường do virut type 8, 11 và 19, Ýt kèm theo triệu chứng toàn thân; thường gặp viêm giác mạc (80% các trường hợp), biểu hiện lâm sàng nặng hơn nhiều so với thể trên và qua 3 giai đoạn:

Giai đoạn I: Trong vòng 7 ngày đầu, trên giác mạc xuất hiện những chấm viêm biểu mô tỏa lan hoặc tróc biểu mô dạng chấm, thường khỏi sau 2 tuần

Giai đoạn II: Sau khi bệnh khởi phát 1 tuần, biểu hiện bệnh viêm giác mạc đốm (viêm biểu mô dạng chấm sâu), có thể khỏi hoàn toàn sau khi điều trị

Giai đoạn III: Xuất hiện sau ngày thứ 8, có các ổ thẩm lậu giác mạc dạng đốm dưới biểu mô (viêm biểu mô dạng chấm sâu, viêm nhu mô trước), các ổ viêm này tồn tại hàng tháng và gây giảm thị lực nếu không điều trị

Điều trị chủ yếu là nâng cao thể trạng, tăng sức đề kháng của cơ thể và điều trị triệu chứng, kháng sinh tra mắt phòng bội nhiễm Thuốc kháng virut không có hiệu quả trong bệnh này Việc sử dụng corticoid cần thận trọng, chỉ dùng với mục đích hạn chế đáp ứng miễn dịch quá mức của bệnh nhân (phì đại hột ở cùng đồ thành dãy, phù kết mạc, viêm giác mạc có giảm thị lực)

+ Viêm kết mạc do Herpes:

Bệnh thường xuất hiện ở lần đầu nhiễm virut herpes Da mi và vùng quanh mi có nốt mụn phỏng trên nền da phù đỏ, tiết tố kết mạc loãng như nước, kết mạc cùng bên cương tụ, có phản ứng hột, Ýt gặp viêm giác mạc Bệnh có thể gặp ở phụ nữ theo chu kỳ kinh nguyệt và hay tái phát do virut luôn có ở trong cơ thể Điều trị thuốc kháng virut toàn thân và tại chỗ trong 3 tuần để phòng viêm giác mạc, kết hợp tăng cường sức đề kháng cơ thể

+ Viêm kết mạc cấp do các virut khác:

Như enterovirus, coxsackie virus, bệnh tiến triển nhanh, không kéo dài

và có thể khỏi sau một tuần, bệnh hiếm gặp, lây lan mạnh, có phản ứng hạch, xuất huyết dưới kết mạc và viêm biểu mô giác mạc dạng chấm Không có thuốc điều trị đặc hiệu, cần giữ vệ sinh, cách ly tốt, chống bội nhiễm

c Viêm kết mạc dị ứng cấp tính: [5], [8]

Là bệnh thường gặp, dị nguyên thường là ngoại sinh, có các thể bệnh: + Viêm kết mạc mẫn cảm cấp tính (kiểu dị ứng nhanh):

Thường gặp do thuốc, tá dược, bệnh nhân có cảm giác đau rát bỏng mắt,

sợ ánh sáng, chảy nước mắt Mi mắt phù, kết mạc cương tụ, chảy nhiều dịch, phát triển nhú to trên kết mạc sụn mi, có thể viêm giác mạc chấm Điều trị bằng kháng histamin, chống bội nhiễm, kháng viêm có steroid

+ Viêm kết mạc và viêm da tiếp xúc:

Thường do dị nguyên ngoại sinh như: hóa chất, mỹ phẩm, phấn hoa, thức ăn, tiến triển kiểu dị ứng chậm, thường ở lần thứ hai tiếp xúc với dị nguyên, cảm giác rát bỏng, đau chói sợ ánh sáng, kết mạc mi và kết mạc nhãn cầu cương

tụ, phù nề, nhú viêm phì đại, nhiều tiết tố mủ nhày (nếu xét nghiệm có nhiều tế bào ái toan và tế bào biểu mô)

1.2.4.5 Sự có mặt các vi sinh vật ở kết mạc bình thường: [13]

Tạp khuẩn ở kết mạc bình thường cũng tương tự như tạp khuẩn ở da, có thể thấy cả vi khuẩn ở dạ dày- ruột, hoặc các vi khuẩn lây truyền theo đường không khí

Bảng 1.1: Các loại vi sinh vật gặp ở kết mạc:

Molds (nÊm sợi) ±

Yeasts (nấm men): Malassezia furfur, Candida,… _

Các vi khuẩn khác hiếm gặp hơn

+ Có 3 loại vi khuẩn thường gặp nhất là: Staphylococcus aureus (thường gặp ở người lớn) và Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (hai loại này thường gặp ở trẻ em)

- Tụ cầu (Staphylococcus):

Là vi khuẩn thường gặp nhất, gồm có tụ cầu vàng (S aureus) và tụ cầu

da (S epidermidis) ký sinh trên da và niêm mạc, là cầu khuẩn Gram (+), đường kính 1àm, xếp từng đám như chùm nho, không di động, không sinh nha bào Ngoại độc tố của tụ cầu gồm exotoxin gây hoại tử tổ chức, leucoeidin phá hủy bạch cầu, exfoliativetoxin làm khô bong vảy da Các

enzym của tụ cầu có catalase phá hủy nước oxy già thành nước và oxy, coagulase gây đông huyết tương người và động vật Tụ cầu gây ra nhiễm khuẩn ngoài da, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, Ở mắt tụ cầu gây ra các ổ

áp xe, loét gần rìa, viêm kết mạc, có thể lan vào nhu mô giác mạc và viêm toàn nhãn [1]

- Phế cầu (Streptococcus pneumoniae):

Phế cầu được phân lập bởi L Pasteur năm 1880, có dạng ngọn nến, xếp thành đôi, đường kính 0,5 - 1,25àm, gram (+), không di động và không sinh nha bào, mọc dễ dàng trong môi trường có nhiều chất dinh dưỡng, ở nhiệt độ

37oC, hiếu khí và kỵ khí tùy tiện; khuẩn lạc dạng S, nhẵn nhụi, bờ lồi đều, bóng Phế cầu không có nội và ngoại độc tố, gây bệnh do vá vi khuẩn làm bão hòa opsonin hóa, vô hiệu hóa tác dụng của IgG và bổ thể Phế cầu gây bệnh viêm phổi, viêm tai, viêm họng, viêm màng não, viêm màng tim,…Ở mắt phế cầu gây viêm kết mạc cấp, tiết tố mủ vừa phải, phù mi, phù kết mạc, xuất huyết kết mạc và màng trên kết mạc sụn, hiếm xảy ra loét giác mạc Phế cầu vẫn nhạy cảm với các kháng sinh và người ta thường dùng Penicillin, Cephalosporin [1]

- Haemophilus influenzae:

Do Richard Pfeiffer phân lập được từ năm 1892, là trực khuẩn hoặc cầu

- trực khuẩn, gram (-), không có lông, kích thước 0,3-0,5 ì 0,5-3àm, ký sinh bắt buộc trên niêm mạc, chịu đựng kém với ngoại cảnh, khó nuôi cÊy Bệnh

do H influenzae thường thứ phát sau sởi cúm, gây viêm màng não, viêm đường hô hấp trên, viêm nội tâm mạc, Chúng kháng kháng sinh như: Ampicillin, Chloramphenicol, nên điều trị phải dựa vào kháng sinh đồ, nếu chưa có kết quả kháng sinh đồ thì có thể dùng Cephalosporin thế hệ 3 Viêm

kết mạc mủ cấp do H influenzae gần giống phế cầu, nhưng không tạo màng kết mạc, có loét biểu mô và thâm nhiễm nhu mô giác mạc [1]

- Lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae):

Năm 1879, Neisser là người đầu tiên mô tả vi khuÈn lậu, song cầu gram (-), vật chủ duy nhất là người, khó nuôi cấy, đòi hỏi môi trường giàu chất dinh dưỡng, ở nhiệt độ 35 – 370

C, kích thước thay đổi sắp xếp không điển hình Bệnh ở trẻ em do lây vi khuẩn từ mẹ khi còn trong bụng mẹ hoặc khi qua đường sinh dục của mẹ trong lóc sinh, nếu điều trị không kịp thời sẽ dẫn đến mù Phương pháp nhuộm soi trực tiếp để đánh giá hình thể, tính chất bắt màu, cách sắp xếp (trong hay ngoài tế bào) [1]

- Chlamydia:

Có dạng hình cầu không di động, ký sinh bắt buộc trong tế bào nên không nuôi cấy được, chóng nhân lên trong tế bào của súc vật thí nghiệm (chuột nhắt trắng, bào thai gà, ) Chlamydia gồm phức hợp Glucid, Lipid, Protid, đồng thời cả hai loại acid nucleic (DNA và RNA) và có những thành phần giống vách vi khuẩn, không có khả năng tạo ATP bằng oxy hóa nên lệ thuộc vào tế bào túc chủ, chúng rất yếu nên dễ bị tiêu diệt bởi sức nóng, tia cực tím và thuốc sát khuẩn Chlamydia các type D, E, F, G, H, I, J và K gây bệnh viêm đường sinh dục, viêm kết mạc cấp ở trẻ em (type D-K); các type A, B,

Ba và C gây bệnh mắt hét [1] Xét nghiệm tế bào học kết mạc thì có tương bào, đại thực bào và thể vùi nội bào tương [13]

b Virut: [1]

+ Adenovirus:

Đặc điểm sinh học chung: chứa ADN sợi kép, capsid đối xứng khối có

252 capsomers, kích thước 70-90nm Phát hiện virut bằng phản ứng kết hợp

bổ thể (thường được dùng để chẩn đoán, kỹ thuật đơn giản, rẻ tiền), xác định typ bằng phản ứng trung hòa

+ Herpesvirus:

Đặc điểm chung: chứa ADN sợi kép, capsid đối xứng khối, có vỏ bao ngoài cấu tạo bởi lipid, nhậy cảm với ether, kích thước từ 150-160nm Xác định bằng kỹ thuật miền dịch huỳnh quang

+ Enterovirus:

Đối xứng hình khối đa diện đều, chứa ADN một sợi, kích thước 20 30nm, capsid có 32 capsomer, đề kháng với ether, bất hoạt bởi formol và chất oxy hóa mạnh typ 6, 9 gây viêm kết mạc, typ 70 gây viêm kết mạc xuất huyết Có thể phân lập virut trên tế bào thận khỉ, tế bào màng ối, phản ứng huyết thanh học Ýt được

-sử dụng

+ Coxsackievirus:

Có đặc điểm sinh học chung của nhóm virut đường ruột, kích thước 28nm, type A24 gây viêm kết mạc cấp xuất huyết Chẩn đoán huyết thanh bằng phản ứng miễn dịch huỳnh quang, phản ứng trung hòa trên nuôi cấy tế bào 1.2.4.7 ChÈn đoán viêm kết mạc cấp:

a Chẩn đoán xác định:

+ Chẩn đoán viêm kết mạc cấp do vi khuẩn:

Thường gặp ở bệnh nhân tắc lệ đạo, viêm túi lệ, viêm bờ mi, khởi phát đột ngột ở một mắt sau lan sang mắt kia Tiết tố dạng mủ cấp, tái tạo rất nhanh, dính mi vào buổi sáng, cộm bỏng rát như có dị vật, có thể có màng giả

Xét nghiệm soi tươi, soi trực tiếp sẽ xác định được hình dạng, sự chuyển động

và loại vi khuẩn Nuôi cấy (nếu mọc) xác định chính xác được loại vi khuẩn Xét nghiệm tế bào học kết mạc: bạch cầu đa nhân trung tính là chủ yếu [13]

+ Chẩn đoán viêm kết mạc cấp do virut:

Thường mới bị viêm đường hô hấp trên hoặc tiếp xúc với người bệnh viêm kết mạc Bắt đầu từ một mắt sau lây sang mắt kia, tỷ lệ hai mắt bị bệnh chiếm 60% [28] Chảy nước mắt nhiều, tiết tố trong nhày hoặc lỏng, có hột ở kết mạc sụn mi, giả mạc, có hạch trước tai và xuất huyết dưới kết mạc từng chấm nông Xét nghiệm tế bào học kết mạc: lympho bào và bạch cầu đơn nhân

là chủ yếu [11]

+ Chẩn đoán viêm kết mạc dị ứng cấp tính:

Thường ở trẻ em và người trẻ tuổi, có tiền sử dị ứng Gặp trong thời tiết

Êm mùa hè, giảm trong mùa đông Mi mắt phù nề đột ngột, nhanh chóng và cũng rút lui nhanh; rất ngứa mắt, kích thích chảy nước mắt nhiều Tiết tố Ýt dạng dính, dai và có thể kéo thành sợi; nhú nhỏ như gai trên toàn bộ diện kết mạc; kết mạc xung huyết phù nề nhiều lòi qua khe mi Xét nghiệm có bạch cầu ưa acid trong chất nạo kết mạc và tiết tố kết mạc (dương tính 80%) [11]

b Chẩn đoán phân biệt:

+ Viêm màng bồ đào: Đau nhức mắt, phản ứng thể mi (+), cương tụ rìa, nhãn áp tăng do tế bào viêm gây bít hoặc dính ở góc tiền phòng hoặc dính mống mắt vào mặt trước thể thủy tinh; nhãn áp có thể hạ do teo thể mi Giác mạc đục, phù, có nếp gấp màng descemet, tủa viêm mặt sau giác mạc màu trắng xám Đục thủy dịch (thể tyndall), có thể có mủ tiền phòng, đồng tử co nhỏ, lười hoặc mất phản xạ, thị lực giảm

+ Glôcôm: Đau đầu, giảm thị lực, phù giác mạc, lắng đọng sắc tố mống mắt sau giác mạc Tiền phòng nông, đồng tử giãn, nhãn áp tăng [8]

+ Viêm loét giác mạc: Cương tụ rìa, thị lực giảm, tổn thương giác mạc, giác mạc bắt màu xanh dương khi nhuộm bằng fluorescein

1.2.4.8 Các yếu tố nguy cơ của viêm kết mạc:

- Tiếp xúc với người bị viêm kết mạc

- Ở người sử dụng kính tiếp xúc (thường do pseudomonas)

- Ở nơi tụ tập đông người, nơi cắm trại, trường học dễ bị dịch viêm kết mạc (thường do Streptococcus)

- Hoặc do lây truyền qua đường quan hệ tình dục (thường do Gonorrhoeae, Chlamydia) [31]

1.2.4.9 Biến chứng:

+ Viêm giác mạc: Nhuộm giác mạc không bắt màu fluorescein

+ Loét giác mạc: Nhuộm giác mạc bắt màu fluorescein, có thể thủng giác mạc, thường gặp viêm kết mạc do lậu cầu

1.2.5 Phân loại viêm kết mạc:

+ Phân loại lâm sàng viêm kết mạc theo thời gian khởi phát, mức độ và loại vi khuẩn [13]:

Bảng 1.2: Phân loại viêm kết mạc:

Chậm (nhiều ngày- tuần) Nhẹ Tụ cầu vàng

Trực khuẩn mủ xanh

Moraxella lacunata Enterobacteriaceae

Cấp hoặc bán cấp

(nhiều giờ - ngày) Vừa

Haemophilus aegyptius Haemophilus influenzae Phế cầu

Tụ cầu vàng

Não mô cầu + Phân loại theo thêi gian:

Viêm kết mạc được chia thành viêm cấp tính (dưới 3 tuần) và viêm mạn tính (kéo dài trên 3 tuần) Viêm kết mạc tối cấp là tình trạng viêm nặng khởi phát đột ngột, thường do lậu cầu [13], [9]

1.3 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và việt nam:

Từ thời cổ đại, thuật ngữ Ophthalmia, có nghĩa là viêm mắt, chính xác

hơn là viêm màng ngoài nhãn cầu đã được đề cập đến Năm 1798 xuất hiện dịch viêm kết mạc mủ nặng trong quân đội viễn chinh Pháp, khi đổ bộ vào Ai cập Năm 1802 dịch viêm kết mạc phát triển trong quân đội ở nước Anh và năm 1840 ở nước Bỉ [13] Khi nghiên cứu về vi khuẩn gây bệnh viêm kết mạc, Soudakoff (1954), Nicholas (1966), Ploshinskaya (1974) đều thấy rằng,

tụ cầu (Staphylococcus) là vi khuẩn đứng hàng đầu trong bệnh lý viêm kết mạc [4] Ở Mĩ, năm 2007 theo Patel PB, ở trẻ em (từ 1 tuổi đến 18 tuổi) bị viêm kết mạc, có tới 78% nuôi cấy có vi khuẩn gây bệnh, trong đó H Influenzae 82%, S Pneumoniae 16%, S Aureus 2,2% và các tác giả đã kết luận rằng: viêm kết mạc ở trẻ em thường do vi khuẩn và thường gặp nhất là

H Influenzae và S pneumoniae [30], [34], [15], [25] Trong khi đó, Staphylococcus lại thường gặp ở người lớn [27] Năm 2006 nghiên cứu ở Mĩ cho thấy có tới 65% viêm kết mạc cấp do vi khuẩn khỏi triệu chứng lâm sàng trong 2 đến 5 ngày mà không cần dùng kháng sinh [37], tỷ lệ bệnh cả hai giới

là như nhau và bệnh thường không ảnh hưởng đến thị lực [20], [25]

Trong một nghiên cứu về các tác nhân gây bệnh viêm kết mạc ở Việt Nam, trong 20 năm (từ 1957-1977), các tác giả nhận thấy rằng có 43,93% viêm kết mạc phân lập được vi khuẩn gây bệnh, trong đó Tụ cầu có tỷ lệ cao nhất 51%, Liên cầu 32,33%, Moraxella 7,43%, Trực khuẩn Weeks 2,40% [4]

Theo số liệu của Phạm Thị Thu Lan, (Khoa xét nghiệm, Bệnh viện Mắt Trung ương), từ năm 1991- 1996, khi nuôi cấy vi khuẩn ở viêm kết mạc, thấy tụ cầu có tỷ lệ 10,59%, liên cầu 1,26%, Moraxella 1,93%, trực khuẩn mủ xanh P Aeruginosa 0,42%, lậu cầu 17,90%, tác giả nhận xét rằng tụ cầu là tác nhân gây bệnh hay gặp và viêm kết mạc do lậu cầu đã tăng lên nhiều (213 ca, trong khi 1957-1977: 16 ca, 1980-1990: 184 ca) [6]

Viêm kết mạc là một trong những bệnh thường gặp nhất, chiếm tới 70% trường hợp tới khám ở các phòng khám mắt, trong đó tụ cầu chiếm hàng đầu (57%) trong tổng số các vi khuẩn gây viêm kết mạc [5] Viêm kết mạc có tính chất lưu hành, phát sinh và hoành hành với tính chất dịch, trong các tháng nóng về mùa hè và các tháng hanh lạnh của mùa đông [7]

Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Những bệnh nhân viêm kết mạc cấp đến khám bệnh tại Bệnh viện Mắt Trung ương, trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 8 năm 2009

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Là những bệnh nhân được chẩn đoán viêm kết mạc cấp, có lấy mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm vi sinh vật và tế bào học kết mạc

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Không đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân:

+ Viêm kết mạc cấp nhưng không được soi tươi, soi trực tiếp, nuôi cấy

và xét nghiệm tế bào học kết mạc

+ Bệnh nhân có kèm theo bệnh nhiễm trùng nặng nhãn cầu và xung quanh nhãn cầu: viêm túi lệ, viêm bờ mi, ápxe mi, viêm loét giác mạc, viêm màng bồ đào, viêm nội nhãn, viêm tổ chức hốc mắt

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả tiến cứu, không có nhóm đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Áp dông công thức ước tính tỷ lệ trong quần thể:

2 ) 2 1 (

và cộng thêm 10% bệnh nhân, ta tính được cỡ mẫu n = 91 (BN)

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu:

Chúng tôi sử dụng những dụng cụ khám bệnh thông dông sau:

- Sinh hiển vi khám bệnh có gắn máy chụp ảnh

- Bảng đo thị lực vòng hở Landolt, bảng hình vẽ cho trẻ em

- Bé lấy bệnh phẩm kết mạc làm xét nghiệm: Thuốc tê tại chỗ, tăm bông anginat canxi, que dẹt, chất cố định Methanol hoặc Axeton, đĩa thạch máu

- Bộ thuốc nhuộm gram, gồm dung dịch tím gentian, dung dịch Lugol, dung dịch Safranin, cồn 900

- Quá trình tự điều trị và tuyến dưới đã xử trí những thuốc gì? liều lượng và thời gian? kÕt quả diễn biến các triệu chứng như thế nào?

- Tình trạng sử dụng kháng sinh trước khi đến khám bệnh: Loại kháng sinh? liều lượng thuốc? thời gian dùng?

+ Tiền sử các bệnh mắt liên quan? có viêm long đường hô hấp trên? + Các triệu chứng cơ năng:

- Viêm đường hô hấp trên

+ Lấy tiết tố kết mạc, chất nạo kết mạc để làm xét nghiệm soi tươi, soi trực tiếp, nuôi cấy vi khuẩn và xét nghiệm tế bào học kết mạc

- Với những bệnh nhân chưa sử dụng thuốc kháng sinh: lấy tiết tè và nạo tế bào kết mạc làm xét nghiệm ngay

- Những bệnh nhân đang dùng thuốc kháng sinh tại chỗ: cho vệ sinh tại mắt bằng dung dịch nước muối sinh lý, ngõng dùng thuốc kháng sinh trong vòng 24h, ngày hôm sau lấy bệnh phẩm để làm xét nghiệm vi sinh vật và tế bào học kết mạc

2.2.4.2 Nghiên cứu vi khuẩn gây bệnh:

+ Phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm:

Địa điểm tại Khoa xét nghiệm (BV Mắt TƯ): lấy mẫu tiết tố kết mạc phết lam kính vô trùng và tế bào kết mạc bằng nạo kết mạc: lộn mi trên, dùng một que dẹt vô trùng để nạo nhẹ kết mạc, khi nạo kết mạc phải hơi trắng ra, tránh chảy máu nhiều [13]

+ Tiến hành ngay soi tươi:

Sau khi tiết tố kết mạc đã được phết lam kính, nhỏ giọt nước muối sinh

lý (Natri chloride 0,9%), đặt lên trên một phiến kính và soi bằng kính hiển vi,

sẽ thấy được hình dạng, sự chuyển động của vi khuẩn

+ Tiến hành soi trực tiếp:

- Nhuộm gram (xác định được hình dạng, cách sắp xếp và phân loại vi khuẩn gram âm hay gram dương):

 Cho thuốc tím gentian đầy tiêu bản, để 1 phút, rửa nhẹ dưới vòi nước cho sạch màu thừa dính trên lam

 Nhá tiếp dung dịch lugol (iod) lên tiêu bản, để 1 phút và rửa

 Nhá dung dịch tẩy màu và nghiêng tiêu bản để dung dịch chảy đi đến khi màu tím không còn bị nhạt đi nữa thì rửa

 Nhá dung dịch Safranin, để 1phút, rửa và thấm khô

 Soi bằng kính hiển vi: Vi khuẩn gram (+) bắt màu tím, vi khuẩn gram (-) bắt màu hồng

- Nhuộm giemsa (thường để xác định chlamydia):

 Ngâm tiêu bản trong dung dịch giemsa mới pha, để 1 giê

 Rửa qua bằng Ethanol và thấm khô

 Soi kính hiển vi: Bạch cầu có bào tương bắt màu xanh nhạt và nhân màu đỏ tía; các hạt trung tính bắt màu tím hồng; các hạt ưa axit bắt màu tím nhạt; các thể vùi chlamydia, vi khuẩn bắt màu tím

+ Nuôi cấy vi khuẩn: Lấy chất tiết kết mạc 0,1l, cấy vào môi trường thạch phân lập thích hợp: canh thang não tim, thạch máu và thạch chocolate Theo dõi từ 24–48 giờ, ở nhiệt độ350C (20C) Mẫu bệnh phẩm có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính sẽ tiếp tục phân lập vi khuẩn, bằng bộ định danh API của hãng BIO-MERIEUX (France), xác định vi khuẩn gây bệnh và làm thử nghiệm kháng sinh đồ (kỹ thuật khoanh giấy khuếch tán) với một số kháng sinh được sử dụng tại Bệnh viện Mắt Trung ương

+ Ghi nhận kết quả xét nghiệm vi sinh vật và tế bào học kết mạc:

- Kết quả soi tươi, soi trực tiếp (có kết quả ngay sau 1 giê, trong ngày khám bệnh)

- Kết quả nuôi cấy và tế bào học kết mạc (có sau 3 ngày)

2.2.4.3 Phương pháp điều trị:

a Nguyên tắc điều trị:

- Vệ sinh cá nhân: Hạn chế chạm tay vào mắt bị bệnh, rửa tay trước và sau khi tra thuốc mắt, vệ sinh giường đệm, gối, khăn mặt và khăn tắm, không dùng kính tiếp xúc trong khi bị bệnh, không nên đến nơi tụ tập đông người, công sở, trường học, nơi cắm trại

- Giai đoạn đầu (trong 3 ngày đầu): Rửa mắt bằng nước muối sinh lý, loại bỏ tối đa tiết tố kết mạc Tra tại mắt thuốc kháng sinh mỡ và nước trong 7- 10 ngày, tra thuốc mỡ 2 lần, nhỏ thuốc nước 6-10 lần trong ngày Bóc màng kết mạc ngày một lần, hàng ngày (nếu có)

- Giai đoạn sau 3 ngày: tiếp tục điều trị như trên, nếu nhiễm trùng giảm: chỉ định dùng thêm thuốc tra mắt có kết hợp corticoid

- Điều trị đặc hiệu phụ thuộc vào việc xác định tác nhân vi sinh vật gây bệnh [22], [41], trong khi chưa có kết quả xét nghiệm vi sinh vật, có thể lựa chọn thuốc kháng sinh phổ rộng tại chỗ Dùng kháng sinh toàn thân trong những trường hợp cần thiết (tác nhân gây bệnh: lậu cầu, não mô cầu) Kháng sinh nhóm quinolon chỉ dùng trong trường hợp rất nặng, đã dùng các thuốc kháng sinh khác không khỏi [22]

- Khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn+kháng sinh đồ: Điều trị theo kháng sinh đồ

- b Phòng bệnh:

- Tuyên truyền vệ sinh cá nhân và vệ sinh môi trường

- Tránh tiếp xúc với người bệnh khi không cần thiết

2.2.4.4 Thời gian khám lại sau điều trị:

+ Để đánh giá lâm sàng về kết quả điều trị, tiến hành khám lại tối thiểu

3 lần, thời gian nh- sau:

- Lần 1: Vào ngày thứ 3 (kÓ từ ngày khám bệnh, trùng với ngày có kết quả nuôi cấy vi khuẩn)

- Lần 2: Vào ngày thứ 8 (kÓ từ ngày khám bệnh)

- Lần 3: Vào ngày thứ 14 (kể từ ngày khám bệnh)

+ Đánh giá kết quả điều trị:

- Khỏi: Hết triệu chứng lâm sàng: cơ năng, thực thể và toàn thân

- Đỡ: Triệu chứng lâm sàng thuyên giảm

- Nặng lên: Các triệu chứng lâm sàng hoặc nặng lên hoặc có biến chứng: viêm giác mạc, loét giác mạc

2.4 Đạo đức nghiên cứu:

- Đề tài nghiên cứu được sự đồng ý của Bộ môn Mắt -Trường Đại học

Y Hà Nội và Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, được thông qua Hội đồng khoa học

- Nghiên cứu chỉ nhằm tìm ra phương pháp điều trị tốt nhất và nâng cao sức khỏe cộng đồng, không nhằm mục đích nào khác

- Bệnh nhân được giải thích, tư vấn chu đáo, cặn kẽ tình trạng bệnh, hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị và cách chăm sóc vệ sinh mắt tỷ mỷ

- Được sự đồng ý tham gia nghiên cứu của bệnh nhân và mọi thông tin của đối tượng nghiên cứu đều được đảm bảo bí mật

Chương 3 kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm chung:

Chúng tôi đã tiến hành khám và điều trị cho 91 bệnh nhân viêm kết mạc cấp (167 mắt bị bệnh), kết quả nghiên cứu như sau:

3.1.1 Đặc điểm bệnh theo nhóm tuổi:

Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi

- Tương tự, viêm kết mạc cấp do virut có tỷ lệ cao nhất cũng ở lứa tuổi

17 – 40 là 66,7% (6 BN) và không gặp trường hợp nào ở lứa tuổi trên 60