Đặc điểm hình thái và đường kính hồng cầu trong một số nguyên nhân thiếu máu

ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu là tình trạng giảm nồng độ hemoglobin lưu hành trong máu ngoại vi dưới mức bình thường so với người cùng tuổi, cùng giới và trong cùng một môi trường sống. Thiếu máu là một hội chứng có thể thấy trong rất nhiều tình trạng bệnh lý. Theo các số liệu điều tra, Tổ chức Y tế Thế giới ước tính có 30% dân số thế giới bị thiếu máu 23. Thiếu máu hay gặp ở các nước đang phát triển và hay gặp nhất ở phụ nữ có thai, rồi đến trẻ em, học sinh, còn ở nam giới trưởng thành là thấp hơn cả. Thiếu máu ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự phát triển thể lực, trí tuệ, tâm sinh lý và khả năng lao động của con người. Như vậy, thiếu máu có lẽ là một vấn đề chung nhất được thấy ở mọi lĩnh vực y học và mang một tầm quan trọng to lớn trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Hiện nay có nhiều cách phân loại thiếu máu, trong đó có việc phân loại thiếu máu theo hình thái và đặc điểm hồng cầu. Nó được sử dụng rộng rãi bởi kỹ thuật khá đơn giản và dễ thực hiện. Đồng thời nó cũng góp phần giúp bác sỹ lâm sàng tìm được nguyên nhân dựa theo đặc tính thiếu máu là hồng cầu to, hồng cầu nhỏ hay hồng cầu bình thường, nhược sắc hay bình sắc. Thiếu máu hồng cầu nhỏ là loại thiếu máu thường gặp trên lâm sàng, việc chẩn đoán phân biệt với các loại thiếu máu khác là vô cùng quan trọng. Hơn nữa chúng thường có một cơ chế chung là bất thường tổng hợp hemoglobin 18. Bên cạnh sự trợ giúp của máy phân tích tế bào máu tự động, sự chẩn đoán thiếu máu vẫn phụ thuộc vào hình ảnh tiêu bản máu. Xuất phát từ tình hình đó, chúng tôi đề cập tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm hình thái và đường kính hồng cầu trong một số nguyên nhân thiếu máu” tại Khoa Huyết học Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai với 2 mục tiêu: Nghiên cứu một vài chỉ số hồng cầu trong ở một số nguyên nhân thiếu máu. Tìm hiểu sự thay đổi của đường kính và hình thái hồng cầu ở bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu máu là tình trạng giảm nồng độ hemoglobin lưu hành trong máu ngoại

vi dưới mức bình thường so với người cùng tuổi, cùng giới và trong cùng một môi trường sống Thiếu máu là một hội chứng có thể thấy trong rất nhiều tình trạng bệnh lý

Theo các số liệu điều tra, Tổ chức Y tế Thế giới ước tính có 30% dân số thế giới bị thiếu máu [23] Thiếu máu hay gặp ở các nước đang phát triển và hay gặp nhất ở phụ nữ có thai, rồi đến trẻ em, học sinh, còn ở nam giới trưởng thành là thấp hơn cả Thiếu máu ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự phát triển thể lực, trí tuệ, tâm sinh lý và khả năng lao động của con người Như vậy, thiếu máu có lẽ

là một vấn đề chung nhất được thấy ở mọi lĩnh vực y học và mang một tầm quan trọng to lớn trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng

Hiện nay có nhiều cách phân loại thiếu máu, trong đó có việc phân loại thiếu máu theo hình thái và đặc điểm hồng cầu Nó được sử dụng rộng rãi bởi kỹ thuật khá đơn giản và dễ thực hiện Đồng thời nó cũng góp phần giúp bác sỹ lâm sàng tìm được nguyên nhân dựa theo đặc tính thiếu máu là hồng cầu to, hồng cầu nhỏ hay hồng cầu bình thường, nhược sắc hay bình sắc Thiếu máu hồng cầu nhỏ là loại thiếu máu thường gặp trên lâm sàng, việc chẩn đoán phân biệt với các loại thiếu máu khác là vô cùng quan trọng Hơn nữa chúng thường có một cơ chế chung là bất thường tổng hợp hemoglobin [18] Bên cạnh sự trợ giúp của máy phân tích tế bào máu tự động, sự chẩn đoán thiếu máu vẫn phụ thuộc vào hình ảnh tiêu bản máu

Xuất phát từ tình hình đó, chúng tôi đề cập tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm hình thái và đường kính hồng cầu trong một số nguyên nhân thiếu máu” tại

Khoa Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai với 2 mục tiêu:

- Nghiên cứu một vài chỉ số hồng cầu trong ở một số nguyên nhân thiếu máu

- Tìm hiểu sự thay đổi của đường kính và hình thái hồng cầu ở bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ THIẾU MÁU

Thiếu máu theo định nghĩa của WHO là khi lượng hemoglobin ở nam ≤ 13 g/dl; ở nữ < 12 g/dl và ở phụ nữ có thai < 11 g/dl Đây là một trong những nguyên nhân gây bệnh hàng đầu trên thế giới [28], và là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng toàn cầu nghiêm trọng nhất Tỷ lệ thiếu máu phụ thuộc vào nhiều yếu tố như điều kiện kinh tế xã hội, lối sống và thái độ đối với sức khỏe ở các nền văn hóa khác nhau Nguyên nhân thường gặp nhất của thiếu máu là do nghèo đói, không đủ sắt và các chất vi lượng khác, sốt rét, bệnh k‎ý sinh trùng (giun móc và sán máng); nhiễm HIV và bệnh lý hemoglobin là những yếu tố thêm vào [32]

Thiếu máu là tình trạng giảm số lượng hồng cầu hay lượng huyết sắc tố trung bình lưu hành ở máu ngoại vi dưới mức bình thường so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống, dẫn đến giảm sự giảm khả năng vận chuyển oxy đến các mô, cơ quan Thông thường người ta nói bệnh nhân có thiếu máu khi số lượng hồng cầu hay lượng hemoglobin giảm từ 10% trở lên so với giá trị bình thường Trong đó giảm lượng HST là quan trọng nhất vì HST là hem vận chuyển oxy Hồng cầu và hematocrit là những chỉ số phản ánh không trung thành của thiếu máu thiếu sắt vì nồng độ HST trung bình hồng cầu (MCHC), thể tích trung bình hồng cầu (MCV) dễ bị thay đổi theo tính chất thiếu máu và do tác động của các yếu tố khác như: tình trạng cô đặc máu (mất nước do

đi lỏng, nôn, bỏng) máu bị hòa loãng; ở vùng núi cao, suy tim kích thích sinh nhiều hồng cầu, đa hồng cầu, hồng cầu khổng lồ

1.1.1 Quá trình sinh hồng cầu ở người trưởng thành

Ở người trưởng thành, hồng cầu được sinh ra ở tủy xương và có nguồn gốc từ

tế bào gốc vạn năng Các tế bào này có khả năng biệt hóa thành tế bào gốc vạn năng định hướng dòng tủy (CFU – GEMM) rồi đến đơn vị tạo cụm dòng hồng cầu (CFU.E) Tế bào đầu dòng hồng cầu: tiền nguyên hồng cầu, do các CFU.E sinh ra trong những điều kiện thích hợp sẽ phân chia và biệt hóa phát triển qua nhiều giai đoạn: từ Tiền nguyên hồng cầu đến Nguyên hồng cầu ái kiềm rồi Nguyên hồng cầu đa sắc và Nguyên hồng cầu ưa axit, hồng cầu lưới và cuối cùng

là hồng cầu trưởng thành hoạt động ở máu ngoại vi

Hồng cầu trưởng thành là tế bào không nhân, hình đĩa lõm hai mặt, đường kính trung bình khoảng 7 µm Sự điều hòa quá trình sinh hồng cầu được thực hiện chủ yếu nhờ hormone erythropoietin (EPO) EPO là một glycoprotein được sản xuất chủ yếu bởi những tế bào thận, một phần nhỏ được sản xuất ở gan [15] Hồng cầu có đời sống từ 100 – 120 ngày như vậy hàng ngày khoảng 1/100 – 1/200 số lượng hồng cầu bị tiêu hủy do thực bào ở lách Đó là điều kiện sinh lý bình thường Vai trò chính của hồng cầu là vận chuyển oxy đi khắp cơ thể để nuôi sống các tế bào và vận chuyển khí cacbonic (CO2) thải từ các tế bào qua phổi thông qua vai trò của huyết sắc tố chứa trong hồng cầu

Huyết sắc tố (HST) là thành phần cơ bản của hồng cầu Nó chiếm 1/3 trọng lượng hồng cầu và có khoảng 300 triệu phân tử Hb trong hồng cầu Hb gồm hai thành phần chính là globin và hem (chứa sắt)

Globin gồm 4 chuỗi peptit giống nhau từng đôi một Sự khác biệt của một acid amin trong những đa pepit này làm thành những loại huyết sắc tố khác nhau

mà bằng phương pháp điện di huyết sắc tố người ta có thể phân biệt được Ngày nay ngoài loại huyết sắc tố bình thường của người lớn (HbA: 2α và 2β) và huyết

sắc tố bào thai (Hb F: 2α và 2γ) người ta đã tìm ra nhiều loại huyết sắc tố khác như HbS hay HbE, HbC, … là nguyên nhân của những bệnh thiếu máu do tan máu tự nhiên

Hem là một sắc tố chứa sắt hóa trị (+2), chiếm 4% trọng lượng của HST Hem

có cấu trúc là một vòng porphyrin có 4 nhân pyrol liên kết với ion Fe++ Mỗi một peptid của globin liên hệ với phân tử hem Bản chất của các chuỗi Hb quyết định

ái lực gắn của Hb đối với oxy

Lượng hemoglobin (HGB) ở người phụ thuộc vào tuổi, giới, hoạt động hay nghỉ ngơi, nơi cư trú đồng bằng hay núi cao và màu da Thí dụ: ở trẻ sơ sinh (HGB = 165g/l) hay sau tuổi dậy thì Lượng hemoglobin ở nam cao hơn so với

nữ

1.1.2 Các yếu tố ngoại sinh cần thiết cho quá trình tạo hồng cầu

Sự tạo hồng cầu đòi hỏi đồng thời sự tổng hợp DNA và sự tổng hợp Hb Để tổng hợp DNA cơ thể cần phải có một lượng đủ vitamin B12 và acid folic Đối với sự tổng hợp Hb cơ thể cần phải có một lượng sắt cần thiết Ngoài ra vitamin B6 cũng có vai trò trong sự tổng hợp hem

Sắt và sự tổng hợp Hb:

Sắt là nguyên liệu để tổng hợp Hb và cần thiết cho sự trưởng thành của hồng cầu Sắt là thành phần quan trọng của Hb, myoglobin, cytocrom, cytocrom oxydase, peroxydase, catalase… Toàn bộ sắt trong cơ thể vào khoảng 4g trong

đó 65% là ở trong Hb, 4% ở trong myoglobin, 0.1% gắn với transferrin trong huyết tương, 15-30% dự trữ trong hệ thống võng nội mô và các tế bào nhu mô của gan dưới dạng ferritin và hemosiderin

Sắt được sử dụng theo chu kỳ khép kín: quá trình tạo hồng cầu lấy sắt từ 3 nguồn sắt được phóng thích từ quá trình tan máu sinh lý (nguồn chính), sắt dự trữ

và sắt được hấp thu từ ruột non do bên ngoài đưa vào

Mỗi ngày có khoảng 1mg sắt được bài tiết qua mồ hôi, nước tiểu, phân và qua

sự bong ở da Ở phụ nữ do có kinh nguyệt nên lượng sắt bị mất trung bình hàng ngày khoảng 2mg Như vậy nhu cầu sắt mỗi ngày ít nhất phải bằng lượng sắt bị mất khỏi cơ thể

Tất cả những chảy máu bệnh lý đều là nguyên nhân của sự mất sắt Thậm chí, một chảy máu với số lượng rất ít nhưng tái diễn nhiều lần cũng gây cạn kiệt nguồn dự trữ sắt cơ thể

Để bù lại cho sự mất sắt sinh l‎ý và bệnh lý, cơ thể cần phải lấy sắt từ thức ăn Tuy nhiên chỉ có khoảng 10 – 20% lượng sắt cung cấp hàng ngày được cơ thể thực sự hấp thu Sắt từ thức ăn ở dạng Fe3+

tới dạ dày bị khử bởi HCl thành Fe2+ Sau đó một phần sắt được hấp thu qua tế bào niêm mạc ruột vào tuần hoàn nhờ gắn vào Protein vận chuyển - transferrin Phần sắt còn lại trong tế bào gắn với apoferritin để hình thành ferritin Khi tế bào ruột bong ra, ferritin sẽ đào thải Transferrin có vai trò vận chuyển sắt tới cơ quan sử dụng, nhất là cơ quan tạo hồng cầu và thu hồi sắt giải phóng ra từ hồng cầu bị phá hủy.[7]

1.1.3 Phân loại thiếu máu: [1] [4]

Ta có thể phân loại thiếu máu theo nguyên nhân gây bệnh hoặc theo hình thái

và đặc điểm hồng cầu

1 Theo hình thái và đặc điểm hồng cầu

 Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ: MCV< 80fl MCHC<300g/l, hồng cầu nhỏ (d = 5 – 6 µm) Gặp trong thiếu máu thiếu sắt, Thalassemia, rối loạn kinh diễn, bệnh HST, thiếu máu tăng Nguyên hồng cầu sắt do di truyền…

 Thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường: (MCV: 85 – 95 fl)

- Do không sinh được máu, mới mất máu do chảy máu

- Tan máu tại hồng cầu: bệnh HST; thiếu men G6PD; tổn thương màng hồng cầu

- Tan máu ngoài hồng cầu:

 Sốt rét; nhiễm trùng huyết; ngộ độc (nấm độc, nọc rắn, nọc cóc); bỏng do nhiệt; tiêm truyền dung dịch nhược trương quá nhiều

 Miễn dịch: truyền máu nhiều lần, bất đồng nhóm máu mẹ con, tự miễn dịch…

 Thiếu máu bình sắc hồng cầu to: MCV > 96fl Thường gặp trong thiếu vitamin B12, thiếu acid folic, rối loạn tổng hợp DNA…

2 Theo nguyên nhân gây bệnh:

 Do mất máu ngoại vi: do tan máu hoặc do chảy máu

 Do giảm sản xuất tại tủy xương: do thiếu dinh dưỡng (sắt, acid folic, vitamin B12, protein, vitamin C…) hay thiếu tế bào nguồn tạo máu (suy tủy), lơ xê mi…

1.1.4 Sự thay đổi sinh lý trong thiếu máu:

Lượng hemoglobin giảm gây ra sự phân giải oxy ở tổ chức giảm, vì vậy để bù đắp lại hiện tượng thiếu oxy, cơ thể đã điều chỉnh lại bằng cách: tăng cung lượng tim (tim đập nhanh lên) và tăng cường tạo hồng cầu ở tủy xương (kích thích tiết EPO) Ngoài ra, thiếu máu còn làm ảnh hưởng tới dòng chảy và không khí trong máu làm tim đập nhanh nếu kéo dài sẽ gây ra bệnh lý tim: tim sung huyết, viêm

cơ tim Thiếu máu gây thiếu oxy ở não làm rối loạn tâm tính, các cơ kém hoạt động… Thiếu máu làm thay đổi hệ thống tiêu hóa như: viêm lưỡi, teo lưỡi, loét

lưỡi Thiếu máu gây thay đổi hệ thống da: da xanh, niêm mạc nhợt, móng tay móng chân dễ vỡ Thiếu máu không phải là bệnh mà là hội chứng thường gặp của nhiều bệnh lý ở người Chẩn đoán thiếu máu dựa chủ yếu vào yếu tố sinh học, còn dấu hiệu lâm sàng thường đến sau các yếu tố sinh học.Các yếu tố sinh

học ở đây bao gồm:

- Định lượng huyết sắc tố (HGB)

- Đếm số lượng hồng cầu (RBC)

- Đo hematocrite (HCT)

- Tính nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC)

- Tính lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH)

- Tính thể tích trung bình hồng cầu (MCV)

- Sự phân bố hình thái hồng cầu (RDW)

Các chỉ số RBC, HGB, HCT giảm, chính xác nhất HGB giảm là xác định thiếu máu còn các chỉ số: MCHC, MCV, MCH là để phân loại các loại thiếu máu

Các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu

 Nghiệm pháp Coombs: để phát hiện kháng thể không hoàn toàn kháng hồng cầu

 Điện di HST, men Hồng cầu (G6PDH), Fe huyết thanh, sức bền HC

 Huyết tủy đồ: chú ý đặc biệt hồng cầu lưới, cần thiết để tìm hiểu nguyên nhân thiếu máu và đánh giá khả năng hồi phục trong và sau điều trị

 Xét nghiệm phân: tìm KST, đặc biệt giun móc

Về điều trị thiếu máu: cố gắng điều trị nguyên nhân để cắt nguồn gây thiếu máu và điều trị triệu chứng là cung cấp các chất để tạo nên hồng cầu hay truyền máu

1.2 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY THIẾU MÁU HC NHỎ

1.2.1 Thiếu máu thiếu sắt (IDA)

Thiếu sắt là nguyên nhân lớn nhất của thiếu máu và là một trong những khả năng có thể điều trị tốt nhất Nguyên nhân của tình trạng thiếu sắt là do dinh dưỡng hay do rối loạn cân bằng sắt (thường là do mất sắt hơn là hấp thụ sắt ít) Ở những nước thuộc thế giới thứ ba thì tình trạng nhiễm giun móc tương đương với thiếu máu dinh dưỡng [9]

Sắt có vai trò quan trọng trong vận chuyển oxy và hô hấp tế bào Do vậy thiếu máu do thiếu sắt và ngay cả khi thiếu sắt chưa gây thiếu máu có thể gây nhiều hậu quả bất lợi Sắt cần thiết cho sự phát triển của não và cần được cung cấp đủ cho 25 năm đầu tiên của cuộc đời [25]

Thiếu máu thiếu sắt biểu hiện đầu tiên, sớm nhất là ferritin huyết thanh giảm, dẫn đến giảm sắt dự trữ, tỷ lệ transferin tăng biểu thị bằng tăng khả năng toàn phần cố định transferin Sau nữa là sắt huyết thanh giảm và rối loạn một số chức năng tế bào do thiếu các men chứa sắt Ví dụ như chức năng chống nhiễm khuẩn

bị ảnh hưởng do thiếu men myelopeoxydase trong bạch cầu; viêm niêm mạc thực quản, lưỡi do thiếu một số men oxy hóa khử trong tế bào…

Tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng tăng ở những quần thể thiếu sắt do hệ thống miễn dịch bị ảnh hưởng Miễn dịch đặc hiệu và miễn dịch qua trung gian tế bào đều giảm ở những bệnh nhân thiếu máu [17]

Thiếu máu ở phụ nữ có thai làm tăng nguy cơ đẻ non [29]; tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của mẹ và con Ước tính có tới 40% tử vong mẹ có liên quan tới

thiếu máu [35] Do đó thiếu máu trong thời kỳ thai nghén được coi là một đe dọa sản khoa

Thiếu sắt có thể làm trì trệ quá trình tăng trưởng ở trẻ em, việc bổ sung sắt làm giảm tỷ lệ còi cọc ở trẻ suy dinh dưỡng có thiếu máu [31] Nguy cơ nhiễm độc kim loại nặng (đặc biệt là chì, cadmi) tăng lên ở các đối tượng thiếu máu, nhất là ở những vùng bị ô nhiễm [37]

Sau một thời gian dài thiếu sắt, thiếu máu sẽ xuất hiện với hồng cầu nhỏ rồi hồng cầu nhược sắc là thành phần chủ yếu của heme nên khi thiếu sẽ dẫn đến giảm tổng hợp Hb và làm tăng số lượng phân bào hồng cầu non Kết quả là sản sinh ra các hồng cầu nhỏ với lúc đầu là số lượng hồng cầu đếm được bình thường Sau cùng là một thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc

Nguyên nhân của tình trạng thiếu sắt :

 Mất máu do giun móc, kinh nguyệt kéo dài, xuất huyết tiêu hóa, trĩ, u xơ

tử cung…

 Do cung cấp không đủ: trẻ đẻ non tháng, phụ nữ có thai, tuổi thành niên, cắt bỏ dạ dày, tá tràng

 Giảm hấp thu sắt: cắt dạ dày, hội chứng kém hấp thu, bệnh ỉa chảy,…

 Do thiếu máu phụ nữ tiền mãn kinh

Chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt dựa vào chủ yếu là các chỉ số của hồng cầu Tuy nhiên cũng có một số triệu chứng cũng có thể gợi ý về nguyên nhân thiếu sắt: móng tay, móng chân mềm, dễ gãy, lõm lòng thuyền, da khô, nứt mép, viêm lưỡi nuốt khó, tóc khô dễ gãy ở trẻ em dễ bị nhiễm trùng sốt, lách to Thiếu máu thiếu sắt tiến triển rất từ từ bên bệnh nhân chịu đựng tốt có khi thiếu máu đến nhanh, dồn dập, ngất xỉu, khó thở khi gắng sức, tim đập nhanh

Ngoài ra tùy theo nguyên nhân thiếu sắt được nghi ngờ mà người ta có thể làm nhiều xét nghiệm khác nhau để tìm nguyên nhân gây thiếu sắt (ví dụ xét nghiệm soi dạ dày, tìm máu trong phân…)

1.2.2 Thiếu máu do thalassemia

Bệnh thalassemia phổ biến trên toàn thế giới cũng như trong khu vực Đông Nam Á Theo thống kê của WHO, năm 1981 có khoảng 241 triệu người trên toàn thế giới mang gen bệnh [36] Hằng năm có khoảng 97.800 trẻ mới đẻ bị các thể nặng của thalassemia [21] Các nước trong khu vực Đông Nam Á có tỉ lệ bệnh Thalassemia thay đổi từ 3 – 10% [11] [27]

Năm 1936, Whipple và Bradford đã phát hiện ra và bệnh phổ biến ở bờ Địa Trung Hải Năm 1994, Valentin và Neel cho rằng thalassemia là bệnh di truyền lặn trên NST thường [34]

Thalassemia là bệnh thiếu máu tan máu di truyền gây ra do giảm hoặc mất hẳn sự tổng hợp của một loại chuỗi globin Bình thường phân tử huyết sắc tố là

α2 β2, có sự cân bằng giữa tổng hợp chuỗi α và chuỗi β Quá trình tổng hợp một loại chuỗi bị rối loạn sẽ gây thiếu loại chuỗi đó và thừa tương đối chuỗi còn lại làm xuất hiện tình trạng bệnh lý Nếu tổng hợp thiếu hoặc không tổng hợp được chuỗi α sẽ gây bệnh α thalassemia Nếu tổng hợp chuỗi β bị hạn chế hoặc ngừng hẳn sẽ gây bệnh β thalassemia [4]

Khi gen globin bị tổn thương, chuỗi globin đó không được tổng hợp hay tổng hợp giảm nên thiếu huyết sắc tố gây thiếu máu Nhưng căn nguyên gây bệnh chính là thừa tương đối chuỗi tương ứng Các chuỗi globin này sẽ trùng hợp tạo nên các thể vùi HST Những thể vùi này không có tác dụng vận chuyển oxy và gắn lên màng hồng cầu làm thay đổi tính thấm, tính mềm dẻo của màng hồng cầu làm hồng cầu dễ vỡ Hồng cầu vỡ gây thiếu máu

1.2.3 Thiếu máu HC hình cầu di truyền [11][16][26]

Bệnh có tính chất di truyền và di truyền theo kiểu trội Dân tộc da trắng mắc bệnh nhiều hơn dân có sắc da đen Bệnh được mô tả đầu tiên vào năm 1871 bởi các bác sỹ người Bỉ Vanlair và Masius Đến năm 1890 Wilson xác định lách là nguyên nhân đầu tiên gây ra tình trạng thiếu máu, và cũng trong những năm cuối của thế kỷ này Minkowski – Chauffard đã phát hiện sự tăng nhẹ tính thẩm thấu của màng hồng cầu và số lượng hồng cầu lưới ở máu ngoại vi là điểm nổi bật của bệnh [18]

Sinh lý bệnh: Các khiếm khuyết tiểu phân tử nằm trong khung tế bào, đặc biệt

là Protein kết nối khung màng tế bào với bilayer lipid, bao gồm spectrin, ankyrin, Protein 4.2 và band 3 Mức độ thiếu hụt tương quan với mức độ bệnh và số lượng hồng cầu hình cầu

Cơ chế của sự thiếu hụt spectrin không hoàn toàn hiểu rõ Phân tích sinh học

và nghiên cứu di truyền cho thấy mối liên quan giữa khuyết tật ankyrin trong nhiều trường hợp bệnh Nó được đưa ra giả thiết rằng sự thiếu hụt và rối loạn chức năng ankyrin có thể dẫn đến sự thiếu hụt spectrin trong bệnh hồng cầu hình cầu di truyền (HS) Sử dụng phản ứng PCR cho thấy đột biến ankyrin là phổ biến

ở những bệnh nhân HS Các Protein màng bất thường gây ra sự mất lipid màng, làm ngắt kết nối giữa khung màng tế bào và bilayer Những tế bào này trở nên cứng nhắc và không biến dạng được, dễ mất màng hơn và trở nên hư hỏng; bị bắt giữ trong các tế bào nội mô của các xoang tĩnh mạch ở lách và bị đại thực bào phá hủy

Bệnh lý hồng cầu hình cầu là một thiếu máu tan máu được đặc trưng bởi số lượng lớn hồng cầu hình cầu nhỏ trên lam máu ngoại vi Thiếu máu đẳng sắc dạng nhẹ hoặc nặng trong đợt tán huyết hồng cầu hình cầu Tăng hồng cầu mạng,

tủy đồ có tình trạng tăng nguyên hồng cầu, tăng bilirubin máu, sắt huyết thanh bình thường, sức bền thẩm thấu giảm

Hai triệu chứng quan trọng nhất là vàng da và lách to; đi kèm là các triệu chứng toàn thân như mệt mỏi, biếng ăn và bội nhiễm thường xuyên Cắt lách là phương pháp điều trị duy nhất và hầu như tuyệt đối, dù thiếu máu nhẹ và thường chỉ định sau 6 tuổi Cần cho bệnh nhân chủng ngừa: phế cầu, não mô cầu và haemophilus đầy đủ Sau cắt lách, điều trị dự phòng bằng penicilline Bệnh nhân khá hơn sau cắt lách nhưng các bất thường về gen và sự biến dạng hồng cầu vẫn tồn tại

1.2.4 Các nguyên nhân khác [1][4]

- Các bệnh Hb do bất thường cấu trúc globin bẩm sinh: Bệnh HC hình liềm (HbS), bệnh HbC, HbD, bệnh Hb không bền vững Điện di HST là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán bệnh Hb

- Thiếu máu do viêm nhiễm mạn tính: các bệnh nhiễm trùng mạn tính (viêm nội tâm mạc, viêm xương – tủy xương, nhiễm trùng đường tiết niệu, đường sinh dục…); các bệnh viêm (viêm đa khớp dạng thấp, bệnh lupus ban đỏ rải rác…)

- Thiếu máu nguyên bào sắt…

1.3 HÌNH THÁI HỒNG CẦU

Mặc dù có sự chỉ dẫn của máy đếm tế bào máu tự động, sự chẩn đoán thiếu máu vẫn phụ thuộc vào hình ảnh tiêu bản máu Có nhiều bệnh, rối loạn có thể ảnh hưởng đến số lượng và loại các tế bào máu được sản xuất, chức năng và tuổi thọ của chúng Bình thường chỉ có các tế bào trưởng thành mới được giải phóng

ra máu ngoại vi, nhưng trong một hoàn cảnh nào đó buộc tủy xương phải phát hành các tế bào chưa trưởng thành và / hoặc các tế bào bị biến đổi vào lưu thông Khi một số lượng đáng kể các tế bào bất thường có mặt, nó làm sai lệch kết quả

của máy đếm tế bào Vì vậy, việc kiểm tra tiêu bản máu là cần thiết và góp phần cung cấp thêm thông tin cho bác sỹ lâm sàng [9]

- Về kích thước: Đường kính trung bình của hồng cầu là 7-8µm, dày 2µm ở ngoại vi và 1µm ở trung tâm, thể tích trung bình là 90fl

1.3.4 Hình thái HC trưởng thành bất thường

 Về phân bố:

- Hồng cầu ngưng kết: gặp trong tan máu miễn dịch, ngưng kết lạnh…

- Hồng cầu chuỗi tiền: hồng cầu xếp chuỗi, đứng sát nhau, không thay đổi hình thái Gặp trong đa u tủy xương, bệnh l‎ý rối loạn Protein huyết tương

 Về kích thước:

- Không đồng đều: hồng cầu to nhỏ khác nhau, dải phân bố hồng cầu RDW

> 15% Gặp trong rối loạn sinh tủy, tan máu, thiếu máu dinh dưỡng…

- Hồng cầu nhỏ: d = 5 - 6 µm, MCV < 80fl Thường gặp trong thiếu sắt, bệnh huyết sắc tố

- Hồng cầu to: d > 8 µm, MCV > 96fl Thường gặp trong thiếu acid folic, vitamin B12, nghiện rượu, sau điều trị hóa chất…

- Hồng cầu hình cầu: đường kính có giảm nhưng thể tích bình thường do hồng cầu hình cầu, dày lên

 Về hình thái:

- Hồng cầu hình gai (Acanthocyte / spur cell): kích thước nhỏ Nguyên nhân

do biến đổi màng.Thường gặp trong xơ gan do rượu có tan máu, sau cắt lách, thiếu hụt pyruvat kinase, rối loạn lipid máu

- Hồng cầu có hạt ưa base: Nhỏ, mịn, bắt màu xanh thẫm hoặc tím, kích thước không đều Tủa ribosom (RNA) Gặp trong Thalassemia, nhiễm độc chì, thiếu máu sideroblastic, thiếu máu tan huyết…

- Mảnh vỡ hồng cầu (Bite cell): trên tiêu bản máu đàn cũng như soi tươi thỉnh thoảng gặp những mảnh vỡ HC Có thể do kỹ thuật dàn tiêu bản chưa tốt hoặc do bệnh lý như hội chứng tan máu

- HC hình răng cưa (Echinocyte): thường do thay đổi pH máu (máu lưu trữ lâu ngày), hoặc trong thiếu máu có suy thận gây ra hiện tượng màng tế bào không còn tròn đều

- HC hình bầu dục (Ovalocyte/ eliptocyte): Huyết sắc tố tập trung bất thường nên không còn vùng nhạt màu trung tâm Nguyên nhân do bất thường Protein màng Gặp trong HC hình elip di truyền, thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ

- HC nhỏ nhược sắc: kích thước bé, thường do rối loạn tổng hợp hemoglobin Gặp trong thiếu máu thiếu sắt, thalassemia, …

- HC hình liềm (Sickle cell /drepanocyte): gặp trong bệnh lý HST S

- HC hình cầu (Spherocyte): kích thước nhỏ, bắt màu đậm, sức bền HC tăng, giảm diện tích bề mặt màng Gặp trong bệnh HC hình cầu di truyền, thiếu máu tan máu tự miễn, …

- HC hình miệng (Stomatocyte): Có vùng nhạt màu ở trung tâm hẹp giống khe miệng.Do khuyết tật màng tế bào dẫn đến sự thay đổi tính thấm cation Gặp trong bệnh HC hình miệng di truyền, thiếu máu tan máu

- Hồng cầu hình bia (Codocyte/target cell): ở giữa vùng nhạt màu trung tâm xuất hiện vùng bắt màu đậm Gặp trong bệnh gan, sau cắt lách, bệnh HbC, HbS, thalassemia, thiếu sắt…

- HC hình giọt nước (Teardrops cell): gặp trong xơ tủy có dị sản tủy, thalassemia, lao và ung thư di căn tủy

Các thể hồng cầu

- Thể Howell – Jolly: Tròn, nhỏ, bắt màu hồng đậm, thường < 1µm, đơn độc, đôi khi có vài thể trong 1 hồng cầu Đó là vết tích tàn dư của nhân trong

hồng cầu trưởng thành Gặp ở bệnh nhân sau cắt lách sau cắt lách, thiếu máu tan máu, thiếu máu HC khổng lồ, …

- Thể pappenheimer: Kích thước nhỏ, không đều, thẫm màu Đó là các hạt sắt

có trong ty thể Gặp sau cắt lách, thalassemia, rối loạn sinh tủy…

- Vòng cabot: Viền mảnh, màu tím xuất hiện ở hồng cầu, là vết tích còn lại của nhân Gặp trong sau cắt lách, thiếu máu tan máu, thiếu máu nguyên HC khổng lồ

Những yếu tố ảnh hưởng đến hồng cầu gây nên những hình thái, những thể không bình thường có thể là những yếu tố bệnh lý hoặc là do nguyên nhân cơ học gây nên Cho nên khi khảo sát hình thái hồng cầu cần phải xem xét kỹ lưỡng và đánh giá đúng đắn mới xác định được chính xác

1.4 Tình hình thiếu máu ở Việt Nam

Cuộc điều tra toàn Quốc về thiếu máu dinh dưỡng năm 1995 cho thấy thiếu máu dinh dưỡng là vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng quan trọng ở nước

ta Tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ không có thai là 45%, ở phụ nữ có thai là 52,7%, trẻ em dưới 2 tuổi lên tới 60%, trẻ em 2-5 tuổi 29.8% (UNICEF/ IMPE/CDC/PAMM, 1995) Tất cả các vùng điều tra đều có tỷ lệ thiếu máu cao Cuộc điều tra đã xác định thiếu máu do thiếu sắt đóng vai trò chủ yếu ở nước

ta Khẩu phần ăn của gia đình rất nghèo sắt, nhất là sắt nguồn gốc động vật [14] Kết quả cuộc điều tra toàn quốc năm 2000 cho thấy IDA vẫn là vấn đề sức khỏe có YNSKCĐ trầm trọng ở Việt Nam Đối tượng của cuộc điều tra là phụ

nữ có thai, phụ nữ tuổi sinh đẻ 15 – 49 tuổi, trẻ em dưới 5 tuổi và cả nam giới ở

7 vùng sinh thái của Việt Nam Trẻ em và phụ nữ, tỷ lệ thiếu máu phổ biến ở các vùng: miền trung, Mêkông, Tây nguyên, vùng núi phía Bắc Đồng bằng sông

Hồng và vùng thành phố có tỷ lệ thiếu máu thấp hơn các vùng khác, tuy nhiên vẫn ở mức cao >20%

Một số điều tra gần đây (2004) về thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em tại một số vùng nông thôn (Sóc Sơn-ngoại thành Hà Nội), vùng núi khó khăn (Đồng Hỷ - Thái Nguyên) còn cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở mức 60-90% (LT Hợp & CS

2005, CT Hương & CS 2003)

Theo dõi diễn biến thiếu máu trên một số vùng nông thôn theo thời gian cho thấy tỷ lệ có xu hướng giảm, tuy nhiên giảm ở mức chậm và hiện vẫn ở mức cao về YNSKCĐ (>30%) Vùng nội thành có xu hướng thấp hơn vùng ngoại thành (năm 2005-2006) [14]

Theo TS Nguyễn Công Khẩn, Giám đốc Viện Dinh Dưỡng về tình hình thiếu máu ở trẻ em dưới 5 tuổi, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ ở 6 tỉnh phía Bắc năm

2006 cho thấy: tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em và phụ nữ vẫn còn khá cao Trẻ em dưới

5 tuổi 36.7%; phụ nữ có thai 36.6% và phụ nữ không có thai 26.7% [13]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 63 bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Huyết học – Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 năm 2010 đến tháng 04 năm

- Nhóm thalassemia (n = 23), gồm 7 bệnh nhân α thalassemia và 16 bệnh nhân β thalassemia Tiêu chuẩn xác định dựa vào điện di huyết sắc tố

- Bệnh thiếu máu hồng cầu hình cầu (n = 1) Tiêu chuẩn xác định dựa trên hình thái hồng cầu, tiền sử gia đình và sức bền hồng cầu giảm

Tiêu chuẩn loại trừ: những bệnh nhân thiếu máu do nguyên nhân khác (bệnh máu ác tính, tan máu miễn dịch, suy tủy…)

2.2 Vật liệu nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, tiến cứu

2.3.2 Kỹ thuật nghiên cứu

2.3.2.1 Kỹ thuật lấy máu tĩnh mạch

Lấy 1ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm có sẵn chất chống đông EDTA 2.3.2.2 Kỹ thuật kéo lam máu đàn

- Cho 1 giọt máu lên 2/3 lam kính Đặt cạnh lam kéo máu lên lam kính có giọt máu thành góc 45-0

 Lam máu đạt yêu cầu:

- Máu dàn đều, không có vết sọc ngang, dọc, không loang lổ

- Lam máu có đuôi mỏng, tạo hình “lưỡi mèo”: hồng cầu không xếp chồng lên nhau, mật độ đều

2.3.2.3 Kỹ thuật nhuộm (theo quy trình nhuộm của Bệnh viện Bạch Mai)

- Tiêu bản để khô, được đánh dấu bằng bút chì và cố định bằng cồn tuyệt đối (Methanol) Sau đó để khô tiêu bản

- Đặt lam máu lên giá nhuộm, mặt có máu lên trên

- Phủ kín dung dịch Giemsa mẹ lên lam máu, trong 1 phút

- Rửa tiêu bản dưới vòi nước chảy chậm

- Phủ giemsa pha loãng (tỷ lệ 1/5) lên lam máu, trong 5 phút

- Rửa tiêu bản dưới vòi nước chảy chậm

- Cắm tiêu bản vào giá để hong khô tự nhiên

2.3.3 Thống kê, xử l‎ý số liệu

Số liệu được xử l‎ý theo phương pháp thống kê y sinh học, chương trình SPSS

16.0 và vẽ biểu đồ bằng Excel

Đánh giá kết quả xét nghiệm huyết học dựa vào chuẩn bình thường theo hằng

số sinh học người Việt Nam [5] Và phân loại mức độ thiếu máu: nhẹ (80 – 110 g/l), vừa (60 – 80 g/l), nặng (< 60 g/l) [12]

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Máu tĩnh mạch được chống đông bằng EDTA

Thống kê và xử l‎ý

số liệu

Nghiên cứu một số chỉ số

hồng cầu ở một số nguyên

nhân thiếu máu

Tìm hiểu sự thay đổi của đường kính và hình thái hồng cầu ở bệnh nhân TMHCN

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu đặc điểm hình thái và đường kính hồng cầu ở một số nguyên nhân thiếu máu cho 33 bệnh nhân được điều trị tại Khoa Huyết học – Truyền máu Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 12/2010 đến tháng 4/2011, chúng tôi thu được kết quả như sau:

3.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố các bệnh trong nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố các bệnh trong nhóm nghiên cứu

Biểu đồ 3.1: Sự phân bố bệnh trong nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Bệnh thalassemia chiếm tỷ lệ cao trong nhóm nghiên cứu, còn bệnh

HC hình cầu chiếm tỷ lệ thấp nhất

3.1.2 Cơ cấu nhóm nghiên cứu theo giới

Bảng 3.2 Cơ cấu nhóm nghiên cứu theo giới

Biểu đồ 3.2 Cơ cấu nhóm nghiên cứu theo giới

44.44 55.56

3.1.2 Phân bố bệnh theo tuổi

Bảng 3.3 Phân bố bệnh theo tuổi

Tuổi

α thalassemia (1)

β thalassemia (2)

IDA (3)

- Sự khác biệt về tuổi vào viện trung bình của nhóm α thalassemia và β thalassemia với IDA có ‎ý nghĩa thống kê với p < 0.05

- Sự khác biệt về tuổi vào viện trung bình của nhóm α thalassemia với β thalassemia có ý nghĩa thống kê với p < 0.05