Nhận xét hình ảnh nội soi, mô bệnh học của polyp đại trực tràng và kết quả cắt polyp bằng máy ENDOPLASMA

ĐẶT VẤN ĐỀPolyp đại trực tràng (PLĐTT) là một bệnh lý tương đối phổ biến trong nhóm bệnh ở đường tiêu hóa dưới. Polyp là khối u lồi vào lòng đại trực tràng, nó được hình thành do sự tăng sản quá mức của lớp niêm mạc. Diễn biến của PLĐTT khá phức tạp, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy: hơn 95% ung thư đại trực tràng có nguồn gốc từ polyp212668. Triệu chứng lâm sàng của bệnh thường là kín đáo, không điển hình và không đặc hiệu, bệnh thường diễn biến trong một thời gian dài không có triệu chứng hoặc với các dấu hiệu mà bệnh nhân thường ít quan tâm đến như đau bụng không rõ nguyên nhân, rối loạn phân, đi ngoài ra máu không thường xuyên, do vậy việc phát hiện và chẩn đoán PLĐTT thường khó khăn và chủ yếu là bằng phương pháp nội soi ĐTT kết hợp với xét nghiệm mô bệnh học để chẩn đoán1,17. Một số yếu tố được cho là có liên quan đến nguy cơ PLĐTT là chế độ ăn ít chất xơ, giàu năng lượng, hút thuốc lá, uống nhiều rượu .v.v., yếu tố gia đình thông qua cơ chế gen di truyền đã được chứng minh có liên quan chặt chẽ với bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP: Familial Adenomatous Polyposis), bệnh polyp PeutzJeghers hoặc polyp trong hội chứng Gardner, Turcot...17,24,48 Diễn biến của PLĐTT thường phức tạp, nguy cơ polyp trở nên ác tính cao nếu không được phát hiện sớm và điều trị triệt để. Trong những năm gần đây nội soi đại trực tràng ống mềm đã trở nên khá thông dụng nên số bệnh nhân có PLĐTT được phát hiện ngày càng nhiều, các kỹ thuật loại bỏ polyp qua nội soi đó giỳp làm giảm tỷ lệ tiến triển thành ung thư đại trực tràng và nâng cao hiệu quả điều trị7,83061. Qua nội soi ống mềm thầy thuốc có thể quan sát trực tiếp mặt trong của đại trực tràng, cho phép xác định hỡnh thỏi, vị trí, tính chất, mức độ tổn thương của ống tiêu hóa nói chung và của PLĐTT nói riêng. Thông qua nội soi người ta có thể làm một số các thủ thuật (như cắt polyp, tiêm cầm máu...) và tiến hành sinh thiết để làm giải phẫu bệnh, giúp cho chẩn đoán phân biệt cũng như theo dõi các bệnh lý đại tràng30,32. Trong lịch sử y học đã có nhiều phương pháp được áp dụng để điều trị PLĐTT như cắt polyp qua đường hậu môn, cắt polyp qua mổ đường bụng, cắt polyp qua nội soi ĐTT bằng ống cứng hoặc ống mềm. Phương pháp cắt polyp qua nội soi gần đây được sử dụng tương đối rộng rãi đã cho những kết quả khả quan và thể hiện tính ưu việt của nó10,20,36,39.Ở Việt Nam kỹ thuật nội soi ĐTT ống mềm trong những năm gần đây đã được áp dụng rộng rãi16,20,29, do vậy số bệnh nhân được phát hiện PLĐTT ngày càng nhiều, những nghiên cứu về hình ảnh đại thể và vi thể của polyp đó cú những bước tiến mới, nội soi kết hợp với sinh thiết để làm rõ bản chất polyp, từ đó đề ra phương pháp điều trị cũng như tiên lượng, theo dõi sau điều trị2042,51. Cùng với sự phát triển của nội soi, các phương pháp điều trị PLĐTT cũng được nghiên cứu và ngày càng hoàn thiện, trong đó kỹ thuật cắt polyp qua nội soi ống mềm sử dụng nguồn điện xoay chiều có tần số cao kết hợp với kỹ thuật cầm máu bằng nhiệt để điều trị PLĐTT đã được áp dụng ở một số cơ sở y tế lớn như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện 108, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Kỹ thuật này đó giỳp điều trị sớm và tương đối triệt để các trường hợp polyp ống tiêu hóa, ngăn ngừa sự tiến triển và nguy cơ ung thư hóa, bệnh nhân không phải trải qua phẫu thuật, thời gian thực hiện kỹ thuật ngắn, tỷ lệ thành công cao và ít gặp các biến chứng. Tuy nhiên kỹ thuật cắt polyp bằng nguồn điện cao tần kết hợp với cầm máu bằng laser Argon trong những trường hợp cần thiết theo chúng tôi được biết hiện chưa có cơ sở y tế nào áp dụng.Xuất phát từ tình hình thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận xét hình ảnh nội soi, mô bệnh học của polyp đại trực tràng và kết quả cắt polyp bằng máy ENDOPLASMA” nhằm mục tiêu:1.Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học của polyp đại trực tràng.2.Kết quả của phương pháp cắt PLĐTT qua nội soi bằng máy ENDOPLASMA (kết hợp giữa nguồn cắt nhiệt với cầm máu bằng laser Argon).

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ

TRỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ MINH TUẤN

NHẬN XÉT HÌNH ẢNH NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC

CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG VÀ KẾT QUẢ CẮT POLYP BẰNG MÁY ENDOPLASMA

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2009

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ MINH TUẤN

NHẬN XÉT HÌNH ẢNH NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG VÀ KẾT QUẢ CẮT

POLYP BẰNG MÁY ENDOPLASMA

Chuyên ngành : Nội khoa

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

PGS.TS ĐÀO VĂN LONG

HÀ NỘI - 2009

UTĐTT Ung thư đại trực tràng

LỜI CẢM ƠN!

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được

sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của các bạn đồng nghiệp, sựđộng viên to lớn của gia đình và những người thân!

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn NộiTổng hợp Trường Đại học Y Hà nội

- Ban Giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Trung tâm Nội soi thuộc Dự án giáo dục Đại học II- Trường Đại học Y

Hà Nội

- Đảng uỷ, Ban giám đốc Cơ sở giáo dục Thanh Hà- Cục V26- Bộ Công An

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoànthành nghiên cứu này

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- GS TS Nguyễn Khánh Trạch, Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Nội Tổng

hợp Trường Đại học Y Hà nội, Chủ tịch Hội Nội khoa Việt Nam

- PGS TS Phạm Thị Thu Hồ, Nguyên Chủ nhiệm khoa Tiêu hóa Bệnh

viện Bạch Mai

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.

TS Đào Văn Long, người thầy tận tâm đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, chỉ

dẫn tận tình, giúp đỡ động viên tôi học tập, nghiên cứu khoa học và thực hiệnluận văn, đã dìu dắt tôi từng bước trưởng thành trong chuyên môn cũng nhưtrong cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn những tình cảm và sự giúp đỡ nhiệt tình của

TS Trần Ngọc Ánh cùng tập thể Khoa Điều trị nội trú và Trung tâm Nội soi

Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, đã giúp đỡ tôi trong công việc học tập, nghiêncứu hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới cha mẹ, vợ con,người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đi trước, những người luônbên cạnh, chia sẽ những khó khăn và động viên khích lệ giúp đỡ tôi trong quátrình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin cảm tạ và đánh giá cao sự hợp tác, hỗ trợ của nhữngbệnh nhân trong nghiên cứu này, họ chính là những người thầy lặng lẽ giỳptụi có kinh nghiệm tốt hơn để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân và đóng gópcho khoa học

Hà nội,7 tháng 12 năm 2009

Lê Minh Tuấn

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tụi Cỏc sốliệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bốtrong bất kỳ công trình nào khác Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Lê Minh Tuấn

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Một số kết quả của test tìm máu ẩn trong phân 17

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 40

Bảng 3.2 Thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng 41

Bảng 3.9 Đặc điểm mô bệnh học theo nhóm tuổi 47

Bảng 3.10 Tỷ lệ các type MBH theo giới tính 47

Bảng 3.11 Đặc điểm mô bệnh học theo số lượng polyp 48

Bảng 3.12 Đối chiếu hình ảnh mô bệnh học với hình dạng polyp 49Bảng 3.13 Đối chiếu hình ảnh mô bệnh học với kích thước polyp 49Bảng 3.14 Số lần cắt theo hình dạng polyp 50

Bảng 3.15 Số lần cắt theo kích thước polyp 51

Bảng 3.16 Thời gian cắt trung bình theo nhóm hình dạng polyp 51Bảng 3.17 Thời gian cắt trung bình theo nhóm kích thước polyp 52Bảng 3.18 Công suất cắt theo hình dạng polyp 52

Bảng 3.19 Công suất cắt theo kích thước polyp 53

Bảng 3.20 Tỷ lệ các biểu hiện không mong muốn sau cắt polyp 54Bảng 4.1: Tỷ lệ theo hình dạng polyp ĐTT của một số tác giả 59Bảng 4.2 So sánh kích thước polyp của một số tác giả60

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo giới 40

Biểu đồ 3.2 Lý do BN đi khám bệnh 41

Biểu đồ 3.3 Tiền sử bản thân 42

Biểu đồ 3.4 Triệu chứng cơ năng 42

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ polyp theo vị trí 44

Biểu đồ 3.6 Bề mặt polyp 46

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ type MBH theo vị trí polyp 48

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ chảy máu tại chỗ 53

1.1.2 Đường đi và liên quan: 3

1.1.3 Cấu tạo mô học của đại trực tràng 5

1.2 POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG 7

1.2.1 Định nghĩa polyp đại trực tràng 7

1.2.2 Hình ảnh đại thể của PLĐTT 7

1.2.3 Phân loại mô bệnh học của polyp đại trực tràng: 9

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG:

141.3.1 Thăm khám lâm sàng: 14

1.3.2 Cận lâm sàng: 16

1.3.3 Chẩn đoán polyp đại trực tràng bằng nội soi: 18

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG: 201.4.1 Phương pháp cắt polyp đại trực tràng không qua nội soi 201.4.2 Phương pháp cắt polyp qua nội soi 21

1.4.3 Tại Việt Nam 31

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 32

2.1.2 Chuẩn bị bệnh nhân 32

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 33

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu: 33

2.2.2 Thời gian nghiên cứu: 33

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu: 33

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu: 33

2.2.5 Cách tiến hành một trường hợp nội soi nghiên cứu: 34

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU: 39

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 40

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi, giới 40

3.2.3 Triệu chứng rối loạn phân: 43

3.3 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH POLYP TRÊN NỘI SOI: 44

3.4.2 Đặc điểm mô bệnh học theo tuổi: 47

3.4.3 Đặc điểm mô bệnh học theo giới tính: 47

3.4.4 Đặc điểm mô bệnh học theo hình ảnh nội soi của polyp: 483.5 ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT CẮT POLYP QUA NỘI SOI 50

3.5.1 Số mảnh cắt đối với polyp: 50

3.5.2 Số lần cắt theo hình dạng, kích thước polyp 50

3.5.3 Thời gian cắt theo kích thước của từng nhóm polyp 51

3.5.4 Công suất nguồn cắt theo hình dạng, kích thước polyp: 523.6 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẦM MÁU BẰNG MÁY ENDOPLASMA

533.6.1 Tỷ lệ chảy máu chung khi cắt polyp 53

3.6.2 Liên quan giữa tỷ lệ chảy máu tại chỗ với hình dạng, kích thước

polyp 543.6.3 Liên quan giữa tỷ lệ chảy máu với mô bệnh học của polyp:

54

3.6.5 Liên quan giữa tỷ lệ chảy máu với số mảnh cắt 54

3.6.6 Theo dõi bệnh nhân sau cắt polyp 54

4.3 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA POLYP 61

4.3.1 Phân loại mô bệnh học: 61

4.3.2 Đặc điểm MBH của nhóm nghiên cứu: 61

4.3.3 Đặc điểm nhóm polyp u tuyến: 61

4.3.4 Đặc điểm nhóm non- neoplastic: 62

4.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẮT POLYP QUA NỘI SOI: 63

4.4.1 Kỹ thuật cắt polyp bằng máy ENDOPLASMA: 63

4.4.2 Xác định số mảnh cắt cần thực hiện, vị trí đường cắt trên nội soi:

634.4.3 Xác định công suất nguồn cắt đối với từng loại polyp 654.4.4 So sánh số lần cắt, thời gian một lần cắt polyp 66

4.4.5 Tỷ lệ chảy máu tại chỗ 66

4.4.6 Tỷ lệ chảy máu liên quan đến hình thái polyp: 67

4.4.6 Tỷ lệ chảy máu liên quan tới kỹ thuật cắt polyp 68

4.4.7 Kỹ thuật cầm máu tại diện cắt bằng laser Argon: 68

Triệu chứng lâm sàng của bệnh thường là kín đáo, không điển hình vàkhông đặc hiệu, bệnh thường diễn biến trong một thời gian dài không có triệuchứng hoặc với các dấu hiệu mà bệnh nhân thường ít quan tâm đến như đaubụng không rõ nguyên nhân, rối loạn phân, đi ngoài ra máu không thườngxuyên, do vậy việc phát hiện và chẩn đoán PLĐTT thường khó khăn và chủyếu là bằng phương pháp nội soi ĐTT kết hợp với xét nghiệm mô bệnh học

để chẩn đoán[1],[17] Một số yếu tố được cho là có liên quan đến nguy cơPLĐTT là chế độ ăn ít chất xơ, giàu năng lượng, hút thuốc lá, uống nhiềurượu v.v., yếu tố gia đình thông qua cơ chế gen di truyền đã được chứngminh có liên quan chặt chẽ với bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP: FamilialAdenomatous Polyposis), bệnh polyp Peutz-Jeghers hoặc polyp trong hộichứng Gardner, Turcot [17],[24],[48] Diễn biến của PLĐTT thường phứctạp, nguy cơ polyp trở nên ác tính cao nếu không được phát hiện sớm và điềutrị triệt để

Trong những năm gần đây nội soi đại trực tràng ống mềm đã trở nênkhá thông dụng nên số bệnh nhân có PLĐTT được phát hiện ngày càng nhiều,các kỹ thuật loại bỏ polyp qua nội soi đó giỳp làm giảm tỷ lệ tiến triển thànhung thư đại trực tràng và nâng cao hiệu quả điều trị[7],[8][30][61]

Qua nội soi ống mềm thầy thuốc có thể quan sát trực tiếp mặttrong của đại trực tràng, cho phép xác định hỡnh thỏi, vị trí, tính chất, mức độtổn thương của ống tiêu hóa nói chung và của PLĐTT nói riêng Thông quanội soi người ta có thể làm một số các thủ thuật (như cắt polyp, tiêm cầmmáu ) và tiến hành sinh thiết để làm giải phẫu bệnh, giúp cho chẩn đoánphân biệt cũng như theo dõi các bệnh lý đại tràng[30],[32]

Trong lịch sử y học đã có nhiều phương pháp được áp dụng đểđiều trị PLĐTT như cắt polyp qua đường hậu môn, cắt polyp qua mổ đườngbụng, cắt polyp qua nội soi ĐTT bằng ống cứng hoặc ống mềm Phương phápcắt polyp qua nội soi gần đây được sử dụng tương đối rộng rãi đã cho nhữngkết quả khả quan và thể hiện tính ưu việt của nó[10],[20],[36],[39].

Ở Việt Nam kỹ thuật nội soi ĐTT ống mềm trong những năm gần đây

đã được áp dụng rộng rãi[16],[20],[29], do vậy số bệnh nhân được phát hiệnPLĐTT ngày càng nhiều, những nghiên cứu về hình ảnh đại thể và vi thể củapolyp đó cú những bước tiến mới, nội soi kết hợp với sinh thiết để làm rõ bảnchất polyp, từ đó đề ra phương pháp điều trị cũng như tiên lượng, theo dõi sauđiều trị[20][42],[51] Cùng với sự phát triển của nội soi, các phương phápđiều trị PLĐTT cũng được nghiên cứu và ngày càng hoàn thiện, trong đó kỹthuật cắt polyp qua nội soi ống mềm sử dụng nguồn điện xoay chiều có tần sốcao kết hợp với kỹ thuật cầm máu bằng nhiệt để điều trị PLĐTT đã được ápdụng ở một số cơ sở y tế lớn như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện 108, Bệnhviện Đại học Y Hà Nội Kỹ thuật này đó giỳp điều trị sớm và tương đối triệt

để các trường hợp polyp ống tiêu hóa, ngăn ngừa sự tiến triển và nguy cơ ungthư hóa, bệnh nhân không phải trải qua phẫu thuật, thời gian thực hiện kỹthuật ngắn, tỷ lệ thành công cao và ít gặp các biến chứng Tuy nhiên kỹ thuậtcắt polyp bằng nguồn điện cao tần kết hợp với cầm máu bằng laser Argontrong những trường hợp cần thiết theo chúng tôi được biết hiện chưa có cơ sở

y tế nào áp dụng

Xuất phát từ tình hình thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận xét

hình ảnh nội soi, mô bệnh học của polyp đại trực tràng và kết quả cắt polyp bằng máy ENDOPLASMA” nhằm mục tiêu:

học của polyp đại trực tràng.

máy ENDOPLASMA (kết hợp giữa nguồn cắt nhiệt với cầm máu bằng laser Argon).

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU- MÔ HỌC CỦA ĐẠI TRỰC TRÀNG LIÊN QUAN ĐẾN NỘI SOI[9],[14].

1.1.1 Hình thể ngoài:

Nhìn ngoài toàn bộ khung đại tràng có dạng hình chữ U ngược, đượcchia thành: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đạitràng sigma, trực tràng và ống hậu môn Có ba chỗ gấp khúc là: đại tràng gócgan, đại tràng gúc lỏch và đại tràng sigma, những vị trí này thường khó khăntrong việc đưa đèn soi đi qua Trên bề mặt đại tràng có ba dải cơ dọc, cácbướu đại tràng, các bờm mạc nối

1.1.2 Đường đi và liên quan:

- Trực tràng và ống hậu môn: là đoạn dưới cùng của ống tiờu hoỏ, dàikhoảng 15- 20cm Trực tràng chia làm hai phần: phần trên là bóng trực tràngdài khoảng 12- 15cm, nằm trong chậu hụng bộ, tiếp nối với đại tràng sigma

(giới hạn bởi cơ thắt Obierne), phần dưới trực tràng thu hẹp lại thành ống hậumôn và dài khoảng 3-5 cm Trực tràng không có ngấn thắt như ở ĐT, phầntrên trực tràng có phúc mạc bao phủ ở phía trước và hai bên, nhưng ở phía sau(cho tới chỗ nối sigma- trực tràng) là khoang sau phúc mạc Chỗ lật gấp của

lỏ phỳc mạc phía trước cắm sâu xuống tầng sinh môn tạo thành túi cùngDouglas, cách lỗ hậu môn khoảng 7 mm Đây là điều cần lưu ý khi soi trựctràng hoặc sinh thiết Trong lòng trực tràng có những nếp niêm mạc lồi vàotrong lòng xếp theo hỡnh xoỏy ốc từ trên xuống dưới gọi là các van Houston,thường có 3 van: 2 van bên trái, một van bên phải Các van này có thể che lấpnhững tổn thương nhỏ ở niêm mạc trực tràng Trực tràng liên quan phía trướcvới mặt sau dưới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt và niệuđạo đối với nam giới, tử cung âm đạo đối với nữ giới

- Đại tràng sigma: là đoạn kế tiếp sau ĐT xuống, rất thay đổi về độ dài(13- 60 cm) và đường đi ĐT sigma nằm trong tiểu khung, đoạn cuối chạycong lên trên ra sau rồi gập góc xuống dưới (tạo thành cuộn kiểu α) để chạy) để chạylượn theo chiều cong của xương cùng xuống dưới và trở thành trực tràng Vì

ĐT sigma dài lại nằm trong khung chậu chật hẹp do vậy nó rất gấp góc và khókhăn cho quá trình nội soi Mặt trong của ĐT sigma có nhiều nếp niêm mạctạo ra các nếp gấp ngang, hình ảnh này cũng giúp khi soi phân biệt được vớitrực tràng

- Đại tràng xuống: bắt đầu từ gúc lỏch, chạy xuống dưới và vào trong

để tiếp nối với đại tràng sigma, liên quan phía sau với thận trái và cơ thànhbụng sau, phía trước với quai ruột non ĐT xuống là đoạn cố định do đó nócũng góp phần làm cho ống soi khi đi qua gúc lỏch gặp khó khăn Khi nằmnghiêng về bên trái thì ĐT xuống là nơi thấp nhất, do đó khi đưa ống soi quađây thường thấy cú ớt dịch còn đọng lại, đó cũng là đặc điểm góp phần nhậnbiết ĐT xuống trong khi soi Trên hình ảnh nội soi thấy lòng ĐT ở đây có

hình ống hơn là hình tam giác, các nếp niêm mạc, cỏc búng phỡnh đại tràng ởđây không rõ nét nữa.

- Đại tràng ngang: từ góc gan đến gúc lỏch, dài khoảng 45 cm nằmvõng xuống và ngang qua phần giữa trên của ổ bụng, ở gúc lỏch nú gấp mộtgóc nhọn (góc ĐT trái hay gúc lỏch) rồi chạy ra sau và xuống dưới để trởthành ĐT xuống So với góc gan, gúc lỏch ở sâu hơn, cao hơn, gấp góc hơn,khó di động hơn và cũng thường khó khăn hơn khi soi Trên hình ảnh nội soithấy lòng ĐT ngang cũng có hình tam giác xếp liên tiếp với nhau

- Đại tràng lên: đại tràng lên nối tiếp với manh tràng, từ hồi manh tràng

đi lên nhưng khi tới mặt dưới gan thì đại tràng lên quặt ngang tạo thành mộtgóc là góc đại tràng phải hay góc gan ĐT lên dài khoảng 12- 15cm Trên hìnhảnh nội soi thấy lòng ĐT có hình tam giác, các nếp niêm mạc dày

- Manh tràng: manh tràng nằm ở hố chậu phải, tiếp nối với đại tràng lêncho tới góc gan Phía sau liên quan với thành bụng sau, thận và niệu quảnphải, phía trong liên quan với các quai ruột non, mạc nối Trên hình ảnh nộisoi thấy van hồi manh tràng (van Bauhin), lỗ ruột thừa, ba dải cơ dọc tậptrung tại gốc ruột thừa Đây là những mốc giải phẫu quan trọng để xác địnhmanh tràng khi nội soi

- Trên phương diện sinh lý và bệnh lý thì ĐTT được chia thành haiđoạn: ĐT phải và ĐT trái, vị trí phân chia là đoạn 1/3 bên phải của ĐTngang[14]

1.1.3 Cấu tạo mô học của đại trực tràng[9],[14].

Thành của đại trực tràng đựơc cấu tạo bởi 4 lớp, từ ngoài vào tronggồm có:

1.1.3.1 Lớp thanh mạc

Là lá tạng của phúc mạc, dính với lớp cơ bằng tổ chức dưới thanh mạc.Trong tổ chức này có chứa mạch máu, thần kinh và bạch huyết Thanh mạccủa đại tràng phải và trỏi dớnh với phúc mạc thành sau tạo thành mạc dínhTold, thanh mạc của đại tràng sigma, đại tràng ngang không dính và tạo thànhmạc treo

1.1.3.2 Lớp cơ

Có hai loại thớ: thớ vòng (ở trong) và thớ dọc (ở ngoài) Thớ cơ vòngphân bố ở phía trong như ở ruột non nhưng mỏng hơn nhiều Thớ cơ dọckhông trải đồng đều mà tụ lại thành ba dải cơ lồi ra phía ngoài thành ĐT, nhìn

từ phía bên ngoài ĐT thấy rõ ba dải cơ này ở manh tràng và đại tràng lên, hơiphân tán ở đại tràng xuống, không thấy ở đại tràng sigma và trực tràng

bề mặt của đại tràng có thể quan sát rất rõ bằng nội soi ống mềm

- Lớp đệm: nằm dưới lớp biểu mô phủ, lớp này được tạo thành bởi các

mô liên kết có nhiều tương bào và lympho bào Những nang lympho nhiềukhi vượt quá lớp cơ niêm xuống lớp dưới niêm mạc Trong lớp đệm còn chứacác tuyến Lieberkuhn, đó là tuyến ống đơn thẳng ít khi phân đôi, thành ốngtuyến là biểu mô trụ đơn gồm có các loại TB: TB mõm khớa, TB hình đài, TB

ưa crom và ưa bạc

- Lớp cơ niêm: được tạo thành bởi những bó cơ trơn vòng và cơ trơn dọc.

1.2 POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG[4],[6],[27].

1.2.1 Định nghĩa polyp đại trực tràng.

Polyp là khối u lồi vào trong lòng ĐTT được hình thành do sự tăng sinhquá mức của niêm mạc ĐTT Bề mặt polyp có lớp niêm mạc bao phủ Trướcđây thuật ngữ polyp dùng để chỉ những khối u lồi ra từ niêm mạc, do đú cúnhững khối u bề ngoài được mô tả giống PLĐTT như: u mỡ, u cơ, u thầnkinh, giả polyp (Pseudopolyp) nhưng trờn mụ bệnh học không phải làpolyp[1] [28],[64],[66]

Cấu tạo chung của các loại polyp bao gồm: ở giữa trung tâmpolyp có trục liên kết mạch máu, niêm mạc tuyến tăng sản, các tuyến dài ra,

TB tuyến thường biệt húa, nhõn cỏc TB bình thường Khi các polyp thoáihóa, loạn sản thỡ cỏc tuyến bắt màu kiềm hơn, có nhiều TB không biệt húa,nhõn TB to không đồng đều, có nhiều nhân chia nhưng cơ niêm còn nguyênvẹn, nó khác hẳn với polyp bị ung thư hóa: màng đáy bị phá vỡ, TB có nhânquỏi nhõn chia, tuy nhiên, dựa vào những đặc điểm riêng, đặc hiệu của cấutrúc vi thể, người ta có thể phân chia PLĐTT làm nhiều loại khác nhau nhưngtất cả đều có điểm chung là cấu tạo bên trong polyp chủ yếu là các thành phầncủa niêm mạc ĐTT[64],[66],[72]

1.2.2 Hình ảnh đại thể của PLĐTT

1.2.2.1 Hình dạng polyp

PLĐTT có hình thỏi khỏ đa dạng Người ta qui ước phần polyp dínhvào thành ĐTT gọi là chân hoặc cuống polyp, còn phần ở xa nhất so với chânhay cuống gọi là đỉnh polyp, phần còn lại giữa đỉnh polyp với cuống là đầupolyp Cuống polyp có thể ngắn hay dài, chân polyp có thể nhỏ hoặc to hơnđầu polyp Polyp cũng có thể có nhiều đỉnh[64],[66]

Về phương diện hình dạng, người ta chia polyp làm 4 loại chính nhưsau [66]:

- Polyp có cuống (Pedunculate): khi phần đầu polyp lớn hơn phần chânnhiều lần và có ranh giới rõ giữa đầu và chân Cuống polyp có dạng nhưcuống một số loại quả

- Polyp không có cuống (Sessile): khi phần chân polyp lớn hơn phần đầu

- Polyp nửa cuống: khi mà phần cuống polyp chỉ nhỏ hơn phần đầu mộtchút và không rõ ranh giới giữa đầu với cuống polyp

- Polyp dạng dẹt: khi mà phần đỉnh polyp “bằng phẳng” to bè, có khirộng gần như phủ phần chõn, cú tác giả còn gọi polyp dạng dẹt là polyp cóhình tấm thảm (carpet)

Polyp có cuống Polyp nửa cuống Polyp dạng dẹt

Hình 1.1: Một số dạng polyp thường gặp

Ngoài ra PLĐTT còn có rất nhiều hình dạng khác nhau như polypgiống hình một số loại quả, polyp giống hình mào gà nhưng người ta vẫndựa vào những đặc điểm nêu trên để xếp vào một trong 4 loại đó nờu[62],[65],[71]

1.2.2.2 Kích thước polyp:

Kích thước polyp thường được tính tại chỗ polyp có đường kính tonhất Polyp có cuống tính đường kính đầu, polyp không cuống tính đườngkính ở chân PLĐTT có thể có kích thước rất nhỏ từ vài mm đến rất to

>50mm, có khi gõy bỏn tắc hoặc làm tắc hẳn lòng của ĐTT[64],[66]

1.2.2.4 Số lượng polyp:

Về phương diện số lượng polyp trên 1 BN, người ta chia polyp ra làm 3loại[40],[64],[66]:

 Polyp đơn độc (Single polyp)

Khi trong ĐTT của BN chỉ có một polyp Polyp đơn độc có nhiều loại:

- Polyp đơn độc thiếu niên (Polyp Solitaire Juvenile): Polyp loại nàythường có cuống

- Polyp tuyến đơn độc (Polyp Solitaire Adenomatous): Polyp lọai này

có thể có cuống hoặc không cuống

 Đa polyp

Khi BN có từ 2 polyp trở lên thì được gọi là đa polyp

 Bệnh polyp (polypose):

Thuộc nhóm bệnh này khi trong ĐTT của BN có từ 100 polyp trở lên

Trên 1 BN bị đa polyp hoặc bệnh polyp, polyp có thể ở nhiều hìnhdạng, kích thước khác nhau

1.2.3 Phân loại mô bệnh học của polyp đại trực tràng:

Có rất nhiều cách phân loại mô bệnh học của PLĐTT, nhưng cách phânloại của Morson năm 1976 đã được nhiều nhà GPB, nội soi, ung thư học thừanhận và được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chính thức áp dụng[66] Năm

2000 WHO có bổ xung thêm phân loại chi tiết bao gồm các loại polyp nhưsau [27]:

 Nhóm polyp u tuyến (Adenomatous) hay polyp tăng sinh (Neoplasticpolyp)

- Polyp u tuyến ống nhỏ (Tubular adenoma)

- Polyp u tuyến nhung mao (Villious adenoma)

- Polyp u tuyến hỗn hợp (Tubulovillous adenoma)

 Nhóm non-neoplastic polyps: còn gọi là polyp không tăng sinh,nhóm này có:

- Polyp thiếu niên (Juvenile polyp): gồm 3 loại: polyp thiếu niên đơnthuần, polyp thiếu niên viêm và polyp thiếu niên có u tuyến

- Polyp viêm (Inflammatory polyps)

- Hamartomatous polyp: còn gọi là u mô thừa, u loạn sản phôi nhưngchưa thống nhất tên gọi nên ở đây dựng nguyờn thuật ngữ Hamartomatouspolyp, loại này gồm có: bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP: FamilialAdenomatous Polyposis), Polyp Peutz-Jeghers, polyp trong hội chứngGardner, Turcot

- Polyp không xếp loại (unclassified polyps) gồm có các loại: polyp đadạng lympho (lympho polyp), polyp tăng sản (Hyperplasia): gồm 3 loại polyptăng sản đơn thuần, polyp tăng sản cú viờm, polyp tăng sản có u tuyến

1.2.3.1 Đặc điểm mô học nhóm polyp u tuyến[27],[64],[66].

- Polyp u tuyến ống nhỏ:

Polyp loại này có thể có cuống hoặc không, ở polyp có cuống thì từ cuống

có một trục mô xơ huyết quản đi đến đầu polyp Cuống polyp được phủ bởi mộtlớp niêm mạc ruột bình thường Lớp biểu mô tuyến của đầu polyp gồm nhữngống và tuyến dài xếp dày đặc, ngăn cách nhau bởi mô đệm thưa, tế bào biểu mô

có hình thỏi ớt biệt hóa mặc dù vẫn còn rải rác và ít TB hình đài

- Polyp u tuyến nhung mao:

Hình ảnh vi thể polyp loại này có dạng nhú gần như vi nhung mao củaruột non, mỗi nhú có một trục liên kết mạch máu và được phủ lớp biểu mô,lớp biểu mô này có thể chỉ là một lớp TB trụ cao xếp đều đặn, hoặc có thể lànhững TB không biệt hóa sắp xếp thành nhiều lớp lộn xộn.

- Polyp u tuyến nhỏ nhung mao:

Cấu trúc vi thể vừa có hình dạng tuyến ống, vừa có hình ảnh nhung mao

Tóm lại: ở polyp u tuyến sự sinh sản của tế bào diễn ra ở bề mặt ống

tuyến, sự phát triển của TB càng ớt thỡ càng cú ớt TB không biệt hóa và càng

ít ung thư hóa: lúc đó gọi là loạn sản nhẹ, sự phát triển TB càng mạnh, nhiều

TB không biệt hóa: loạn sản vừa Nếu sự phát triển TB nhiều hơn nữa, TBkhông biệt hóa lan rộng chiếm toàn bộ polyp, đôi khi có hình lông gọi là loạnsản nặng[4],[27],[64],[66]

1.2.3.2 Đặc điểm mô bệnh học nhóm non-neoplastic[27],[45][64], [66]:

 Polyp viêm: Polyp loại này cũng thường đơn độc và không cócuống, bề mặt polyp có thể bị loét Hình ảnh vi thể cho thấy có tăng sản môhạt trong lớp đệm và kèm nhiều TB viêm xâm nhập

 Polyp thiếu niên: Polyp thiếu niên thường là loại polyp to, đơn độc,

có cuống và lành tính Trên hình ảnh vi thể cho thấy mô đệm phát triển rấtmạnh, các ống tuyến hình túi giãn rộng, nhưng vẫn lót biểu mô ĐT bìnhthường

 Hamartomatous polyp: Nhóm này gồm nhiều loại polyp, mỗi loạicũng có những đặc điểm MBH riêng, tuy nhiên để chẩn đoán chính xác phảikết hợp với lâm sàng, tiền sử gia đình và số lượng polyp

+ Polyp trong bệnh polyp gia đình (FAP): hình ảnh vi thể của polyploại này chủ yếu là dạng tuyến nhú hay vi nhung mao, xen lẫn với thành phần

mô đệm, có khi thành phần mô đệm chiếm ưu thế, đó là điều khác hẳn vớipolyp tuyến dạng vi nhung mao.

+ Polyp trong hội chứng Gardner: hình ảnh vi thể của polyp loại nàycũng có dạng tuyến nhú hay vi nhung mao, nhưng có xen lẫn với thành phần

mô đệm mà chủ yếu là các dải mô xơ hóa, đó là điều khác với các loại bệnhpolyp khác

+ Polyp trong hội chứng Peutz-Jeghers: cấu trúc vi thể của polyp thấy

có dạng tuyến nhú hay vi nhung mao, nhưng các tuyến cú lút nhiều loại TB vàthường giãn rộng thành nang, các polyp này thường chứa các dải cơ trơn

 Polyp không xếp loại [6],[28]:

+ Polyp tăng sản: Dưới kính hiển vi polyp tăng sản gồm những ống vàhốc tuyến có hình thái rất rõ ràng, cú lút một lớp TB biểu mô dưới dạng biệthóa của TB hình đài hoặc TB hấp thu Do có nhiều TB biểu mô, bờ của polypkhi nhỡn nghiờng như có hình răng cưa

+ Nhóm polyp lympho: rất hiếm gặp, gồm nhiều mô lympho phủ bởilớp niêm mạc ruột đều đặn, đôi khi teo đột Mụ lympho trong polyp có thểhoàn toàn bình thường với các nang lympho rõ ràng và mô đệm là các TBtrưởng thành Mô lympho của polyp thường không phát triển qua lớp hạ niêmmạc và có niêm mạc lành che phủ Có tác giả cho rằng đây là những ổ quá sảnlympho dưới niêm mạc của ĐTT

1.2.3.3 Đặc điểm mô bệnh học polyp ung thư hóa[28],[34],73[:

Polyp có ổ ung thư (UT) hay polyp UT hóa chia làm 2 loại: Polyp có ổ

UT tại chỗ và polyp có ổ UT đã xâm nhập

Hình ảnh mô bệnh học cho thấy khi một polyp có cuống tiến triển từbình thường sang polyp UT có 3 mức độ khác nhau[64],[66]:

- Mức 1: ổ UT ở đỉnh polyp

- Mức 2: ổ UT lan đến sát phần cổ polyp

- Mức 3: ổ UT lan qua lớp cơ niêm, xâm lấn qua cuống polyp vào thànhruột sau đó mới lan đến hệ bạch huyết.

Như vậy, khi polyp có ổ UT tại chỗ thì hình ảnh vi thể ở mức 1 và 2,còn khi polyp có ổ UT đã xâm nhập thì hình ảnh vi thể thuộc mức 3

Vị trí ổ UT trên polyp rất quan trọng về mặt lâm sàng, nú giúp cho việcquyết định phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh Đối với loại polyp khôngcuống hoặc polyp dạng dẹt thì không có 3 mức này và ổ UT thường lan qualớp cơ niêm rất nhanh Nghiên cứu của Rambecken BJ và cộng sự [71]chothấy: 54% thương tổn bao gồm loạn sản nặng hoặc UT loại Duckes A là polypdạng dẹt, vì vậy polyp loại này thường rất nguy hiểm

Sự tiến triển của polyp bình thường sang polyp UT phụ thuộcvào nhiều yếu tố:

 Kích thước polyp:

Thông thường những polyp có đường kính < 5mm rất ít có khả năng

UT hóa, Nusko G và cộng sự[67] nghiờn cứu trên 5027 PLĐTT với kíchthước <5 mm đã không tìm thấy trường hợp nào bị UT Kích thước của polypcàng lớn thì khả năng UT càng cao Theo Morson[66] thì:

- Polyp nhỏ có đường kính <10mm: chỉ có 1% nguy cơ UT

- Polyp có đường kính 10- 20mm: đó cú tới 10% nguy cơ UT

- Polyp có đường kính >20mm: khả năng UT lên đến 50%

 Loại polyp:

- Polyp không cuống khả năng UT cao hơn loại polyp có cuống

- Polyp đơn độc khả năng UT thấp hơn đa polyp và bệnh polyp cókhả năng UT cao hơn, đặc biệt với bệnh polyp gia đình (FAP) nếukhông được điều trị thì khả năng UT đến 100% khi BN trên 40tuổi[27],[66]

- Polyp u tuyến có khả năng UT hóa cao hơn nhóm non-neoplasticpolyp Trong polyp tuyến thì loại polyp u tuyến nhung mao (villous)

có tới 40% UT, loại polyp u tuyến ống nhỏ nhung mao(tubulovillous) có 22% UT, trong khi đó loại polyp u tuyến ống nhỏ(tubular) chỉ có 5% UT

 Vị trí polyp:

Polyp ở ĐT phải thường ít có nguy cơ UT hơn polyp ĐT trái Nghiêncứu Nusko G và cộng sự cho thấy nguy cơ UT hóa của polyp ĐT phải thấphơn polyp ĐT trái nhiều lần[67]

Nội soi đại trực tràng có thể phát hiện sớm và cho phép cắt bỏ, làm sinhthiết và theo dõi định kỳ nhằm phát hiện sớm nguy cơ ung thư hóa[20],[29]

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG:

1.3.1 Thăm khám lâm sàng:

* Tiền sử:

+ Tiền sử gia đình:

- Tiền sử gia đình có người bị PLĐTT hoặc UTĐTT là những thông tin

có giá trị định hướng gợi ý cho chẩn đoán

- Trong bệnh polyp gia đình FAP yếu tố di truyền thể hiện rất rõ: tần số

di truyền bệnh cho con ở các gia đình này đến 50%[49] Polyp trong các hộichứng Gardner; Peutz-Jeghers; Turcot cũng thường xuất hiện ở một sốthành viên trong cùng một gia đình Vì vậy khai thác tiền sử gia đình có người

bị PLĐTT hoặc có dấu hiệu nghi ngờ UTĐTT là cần thiết để hướng tới chẩnđoán và phát hiện sớm polyp

+ Tiền sử bản thân:

Ngoài các triệu chứng lâm sàng hiện tại, bệnh nhân có thể có một sốdấu hiệu trong tiền sử như đi ngoài phân lẫn máu, rối loạn tiêu hóa, đau bụngkhông rõ nguyên nhân [31],[33],[34]

+ Triệu chứng lâm sàng:

- Phân lẫn máu: là triệu chứng hay gặp nhất, có thể thấy máu tươi thànhvệt trờn phõn hoặc máu tươi loang trong phân, có thể phõn cú nhầy lẫn máumàu nâu, đen hoặc mỏu cỏ Chảy máu có thể ở nhiều mức độ khác nhau:chảy máu đại thể hoặc vi thể Tuy nhiên đi ngoài ra máu không phải là triệuchứng đặc hiệu của PLĐTT mà còn gặp trong rất nhiều bệnh lý khác như hộichứng lỵ, bệnh trĩ, UTĐTT, viờm loột ĐTT chảy máu , vì vậy triệu chứngnày chỉ có giá trị gợi ý, định hướng chẩn đoán[31],[33],[34]

- Đại tiện phân lỏng: đôi khi có dấu hiệu đi ngoài phân lỏng thấtthường, số lần đi ngoài trong ngày không nhiều, có thể tự hết mà không cầnđiều trị gì Những polyp nằm ở trực tràng đoạn thấp gần hậu môn khi kíchthước polyp lớn hoặc cú viờm, loột có thể gây ra các triệu chứng kích thíchnhư đi ngoài nhiều lần, có khi xuất hiện đau quặn, mót rặn nên dễ nhầm vớihội chứng lỵ[31],[33],[34]

- Đau bụng: dấu hiệu này xuất hiện không thường xuyên và với cácmức độ rất khác nhau tùy thuộc vào từng bệnh nhân, có thể gặp đau bụng mơ

hồ không rõ vị trí, đau bụng âm ỉ, đau quặn, thậm chí có tác giả còn phát hiệnđược trường hợp polyp quá lớn gây triệu chứng bán tắc và tắc ruột và khi đú

cú biểu hiện đau điển hình của cơn đau bán tắc ruột[33],[34]

- Dấu hiệu polyp ra ngoài hậu môn: những polyp trực tràng ở thấp, loại

có cuống có thể bị lồi ra ngoài hậu môn nhất là sau khi đi ngoài, đây cũng làmột dấu hiệu giúp cho chẩn đoán bước đầu[33],[34]

- Thăm trực tràng: có thể phát hiện được những polyp cách hậu môndưới 7cm, đõy là phương pháp đơn giản, rẻ tiền nhưng hiệu quả chung thấpnên chỉ được áp dụng trong thăm khám ban đầu

- Những trường hợp không có triệu chứng lâm sàng: có nhiều trườnghợp bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng nhưng vẫn có PLĐTT, do vậy

cần chú ý khai thác yếu tố tiền sử gia đình, bệnh nhân trên 50 tuổi đượckhuyến cáo nội soi đại tràng toàn bộ để phát hiện sớm polyp[5],[33],[76].

Nhìn chung triệu chứng lâm sàng của BN có PLĐTT thường rất nghèonàn, các triệu chứng thường gặp là: đau bụng, phõn cú nhầy máu hoặc đại tiện

ra máu tươi, rối loạn phân (táo bón hoặc ỉa lỏng thất thường) kéo dài, mệt mỏigầy sút cân, thiếu máu BN có tiền sử gia đình có người bị ung thư ĐTT,PLĐTT [31],[33],[34]

1.3.2 Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm tìm hồng cầu trong phân bằng phản ứng Weber Mayer

Có thể tìm thấy hồng cầu trong phân bằng quan sát trên kính hiển vi hoặc nếuhồng cầu đã bị hủy hoại thỡ dựng phản ứng Weber Meyer nhằm tìm huyết sắc

tố do hủy hoại hồng cầu trong phân Xét nghiệm này phải làm liên tiếp tronghai đến ba ngày, BN phải kiêng ăn thịt cỏ, khụng uống những loại thuốc cóchất huyết sắc tố, không có các ổ chảy máu ở miệng, mũi Tuy nhiên cho dùtìm thấy hồng cầu trong phân và cả xét nghiệm Weber Mayer cũng không đặchiệu cho PLĐTT mà còn thấy ở trong rất nhiều bệnh lý khác ở dạ dày, ruộtnon, chảy máu đường tiêu hóa do loét dạ dày- tá tràng, do ung thư, giun móc,lồng ruột.v.v [11],[12],[16],[19]

- Tỡm máu ẩn trong phân (FOBT: Fecal Occult Blood Tests): có nhiềuloại test được áp dụng để tỡm mỏu ẩn trong phân như test Hemoccult,Hemeselec, Hemoccult II sensa cards dựa trên nguyên lý hóa miễn dịch vàmiễn dịch huỳnh quang[11],[12] Các test tỡm mỏu ẩn trong phõn đó đượcnghiên cứu và áp dụng khá nhiều Tiến hành điều tra 11.053 người bằngHemoccult thấy có 1% số BN dương tính, trong đó 55% là có polyp, 12% làung thư và 33% là các nguyên nhân khác[32] Theo Bigarrd M.A có 4 côngtrình nghiên cứu về FOBT có kiểm soát của Đan Mạch, Thụy Điển, Anh vàPháp với số lượng từ 62.000 đến 155.000 người, tỷ lệ dương tính là 2% ở đối

tượng không tuân thủ được chế độ ăn kiêng trong thời gian làm xét nghiệm,còn ở đối tượng tuân thủ chế độ ăn kiêng đặc biệt thì tỷ lệ dương tính là 1%,trong các trường hợp test Hemoccult dương tính đó thấy có tới 40% làPLĐTT và khoảng 10% là ung thư, còn lại là nguyên nhân khác[76] PhạmVăn Nhiên nghiên cứu ở 196 người không có triệu chứng tình nguyện làmFOBT nhận thấy: 39 người có test dương tính (19,9%), tác giả đã tiến hànhnội soi trực tràng cho những người có test dương tính và đã phát hiện thấymột người có polyp trực tràng [23] Test tỡm mỏu ẩn trong phân dược Tổchức Y tế Thế giới, Hiệp hội quốc tế chống ung thư khuyến cáo sử dụng chocác chương trình khám sàng lọc nhằm phát hiện và chẩn đoán sớm nhữngngười có PLĐTT và UTĐTT trong cộng đồng[11],[12].

Bảng 1.1: Một số kết quả của test tỡm mỏu ẩn trong phân

NHÓM NGHIÊN CỨU SỐ ĐỐI TƯỢNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ DƯƠNG TÍNH

- Xét nghiệm máu định lượng kháng nguyên CEA:

Năm 1965, Gold và Feedman là những người đầu tiên tìm ra kháng nguyênbào thai CEA (Carcino Embryonic Antigen) Ở người bình thường nồng độcủa CEA trong máu dưới 5ng/1ml Nồng độ kháng nguyên này tăng cao khi bị

ung thư đường tiêu hóa, ung thư vú Khi có PLĐTT, đặc biệt khi polyp ungthư hóa kháng nguyên này cũng tăng cao,[30],[50],[71] Vì vậy CEA khôngđặc hiệu cho một bệnh lý nào, nú giỳp thầy thuốc hướng tới chẩn đoánPLĐTT.

- Siêu âm ổ bụng thông thường: ít có giá trị trong chẩn đoán PLĐTT vìtrong lòng ống tiêu hóa có hơi Tuy nhiên trong một số trường hợp phát hiệnthấy thành ống tiêu hóa dày, có hình ảnh “bia bắn”, “bia lệch tõm” (EccentricTarget Sign) gợi ý cho thầy thuốc làm tiếp các phương pháp thăm khỏm khỏc

để tìm kiếm tổn thương ở ống tiêu hóa

- Kỹ thuật chụp khung đại tràng đối quang kép có thể thấy hình ảnhpolyp là những bóng mờ tròn đều rải rác hay tập trung thành đám ở một đoạnnào đó của ĐTT Tuy nhiên phương pháp chụp ĐT có Baryth và ngay cả chụpđối quang kép còn có nhiều hạn chế, nú cũn bỏ sót hoặc không phát hiện đượcnhững polyp nhỏ hoặc polyp nằm ở đoạn ĐT gấp khúc[21],[50]

- Chụp CT Scaner ổ bụng sau khi uống thuốc cản quang có thể pháthiện được UTĐT và PLĐT, tuy nhiên kỹ thuật này khá công phu và tốn kémphải cú mỏy chụp cắt lớp 64 hoặc 128 dãy mới thực hiện được

1.3.3 Chẩn đoán polyp đại trực tràng bằng nội soi:

Đõy là phương pháp thăm khám để chẩn đoán UTĐT và PLĐT rất tốt,qua nội soi còn có thể làm được các thủ thuật như cắt polyp (Polypectomy),cắt khối u dưới niêm mạc (Mucosectomy) và sinh thiết để làm mô bệnh học.Trong nội soi ĐTT ngoài phương pháp nội soi thông thường còn có nhiềuphương pháp được ứng dụng như: nội soi ĐTT có nhuộm màu, nội soi sửdụng ánh sáng có dải tần hẹp(NBI), ứng dụng công nghệ Laser (confocalendomicroscopy-CEM) tất cả đều có chung mục đích là chẩn đoán đượcsớm và chính xác tổn thương[18]

1.3.3.1 Soi hậu môn trực tràng bằng ống cứng:

Năm 1853 Desormeaux một phẫu thuật viên người Pháp đã sáng chế radụng cụ soi trực tràng, đến năm 1895 phương pháp soi trực tràng được ápdụng rộng rãi, ống soi trực tràng được cải tiến để có thể soi được đoạn cuốicủa đại tràng sigma, kết hợp với kỹ thuật bơm hơi vào để quan sát lòng đạitràng đã đem lại hiệu quả đáng kể trong chẩn đoán bệnh lý hậu môn trựctràng Đặc biệt từ năm 1957 với phát minh của Hirschowitz dùng sợi thủy tinhdẫn ánh sáng, sử dụng nguồn sáng lạnh, kỹ thuật soi trực tràng có những bướctiến mới Từ năm 1958 ống soi mềm được sử dụng, soi trực tràng- đại tràngsigma được áp dụng rộng rãi, thao tác thuận tiện, người bệnh dễ chịu hơn.Hiện nay ống soi trực tràng đã được cải tiến, dễ sử dụng, giá thành rẻ do vậysoi trực tràng vẫn được áp dụng khá rộng rãi để chẩn đoán và điều trị bệnh lý

Trong những năm gần đây nội soi ĐTT đã được ứng dụng rộng rãi đểchẩn đoán và điều trị PLĐTT Các nghiên cứu về nội soi tiêu hóa trên thế giớiđều công nhận lợi ích của phương pháp nội soi trong chẩn đoán tổn thương ởống tiêu hóa, nó cho phép quan sát trực tiếp vị trí tổn thương, sinh thiết chínhxác mô tổn thương, do đó có thể chẩn đoán chính xác và phân loại mô bệnh

học, đánh giá mức độ ác tính của tổn thương từ đó có kế hoạch điều trị, quản

lý, theo dõi PLĐTT và ung thư đại trực tràng[16],[18],[30]

1.3.3.3 Siêu âm nội soi:

Siêu âm qua nội soi ĐTT rất có giá trị trong trường hợp xác định mộtkhối u trong đại tràng có phải polyp không hoặc polyp UT hóa để xác địnhmức độ xâm lấn của chân hoặc cuống polyp vào thành ĐTT, siêu âm nội soicòn có thể phát hiện các ổ hạch di căn quanh ĐTT để chỉ điểm cho phẫu thuật

và điều trị Ở Việt Nam kỹ thuật này còn chưa phổ biến và yêu cầu trang thiết

bị đắt tiền

1.3.3.4 Giải phẫu bệnh: có xét nghiệm tế bào và mô bệnh học.

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG:

1.4.1 Phương pháp cắt polyp đại trực tràng không qua nội soi:

1.4.1.1 Cắt polyp đại trực tràng qua đường hậu môn:

Trước đây khi chưa có nội soi thì tất cả các polyp ở trực tràng cách hậumôn <7cm đều phải phẫu thuật cắt qua đường hậu môn Ngày nay nhờ có cácthiết bị và kỹ thuật cắt polyp bằng nội soi nên chỉ định cắt polyp qua đườnghậu môn đã thu hẹp Hiện còn chỉ định cho các polyp trực tràng đó cú ổ UTxâm lấn vào thành trực tràng hoặc đã di căn Tùy thuộc vào kích thước, mức

độ xâm lấn di căn của polyp UT hóa mà lựa chọn phương pháp phẫu thuậtphù hợp

1.4.1.2 Cắt polyp đại trực tràng bằng mổ qua thành bụng:

Trước đây khi chưa có nội soi thì tất cả những polyp ở cách hậumôn từ 7cm trở lên nếu muốn cắt bỏ đều phải phẫu thuật mở qua thành bụng,đây là một phẫu lớn, phức tạp, nhiều khi phải làm hậu môn nhân tạo nên phảicân nhắc rất kỹ giữa lợi ích và hiệu quả điều trị[34] Ngày nay chỉ định cắt bỏPLĐTT bằng mổ qua thành bụng chỉ áp dụng khi phải cắt bỏ toàn bộ hoặcmột phần ĐT như trong các trường hợp:

- Bệnh polyp gia đình (FAP).

- Polyp trong các hội chứng Gardner, Turcot, Peutz-Jeghers

- Polyp bị ung thư hóa xâm lấn vào thành ĐTT, polyp dạng dẹt cóđường kớnh chõn lớn, nguy cơ chảy máu, thủng thành ĐTT Tuy nhiên ngay

cả phương pháp này hiện nay cũng rất hiếm dùng với polyp vì người ta có thểcắt ĐT hoặc một phần ĐT qua nội soi

1.4.1.3 Cắt polyp đại trực tràng qua nội soi:

Đã có rất nhiều các công trình nghiên cứu ở các nước dùng nội soi ĐTTống mềm để phát hiện các polyp nhỏ, các dạng u loạn sản tiền ung thư đểđánh giá sự tiến triển của PLĐTT và đưa ra phương pháp điều trị PLĐTT sớmbằng thủ thuật cắt polyp qua nội soi Các công trình nghiên cứu còn đi sâu sosánh đánh giá hiệu quả và các nguy cơ tai biến trong khi làm thủ thuật cắtpolyp qua nội soi bằng các loại dụng cụ và nguồn cắt khác nhau

Các nghiên cứu này đã cho thấy giá trị của phương pháp nội soi đểđánh giá tổn thương đặc biệt là những tổn thương polyp loạn sản có nguy cơung thư hóa Tuy nhiên cần có những nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn,với một quy trình thống nhất để chẩn đoán sớm và đề ra phương pháp điều trịhiệu quả, kịp thời cho người bệnh cũng như kế hoạch theo dõi, sàng lọc vàquản lý những người có PLĐTT

1.4.2 Phương pháp cắt polyp qua nội soi

1.4.2.1 Cắt polyp trực tràng qua nội soi ống cứng bằng lực cơ học

+ Cắt bằng lực cơ học đơn thuần: dùng kẹp, thòng lọng, kìm sinh thiết,kéo chuyên dùng để cắt rời hoặc tác động lực cơ học làm đứt polyp, sau đócầm máu bằng gạc, bông thấm adrenalin hoặc que kim loại được đốt nóngbằng nhiệt[2] Phương pháp này có ưu điểm là các trang thiết bị không đắttiền và kỹ thuật dễ thực hiện Nhược điểm của phương pháp cắt polyp bằng

lực cắt cơ học là gây chảy máu tại chỗ và khó cầm máu sau khi cắt rời polyp.Phương pháp này chỉ cắt được những polyp nhỏ (khi đường kính dưới 5mm)

+ Phương phỏp dựng dõy thắt chặt cuống gây hoại tử và polyp tự rụng:hiện nay không dùng

1.4.2.2 Cắt polyp ĐTT qua nội soi bằng điện cao tần:

1.4.2.2.1 Nguyên tắc chính của nguồn cắt điện

- Nguồn cắt điện sử dụng dòng điện xoay chiều với tần số cao từ 300KHz trở lên, với tần số này không gây ra điện giật, không kích thích sợi thầnkinh cơ nờn khụng gõy rung thất Khi thòng lọng điện tiếp xúc với polypdòng điện cao tần được chuyển từ điện năng thành nhiệt năng tại vị trí tiếpxúc Quá trình cắt đốt và cầm máu được tạo ra nhờ sự kết hợp giữa nhiệt năng

nó có thể triệt tiêu các dòng điện đang duy trì hoạt động sống của cơ thể, ngượclại các dòng điện có tần số càng cao thì mức nguy hại càng thấp, khi dòng điện

có tần số >300KHz thì mức nguy hại gần như không đáng kể

- Dũng điện có tần số cao sẽ tạo ra nhiệt độ cao khi gặp phải trở khángcủa polyp (polyp có tác dụng như một điện trở), nó sẽ có tác dụng cắt và cầmmáu ở các mạch máu nằm trong cuống polyp.

Thành đại tràng

- Nhiệt độ đạt được cao hay thấp phụ thuộc vào cường độ dòng điện vàthời gian dòng điện dẫn qua thòng lọng Nhiệt độ tăng tỷ lệ với mức độ thắtchặt của thòng lọng, nhiệt độ đạt cao nhất khi tổ chức nằm trong thòng lọng bịthắt chặt nhất, đú chớnh là phần trung tâm của cuống polyp.

- Nguồn cắt sử dụng dòng điện đơn cực thường được áp dụng rộng rãinhất Thòng lọng cắt polyp là cực hoạt động và nối với nguồn cắt điện Cựctrung tính một đầu nối với nguồn cắt, còn một đầu nối với một bản kim loại

có tác dụng giống dây đất Bản kim loại này phải tiếp xúc với da bệnh nhân ởnơi mà dòng điện không gây ra kích thích cơ tim Diện tiếp xúc với da phải đủrộng để tránh nguy cơ gây bỏng vì nhiệt độ ở nơi tiếp xúc tỷ lệ nghịch vớidiện tiếp xúc

- Các biến chứng của cắt polyp liên quan chặt chẽ với cường độ dòng điện

và thời gian dòng điện đi qua thòng lọng Nếu cường độ dòng điện không đủhoặc thời gian dòng điện đi qua thòng lọng quá ngắn thì dễ có biến chứng chảymáu, còn trong trường hợp ngược lại thỡ cú nguy cơ thủng Để trỏnh cỏc biếnchứng cần chú ý: thắt thòng lọng vào cuống phớa sỏt đầu polyp, tránh để thònglọng dính vào thành của niêm mạc, nên sử dụng pha cầm máu trước khi cắt

1.4.2.3 Cắt polyp đại trực tràng qua nội soi bằng LASER:

LASER là chữ viết tắt của cụm từ: Light Amplification by Stimulated

Emission Radiation Năm 1917 Einstain là người đầu tiên đã đưa ra khái niệm

lý thuyết về LASER nhưng mãi đến thập niên 60 LASER mới được nghiêncứu trong phòng thí nghiệm và sau đó ứng dụng trong điều trị một sốbệnh[43]

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ BƯỚC SÓNG CỦA LASER

LOẠI LASER BƯỚC SÓNG ĐỘ SÂU TÁC DỤNG

Laser Argon sử dụng tác dụng nhiệt để làm đụng vún và đốt cháy cỏc

mụ mà không cần có sự tiếp xúc với bề mặt tổ chức, ứng dụng này lúc đầuđược sử dụng trong phẫu thuật nội soi Năm 1991 bắt đầu được nghiên cứu và

sử dụng trong nội soi ống mềm và ngày càng được ứng dụng rộng rãi tronglâm sàng, đặc biệt là điều trị các bệnh lý ở ống tiêu hóa

Tác dụng của LASER trờn

mụ cơ thể người tùy thuộc

vào cường độ, thời gian duy

trì và khoảng cách từ đầu

phỏt chựm tia LASER đến nơi cần điều trị Với nguồn năng lượng 80- 100W

và khoảng cách từ đầu phát tia tới bề mặt tổ chức là 1cm và thời gian duy trìchùm tia khoảng 2 giõy thỡ LASER có tác dụng đốt cháy, hóa hơi mô cơ thể.Đây là khoảng cách tối ưu được dùng để điều trị các khối u, cầm máu tại chỗhoặc cắt PLĐTT Khoảng cách từ đầu phỏt chựm tia LASER đến khối u càngtăng lên thì tác dụng đụng vún, hóa hơi mô càng giảm xuống, ngược lại nếuđầu phỏt chựm tia LASER để quá gần hoặc áp sát mô điều trị có thể gây nên

tổn thương sâu rộng có thể làm thủng đại tràng hoặc làm hỏng đầu phátLASER và máy nội soi do nhiệt năng từ mô điều trị tác dụng ngược trở lại.[43][70] Do chùm tia LASER mảnh nhưng độ tập trung cao nên hướng đến

vị trí cần điều trị rất chính xác, vì vậy dùng LASER để cắt, đốt polyp hoặcnhững phần chân, cuống polyp còn lại và đặc biệt là sử dụng để cầm máu tạichỗ trong những trường hợp chảy máu tại chân polyp rất hiệu quả, đây là ưuđiểm chính của phương pháp điều trị bằng LASER qua nội soi Tác giảLambert và Sabhen đã điều trị bằng LASER cho 209 tổn thương ở ĐTT, trong

đó có 131 ung thư và 78 polyp kích thước lớn đã thu được kết quả tốt[43] Tuynhiên điều trị bằng LASER cũn cú một số hạn chế như: vị trí điều trị cần phảibộc lộ rõ để trỏnh cỏc tổn thương do chùm tia gây ra trong quá trình điều trị,thiết bị LASER đắt tiền vì vậy chưa được ứng dụng rộng rãi

- Polyp có đường kính cuống hoặc chân >30mm

- Trong trường hợp BN có nguy cơ chảy máu biểu hiện trờn cỏc xétnghiệm máu chảy, máu đông, tỷ lệ prothrombin, số lượng tiểu cầu khôngbình thường

- Bệnh nhân bị các bệnh tim mạch như suy tim, nhồi máu cơ tim

- BN đang bị sốt, nhiễm khuẩn, thể trạng suy kiệt

1.4.2.5 Kỹ thuật cắt polyp qua nội soi[16],[32]

Tuỳ thuộc vào từng loại polyp:

 Polyp có cuống kích thước trung bình:

- Đưa thòng lọng đến vị trí có polyp, mở thòng lọng ôm lấy đầu polyprồi tụt xuống ôm lấy cuống polyp Đẩy vỏ ngoài của thòng lọng sát với cuốngpolyp, thắt từ từ cho đến khi có cảm giác chặt tay rồi kéo nhẹ đầu polyp lên

- Kiểm tra xem niêm mạc của thành ruột có chui vào thòng lọng không,nếu có niêm mạc nằm trong thòng lọng thì phải đẩy thòng lọng ra khỏi vỏcatheter rồi mở thòng lọng ra và nhấc thòng lọng ra khỏi polyp và thắt lạipolyp Nếu khó lồng thòng lọng vào đầu polyp phải xoay máy hoặc thay đổi

tư thế bệnh nhân, có thể đẩy catheter lên trên vị trí của đầu polyp rồi mởthòng lọng ra trùm vào đầu polyp

- Nguồn cắt điện được sử dụng trong vòng 2- 3 giây, xen kẽ giữa phacầm máu và pha cắt, trong khi đó sẽ từ từ thắt thòng lọng cho đến khi polyp bịcắt rời hoàn toàn Lấy polyp ra ngoài để xét nghiệm mô bệnh học Ghi rõ vịtrí của polyp vào giấy xét nghiệm mô bệnh học

Loại polyp không có cuống kích thước nhỏ hoặc trung bình:

- Cần tạo ra 1 cuống cho polyp: sau khi trùm thòng lọng qua đầu polypthì thắt từ từ thòng lọng để cho chu vi thòng lọng nhỏ hơn đầu polyp Sau đókéo thòng lọng lờn phớa đầu của polyp sao cho làm tách lớp niêm mạc ra khỏiphần cơ niêm, như vậy phần cơ niêm sẽ không nằm trong thòng lọng và giảmđược nguy cơ gây thủng Sau khi tạo được cuống polyp thì tiếp tục các bướccắt như đối với polyp có cuống

Loại polyp kích thước lớn (ĐK >2cm) Chia ra các loại:

+ Polyp to không cuống:

Cần cắt làm nhiều mảnh, có thể cắt trong một buổi hoặc trong nhiều buổi

Dùng thòng lọng thắt từng phần của polyp, rồi vừa thắt chặt thòng lọngvừa cắt điện Không nên cắt gọn bằng một lần thắt vỡ cú nguy cơ chảy máucao do thời gian cắt quá nhanh nhiệt độ tạo ra không đủ để cầm máu Cắt dầntừng phần cho đến khi lấy hết polyp còn lại phần niêm mạc.

Để tránh tai biến chảy máu khi cắt polyp loại này nờn dựng nguồn cắtvới dòng điện hỗn hợp, đồng thời xen kẽ pha cầm máu với pha cắt

- Nếu đầu polyp chạm vào niêm mạc của thành đối diện, cần di chuyểnthòng lọng ra hoặc vào trong kênh sinh thiết để làm tăng diện tiếp xúc của đầupolyp với niêm mạc để làm giảm nguy cơ bỏng niêm mạc

+ Polyp dạng nhú nhung mao:

- Những polyp loại này sẽ được cắt thành nhiều mảnh nhỏ và đòi hỏiloại thòng lọng cú kớch thước nhỏ và dây cắt thanh mảnh

- Phương pháp cắt giống như cắt polyp có cuống lớn vì có nhiều mạchmáu tân tạo và dễ chảy máu

- Nếu có thể nên làm siêu âm nội soi trước khi cắt polyp Siêu âm nộisoi đánh giá sự thâm nhiễm của polyp vào thành niêm mạc Chỉ cắt polyp quanội soi khi tổn thương khư trú ở niêm mạc chưa lan xuống lớp cơ niêm Bắtbuộc phải lấy những mảnh polyp để làm mô bệnh học