Ngưng tập tiểu cầu và một số yếu tố đông máu ở bệnh nhân tăng huyết áp có rối loạn lipid máu

Tăng huyết áp (THA) và rối loạn lipid máu (RLLP) là hai yếu tố nguy cơ quan trọng của bênh lý vữa xơ đông mạch. Nhiều công trình nghiên cứu trong nước cũng như trên thế giới đều xác nhận có môt tỷ lê cao THA kết hợp RLLP xảy ra trên cùng môt bênh nhân. Tỷ lê này theo Cobbe S.M. là 64% 32, nghiên cứu của Trương Thanh Hương tại Viên Tim mạch Việt nam là 78,2% 5.Sự kết hợp hai yếu tố nguy cơ THA và RLLP trên cùng môt bênh nhân làm cho tình trạng bênh nặng lên bởi những biến chứng tắc hẹp mạch như đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não . 1, 71, 79. Kết quả của nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy có tình trạng tăng hoạt hoá tiểu cầu, tăng đông máu ở bênh nhân THA có RLLP. 23, 27, 61, 82, 109. Chính vì vậy, mặc dù ở bênh nhân THA kết hợp RLLP có tình trạng áp lực máu ở đông mạch tăng cao và kéo dài nhưng các biến chứng thường gặp ở những bênh nhân này chủ yếu liên quan đến huyết khối tắc hẹp đông mạch chứ không phải là chảy máu 38, 50, 72.Trong thực tiễn lâm sàng cũng đã khẳng định hiêu quả của các thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu, các thuốc chống đông, thuốc tiêu sợi huyết trong dự phòng cũng như điều trị huyết khối ở những bênh nhân này 53, 63, 76.Ở Viêt nam, đã có môt số công trình nghiên cứu đánh giá hê thống đông cầm máu ở tăng huyết áp, rối loạn lipid máu: Nguyễn Thị Viền, nghiên cứu ngưng tập tiểu cầu ở nhân viên ngành Bưu điên tăng huyết áp được phát hiên qua kiểm tra sức khoẻ định kỳ 18; Vũ Hồng Điêp nghiên cứu ngưng tập tiểu cầu ở người cao tuổi tăng huyết áp và thiếu năng lượng trường diễn tại một số địa phương của Thái Bình 3; Đào Thị Hồng Nga nghiên cứu một số chỉ số đông máu huyết tương ở những đối tượng được phát hiên rối loạn lipid khi đến kiểm tra sức khoẻ định kỳ tại Bênh viên Quân đội 108 10. Hầu hết các nghiên cứu ở Việt Nam về lĩnh vực này trong thời gian qua được tiến hành trên những đối tượng tăng huyết áp chưa có tổn thương cơ quan đích, chưa có các biến chứng tắc hẹp động mạch.Chưa có một công trình nào nghiên cứu toàn diện đông cầm máu ở bệnh nhân thuộc nhóm “nguy cơ cao”: Tăng huyết áp kết hợp rối loạn lipid máu.Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích: Nghiên cứu sự thay đổi ngưng tập tiểu cầu với ADP và một sô yếu tô đông máu ở bệnh nhân tăng huyết áp có kết hợp rôi loạn lipid máu. Tìm hiểu mối liên quan giữa những thay đổi ngưng tập tiểu cầu, đông máu với một sô yếu tô nguy cơ tim mạch và tổn thương cơ quan đích ở những bệnh nhân này.

Khi xảy ra tổn thương mạch máu, quá trình cầm máu được khởi

động nhằm tạo cục đông bít chỗ tổn thương, làm ngừng chảy máu Sau khi hoàn thành nhiệm vụ cầm máu, nút cầm máu sẽ tiêu đi, trả lại lưu thông bình thường cho lòng mạch

Quá trình cầm máu gồm ba giai đoạn: Cầm máu ban đầu, đông máu huyết tương và tan cục đông

1.1.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu

Các thành phần chính tham gia: Thành mạch và tiểu cầu Ngoài ra

còn có sự tham gia của một số yếu tố của huyết tương như yếu tố von Willebrand, fibrinogen…ở giai đoạn này, tiểu cầu đóng vai trò rất quan trọng

- Cấu trúc tiểu cầu: Tiểu cầu là một tế bào không nhân được sản

xuất từ nguyên mẫu tiểu cầu ở tuỷ xương ở máu ngoại vi, tiểu cầu lưu hành với số lượng từ 150 x 109/l đến 350 x 109/l [12], [54] Dưới kính

hiển vi quang học, tiểu cầu có hình bầu dục, đường kính thay đổi từ 1,2

Một số glycoprotein màng tiểu cầu:

* Glycoprotein IIb (GP IIb) và IIIa (GP IIIa): Phức hệ GP IIb/IIIa là một thụ thể có nhiều trên bề mặt tiểu cầu và đóng vai trò quan trọng trong quá trình ngưng tập của tế bào này

GPIIb/IIIa được họat hoá chỉ khi tiểu cầu ở trong trạng thái hoạt hoá Hoạt hoá GPIIb/IIIa là một quá trình gồm nhiều bước, khởi đầu là sự cảm ứng của thụ thể và tiếp theo là tạo cầu nối có hồi phục với fibrinogen, cuối cùng là cầu nối bền vững, không hồi phục ở đây, fibrinogen có tác dụng như một cầu nối giữa các phân tử GPIIb/IIIa trên hai tiểu cầu nằm liền kề [101]

Quá trình fibrinogen nối với GPIIb/IIIa bị ức chế bởi các kháng thể

đơn dòng kháng GPIIb/IIIa Một vài chất ức chế quá trình nối GPIIb/IIIa với fibrinogen đã được nghiên cứu phát triển và ứng dụng trong lâm sàng như tirofiban, lamifiban…

* Các glycoprotein khác: Gp Ib, IX, và V; GP Ic/IIa, GP IV…

Các glycoprotein màng tiểu cầu có tác dụng trung gian trong quá trình tương tác giữa tiểu cầu với nhau, giữa tiểu cầu với các thành phần của mạch máu cũng như với các tế bào khác Những hiểu biết về cơ chế phân tử các tương tác này đã góp phần to lớn trong phát triển những phương pháp mới nghiên cứu chức năng tiểu cầu cũng như những chất ức chế chức năng tiểu cầu nhằm mục đích hạn chế các biến chứng tắc mạch gây nên do tăng hoạt hoá tiểu cầu thường gặp trong các bệnh lý động mạch vành

Ngoại sinhNội sinh

Fibrinogen FibrinTiếp xúc

Tiểu cầu

Tế bào nội mô

Dưới nội mô

Sơ đồ 1-1: Các glycoprotein màng tiểu cầu và chức năng của chúng [54]

Chú thích: GP- glycoprotein; AA - acide arachidonic; vWF - yếu tố von

Willebrand; TXA2 thromboxan A2

+ Hệ thống vi ống, vi sợi: Các vi ống cấu tạo nên khung đỡ và tham gia hoạt động co rút của tiểu cầu Các vi sợi quan hệ chặt chẽ với các vi ống và

có tác dụng tham gia vào hoạt động giả túc

+ Các bào quan (organelles): Gồm có peroxisom, ty lạp thể (mitochondria), lysosome

+ Các hạt: Hạt đặc, hạt α…

+ Hệ thống màng (membranne system): Gồm hệ thống ống mở (open

canalicular system), hệ thống ống đặc (dense tubular system)

- Chức năng tiểu cầu:

Chức năng chính của tiểu cầu là làm bền vững mạch máu, tạo nút cầm máu ban đầu và tham gia quá trình đông máu huyết tương Tiểu cầu thực hiện được các chức năng này nhờ các đặc tính sau:

+ Đặc tính hấp phụ, dự trữ và vận chuyển các chất: Đặc tính này làm

cho tiểu cầu dễ dàng vận chuyển các chất cần thiết cho quá trình cầm máu

+ Đặc tính dính (adhesion): Đây là hiện tượng tiểu cầu dính vào các

bề mặt lạ như tổ chức dưới nội mạc bộc lộ khi mạch máu bị tổn thương (invivo) hoặc bề mặt ống nghiệm thuỷ tinh, lam kính (invitro)

Các thành phần chính tham gia vào hiện tượng dính tiểu cầu: Collagen, glycoprotein Ib, yếu tố von Willebrand

+ Đặc tính ngưng tập (aggregation): Đây là hiện tượng các tiểu cầu

dính với nhau thành đám Các chất có thể gây ngưng tập tiểu cầu: ADP (adenosine diphosphate), collagen, thrombin, adrenalin, serotonin, acide arachidonic, các phức hợp miễn dịch, globulin miễn dịch Trong đó, ADP

là tác nhân gây ngưng tập tiểu cầu quan trọng nhất vì chất này gây ngưng tập tiểu cầu một cách độc lập không phụ thuộc các tác nhân khác và giúp cho phản ứng ngưng tập do các tác nhân khác xảy ra đầy đủ hơn Ngoài ra,

ADP cũng tham gia vào nhiều phản ứng khác ở tiểu cầu như thay hình đổi dạng, bài tiết, tạo thromboxan A2, hoạt hoá GPIIb/IIIa ADP có trong hạt

đặc của tiểu cầu và được bài tiết khi tiểu cầu trở nên hoạt hoá Ngoài ra, ADP còn có nguồn gốc từ hồng cầu: Những hồng cầu tại vị trí thành mạch

bị tổn thương sẽ bài tiết ADP và nhờ vậy làm tăng nhanh nồng độ ADP khu trú tại chỗ tổn thương, góp phần làm tăng quá trình ngưng tập tiểu cầu, nhanh chóng tạo nút cầm máu ban đầu, làm ngừng chảy máu Kết quả các nghiên cứu gần đây cho thấy ADP phát huy hiệu quả đầy đủ khi có sự tham gia của cả 3 thụ thể trên tiểu cầu: P2Y1, P2TAC, P2X1, trong đó hai thụ thể P2Y1 và P2TAC cần thiết để hiện tượng ngưng tập xảy ra tối đa Hai thụ thể này là một trong những trọng tâm của những nghiên cứu về thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu trong dự phòng và điều trị huyết khối [26], [101]

Các thành phần chính tham gia quá trình ngưng tập tiểu cầu gồm có collagen, glycoprotein IIb/ IIIa, fibrinogen Tiểu cầu hoạt hoá sẽ bộc lộ các thụ thể glycoprotein IIb/IIIa và gắn với fibrinogen, như vậy fibrinogen tác dụng như một cầu nối giữa các tiểu cầu và làm chúng ngưng tập với nhau Sau khi ngưng tập, tiểu cầu bài tiết và giải phóng các chất trong các hạt qua

hệ thống các kênh mở Bên cạnh đó, màng phospholipid của tiểu cầu được hoạt hoá và giải phóng acide arachidonic, chất này được chuyển thành prostaglandin và sau đó là thromboxan A2 có tác dụng gây ngưng tập tiểu cầu rất mạnh Những hiện tượng này làm quá trình ngưng tập tiến xa hơn

dính

Bộc lộ Ngưng

Quá trình cầm máu ban đầu: Khi mạch máu bị tổn thương, tiểu cầu

ngay lập tức dính vào tổ chức dưới nội mạc vừa bộc lộ Hiện tượng dính làm tiểu cầu trở nên hoạt hoá, thay hình đổi dạng, ngưng tập có khả năng hồi phục, bài tiết và sau đó là ngưng tập thứ phát không hồi phục

Các phản ứng dính, bài tiết, ngưng tập, gắn bó với nhau và thúc đẩy nhau tạo nên đám ngưng tập tiểu cầu, hình thành nút cầm máu trắng giàu tiểu cầu Nút cầm máu này được hình thành nhanh chóng sau khi mạch máu tổn thương, có đặc điểm rất yếu, dễ vỡ, sẽ được củng cố bởi lưới fibrin nhờ quá trình đông máu huyết tương

1.1.2 Giai đoạn đông máu

Giai đoạn đông máu là quá trình máu chuyển từ thể lỏng sang thể đặc

do sự chuyển fibrinogen thành fibrin không hoà tan và các sợi fibrin này sẽ tạo ra mạng lưới giữ các thành phần của máu tạo nên cục đông Cục máu

đông hình thành có tác dụng bịt kín chỗ tổn thương một cách vững chắc [9], [17]

- Các yếu tố đông máu:

Hầu hết các yếu tố đông máu có bản chất là các glycoprotein và bình thường ở tình trạng tiền men (zymogen) chưa có hoạt tính đông máu Các yếu tố đông máu chỉ có thể tham gia vào quá trình đông máu khi đã ở trạng thái men (enzym) có tác dụng tiêu protein

Bảng 1-1: Một số đặc tính của các yếu tố và đồng yếu tố đông máu

Đặc tính

Tên yếu tố

Trọng luợng phân tử

Th.gian bán huỷ (giờ)

Nơi tổng hợp chính

Phụ thuộc Vit K

Nồng độ h.tương

(mg/dl)

Yếu tố I (Fibrinogen) 340.000 90 Gan Không 200- 400

Yếu tố II(Prothrombin) 72.000 60 Gan Có 10 - 15

Yếu tố V (Proacelerin) 330.000 12 - 36 Gan Không 0,5 -1,0

-(Anti Hemophilia B) 57.000 20 Gan Có 4àg/dl

Yếu tố X (Stuart) 58.000 24 Gan Có 0,75

Yếu tố XI (PTA) 160.000 40 Gan Không 1,2

Yếu tố XII (Hageman) 80.000 48 - 52 Gan Không 0,4

Prekallikrein

(Fletcher) 80.000 48 - 52 Gan Không 0,29

Kininogen trọng lượng

phân tử cao(Fitzgerald) 120.000 144 Gan Không 0,7 Yếu tố XIII

(ổn định fibrin) 320.000 72 -120 Gan Không 2,5

Năm 1959 Uỷ ban Danh pháp Quốc tế đặt tên các yếu tố đông máu theo chữ số La Mã từ I đến XIII và được thêm chữ “a” để chỉ dạng hoạt hoá của yếu tố đó (ví dụ Xa: yếu tố X ở tình trạng hoạt hoá) [54]

Về sau bổ sung thêm yếu tố prekallikrein và đồng yếu tố kininogen trọng lượng phân tử cao (HMWK: High Molecular Weigh Kininogen) Mặt khác, một số yếu tố trước đây được đặt tên là yếu tố đông máu như yếu tố III, yếu tố IV, yếu tố V và yếu tố VIII, ngày nay, theo định nghĩa mới,

được gọi là những đồng yếu tố

Các yếu tố đông máu được chia thành một số nhóm chính:

- Nhóm các yếu tố tiếp xúc: Gồm các yếu tố XI, XII, prekallikrein

Các yếu tố thuộc nhóm này đóng vai trò chính trong giai đoạn tiếp xúc của quá trình đông máu, không cần sự có mặt của ion canxi cũng như vitamin K để có hoạt tính đông máu

- Nhóm prothrombin: Gồm các yếu tố II, VII, IX, X có đặc điểm

chung là cần sự có mặt của vitamin K mới có hoạt tính đông máu bởi vitamin K làm cho các yếu tố này có khả năng gắn với ion canxi Vì vậy, nhóm này còn có tên gọi là nhóm các yếu tố phụ thuộc vitamin K

- Nhóm fibrinogen: Gồm fibrinogen, các yếu tố V, VIII, XIII: Đặc

điểm chung của nhóm này là chịu tác dụng của thrombin, kém bền vững

và bị tiêu thụ hết trong quá trình đông máu do đó invitro không có mặt trong huyết thanh

Các giai đoạn của quá trình đông máu:

Năm 1905, Moravitz đưa ra sơ đồ đông máu bao gồm 3 giai đoạn chính: Giai đoạn hình thành prothrombinaza, giai đoạn hình thành thrombin và giai đoạn chuyển fibrinogen thành fibrin dưới tác dụng của thrombin

Ngày nay, về cơ bản, sơ đồ của Moravitz vẫn đúng nhưng được phát triển, bổ sung thêm nhiều Năm1960 có hai nhóm tác giả đã đưa ra một mô hình đông máu [54] Theo mô hình này, quá trình đông máu được hình dung là một chuỗi nối tiếp các phản ứng men, trong đó sự hoạt hoá của một yếu tố đông máu sẽ dẫn đến sự hoạt hoá của yếu tố đông máu tiếp theo và cuối cùng dẫn đến sự hình thành fibrin Mô hình này laị tiếp tục được nhiều tác giả bổ sung sau khi phát hiện rằng một vài yếu tố

đông máu thực ra là không có hoạt tính men và một vài yếu tố khác là các

đường đông máu nội sinh có trong lòng mạch còn một số yếu tố tham gia

đường đông máu ngoại sinh không tồn tại trong máu lưu hành trong điều kiện sinh lý bình thường Đây chính là lý do hình thành nên tên gọi nội hay ngoại sinh {54]

+ Đường nội sinh: Khi mạch máu bị tổn thương, máu tiếp xúc với tổ

chức dưới nội mô được bộc lộ như collagen hoặc các thành phần màng cơ bản khác và do vậy, khởi động quá trình hình thành thromboplastin hoạt hoá đường nội sinh Trong quá trình này, yếu tố XII trải qua một sự thay đổi cấu trúc ở bề mặt, bộc lộ vị trí hoạt hoá của phân tử và nhờ vậy

nó trở thành dạng hoạt hoá (XIIa) Đến lượt mình, XIIa có tác dụng chuyển zymogen prekallikrein thành dạng hoạt hoá kallikrein, kallikrein lại chuyển yếu tố XI thành XIa Khi được tạo thành, yếu tố XIa chuyển yếu tố IX ở dạng zymogen thành yếu tố IX hoạt hoá (IXa) Yếu tố IXa cùng với đồng yếu tố VIIIa, ion Ca++ và phospholipid tạo phức hệ

prothrombinaza (VIIIa là dạng hoạt hoá của đồng yếu tố VIII dưới tác dụng của thrombin)

+ Đường ngoại sinh: Khi mạch máu bị tổn thương, thromboplastin

tổ chức được giải phóng và có tác dụng hoạt hoá yếu tố VII thành VIIa Yếu tố VIIa, với sự có mặt của ion Ca++ có tác dụng hoạt hoá yếu tố X thành Xa Yếu tố X hoạt hoá sẽ cùng yếu tố tổ chức, ion canxi và yếu tố

V hoạt hóa hình thành phức hợp prothrombinaza

- Giai đoạn hình thành thrombin

Thromboplastin hoạt hoá (phức hợp prothrombinaza) được tạo thành bằng đường nội sinh và ngoại sinh đều có tác dụng chuyển prothrombin thành thrombin với sự tham gia của ion canxi Ion canxi có khả năng gắn với đuôi γ carboxyglutamic của prothrombin và yếu tố Xa, nhờ vậy làm cho phức hệ này dễ dàng tập hợp lại trên bề mặt phospholipid màng tế bào mang điện tích âm điển hình là bề mặt màng tiểu cầu

- Giai đoạn hình thành fibrin

Dưới tác dụng của thrombin, fibrinogen trải qua một quá trình bị cắt có chọn lọc các fibrinopeptide A và B từ các chuỗi A- α và B - β tương ứng, sau đó các monomer fibrin trùng hợp thành các fibrinpolymer Lúc đầu, các sợi fibrin liên kết bằng các cầu nối hydro lỏng lẻo Dưới tác dụng của yếu

tố XIIIa, các cầu nối hydro lỏng lẻo được thay bằng các cầu nối đồng hoá trị, tạo nên lưới fibrin bền vững

Đường nội sinh Đường ngoại sinh

Yếu tố tổ chức

Phospholipid tiểu cầu

Đường chung

Fibrin bềnvững

Sơ đồ 1-3: Các con đường đông máu [54]

Thực tế cho thấy phân chia quá trình đông máu thành các giai

đoạn, các con đường đông máu rất hữu ích trong đánh giá, chẩn đoán và

điều trị các rối loạn đông máu Nó giúp chúng ta nhanh chóng định hướng, khu trú và sau đó xác định rõ nguyên nhân gây rối loạn quá trình

đông máu Đây cũng chính là cơ sở cho việc hình thành và áp dụng các

kỹ thuật xét nghiệm đánh giá tình trạng hệ thống đông máu trong lâm sàng cũng như nghiên cứu

Tuy nhiên, trong cơ thể con người, không có sự độc lập, tách bạch riêng rẽ cũng như diễn biến tuần tự giữa các con đường đông máu nội, ngoại sinh và đường đông máu chung, mà thực tế, các con đường này luôn ảnh hưởng lẫn nhau, tương tác lẫn nhau, đan xen nhau và đặc biệt là

bổ sung cho nhau Quan niệm này giúp chúng ta lý giải vì sao một tình trạng thiếu hụt yếu tố XI hoặc yếu tố XII lại hầu như không có triệu chứng chảy máu trên lâm sàng Quan niệm này cũng là cơ sở của các nghiên cứu vai trò của yếu tố VIIa trong tham gia đường đông máu nội sinh Kết quả của các nghiên cứu này là sản xuất và sử dụng rộng rãi của các chế phẩm VIIa tái tổ hợp (Novoseven) trong điều trị Hemophilia A thể nặng, có ức chế VIII, giảm tiểu cầu nặng [59]…

1.1.3 Giai đoạn tiêu cục đông

Sau khi cục đông được tạo thành và hoàn thành nhiệm vụ cầm máu của mình, nó sẽ bị hoà tan để trả lại sự lưu thông bình thường của lòng mạch bởi hệ thống tiêu sợi huyết Trong quá trình này plasmin là chất tiêu fibrin hiệu quả nhất Plasminogen là zymogen của plasmin, được tổng hợp bởi tế bào gan, có mặt trong huyết tương, tiểu cầu và tế bào nội mạc mạch máu Plasminogen được chuyển thành plasmin bởi các chất hoạt hoá plasminogen trong đó hai chất quan trọng nhất trong cơ thể là t-PA (tissue Plasminogen Activator: chất hoạt hoá plasminogen tổ chức) được sản xuất chủ yếu bởi tế bào nội mạc và u-PA (urokinase Plasminogen Activator: chất hoạt hóa plasminogen urokinase) được tổng hợp bởi tế bào thận dưới dạng tiền chất preurokinase Hiệu quả xúc tác của t-PA và của u-PA tăng lên khi có mặt fibrin, nhờ đó hiện tuợng tiêu fibrin chỉ khu trú tại chỗ có cục máu đông Plasmin cắt fibrin qua một loạt các bước tiêu protein và tạo thành các sản phẩm thoái giáng bao gồm các mảnh X, Y ở giai đoạn sớm và các mảnh D, E ở giai đoạn

muộn hơn Plasmin tác dụng không chỉ với fibrin mà còn cả với fibrinogen, yếu tố V, VIII, XIIIa và yếu tố vonWillebrand

Quá trình tiêu fibrin trong cơ thể được điều hoà bởi các chất ức chế hoạt hoá plasminogen

1.2 Các yếu tố và các chất chống đông trong cơ thể

Ngay khi quá trình đông máu được khởi động, hệ thống chống

đông máu trong cơ thể cũng được hoạt hoá nhằm mục đích điều hoà sao cho phản ứng đông máu chỉ khu trú tại chỗ tổn thương và vừa đủ để cầm máu, tránh tình trạng cục đông lan rộng gây tắc mạch [8], [20], [55] Quá trình chống đông máu trong cơ thể được thực hiện bởi các yếu

tố và các chất sau đây:

1.2.1 Những chất ức chế hoạt hoá tiểu cầu

Hai chất chính là prostaglandin (bao gồm PGE2, PGI2) ức chế hoạt hoá tiểu cầu và oxit nitric (NO) được tổng hợp chủ yếu ở tế bào nội mạc

và tiểu cầu, có tác dụng ức chế hoạt hoá tiểu cầu và làm giãn mạch

1.2.2 Dòng chảy của máu

Dòng chảy của máu trong hệ tuần hoàn có tác dụng hoà loãng và cuốn trôi những yếu tố hoạt hoá quá trình đông máu quá mức tại chỗ tổn thương

1.2.3 Những chất ức chế đông máu sinh lý

Các chất ức chế đông máu được chia làm 2 nhóm chính dựa vào đặc tính hoạt động của chúng: Nhóm các chất ức chế serine protease và nhóm các protein [13], [17]

1.2.4 Hệ thống tiêu sợi huyết

Bình thường, hệ thống tiêu sợi huyết có chức năng làm tan cục đông sau khi đã hoàn thành nhiệm vụ cầm máu, trả lại sự lưu thông bình thường cho mạch máu Trong trường hợp hệ thống tiêu sợi huyết bị suy giảm sẽ dẫn đến tình trạng tăng đông, huyết khối do cục máu đông không được tiêu đi

Như vậy, quá trình đông máu bao gồm một loạt các phản ứng men xảy ra theo kiểu dây chuyền để tạo sản phẩm cuối cùng là lưới fibrin bền vững, không hoà tan, bao bọc các thành phần hữu hình của máu, tạo nên nút cầm máu đỏ bít chỗ tổn thương ở mạch máu Cơ thể luôn giữ được cân bằng giữa các yếu tố gây đông máu và các chất ức chế đông máu Tuy nhiên cân bằng giữa đông máu và chống đông máu là một cân bằng mỏng manh rất dễ bị phá vỡ bởi nhiều nguyên nhân và gây nên những rối loạn đông máu phức tạp

Nếu hệ thống đông máu được hoạt hoá quá mức, cân bằng giữa

đông máu và chống đông máu nghiêng về tăng đông sẽ dẫn đến huyết khối gây tắc hẹp mạch Đây là một biến chứng thường gặp và là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân tăng huyết áp kết hợp rối loạn lipid máu Khi cân bằng giữa đông máu và chống đông máu nghiêng về giảm đông

sẽ gây chảy máu

1.3 Sinh bệnh học huyết khối

Huyết khối có thể được định nghĩa là một quá trình bệnh lý do một

sự phát động và lan rộng bất hợp lý của phản ứng đông cầm máu của cơ thể [8], [55] Tuỳ theo kích thước của huyết khối, đường kính mạch máu

mà huyết khối có thể gây tắc hoàn toàn hay hẹp lòng mạch

Trong thử nghiệm của Virchow, các yếu tố gây tăng đông, huyết khối được phân làm 3 loại: Bất thường thành mạch, bất thường dòng chảy

của máu, bất thường các thành phần của máu Các bất thường này có thể tồn tại một mình hoặc có thể kết hợp với nhau [55]

1.3.1 Bất thường thành mạch

Thành động mạch được cấu trúc bởi 3 lớp đồng tâm: Nội mạc tiếp xúc với máu lưu thông, tiếp đến là trung mạc và ngoài cùng là ngoại mạc [6]

- Những đặc tính chống đông máu của nội mạc bình thường

Nội mạc bình thường tổng hợp và bài tiết prostacyclin, yếu tố giãn mạch nguồn gốc nội mạc (EDRF: Endothelium Derived Relaxing Factor), cả hai chất này đều có tác dụng ức chế hoạt hoá tiểu cầu và làm giãn mạch Trong tuần hoàn bình thường, nội mạc còn có tác dụng phân huỷ serotonin - một chất gây co mạch, bất hoạt thrombin Mặt khác, trên bề mặt nội mạc mạch máu còn có thrombomodulin, nhờ vậy làm tăng hoạt hoá phụ thuộc thrombin của protein C - một chất ức chế đông máu sinh lý Ngoài ra, các glycosaminoglycan heparin sulfate được bộc

lộ ở bề mặt của nội mạc thành mạch và tăng cường tác dụng chống đông của antithrombin III và đồng yếu tố của heparin II Các chất hoạt hoá plasminogen cũng được tổng hợp bởi nội mạc và dưới sự kích thích của các chất sinh lý tương ứng, sự hoạt hoá plasminogen được tăng cường [9]

- Những yếu tố gây tắc mạch của nội mạc bị tổn thương:

Sự không toàn vẹn của nội mạc có thể dẫn đến tắc mạch bởi giảm sản xuất các chất có tác dụng chống tắc mạch và bởi sự bộc lộ các thành phần hoạt hoá tiểu cầu ở dưới nội mạc Ngoài ra, các tế bào nội mạc mất chức năng cũng bộc lộ yếu tố tổ chức, bộc lộ endotoxin, interleukin-1