Nghiên cứu hiệu quả giảm đau của truyền liên tục thuốc tê qua catheter thần kinh đùi cải tiến ở bệnh nhân sau mổ chấn thương đùi và khớp gối

đặt vấn đề Đau sau phẫu thuật là một trong những phiền nạn chính đối với bệnh nhân. Đau sau phẫu thuật gây ra nhiều rối loạn tâm, sinh lý cho người bệnh, ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống và kết quả phẫu thuật. Do đó, kiểm soát đau sau phẫu thuật là vấn đề mà các nhà gây mê hồi sức và ngoại khoa đã, đang và luôn quan tâm. Là bệnh viện ngoại khoa đầu ngành ở miền Bắc, hàng năm Việt Đức tiếp nhận trên 2000 bệnh nhân chÊn thương chi, trong đó khoảng 30% bÔnh nhân tổn thương đùi và khớp gối cần phẫu thuật 8. Để giảm đau cho chi dưới nói chung và vùng đùi và gối nói riêng trên lâm sàng có hàng loạt phương pháp và kỹ thuật giảm đau sau mỉ đã ra đời và được áp dụng nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho ngêi bệnh như qua đường uống, tĩnh mạch (PCA), dưới da, gây tê ngoài màng cứng, gây tê thân thần kinh. Trong đó gây tê thân thần kinh là một trong những phương pháp giảm đau vùng, không những đạt được mức vô cảm để phẫu thuật mà còn đạt được mức giảm đau sau phẫu thuật kéo dài. Kỹ thuật gây tê TK đùi được Winnie và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 1973 và được Rosenblatt phát triển thành gây tê thần kinh đùi liên tục để giảm đau cho phẫu thuật chi dưới năm 1980 , . Vì mốc gây tê và kỹ thuật tiến hành chỉ dựa dây TK đùi, sử dụng một thể tích thuốc tê lớn khi gây tê TK đùi thì tê luôn được cả hai dây TK bì đùi ngoài và TK bịt 33, do đó phương pháp này còn được gọi là phương pháp gây tê thần kinh đùi 3 trong 1. Vài năm gần đây trên thế giới kỹ thuật này đã được áp dụng rất nhiều để phẫu thuật và giảm đau sau mỉ cho vùng đùi và gối 8, 8, 8. Tại Việt Nam gây tê thân thần kinh để giảm đau trong và sau mỉ mới được chú ý vài năm gần đây. Tác giả Nguyễn Quang Huệ nghiên cứu gây tê thần kinh đùi dựa vào máy kích thích thần kinh với liều thuốc tê duy nhất để giảm đau sau mỉ cho bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương đùi và khớp gối đã cho kết 2 gi¶m®au kéo dài từ 20 35 giờ . Tuy nhiên với chỉ một mũi tiêm thì tác dụng giảm đau chỉ kéo dài một thời gian trong khi yêu cầu giảm đau sau chấn thương chi dưới thường kéo dài tới 48 72 giờ nên vấn đề đặt Catheter để truyền liên tục thuốc tê nhằm duy trì tác dụng giảm đau là cần thiết và tối ưu. Vì bộ Catheter có kim dò thần kinh đi kèm có giá thành cao (khoảng 50), gấp 10 lần kim dò thần kinh thông thường do đó chưa thể áp dụng rộng rãi trong điều kiện Việt Nam. Trên lâm sàng chóng tôi nhận thấy kim lụn ngắn 20G (dài 5cm) có thể lụn ra ngoài kim kích thích thần kinh loại dài 10cm, vì vậy cho phép chọc và lụn Catheter dưới sự hướng dẫn của máy dò TK. Nghiên cứu thư bằng bộ kim Catheter cải tiến này trên 8 bệnh nhân sau mỉ đùi, khớp gối đều cho kết quả giảm đau tốt và kéo dài theo ý muốn. Vì vậy để đánh giá cụ thể hơn hiệu quả của phương pháp này chúng tôi tiến hành nghiên cứu: „„Nghiên cứu hiệu quả giảm đau của truyền liên tục thuốc tê qua Catheter thần kinh đùi cải tiến ở bệnh nhân sau mỉ chấn thương đùi và khớp gối’’ nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả giảm đau của truyền liên tôc thuèc tê qua Catheter thần kinh đùi cải tiến ở bệnh nhân sau mỉ chấn thương đùi và khớp gối. 2. Nghiên cứu các tác dụng không mong muốn của phương pháp này.

đặt vấn đề

Đau sau phẫu thuật là một trong những phiền nạn chính đối với bệnh nhân Đau sau phẫu thuật gây ra nhiều rối loạn tâm, sinh lý cho người bệnh, ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống và kết quả phẫu thuật Do đó, kiểm soát đau sau phẫu thuật

là vấn đề mà các nhà gây mê hồi sức và ngoại khoa đã, đang và luôn quan tâm

Là bệnh viện ngoại khoa đầu ngành ở miền Bắc, hàng năm Việt Đức tiếp nhận trên 2000 bệnh nhân chÊn thương chi, trong đó khoảng 30% bÔnh nhân tổn thương đùi và khớp gối cần phẫu thuật [8] Để giảm đau cho chi dưới nói chung và vùng đùi và gối nói riêng trên lâm sàng có hàng loạt phương pháp và

kỹ thuật giảm đau sau mỉ đã ra đời và được áp dụng nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho ng-êi bệnh như qua đường uống, tĩnh mạch (PCA), dưới da, gây tê ngoài màng cứng, gây tê thân thần kinh Trong đó gây tê thân thần kinh là một trong những phương pháp giảm đau vùng, không những đạt được mức vô cảm để phẫu thuật mà còn đạt được mức giảm đau sau phẫu thuật kéo dài

Kỹ thuật gây tê TK đùi được Winnie và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm

1973 và được Rosenblatt phát triển thành gây tê thần kinh đùi liên tục để giảm đau cho phẫu thuật chi dưới năm 1980 [], [] Vì mốc gây tê và kỹ thuật tiến hành chỉ dựa dây TK đùi, sử dụng một thể tích thuốc tê lớn khi gây tê TK đùi thì tê luôn được cả hai dây TK bì đùi ngoài và TK bịt [33], do đó phương pháp này còn được gọi là phương pháp gây tê thần kinh đùi 3 trong 1 Vài năm gần đây trên thế giới kỹ thuật này đã được áp dụng rất nhiều để phẫu thuật và giảm đau sau mỉ cho vùng đùi và gối [8], [8], [8]

Tại Việt Nam gây tê thân thần kinh để giảm đau trong và sau mỉ mới được chú ý vài năm gần đây Tác giả Nguyễn Quang Huệ nghiên cứu gây tê thần kinh đùi dựa vào máy kích thích thần kinh với liều thuốc tê duy nhất để giảm đau sau

mỉ cho bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương đùi và khớp gối đã cho kết

gi¶m®au kéo dài từ 20- 35 giờ [] Tuy nhiên với chỉ một mũi tiêm thì tác dụng giảm đau chỉ kéo dài một thời gian trong khi yêu cầu giảm đau sau chấn thương chi dưới thường kéo dài tới 48- 72 giờ nên vấn đề đặt Catheter để truyền liên tục thuốc tê nhằm duy trì tác dụng giảm đau là cần thiết và tối ưu

Vì bộ Catheter có kim dò thần kinh đi kèm có giá thành cao (khoảng 50$), gấp 10 lần kim dò thần kinh thông thường do đó chưa thể áp dụng rộng rãi trong điều kiện Việt Nam Trên lâm sàng chóng tôi nhận thấy kim lụn ngắn 20G (dài 5cm) có thể lụn ra ngoài kim kích thích thần kinh loại dài 10cm, vì vậy cho phép chọc và lụn Catheter dưới sự hướng dẫn của máy dò TK Nghiên cứu thư bằng

bộ kim- Catheter cải tiến này trên 8 bệnh nhân sau mỉ đùi, khớp gối đều cho kết quả giảm đau tốt và kéo dài theo ý muốn Vì vậy để đánh giá cụ thể hơn hiệu quả của phương pháp này chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

„„Nghiên cứu hiệu quả giảm đau của truyền liên tục thuốc tê qua Catheter

thần kinh đùi cải tiến ở bệnh nhân sau mỉ chấn thương đùi và khớp gối’’

nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả giảm đau của truyền liên tôc thuèc tê qua Catheter thần kinh đùi cải tiến ở bệnh nhân sau mỉ chấn thương đùi và khớp gối

2 Nghiên cứu các tác dụng không mong muốn của phương pháp này

Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1 Đại cương về đau

1.1.2 Đường dẫn truyền từ các cơ quan nhận cảm về tủ sống

Các cơ quan nhận cảm đau (receptor) là các đầu tự do của các tế bào thÇn kinh được phân bố rộng trên bề mặt da và các mô bên trong như màng xương, đầu khớp, thành động mạch, màng não Khi mô bị tổn thương, thiếu máu, co thắt

sẽ tạo nên các kích thích cơ, nhiệt hoặc hoá học, ngoài ra ở vùng tổn thương còng xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch như tăng nồng độ các chất gây viêm (chất P, serotonin, histamin…), các chất này làm giảm ngưỡng hoạt hoá của æ cảm thụ

Cảm giác đau cấp được truyền từ các receptor nhận cảm về dây thần kinh thứ nhất ở sõng sau tủ sống theo các sợi Aδ (có myelin) với tốc độ 6- 30m/giây, cảm giác đau mãn được truyền theo sợi C (không có myelin) với tốc độ 0.5m/giây Tại tủ nếu tổn thương cấp, các xung động này đi lên hoặc xuống từ 1-

3 đốt tủ và tận cùng ở chất xám sõng sau Từ chất xám ở sõng sau tủ các sợi C tiết ra chất truyền đạt thần kinh là P (thuộc loại peptid thần kinh) có đặc điểm là

chậm được bài tiết và chậm bị khô hoạt do đó có thể giải thích tại sao cảm giác đau mạn có tính tăng dần và vẫn còn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đó hết

1.1.3 Dẫn truyền từ tủ lên não

Sợi trục của tế bào thần kinh thứ hai bắt chéo sang cột trắng trước bên đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tủ lên não theo nhiều đường:

Bó gai thị: nằm ở cột trắng trước – bên, đi lên và tận cùng tại phức hợp bông nền của nhóm nhân sau đồi thị và là bó có vai trò quan trọng nhất

Bó gai lưới đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu não và não giữa ở cả hai bên

Các bó gai – cổ - đồi thị: từ tủ cùng bên đi lên đồi thị và các vùng khác của não

Chỉ có 1/10 số sợi dẫn truyền số sợi dẫn truyền cảm giác đau là tận cùng ở đồi thị còn phần lớn tận cùng tận cùng ở các nhân tại các cÂu tạo lưới ở thân não, vùng mái của não giữa, vùng chất xám quanh khe Sylvius, các vêng này có vai trò quan trọng đánh gÝa kiểu đau Cấu tạo lưới khi bị kích thích cũng có tác dụng hoạt hoá đánh thức vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đáp ứng với đau nên người bị đau thường không ngủ được

1.1.4 Nhận cảm ở vỏ não

Tế bào thần kinh thứ 3 từ đồi thị vùng nền não và vùng cảm giác đau của

vỏ não Vỏ não có vai trò quan trọng trong đánh giá đau về mặt chất Tại đây cảm giác đau được phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng Cũng tại vỏ não cảm giác đau bị phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất

Tác dụng có lợi của cảm giác đau là nó bảo vệ cơ thể: Cảm giác đau cấp gây ra các đáp ứng tức thời tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác đau chậm

thông báo tính chất của đau Đa số các bệnh lý đều gây đau nên dựa vào vị trí, tính chất, cường độ và thời gian xuất hiện của cảm giác đau đó giúp ích cho người thầy thuốc trong chẩn đoán và điều trị bệnh

1.2 Giải phẫu thần kinh chi phối chi dưới

1.2.1.1 Các nhánh cơ

Nhánh nông vận động cơ lược và cơ may

Nhánh sâu vận động cơ rộng ngoài, rộng giữa, rộng trong, thẳng đùi và cả khớp gối, khớp hông

1.2.1.2 Các nhánh bì trước

Gồm 2 loại nhánh:

Nhánh bì đùi trước giữa còn gọi là các nhánh xuyên đi xuyên qua cơ may

và chi phối cảm giác da ở 2/3 dưới vùng đùi trước

Nhánh bì đùi trước trong đi cạnh ngoài động mạch đùi và chi phối cảm giác vùng đùi trong

1.2.1.3 Thần kinh hiển

Sau khi đi qua tam giác đùi sẽ vào ống cơ khép, bắt chéo động mạch đùi

từ ngoài vào trong, rồi đi dần ra nông giữa cơ may và cơ thon, cho các nhánh vào khớp gối Sau đó TK hiển xuống cẳng chân cùng với tĩnh mạch hiển lớn và chi

phối cảm giác da trong cẳng chân và bàn chân bằng các nhánh bì cẳng chân trong và nhánh dưới xương bánh chè

1.2.2 Thần kinh bịt [8],[23]

TK bịt, hợp bởi nhánh trước TK thắt lưng 2, 3, 4 TK bịt đi ở bê trong cơ thắt lưng rồi đi vào rãnh bịt cùng với động mạch bịt, chia thành 2 nhánh: nhánh trước và nhánh sau kÍp lấy bê trên cơ khép ngắn TK bịt khi đi vào rãnh bịt áp ngay sát xương, nên

khi thoát vị lỗ bịt thì TK bị chèn vào xương gây đau vùng bên và đùi trong

1.2.3 Dây bì đùi ngoài (dây bì đùi) [8],[23]

Được tạo bởi dây TK thắt lưng 2, 3 đi qua cơ thắt lưng và thoát ra khái cơ dọc

bê ngoài để tới xương chậu, rồi bắt chéo mặt trước cơ chậu Tại cung bẹn, dây bì đùi chạy trong rãnh vô danh ở giữa hai gai chậu trước trên và dưới Còng ở cung bẹn thì dây bì đùi ở trong một bao trÊ của cân đùi rồi đi qua khái mặt trước cơ may chia thành hai nhánh:

+ Nhánh trong hay nhánh đùi cảm giác da ở vùng đùi trước ngoài và đầu gối + Nhánh ngoài hay nhánh mông chạy ra mông và khu đùi sau

Hình ảnh chi phối cảm giác của các dây TK ở chi dưới

1.3 Dược động học và dược lực học của Bupivacaine và Adrenalin

1.3.1 Bupivacaine [10],[15]

Nguồn gốc:

Bupivacaine là thuốc tê thuộc nhóm amino amid Bupivacaine được Ekstam tổng hợp vào năm 1957 Cấu trúc hoá học của bupivacaine gần giống với mepivacaine, chỉ khác là thay nhóm Methyl bằng nhóm Butyl gắn trên vòng Piperdin Chính Ekstam và Eguer là các tác giả đã tổng hợp ra mepivacaine năm

1956 Bupivacaine được Widman sử dụng lâm sàng năm 1963

Công thức cấu tạo của Bupivacaine:

Tính chất lý hoá:

Bupivacaine là muối hydrochloride của (dl)-butyl-2‟6‟- pipecoloxylidide tồn tại dưới dạng hỗn hợp chêm (r INN) Hiện đã có L-bupivacaine, S-bupivacaine là dạng đơn đang trong quá trình thử nghiệm lâm sàng

Bupivacane là một chất dầu dễ tan trong mỡ, hệ số phân ly là 28, pKa là 8.01 và tư lệ gắn vào protein của huyết tương từ 88 đến 96% Dung dịch muối hydrochlorid của bupivacaine tan trong nước, ở đậm độ 1% có pH từ 4.5 đến 6 ở đậm độ sử dụng trên lâm sàng, tác dụng của bupivacaine mạnh gấp 4 lần so với lidocaine, tăng đậm độ lên nữa cũng tăng độ mạnh tác dụng nhưng đồng thời cũng làm tăng độc tính Dung dịch thuốc sử dụng trên lâm sàng là 0.75, 0.50, 0.375 và 0.25%

1.3.1.1 Dược động học

Hấp thu:

Bupivacaine được hấp thu nhanh qua đường toàn thân, có thể hấp thu nhanh qua đường niêm mạc nhưng hiện nay chưa được sử dụng trên lâm sàng Các dạng thuốc và đường vào hay được sử dụng có hấp thu thuốc nhanh là gây tê thÊm (infiltration), gây tê đám rối, gây tê NMC, gây tê khoang cùng và gây tê

TS Vì tác dụng độc hại của bupivacaine lên hệ tim mạch nên hiện nay không dùng bupivacaine cho gây tê vùng bằng đường tĩnh mạch

Phân bố và thải trị:

Bupivacaine dễ tan trong mỡ nên ngÂm dễ dàng qua màng tế bào TK Chuyển hoá và thải trị bupivacaine:

Chuyển hoá của bupivacain là nhờ các enzym ở ty lạp thể của gan để tạo

ra các sản phẩm là 2.6 - pipecoloxylidid, 2.6 - xylidin và pipecolic acid

Trên người ít thấy chuyển hoá thành amid để tạo ra sản phẩm khô butyl –

N (PPX) vì chỉ thấy 5% liều lượng thuốc được đào thải dưới dạng PPX Chỉ 4 - 10% đào thải nguyên chất qua nước tiểu

1.3.1.2 Dược lực học của bupivacaine

Khi tiêm vào mô, nhờ đặc tính dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng ngÂm qua màng phospholipid của tế bào TK Hơn nữa do bupivacaine có pKa cao nên lượng thuốc dưới dạng ion hoá nhiều Nhờ tác động của hệ đệm kiềm ở mô thuốc

dễ chuyển sang dạng kiềm tự do để có thể ngÂm vào qua màng tế bào TK Khi vào trong tế bào dạng kiềm tự do của bupivacaine lại kết hợp với ion H+

để tạo ra dạng ion của phân tử bupivacaine Dạng ion này có thể gắn được vào các receptor để làm đóng cửa các kênh natri làm mất khô cực màng (depolarisation) hoặc làm cường khô cực màng (hypepolarisation) đều làm cho màng tế bào TK

bị “trơ” mất dẫn truyền TK

Bupivacaine có ái tính với các receptor mạnh hơn và lâu hơn so với lidocaine Người ta đã đo được thời gian gắn vào receptor gọi là thời gian cư trú của lidocaine chỉ là 0.15 giây còn của bupivacain là 1.5 giây Điều đó làm cho tác dụng vô cảm của bupivacaine kéo dài, nhưng cũng đồng thời làm độc tính của bupivacaine trên tim kéo dài

Ngoài ra, khác với lidocaine, do bupivacaine có pKa cao và tư lệ gắn với protein cao nên lượng thuốc tự do không nhiều do vậy khi bắt đầu có tác dụng thấy có sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác và vận động, đặc biệt ở đậm độ thuốc thấp Bupivacaine ức chế vận động nhiều nhất ở đậm độ 0.75% Trong khi lidocaine ức chế cả TK cảm giác và vận động gần như đồng đều

1.3.1.3 Cách dùng

Bupivacaine được sử dụng cho mọi trường hợp gây tê thân TK trị trong

gây tê tĩnh mạch

Trong gây tê tại chỗ: Trị gây tê trong chuyên khoa răng là người ta khuyên không nên dùng bupivacaine Trong gây tê mỉ mắt người ta hay dùng dung dịch trộn lidocaine 1% và bupivacaine 0.25% Gây tê tại chỗ thông thường dùng dung dịch bupivacaine 0.125% - 0.25%

Gây tê thân thần kinh: phối hợp lidocaine 2% và bupivacaine 0.5%

Đặc biệt bupivacaine được sử dụng rộng rãi cho gây tê NMC liên tục cho sản khoa, giảm đau sau mỉ, hoặc gây tê NMC một lần để mỉ

Ngày nay nhiều tác giả phối hợp bupivacaine và thuốc dòng họ morphin (Morphin, Fentanyl) để gây tê TS và gây tê NMC

Tuyệt đối không dùng bupivacaine để gây tê trong tĩnh mạch Nên tránh dùng gây tê răng miệng

Cần thận trọng khi gây tê cho các bệnh nhân sốc, tụt huyết áp, thiếu thể tích tuần hoàn nặng và bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền trong tim

1.3.1.4 Độc tính

Cũng giống như các thuốc tê khác chỉ có lượng thuốc tự do trong huyết tương mới là thủ phạm gây nên các tác dụng độc hại, do vậy phải hết sức thận trọng tránh bơm nhầm bupivacaine vào mạch máu

Độc tính trên hệ TK: Ngưỡng độc trên hệ TK trung ương của bupivacaine

là rất thấp, các biểu hiện đầu tiên như chóng mặt, choáng váng xuất hiện ở đậm

độ thuốc trong huyết tương là 1.6g/ml, còn co giật xảy ra ở đậm độ 4g/ml

Độc tính trên tim: Bupivacaine có độc tính trên tim mạch mạnh hơn

lidocaine 15 - 20 lần ở các thực nghiệm trên súc vật và trên quả tim đã tách rời Theo Albright, bupivacaine làm chậm dẫn truyền trong tim, loạn nhịp thất, đôi khi gây rung thất Tác dụng độc trên tim dễ xảy ra nếu có thiếu oxy kèm theo Độc tính trên tim của bupivacaine là do nó ngăn cản các ion Na+

, Ca++ và K+

vận chuyển qua màng tế bào cơ tim Thời gian gắn với cơ tim của bupivacaine dài 1.5 giây nên bupivacaine không bị nhả ra trong thì tâm trương như lidocaine, do

vậy độc tính trên tim sẽ kéo dài, điều đó làm cho cấp cứu các bệnh nhân bị tai biến tim mạch do bupivacaine rất khó khăn

Một số yếu tố làm tăng độc tính của bupivacaine với tim là thiếu oxy, toan chuyển hoá, tăng kali và tụt nhiệt độ

Ngày nay người ta đang tìm hiểu nhiều cách để hạn chế độc tính của bupivacaine như bọc liposom vào nhánh của bupivacaine, đặc biệt là nghiên cứu

về levobupivacaine (L - bupivacaine, S - bupivacaine) là dạng đồng đẳng nguyên chất của bupivacaine đang được thử nghiệm Trên thực nghiệm súc vật, người ta

đã thấy nó giữ được các đặc tính ức chế TK cảm giác của bupivacaine - R, nhưng

ít gây kích thích TK trung ương, ít gây độc tim và ít gây rối loạn nhịp tim hơn

1.3.2 Adrenalin

Công thức cấu tạo hóa học

OH

Adrenalin là hormone tủy thượng thận Thuốc bị mất hoạt tính theo đường uống nên chỉ dùng đường tiêm và đường khí dung

Trong y học adrenalin được sử dụng dưới dạng Hydroclorid là dung dịch không màu Thời gian bán hủy của thuốc rất ngắn do chuyển hoá nhanh ở trong tuần hoàn, hệ TK trung ương, gan và thận bởi men Mono – Amino – Oxydase (MAO) và men Cathechol – Oxy – Methyl – Transferase (COMT) Khi tiêm tĩnh mạch thời gian tác dụng không quá 3 phút

1.3.2.1 Dược động học

Tác dụng dược lý:

Adrenalin tác dụng trên cả  và  rereptor, các æ cảm thụ này có ở tất cả các mạch máu Thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim, tăng tính dẫn truyền, tăng tính kích thích và tăng tần số tim, làm co mạch ở cơ vân, da niêm mạc và các tạng nhưng lại gây giãn mạch ở một số vùng khác Trên hô hấp thì ít tác dụng ở người bình thường, ở người bị co thắt phế quản nó có tác dụng làm giãn phế quản

1.3.2.2 Dược lực học

Adrenalin tác dụng lên æ cảm thụ α (gồm α 1 và α 2 ) và β (gồm β1 và β 2), 2 æ cảm thụ này có ở tất cả các mạch máu

α 1 có nhiều ở động mạch và α 2 có nhiều ở tĩnh mạch Khi kích thích hai æ cảm thụ này sẽ gây co mạch, làm tăng sức cản mạch máu ngoại vi và tăng tuần hoàn trở về tim

Khi kích thích æ cảm thụ β (β1 và β 2 có ở cơ tim, β 2 có ở cơ vân) làm tăng tần số tim, tăng thể tích tâm thu, tăng lưu lượng tim, làm giãn mạch và giảm sức cản mạch máu ngoại vi

Tác dụng của adrenalin lên hệ tim mạch:

Phụ thuộc vào liều lượng hay nồng độ adrenalin trong máu

+ Liều thấp: 0.01 – 0.03g/kg/phút, kích thích β 2 gây giãn mạch và hạ huyết áp

+ Liều trung bình: 0.03 – 0.15g/kg/phút, kích thích β1, β 2 làm tăng co

bóp cơ tim, tăng tần số tim, tăng tính dẫn truyền và tăng tính hưng phấn Đồng

thời kích thích α 2 làm tăng tuần hoàn trở về tim

+ Liều cao: > 0.15g/kg/phút, kích thích α 1 và α 2 gây co mạch tăng sức cản mạch máu

Tác dụng lên chuyển hoá:

Do làm tăng chuyển hoá glucid và lipid, làm tăng nồng độ glucose và axÝt béo tự do trong máu, làm tăng chuyển hoá cơ bản và tăng sử dụng oxy của tổ chức

khu vực khác như não, phổi gây lên tai biến nguy hiểm như: tai biến mạch máu não, phù phổi cấp

+ Do co tĩnh mạch, máu dồn về tim nhiều hơn làm tăng gánh thất, nhất là thất trái nên không có lợi khi đã có suy tim

+ Trong bệnh mạch vành, mức tăng cung cấp không tương xứng với mức tiêu thụ do tăng công của cơ tim nên dễ xảy ra cơn đau thắt ngực

+ ¦c chế trương lực và nhu động dạ dầy ruột, làm giãn các cơ vòng (tác dụng α và β)

+ Làm giãn đồng tử, lồi mắt (tác dụng α) giảm áp lực nội nhãn do giảm tiết thủ dịch (tác dụng β) và tăng quá trình dẫn lưu qua ống Schlem (tác dụng α)

1.3.2.3 Adrenalin trong gây tê vùng [10], [15], [26], [34]

Adrenalin gây co mạch làm giảm hấp thu thuốc tê vào máu tại vị trí tiêm

thuốc tê nên kéo dài thời gian gây tê, làm giảm nồng độ đỉnh và thời gian đỉnh của thuốc tê trong máu nên hạn chế tác dụng gây độc toàn thân của thuốc tê

Một số nghiên cứu đã chứng minh adrenalin có tác dụng giảm đau trong

gây tê TK ngoại vi do những tác dụng lên æ cảm thụ α 2 Một số nghiên cứu khác lại chứng minh do những æ cảm thụ adrenalin làm thay đổi kênh K+

ở sợi trục thần kinh ngoại vi và ức chế mở kênh Na+

(giống cơ chế tác dụng của thuốc tê)

Do đó làm tăng chất lượng và thời gian tác dụng gây tê của thuốc tê

Adrenalin kéo dài thời gian tác dụng gây tê phụ thuộc vào liều lượng:

+ Với liều 5g/ml (1/200000) thì tác dụng phụ do adrenalin gây ra là tối thiểu và lý tưởng cho hầu hết các bệnh nhân

+ Với liều cao hơn sẽ làm tăng tác dụng phụ lên huyết động

+ Với liều thấp 2.5g/ml (1/400000) thì thời gian tác dụng gây tê ngắn hơn

so với liều 5g/ml nhưng tác dụng lên huyết động giảm một cách có ý nghĩa, nên được lựa chọn với những bệnh nhân có nguy cơ rối loạn tim mạch trong phẫu thuật

1.3.3 Sự kết hợp giữa bupivacaine và adrenalin

Khi kết hợp giữa bupivacaine và adrenalin thì adrenalin sẽ làm giảm sự hấp thu của bupivacaine vào mạch máu do làm co mạch tại chỗ, kéo dài thời gian thuốc bám vào eo Ranvier của dây TK và giữ được nhiều dạng tự do của thuốc bám vào TK nên cường độ tự do của thuốc được tăng cường do đó thời gian tác dụng giảm đau của thuốc tê được kéo dài ra và cũng giảm được cả độc tính toàn thân của bupivacaine [16],[34]

1.4 Kỹ thuật gây tê tk đùi

Do cả 3 dây TK đùi, TK đùi bì ngoài và TK bịt nằm trong cùng khoang

TK đùi vì thế lợi dụng đặc điểm này khi gây tê TK đùi với thể tích lớn thì thuốc

tê sẽ lan rộng làm tê luôn cả 2 dây còn lại Điều này giúp cho người bệnh giảm đau sau mỉ tốt hơn và thời gian giảm đau sau mổ cũng kéo dài hơn [],[ ],[62]

1.5 Máy kích thích thần kinh và kim gây tê

Von Perthes (1912) là người đầu tiên đưa ra đề nghị sử dụng máy kích thích TK để gây tê §RTKCT đường trên đòn Với cường độ kích thích yếu người

ta có thể dò tìm phần lớn các dây TK ngoại vi Sự kích thích cho phép tìm các đáp ứng co cơ thích hợp, tránh tiếp xúc của mũi kim với các dây TK do đó sẽ tránh được tổn thương TK so với tìm dị cảm [37], [57]

1.5.1 Cấu tạo máy kích thích thần kinh và kim gây tê

Cấu tạo máy có các nút:

+ Cường độ dòng điện kích thích từ 0.1 mA - 5 mA

+ Nút điều chỉnh tần số cường độ kích thích

+ Điện cực dương màu đỏ nối với bệnh nhân

+ Điện cực âm màu đen nối với kim chọc dò

Kim chọc gây tê: là một kim nhỏ, được bọc lớp cách điện, chỉ có mũi kim nhỏ, đầu tê tiếp xúc sát với thân dây TK của bệnh nhân

1.5.2 Nguyên lý hoạt động [37]

Xung động điện phát ra từ máy dẫn đến kim gây tê, khi đầu kim gây tê gần d©yTK, xung điện tác động vào dây TK gây khô cực tại điểm kích thích tạo ra xung TK lan truyền dọc theo dây TK vận động tới sợi cơ Với cường độ dòng điện thấp, thời gian kích thích ngắn, ta có thể tìm được kích thích co cơ mà không gây đau cho bệnh nhân

Theo Riergler cường độ kích thích sợi vận động trung bình khoảng 0.33

mA, cường độ này có thể hạ thấp hơn nếu sợi vận động đơn thuần Sợi có bọc myelin dễ bị kích thích hơn sợi không có vỏ myelin Tăng cường độ kích thích gây ra các hiện tượng theo thứ tự tăng dần:

+ Co thắt các cơ do dây TK đó chi phối

+ Bệnh nhân bị dị cảm nhưng không có cảm giác đau

+ Bệnh nhân có cảm giác đau

Máy dò thần kinh Melsungen AG của B Braun

1.6 Phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA)

Định nghĩa:

PCA là phương pháp bệnh nhân tự điều chỉnh những liều nhỏ thuốc giảm đau khi họ cảm thấy đau

Thuốc giảm đau là những thuốc có tác dụng nhanh (morphin, dolargan) dùng theo đường tĩnh mạch, gây tê ngoài màng cứng, các liều nhỏ opiod đã được xác định thời gian thích hợp nhất cùng với sự can thiệp ít nhất Ưu điểm là tiết kiệm thuốc, đem lại thoải mái cho bệnh nhân và có vai trò tích cực trong kiểm soát đau của bệnh nhân

Hệ thống PCA:

PCA là sự áp dụng liều nhỏ morphin bởi BN khi họ đau và được đặt lúc đầu để giới hạn tác dụng thay đổi về dược động học và dùoc lực học của thuốc trên mỗi cá thể Kỹ thuật này dựa nguyên tắc kiểm tra ngược: Khi bệnh đau xuất hiện, BN yêu cầu giảm đau và khi đau giảm thì không cần sử dụng giảm đau nữa Sự kiểm tra ngược không tồn tại nữa và kỹ thuật sẽ trở nên nguy hiểm nếu y

tá hoặc người nhà bệnh nhân nhÂn nút điều khiển thay BN

Các thông số cài đặt PCA:

Liều tĩnh mạch đầu tiên (bolus): là liều khi BN bấm nút điều khiển lần đầu tiên, liều này thường cao hơn liều bolus thông thường nhằm đưa nhanh nồng độ thuốc trong máu lên gần nồng độ thuốc tối thiểu trong huyết tương, có tác dụng giảm đau(CME)

Liều bolus những lần sau: là liều thuốc mà máy tự động bơm vào mỗi lần

BN bấm nút điều khiển Thông thường liều này là 1- 2mg morphin

Thời gian trơ đặt trước: trong thời gian này dù bệnh nhân bấm nút điều khiển bao nhiêu lần thì bơm cũng không hoạt động Thời gian trơ là để tránh quá liều morphin và để liều thuốc cũ phát huy tác dụng trước khi BN nhận liều thuốc mới Thời gian này thường được đặt là 5 – 15 phút

Liều tiêm thuốc giảm đau cơ sở: đây là liều thuốc duy trì truyền tĩnh mạch nh- bơm tiêm điện thông thường nhằm duy trì nồng độ thuốc giảm đau cơ sở trong máu

Tư lệ A/D (Actual/ Demand): máy tự động tính tư lệ giữa số lần BN bấm nút điều khiển được đáp ứng trên tổng số lần bấm nót Khi tư lệ này < 75% cần phải cài đặt lại máy cho phù hợp với nhu cầu giảm đau của BN

+ Bệnh nhân không tỉnh táo

1.7 Các phương pháp lượng giá đau sau mỉ

Ngày nay có nhiều phương pháp lâm sàng để đánh giá đau và đáp ứng của

nó với điều trị Phương pháp tốt nhất là để bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau của mình hay hơn là sự đánh giá của người thầy thuốc quan sát Người ta thấy việc quan sát các biểu hiện của đau và các dấu hiệu sống đôi khi không đáng tin cậy (không được khách quan lắm) và không nên sử dụng để đánh giá trừ khi người bệnh không có khả năng giao tiếp Biểu hiện đau của bệnh nhân và sự tự đánh giá của họ cũng không luôn nhất quán với nhau có thể do sự khác nhau về khả năng chịu đựng đối với đau Có 3 phương pháp hay dùng để tự đánh giá đau:

1.7.1 Thước đo mức độ đau (Pain- Scale)

Để lượng giá cảm giác đau, người ta đã đưa ra thước đo mức đau còn gọi là thước VAS (Visual Analogue Scale) Thước có hai mặt và một vòng băng để di chuyển trên hai mặt đó Một mặt được chia thành 10 vạch tương ứng với các mức đau từ 0 đến 10, vạch 0 là không đau, vạch 10 là điểm đau nhất, mặt đối diện được chia thành 5 mức tương ứng với 5 nét mặt biểu hiện của bệnh nhân khi

bị đau Bệnh nhân sau khi được giải thích cách phân độ cảm giác đau sẽ tự mình dùng tay dịch chuyển vòng băng đến mức đau tương ứng với mình, từ đó ta ước lượng được điểm đau của bệnh nhân

Thước đo mức độ đau

1.7.2 Thang điểm đau theo sự lượng giá trả lời bằng số

Cách đánh giá này không cần thước, bệnh nhân được hướng dẫn thang điểm đau với điểm 0 là không đau cho đến điểm 10 là đau nhất có thể tưởng tượng

được, rồi lượng giá và trả lời bằng số tương ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ 0 - 10

1.7.3 Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại (Catelogical Rating Scale - CRS)

Thầy thuốc đưa ra 6 mức độ đau và người bệnh được yêu cầu tự lượng giá mức độ đau của mình tương ứng với mức độ nào trong 6 mức độ từ không đau (none), đau nhẹ (mild), đau vừa phải (moderate), đau dữ dội (severe) cho đến đau nhất có thể tưởng tượng được (Worst pain imaginable)

Đau nên được đánh giá khi bệnh nhân nghỉ ngơi, tuy nhiên dấu hiệu chỉ điểm cho sự đánh giá của giảm đau hiệu quả lại là đánh giá đau khi: ho, lúc hít thở sâu, hoặc khi cô động (như xoay trở, chuyển tư thế trên giường) Đau nên được đánh giá một cách đêu đặn trong thời kỳ sau mỉ và có số lần đánh giá thích hợp khi đau không được kiểm soát tốt hoặc có sự thay đổi về tác nhân gây đau hay phương pháp điều trị giảm đau

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

 Địa điểm: Nghiên cứu tiến hành tại phòng Hồi tỉnh khoa Gây mê Hồi Sức, khoa Phẫu thuật chấn thương Bệnh viện Việt Đức

 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3 – 2008 đến tháng 9 - 2008

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Bệnh nhân đồng ý gây tê và hợp tác với thầy thuốc để giảm đau sau mỉ

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

 Có bệnh lý đau chi dưới mạn tính

 Bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo như bệnh tim, phổi cấp và mạn, bệnh cao huyết áp, bệnh lý suy gan, suy thận

 Có tiền sử nghiện hoặc phụ thuộc opiod

 Có bệnh đau mạn tính thường xuyên phải sử dụng thuốc giảm đau

 Đang dùng thuốc giảm đau họ opiod hoặc thuốc IMAO ngay trước mỉ

 Tiền sử rối loạn tâm thần, khó khăn trong giao tiếp

 Bệnh nhân có chống chỉ định hoặc từ chối vô cảm trong mỉ bằng gây tê tủ sống

 Bệnh nhân bị các tai biến về gây mê hoặc phẫu thuật trong mỉ

 Nhiễm trùng tại vùng chọc kim gây tê

 Bệnh nhân bị tổn thương tủ sống, hoặc các dây TK chi phối cho chi dưới

 Bệnh nhân mẫn cảm với bupivacaine, adrenalin, morphin

 Chấn thương sọ não phối hợp

 Mất máu nặng chưa được sửa chữa

 Bệnh nhân có chÂn thương ngực bông và các chi khác kèm theo làm cho

sự lượng giá đau sau mỉ khó chính xác

 Không xác định được chiều cao và cân nặng của bệnh nhân trong 3 tháng gần đây bằng cách hỏi bệnh nhân

 Bệnh nhân phải dùng paracetamol để hạ sốt sau mỉ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp, đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu

60 bệnh nhân chia làm hai nhóm, mỗi nhóm có 30 bệnh nhân

2.2.3 Chọn mẫu:

60 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên vào hai nhóm bằng cách bốc thăm:

 Nhóm I (nhóm nghiên cứu): Truyền hỗn hợp thuốc bupivacain 0.125% + adrenalin qua Catheter thần kinh đùi cải tiến sau mỉ để giảm đau cho bệnh nhân

 Nhóm II (nhóm chứng): Tiến hành giảm đau sau mỉ cho bệnh nhân bằng phương pháp PCA với morphin tĩnh mạch

2.3 Kỹ thuật tiến hành

2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân được khám chiều hôm trước ngày mỉ:

 Chọn bệnh nhân đưa vào nghiên cứu trên cơ sở các tiêu chuẩn đã đặt ra

 Giải thích cho bệnh nhân an tâm về cuộc mỉ, diễn biến cuộc mỉ, các phương pháp vô cảm trong mỉ

 Giải thích cho bệnh nhân về các phương pháp giảm đau sẽ áp dụng sau mỉ

để bệnh nhân đồng ý và hợp tác với thầy thuốc

 Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng thước để đánh giá điểm đau VAS, ghi nhận và báo cáo thang điểm đau, mức cần thiết đòi hỏi thuốc giảm đau Giải thích cho bệnh nhân về máy PCA, hướng dẫn cách bấm nút điều khiển khi đau

Ngày phẫu thuật, tại phòng mổ:

 Lắp monitoiring theo dõi điện tim, huyết áp không xâm lấn, thở oxy qua mask mũi 3lít/phút

 Đặt một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi kim 18G ở tay

 Tiền mê với hypnovel liều 0.03- 0.05 mg/kg

 Gây tê tủ sống để phẫu thuật với bupivacain 0.5% + fentanyl 0.05mg

Tại phòng Hồi tỉnh khoa Gây mê Hồi sức

 Vẫn duy trì đường truyền tĩnh mạch đang sử dụng sau khi mỉ

 Thở 02 2-3 lít/phút qua mask

 Đo HATT, HATB, HATTr, SpO2 đếm tần số thở, theo dõi điện tim (chuyển đạo II)

 Cặp nhiệt độ xem nếu nhiệt độ > 383C thì loại khái nghiên cứu

2.3.2 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, máy móc, thuốc hồi sức

 Phương tiện theo dõi: Máy monitoring theo dõi liên tục điện tim, độ bão hoà oxy (Sp02), nhịp thở, huyết áp động mạch không xâm lấn 5 phút/lần

 Các phương tiện để hỗ trợ khi cần thiết như Mask, Ambu, đèn nội khí quản, ống nội khí quản, máy thở

 Các phương tiện đánh giá:

+ Đánh giá cảm giác: Kim 20G đầu tê để đánh giá cảm giác theo phương pháp Pin - Prick

+ Đánh giá mức độ giảm đau: thước VAS của hãng Astra Zeneca

 Máy PCA Perfusor fm hãng B/Braun của Đức

 Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu:

 Thuốc an thần, các thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp, dịch truyền các loại (dịch keo, dịch tinh thể), thuốc chống dị ứng, naloxon

 Thuốc tê:

+ Bupivacaine0.5% (Astra Zeneca) ống 100mg, 20ml

+ Lidocaine2% (của Vi Phaco sản xuất) ống 40mg, 2ml

 Adrenalin 1 mg (1ml) do Việt nam sản xuất

 Morphin chlohydrate 10mg (ống 1ml) do Việt Nam sản xuất

+ Bơm tiêm 20ml để pha thuốc tê: từ 2 - 3 chiếc

+ Bơm tiêm 5ml để gây tê tại chỗ chọc kim gây tê

+ Bơm tiêm 50ml để truyền thuốc tê liên tục qua Catheter

+ Thước kẻ có chia vạch đo tới mức 1mm

+ Bút vẽ để xác định điểm chọc kim gây tê

+ Đồng hồ theo dõi thời gian

2.3.3 Tiến hành kỹ thuật đặt Catheter để gây tê TK đùi liên tục cho nhóm nghiên cứu

 Làm tại phòng hồi tỉnh sau khi bệnh nhân được gây tê tủy sống và đã mỉ

xong rồi chuyển ra phòng hồi tỉnh đạt các điều kiện sau:

+ Tỉnh hoàn toàn, tiếp xúc tốt

+ Tần số tim và huyết áp ổn định

+ Hô hấp: tần số thở từ 12-20 lần/phút và Sp02 đạt từ 95-100

+ Không có biến chứng chảy máu sau mỉ

 Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, chân duỗi thẳng ở tư thế tự nhiên, đùi hơi xoay ra ngoài

 Mắc các phương tiện theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2 trên monitoring

 Tiếp tục duy trì đường truyền tĩnh mạch

 Cho bệnh nhân thở O2 qua mask 3 lít/phút

 Người gây tê đội mò, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn

 Sát khuẩn vùng chọc kim 3 lần (1 lần cồn Betadin, 2 lần cồn trắng 700

C) sát trùng từ trong ra ngoài, từ trên xuống dưới

 Tiến hành gây tê TK đùi

Chọc kim theo phương pháp cổ điển Winnie (gây tê TK đùi) [61],[62]

Đặt Catheter thần kinh đùi:

 Lồng kim lụn 20G phía ngoài kim kích thích thần kinh (dài 10cm) đến tận đầu vát tạo thành bộ kim- Catheter cải tiến

 Xác định điểm chọc, sát trùng vùng chọc, gây tê tại chỗ vùng chọc bằng lidocaine2%

 Chọc kim mồi 18G vào điểm chọc

 Chọc kim- Catheter song song với động mạch đùi, hướng về phía đầu bệnh nhân tạo ra một góc 30o đến 45 so với mặt da, hướng kim từ trước

ra sau, từ dưới lên trên, khi độ sâu của kim khoảng 0,5–1,5cm (tùy theo người béo hay gầy) bật máy dò TK để tiến hành xác định vị trí của dây

TK

 Bật máy kích thích TK với cường độ ban đầu 1.5mA, các nhánh nông của dây TK đùi bị kích thích trước tiên, sau đó cần tiến sâu hơn hoặc xoay nhẹ kim sang bên để tìm TK đùi sâu TK này bị kích thích sẽ gây co cơ tứ đầu đùi, hoặc co cơ tứ đầu đùi và vận động của xương bánh chè Khi đã thấy được dấu hiệu co cơ tứ đầu đùi và vận động của xương bánh chè thì giảm dần cường độ kích thích và khi cường độ kích thích giảm xuống còn 0.5mA mà dấu hiệu co cơ tứ đầu đùi và vận động của xương bánh chè vẫn còn thì đó là vị trí cần tiêm

 Liều test: tiêm 3ml lidocain2%+adrenalin 1/200000, theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 trong 10phút xem có tiêm vào mạch máu không

 Hút ngược kim để kiểm tra xem đầu kim có chạm mạch máu không Tiêm 5ml nước muối sinh lý để làm cho khoang trong bao thần kinh đùi rộng ra giúp lụn Catheter dễ dàng Khi bơm thuốc tê mà bệnh nhân thấy đau tức là đầu kim đã chọc vào dây TK lúc đó phải rút kim ra một chút

và chỉnh lại đầu kim, sau đó tìm lại dấu hiệu đáp ứng co cơ tứ đầu đùi và

di động xương bánh chè nh- trên

 Luồn Catheter, rút kim kích thích thần kinh và nối Catheter với dây truyền bơm tiêm điện để có thể truyền liên tục thuốc tê cho bệnh nhân

 Cố định chắc Catheter bằng opsite vô trùng

Tiêm và truyền thuốc tê để giảm đau sau mỉ:

 Khi bệnh nhân có điểm VAS >4, bolus một liều 30ml thuốc tê bupivacain 0,25%+adrenalin 1/200000 để có được một thể tích và nồng độ nhất định

có tác dụng giảm đau cho bệnh nhân

 Trước khi tiêm hút ngược bơm tiêm xem đầu kim có chạm mạch máu không, nếu không thấy máu phụt ngược trở lại ta bắt đầu tiêm thuốc tê

 Khi bơm thuốc tê cứ 5ml ta hút kiểm tra lại một lần

Sau đó duy trì tác dụng giảm đau đó bằng truyền liên tục thuốc tê với tốc độ từ 0.1ml/kg/giờ đến 0.14ml/kg/giờ [19]

2.3.4 Giảm đau sau mỉ cho nhóm chứng bằng PCA với morphin

 Đánh giá trước khi giảm đau: điểm VAS, điểm an thần, tần số thở, mạch, huyết áp, SpO2

 Morphin 2 ống (20mg) pha với dung dịch NaCl 0.9% vừa đủ 20ml để đạt nồng độ 1mg/1ml

 Tiến hành giảm đau gồm hai thời kỳ:

Thời kỳ 1: chuẩn độ morphin tĩnh mạch

Thời kỳ 2: đặt máy PCA để giảm đau cho bệnh nhân tự điều khiển

 Điều kiện để chuẩn độ morphin tĩnh mạch tại phòng hồi tỉnh:VAS >4, SS

 1, tần số thở >12, SpO2 >95% (không có oxy liệu pháp)

 Chuẩn độ morphin tĩnh mạch: tiêm tĩnh mạch trực tiếp morphin 2mg cách nhau 10phút cho đến khi VAS 4, tổng liều không vượt quá 10mg (tối đa

là 5 lần tiêm) Trong khi tiêm đánh giá các thông số vào các thời điểm 5phút, 10phút sau mỗi lần tiêm và 30phút sau lần tiêm cuối cùng

 Đặt máy PCA và sử dụng trong 48 sau mỉ:

 Các thông số đặt máy

+ Mỗi lần bolus: 1ml

+ Thời gian khoá (lock out): 8phút

+ Liều tối đa (limit): 15mg/4giờ

+ Không kèm theo duy trì bơm tiêm điện liên tục

 Lắp máy PCA và hướng dẫn lại bệnh nhân bấm nút điều khiển khi cần

giảm đau

 Tư lệ A/D (Actual/ Demand): máy tự động tính tư lệ giữa số lần bệnh

nhân bấm nút điều khiển được đáp ứng trên tổng số lần bấm nút Khi tư lệ

này <75% cần phải đặt máy cho phù hợp

 Theo dõi, phát hiện và xử lÝ các tác dụng phụ:

Thở chậm: tần số thở 10 lần/ phút, SpO<95%( không có oxy liệu pháp) Xử

trí: động viên bệnh nhân thở, tiêm naloxon từng liều nhỏ 0.04mg đến khi nhịp

thở >10 lần/phút

Nôn nhiều >1lần/giờ: điều trị bằng thuốc chống nôn primperan

Suy hô hÊp: tần số thởb < 8lần/ phút, SpO2 < 92%, độ an thần ≥ 2 Cần được

cấp cứu theo quy tắc hồi sức thông thường: thở oxy, tiêm thuốc đối kháng

naloxon 0.1mg tĩnh mạch chậm, có thể nhắc lại nếu cần, bóp bóng hỗ trợ với

oxy, đặt ống NKQ, thở máy nếu cần

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá

 Đánh giá cảm giác đau theo phương pháp Pin - Prick

Dùng kim 20G đầu tê để châm trên da vùng các dây TK đùi, TK bì đùi

ngoài, TK bịt chi phối và so sánh với bên đối diện tương ứng

 Đánh giá mức độ vô cảm theo phân độ của Vester - Andersen

+ Mức độ 0: Bệnh nhân thấy đau như bên đối diện không được gây tê

+ Mức độ 1: Bệnh nhân còn đau nhưng ít hơn so với bên đối diện

+ Mức độ 2: Cảm giác như có vật tê chạm vào da

+ Mức độ 3: Bệnh nhân không có cảm giác gì

 Các vị trí dùng để đánh giá dây TK tương ứng với từng vùng:

+ TK đùi: 1/3 trên trước đùi và mặt trước xương bánh chè

+ TK bì đùi ngoài: 1/3 trên ngoài đùi, mặt ngoài xương bánh chè

+ TK bịt: 1/3 trên trong đùi, mặt trong xương bánh chè

Đánh giá sau tiêm thuốc cứ 1phút/lần trong 10phút đầu, 5phút/lần trong

20phút sau, 10phút/lần trong 30phút kế tiếp và tại các thời điểm 1, 4, 8, 12, 24,

36, 48, 60, 72 giờ sau gây tê

 Đánh giá mức độ giảm đau sau mỉ dựa vào thước VAS (Visual Analogue Scale)

Theo Oates chia 4 mức độ:

+ Vận động (co, duỗi chi)

 Đánh giá thay đổi về hô hấp: tần số thở, Sp02 tại các thời điểm nghiên cứu

 Đánh giá về tuần hoàn: mạch, HA không xâm lấn

 Đánh giá về cân nặng, chiều cao: hỏi bệnh nhân về cân nặng và chiều cao

trong 3 tháng gần đây

 Theo dõi các tai biến, phiền nạn của kỹ thuật gây tê giảm đau:

+ Chọc vào mạch máu

+ Chọc vào dây TK: cảm giác đau chãi hoặc giật khi tiến hành gây tê + Ngộ độc tê: đau đầu, chóng mặt, rối loạn thị giác, tê đầu lưỡi, nói sảng,

co giật, hôn mê

 Hoàn toàn: Bệnh nhân không đau

 Không hoàn toàn: bệnh nhân còn đau nhẹ, VAS 4 điểm

 Thất bại: VAS >4

Nếu phương pháp gây tê giảm đau thất bại thì chuyển sang dùng các phương pháp giảm đau khác cho bệnh nhân như paracetamol đường uống, tĩnh mạch, tiêm morphin duíi da hoặc tĩnh mạch

2.5 Lấy ý kiến đánh giá của bệnh nhân trước khi ra viện

 Rất hài lòng

 Hài lòng

 Không hài lòng

2.6 Phân tích và xử lý số liệu

Các số liệu nghiên cứu được xử lý trên máy vi tính bằng phần mềm SPSS 12.0

Các biến định lượng được mô tả dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn Các biến định tính được mô tả dưới dạng tư lệ (%)

Để so sánh sự khác biệt giữa các tư lệ (biến định tính) dùng test khi bình phương ( 2

)

Để so sánh sự khác biệt giữa các giá trị trung bình (biến định lượng) dùng test t-student, p<0.05 được coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [13]