Nghiên cứu một số yếu tố vô sinh do tắc vòi tử cung và nhận xét kết quả can thiệp phẫu thuật thông vòi tử cung

Đặt vấn đề Vô sinh luôn là một vấn đề đáng quan tâm của xã hội. Ngày nay, khi kinh tế phát triển, đời sống vật chất đã đầy đủ thì nhu cầu có con của các cặp vợ chồng vô sinh (VS) ngày càng trở nên cấp bách. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm 1985, trên thế giới có khoảng hơn 80 triệu ng−ời bị VS. Tỷ lệ các cặp vợ chồng bị VS trên thế giới chiếm 10 – 18%, tỷ lệ này ở Hoa kỳ là 15%. ở Việt nam, theo điều tra dân số 1982 tỷ lệ VS là 13%. Cả phụ nữ và nam giới đều có thể bị VS, có 40% do nữ, 30% do nam, 20% do cả hai, 10% không rõ nguyên nhân. Nghiên cứu ở Bệnh viện Phụ sản trung −ơng (BVPSTƯ) từ năm 1993 đến 1997 cho thấy nguyên nhân gây VS nữ thứ phát hay gặp nhất là tắc vòi tử cung (VTC) chiếm 43,7%. Tr−ớc kia do y học ch−a phát triển, việc điều trị VS tắc VTC rất nan giải, gần nh− không có hiệu quả. Ngày nay với sự phát triển của các kỹ thuật mổ thông VTC nh− vi phẫu thuật và phẫu thuật nội soi đem lại những kết quả và niềm lạc quan mới cho những cặp vợ chồng VS tắc VTC. Tại BVPSTƯ, phẫu thuật nội soi bắt đầu đ−ợc thực hiện từ năm 1995. Ca vi phẫu thuật đầu tiên nối lại VTC sau triệt sản năm 1998. Tuy vậy cho đến nay ch−a có nghiên cứu nào sâu và rộng về kết quả có thai sau phẫu thuật nội soi (PTNS) thông VTC và vi phẫu thuật (VPT) mở nối VTC đ−ợc báo cáo tại BVPSTƯ. Với những lý do nh− vậy, đề tài có mục tiêu nghiên cứu là: 1. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến VS do tắc VTC. 2. Đánh giá kết quả điều trị của PTNS thông VTC trong VS do tắc VTC. 3. Đánh giá kết quả điều trị của VPT mở nối lại VTC sau triệt sản. Những đóng góp mới của luận án: Cho thấy các yếu tố liên quan đến VS tắc VTC Đánh giá kết quả có thai sau PTNS, xây dựng chỉ định mức độ tổn th−ơng nào của VTC nên PTNS, mức độ nào nên thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) Đánh giá kết quả có thai sau VPT mở nối VTC bị triệt sản. Triệt sản không phải là một ph−ơng pháp thôi đẻ vĩnh viễn mà có thể hồi phục khả năng sinh đẻ khi cần thiết 2Bố cục luận án Luận án gồm 116 trang, không kể tài liệu tham khảo và phụ lục. Nội dung gồm phần đặt vấn đề, 4 ch−ơng chính và phần kết luận, đề nghị. Có 118 tài liệu tham khảo, trong đó 48 tài liệu tiếng Việt, 49 tài liệu tiếng Anh và 21 tài liệu tiếng Pháp. 49 bảng, 9 biểu đồ, 19 hình, 2 sơ đồ. Ch−ơng 1 : Tổng quan 1.1. Giải phẫu, mô học, chức năng sinh lý và giải phẫu bệnh VTC 1.1.1. Giải phẫu của vòi tử cung 1.1.1.1. Đại c−ơng: VTC còn gọi là vòi trứng hay vòi Fallop, là hai ống dẫn dài 1012cm đi từ sừng TC kéo dài đến sát thành chậu hông kề sát với bề mặt BT. Có 2 VTC ở hai bên sừng TC. VTC và BT đ−ợc gọi là phần phụ. 1.1.1.2. Hình thể ngoài và các đoạn của vòi tử cung: VTC chia làm 4 đoạn: đoạn loa, đoạn bóng, đoạn eo, đoạn nội thành (kẽ). 1.1.1.3. Mạch máu của vòi tử cung 1.1.1.4. Thần kinh 1.1.1.5. Các cấu trúc giữ vòi tử cung tại chỗ 1.1.2. Mô học của vòi tử cung 1.1..3. Phôi thai học của vòi tử cung 1.1.4. Chức năng sinh lý của VTC: nơi di chuyển và tr−ởng thành của noãn và tinh trùng, môi tr−ờng thụ tinh, đ−ờng di chuyển của phôi vào buồng TC 1.1.5. Giải phẫu bệnh của vòi tử cung 1.2. Vô sinh tắc VTC 1.2.1. Khái niệm vô sinh Theo quan niệm cổ điển: vợ chồng chung sống trên 2 năm có sinh hoạt tình dục đều đặn và không thực hiện biện pháp tránh thai mà không có thai thì gọi là VS. Tổ chức Y tế thế giới qui định thời gian này là một năm. 1.2.2. Nguyên nhân vô sinh tắc vòi tử cung 1.2.2.1. Các bệnh lây truyền qua đ−ờng tình dục Viêm VTC do Chlamydia Trachomatis, do lậu, do các vi khuẩn khác 1.2.2.2. Các can thiệp sản khoa hay phụ khoa gây nhiễm khuẩn 1.2.2.3. Viêm vòi tử cung do trực khuẩn lao 1.2.2.4. Các viêm nhiễm lân cận trong ổ phúc mạc 1.2.2.5. Nguyên nhân do dính sau phẫu thuật

Trường đại học y hà nội

đinh bích thuỷ

NGHIÊN CứU MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN VÔ SINH

DO TắC VòI Tử CUNG Vμ NHậN XéT kết quả NHữNG

PHƯƠNG PHáP CAN THIệP PHẫU THUậT

Trường đại học y hà nội

đinh bích thuỷ

NGHIÊN CứU MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN VÔ SINH

DO TắC VòI Tử CUNG Vμ NHậN XéT kết quả NHữNG

PHƯƠNG PHáP CAN THIệP PHẫU THUậT

Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Viết Tiến

Luận án được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước Họp tại: Trường Đại học Y Hà nội vào hồi 10 giờ 00 ngày17 tháng12 năm 2009

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện trường Đại học Y Hà nội

- Thư viện Thông tin Y Trung ương

- Thư viện Bệnh viện Phụ sản Trung ương

1 Đinh Bích Thuỷ, Nguyễn Đức Vy (2006), “Chẩn đoán vô

sinh do tắc vòi tử cung bằng chụp tử cung-vòi tử cung và nội soi ổ

bụng’’ Tạp chí Y học thực hành số 558, 2006, trang 43-44

2 Đinh Bích Thuỷ, Nguyễn Đức Vy (2006), “Kết quả mổ vi

phẫu nối vòi tử cung sau triệt sản ở bệnh viện Phụ sản trung −ơng từ

tháng 3/2004 đến tháng 10/2005” Tạp chí Y học thực hành số 560, 2006,

trang 63-64

Tôi xin gửi lòng biết ơn vô hạn đến người cha và là người thầy đã dạy tôi làm người và truyền cho tôi tình yêu

nghề thầy thuốc, đến mẹ tôi người đã sinh thành và nuôi dưỡng tôi khôn lớn

PGS.TSKH Đinh Xuân Tửu

Tôi xin bày tỏ tình yêu và lòng biết ơn với chồng và con gái tôi luôn ở

bên cạnh giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình nghiên cứu luận án

Tôi xin trân trọng cám ơn GS TS Nguyễn Đức Vy, người thầy đã nhiệt tình

và tận tâm chỉ bảo tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Tôi xin trân trọng cám ơn TS Nguyễn Viết Tiến, giám đốc Bệnh viện Phụ sản

Trung ương, chủ nhiệm bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Hà nội đã tạo mọi điều

kiện cho tôi trong quá trình công tác cũng như nghiên cứu khoa học

Tôi xin trân trọng cám ơn:

PGS TS Nguyễn Đức Hinh, hiệu trưởng trường Đại học Y Hà nội, người

đã cho tôi những ý kiến quí báu trong quá trình thực hiện luận án

PGS TS Nguyễn Văn Huy, bộ môn giải phẫu, trường Đại học y Hà nội,

người thầy đã giúp tôi hoàn thành xuất sắc chuyên đề giải phẫu

GS TS Trần Thị Phương Mai, PGS TS Vương Tiến Hoà, TS Phạm Thị

Hoa Hồng, TS Nguyễn Thị Ngọc Khanh, các thầy cô đã giúp đỡ tôi rất nhiều

trong quá trình hoàn thiện luận án

Các bạn đồng nghiệp và nhân viên khoa Điều trị tự nguyện, khoa Phụ

nội tiết Bệnh viện Phụ sản Trung ương, nơi tôi đã tiến hành thu thập số liệu

nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đối với các chị em bệnh nhân đã tự nguyện

tham gia nghiên cứu này

Tác giả luận án

Đinh Bích Thuỷ

Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Những kết quả trong luận án này là trung thực và ch−a có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Tôi xin đảm bảo tính khách quan và trung thực của các số liệu đã thu thập và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này

Tác giả luận án

Đinh Bích Thuỷ

Danh môc c¸c ch÷ viÕt t¾t

1.1.1.2 H×nh thÓ ngoµi vµ c¸c ®o¹n cña vßi tö cung 3

1.1.1.5 C¸c cÊu tróc gi÷ vßi tö cung t¹i chç 6

1.1.4 Chøc n¨ng sinh lý cña vßi tö cung 8

1.1.4.2 Chøc n¨ng sinh lý cña vßi tö cung 10

1.2.2 Nguyªn nh©n v« sinh t¾c vßi tö cung 121.2.2.1 C¸c bÖnh l©y truyÒn qua ®−êng t×nh dôc 12

1.2.2.4 Các viêm nhiễm lân cận trong ổ phúc mạc 161.2.2.5 Nguyên nhân do dính sau phẫu thuật 161.2.2.6 Nguyên nhân lạc nội mạc tử cung 171.2.2.7 Các nguyên nhân tắc vòi tử cung khác 191.2.3 Chẩn đoán vô sinh tắc vòi tử cung 201.2.3.1 Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật 20 1.2.3.2 Các thăm dò độ thông vòi tử cung 201.2.4 Điều trị vô sinh tắc vòi tử cung 23

1.3.1 Lịch sử phát triển và ứng dụng của phẫu thuật nội soi 24

1.3.2.5 Các kỹ thuật phẫu thuật nội soi trên vòi tử cung 26

1.4 Vi phẫu thuật trong vô sinh do tắc vòi tử cung 271.4.1 Lịch sử phát triển vi phẫu thuật 27

1.4.1.2 Lịch sử phát triển trong lĩnh vực phụ khoa 28

1.4.2.3 Tai biến 30

1.4.2.5 Các kỹ thuật vi phẫu trên vòi tử cung 30

1.5 Các công trình đã nghiên cứu trong và ngoài nước 34

1.5.2 Vi phẫu thuật nối vòi tử cung sau triệt sản 35

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 362.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 36

2.3.3.4 Chụp phim TC-VTC đánh giá độ thông VTC 38

2.3.5.5 Chäc c¸c trocart phÉu thuËt 47

2.3.6.1 ChuÈn bÞ bÖnh nh©n tr−íc phÉu thuËt 522.3.6.2 Kü thuËt c¾t ®o¹n vµ nèi l¹i vßi tö cung sau triÖt s¶n 522.3.7 Theo dâi bÖnh nh©n sau phÉu thuËt 54

2.3.8.1 Nhãm bÖnh nh©n v« sinh t¾c hai VTC 552.3.8.2 Nhãm bÖnh nh©n triÖt s¶n nèi l¹i VTC 56

3.1 KÕt qu¶ nghiªn cøu cña nhãm bÖnh nh©n thùc hiÖn

phÉu thuËt néi soi

58

3.1.1.1 Ph©n bè tuæi cña bÖnh nh©n vµ t×nh tr¹ng v« sinh 58

nhiễm hay phẫu thuật 3.1.1.8 So sánh giữa nhóm bệnh nhân có và không có tiền sử

viêm nhiễm hay phẫu thuật với mức độ dính VTC

3.1.3.3 Tỷ lệ có thai và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 673.1.3.4 Tỷ lệ có thai và mức độ dính của VTC 673.1.3.5 Tỷ lệ có thai và mức độ tổn thương VTC 683.1.3.6 Tỷ lệ có thai và các kỹ thuật phẫu thuật nội soi 693.1.3.7 Thời gian có thai sau phẫu thuật 713.1.3.8 Phân tích hệ số tương quan tuyến tính r giữa các yếu

tố trong nghiên cứu 220 bệnh nhân

72

3.2 Kết quả nghiên cứu của nhóm bệnh nhân thực hiện

vi phẫu thuật nối vòi tử cung

3.2.2.2 Tỷ lệ có thai của từng nhóm tuổi 763.2.2.3 Liên quan giữa tỷ lệ có thai và thời điểm triệt sản 763.2.2.4 Tỷ lệ có thai và thời gian sau triệt sản 773.2.2.5 Sự liên quan giữa tỷ lệ có thai và kỹ thuật triệt sản 773.2.2.6 Tỷ lệ có thai và vị trí nối trên VTC 783.2.2.7 Tỷ lệ có thai và độ dài còn lại của VTC 793.2.2.8 Tỷ lệ có thai và thời gian sau phẫu thuật 803.2.2.9 Phân tích hệ số tương quan tuyến tính r của các yếu tố

trong nghiên cứu 61 bệnh nhân được VPT

81

4.1 Bàn luận về kết quả nghiên cứu của nhóm bệnh nhân được

thực hiện phẫu thuật nội soi

82

4.1.1 Đặc điểm đối tượng vô sinh tắc vòi tử cung 824.1.1.1 Tuổi, trình độ văn hoá và nơi ở 824.1.1.2 Vô sinh nguyên phát và vô sinh thứ phát 834.1.1.3 Mối liên quan giữa các nhóm tuổi với vô sinh nguyên

4.1.2.2 Tỷ lệ có thai và lứa tuổi 944.1.2.3 Tỷ lệ có thai và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 944.1.2.4 Tỷ lệ có thai và mức độ dính VTC 954.1.2.5 Tỷ lệ có thai và mức độ tổn thương vòi tử cung 964.1.2.6 Tỷ lệ có thai và các kỹ thuật phẫu thuật trên vòi tử

cung

98

4.1.2.7 Thời gian có thai sau phẫu thuật 1014.1.2.8 Phân tích hệ số tương quan tuyến tính r 102

4.2 Bàn luận về kết quả nghiên cứu của nhóm bệnh nhân tham

gia vi phẫu thuật

102

4.2.1 Đặc điểm của nhóm vô sinh do triệt sản 1024.2.1.1 Tuổi, nơi ở và trình độ học vấn 1024.2.1.2 Lý do muốn nối lại vòi tử cung 103

4.2.2 Tỷ lệ có thai sau vi phẫu thuật nối vòi tử cung 1054.2.2.1 Tỷ lệ có thai đạt được sau phẫu thuật một năm 105

4.2.2.3 Tỷ lệ có thai và thời điểm triệt sản 1064.2.2.4 Tỷ lệ có thai và thời gian sau triệt sản 1074.2.2.5 Tỷ lệ có thai và kỹ thuật triệt sản 1074.2.2.6 Tỷ lệ có thai và vị trí nối trên vòi tử cung 1084.2.2.7 Tỷ lệ có thai và độ dài vòi tử cung còn lại 1104.2.2.8 Thời gian có thai sau phẫu thuật 112

KÕt luËn

DANH MôC C¸C C¤NG TR×NH §∙ C¤NG Bè

LI£N QUAN §ÕN LUËN ¸N

Tμi liÖu tham kh¶o

Phô lôc

Phô lôc 1 BÖnh ¸n nghiªn cøu

Phô lôc 2 Danh s¸ch 318 bÖnh nh©n ®−îc phÉu thuËt néi soi

Phô lôc 3 Danh s¸ch 61 bÖnh nh©n ®−îc vi phÉu thuËt

BT Buång trøng BVPST¦ BÖnh viÖn Phô s¶n Trung −¬ng

KSTC KiÓm so¸t tö cung

TTTON Thô tinh trong èng nghiÖm

Bảng 3.5 Tình trạng vô sinh và tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật 60Bảng 3.6 Mức độ dính VTC và mức độ tổn thương VTC 61Bảng 3.7 Mức độ dính VTC và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 62Bảng 3.8 So sánh mức độ dính VTC với tiền sử viêm nhiễm hay

Bảng 3.11 Vị trí chỗ tắc được chẩn đoán trên phim chụp của 37 VTC

thông khi nội soi

64

Bảng 3.12 Tỷ lệ có thai của bệnh nhân nội soi 65

Bảng 3.14 So sánh tỷ lệ có thai với tiền sử viêm nhiễm hay phẫu

thuật

67

Bảng 3.16 So sánh tỷ lệ có thai với mức độ dính VTC 68Bảng 3.17 So sánh tỷ lệ có thai với độ dính VTC 68Bảng 3.18 Tỷ lệ có thai và mức độ tổn thương VTC 68

B¶ng 3.22 Tû lÖ cã thai cña tæn th−¬ng VTC ø n−íc 70

B¶ng 3.24 Ph©n tÝch hÖ sè t−¬ng quan tuyÕn tÝnh r gi÷a c¸c yÕu tè 72

gi¶

97

B¶ng 4.4 KÕt qu¶ cã thai sau kü thuËt gì dÝnh cña c¸c t¸c gi¶ 99B¶ng 4.5 KÕt qu¶ cã thai sau kü thuËt t¹o h×nh VTC cña c¸c t¸c gi¶ 99

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1 Mức độ dính và mức độ tổn thương VTC 62

Biểu đồ 3.3 Thời gian có thai sau phẫu thuật nội soi 72

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ có thai và thời gian sau phẫu thuật 80

Biểu đồ 4.2 Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật 85Biểu đồ 4.3 Mức độ dính VTC và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu

thuật

90

Biểu đồ 4.4 Tỷ lệ có thai và mức độ dính VTC 95Biểu đồ 4.5 Tỷ lệ có thai và mức độ tổn thương VTC 96Biểu đồ 4.6 Tỷ lệ có thai và các kỹ thuật phẫu thuật nội soi 98Biểu đồ 4.7 Tỷ lệ có thai và thời điểm triệt sản 106Biểu đồ 4.8 Tỷ lệ có thai và vị trí nối trên VTC 109Biểu đồ 4.9 Tỷ lệ có thai và độ dài còn lại của VTC 111

H×nh 1.1 Ph©n ®o¹n cña vßi tö cung 4

H×nh 1.3 Sù di chuyÓn cña ph«i trong vßi tö cung 11

H×nh 1.5 Viªm dÝnh bÒ mÆt trªn gan do Chlamydia 13

H×nh 1.14 B¬m xanh Metylen thuèc th«ng vµo æ bông 27

H×nh 1.19 Kü thuËt vi phÉu nèi VTC ®o¹n eo-bãng 34

H×nh 2.4 Kü thuËt chäc kim b¬m h¬i vµ c¸c trocart 48

kinh tế phát triển, đời sống vật chất đã đầy đủ thì nhu cầu có con của các

cặp vợ chồng vô sinh (VS) ngày càng trở nên cấp bách Theo thống kê của

tổ chức y tế thế giới năm 1985, trên thế giới có khoảng hơn 80 triệu người bị

VS Tỷ lệ các cặp vợ chồng bị VS trên thế giới chiếm 10 – 18%, tỷ lệ này ở

Hoa kỳ là 15% ở Việt nam, theo điều tra dân số 1982 tỷ lệ VS là 13% Cả

phụ nữ và nam giới đều có thể bị VS, có 40% do nữ, 30% do nam, 20% do

cả hai, 10% không rõ nguyên nhân Nghiên cứu ở Bệnh viện Phụ sản trung

ương (BVPSTƯ) từ năm 1993 đến 1997 cho thấy nguyên nhân gây VS nữ

thứ phát hay gặp nhất là tắc vòi tử cung (VTC) chiếm 43,7%

Trước kia do y học chưa phát triển, việc điều trị VS tắc VTC rất nan

giải, gần như không có hiệu quả Ngày nay với sự phát triển của các kỹ

thuật mổ thông VTC như vi phẫu thuật và phẫu thuật nội soi đem lại những

kết quả và niềm lạc quan mới cho những cặp vợ chồng VS tắc VTC

Tại BVPSTƯ, phẫu thuật nội soi bắt đầu được thực hiện từ năm 1995

Ca vi phẫu thuật đầu tiên nối lại VTC sau triệt sản năm 1998 Tuy vậy cho

đến nay chưa có nghiên cứu nào sâu và rộng về kết quả có thai sau phẫu

thuật nội soi (PTNS) thông VTC và vi phẫu thuật (VPT) mở nối VTC được

báo cáo tại BVPSTƯ

Với những lý do như vậy, đề tài có mục tiêu nghiên cứu là:

1 Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến VS do tắc VTC

2 Đánh giá kết quả điều trị của PTNS thông VTC trong VS do tắc

VTC

3 Đánh giá kết quả điều trị của VPT mở nối lại VTC sau triệt sản

Những đóng góp mới của luận án:

- Cho thấy các yếu tố liên quan đến VS tắc VTC

- Đánh giá kết quả có thai sau PTNS, xây dựng chỉ định mức độ tổn

thương nào của VTC nên PTNS, mức độ nào nên thụ tinh trong ống nghiệm

(TTTON)

- Đánh giá kết quả có thai sau VPT mở nối VTC bị triệt sản Triệt sản

không phải là một phương pháp thôi đẻ vĩnh viễn mà có thể hồi phục khả

năng sinh đẻ khi cần thiết

dung gồm phần đặt vấn đề, 4 chương chính và phần kết luận, đề nghị Có

118 tài liệu tham khảo, trong đó 48 tài liệu tiếng Việt, 49 tài liệu tiếng Anh

và 21 tài liệu tiếng Pháp 49 bảng, 9 biểu đồ, 19 hình, 2 sơ đồ

Chương 1 : Tổng quan 1.1 Giải phẫu, mô học, chức năng sinh lý và giải phẫu bệnh VTC

1.1.1 Giải phẫu của vòi tử cung 1.1.1.1 Đại cương: VTC còn gọi là vòi trứng hay vòi Fallop, là hai ống dẫn

dài 10-12cm đi từ sừng TC kéo dài đến sát thành chậu hông kề sát với bề

mặt BT Có 2 VTC ở hai bên sừng TC VTC và BT được gọi là phần phụ

1.1.1.2 Hình thể ngoài và các đoạn của vòi tử cung: VTC chia làm 4

đoạn: đoạn loa, đoạn bóng, đoạn eo, đoạn nội thành (kẽ).

1.1.1.3 Mạch máu của vòi tử cung 1.1.1.4 Thần kinh

1.1.1.5 Các cấu trúc giữ vòi tử cung tại chỗ 1.1.2 Mô học của vòi tử cung

1.1 3 Phôi thai học của vòi tử cung 1.1.4 Chức năng sinh lý của VTC: nơi di chuyển và trưởng thành của noãn

và tinh trùng, môi trường thụ tinh, đường di chuyển của phôi vào buồng TC

1.1.5 Giải phẫu bệnh của vòi tử cung

1.2 Vô sinh tắc VTC

1.2.1 Khái niệm vô sinh

Theo quan niệm cổ điển: vợ chồng chung sống trên 2 năm có sinh hoạt tình dục đều đặn và không thực hiện biện pháp tránh thai mà không có thai thì gọi là VS Tổ chức Y tế thế giới qui định thời gian này là một năm

1.2.2 Nguyên nhân vô sinh tắc vòi tử cung

1.2.2.1 Các bệnh lây truyền qua đường tình dục

Viêm VTC do Chlamydia Trachomatis, do lậu, do các vi khuẩn khác

1.2.2.2 Các can thiệp sản khoa hay phụ khoa gây nhiễm khuẩn

1.2.2.3 Viêm vòi tử cung do trực khuẩn lao 1.2.2.4 Các viêm nhiễm lân cận trong ổ phúc mạc 1.2.2.5 Nguyên nhân do dính sau phẫu thuật

thắt bất thường của VTC Nguyên nhân VTC bị thắt do đình sản

Hiện nay, trên thế giới hơn 186,5 triệu phụ nữ đã tình nguyện đình sản

Việt nam có 500.000 phụ nữ đình sản Sau khi đình sản 1-15% phụ nữ muốn

hồi phục lại khả năng có thai của mình với những nguyên nhân: lập gia đình

mới (67%), thêm con (11,7%), tâm lý (6,7%) Việt nam có 2,9% số phụ nữ

sau đình sản muốn có thai lại và nguyên nhân chủ yếu do con chết chiếm

50% Đây là một nguyên nhân VS do tắc VTC được y học quan tâm

1.2.3 Chẩn đoán vô sinh tắc vòi tử cung

1.2.3.1 Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật

1.2.3.2 Các thăm dò độ thông vòi tử cung

- Chụp TC-VTC, nghiệm pháp Cotte

- Soi ổ bụng: kết hợp với bơm xanh mêtylen chẩn đoán độ thông VTC

Bảng 1.1: Đánh giá mức độ dính VTC của AFS 1985

Diện tích cơ quan dính Cơ quan và loại dính

Dính vừa: 7-15 điểm Dính nặng: trên 15 điểm

Bảng 1.2: Đánh giá tổn thương VTC đoạn xa của Mage và Bruhat 1986

Nếp gấp giảm

Không còn nếp gấp, teo Thành VTC Bình

thường

Mỏng Dầy,

xơ cứng

Mức độ 3 (11-15 điểm): Tạo hình loa, hoặc cắt bỏ nếu tổn thương nặng (sau đó làm TTTON)

Mức độ 4 (trên 15 điểm): TTTON

1.2.4 Điều trị vô sinh tắc VTC

1.2.4.1 Phẫu thuật 1.2.4.2 Thụ tinh trong ống nghiệm

1.3 Nội soi phẫu thuật trong VS tắc VTC

1.3.1 Lịch sử phát triển và ứng dụng của phẫu thuật nội soi

Năm 1806, Bazini sử dụng ống thiếc soi bàng quang với nguồn sáng của tia lửa điện Kelling bơm khí nhân tạo vào ổ bụng chó để thực hiện nội soi và đặt tên là Koelioscopie Năm 1977, Gomel đã mở thông VTC của 9 phụ nữ VS, kết quả 4 người có thai

Nội soi cắt túi mật đầu tiên thực hiện ở BV Chợ Rẫy năm 1992, BV Việt Đức năm 1993 Năm 1996, PTNS trên BNVS thực hiện tại BVPSTƯ

1.3.2 Phẫu thuật nội soi điều trị vô sinh tắc vòi tử cung

- Bệnh viêm ruột, dày dính ruột, tiền sử lao ổ bụng

- Tiền sử phẫu thuật lần trước quá dính

- Dị dạng thành bụng, dị dạng cơ hoành

1.3.2.3 Các kỹ thuật phẫu thuật nội soi trên vòi tử cung a) Nguyên tắc chung: nhẹ nhàng ít chấn thương và có tính bảo tồn cao

- Tránh làm khô phúc mạc bằng nhỏ giọt Ringer lactac liên tục

- Cầm máu thật tốt, tránh sự hình thành máu cục

- Sử dụng thuốc chống dính trong và sau mổ

1.4.1 Lịch sử phát triển vi phẫu thuật

Lịch sử phát triển của VPT liên quan tới sự ra đời của kính hiển vi năm

1590 do hai người Hà lan là Johannes và Zacharias Janssen phát minh

Palmer đã đề nghị VPT trên VTC bị triệt sản năm 1976 Gomel và cộng sự

(1977) đã thực hiện nối VTC cho 31 phụ nữ sau triệt sản đạt kết quả có thai

là 68% Tại BVPSTƯ, VPT nối VTC đầu tiên thực hiện năm 1998 do

Nguyễn Đức Vy tiến hành ở một phụ nữ triệt sản có hai con mất và người

phụ nữ này có thai sau ba tháng

1.4.2 Vi phẫu thuật trong điều trị vô sinh tắc vòi tử cung

1.4.2.1 Chỉ định:

- Các trường hợp VS tắc VTC có chống chỉ định PTNS

- Các trường hợp VS sau triệt sản:

1.4.2.2 Chống chỉ định:

- Viêm dính tiểu khung nặng, cấp tính đang được điều trị

- Mở bụng cấp cứu

- Phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm, chưa có đủ phương tiện

1.4.2.3 Các kỹ thuật vi phẫu trên VTC: kỹ thuật gỡ dính, tạo hình loa, mở

thông VTC, cắm VTC vào TC, cắt đoạn và nối lại VTC sau triệt sản

Chương 2: Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu: tại BVPSTƯ từ 4/2004-1/2008

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Các phụ nữ vô sinh tắc hai VTC (nhóm 1) và các phụ nữ sau triệt sản

(nhóm 2):

- Chụp phim TC-VTC: tắc hai VTC, nghiệm pháp Cotte âm tính Đối

với nhóm 2 chọn chỗ tắc cách sừng TC trên 2cm

- Xét nghiệm về tinh dịch đồ bình thường

- Xét nghiệm vi trùng: Chlamydia và Mantoux âm tính

- Không có các viêm nhiễm phụ khoa cấp tính

2.3.1 Loại hình nghiên cứu

Mô tả cắt ngang cho mục tiêu 1

Tiến cứu có can thiệp cho mục tiêu 2 và 3

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

P ì q

n = Z21-α/2 ì

(d)2

- n : cỡ mẫu tối thiểu.

- z : hệ số tin cậy (ở mức xác xuất 95%), α = 0,05 → z (1-α/2) =1,96 với bậc tự do = ∞

- p : tỷ lệ có thai sau PTNS trên BNVS tắc VTC Nghiên cứu của Bùi Thị Phương Nga năm 2000, tỷ lệ này là 15,7%, làm tròn thành 16%

2.3.3 Phương pháp tiến hành

2.3.3.1 Bệnh nhân được hỏi và khai thác kỹ:

- Tuổi, trình độ học vấn, nơi ở

- Tiền sử sản phụ khoa: đẻ, sẩy, KSTC, nạo hút thai, đặt DCTC

- Tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục: nhiễm Chlamydia, lậu, lao, các

vi khuẩn khác (có các xét nghiệm kèm theo trong hồ sơ)

- Tiền sử phẫu thuật ổ bụng: mổ đẻ, CNTC, UXTC, UBT, VRT

Đối với bệnh nhân sau triệt sản: khai thác thời gian triệt sản, thời điểm triệt sản, kỹ thuật triệt sản, lý do muốn nối lại VTC

2.3.3.3 Khám phụ khoa: BN đang có viêm nhiễm cấp tính phải loại trừ

2.3.3.4 Chụp phim TC-VTC đánh giá độ thông VTC

2.3.3.5 Tiến hành PTNS

2.3.3.6 Tiến hành VPT

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu

2.3.4.1 Phẫu thuật nội soi: dàn máy nội soi Karl Storz và dụng cụ NSPT

2.3.3.2 Vi phẫu thuật: kính hiển vi phẫu thuật Karl Meiss và dụng cụ VPT

2.3.5 Các kỹ thuật tiến hành nội soi

2.3.5.1 Chuẩn bị bệnh nhân:

- Nội soi ngoài kỳ kinh để dễ dàng bơm xanh metylen từ cổ TC lên

- BN nhịn ăn uống trước 6 giờ, vệ sinh âm đạo, thụt tháo

- Tư thế BN: nằm ngửa dạng hai chân 45°, mông sát mép bàn mổ

Thông đái và đặt cần bơm thuốc vào cổ TC BN nằm ở tư thế đầu thấp

15-20° so với mặt bàn mổ để cho ruột chuyển động lên trên ổ bụng

2.3.5.2 Chọc kim bơm hơi

2.3.5.3 Chọc trocart kính soi

2.3.5.4 Nội soi mở: nếu sẹo mổ cũ dính

2.3.5.5 Chọc các trocart phẫu thuật

2.3.5.6 Nội soi chẩn đoán: độ dính và mức độ tổn thương VTC

2.3.5.7 Nội soi phẫu thuật: gỡ dính, tạo hình loa vòi, mở thông VTC, cắt

VTC

2.3.6 Các kỹ thuật tiến hành vi phẫu thuật

2.3.6.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

2.3.6.2 Kỹ thuật cắt đoạn và nối lại vòi tử cung sau triệt sản:

Bước 1: Bộc lộ 2 miệng nối và kéo 2 đầu miệng nối vào gần nhau

Bước 2: Nối hai đầu miệng nối bằng kỹ thuật khâu 4 mũi

Bước 3: Kiểm tra độ thông của VTC sau nối

2.3.7 Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật 1 năm

- Thai trong TC: HCG (+), siêu âm có túi ối và tim thai trong buồng TC

- Thai ngoài TC: định lượng HCG tăng cao, siêu âm không có túi ối

trong TC Chẩn đoán xác định bằng kết quả giải phẫu bệnh lý sau phẫu

thuật CNTC

SPSS 11.0, dùng kiểm định test student và χ 2

- Khảo sát mối tương quan giữa 2 biến bằng nguy cơ tương đối (RR:

Relative Risk), mối tương quan đa biến bằng hệ số tương quan tuyến tính r

Chương 3: kết quả nghiên cứu 3.1 Kết quả nghiên cứu của BN thực hiện phẫu thuật nội soi

3.1.1 Mô tả đặc điểm nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1: Tình trạng vô sinh và nhóm tuổi

VS nguyên phát VS thứ phát Tổng số Nhóm tuổi

Số bệnh nhân Trình độ học vấn

n %

Tiền sử phẫu thuật bụng 21 6,6

- Phẫu thuật phụ khoa (CNTC, bóc

UXTC,UBT)

9 2,8

- Phẫu thuật ngoại khoa (VRT, Tắc ruột) 7 2,2

Tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục 75 23,6

Bảng 3.5: Tình trạng vô sinh và tiền sử viêm nhiễm, phẫu thuật

Vô sinh nguyên phát Vô sinh thứ phát Tổng số Tiền sử

Bảng 3.7: Mức độ dính VTC và tiền sử viêm nhiễm, phẫu thuật

Không Dính nhẹ Dính vừa Dính nặng Tổng số Tiền sử

n % n % n % n % n % Không 60 41,6 79 54,9 3 2,1 2 1,4 144 45,3

Có tiền sử 15 8,6 85 48,9 48 27,6 26 14,9 174 54,7 Tổng số 75 23,6 164 51,6 51 16,0 28 8,8 318 100

P=0,00

Bảng 3.8: So sánh mức độ dính VTC với tiền sử viêm nhiễm, phẫu thuật

Không dính Có dính Tổng số Tiền sử

2,06-5,19)

Bảng 3.9: Các tổn thương khác trong tiểu khung

Số bệnh nhân Tổn thương

Số VTC Số VTC Tình trạng VTC Số

chụp TC-VTC, nội soi chẩn đoán cho thấy: có 17 trường hợp thông 2VTC, 3

trường hợp thông 1 VTC, còn lại 298 trường hợp bị tắc cả 2 VTC

Tổng số 298 bệnh này được điều trị tiếp như sau: 66 trường hợp bị

tắc eo kẽ chuyển TTTON, 12 trường hợp VTC ứ nước hoặc ứ mủ dãn to với

đường kính trên 3cm được xử lý là cắt cả hai VTC để chuyển TTTON Còn

lại 220 bệnh nhân được PTNS với các kỹ thuật như gỡ dính, tạo hình loa vòi

và mở thông VTC

3.1.3 Kết quả có thai sau nội soi phẫu thuật

Bảng 3.12: Tỷ lệ có thai của bệnh nhân nội soi

Số bệnh nhân Kết quả

Có thai Không có thai Tổng số Tiền sử

n % n % n %

So sánh

Có tiền sử 10 10,5 85 89,5 95 43,2 Không có 33 26,4 92 73,6 125 56,8 Tổng số 43 19,5 177 80,5 220 100

RR=2,51 (95%CI:1,30- 4,83) Bảng 3.15: Tỷ lệ có thai và mức độ dính VTC

Có thai Không Tổng số Mức độ dính

n % n % n %

So sánh

Không và nhẹ 42 23,0 137 77,0 179 81,2 Vừa và nặng 1 4,8 40 95,2 41 18,8 Tổng số 43 19,5 177 80,5 220 100

RR=9,62 (95%CI=1,36- 67,88)

2,20-6,22)

Bảng 3.18: Tỷ lệ có thai và mức độ tổn thương VTC

Có thai Không có thai Tổng số Mức độ tổn

1,65-8,47)

Bảng 3.20: Tỷ lệ có thai và các kỹ thuật

Có thai Trong TC Ngoài TC

RR=2,45 (95% CI:1,11-5,37) Tạo hình loa 16 88 104

RR= 1,28 (95% CI:0,57-2,91)

n % n % n % n %

ứ nước đơn thuần 3 7,5 0 0 37 92,5 40 100

ứ nước thành dày 0 0 2 13,3 13 86,7 15 100 Tổng số 3 5,5 2 3,6 50 90,9 55 100

Bảng 3.23: Thời gian có thai sau phẫu thuật

Số bệnh nhân Thời gian có thai sau phẫu

Tuổi Tiền

sử

Độ dính

Tổn thương

Kỹ thuật

Có thai

Yêú tố

nc Tuổi 1 -0.099 -0.115 -0.116 -0.09 -0.050 -0.108

3.2 Kết quả của nhóm bệnh nhân thực hiện vi phẫu thuật nối VTC

3.2.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.25: Phân bố tuổi bệnh nhân vi phẫu

Số bệnh nhân Nhóm tuổi

TC

Thai ngoài

TC

Không có thai Tổng số

Bảng 3.30: Tỷ lệ có thai của từng nhóm lứa tuổi

Có thai Không có thai Tổng số Lứa tuổi

Có thai Không có thai Tổng số Thời điểm

VTC Có thai Không có Tổng So sánh

RR=2,64 (95% CI:1,18-5,90)

RR=2,05 (95% CI:1,15-3,68)

RR=1,29 (95% CI:0,53-3,15)

Bảng 3.36: Tỷ lệ có thai và độ dài còn lại của VTC

Số bệnh nhân

Độ dài VTC còn lại Có thai Không có Tổng So sánh

RR=2,59 (95%CI:1,53-4,38)

RR=4,00 (95%CI:0,58-27,35)

Bảng 3.38: Tỷ lệ có thai và thời gian sau phẫu thuật

Số bệnh nhân Thời gian có thai

Yếu tố

Tuổi Thời

gian sau TS

Thời

điểm

TS

Kỹ thuật

TS

Vị trí nối

Độ dài VTC

Có thai

4.1.1 Đặc điểm đối tượng vô sinh tắc vòi tử cung

Số BN có độ tuổi chủ yếu trong lứa tuổi sinh đẻ, trình độ học vấn phổ

thông chiếm tới 50% Trình độ văn hoá thấp, thiếu hiểu biết về sức khoẻ

sinh sản là một yếu tố dễ dẫn đến viêm nhiễm đường sinh dục và gây VS

BN đến từ các tỉnh là 54,1% Cần phát triển kỹ thuật chụp TC-VTC và

PTNS ở các bệnh viện tỉnh để giải quyết được tình trạng quá tải tại BVPSTƯ

và giúp cho những BNVS được chữa bệnh ngay tại địa phương Trong số

318 BNVS tắc VTC có 61% VS thứ phát, 39% là VS nguyên phát (bảng

3.5), kết quả này phù hợp với tác giả Nguyễn Khắc Liêu Tỷ lệ VS thứ phát

Số BN có tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục chiếm 23,6%, can thiệp vào buồng TC 24,5%, phẫu thuật ổ bụng 6,6% Trong nhóm tiền sử can thiệp vào buồng TC thì nạo hút thai chiếm tỷ lệ cao nhất 13,8% Viêm nhiễm hay gặp là do Chlamyđia chiếm 10,1%, lậu cầu 2,5%, lao sinh dục 1,6% BN có tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật thì có tỷ lệ VS thứ phát cao hơn tỷ lệ VS nguyên pháp BN có tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật thì nguy cơ dính VTC cao gấp 3,27 lần so với BN không có tiền sử, sự khác nhau này rất có ý nghĩa thống kê (bảng 3.8)

VTC có độ dính càng cao thì mức độ tổn thương VTC càng nặng, mức

độ dính và mức độ tổn thương VTC là hai biến có tương quan thuận với hệ

số tương quan là r=0,828 rất có ý nghĩa thống kê (bảng 3.2 4 ) Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Trịnh Hùng Dũng

Từ kết quả trên tôi nhấn mạnh rằng các phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ cần đi khám phụ khoa định kỳ để phát hiện sớm các viêm nhiễm đường sinh dục và được điều trị kịp thời nhằm phòng tránh hậu quả không tốt là vô sinh tắc VTC

Quan sát qua nội soi cho thấy 22,6 % BN có tổn thương lạc nội mạc TC, 2,2% có UBT và UXTC (bảng 3.9) Theo Trần Thị Lợi (1997), tỷ lệ lạc nội mạc TC 32,4% cao hơn nghiên cứu này

Đánh giá hiệu quả của chụp TC-VTC và nội soi trong chẩn đoán độ thông VTC: Tỷ lệ VTC tắc giả (phim chụp chẩn đoán tắc, nội soi chẩn đoán thông)

trong nghiên cứu của chúng tôi là 5.8% so với các tác giả khác như Martin 10%, Luo X.M 10,3%, Lê thị Mộng Tuyền 11,1%, Nguyễn Thị Thắm 7,6%

Tỷ lệ VTC tắc thật (phim chụp và nội soi đều chẩn đoán tắc) trong nghiên cứu của chúng tôi là 94,2% (bảng 3.10) Như vậy phương pháp nội soi chẩn

đoán độ thông VTC chính xác hơn phương pháp chụp TC-VTC, nội soi có

ưu điểm quan sát trực tiếp và điều khiển được áp lực bơm thuốc đạt hiệu quả nhất, nội soi chẩn đoán được những trường hợp tắc VTC cơ năng do co thắt

4.1.2 Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật nội soi

Tỷ lệ có thai trong nghiên cứu của tôi tương đương với nghiên cứu của Duibuison JB là 18,2% Các nghiên cứu của các tác giả trong nước đạt tỷ lệ

có thai thấp hơn Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Kỳ (7,2%) và Đỗ Thị Ngọc Lan (9,19%) là hồi cứu Nghiên cứu của Trịnh Thị Hồng Hạnh (8%)

Trịnh Hùng Dũng 25,7% và Pinto AB 36,7% cao hơn nghiên cứu này vì

thời gian theo dõi dài đến 36 tháng

Tỷ lệ có thai cao nhất ở nhóm tuổi 30-34 là 21,8%, thấp hơn ở nhóm

tuổi 40-45 là 14,3% (bảng 3.1 3 ) Nếu lấy 35 tuổi làm mốc thì tỷ lệ có thai

dưới 35 tuổi là 21,0% cao hơn trên 35 là 13,6% Kết quả nghiên cứu của

Trịnh Hùng Dũng: dưới 35 tuổi là 27,9%, trên 35 tuổi là 12,5% Như vậy

tuổi càng cao thì khả năng có thai sau phẫu thuật thấp

BN không có tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật có tỷ lệ có thai cao gấp

2,51 lần so với BN có tiền sử, rất có ý nghĩa thống kê

BN có VTC không dính và dính nhẹ đạt tỷ lệ có thai là 23% cao gấp

9,62 lần nhóm VTC dính vừa và dính nặng là 4,8% (bảng 3.16 ) Nhóm VTC

không dính tỷ lệ có thai là 42,9% cao gấp 3,7 lần nhóm có dính 11,6%, rất

có ý nghĩa thống kê (bảng 3.17 ) Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu

của Tran DK, Leroy JL, tỷ lệ có thai phụ thuộc vào mức độ dính VTC: dính

nhẹ và vừa tiên lượng tốt, dính nặng tiên lượng xấu Nghiên cứu của Bruhat

và Mage: VTC dính mức độ nhẹ tỷ lệ có thai là 50-80%, dính vừa 15-40%

và VTC dính nặng tỷ lệ chửa ngoài TC (CNTC) cao

Các kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ có thai sau phẫu thuật phụ

thuộc rõ rệt vào mức độ dính VTC Mức độ dính nhẹ có tiên lượng tốt hơn

mức độ dính vừa và nặng PTNS không nên thực hiện ở nhóm dính nặng vì

không có kết quả nên chuyển TTTON ngay

Tran DK, Leroy và cộng sự đã đưa ra nhận xét: mức độ tổn thương

VTC là một yếu tố để tiên lượng sự thành công của phẫu thuật: mức độ I có

tiên lượng tốt, mức độ II có tiên lượng còn tốt nhưng có nguy cơ CNTC,

mức độ III có tiên lượng dè dặt, nguy cơ CNTC cao, mức độ IV có tiên

lượng xấu So sánh với các tác giả khác trong nước và trên thế giới (Filippini

1996, Bruhat 1998, Bùi Thị Phương Nga 2000, Trịnh Hùng Dũng 2000), kết

quả của tôi khá phù hợp: tỷ lệ có thai của nhóm tổn thương VTC mức độ I là

35,2% và mức độ II 21,7% cao gấp 3,74 lần mức độ III 8,1% và mức độ IV

4,1% (bảng 3.1 8 và 3.1 9 )

Tỷ lệ có thai ở nhóm gỡ dính đạt 31.1% cao gấp 1,91 lần so với nhóm

tạo hình và cao gấp 2,45 lần ở nhóm mở thông (bảng 3.2 1 ) Theo Saleh.WA,

trong nhóm gỡ dính do VTC bị tổn thương mức độ nhẹ nhất nên khả năng

thông VTC ứ nước do VTC tổn thương mức độ nặng nên chức năng sinh lý khó hồi phục sau phẫu thuật, khả năng có thai thấp và nếu có thì tỷ lệ CN

TC khá cao

Tỷ lệ có thai trong TC của kỹ thuật mở thông vòi ứ nước thành mỏng là 7,5%, ứ nước thành dày 0% Tỷ lệ CNTC của ứ nước thành mỏng là 0%, ứ nước thành dày là 13,3% (bảng 3.2 2 ), kết quả này tương đương với nghiên cứu của Conick: tỷ lệ thai trong TC của vòi ứ nước thành dày 0%, CNTC 7,7% Hedon B đạt tỷ lệ CNTC đến 10% Theo Filippini chỉ nên PTNS với VTC ứ nước thành mỏng, không nên phẫu thuật với VTC ứ nước thành dày trên 2mm Tôi nhận ra khi VTC ứ nước thành dày thì tổn thương ở lớp niêm mạc và lớp cơ VTC rất nặng, không có khả năng hồi phục, cách xử trí tốt nhất là không mở thông vòi nữa mà nên cắt bỏ vòi để chuyển TTTON Thời gian có thai trung bình 5,6 tháng Sau 4-6 tháng tỷ lệ có thai cao nhất 41,9% (bảng 3.2 3 ) Nghiên cứu của Bùi Thị Phương Nga, Nguyễn Thị Thắm tương tự với tôi, tỷ lệ có thai cao nhất từ 1 đến 6 tháng sau mổ

4.2 Bàn về kết quả của nhóm bệnh nhân tham gia VPT

4.2.1 Đặc điểm của nhóm vô sinh do triệt sản

Tuổi của các phụ nữ triệt sản muốn phục hồi khả năng sinh đẻ từ 23 đến

44 tuổi Nhóm tuổi 35-39 chiếm tỷ lệ cao nhất 36,1% Phần lớn các phụ nữ

đến từ các tỉnh (83,6%), đặc biệt số chị em bị triệt sản bên Trung quốc khi quay về Việt nam có nguyện vọng được sinh đẻ Số phụ nữ ở Hà nội ít hơn nhiều 16,4% (bảng 3.2 6 ) Trình độ học vấn phổ thông 60,7% (bảng 3.2 7 ) Phụ nữ trình độ văn hoá thấp, kinh tế nghèo thường lựa chọn phương pháp triệt sản để KHHGĐ

Lý do muốn nối lại VTC của các phụ nữ triệt sản do con chết 55,7%,

sinh thêm con 24,6%, lấy chồng mới 19,7% (bảng 3.2 8) Thời điểm triệt sản

hay gặp trong khi mổ đẻ 55,7% (bảng 3.3 1) Thời gian từ khi triệt sản đến khi phẫu thuật nối VTC sớm nhất là 2 năm, muộn nhất là 12 năm Trước 5

năm chiếm 34,4%, sau 5 năm là 65,6% (bảng 3 32) Kỹ thuật triệt sản

Pomeroy chiếm 65,6% Kỹ thuật kẹp kim loại Filshi hay nhựa được áp dụng

ở các phụ nữ bị triệt sản bên Trung Quốc chiếm 26,2% Kỹ thuật đốt điện VTC chiếm 8,2% (bảng 3.3 3 )

40% đến 94%, CNTC từ 1-3% Tỷ lệ thai trong TC (41%) và CNTC (1,6%)

trong nghiên cứu của tôi là phù hợp với các tác giả khác

Tỷ lệ có thai ở phụ nữ dưới 35 tuổi 50%, trên 35 tuổi: 36,4% (bảng

3.3 0 ) Nghiên cứu của Hanafi, tỷ lệ có thai dưới 35 tuổi là 85,7%, trên 35

tuổi 45,5% Như vậy tuổi trẻ thì tỷ lệ có thai đạt kết quả cao hơn Đối với

phụ nữ trên 45 tuổi không phẫu thuật mà khuyên chọn TTTON

Tỷ lệ có thai đạt tới 61,9 % đối với các BN được nối VTC sớm trước 5

năm, giảm xuống còn 32,5% với BN có thời gian triệt sản trên 5 năm (bảng

3.3 2 ) Nghiên cứu của Hanafi: tỷ lệ có thai sau nối VTC trước triệt sản 8

năm 87,2%, sau 8 năm 65,2% Như vậy tỷ lệ có thai phụ thuộc vào thời gian

sau triệt sản, tỷ lệ có thai cao hơn khi phẫu thuật nối VTC sớm

Tỷ lệ có thai sau kỹ thuật triệt sản bằng kẹp cao nhất (56,3%) trong

nghiên cứu này, tương tự với Audebert (82%), do VTC bị tổn thương ít nhất

và chiều dài của VTC không bị cắt đi nhiều Triệt sản phương pháp

Pomeroy, VTC bị cắt đi nhiều, tỷ lệ có thai giảm xuống 40% Phương pháp

đốt điện VTC bị phá huỷ nhiều nên tỷ lệ có thai thấp nhất 20% (bảng 3.3 3 )

Vì vậy khi triệt sản bằng đốt điện không nên đốt quá mức sẽ gây bỏng sâu

tổ chức dẫn đến VTC bị tổn thương nặng ảnh hưởng đến kết quả nối VTC

sau này

Tỷ lệ có thai và vị trí nối trên vòi tử cung: vị trí nối eo-eo đạt kết quả có

thai cao nhất 73,3% gấp 2,05 lần vị trí nối bóng-bóng (35,7%) và vị trí

eo-bóng (27,8%) (bảng 3.3 4 và 3.3 5 ) Kết quả này tương tự với nghiên cứu của

Dubuisson JB (1997) và Paul Devroey (1998)

Tỷ lệ có thai và độ dài vòi tử cung còn lại trên 6 cm là 76,5% (bảng

3.3 6 ) cao gấp 2,59 lần so với độ dài VTC dưới 6 cm (bảng 3.3 7 ) Tỷ lệ có

thai và độ dài VTC còn lại liên quan khá chặt chẽ với r=0.467 (bảng 3 39 )

Chính vì thế nên khi thực hiện triệt sản nữ không nên cắt bỏ nhiều đoạn

VTC sẽ có lợi cho phẫu thuật nối VTC sau này khi cần

Thời gian có thai sau phẫu thuật: trung bình là 5,5 tháng, Ribeiro

(Brazil 2004), Kim JD (Coree 1997) thời gian có thai trung bình là 6 tháng

Tỷ lệ có thai sau 1-3 tháng (30,8%), cao nhất sau 4-6 tháng (42,3%), giảm

dần sau 7-9 tháng (11,5%), 10-12 tháng (15,4%) (bảng 3.3 8 )

nghiên cứu: tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục 23,6%, nhiễm Chlamydia 10.1%, phẫu thuật ổ bụng 6,6%, can thiệp vào buồng TC 24,5%, nạo phá thai 13,8% BN có tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật thì có mức độ dính và mức độ tổn thương VTC cao hơn BN không có tiền sử (RR=3,27)

2 PTNS đem lại kết quả có thai trong TC sau 1 năm là 18,2 %, CNTC

là 1,3% Kỹ thuật gỡ dính đạt kết quả có thai 31,1%, tạo hình loa vòi 15,3%,

mở thông VTC ứ nước 9,1% VTC ứ nước thành dày tỷ lệ CNTC 13,3%

- Tỷ lệ có thai ở những BN không có tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật

là 26,4%, có tiền sử là 10,5%

- Tỷ lệ có thai ở những BN có VTC không dính là 42,9%, dính nhẹ 14,6%, dính vừa 3,2% và dính nặng 0%

3 Đối với tổn thương vòi TC mức độ IV và ứ nước thành dày thì nên cắt vòi TC và chuyển TTTON

4 Khi thực hiện triệt sản nữ, phẫu thuật viên nên tôn trọng độ dài VTC còn lại, tránh cắt bỏ nhiều sẽ có lợi cho sự phục hồi sinh sản sau này

là 15% [53] ở Việt nam, theo điều tra dân số 1982 tỷ lệ vô sinh là 13% [45] Cả phụ nữ và nam giới đều có thể bị vô sinh, có 40% vô sinh nguyên nhân do nữ, 30% vô sinh nguyên nhân do nam, 20% nguyên nhân do cả nam và nữ, còn 10% không rõ nguyên nhân [24]

Nghiên cứu ở Bệnh viện Phụ sản trung ương từ năm 1993 đến 1997 cho thấy tỷ lệ vô sinh có nguyên nhân do nữ là 54,5%, do nam là 35,6% và không

rõ nguyên nhân là 9,9% Nguyên nhân gây vô sinh nữ thứ phát hay gặp nhất là tắc vòi tử cung chiếm 43,7% [29]

Trước kia do y học chưa phát triển, việc điều trị vô sinh tắc vòi tử cung rất nan giải, gần như không có hiệu quả nên người phụ nữ phải chịu thiệt thòi

là không thể sinh con được Ngày nay với sự phát triển của các kỹ thuật mổ thông vòi tử cung như vi phẫu thuật vòi tử cung và phẫu thuật nội soi đã đem lại những kết quả và niềm lạc quan mới cho những cặp vợ chồng vô sinh tắc vòi tử cung

Tại Bệnh viện phụ sản trung ương phẫu thuật nội soi bắt đầu được thực hiện từ năm 1995 Đến năm 1996 mới thực hiện được phẫu thuật nội soi trên

49 bệnh nhân vô sinh [22] Từ đó đến nay, số bệnh nhân vô sinh được phẫu thuật nội soi ngày càng nhiều và đem lại những kết quả rõ rệt

Bên cạnh phẫu thuật nội soi phát triển mạnh mẽ, vi phẫu thuật trên vòi

tử cung đang bước những bước đi đầu tiên và dành được những kết quả đáng khích lệ Năm 1998, ca vi phẫu thuật đầu tiên nối lại vòi tử cung sau triệt sản

đã được thực hiện tại bệnh viện Phụ sản trung ương, nhưng cho đến năm 2004

vi phẫu thuật mở bụng mới thực sự được tiến hành khi Bệnh viện mua bộ kính hiển vi phẫu thuật đầu tiên Đối với các phụ nữ sau triệt sản mong muốn có thai lại thì vi phẫu thuật nối lại vòi tử cung đã đem lại niềm hy vọng mới cho

họ Như vậy có thể nói triệt sản không phải là một phương pháp thôi đẻ vĩnh viễn mà có thể hồi phục khả năng sinh đẻ khi cần thiết

Tuy vậy cho đến nay chưa có nghiên cứu nào sâu và rộng về kết quả có thai sau phẫu thuật nội soi thông vòi và vi phẫu thuật nối vòi tử cung được báo cáo tại Bệnh viện Phụ sản trung ương Mặt khác cần có những nghiên cứu bổ sung thêm tính đa dạng của các loại phẫu thuật trên vòi tử cung và góp phần làm sáng tỏ hơn những cân nhắc trong điều trị phẫu thuật các mức độ tổn thương vòi tử cung

Với những lý do như vậy, đề tài “Nghiên cứu một số yếu tố liên quan

đến vô sinh do tắc vòi tử cung và nhận xét kết quả những phương pháp can thiệt phẫu thuật làm thông vòi tử cung” có mục tiêu nghiên cứu là:

1 Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến vô sinh do tắc vòi tử cung

2 Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi trong vô sinh do tắc vòi tử cung

3 Đánh giá kết quả điều trị của vi phẫu thuật mở nối lại vòi tử cung sau triệt sản

CHƯƠNG 1 Tổng quan

Trong chức năng sinh sản của người phụ nữ, ngoài các chất nội tiết thì buồng trứng, vòi tử cung và tử cung đóng vai trò rất quan trọng

Buồng trứng tạo ra noãn chín theo chu kỳ kinh nguyệt sẽ được phóng thích Loa vòi tử cung hút để noãn chui vào lòng vòi, noãn kết hợp với tinh trùng từ âm đạo đi lên qua cổ tử cung vào buồng tử cung và vào vòi tử cung

Sự kết hợp giữa noãn và tinh trùng xảy ra ở 1/3 ngoài của vòi tử cung Noãn sau khi được thụ tinh trở thành phôi và di chuyển về buồng tử cung để làm tổ

và phát triển ở đấy

Những bộ phận này cần hoàn thiện và có cấu trúc đặc biệt để thích nghi với chức năng của mình

1.1 Giải phẫu, mô học, chức năng sinh lý và giải phẫu bệnh vòi tử cung

1.1.1 Giải phẫu của vòi tử cung

1.1.1.1 Đại cương

Vòi tử cung, còn gọi là vòi trứng (oviduct) hay vòi Fallop (mang tên

ông Fallope, người đầu tiên mô tả giải phẫu vòi tử cung), là hai ống dẫn dài 10-12cm đi từ sừng tử cung kéo dài đến sát thành chậu hông kề sát với bề mặt buồng trứng Vòi tử cung có nhiệm vụ đưa trứng và phôi vào buồng tử cung

Có hai vòi tử cung ở hai bên sừng tử cung Vòi tử cung và buồng trứng được gọi là phần phụ [13]

1.1.1.2 Hình thể ngoài và các đoạn của vòi tử cung

Hình dáng của vòi tử cung (VTC) giống như một cái kèn Trompett có hai đầu Đầu to thông với ổ bụng, đầu nhỏ thông với buồng tử cung (TC) VTC chia làm 4 đoạn (hình 1.1), tính từ ngoài vào là đoạn loa, đoạn bóng,

đoạn eo, đoạn nội thành (kẽ)

7: Buồng trứng

8: Tử cung

Hình 1.1: Phân đoạn của vòi tử cung [54]

- Đoạn loa: loa hay phễu chính là phần đầu to bên ngoài của VTC, đoạn này thông với ổ bụng qua lỗ bụng với đường kính 7-8mm Loa vòi có nhiều nếp

niêm mạc như ngón tay, rộng khoảng 1mm gồm các tua vòi bám vào đầu tận

cùng của phễu vòi Có 10-12 tua vòi, mỗi tua dài 10-15 mm Một trong các tua này là tua buồng trứng hay tua Richard, dài hơn các tua khác (20-30 mm)

và thường dính vào đầu vòi của BT bằng dây chằng vòi-BT ở thời kỳ phóng noãn, các tua sưng nề và trải dài ra do kết quả của sự cương tụ của các mạch máu trong lá riêng; điều này khiến cho chúng dễ tóm bắt noãn hơn Giống như niêm mạc lót suốt chiều dài VTC, tất cả các tua được phủ bằng biểu mô lông, với các lông nhu động về phía bóng vòi Các tua vòi có nhiệm vụ đón và hứng noãn khi noãn được phóng ra khỏi BT và đưa noãn vào VTC Chính vì chức

năng hứng noãn này mà người ta còn gọi đoạn loa VTC là phễu VTC

- Đoạn bóng: đoạn bóng dài khoảng 5 cm chiếm tới hơn 1/3 chiều dài VTC

Đường kính lòng ống ở đoạn bóng là 8-9 mm, chỗ rộng nhất lên tới 1 cm

Thành của đoạn bóng mỏng, bề mặt thành của lòng ống có 4 tới 5 nếp gấp lớn chạy dọc ngoằn ngoèo; trên những nếp này lại có những nếp cấp hai, tạo nên một diện tích bề mặt rộng và phức tạp như mê đạo Bình thường, lòng của bóng vòi là nơi tinh trùng và noãn gặp nhau nên đoạn này còn được gọi là

buồng thụ tinh

- Đoạn eo: eo là chỗ VTC thắt lại với đường kính chỉ còn 1-5 mm, đoạn này

dài 3 cm Đây là đoạn ống tròn, chắc có thành cơ dày Lòng ống rất hẹp được bao phủ bởi lớp cơ dày co bóp nhịp nhàng đóng vai trò quan trọng trong sự di

chuyển của tinh trùng và noãn

- Đoạn kẽ hay đoạn nội thành: đoạn VTC nằm trong thành cơ TC nên còn

gọi là đoạn nội thành Đoạn này dài 1-1,5cm và rộng khoảng 0,7 mm VTC

thông ở trong với buồng TC bằng một lỗ rất nhỏ gọi là lỗ tử cung của vòi có

đường kính 1mm và liên tiếp ở ngoài với eo vòi Tinh trùng từ buồng TC đi lên qua lỗ này vào VTC Noãn sau khi được thụ tinh đi vào buồng TC cũng qua lỗ

này [13]

1.1.1.3 Mạch máu của vòi tử cung

VTC được cấp máu bởi các nhánh vòi của động mạch TC và động mạch

BT, các nhánh vòi nối tiếp với nhau, tạo thành cung động mạch đi trong mạc treo VTC (hình 1.2) [5]

1: Động mạch tử cung

2: Nhỏnh lờn của đỏy tử cung

3: Nhỏnh cho vũi tử cung

4: Nhỏnh cho dõy chằng trũn 5: Động mạch buồng trứng 6: Cung động mạch dưới vũi

Hình 1.2: Mạch máu của vòi tử cung [97]

1.1.1.4 Thần kinh

Hệ thống thần kinh của VTC là mạng lưới của những sợi thần kinh giao cảm, những sợi Adrenergic nằm trong lớp cơ vòng và cơ dọc của VTC

1.1.1.5 Các cấu trúc giữ vòi tử cung tại chỗ

VTC bắt nguồn từ hai bên sừng TC dang rộng ra như hai cánh tay ở hai bên VTC được phúc mạc phủ lên tạo thành dây chằng rộng ở mỗi bên TC

Phần dây chằng rộng từ VTC rủ xuống được gọi là mạc treo VTC

(mesosalpinx) VTC được giữ tại chỗ bởi sự tiếp nối với TC và bởi dây chằng vòi-BT đi từ cực trên BT tới riềm loa Mạc treo BT dính vào mạc treo VTC, mạc treo VTC tiếp với mạc treo TC ở phía dưới tạo thành dây chằng rộng

6

1.1.2 Mô học của vòi tử cung

VTC được cấu tạo bởi 4 lớp: lớp thanh mạc, lớp liên kết, lớp cơ và lớp

niêm mạc [17]

- Lớp thanh mạc là lớp ngoài cùng nhẵn bóng tạo bởi lá tạng của phúc mạc

- Lớp liên kết bao gồm mạch máu và dây thần kinh

- Lớp cơ bao gồm cơ dọc ở ngoài, cơ vòng ở trong Lớp áo cơ mỏng nhất ở

đoạn loa và dày nhất ở đoạn kẽ Đoạn eo có lớp cơ vòng phát triển chắc hơn và

có tác dụng co bóp như cơ thắt đẩy tinh trùng lên gặp noãn và ngược lại đẩy noãn đã thụ tinh về buồng TC

- Lớp niêm mạc cấu trúc bởi 4 loại tế bào: tế bào có lông, tế bào chế tiết, tế

bào hình thoi ở lớp đệm và tế bào xen kẽ

+ Tế bào có lông: hình trụ, bào tương sáng, có hạt quanh nhân Bào tương

chứa ty thể, bộ Golgy, lưới nội bào và những hạt Glycogen Nhân hình trứng kém bắt màu Bề mặt tự do của tế bào có những lông dài cắm vào thể đáy và chuyển động một chiều về phía tử cung

+ Tế bào tiết: hình trụ, ít bào tương, nhân hình cầu hay hình trứng bắt màu

đậm Bào tương có những hạt chế tiết Tế bào tiết dịch để nuôi dưỡng trứng và góp phần vào dòng chảy trong lòng vòi tử cung

+ Lớp niêm mạc dày lên ở pha chế tiết và mỏng đi ở pha hoàng thể dưới ảnh hưởng của các hócmon của BT

1.1.3 Phôi thai học của vòi tử cung

VTC có nguồn gốc từ phần trên của ống Muller (ống cận trung thận) Phần dưới của hai ống cận trung thận sẽ dính lại với nhau tạo thành ống TC-

âm đạo hay còn gọi là TC-âm đạo nguyên thuỷ Phần giữa của ống TC âm đạo tạo thành buồng TC, phần dưới tạo thành phần trên âm đạo, phần dưới cùng phát triển thành củ Muller sẽ thành mặt sau của khoang niệu-sinh dục [1], [17] Cơ quan sinh dục ngoài phát triển từ khoang niệu sinh dục gồm mầm sinh dục phát triển thành âm vật, nếp gấp sinh dục phát triển thành môi bé và