Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở phụ nữ nhiễm chlamydia trachomatis đến khám vô sinh tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2012

ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, một vấn đề xã hội mà thế giới đang rất quan tâm, đó là các bệnh lây truyền qua qua đường tình dục. Theo ước tính của WHO, mỗi năm trên thế giới có tới 370 triệu trường hợp mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục. Trong đó, nhiễm Chlamydia chiếm tỷ lệ cao nhất: khoảng 89 triệu ca nhiễm C.trachomatis, 62 triệu ca lậu, 12 triệu ca giang mai. Mặc dù tỷ lệ nhiễm C.trachomatis chỉ chiếm khoảng 5% dân số nhưng viêm nhiễm sinh dục do C.trachomatis để lại nhiều biến chứng nguy hiểm lâu dài đặc biệt là trong lĩnh vực sản sinh sản 39,78. Triệu chứng lâm sàng của nhiễm C.trachomatis rất nghèo nàn, thường ở dạng tiềm ẩn khó phát hiện, khoảng 5070% nhiễm C. trachomatis không có triệu chứng, ngay cả khi có biến chứng viêm vùng chậu cũng chỉ khoảng 25% có triệu chứng. Do vậy bệnh thường không được chẩn đoán và điều trị sớm làm gia tăng lây lan bệnh và gây ra những biến chứng nghiêm trọng như viêm tiểu khung, chửa ngoài dạ con, viêm vòi tử cung, ảnh hưởng đối với phụ nữ mang thai... đặc biệt hậu quả nặng nề nhất là vô sinh do viêm tắc vòi tử cung 2,11,29,34. Số người nhiễm C.trachomatis trên thế giới ngày càng tăng. Năm 1990 có 5 triệu người nhiễm C.trachomatis, năm 1999 có 92 triệu người nhiễm, đến năm 2001 đó có 300 triệu người nhiễm 55,66. Theo một điều tra của Mỹ ở nữ, tuổi từ 1525 đến khám phụ khoa có tới một phần ba nhiễm C.trachomatis và mỗi năm có khoảng 34 triệu người nhiễm mới. Khoảng 40% phụ nữ nhiễm C.trachomatis mà không được điều trị sẽ bị bệnh viêm nhiễm vùng chậu (Pelvic Inflammatory Disease = PID) và 20% trong số phụ nữ PID sẽ vô sinh 75. Ở Việt Nam, Viện Da liễu Quốc gia đó có thống kê về tình hình nhiễm C.trachomatis trên toàn quốc từ năm 1996 nhưng các số liệu thống kê 2 không thường xuyên từ các tỉnh và trong các năm. Theo thống kê giai đoạn 1996 đến 2000 có 14.800 ca nhiễm C.trachomatis. Năm 2007 có 2.414 ca ở nam giới và 3.473 ca nhiễm ở nữ giới 14,15.Nghiên cứu năm 19992000 ở 415 phụ nữ tại huyện Hóc Môn Thành phố Hồ Chí Minh bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang kết quả cho thấy tỷ lệ viêm CTC do C.trachomatis là 18,07% 4. Nghiên cứu khác ở bệnh nhân vô sinh có tắc vòi tử cung đều cho thấy tỷ lệ nhiễm C.trachomatis khá cao 4059,5% 22,26. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, hằng năm có rất đụng các cặp vợ chồng đến khám vô sinh và xét nghiệm C.trachomatis là một trong những xét nghiệm thăm dò thường quy được áp dụng cho tất cả phụ nữ đến khám vô sinh. Chúng tôi chưa tìm thấy một nghiên cứu nào đầy đủ và có hệ thống về tình hình nhiễm C.trachomatis ở phụ nữ đến khám vô sinh tại đây vì vậy đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở phụ nữ nhiễm Chlamydia trachomatis đến khám vô sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2012” đã được tiến hành với 2 mục tiêu:  Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở phụ nữ nhiễm C.trachomatis đến khám vô sinh tại Bệnh viện phụ sản Trung Ương năm 2012.  So sánh đặc điểm lâm sàng và kết quả xét nghiệm C.trachomatis bằng test nhanh.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, một vấn đề xã hội mà thế giới đang rất quan tâm, đó là các bệnh lây truyền qua qua đường tình dục Theo ước tính của WHO, mỗi năm trên thế giới có tới 370 triệu trường hợp mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục Trong đó, nhiễm Chlamydia chiếm tỷ lệ cao nhất: khoảng 89 triệu ca nhiễm C.trachomatis, 62 triệu ca lậu, 12 triệu ca giang mai Mặc dù tỷ lệ nhiễm C.trachomatis chỉ chiếm khoảng 5% dân số nhưng viêm nhiễm sinh dục do C.trachomatis để lại nhiều biến chứng nguy hiểm lâu dài đặc biệt là trong lĩnh vực sản sinh sản [39],[78]

Triệu chứng lâm sàng của nhiễm C.trachomatis rất nghèo nàn, thường ở dạng tiềm ẩn khó phát hiện, khoảng 50-70% nhiễm C trachomatis không có triệu chứng, ngay cả khi có biến chứng viêm vùng chậu cũng chỉ khoảng 25%

có triệu chứng Do vậy bệnh thường không được chẩn đoán và điều trị sớm làm gia tăng lây lan bệnh và gây ra những biến chứng nghiêm trọng như viêm tiểu khung, chửa ngoài dạ con, viêm vòi tử cung, ảnh hưởng đối với phụ nữ mang thai đặc biệt hậu quả nặng nề nhất là vô sinh do viêm tắc vòi tử cung [2],[11],[29],[34]

Số người nhiễm C.trachomatis trên thế giới ngày càng tăng Năm 1990

có 5 triệu người nhiễm C.trachomatis, năm 1999 có 92 triệu người nhiễm, đến năm 2001 đó có 300 triệu người nhiễm [55],[66] Theo một điều tra của Mỹ ở

nữ, tuổi từ 15-25 đến khám phụ khoa có tới một phần ba nhiễm C.trachomatis

và mỗi năm có khoảng 3-4 triệu người nhiễm mới Khoảng 40% phụ nữ nhiễm C.trachomatis mà không được điều trị sẽ bị bệnh viêm nhiễm vùng chậu (Pelvic Inflammatory Disease = PID) và 20% trong số phụ nữ PID sẽ vô sinh [75] Ở Việt Nam, Viện Da liễu Quốc gia đó có thống kê về tình hình nhiễm C.trachomatis trên toàn quốc từ năm 1996 nhưng các số liệu thống kê

không thường xuyên từ các tỉnh và trong các năm Theo thống kê giai đoạn

1996 đến 2000 có 14.800 ca nhiễm C.trachomatis Năm 2007 có 2.414 ca ở nam giới và 3.473 ca nhiễm ở nữ giới [14],[15].Nghiên cứu năm 1999-2000 ở

415 phụ nữ tại huyện Hóc Môn Thành phố Hồ Chí Minh bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang kết quả cho thấy tỷ lệ viêm CTC do C.trachomatis là 18,07% [4] Nghiên cứu khác ở bệnh nhân vô sinh có tắc vòi tử cung đều cho thấy tỷ lệ nhiễm C.trachomatis khá cao 40-59,5% [22],[26]

Tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, hằng năm có rất đụng các cặp vợ chồng đến khám vô sinh và xét nghiệm C.trachomatis là một trong những xét nghiệm thăm dò thường quy được áp dụng cho tất cả phụ nữ đến khám vô sinh Chúng tôi chưa tìm thấy một nghiên cứu nào đầy đủ và có hệ thống về tình hình nhiễm C.trachomatis ở phụ nữ đến khám vô sinh tại đây vì vậy đề

tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở phụ nữ nhiễm Chlamydia trachomatis đến khám vô sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2012” đã được tiến hành với 2 mục tiêu:

 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở phụ nữ nhiễm C.trachomatis đến khám vô sinh tại Bệnh viện phụ sản Trung Ương năm 2012

 So sánh đặc điểm lâm sàng và kết quả xét nghiệm C.trachomatis bằng test nhanh

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm vi sinh vật và khả năng gây bệnh của Chlamydia trachomatis

1.1.1 Lịch sử phát triển và phân loại

Chlamydia lần đầu tiên được Halberstacdter và Von Prowacek phát hiện vào năm 1907 Năm 1910 Linder mô tả thể vùi CTC ở người mẹ của trẻ bị đau mắt hột và của người vợ mà người chồng bị viêm niệu đạo không do lậu [34] Năm 1938, C.trachomatis mới được phân lập đầu tiên từ tỳi phụi của trứng đã thụ tinh Sử dụng phương pháp miễn dịch huỳnh quang để phát hiện kháng thể và phân loại được giới thiệu năm 1970 [32] Vai trò của C.trachomatis gây tắc vòi tử cung dẫn đến vô sinh đầu tiên được Paanoven phát hiện năm 1979 và năm 1980 được khẳng định nhờ vào sự nuôi cấy phân lập vi khuẩn và phản ứng huyết thanh dương tính với C.trachomatis ở bệnh nhân vô sinh do tắc vòi trứng [55]

C.trachomatis thuộc họ Chlamydiaceae: có nhiều hình thái gây bệnh ở người Có 15 typ C.trachomatis, được chia làm 3 nhúm chớnh [11],[18],[33]: + Nhóm gây bệnh hạch sinh dục lymphogranuloma venereum (LGV) Khi Chlamydia trachomatis ở typ này xuất hiện thì có nhiều tế bào cảm thụ trên cơ thể người so với các typ khác [68]

+ Nhóm gây bệnh mắt hột, gây sẹo giác mạc có thể dẫn đến mù lòa + Nhóm gây bệnh qua đường tình dục như: Viêm niệu đạo, viêm ÂĐ, viêm tuyến Bartholin, viêm CTC, viêm vòi tử cung, viêm mào tinh hoàn, viêm hạch sinh dục ở nam, Đặc biệt là typ D và K gây viêm CTC, gây viêm VTC, làm hẹp, tắc VTC dẫn đến vô sinh

1.1.2 Đặc tính sinh vật

C.trachomatis thuộc nhóm vi khuẩn gram (-), có kích thước nhỏ khoảng 2-10μm, có đặc điểm của vi khuẩn vì có màng tế bào, có nguyên sinh chất, cấu tạo ADN và ARN, có men tổng hợp protein và nhạy cảm với kháng sinh Nhưng cũng có một số đặc điểm giống vi rút vỡ chỳng không phát triển trên môi trường nuôi cấy vi khuẩn mà phải ký sinh bắt buộc trong tế bào C.trachomatis chết ở nhiệt độ 6000C trong 10 phút, nhưng có thể giữ vi khuẩn sống hàng năm ở nhiệt độ (-7000C) đến (-5000

C), bị phenol và ether làm bất hoạt Mặc dù có hoạt động biến hình nhưng C.trachomatis không có hệ thống enzym để tự tổng hợp ATP nên bắt buộc chúng cần một cơ thể tế bào sống để chúng nhân lên và tồn tại [3],[11],[18]

C.trachomatis có các loại kháng nguyên:

- Kháng nguyên giống (genus): Là loại kháng nguyên chung của nhiều loại Chlamydia khác nhau, bản chất là gluco-lipid, không chịu nhiệt, gắn liền với thân

- Kháng nguyên loài: Bản chất là protein, không chịu nhiệt Kháng thể tương ứng với nó hiện nay được dùng để chẩn đoán loài, tức là xác định sự có mặt của kháng thể kháng C.trachomatis, đây là một phản ứng đặc hiệu

- Ngoài ra cũn có kháng nguyên đặc trưng cho từng typ, bản chất là protein [3],[18],[33]

1.1.3 Phương thức sinh sản và lây truyền

C.trachomatis ký sinh bắt buộc trong tế bào sống, dựa vào sự chuyển hóa của tế bào chủ, chúng tự phân chia theo một chu kỳ Chu kỳ sống của C.trachomatis gồm thể sơ khởi và thể lưới Thể sơ khởi (Elementary Body – EB) có hình tròn, kích thước khoảng 0,3μm, là dạng lây nhiễm Thể lưới (Reticulate Body – RB) có hình cầu, kích thước lớn hơn, là dạng không lây nhiễm Mỗi chu kỳ phát triển của C.trachomatis khoảng từ 48- 72 giờ và mỗi lần giải phóng khoảng 100- 1000 thể sơ khởi [18],[43]

Hình 1.1: Chu kỳ phát triển của Chlamydia trachomatis [47]

C.trachomatis lây truyền từ người này sang người khác qua quan hệ tình dục đường âm đạo, hậu môn, miệng do một trong 2 người mắc bệnh hoặc lây truyền từ mẹ sang con trong quá trình sinh đẻ Đối với bệnh mắt hột do C

trachomatis chủ yếu do tình trạng vệ sinh kém của người dân [2],[3],[43] 1.1.4 Dịch tễ học vi khuẩn C.trachomatis

Nhiễm C.trachomatis đã được quan tâm từ rất sớm và có rất nhiều nghiên cứu đã được tiến hành tại nhiều nước trên thế giới Tình hình nhiễm C.trachomatis ngày càng tăng Theo tổ chức Y tế Thế giới, năm 1990 số

người nhiễm C.trachomatis là 50 triệu người, năm 1999 là 92 triệu người, đến năm 2001 lên 300 triệu người Mỗi năm có thờm 90 triệu người mới mắc C.trachomatis trên toàn thế giới, trên 70% là viêm cổ tử cung [57],[77]

C.trachomatis là vi khuẩn thường gặp nhất và gây nên bệnh lây truyền qua đường tình dục phổ biến nhất tại Mỹ, Anh, Thụy Điển, Đông Nam Nigeria và các nước đang phát triển Thống kê cho thấy tỷ lệ mắc C.trachomatis ở Mỹ tăng từ 289,4/100.000 dân năm 2002 lên 347,8/100.000 dân năm 2006 [31],[35],[37],[65]

C.trachomatis có thể gây viêm kết mạc mắt, viêm khớp, viêm phổi, gây bệnh ở hệ sinh dục tiết niệu như viêm niệu đạo, viêm CTC, viêm tắc vòi tử cung, viêm dớnh quanh gan

So với nam giới thì phụ nữ là đối tượng dễ bị nhiễm bệnh và bị ảnh hưởng nhiều hơn bởi C.trachomatis Hầu hết các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm C.trachomatis ở nữ cao hơn ở nam Năm 2006, tỷ lệ nhiễm C.trachomatis ở nữ giới tại Mỹ là 515,8/100.000 dõn cũn nam giới là 173/100.000 dân [36] Các yếu tố nguy cơ làm tăng nhiễm C.trachomatis bao gồm: Tuổi trẻ, kinh tế xã hội thấp, nhiều bạn tình, tình trạng không kết hôn, tiền sử nạo hút thai, mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục Sử dụng bao cao su có thể

đề phòng sự lây truyền của bệnh, làm giảm tỷ lệ mắc bệnh [25],[41]

Nếu không được điều trị hoặc điều trị không đầy đủ, 20- 40% nhiễm C.trachomatis dẫn đến viêm vùng chậu và gây hậu quả như vô sinh, thai ngoài

tử cung, đau vùng chậu mãn tính Nhiễm C.trachomatis làm tăng nguy cơ ung thư CTC, tăng nguy cơ nhiễm HIV lên gấp 2-3 lần [45],[46],[55]

1.2 Chlamydia trachomatis và vấn đề vô sinh ở nữ giới

1.2.1 Các khái niệm về vô sinh

Theo định nghĩa cổ điển, một cặp vợ chồng gọi là vô sinh khi người vợ không thụ thai sau 2 năm chung sống thực sự mà không áp dụng bất cứ biện pháp tránh thai nào

Hiện nay, theo tổ chức y tế thế giới (WHO) quy định: Vô sinh là tình trạng không có thai sau 1 năm chung sống vợ chồng, sinh hoạt tình dục đều đặn và không áp dụng bất kỳ biện pháp tránh thai nào Riêng đối với những cặp vợ chồng tuổi trên 35 thì thời gian quy định là 6 tháng [77]

Vô sinh được phân làm 2 loại

- Vụ sinh nguyờn phỏt hay còn gọi là vô sinh I: là trong tiền sử chưa có thai lần nào

- Vô sinh thứ phát hay còn gọi là vô sinh II: là trong tiền sử ít nhất đó có một lần có thai

Vô sinh chưa rõ nguyên nhân là trường hợp các kết quả thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm thăm dò cho kết quả hoàn toàn bình thường, không phát hiện thấy nguyên nhân nào gây vô sinh [12]

1.2.2 Triệu chứng lâm sàng nhiễm C.trachomatis ở nữ giới

C.trachomatis có khả năng gây ra 2 bệnh chính cho người là bệnh mắt hột và bệnh nhiễm trùng đường sinh dục tiết niệu

* Nhiễm C.trachomatis ở đường sinh dục nữ

Thời gian ủ bệnh khoảng 3-30 ngày Nhiễm C.trachomatis thường diễn biến âm thầm khoảng 50-70% không biểu hiện triệu chứng, diễn biến bệnh từ

từ trở thành mạn tính và lây nhiễm cho bạn tình Ở nữ giới, triệu chứng lâm sàng biểu hiện viêm cổ tử cung lộ tuyến, ra khí hư, cổ tử cung phù nề sung huyết và dễ chảy mỏu Viêm niệu đạo biểu hiện có dịch niệu đạo, miệng niệu đạo đỏ hoặc phù nề, thường kèm theo đái rắt, đỏi khú, quan hệ ra máu Cũng thường gặp trường hợp không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt, chỉ được phát hiện khi bạn tình đi khám có bệnh hoặc khi đã bị biến chứng viêm tiểu khung (viêm phần phụ, viêm hố chậu), vô sinh hoặc chửa ngoài tử cung [2],[13],[18]

mỏ vịt đa số trường hợp có lộ tuyến CTC, CTC phì đại, phù nề, xung huyết,

dễ chảy máu khi chạm vào[27]

Chẩn đoán xác định viêm CTC dựa vào các triệu chứng ra khí hư, CTC loét đỏ, không bắt màu lugol khi làm chứng nghiệm Schiller [2]

Viêm CTC ở bệnh nhân có nhiễm C.trachomatis chiếm tỷ lệ rất cao Theo nghiên cứu của Johanisson (1980) ở những phụ nữ đang điều trị BLTQĐTD có tới trên 35% nhiễm C.trachomatis và viêm CTC chiếm 81% [53]

Nghiên cứu của Nguyễn Năng Hải (2004) tại bệnh viện Phụ sản trung ương thấy tỷ lệ viêm CTC ở phụ nữ có thai có nhiễm C.trachomatis là 85,1% [9]

 Viêm niệu đạo

Hội chứng đỏi khú, đỏi mủ niệu đạo cấp tính Bệnh nhân viêm niệu đạo

do C.trachomatis than phiền tiểu khó, tiểu buốt Xét nghiệm có tăng số lượng bạch cầu trong nước tiểu [13]

 Viêm tuyến Bartholin

C.trachomatis gây viêm xuất tiết ống tuyến Bartholin, tuyến Bartholin sưng, đau, có mủ Có thể viêm đơn thuần hoặc phối hợp với lậu

 Viêm nội mạc tử cung

Có tới gần một nửa bệnh nhân viêm CTC và hầu hết bệnh nhân có viêm vòi trứng có kèm theo viêm nội mạc tử cung Nhiễm C.trachomatis khi mang thai nếu không điều trị dễ dẫn đến sốt sau đẻ và viêm nội mạc tử cung sau đẻ [29]

Nếu không được điều trị, nhiễm trùng Chlamydia có thể tiến triển thành các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng đối với sinh sản với cả hai hậu quả ngắn hạn và dài hạn

* Các bệnh lý do C.trachomatis gây ra ở phụ nữ mang thai

Nhiễm C.trachomatis không được điều trị trong lúc mang thai có thể dẫn đến những biến chứng như là: gây sẩy thai tự nhiên, thai chậm phát triển trong tử cung, ối vỡ sớm, ối vỡ non, đẻ non [39]

1.2.3 Chlamydia và vấn đề vô sinh ở nữ

Hình 1.3: Chlamydia gây viêm vùng chậu và viêm vòi tử cung [49]

Nhiễm C.trachomatis nếu không được điều trị có thể dẫn đến viêm vùng chậu, viêm tắc vòi trứng dẫn đến vô sinh ở nữ giới [45] Điều này xảy ra trong khoảng 10 đến 15% của phụ nữ nhiễm C.trachomatis không được điều trị

*Chlamydia gây ra viêm vùng chậu (PID: Pelvic Inflammatory Disease)

Theo CDC khoảng 40% phụ nữ nhiễm C.trachomatis mà không được điều trị sẽ bị bệnh viêm nhiễm vùng chậu và 20% trong số phụ nữ PID sẽ vô sinh [35] Mỗi năm lên đến 1 triệu phụ nữ ở Mỹ phát triển bệnh viêm vùng chậu, nhiễm trùng nghiêm trọng của các cơ quan sinh sản, hơn một nửa trường hợp viêm vùng chậu là do Chlamydia và nhiều người trong số này xảy

ra không có triệu chứng PID có thể gây tổn thương vĩnh viễn vòi tử cung, tử cung và các mụ xung quanh PID có thể dẫn đến sẹo của các ống dẫn trứng, tắc hẹp ống dẫn trứng và ngăn ngừa sự thụ tinh diễn ra Một ước tính khoảng 100.000 phụ nữ mỗi năm trở nên vô sinh như là hậu quả của PID Trong các trường hợp khác, sẹo có thể gây trở ngại cho sự di chuyển của trứng đã thụ tinh vào tử cung gây chửa ngoài tử cung, đe dọa tính mạng cho người mẹ PID là nguyên nhân phổ biến nhất tử vong của phụ nữ mang thai trong số các

thanh thiếu niên nghèo khu vực nông thôn Hoa Kỳ [29],[37],[46]

* Viêm tắc vòi tử cung:

Vô sinh do VTC chiếm 20-25% các trường hợp vô sinh [20],[29] Thường tắc hoàn toàn 2 vòi tử cung hoặc ở những phụ nữ chỉ tắc 1 vòi nhưng vòi kia hỏng hoặc bị sẹo hoặc có ứ dịch vòi trứng Viêm nhiễm vòi tử cung có thể do lao, lậu, Chlamydia Vi khuẩn gây viêm vòi tử cung hiện nay đang được đề cập nhiều nhất là C.trachomatis là nguyên nhân đầu tiên gây viêm vòi tử cung cấp hay mạn tính Viêm vòi tử cung thường phối hợp với viêm CTC và niêm mạc tử cung, có cả viêm nhiễm của buồng trứng và cạnh buồng trứng Là nguyên nhân chớnh gây biến chứng vô sinh và thai ngoài tử cung Chlamydia cũng có thể gây nhiễm trùng vòi tử cung mà không có bất kỳ triệu chứng nào [1],[69]

Theo Ehret J.M nghiên cứu thực nghiệm trên lợn cho thấy tỷ lệ nhiễm C.trachomatis ở giống cái là rất cao, là yếu tố quan trọng trong rối loạn cơ quan sinh dục nữ [42]

Sự nhiễm C.trachomatis đơn thuần hay phối hợp là nguyên nhân gây vô sinh Theo Navarro nghiên cứu ở 162 phụ nữ vô sinh thấy tỷ lệ bệnh nhân có kháng thể IgG kháng C.trachomatis là 62,3% Kiểm tra 29 phụ nữ có tắc vòi

tử cung một hoặc hai bên đều có sự hiện diện của kháng thể IgG kháng C.trachomatis Ở nghiên cứu này đã đưa đến kết luận những phụ nữ có tiền sử nhiễm C.trachomatis có nguy cơ tắc vòi tử cung cao gấp 4 lần những phụ nữ không có bằng chứng nhiễm C.trachomatis [64]

Theo nghiên cứu của Semberova tại khoa phụ sản bệnh viện Charles, Plzen ở Tiệp Khắc so sánh giữa nhóm phụ nữ vô sinh và nhóm chứng tác giả

đã đi đến kết luận mức độ cao của kháng thể kháng C.trachomatis và vô sinh gây dớnh, tắc vòi tử cung [72]

1.3 Một số yếu tố nguy cơ nhiễm Chlamydia trachomatis

1.3.1 Tuổi

Tuổi được xem là yếu tố nguy cơ chính quan trọng nhất, nhiễm

C.trachomatis thường xảy ra ở những phụ nữ dưới 25 tuổi, chiếm 75% các

trường hợp nhiễm trong cộng đồng Mỹ[67] Tuổi vị thành niên có quan hệ tình dục tỷ lệ nhiễm 5-10%, khoảng 50% phụ nữ tuổi 30 có kháng thể C trachomatis trong huyết thanh, cho thấy tình trạng phơi nhiễm bệnh trước đó Ghi nhận qua thống kê ở Anh 87,9% phụ nữ nhiễm C trachomatis ở độ tuổi dưới 25 và ở Thụy Điển độ tuổi nhiễm bệnh chủ yếu dưới 19 tuổi[50]

Tuổi dưới 25 chiếm 563 trường hợp mắc bệnh trên 100.000 dân ở Canada , còn ở Mỹ là 1.132 trường hợp [57],[71]

Nghiên cứu của Phạm Văn Đức và cộng sự thấy rằng nhiễm C trachomatis

ở nhóm tuổi 18-25 tăng nguy cơ nhiễm lên 2-3 lần so với nhóm tuổi lớn hơn [6] Theo nghiên cứu tại viện Da liễu quốc gia của Trần Hậu Khang và cộng

sự tỷ lệ nhiễm C.trachomatis ở phụ nữ dưới 25 tuổi là 28,3% trên 25 tuổi là 5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [14]

1.3.2 Tuổi giao hợp lần đầu tiên

Nhiều nghiên cứu cho thấy tuổi bắt đầu quan hệ tình dục càng sớm thì nguy cơ mắc các bệnh viêm nhiễm đường tình dục và bệnh lây truyền qua đường tình dục càng cao

Nghiên cứu của Nguyễn Cụng Trỳc (2007) cho thấy ở nhóm tuổi có quan

hệ tình dục trước 25 tuổi có tỷ lệ nhiễm C.trachomatis cao hơn nhóm có quan

hệ tình dục sau 25 tuổi [25]

Theo Nguyễn Vũ Thượng nghiên cứu thấy tuổi quan hệ tình dục càng sớm gia tăng nguy cơ nhiễm C.trachomatis [23]

Nghiên cứu của Eckert L.O trên 11.034 trường hợp thấy có mối tương quan

có ý nghĩa thống kê giữa tuổi quan hệ tình dục và tình trạng nhiễm C.trachomatis, tuổi quan hệ tình dục càng sớm thì nguy cơ nhiễm C.trachomatis càng cao [41]

1.3.3 Số bạn tình

Việc có nhiều bạn tình sẽ làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục

Theo tác giả Trần Thị Lợi và cộng sự (2001) nếu người phụ nữ có quan

hệ với 2 bạn tình trở lên thì tỷ lệ nhiễm C.trachomatis tăng lên gấp 3 lần so với phụ nữ chỉ quan hệ với 1 bạn tình [17] Thái Ngọc Huỳnh Vân (2005) nghiên cứu cũng thấy sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa số bạn tình và tình trạng nhiễm C.trachomatis[26] Theo Levidioton (2005) nghiên cứu 16.834 phụ nữ và 1.035 nam kết luận rằng người trẻ tuổi, có bạn tình mới và nhiều bạn tình trong vòng một năm là yếu tố nguy cơ tăng nhiễm C.trachomatis [60]

1.3.4 Tiền sử đặt DCTC và uống thuốc tránh thai

Theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh (2000) khi nghiên cứu 602 phụ nữ thấy đặt DCTC chỉ liên quan đến nhiễm Bacterial vaginosis, không thấy mối liên quan với nấm hay Chlamydia [15]

1.3.5 Tiền sử sản khoa

Theo Nguyễn Năng Hải (2004) nghiên cứu có thấy mối liên quan giữa tiền

sử sản khoa và nhiễm C.trachomatis, tỷ lệ cao ở nhóm đã đẻ và có nạo hút thai, nhiễm C.trachomatis tăng lên theo số lần đẻ và số lần nạo hút thai [9]

Thái Ngọc Huỳnh Vân (2005) cũng cho thấy có mối liên quan giữa tiền

sử nạo buồng tử cung và tình trạng nhiễm C.trachomatis [26]

Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nhiễm C.trachomatis với tiền

sử có can thiệp vào buồng tử cung theo nghiên cứu của Nguyễn Cụng Trỳc (2007) [25]

1.3.6 Tiền sử viêm nhiễm trùng đường sinh dục

Theo Nguyễn Thị Thanh Hải (2006) thấy rằng nhiễm C.trachomatis ở nhóm phụ nữ có tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục cao hơn nhóm không có tiền sử, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [10]

Bất kỳ người nào hoạt động tình dục có thể bị nhiễm Chlamydia Số lượng bạn tình càng nhiều, nguy cơ nhiễm trùng càng lớn Bởi vì cổ tử cung (mở vào tử cung) của các cô gái vị thành niên và phụ nữ trẻ không hoàn toàn trưởng thành có thể dễ bị nhiễm trùng, họ có nguy cơ đặc biệt cao đối với nhiễm trùng nếu có quan hệ tình dục

1.4 Các nghiên cứu trong nước và quốc tế về nhiễm Chlamydia trachomatis

1.4.1 Các nghiên cứu trong nước

Nhiễm C.trachomatis gần đây đã trở thành vấn đề thời sự và được nhiều tác giả trên thế giới quan tâm và nghiên cứu Tuy nhiên ở Việt Nam cũn có ớt các nghiên cứu về C.trachomatis một cách hệ thống

Viện Da liễu Quốc gia đó có thống kê về tình hình nhiễm C.trachomatis trên toàn quốc từ năm 1996, nhưng số liệu thống kê không đồng đều và thường xuyên từ các tỉnh và trong các năm Theo thống kê trong giai đoạn

1996 đến năm 2000 có 14.800 ca nhiễm C.trachomatis, năm 2007 là 2.414

nam giới và 3.473 nữ giới nhiễm C.trachomatis Con số này chỉ phản ánh một phần nhỏ tình hình bệnh nhân nhiễm C.trachomatis ở Việt Nam vì tại Việt Nam vẫn còn tồn tại song song hai hệ thống báo cáo số liệu theo hội chứng và theo nguyên nhân [14] Ở Hà Nội, tỷ lệ nhiễm C.trachomatis với kỹ thuật phát hiện ELISA là 5,5 - 10% phụ nữ đến khám phụ khoa tại bệnh viện [15]

Năm 1999, Nghiên cứu của Trần Thị Lợi cho thấy tỷ lệ nhiễm C.trachomatis là 32,5% ở phụ nữ đi khám phụ khoa tại bệnh viện trường đại học Y Thành phố Hồ Chí Minh [16]

Vũ Thị Nhung và cộng sự (1995) nghiên cứu trên 2 nhóm đối tượng nguy cơ cao và nguy cơ thấp tỷ lệ nhiễm C.trachomatis là 11,1% và 3,9%, tỷ

lệ chung cả 2 nhóm là 4,5% [21]

Nguyễn Thị Thanh Hà (2000) lấy bệnh phẩm ở CTC xét nghiệm tìm C.trachomatis bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang trực tiếp thấy tỷ lệ 49,5% ở phụ nữ vô sinh do tắc vòi trứng Năm 2007 tỷ lệ là 51,2% [7],[8] Nguyễn Thị Ngọc Khanh (2001) đã nghiên cứu trên 602 phụ nữ mang thai thấy tỷ lệ nhiễm Chlamydia là 8,1% [15]

Qua nghiên cứu trên 415 phụ nữ độ tuổi từ 15-49 tại huyện Hóc Môn thành phố Hồ Chí Minh của Lê Hồng Cẩm (2000) tỷ lệ nhiễm C.trachomatis

là 18,07% [4]

Tại khoa hiếm muộn bệnh viện Từ Dũ năm 2004, Đỗ Quang Minh và Bựi Trỳc Giang nghiên cứu trên 425 bệnh nhân vô sinh có 99 bệnh nhân (23,3%) có kết quả dương tính với C.trachomatis [20]

Thái Ngọc Huỳnh Vân (2005) nghiên cứu tình hình nhiễm C.trachomatis

ở 42 bệnh nhân vô sinh có tắc hẹp vòi trứng tại Huế tỷ lệ này là 59,5% Nghiên cứu của Cao Ngọc Thành viêm dớnh do C.trachomatis phát hiện qua nội soi chiếm 40%, Nguyễn Cụng Trỳc (2007) cho thấy tỷ lệ nhiễm C.trachomatis ở đối tượng đến khám phụ khoa là 14,1% [22],[25],[26]

1.4.2 Các nghiên cứu trên thế giới

Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 4-5 triệu người nhiễm mới C.trachomatis Năm 2004 là 929.462, năm 2005 là 976.445 ca, năm 2007 là 1.108.374 Chlamydia là bệnh thường xuyên nhất được báo cáo bệnh lây truyền qua đường tình dục vi khuẩn tại Hoa Kỳ Trong năm 2009, 1.244.180 nhiễm trùng Chlammydia được báo cáo với CDC từ 50 bang và quận Columbia Ước tính

có 2,8 triệu ca nhiễm C.trachomatis xảy ra hằng năm ở phụ nữ Mỹ thường xuyên bị tái nhiễm nếu các đối tác tình dục của họ không được điều trị [36],[37],[75],

Theo Boseley S nghiên cứu ở Anh cho thấy năm 1996 có 32000 trường hợp nhiễm mới và tăng 11% so với năm trước và tăng gấp 2 lần trong vòng 5 năm [31]

Levidiotou S và cộng sự nghiên cứu ở Greece năm 2005 bằng test khuếch đại acid nucleic thấy tỷ lệ nhiễm C.trachomatis thấp 3,9% [60]

Riêng Trung Quốc hiện nay đang phải đối mặt với các bệnh lây truyền qua đường tình dục, đặc biệt là nhiễm C.trachomatis [79]

Một nghiên cứu tại Nhật Bản cho thấy tỷ lệ nhiễm C.trachomatis ở gái mại dâm là 19,8%, còn ở đối tượng có nguy cơ thấp là 3% Trong đối tượng mại dâm ở San Francisco, bao gồm cả nam, nữ và nữ chuyển giới, tỷ lệ nhiễm C.trachomatis là 6,8% [38],[52]

Tại Philipin, bằng phương pháp PCR, người ta xác định tỷ lệ nhiễm C.trachomatis ở phụ nữ đến khám thai là 6,3%, còn ở đối tượng mại dâm tỷ lệ này dao động từ 17,9% đến 32% tùy từng thời điểm nghiên cứu [70]

Ở vùng Đông Nam của Nigeria, tỷ lệ nhiễm C.trachomatis ở bệnh nhân đến phòng khám các BLTQĐTD là 25% ở nam và 36,1% ở nữ giới [65]

Như vậy có thể thấy rằng tình hình nhiễm C.trachomatis đặc biệt cao ở các nước đang phát triển và đặc biệt ở các đối tượng nguy cơ cao như gái mại dâm Đây là nguồn lây lớn cho cộng đồng

C.trachomatis là mối quan tâm sức khỏe cộng đồng đối với nhiều nước trên thế giới Chính vì vậy việc tầm soát nhiễm C.trachomatis đã trở thành vấn đề được quan tâm, tầm soát hàng năm đối với tất cả phụ nữ có độ tuổi từ 15-29 và 6 tháng đối với phụ nữ có tiền sử nhiễm trùng thì sẽ có hiệu quả kinh tế cao so với các can thiệp lâm sàng

1.5 Các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm Chlamydia trachomatis

Do phần lớn trường hợp nhiễm C.trachomatis không có triệu chứng và triệu chứng nếu có cũng không điển hình, nên việc chẩn đoán và tầm soát nhiễm C.trachomatis đơn thuần dựa vào triệu chứng lâm sàng hoàn toàn không khả thi Cho đến khi có biểu hiện viêm vùng chậu hoặc khi bệnh nhân khám vô sinh phát hiện có tổn thương ống dẫn trứng thì C.trachomatis đó gây biến chứng khó phục hồi Cần thiết phải có những phương tiện chẩn đoán chính xác và phù hợp để giúp phát hiện C.trachomatis và những hậu quả mà nó gây ra Trên thế giới và trong nước cũng đã có nhiều nghiên cứu về các phương pháp phát hiện Chlamydia Điều đó cho thấy tình hình nhiễm Chlamydia và biến chứng của nó quan trọng và rất được quan tâm Dưới đây là một số phương pháp đã và đang được áp dụng để chẩn đoán Chlamydia

1.5.1 Phương pháp nhuộm soi trực tiếp

Bệnh phẩm là mủ, chất tiết niệu đạo của nam giới, chất tiết ở CTC hoặc

âm đạo ở nữ hoặc lấy bệnh phẩm bằng cách nạo nang ở bệnh mắt hột

Nhuộm Giemsa hoặc nhuộm Iod Nhuộm Giemsa kết quả phụ thuộc vào chất lượng Giemsa, đòi hỏi phải luôn kiểm tra dung dịch đệm Đối với nhuộm iod chỉ cần 1 kính hiển vi thông thường tuy nhiên độ nhạy lại kém

Phương pháp này ít được sử dụng vì hiệu quả thấp do bệnh phẩm lấy được ít vi khuẩn, độ nhạy thấp, tỷ lệ dương tính giả cao [3],[11]

1.5.2 Nuôi cấy vi khuẩn

Phương pháp này khắc phục được nhược điểm của phương pháp nhuộm Cấy vào tế bào McCoy hoặc Hela 229 Quan sát sau 48 giờ nuôi cấy bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang

Phương pháp tốn kém, phải thực hiện ở các labo kỹ thuật cao, mất nhiều thời gian, đòi hỏi vận chuyển bệnh phẩm lạnh để đảm bảo vi khuẩn còn sống cho tới khi tiến hành nuôi cấy Độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp khoảng 80% Do đó phương pháp này chủ yếu được dùng trong nghiên cứu khoa học,

ít được áp dụng trong thực tế lâm sàng, nhưng đây vẫn là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán C.trachomatis [3],[33]

giờ Độ nhạy cảm 85-90%, độ đặc hiệu khoảng 95% [33]

- Phương pháp miễn dịch men (ELISA: Enzyme Linked Immuno

Sorbent Assay): Tự động để phát hiện mầm bệnh Phát hiện kháng nguyên vỏ bằng kháng thể đơn dòng hoặc đa dòng được gắn emzym Enzym làm thay đổi màu sắc từ đó có thể xác định sự có mặt của C.trachomatis Thích hợp cho sàng lọc nhưng tỷ lệ dương tính giả cao và ít đặc hiệu Độ nhạy 85%, độ đặc

hiệu 80% [28],[61]

- Test chẩn đoán nhanh miễn dịch sắc ký: Có nhiều loại như test

Hexagon (Đức), AmeriTek (Mỹ) Dùng kháng thể phát hiện kháng nguyên

C.trachomatis Nguyên lý kết hợp kháng nguyên- kháng thể và tạo màu khi xảy ra phản ứng Không đòi hỏi trang thiết bị, có thể làm ở bất cứ một cơ sở y

tế nào [51] Nghiên cứu của Phạm Văn Đức và cộng sự đánh giá hiệu quả của test nhanh kết quả thấy rằng so với PCR, test nhanh có độ nhạy 62,5%, độ đặc hiệu 99,5%, giá trị dự báo dương 90,9%, giá trị dự báo âm 96,9%, khả năng mắc bệnh trước test nhanh (tần suất bệnh) là 7,9%, khả năng mắc bệnh sau test nhanh(+): 90,91%, khả năng mắc bệnh sau test nhanh (-): 3,125% [6]

So sánh tính giá trị của một số xét nghiệm EIA so với PCR:

Test EIA so với

PCR

Cỡ mẫu tần suất (%)

Độ nhạy

Độ chuyên

Giá trị tiên đoán

Dương tính Âm tính ClearviewEIA (59)

787(p=8,4) 50% 100% 100% 91,7% Optical

Immunoassay (73) 1384 (p=10,7) 64,2% 99,1% 89,6% 95,9% One – Step

Chlamydia (6) 203 (p=7,9) 62,5% 99,5% 90,9% 96,9%

1.5.4 Phương pháp lai acid nucleic (ADN Probe)

Người ta sử dụng một ARN mồi đặc hiệu của C.trachomatis lai với ARN trong bệnh phẩm Nếu có sự tích hợp đặc hiệu thì ARN mồi sẽ kích hoạt quá trình tổng hợp ADN Trong môi trường lai đã có sẵn nucleotid phát quang, ADN tổng hợp sẽ được phát hiện bằng quang kế Phương pháp này có độ đặc hiệu tương đối cao nhưng cũng phản ứng với chủng Chlamydia khác ngoài C.trachomatis, ngoài ra xét nghiệm này đòi hỏi phải có dây chuyền vận chuyển lạnh bệnh phẩm đến phòng xét nghiệm [58]

1.5.5 Phương pháp khuếch đại gen

Có nhiều phương pháp khuếch đại DNA nhưng hay sử dụng nhất là phương pháp Polymerase Chain Reation (PCR)

PCR là sự tổng hợp ADN ngoài cơ thể, kỹ thuật này giúp nhân lên một

số lượng lớn đoạn ADN đích mà ta muốn nhân lên từ đoạn gen ban đầu có trong bệnh phẩm Với số ADN thu được sẽ dễ dàng phát hiện bằng các kỹ thuật thông thường, giúp chẩn đoán một cách chính xác sự có mặt của C.trachomatis có trong bệnh phẩm

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về những ưu điểm của kỹ thuật này với độ nhạy và độ đặc hiệu cao (95- 98%) thậm chí nú cũn được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán Các tác giả đều thấy PCR có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn hẳn EIA Tuy nhiên phương pháp này mới chỉ có ở một số labo lớn vì quy trình phức tạp, đòi hỏi trang thiết bị, hóa chất đắt tiền [14],[50],[58]

1.5.6 Phát hiện kháng thể

- Xác định kháng thể IgG kháng kháng nguyên giống Chlamydia có bản chất là glyco-lipid trong huyết thanh người Các kháng nguyên vỏ được gắn vào các giếng Khi các kháng thể kháng kháng nguyên này hiện diện trong huyết thanh bệnh nhân chúng sẽ kết hợp đặc hiệu với kháng nguyên, sau đó cho kháng kháng thể IgG lấy trong huyết thanh dờ có gắn men peroxydase kết hợp với chất tạo màu, nếu cho màu vàng là kết quả dương tính [62]

- Phản ứng vi lượng huỳnh quang xác định kháng thể chẩn đoán loài Đây là một xét nghiệm đặc hiệu Xét nghiệm định lượng kháng thể ít được sử dụng vì kháng thể IgG còn tồn tại nhiều năm sau khi đã điều trị khỏi bệnh và không đặc hiệu riêng cho nhiễm trùng ở hệ sinh dục tiết niệu [40]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa khám- Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

Đây là Bệnh viện đầu ngành của cả nước, tập trung một đội ngũ cán bộ khoa học có chuyên khoa sâu, tay nghề cao, có nhiều đề tài nghiên cứu khoa học chuyên ngành thành công

và phục vụ tốt trong thực tiễn

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng

 Người vợ đến khám vô sinh trong độ tuổi sinh đẻ 18 – 45 tuổi

 Có xét nghiệm Chlamydia trachomatis

 Đồng ý và hợp tác tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Có rối loạn tâm thần hoặc có bệnh nội, ngoại khoa cấp tính

 Dị dạng sinh dục

 Có dùng thuốc kháng sinh hoặc đặt thuốc âm đạo trước đó 2 tuần

 Đang ra máu âm đạo

 Bệnh nhân không đồng ý hoặc không hợp tác tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, Mô tả cắt ngang (Cross-sectional study)

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

2

2 ) 2 / 1 (

) (

) 1 (

Trong đó:

n cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu

* Cỡ mẫu của nhóm xét nghiệm C.trachomatis dương tính là: n1

* Cỡ mẫu của nhóm xét nghiệm C.trachomatis âm tính để so sánh là n2:

p = 0,72 là tỷ lệ không nhiễm C.trachomatis ở phụ nữ vô sinh theo nghiên cứu của Black C M [30]

 = 0,12

Thay vào công thức trên tính được n2 = 100

* Cỡ mẫu nghiên cứu là: n = 100 + 100 = 200

2.2.3 Cách chọn mẫu

Chọn mẫu chủ đích các đối tượng đạt tiêu chuẩn nghiên cứu cho đến khi

đủ số lượng cần cho nghiên cứu

2.2.4 Các bước tiến hành

- Phỏng vấn

- Thăm khám lâm sàng và lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm

- Tiến hành xét nghiệm và đánh giá kết quả

- Những bệnh nhân có xét nghiệm C.trachomatis dương tính sẽ được điều trị và làm lại xét nghiệm sau điều trị, bệnh nhân có xét nghiệm C.trachomatis âm tính và không bị viêm nhiễm đường sinh dục dưới sẽ hẹn chụp phim tử cung vòi trứng

- Tiền sử sản khoa: PARA (Số lần sinh đủ tháng; Số lần sinh thiếu tháng;

Số lần nạo, hút, sẩy thai, thai lưu, chửa ngoài tử cung; Số con sống hiện tại), tiền sử đặt DCTC, tiền sử thai kỳ lần cuối, thời gian vô sinh, loại vô sinh

 Các triệu chứng cơ năng hiện tại: Ra khí hư, đau bụng khi gia hợp, ra máu sau giao hợp, đái buốt, đái dắt

2.2.4.2 Khám phụ khoa (phụ lục 2): Nhằm đánh giá tình trạng viêm đường

- Nhiều: Ra tự nhiên, thấm ướt băng vệ sinh, thay băng > 1 lần/ngày

- Vừa: Dịch ra tự nhiên, thấm băng, thay băng vệ sinh 1 lần/ngày

Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng

Lấy bệnh phẩm: Lấy bệnh phẩm bằng 2 tăm bông:

Tăm bông thứ 1: Lấy bệnh phẩm ở cùng đồ sau để soi tươi với NaCl 0,9% tìm nấm, tricomonat, G.Vaginalis, mật độ vi khuẩn, tế bào

Tăm bông thứ 2: Lấy ở cổ tử cung sử dụng chẩn đoán Chlamydia

2.2.4.3 Xét nghiệm tìm Chlamydia

Xét nghiệm tìm Chlamydia bằng kỹ thuật: Miễn dịch sắc ký

Tất cả bệnh nhân đều được làm xét nghiệm miễn dịch sắc ký để tìm kháng nguyên LPS của C.trachomatis

Xét nghiệm được tiến hành tại Phòng xét nghiệm Vi sinh, Bệnh viện Phụ sản Trung Ương Áp dụng phương pháp miễm dịch enzyme sắc ký, phát hiện chọn lọc kháng nguyên C.trachomatis, bằng test thử nhanh dBest One Step

CT test Strip của hãng AmeriTek (Mỹ) Đây là phương pháp kết hợp kết dính kháng thể đơn dòng và kháng thể đa dòng để tìm kháng nguyên Lipopolysaccharides (LPS) của C.trachomatis Bộ thử hoạt động giống như que thử thai nhanh, 2 vạch có nghĩa là bạn đã nhiễm C.trachomatis, một vạch

là âm tính [29]

 Nguyên lý xét nghiệm:

Kháng thể kháng LPS đơn dũng có gắn chất màu và kháng thể kháng LPS đa dũng (dờ) được gắn vào vạch thử nghiệm ở thanh thử để xác định kháng nguyên LPS của các dũng C.trachomatis Kháng thể kháng IgG chuột

đa dòng gắn ở vạch kiểm tra

Khi nhỏ mẫu bệnh phẫm đã được xử lý bằng dung dịch chiết tách LPS vào ụ trũn của thanh thử, hỗn dịch chảy qua giấy thấm, LPS được bắt giữ bởi kháng thể đơn dòng LPS và chất tạo màu tạo thành phức hợp miễn dịch kháng nguyên- kháng thể Phức hợp này gắn với kháng thể kháng LPS đa dòng ở vạch thử nghiệm và hình thành vạch màu tím đỏ Chất kết hợp màu thừa sẽ tạo phản ứng ở vạch kiểm tra với kháng thể kháng IgG chuột tạo thành vạch màu tím đỏ thứ 2, điều này chứng tỏ thuốc thử hoạt động tốt [51]

 Lấy bệnh phẩm:

Lấy ở cổ tử cung sử dụng chẩn đoán Chlamydia Trước khi lấy dùng bông lau sạch nhầy ở CTC Đưa tăm bông vào lỗ trong CTC khoảng 1,5cm, xoay và miết mạnh cho phần tăm bông chạm vào thành CTC trong khoảng 10-30 giây để lấy tế bào biểu mô ống CTC Lấy tăm bông ra chú ý không để tăm bông chạm vào thành âm đạo [3],[13]

 Tách chiết mẫu:

 Tất cả bệnh phẩm được đặt ở nhiệt độ phòng trước khi làm test

 Đánh dấu ống nghiệm cho mỗi bệnh nhân và đặt lên giá đỡ

 Nhỏ 6 giọt dung dịch đệm A vào ống nghiệm, đặt que tăm bông vào

và xoay nhẹ tăm bông khoảng 15 giây để trộn đều hóa chất Ủ ở nhiệt độ phòng khoảng 3 phút

 Cho tiếp vào ống nghiệm 6 giọt dung dịch B, xoay nhẹ tăm bông trong vòng 15 giây

 Vắt tăm bông bằng cách ép và miết vào thành ống nghiệm Vứt bỏ tăm bông

 Xét nghiệm được thực hiện ngay hoặc để trong vòng 3 giờ ở nhiệt độ phòng mà không ảnh hưởng đến kết quả

 Thực hiện test:

 Bỏ que test ra khỏi vỏ bao

 Nhúng que test vào dung dịch bệnh phẩm Chú ý không để que ngập quá vạch tối đa

 Đọc kết quả trong vòng 15 phút Không đọc kết quả sau 15 phút

 Đánh giá kết quả test:

Hình 2.2: Kết quả test

Khi bắt đầu có phản ứng, sẽ có một vạch màu xuất hiện ở phía trên của vạch kết quả vạch này được gọi là vạch Control (Vạch C) Vạch màu thứ 2 phía dưới của thanh thử sẽ chỉ kết quả của test (Vạch T)

 Kết quả dương tính: Có 2 vạch màu tại vị trí kiểm chứng (C) và thử

nghiệm (T)

 Kết quả âm tính: Chỉ có một vạch màu ở vạch kiểm chứng (C)

 Kết quả không có giá trị: Không thấy vạch hồng nào xuất hiện hoặc

chỉ xuất hiện vạch hồng ở vạch (T) Khi đó cần làm lại xét nghiệm

* Hạn chế của test:

Mặc dù test tương đối chính xác trong việc phát hiện ra C.trachomatis Tuy nhiên vẫn có tỷ lệ rất thấp là dương tính giả (Máu nhiều trên que bệnh phẩm có thể làm cho kết quả dương tính giả) Cũng như các xét nghiệm chẩn đoán khác, chẩn đoán xác định phải kết hợp khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng

Dương tính Dương tính Âm tính Không giá trị Không giá trị

2.2.4.4 Chụp phim tử cung – vòi tử cung

Chụp phim TC – VTC là phương pháp thăm dò tình trạng ống CTC, buồng tử cung và hai VTC nhờ bơm chất cản quang

* Chỉ định: sau khi sạch kinh 2 đến 5 ngày, khám lâm sàng không có

biểu hiện viêm đường sinh dục, xét nghiệm soi tươi không có vi khuẩn gây bệnh, xét nghiệm C.trachomatis âm tính và không bị rong kinh, rong huyết

 Làm sạch số liệu trước khi nhập liệu

 Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 16.0 để phân tích số liệu

 Các số liệu thu thập được phân tích và tính toán dựa vào các phương pháp thống kê y học thông thường như tỷ lệ %, giá trị trung bình

 So sánh bằng Test khi bình phương, Student Fisher Xác định mức độ tin cậy của các kết quả nghiên cứu bằng cách tính chỉ số OR, tìm mối liên quan giữa các yếu tố bằng giá trị p

2.4 Thời gian

Nghiên cứu được tiến hành trong vòng 1 năm ( Từ 8/2011 đến 8/2012) Trong đó, thời gian thu thập số liệu là tháng 2 - 8 năm 2012

2.5 Khía cạnh đạo đức

 Kế hoạch nghiên cứu được sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu với

sự tự nguyện tham gia của chị em vào nghiên cứu sau khi hiểu rõ mục đích nghiên cứu, có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào

 Những người bị mắc bệnh sẽ được điều trị, người chưa mắc bệnh sẽ được tư vấn phòng bệnh Cam kết giữ bí mật cho người cung cấp thông tin và các vấn đề riêng tư của đối tượng nghiên cứu

 Nghiên cứu này chỉ nhằm phục vụ sức khỏe bệnh nhân, ngoài ra không có mục đích nào khác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của phụ nữ vô sinh nhiễm C.trachomatis

3.1.1 Tỷ lệ nhiễm C.trachomatis

Từ tháng 2/2012 đến tháng 8/2012 tại khoa Khám bệnh, Bệnh viện Phụ sản Trung Ương có 1484 trường hợp phụ nữ đến khám vô sinh được làm xét nghiệm C.trachomatis bằng test nhanh, trong đó có 374 trường hợp được chẩn đoán nhiễm C.trachomatis chiếm tỷ lệ 25,2%

Bảng 3.1 Tỷ lệ nhiễm C.trachomatis ở phụ nữ vô sinh

Bảng 3.2 Kết quả xét nghiệm C.trachomatis sau điều trị

Nhận xét:

Sau điều trị lần thứ nhất chỉ có 7 bệnh nhân xét nghiệm C.trachomatis

còn dương tính, tỷ lệ xét nghiệm âm tính sau lần điều trị thứ nhất là 93% Sau điều trị lần 2 không còn bệnh nhân nào có xét nghiệm C.trachomatis dương

tính, tỷ lệ xét nghiệm âm tính sau 2 lần điều trị là 100%

3.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi

Bảng 3.3 Phân bố độ tuổi của nhóm vô sinh nhiễm C.trachomatis

3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp

Bảng 3.4 Phân bố nghề nghiệp của nhóm vô sinh nhiễm C.trachomatis

3.1.5 Phân bố tỷ lệ nhiễm C.trachomatis theo vô sinh

Bảng 3.6 Phân bố tỷ lệ nhiễm C.trachomatis theo thời gian vô sinh

Thời gian vô

Thời gian vô sinh trung bình là: 3,3 ± 2,4 năm

Thời gian vô sinh ngắn nhất là: 1 năm

Thời gian vô sinh dài nhất là: 12 năm

Thời gian vô sinh dưới 2 năm chiếm tỷ lệ cao nhất 52%, tỷ lệ thấp nhất

ở nhóm thời gian vô sinh trên 10 năm 1%

Nhận xét:

Nhóm có tiền sử thai kỳ lần cuối là thai lưu chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm VSTP có nhiễm C.trachomatis, tiếp đến là nhóm có tiền sử mổ đẻ Nhóm có tiền sử thai kỳ lần cuối đẻ thường chiếm tỷ lệ thấp nhất trong nhóm

vô sinh thứ phỏt có nhiễm C.trachomatis

3.1.7 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.8: Các triệu chứng cơ năng thường gặp trong nhiễm C.trachomatis

Các triệu chứng cơ năng

3.1.9 Tình trạng viêm âm hộ, âm đạo

Bảng 3.10: Tình trạng viêm âm hộ, âm đạo

Nhận xét:

Không có trường hợp nào viêm âm hộ đơn thuần Viêm âm đạo chiếm

tỷ lệ cao nhất 63% Nhúm khỏm lâm sàng khụng viêm và nhúm viêm cả âm

hộ và âm đạo chiếm tỷ lệ tương đương nhau

3.1.11 Kết quả soi tươi

Bảng 3.12: Kết quả soi tươi

Nhận xét:

Có 27% nhiễm C.trachomatis khi soi tươi không tìm thấy vi khuẩn gây bệnh khác kèm theo, còn lại 73% là có kèm theo nguyên nhân gây viêm khỏc Trong nhúm có nguyên nhân khác kèm theo thì tạp khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất, nấm, trùng roi và G.Vaginalis chiếm tỷ lệ thấp hơn

3.1.12 Kết quả chụp tử cung vòi tử cung

Bảng 3.13: Kết quả chụp tử cung vòi tử cung

Nhúm có tổn thương vòi tử cung chiếm tỷ lệ cao 66% Trong đó, nhúm

có tổn thương 1 vòi tử cung chiếm tỷ lệ 37% còn tổn thương cả 2 vòi tử cung chiếm 29%

3.2 So sánh đặc điểm lâm sàng với kết quả xét nghiệm C.trachomatis

3.2.2 Tuổi giao hợp lần đầu tiên

Bảng 3.15: Liên quan giữa tình trạng nhiễm CT và tuổi giao hợp đầu tiên

Ở nhóm nhiễm C.trachomatis tuổi giao hợp sớm dưới 25 tuổi chiếm tỷ

lệ 90% cao hơn ở nhúm khụng nhiễm C.trachomatis 73% Có sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê giữa tuổi giao hợp đầu tiên và tình trạng nhiễm C.trachomatis (p < 0,05)

%

3.2.3 Tiền sử nạo, sẩy thai, can thiệp vào buồng tử cung/ VSTP

Bảng 3.16: Liên quan giữa tình trạng nhiễn C.trachomatis và tiền sử nạo,

%