Mô tả đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm nhiễm trùng do vi khuẩn ở trẻ em mắc bệnh lơxêmi cấp dòng lympho tại bệnh viện nhi trung ương năm 2010 2011

ĐẶT VẤN ĐỀ Lơxờmi cấp là một bệnh tăng sinh ác tính tế bào máu chưa biệt hoá hay đã biệt hoá một phần thành tế bào non đầu dòng bạch cầu 1. Bệnh lơxờmi cấp bao gồm lơxờmi cấp dòng lympho và lơxờmi cấp dòng tuỷ. Bệnh lơxờmi cấp dòng lympho là bệnh tăng sinh ác tính trong quỏ trình tạo mỏu dũng lympho 1. Theo thống kê trên thế giới cũng như ở Việt Nam, bệnh lơxờmi cấp dòng lympho là bệnh ác tính thường gặp nhất ở trẻ em 2, 5, 8, 16, 41, 64. Bệnh lơxờmi cấp dòng lympho chiếm 75%, bệnh lơxờmi cấp dòng tủy chiếm 20% trong lơxờmi cấp ở trẻ em 14. Nhiễm trùng là một trong những biến chứng thường gặp đồng thời cũng là nguyên nhân gây tử vong ở trẻ em mắc bệnh lơxờmi cấp trong quá trình điều trị. Tỉ lệ nhiễm trùng, loại nhiễm trùng, tử vong khác nhau ở những giai đoạn điều trị khác nhau 3, 17, 18, 33, 61, 64. Sốt, giảm BCTT gặp ở 25 – 40% trẻ bị ung thư trong quá trình điều trị hóa chất, phụ thuộc vào liều và giai đoạn điều trị hóa chất. 85 – 90% tác nhân gây bệnh ở trẻ sốt, giảm BCTT là vi khuẩn Gram (+) và vi khuẩn Gram (). Sốt, giảm BCTT là một cấp cứu trong ung thư nhi khoa 12, 21, 40, 53. Việc khống chế nhiễm trùng đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong chăm sóc hỗ trợ bệnh nhân này, đặc biệt trong giai đoạn giảm BCTT 55. Vì vậy việc cân nhắc lựa chọn kháng sinh được đặt ra ở mỗi cơ sở điều trị bệnh máu và ung thư. Điều quan trọng là việc lựa chọn kháng sinh phải phụ thuộc vào mô hình tác nhân gây bệnh vì tỉ lệ nhiễm trùng và loại vi khuẩn thường gặp không giống nhau giữa những cơ sở điều trị 43. Tỉ lệ nhiễm trùng tỉ lệ thuận với số lượng và thời gian giảm BCTT, là một trong những yếu tố tiên lượng nhiễm trùng 15, 20, 25. Vi khuẩn là nguyên nhân thường gặp trong nhiễm trùng. Xu hướng đi tìm tỉ lệ nhiễm trùng và tác nhân gây bệnh thường gặp bắt đầu có từ năm 1950, 1960 khi các hóa chất gây đụ̣c tế bào bắt đầu được đưa vào sử dụng trong điều trị bệnh lý ung thư. Vào những năm này cầu khuẩn Gram (+) là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất. Đến những năm 1970 trực khuẩn Gram () lại là tác nhân hay gặp hơn cả ở những bệnh nhân giảm BCTT. Tuy nhiên vào những năm 1980, 1990 cầu khuẩn Gram (+) lại tái xuất hiện, là loại vi khuẩn gây bệnh phân lập được nhiều nhất ở rất nhiều trung tâm điều trị bệnh máu trên thế giới 25, 32, 52. Tại các nước phát triển , cầu khuẩn Gram (+) thường gặp trong đó Staphylococcus aureus được tìm thấy nhiều nhất 27, 30, 35. Tại các nước đang phát triển, trực khuẩn Gram () thường gặp 10, 16. Tại Việt Nam, theo Bùi Ngọc Lan (2008) cầu khuẩn Gram () hay gặp 3. Nhiễm trùng trong quá trình điều trị bệnh lơxờmi cấp ở trẻ em hiện vẫn là khó khăn cần giải quyết. Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về vấn đề này. Tuy nhiên tại Bệnh viện Nhi Trung ương chưa có nghiên cứu toàn diện về tình trạng nhiễm trùng do vi khuẩn ở trẻ em mắc bệnh lơxờmi cấp trong quá trình điều trị bệnh . Để góp phần giúp bác sỹ lâm sàng có định hướng sớm về loại vi khuẩn gây nhiễm trùng, từ đó có thể sử dụng kháng sinh sớm và có hiệu quả, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm nhiễm trùng do vi khuẩn ở trẻ em mắc bệnh lơxờmi cấp dòng lympho tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2010 2011. 2. Xác định yếu tố liên quan với nhiễm trùng do vi khuẩn ở trẻ em mắc bệnh lơxờmi cấp dòng lympho đang điều trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HẢI PH NG - 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

Chuyên ngành: NHI KHOA

MÃ SỐ : 62.72.16

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

N ườ ướ dẫ k oa c

TS Bùi Ngọc Lan PGS.TS Nguyễn Khắc Sơn

HẢI PH NG - 2011

L I CẢM ƠN

ể ho n th nh lu n v n n y, t i đã nh n đư c s dạy o t n tình c a c c thầy c , s gi p đỡ c a c c ạn đồng nghi p, s đ ng viên to lớn c a gia đình

T b y tỏ ò b ết ơ s u sắc tớ B M n Nhi Trường ại h c Y H i

Phũng, cỏc thầy c giỏo đó t n tình dìu dắt tụi c ng cỏc ạn trong suốt a

n m h c t p v a qua

T c t c ơ ng y, Ban Gi m đốc, Phòng kế hoạch

tổng h p, khoa Ung ướu, khoa Sinh hóa v Huyết h c, khoa h n đo n hình

nh B nh vi n Nhi Trung ương, B nh vi n Nhi H i Phòng đã gi p đỡ v đ ng viên t i trong suốt qu trình h c t p v nghiên cứu

Đ c b t t b y tỏ ò b ết ơ s u sắc tớ gia đình, ố mẹ, chồng, c c

anh chị cũng như ạn è tụi đó chia sẻ, hết lòng gi p đỡ đ ng viên v tạo m i điều ki n cho t i ho n th nh lu n v n n y

Vũ T ị N ư uyế

L I CAM ĐOAN

T i xin cam đoan đây l nghiên cứu c a riêng t i

T i xin đ m o t nh kh ch quan ch nh x c c a c c số li u v kết qu trong lu n v n n y

Những kết qu nghiên cứu n y chưa đư c c ng ố trong t k m t c ng trình nghiên cứu n o kh c

Vũ T ị N ư uyế

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ALL: Lơxờmi c p dòng lympho (acute lymphoblastic leukemia) AML: Lơxờmi c p dòng t y (acute myeloblastic leukemia) BC: Bạch cầu

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 h n đo n lơxêmi c p dòng lympho ở trẻ em 3

1.2 iều trị lơxêmi c p dòng lympho 5

1.3 Sốt v nhiễm trùng trong nh lơxêmi ở trẻ em 6

1.4 Gi m ạch cầu trung t nh v v n đề nhiễm trùng ở trẻ ị nh lơxêmi 7

1.5 ặc điểm nhiễm trùng ở trẻ ị lơxêmi c p 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ịa điểm v thời gian nghiên cứu 19

2.2 ối tư ng nghiên cứu 19

2.3 Phương ph p nghiên cứu 19

2.4 Phương ph p sử l số li u 24

2.5 Kh a cạnh đạo đức trong nghiên cứu đề t i 24

2.6 K thu t khống chế sai số 24

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Tình hình nhiễm trùng ở trẻ ị nh LL đang điều trị hóa ch t 25

3.2 Sốt v B TT 30

3.3 ặc điểm lâm s ng, c n lâm s ng c a nhiễm trùng ở trẻ LL có gi m B TT 30

3.4 ặc điểm lâm s ng, c n lâm s ng c a nhiễm trùng ở trẻ LL kh ng gi m B TT 37

3.5 Mối liên quan giữa nhiễm trùng v B TT 38

Chương 4: BÀN LUẬN 41

4.1 Tình hình nhiễm trùng ở trẻ đang điều trị LL c p 41

4.2 ặc điểm lâm s ng, c n lâm s ng nhiễm trùng ở trẻ LL có gi m BCTT 44

4.3 ặc điểm nhiễm trùng ở trẻ LL kh ng gi m B TT 55

4.4 Liên quan giữa nhiễm trùng v B TT 55

KẾT LUẬN 58

KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

B ng 3.1 Vị tr nhiễm trùng kết h p 27

B ng 3.2 Vị tr phân l p vi khu n gây nh 29

B ng 3.3 Vi khu n gây nh phân l p đư c 29

B ng 3.4 Tình hình nhiễm trùng ở trẻ LL có gi m B TT 30

B ng 3.5 Vị tr nhiễm trùng kết h p ở trẻ LL có gi m B TT 32

B ng 3.6 Vị tr phân l p vi khu n gây nh ở trẻ LL có gi m B TT 34

B ng 3.7 Vi khu n gây nh phân l p đư c ở trẻ LL có gi m B TT 34

B ng 3.8 ặc điểm nhiễm trùng h ng mi ng ở trẻ LL có gi m B TT 35

B ng 3.9 Tri u chứng lâm s ng, c n lâm s ng c a nhiễm trùng h h p dưới ở trẻ LL có gi m B TT 35

B ng 3.10 ặc điểm nhiễm trùng m u ở trẻ LL có gi m B TT 36

B ng 3.11 Vi khu n gây nh t m u ở trẻ LL có gi m B TT 36

B ng 3.12 Vị tr nhiễm trùng thường gặp ở trẻ LL kh ng gi m B TT 37

B ng 3.13 Số lư ng B TT v tỉ l nhiễm trùng 38

B ng 3.14 Liên quan giữa thời gian gi m B TT v thời gian nhiễm trùng 38

B ng 3.15 Liên quan giữa thời gian gi m B TT v tỉ l nhiễm trùng 39

B ng 3.16 Liên quan giữa thời gian gi m B TT v thời gian NT 39

B ng 3.17 Liên quan giữa thời gian gi m B TT v thời gian NT với số lư ng B TT ≤ 0,1G/ l 40

B ng 3.18 Liên quan giữa số lư ng B TT v thời gian NT với thời gian gi m B TT > 7 ng y 40

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tình hình nhiễm trùng 25

Biểu đồ 3.2: Phân ố nhiễm trùng theo tuổi 26

Biểu đồ 3.3: Phân ố nhiễm trùng theo giới 26

Biểu đồ 3.4: Phân ố nhiễm trùng theo nhóm nguy cơ 27

Biểu đồ 3.5: Vị tr nhiễm trùng thường gặp 28

Biểu đồ 3.6: Liên quan giữa sốt v gi m B TT 30

Biểu đồ 3.7: Phân ố nhiễm trùng theo tuổi ở trẻ LL có gi m B TT 31

Biểu đồ 3.8: Phân ố nhiễm trùng theo giới ở trẻ LL có gi m B TT 31

Biểu đồ 3.9: Phân ố nhiễm trùng theo nhóm nguy cơ ở trẻ LL có gi m B TT 32

Biểu đồ 3.10: Vị tr nhiễm trùng thường gặp ở trẻ LL có gi m B TT 33

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lơxờmi c p l m t nh t ng sinh c t nh tế o m u chưa i t ho hay

đã i t ho m t phần th nh tế o non đầu dòng ạch cầu [1] B nh lơxờmi

c p ao gồm lơxờmi c p dòng lympho v lơxờmi c p dòng tuỷ

B nh lơxờmi c p dòng lympho l nh t ng sinh c t nh trong quỏ trình tạo mỏu dũng lympho [1]

Theo thống kê trên thế giới cũng như ở Vi t Nam, nh lơxờmi c p dòng lympho l nh c t nh thường gặp nh t ở trẻ em [2], [5], [8], [16], [41], [64]

B nh lơxờmi c p dòng lympho chiếm 75%, nh lơxờmi c p dòng t y chiếm 20% trong lơxờmi c p ở trẻ em [14]

Nhiễm trùng l m t trong những iến chứng thường gặp đồng thời cũng

l nguyên nhân gây tử vong ở trẻ em mắc nh lơxờmi c p trong qu trình điều trị Tỉ l nhiễm trùng, loại nhiễm trùng, tử vong kh c nhau ở những giai đoạn điều trị kh c nhau [3], [17], [18], [33], [61], [64]

Sốt, gi m B TT gặp ở 25 – 40% trẻ ị ung thư trong qu trình điều trị hóa ch t, phụ thu c v o liều v giai đoạn điều trị hóa ch t 85 – 90% t c nhân gây nh ở trẻ sốt, gi m B TT l vi khu n Gram v vi khu n Gram -) Sốt, gi m B TT l m t c p cứu trong ung thư nhi khoa [12], [21], [40], [53]

Vi c khống chế nhiễm trùng đóng vai trò c c k quan tr ng trong ch m sóc

h tr nh nhân n y, đặc i t trong giai đoạn gi m B TT [55] Vì v y vi c cân nhắc l a ch n kh ng sinh đư c đặt ra ở m i cơ sở điều trị nh m u v ung thư iều quan tr ng l vi c l a ch n kh ng sinh ph i phụ thu c v o m hình t c nhân gây nh vì tỉ l nhiễm trùng v loại vi khu n thường gặp

kh ng giống nhau giữa những cơ sở điều trị [43]

Tỉ l nhiễm trùng tỉ l thu n với số lư ng v thời gian gi m B TT, l

m t trong những yếu tố tiên lư ng nhiễm trùng [15], [20], [25]

Vi khu n l nguyên nhân thường gặp trong nhiễm trùng Xu hướng đi

2 tìm tỉ l nhiễm trùng v t c nhân gây nh thường gặp ắt đầu có t n m

1950, 1960 khi c c hóa ch t gây đụ c tế o ắt đầu đư c đưa v o sử dụng trong điều trị nh l ung thư V o những n m n y cầu khu n Gram (+ l t c nhân gây nh hay gặp nh t ến những n m 1970 tr c khu n Gram - lại l

t c nhân hay gặp hơn c ở những nh nhân gi m B TT Tuy nhiên v o những n m 1980, 1990 cầu khu n Gram (+ lại t i xu t hi n, l loại vi khu n gây nh phân l p đư c nhiều nh t ở r t nhiều trung tâm điều trị nh m u trên thế giới [25], [32], [52] Tại c c nước ph t triển , cầu khu n Gram thường

gặp trong đó Staphylococcus aureus đư c tìm th y nhiều nh t [27], [30], [35]

Tại c c nước đang ph t triển, tr c khu n Gram (- thường gặp [10], [16] Tại

Vi t Nam, theo Bùi Ng c Lan 2008 cầu khu n Gram - hay gặp [3]

Nhiễm trùng trong qu trình điều trị nh lơxờmi c p ở trẻ em hi n vẫn

l khó kh n cần gi i quyết Tại Vi t Nam, đã có m t số nghiên cứu về v n đề

n y Tuy nhiên tại B nh vi n Nhi Trung ương chưa có nghiên cứu to n di n

về tình trạng nhiễm trùng do vi khu n ở trẻ em mắc nh lơxờmi c p trong

qu trình điều trị nh ể góp phần gi p c s lâm s ng có định hướng sớm

về loại vi khu n gây nhiễm trùng, t đó có thể sử dụng kh ng sinh sớm v có

hi u qu , ch ng t i th c hi n đề t i nghiên cứu n y nhằm 2 mục tiêu:

3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN 1.1 Chẩn đoán lơxờmi cấp dòng lympho ở trẻ em

tương Ít Thay đổi, thường lớn v a Tương đối lớn

B o tương ưa ase Nhẹ hay v a, t khi đ m Thay đổi, m t số đ m R t đ m

Kh ng o trong

P oạ ơ ờ cấp dò y p o t eo a c tế b o PAS (+),

Sudan đen -), Peroxydase (- , Phosphatase kiềm ình thường, Naphthol AS –

D chloroacetat (-), Naphthol AS – acetate - hay nhẹ, - naphthyl acetat (-), Phosphatase acid (+ trong LL tế o T

4

1.1.4 P oạ ơ ờ c p dò y p o t eo ễ dịc tế b o: chia l m

nhiều thể , trong đó ch ng t i chỉ nghiên cứu 2 thể tiền B, thể T

a v o s xu t hi n c c d u n miễn dịch trong qu trình i t hóa TB lympho

1.1.5 P oạ ơ ờ c p dò y p o t eo uy cơ ó nhiều

c ch phân nhóm nguy cơ, theo phân loại c a vi n nghiên cứu ung thư quốc gia Hoa K chia l m hai nhóm

- Tiêu chu n phân loại LL theo nhóm nguy cơ thường:

- Tiêu chu n phân loại LL theo nhóm nguy cơ cao :

Những nh nhân kh ng ở nhóm nguy cơ thường [1], [41]

1.2 Vài nét về tình hình nghiên cứu lơxờmi cấp

- B nh lơxờmi c p đư c m t t thời Hypocrate

- N m 1845: Lơxờmi c p đư c raigie, Bennet v Virchow c ng nh n như m t thức thể y h c, nhưng chỉ có Virchow đ nh gi đư c tế o có liên quan l leucocyte v kiến nghị tên l lơxờmi c p

- N m 1857: Lơxờmi c p ch nh thức lần đầu tiên đư c Friederich th ng o

5

- N m 1889: E stein m t đầy đ c c tri u chứng c a nh

- T n m 1889 đến nay nh ng y c ng gia t ng v l nh c t nh phổ iến nh t ở trẻ em

Theo c c thống kê trên thế giới cũng như ở Vi t Nam nh LL l nh

Tần số mắc nh cao nh t c a LL l 4 tuổi Trẻ nam mắc nhiều hơn trẻ

- iều trị c ng cố t ng cường lui nh

- iều trị t ch c c phòng lơxờmi ở h thống thần kinh trung ương

- iều trị duy trì

6

■ iều trị h tr

- Truyền m u, truyền tiểu cầu Yếu tố k ch ạch cầu

- iều trị nhiễm khu n

1.4 Sốt và nhiễm trùng trong bệnh lơxờmi ở trẻ em

Những nghiên cứu gần đây về iến chứng nhiễm trùng trong điều trị lơxờmi, kho ng 60% sốt do nhiễm trùng v 40% sốt kh ng r nguyên nhân [16], [35]

Sốt gi m B TT gặp ở 25 – 40% trẻ mắc nh ung thư trong qu trình điều trị hóa ch t, nó phụ thu c v o liều v giai đoạn điều trị hóa ch t Sốt

gi m B TT l m t c p cứu trong ung thư nhi khoa [12], [21], [40]

1.4 2 Ức c ế ễ dịc tro ều trị

Miễn dịch trẻ em l m t phức h p gồm miễn dịch kh ng đặc hi u v miễn dịch đặc hi u Thiếu hụt miễn dịch kh ng đặc hi u: Bổ thể, interferon,

tế o di t t nhiên, tế o th c o l m t ng t nh nhạy c m với vir t Suy

gi m c a tế o lympho T l m gi m kh n ng loại tr vir t, t ng nhạy c m với nh, kéo d i thời gian nhiễm trùng Gi m chức n ng c a tế o lympho

B l m t ng t nh nhạy c m với vi khu n iều trị lơxờmi có thể l m gi m

B TT v gi m lympho do đó có thể thay đổi thời gian v giai đoạn điều trị ung thư Sốt v gi m B TT x y ra ở t t c c c giai đoạn điều trị Trẻ em ị lơxờmi c miễn dịch gi m đồng thời do nh v do điều trị

tr ng ở trẻ ị lơxờmi c p do những cơ chế kh c nhau Hóa trị li u l m gi m

số lư ng v chức n ng tế o lympho T, B v B TT Methotrexate liều cao, ytosine ara aroside ph vỡ h ng r o o v niêm mạc Methotrexate ức chế tổng h p N lkyl v yclophosphamid ức chế sao chép N 6- Mecaptopurine ng n c n tổng h p purin Những t c nhân n y kìm hãm tiêu

B TT đư c s n xu t ra tại t y xương, t c c tế o tiền thân v c c tế

o đầu dòng nhờ qu trình i t hóa v trưởng th nh tế o Những giai đoạn đầu gồm tế o gốc, kế tiếp l m t loạt c c tế o tiền thân định hướng theo dòng, kết th c ở tế o tiền thân định hướng sinh B TT- mono v tế o tiền thân định hướng sinh B TT l tế o sau đó sẽ tiếp tục i t hóa v sinh ra

B TT Những giai đoạn n y kh ng thể nhìn th y ằng kớnh hiờ n vi nhưng có thể nh n th y ằng phương ph p c y t y Tế o tiền thân B TT ở giai đoạn sớm nh t có thể nhìn th y ằng k nh hiển vi l myelo last T đây qu trình

i t hóa c a tế o tiền thân tr i qua n m giai đoạn gồm: Nguyên t y o myelo last → Tiền t y o promyelocyte → T y o myelocyte → H u

t y o metamyelocyte → Bạch cầu đũa and neutrophil → Bạch cầu

8 trung t nh trưởng th nh neutrophil mature T giai đoạn myelo las, promyelocyte v myelocyte, c c tế o phân chia liên tục g i l giai đoạn phân chia , t giai đoạn metamyelocyte trở đi c c tế o chỉ i t hóa m

kh ng phân chia g i l giai đoạn d trữ khụng ph n chia To n thời gian nằm trong t y xương m t kho ng 14 ng y trong đó 6 ng y d nh cho giai đoạn phân chia [36]

B TT trưởng th nh đư c d trữ trong t y xương trước khi đư c gi i phóng v o m u Ở người lớn ình thường t y xương chứa 8,8 ì 109

tế o BCTT, trong khi đó m u ngoại vi v tổ chức chỉ chứa 0,7 ì 109 tế o B TT

o đó hầu hết B TT nằm trong t y xương, m u ngoại vi chỉ chứa 10% BCTT

c a cơ thể B TT rời khỏi tuần ho n m t c ch tùy ti n, với thời gian sống trong m u r t ngắn 12-16 giờ Sau đó B TT sẽ v o tổ chức v có thể th c

hi n chức n ng c a nó trong 1-2 ng y Số lư ng B TT trong m u ngoại vi

c a m t người ình thường l 3-4G/l

B TT tuần ho n đư c chia l m hai khu v c ằng nhau trong mạch m u, khu v c 1 gồm những B TT ch y theo trục dòng m u v khu v c 2 gồm những B TT nằm d c theo th nh tế o n i mạch hoặc nằm khu t trong phổi hoặc trong lỏch, c s trao đổi tế o thường xuyên giữa 2 khu v c n y Số ạch cầu đếm đư c t m u tĩnh mạch ngoại vi chỉ ph n nh số lư ng B TT nằm theo trục dòng m u B TT có thể m t khỏi ề mặt tế o n i m hoặc

m t v o kho ng trống m ngoại mạch trong những khu v c có nhiễm trùng hoặc viêm hoặc di chuyển đến những vùng ngoại mạch ình thường m ở đó

B TT sẽ đư c “chết theo chương trỡnh” [36]

b Sơ ược cấu trúc của bạc cầu tru tí

B TT có nhân c đặc điển hình đư c chia l m 2-5 thùy v nguyên sinh

ch t m u xanh có đường viền ngo i kh ng đều đặn chứa nhiều hạt m u xanh hồng hoặc m u xanh x m Những hạt n y đư c chia l m hai loại, loại hạt

9 nguyờn phỏt ắt đầu có t giai đoạn tiền t y o promyelocyte , hạt thứ ph t

xu t hi n ở giai đoạn t y o myelocyte v có nhiều nh t ở giai đoạn B TT trưởng th nh hai loại hạt n y đều chứa c c enzym, hạt nguyờn phỏt chứa myeloperoxidase, acid phosphatase v c c acid hydrolase kh c, loại hạt thứ hai chứa collagenase, lactoferrin v lysosyme [28], [50], [66]

c C ức ă của bạc cầu tru tí

B TT o v cơ thể khỏi c c t c nhân gây nhiễm trùng v đ c tố, tiết

m t lư ng lớn c c yếu tố k ch th ch t ng trưởng v dụ IL-1 có nhiều t c dụng sinh h c lên vi c t ng cường v hoạt hóa c c tế o có liên quan đến đ p ứng viêm, l m liền vết thương [23], nhưng chức n ng quan tr ng hơn c vẫn

l th c o t c nhân gây nh Hoạt đ ng th c o c a B TT có thể đư c chia l m 3 giai đoạn [28], [36]

■ Tập trung bạch cầu xung quanh tác nhân gây bệnh

Tại tổ chức ị phần tử lạ xâm nh p, ta th y tốc đ lưu h nh c a B TT trong c c vi qu n v tĩnh mạch gi m dần, ch ng “dũ dẫm” theo th nh huyết

qu n, d nh v o tế o n i mạc v c c B TT kh c rồi xuyên qua huyết qu n đi

v o tổ chức ơ chế c a hi n tư ng n y gồm:

Hóa hướng động: c yếu tố hóa h c t p trung cao tại điểm ị xâm

nh p có t c dụng g i hướng s chuyển đ ng c a ạch cầu Trong đó h thống

ổ thể 3, 5 v phức h 5,6,7 đóng vai trò quan tr ng Men Esterasa cũng

có vai trò trong hóa hướng đ ng Ngo i ra cũn c vai trò c a TP asa, c c s n

ph m do vi khu n gi i phóng ra trong khi ch ng ph t triển v c c tổ chức ị tổn thương

Dính miễn dịch: L s d nh giữa m t vị tr trên m ng ạch cầu với

th nh phần 3 đã gắn liền với kh ng thể Hi n tư ng n y kh ng đặc hi u riêng với B TT c a người c ạch cầu có thể d nh tr c tiếp với IgG sau khi IgG đã t c đ ng tr c tiếp với kh ng nguyên [36]

10

■ Thực bào

L hi n tư ng ph h y t c nhân gây nh trong tế o tế o n t c nhân gây nh , đó l vi c đưa m t phần thể t ch xung quanh v o trong tế o Nếu phần đó l ch t lỏng đư c g i l “h t” hay “ m o”, nếu l ch t rắn thì g i l

“th c o”, qu trình n y gồm:

Tiếp xúc màng: S tiếp x c giữa B TT với vi khu n ho n to n kh c s

tiếp x c với hồng cầu, tiểu cầu ình thường chứng tỏ s phân i t “ta” v

“khụng ta” S nh n di n n y chịu nh hưởng c a a yếu tố:

• Vỏ c a phần tử lạ

• c ch t ao vây

• T nh ch t c a m ng B TT

Khi tiếp x c đã ho n chỉnh sẽ x y ra hi n tư ng d nh th c s

S xâm nh p: M ng tế o lồng lại ao vây l y dị v t, hai đầu lồng nối lại, dị v t ị giữ lại trong hốc hình cầu trong nguyên sinh ch t c hạt trong nguyên sinh ch t ao vây hốc sẽ tiếp x c m ng gi i phóng c c men v c c

ch t di t khu n Như v y c c ch t di t khu n kh ng tiếp x c với nguyên sinh

ch t nên tế o kh ng ị chết hỉ có m t số trường h p đặc i t v dụ Streptolysin c c ch t t c đ ng v h y m ng B TT nên tế o chết ngay ưới k nh hiển vi đi n tử ta có thể th y t t c c c hạt đều tham gia v o

hi n tư ng n y Với k nh hiển vi quang h c ta th y hi n tư ng m t hạt ở những B đã th c o, c c ch t th c o c ng lớn, hi n tư ng m t hạt c ng

r Khi đã th c o, tế o trở lên kém di đ ng v chỉ sống đư c trong vòng

m t giờ

N m 1883 lần đầu tiên Metchnikov đã m t hi n tư ng th c o c a ạch cầu, ởi v y hi n tư ng n y còn đư c g i l hi n tư ng Metchnikov Ngo i t c dụng o v cơ thể chống vi khu n v n m xâm nh p, th c o cũn

gi p ạch cầu h p thu v v n chuyển ch t dinh dưỡng đem đi nơi kh c

11

■ Thoái hóa chất bị thực bào

c phần tử ị giữ lại trong hốc th c o chịu t c đ ng c a nhiều men, đặc i t l c c phosphatasa, ri onucleasa, deoxyri onucleasa, proteasa, ngo i

ra cũn c những men peroxydasa glycozit v c c cation protein nữa c men

n y có phạm vi hoạt đ ng r t r ng Như v y trong hốc th c o đã đư c phóng th ch c c men c a lysosom v c c vi khu n sẽ ị tiêu di t do c c men

t n c ng v o c c liên kết glycozit m ng vi khu n, ức chế s h h p, iến đổi

t nh th m c a m ng vi khu n Những B TT l nạn nhân c a s chiến thắng sẽ chết nhanh chóng Trước khi chết B TT có thể gi i phóng ra những ch t m

Gi m B TT nặng khi số lư ng B TT ≤ 0,1G/l v kéo d i trên 7 ng y [17]

b N uyờ y BCTT

- Do ức chế tủy xương: T y xương thường ị l n t ởi tế o non c

t nh nên kh ng thể s n xu t đư c B TT

- Do hóa chất: Hóa trị li u thường đi kèm với nhiều mức đ gi m

B TT, gi m tiểu cầu v l m gi m s hình th nh hồng cầu Những iến chứng

n y liên quan đến nhiều mức đ di t tế o ở c c giai đoạn đơn vị tạo cụm S hồi phục thường ho n to n cho th y kh ng có s tổn thương ở mức tế o gốc vạn n ng S hồi phục thường t ng lên khi điều trị ằng đơn vị tạo cụm ạch cầu hạt

12

c í ĩa của BCTT

Gi m B TT l m nh nhân dễ ị nhiễm trùng ởi nhiều loại vi khu n

Qu trình nhiễm trùng ở nh nhân gi m B TT x y ra nhanh v thường

24-ra 2 loại : Nhiễm trùng có gi m B TT v nhiễm trùng kh ng gi m B TT Số

lư ng ạch cầu trung t nh nh hưởng đến kết qu điều trị nhiễm trùng Theo WHO gi m B TT khi số lư ng B TT ≤ 0,5 ì 109

/l Số lư ng B TT ≤ 0,1 ì

109/l l nguy cơ cao c a sốt v nhiễm trùng [14] Theo nghiên cứu c a

Boydey n m 1976 những nh nhân lơxờmi c p d nh m t nửa thời gian nằm

vi n để điều trị nhiễm trùng khi số lư ng ạch cầu trung t nh dưới 1G/l hoặc

th p hơn, số ng y ị nhiễm trùng gi m đi đ ng kể khi số lư ng B TT t ng lên, tương t như v y thời gian ị nhiễm trùng nặng liên quan đến số lư ng

B TT trong m u [7] Trên 60% nhiễm trùng nặng gặp ở những nh nhân

lơxờmi c p liên quan đến gi m B TT Nguy cơ nhiễm trùng ắt đầu t ng lên

đ ng kể khi số lư ng B TT gi m dưới 1G/l v nổi t khi số lư ng gi m dưới 0,1G/l Gi m B TT kh ng ph i l yếu tố duy nh t tiên lư ng nhiễm trùng, nhưng nhiễm trùng ở nh nhân gi m B TT thường r t nặng vì ở nh nhân

gi m B TT cơ thể kh ng có kh n ng khu tr ổ nhiễm trùng do đó thường ị nhiễm trùng ở những cơ quan quan tr ng (nhiễm trùng m u hoặc nhiễm trùng phổi) v nhiễm trùng ở nhiều nơi [43] S phục hồi c a nh nhân gi m

B TT sau nhiễm trùng liên quan tới kh n ng đ p ứng c a nh nhân ằng

l nhiễm trùng m u có viêm phổi, 8 trong 10 nh nhân có số lư ng B TT dưới 0,1G/l mắc nhiễm trùng m u trong khi chỉ có 6 trong 20 nh nh n với số lư ng

B TT t 0,1G/l-1G/l nhiễm trùng m u có viêm phổi [7]

Bên cạnh số lư ng B TT thì thời gian gi m B TT cũng l yếu tố nh hưởng tới nhiễm trùng Vì v y số lư ng B TT gi m dưới 1G/l trong kho ng thời gian ngắn dưới 1 tuần thì t có nguy cơ nhiễm trùng hơn những trường h p số lư ng B TT cũng ở mức đó nhưng kéo d i trên 4 tuần Ngư c lại, số lư ng B TT gi m dưới 0,1G/l dù chỉ trong v i ng y cũng đi kèm với nguy cơ nhiễm trùng cao Tỉ l số ng y ị nhiễm trùng gi m m t c ch đ ng kể khi số lư ng B TT t ng [48]

1.5.3 T ê cứu ễ trù tro ều trị ơ ờ cấp ở trẻ e

Trên thế giới:

Theo Katsimpardi K v S sốt thay đổi t 2,6- 4,2 lần ở m t nh nhân trong m t n m ở trẻ ị ung thư trong qu trình điều trị [29], [33], [35], [37] Theo uletta JJ v S thường trẻ ị nh m u c t nh iến chứng nhiễm trùng gặp nhiều hơn ở trẻ bị khối u đặc [9] Theo Miser JS v S nhiễm trùng ở trẻ

ị lơxờmi v u lympho l 9,1 lần trên 100 trẻ trên m i n m so với 0,6 lần trên

100 trẻ m i n m ở trẻ ị khối u đặc [44] Theo Pizzo P v S đã phân t ch

1001 đ t sốt ở trẻ em ị ung thư v o n m 1980 trong đó 17% đ t sốt kh ng

do nhiễm khu n huyết l 10% [58] Theo Lex đã nghiên cứu 313 đ t sốt ở

112 trẻ ị LL v u lympho tế o T có 60% tìm th y vị tr nhiễm trùng hoặc

c n nguyên Tỉ l mắc vi khu n Gram cao hơn mắc vi khu n Gram (- v

n m [35] c t c gi chỉ ra nguy cơ nhiễm trùng trong điều trị ung thư kh ng chỉ l gi m ạch cầu hạt m cũn do m t v i thuốc v đ p ứng c a trẻ Ek T v

S đã nghiên cứu vai trò c a ytara ine gây lờn sốt ở trẻ em trong điều trị ung thư T c gi đã o c o sốt ở 67% trong điều trị ytara ine liều cao [24] Tại M , 80% nh nhân tử vong trong điều trị ung thư l do nhiễm trùng,

tỉ l tử vong ở trẻ LL l 2,9%, ở trẻ ị ML l 7,6% trong giai đoạn c m ứng v giai đoạn c ng cố [61] Tại c c nước Bắc Âu, theo hristensen MS

v S nghiên cứu 1652 trẻ dưới 15 tuổi, có 56 ca tử vong 3% trong đó 19 ca

tử vong trong giai đoạn c m ứng 1% , 37 ca tử vong trong giai đoạn thuyên

gi m 2% , nhiễm trùng l nguyờn nhân ch nh gây tử vong ở 38 ca [18] Tại

H Lan, Theo Slats M v S nghiên cứu 875 trẻ ị LL v 299 trẻ ị ML,

tỉ l tử vong c a trẻ ị LL l 2,6%, trẻ ị ML l 19,2% [64]

Tại Vi t Nam, theo Bùi Ng c Lan nghiên cứu 98 trẻ ị LL nguy cơ

kh ng cao, trong giai đoạn t ng cường mu n sốt nhiễm trùng gặp ở 55% trẻ, trong giai đoạn c m ứng nhiễm trùng gặp 77,6%, tử vong ở giai đoạn c m ứng l 12% ch yếu do nhiễm trùng [3]

B TT Tuy nhiên v o những n m 1980 v 1990 cầu khu n Gram (+ lại t i

xu t hi n, l loại vi khu n gây nh phân l p đư c nhiều nh t ở r t nhiều trung tâm điều trị nh mỏu trờn thế giới [25], [32], [52]

Nhiễm khu n l nguyên nhân thường gặp Tại c c nước ph t triển, vi

khu n Gram thường gặp trong đó Staphylococcus aureus đư c tìm th y

nhiều nh t [27], [30], [35] Tại Parkistan, theo Humayun lq al Khan, Kh v

S nguyên nhân gây nhiễm trùng nặng thường gặp l vi khu n chiếm 58,9% [30] Tại Nh t B n, theo Moriguchi Naohiko v S VK Gram chiếm 59,2%, VK Gram (-) chiếm 32,7%, n m chiếm 8,2% [45] Tại Saudi, theo Hadir M Meir, IbrahimA Balawi VK Gram thường gặp nhiều nh t 54%, sau đó VK Gram (-) 39% [12] Tại c c nước đang ph t triển, VK Gram (-) thường gặp [16], [47] Tại Ấn , theo Padmanjali KS v S VK Gram (-)

chiếm 46,7 % trong đó E Coli chiếm 45,7%, VK Gram chiếm 23,3% trong đó S Aureus chiếm 39% [47] Tại Singapore, theo Chong CY v S

VK Gram (- chiếm 27%, VK Gram chiếm 22% [16]

Tại Vi t Nam, theo nghiên cứu c a Bùi Ng c Lan 98 trẻ ị LL nguy cơ

kh ng cao khi ị nhiễm khu n ph n l p đư c ch yếu l vi khu n Gram (-) [3] Nhiễm trùng ở nh nhân gi m B TT có thể do vi khu n n i sinh trong

cơ thể nh nhân do s thay đổi nơi cư tr m gây nhiễm trùng ở vị tr kh c hoặc do vi khu n sống trong m i trường nh vi n xâm nh p v o cơ thể gây

16 nhiễm trùng Theo nghiên cứu c a Victorio n m 1976, 50% nh nhân ị

lơxờmi c p trở th nh người mang Pseudomonas aeruginosa trong khi đang

điều trị tại nh vi n Tỉ l nh nhân l người mang vi khu n t ng lên t 25%

l c v o vi n đến gần 50% trong qu trình điều trị, phần lớn t c nhân gây nh trong thời gian nh nhân nằm vi n l vi khu n Gr -) [7]

Vi khuẩn Gram (-): L nguyên nhân h ng đầu gây nhiễm trùng v tử

vong Những nh nhi ị gi m B TT thường có nguy cơ nhiễm trùng nặng do

c c vi khu n Gram -), Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella

pneumonia l những loại vi khu n hay gặp nh t [7], [9], [11], [13], [19], [25],

[38], [43], [54], [55], [62], [70] E coli v K pneumonia l những vi khu n

ình thường cư tr trên đường tiêu hóa c a người Nhiễm trùng m u ở nh nhân gi m B TT thường do c c vi khu n t đường tiêu hóa gây ra, c c vi khu n t đường h h p v đường tiết ni u có thể l t c nhân gây nhiễm trùng m u nhưng hiếm gặp hơn c loại vi khu n Gram - t gặp hơn gồm

lo i Acinetobacter, Hemophilus influenzae Những nh nhi ị gi m B TT

nặng v kéo d i hoặc điều trị kh ng sinh phổ r ng có thể ị thay đổi vi khu n chớ cỏc khoang t nhiên c a cơ thể ây l nguyên nhân dẫn đến s

gia t ng tương ứng c a c c loại vi khu n Gram - ưa kh như Escherichia

coli, Klebsiella pneumonia, lo i Enterobacter v Pseudomonas aeruginosa

[17], [55]

Vi khuẩn Gram (+): Hay gặp nh t l Staphylococci coagulase (-) (S

epidermidis), Staphylococci aureus, Streptococci nhóm D (S mutan hoặc S viridan) [23], [26], [31], [55], [56] Nhiễm trùng do S aureus v S epidermis

thường gặp ở những nh nhân đặt catheter tĩnh mạch hoặc h ng r o da ị ph

vỡ do nhiều nguyên nhân S aureus có xu hướng gây ra những nhiễm trùng

nặng hơn v có thể nhanh chóng chuyển iến th nh shock nhiễm trùng hoặc

17

tạo ra những ổ nhiễm khu n m sâu Hầu hết những nhiễm khu n do S

epidermidis thường tương đối nhẹ hơn so với S aureus, hiếm khi gây sốc nhiễm

khu n Streptococci nhóm ình thường nằm trên đường tiêu hóa, phần lớn

nằm trong khoang mi ng v l t c nhân thường gặp c a những nhiễm trùng trong ổ ụng v nhiễm trùng đường tiết ni u hay gặp thứ hai sau tr c khu n

Gram (- đường ru t Nhiễm trùng do Streptococci nhóm gặp với tỷ l ng y

c ng t ng sau khi d ng cỏc h a ch t gây ra tổn thương niêm mạc v dụ liều cao Ara- C) [63] Nhiễm trùng m u do những vi khu n cư tr trên da thường do vi c

sử dụng kim tiêm ch c tĩnh mạch v đặt catheter tĩnh mạch

Nấm: N m l t c nhân gây nh hay gặp thứ hai sau vi khu n Những

nh nhân gi m B TT kéo d i trên m t tuần v những nh nhân đư c dùng

kh ng sinh phổ r ng trước đó có nguy cơ nhiễm trùng n m cao hơn c Mặc

dù có nhiều loại n m có thể gặp ở những nh nhân gi m B TT nhưng lo i

Candida v Aspergillus l hay gặp hơn c [43]

1.6 Đặc điểm nhiễm trùng ở trẻ bị lơxờmi cấp

1.6 Đ c ễ trù ở trẻ bị ơ ờ cấp c BCTT

Ch n đo n nhiễm trùng ở nh nhi có gi m B TT thường r t kh vỡ

nh nhi ị gi m B TT kh ng có kh n ng tạo ra m t đ p ứng viêm đầy đ với nhiễm trùng

B nh nhi ị lơxờmi c p có gi m B TT sốt có thể l d u hi u đầu tiên v duy nh t c a nhiễm trùng

B nh nhi ị lơxờmi c p có sốt v gi m B TT c c tri u chứng lâm s ng

c a nhiễm trùng có thể kh ng r r ng, do đó hỏi nh v kh m lâm s ng c n

th n, t p trung ở vùng hầu h ng, đường h h p, vùng quanh h u m n, vùng đặt tĩnh mạch trung tâm, da v m mềm

B nh nhi ị lơxờmi c p kh ng gi m B TT nhưng có sốt ph i hỏi nh

v kh m lâm s ng c n th n T t c những trẻ ị lơxờmi c p có sốt nhưng BCTT kh ng gi m đều l m c y m u v phân l p VK t những ổ nhiễm trùng [60]

19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2 Địa ê cứu

Nghiên cứu đư c th c hi n tại khoa Ung ướu B nh vi n Nhi Trung ương

2 2 T ờ a ê cứu: T th ng 01/2010 đến th ng 08/2011

2.2 Đối tượng nghiên cứu

ối tư ng nghiên cứu: Gồm 149 đ t sốt ở 100 trẻ đư c ch n đo n lơxờmi c p dòng lympho đang điều trị hóa ch t

Tiêu chu n loại tr nh nhân: T t c những nh nhi ch n đo n lơxờmi

c p dòng lympho ị nhiễm trùng khi chưa điều trị hóa ch t Những nh nhi sốt do truyền dịch, truyền m u, truyền hóa ch t

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3 T ết kế ê cứu Nghiên cứu quan s t m t m t loạt ca nh ,

tiến cứu v hồi cứu

2 2 Các c ẫu Ch n mẫu nghiên cứu theo phương thức ch n mẫu

thu n ti n

2.3.3 Kỹ t uật v c cụ t u t ập số u: c nh nhi có đ tiêu chu n

ch n đo n nhiễm trùng trong qu trình điều trị lơxờmi c p dòng lympho đư c

ch n v o mẫu nghiên cứu sẽ đư c kh m lâm s ng tỉ mỉ, tiến h nh c c xét nghi m v ghi nh n c c chỉ số nghiên cứu theo m t mẫu nh n nghiên cứu

thống nh t

- Gi m B TT khi số lư ng B TT trong m u ngoại vi dưới 0,5G/l hoặc

t 0,5-1,0 G/l nhưng đang có xu hướng gi m dưới 0,5G/l trong vòng 48 giờ tiếp theo [7], [17], [22], [67]

- Gi m B TT nặng khi số lư ng B TT ≤ 0,1 G/l v kéo d i trên 7 ng y [17]

● Sốt v giảm BCTT

hia l m 3 loại

- Sốt v gi m B TT có iểu hi n nhiễm trùng v phân l p đư c t c nhân gây nh

- Sốt v gi m B TT có iểu hi n nhiễm trùng nhưng kh ng phân l p

đư c t c nhân gây nh

- Sốt v gi m B TT kh ng tìm th y vị tr nhiễm trùng v t c nhân gây

nh [16]

- Nghe phổi có thể có tiếng ral nh l

- hụp tim phổi thẳng c đỏm mờ, kh ng liên quan đến những nguyên nhân kh ng ph i nhiễm trùng Những nh nhân có ho nhưng chụp tim phổi thẳng kh ng có đ m mờ đư c coi l viêm phế qu n [7], [60]

● Nhiễm trùng tiết niệu

- Trong nước tiểu có B TT > 10.000 B / ph t (soi cặn ddis), số lư ng

vi khu n ≥ 105

VK /ml (nước tiểu giữa dòng) hoặc c y nước tiểu th y t c nhân gây nh [7], [60]

● Nhiễm trùng tiêu hóa

- Ỉa ch y hoặc ỉa nhiều lần phân nhầy m u mũi

- Soi phân th y nhiều ạch cầu v hồng cầu y phân có thể th y t c nhân gây nh [60]

● Viờm mô tế b o hoặc áp xe mô mềm

- Sưng, đau, nóng đỏ tại m t v ng mụ mềm ó s hình th nh m trong

qu trình tiến triển [60]

● Nhiễm trùng thần kinh trung ương

- ó d u hi u rối loạn chức n ng thần kinh trung ương

- u hi u não m ng não

● Sốt không tìm thấy nguyên nhân (fever of unknown origin – FUO)

- B nh nhi có iểu hi n sốt theo tiêu chu n như trên, nhưng lâm s ng v xét nghi m kh ng tìm ra vị tr ị nhiễm trùng v t c nhân gây nh [60]

b T eo d t ế tr ế của ễ trù v ác ị t ờ ết ễ trù trê ỗ b bằ các tr u c ứ

- B nh nhi hết sốt

- Kh ng còn iểu hi n lâm s ng ở vị tr nhiễm trùng

- XQ tim phổi trở về ình thường

- y lại c c loại dịch tiết kh ng còn vi khu n

C kéo d i trên 1 giờ

y nước tiểu nếu nh nhi có iểu hi n đ i uốt, rắt hoặc đ i đục hoặc xét nghi m tế o nước tiểu có ạch cầu

hụp XQ tim phổi nếu nh nhi có iểu hi n ho, đau ng c, khó thở

y vết loét nếu nh nhi có iểu hi n viờm lo t ở vùng h ng mi ng

y m ở vị tr p xe nếu ổ p xe hóa m hoặc c y m vết loét cạnh

h u m n

23

y phân nếu nh nhi có iểu hi n rối loạn tiêu hóa

- Nếu nh nhi có sốt nhưng khụng tỡm th yvị tr nhiễm trùng trong 24 giờ đầu, l m đồng thời c c xét nghi m:

y m u

hụp XQ tim phổi

y nước tiểu

Tiếp tục theo d i nhi t đ v iểu hi n nhiễm trùng Nếu trong những

ng y sau nh nhi có iểu hi n nhiễm trùng ở m t cơ quan hay ph n n o

đó thì tùy thu c v o vị tr nhiễm trùng m l m c c xét nghi m như trên

- T t c c c xét nghi m đã đư c l m lần 1, nếu cho kết qu - , trên lâm

s ng nh nhi còn sốt v còn tri u chứng nhiễm trùng ở c c vị tr , lặp lại c c xét nghi m:

y m u lần 2 Những nh nhi vẫn sốt kéo d i đư c chỉ định c y m u

h ng tuần

XQ tim phổi đư c lặp lại h ng tuần

y nước tiểu kiểm tra ở những nh nhi c y lần đầu cho kết qu ), trên lâm s ng đã hết sốt Lặp lại c y nước tiểu h ng tuần

ếm số lư ng tuy t đối B TT trong m u ngoại vi 3 lần / 1 tuần

d Vật u v s p ẩ dù tro ê cứu

- M u tĩnh mạch: L y 3ml m u tĩnh mạch chống đ ng K2 E T , lắc đều M u đư c xét nghi m trong 2 giờ đầu để đếm số lư ng B TT trong m u ngoại vi

- h t loét mi ng h ng: L y ằng t m ng v trùng, cho v o ống v trùng o qu n

- y m u tĩnh mạch: L y 2ml m u tĩnh mạch ằng ơm tiêm v trùng cho v o canh thang theo tỉ l 10%, l y 2 mẫu c ch nhau 1 giờ

- Nước tiểu: Rửa sạch ph n sinh dục ngo i ằng x phòng L y nước

24 tiểu đoạn giữa dòng v o ống v khu n B nh ph m đư c gửi tới phòng xét nghi m trong 1 giờ đầu, nếu kh ng ph i đư c l m lạnh

- M : Với vị tr p xe chưa vỡ, dùng kim tiêm v khu n cho m v o l

v trùng Với p xe đã vỡ, s t trùng da xung quanh tổn thương, dùng t m

ng v khu n ch m v o m , o qu n trong ống v khu n

- Phân: L y phân qua ụ Bụ kh ng có ch t s t trùng v tr ng ằng nước

s i để ngu i h n ch ph n c iểu hi n nh l như nhầy m u, l n c n trắng ùng t m ng l y m t lư ng phân t nh t l 1g kho ng ằng ngón tay

t L y xong gửi ngay đến phòng xét nghi m trong vòng 1 giờ [40]

- T t c c c xét nghi m đư c th c hi n tại khoa huyết h c, hóa sinh, vi sinh, ch n đo n hình nh B nh vi n Nhi Trung ương

2.4 Phương pháp sử lý số liệu

- Nh p v sử l số li u ằng phần mềm SPSS 16.0

- Sử dụng test thống kê y h c Khi ình phương, test T-student, anova

- Phân t ch đơn iến

- Phân t ch đa iến

2.5 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu đề tài

- Th c hi n đề t i n y chỉ nhằm mục đ ch nghiên cứu nhiễm trùng trong

qu trình điều trị LL ở trẻ em, t đó góp phần hạn chế h u qu c a nhiễm trùng, gi m thời gian điều trị nh, gi m tỉ l tử vong, ngo i ra kh ng có mục

25

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Tình hình nhiễm trùng ở trẻ bị bệnh ALL đang điều trị hóa chất

T ễ trù chung

Nghiên cứu c a ch ng t i th c hi n t th ng 1 n m 2010 đến th ng 8

n m 2011 với 149 đ t sốt ở 100 trẻ ị nh lơxờmi c p dũng lympho đang điều trị hóa ch t: ó 97 đ t sụ t th y ụ nhiễm trùng, 52 đ t sốt kh ng th y ổ nhiễm trùng

65,0%

35,0%

Sốt thấy ổ NT Sốt không thấy ổ NT

B u ồ 3 T ễ trù

Nhận xét: Sốt tỡm th y ổ nhiễm trùng chiếm 65%, sốt kh ng tìm th y ổ

nhiễm trùng chiếm 35%

13,6 86,4

B u ồ 3.2 P bố ễ trù t eo tu

Nhận xét: Nhiễm trùng gặp ở m i lứa tuổi v nhóm tuổi mắc nhiễm trùng cao

nh t l nhóm tuổi ≥ 10 tuổi 86,4%), sau đó l nhóm tuổi ≤ 5 tuổi 64,1%) với

B u ồ 3 P bố ễ trù t eo ớ

Nhận xét: Nhiễm trùng gặp ở nam v nữ như nhau với p > 0,05

27

4 P bố ễ trù t eo uy cơ

42,757,3

25,474,6

B u ồ 3.4 P bố ễ trù t eo uy cơ

Nhận xét: Tỉ l nhiờ m trùng ở nhóm nguy cơ cao 74,6% cao hơn tỉ l nhiễm

trùng ở nhóm nguy cơ thường 57,3% với p 0,05

Nhận xét: 1 9,6% nh nhi nhiễm trùng t 2 vị tr trở lên trong đó 18,6% nh

nhi nhiờ m trùng ở 2 vị tr , 1% nh nhi nhiễm trùng ở 3 vị tr

28

3.1.6 Vị trí ễ trù t ườ p

Nghiên cứu 117 đ t nhiễm trùng ở c c vị tr ch ng t i th y: 49 đ t NT

h ng mi ng, 27 đ t NT h h p dưới, 29 đ t NT m u, 4 đ t nhiễm trùng thần kinh trung ương, 2 đ t nhiễm trùng tiết ni u, 5 đ t nhiễm trùng cơ v da, 1

NT tiết niệu

NT cạnh hậu môn

Biờ u ồ 3.5 Vị trí ễ trù t ườ p

Nhận xét: Vị tr nhiễm trùng thường gặp nh t l h ng mi ng chiếm 42%, sau

đó đến nhiễm trùng m u chiếm 25%, nhiễm trùng h h p dưới 23%

Nhận xét: ó 33 ch ng vi khu n đư c tìm th y, đa số tr c khu n Gram -)

chiếm 78,8% Klebsiella pneumonia l loại vi khu n ph n l p đư c nhiều

nh t chiếm 24,2%

31

41,0

59,0

48,5 51,5

B u ồ 3 P bụ ễ trù t eo tu ở trẻ ALL c BCTT

Nhận xét: Nhiễm trùng gặp ở m i lứa tuổi, tỉ l nhiễm trùng cao nh t gặp ở trẻ

có gi m B TT ≥ 10 tuụ i chiờ m 88,9%, sau đó đến trẻ có gi m B TT ≤ 5 tuụ i chiờ m 59% với p 0,05

42,9 57,1

36,5 63,5

B u ồ 3 P bố ễ trù t eo ớ ở trẻ c BCTT

Nhận xét: Tỉ l nhiờ m trùng ở nam v nữ kh ng có s kh c i t với p > 0,05