Nghiên cứu đặc điểm siêu âm doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh lý tự miễn mạn tính, đặc trưng bởi sưng đau nhiều khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng với tổn thương cơ bản là màng hoạt dịch (MHD) 1. Sự tăng sinh tân tạo mạch tại màng viêm pannus là nguyên nhân chính gây ra một loạt các quá trình sinh bệnh học trong VKDT 2. Màng viêm pannus này xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp gây tổn thương xương và sụn khớp càng trầm trọng và hậu quả cuối cùng là dính khớp, biến dạng khớp gây tàn phế người bệnh 2. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong quản lý và điều trị VKDT 3. Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi tình trạng bệnh giữa các lần thăm khám, đánh giá được hiệu quả sau các liệu pháp điều trị, giúp tối ưu hoá quá trình điều trị theo đích. Và đặc biệt, đánh giá mức độ hoạt động bệnh chính xác giúp đưa ra các quyết định điều trị hợp lý, kịp thời 4, 5. Có nhiều chỉ số để đánh giá mức độ hoạt động bệnh như chỉ số DAS (disease activity score), PAS (patient ativity score), CDAI (clinical disease activity index)... Tuy nhiên, các chỉ số này còn mang tính chủ quan, phụ thuộc vào bản thân bệnh nhân cũng như thầy thuốc. Trong khi đó, tổn thương cơ bản là MHD thì không đánh giá được. Siêu âm Doppler năng lượng (power Doppler ultrasonography – PDUS) ngày nay được sử dụng rộng rãi trong đánh giá các tổn thương VKDT 6, 7. Siêu âm phát hiện viêm MHD, bào mòn xương, tổn thương phần mềm và tràn dịch khớp tốt hơn hẳn thăm khám lâm sàng và XQ truyền thống 8, 9. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh PDUS rất nhạy trong việc phát hiện sự tăng sinh tân tạo mạch, một đặc trưng của quá trình viêm, nên có thể được sử dụng như một phương pháp đo lường trực tiếp mức độ hoạt động bệnh 9, 10. Các tác giả thấy rằng đánh giá siêu âm trên một số lượng khớp nhất định có giá trị tương tự như đánh giá nhiều khớp 11, 12, 13. Do khớp cổ tay là vị trí hay gặp tổn thương nhất (khoảng 70%), thường xuất hiện sớm nhất và đặc trưng nhất cho VKDT 11, 14. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. 2. Đánh giá vai trò siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay trong việc đo lường mức độ hoạt động bệnh VKDT.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh lý tự miễn mạn tính, đặc trưng bởi sưng đau nhiều khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng với tổn thương cơ bản là màng hoạt dịch (MHD) [1] Sự tăng sinh tân tạo mạch tại màng viêm pannus là nguyên nhân chính gây ra một loạt các quá trình sinh bệnh học trong VKDT [2] Màng viêm pannus này xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp gây tổn thương xương và sụn khớp càng trầm trọng và hậu quả cuối cùng là dính khớp, biến dạng khớp gây tàn phế người bệnh [2]

Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong quản lý và điều trị VKDT [3] Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi tình trạng bệnh giữa các lần thăm khám, đánh giá được hiệu quả sau các liệu pháp điều trị, giúp tối ưu hoá quá trình điều trị theo đích Và đặc biệt, đánh giá mức độ hoạt động bệnh chính xác giúp đưa ra các quyết định điều trị hợp lý, kịp thời [4], [5] Có nhiều chỉ số để đánh giá mức độ hoạt động bệnh như chỉ số DAS (disease activity score), PAS (patient ativity score), CDAI (clinical disease activity index) Tuy nhiên, các chỉ số này còn mang tính chủ quan, phụ thuộc vào bản thân bệnh nhân cũng như thầy thuốc Trong khi đó, tổn thương cơ bản là MHD thì không đánh giá được

Siêu âm Doppler năng lượng (power Doppler ultrasonography – PDUS) ngày nay được sử dụng rộng rãi trong đánh giá các tổn thương VKDT [6], [7] Siêu âm phát hiện viêm MHD, bào mòn xương, tổn thương phần mềm và tràn dịch khớp tốt hơn hẳn thăm khám lâm sàng và XQ truyền thống [8], [9] Nhiều nghiên cứu đã chứng minh PDUS rất nhạy trong việc phát hiện sự tăng sinh tân tạo mạch, một đặc trưng của quá trình viêm, nên có thể được sử dụng như một phương pháp đo lường trực tiếp mức độ hoạt động bệnh [9], [10] Các tác giả

thấy rằng đánh giá siêu âm trên một số lượng khớp nhất định có giá trị tương tự như đánh giá nhiều khớp [11], [12], [13] Do khớp cổ tay là vị trí hay gặp tổn thương nhất (khoảng 70%), thường xuất hiện sớm nhất và đặc trưng nhất cho

VKDT [11], [14] Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

2 Đánh giá vai trò siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay trong việc đo lường mức độ hoạt động bệnh VKDT

CHƯƠNG 1

ở tuyến cơ sở có đủ kinh nghiệm cũng như các kỹ năng chẩn đoán, theo dõi và quản lý điều trị bệnh [3]

Bệnh thường gặp ở nữ giới, tỷ lệ nữ/nam rất khác nhau tuỳ theo các nghiên cứu nhưng không thấp hơn 3/1 Tuổi trung niên (30 – 65 tuổi) là lứa tuổi hay gặp nhất Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp [1] Nữ giới, tuổi trung niên là những đặc điểm dịch tễ học đặc thù của bệnh VKDT

1.1.2 Nguyên nhân

Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh trong VKDT vẫn còn nhiều điều chưa sáng tỏ Hầu hết các tác giả cho rằng VKDT là bệnh lý tự miễn với nhiều yếu tố tham gia Virus và các vi khuẩn thường gặp có thể đã tác động vào yếu tố cơ địa thận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh [2]

Yếu tố di truyền đã được tìm thấy từ lâu Gần đây, nhiều tác giả nhận thấy

có sự liên quan chặt chẽ giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-DR4 Khoảng 60 – 70% bệnh nhân VKDT dương tính với yếu tố này, trong khi quần thể người bình thường chỉ có khoảng 15% người có HLA-DR4 [18]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể Nó sẽ được các tế bào trình diện kháng nguyên (đại thực bào, các tế bào đuôi gai, tế bào diệt tự nhiên) bắt và xử

lý kháng nguyên rồi trình diện cho các tế bào lympho T và B Các tế bào lympho

T CD4 (T help) sẽ được kích hoạt sản xuất các lymphokin (Inteleukin-4, 10,13) kích thích các tế bào lympho B tăng sinh và biệt hoá thành các tương bào sản xuất ra các imunoglobulin có bản chất là các tự kháng thể

Tại mô đích, kháng nguyên kết hợp với kháng thể tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng trên bề mặt MHD Phức hợp miễn dịch này thu hút các bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, tế bào mastocyt tập chung đến thực bào phức hợp miễn dịch Đến lượt, chính các tế bào này lại tiết ra một loạt các cytokin khác như TNF-α, IL-1,2,6, interferon, yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (VEGF) và các yếu tố hoá ứng động khác tạo vòng xoắn bệnh lý thúc đẩy quá trình viêm

Sự tăng sinh mạch dưới tác dụng của VEGF cùng sự xâm nhập một loạt các tế bào viêm khác hình thành nên màng viêm pannus Màng này xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp làm quá trình viêm MHD ngày một tăng lên Một loạt các enzym tiêu huỷ tổ chức do các tế bào viêm giải phóng như stromelysin, elastase, collagenase cùng sự xâm nhập các nguyên bào xơ gây phá huỷ khớp, dính khớp và hậu quả cuối cùng là tàn tật [2]

Sự tăng sinh tân tạo mạch trong màng viêm pannus là nguyên chính gây ra một loạt các quá trình sinh bệnh học trong VKDT Nó là đặc trưng không thể thiếu được của quá trình viêm và liên quan mật thiết mức độ nặng hay nhẹ của đáp ứng viêm Vì vậy, siêu âm Doppler năng lượng là phương pháp tối ưu để phát hiện được tín hiệu các dòng chảy có vận tốc chậm ở các mạch máu nhỏ, nên rất có giá trị phản ánh mức độ hoạt động trong VKDT

Hình 1.1 cơ chế bệnh sinh trong VKDT [2]

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng

Sưng, nóng, đau có thể có đỏ ở nhiều khớp nhỏ, nhỡ ngoại vi có tính chất đối xứng hai bên là những triệu chứng lâm sàng điển hình, hay gặp trong VKDT Các khớp hay gặp là khớp cổ tay, các khớp bàn ngón, khớp ngón gần, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân là các khớp hay gặp Khớp vai, khớp háng là các khớp ít gặp và thường khi bệnh đã diễn biến nhiều năm Sưng đau các khớp kiểu viêm, diễn biến thường kéo dài trên 6 tuần và nhiều đợt tái phát là các chỉ điểm tin cậy của bệnh VKDT Ngoài ra, cứng khớp buổi sáng (CKBS) cũng thường gặp trong các đợt tiến triển của bệnh [19]

Toàn thân bệnh nhân VKDT thường bị ảnh hưởng nghiêm trọng Gầy sút, thiếu máu, chán ăn là những dấu hiệu phù hợp với diễn biễn mạn tính của bệnh Các triệu chứng ngoài khớp như hạt dưới da (rất đặc hiệu trong VKDT nhưng ít gặp tại Việt Nam), viêm gân, dây chằng và phần mềm cạnh khớp cũng có thể gặp Một số trường hợp tổn thương nội tạng như màng tim, màng phổi, não thường rất nặng cần chẩn đoán sớm và điều trị tích cực

1.1.5 Triệu chứng xét nghiệm

Các yếu tố phản ánh đáp ứng viêm cấp trong bilan viêm gồm CRP (C protein reaction) và tốc độ máu lắng (ESR) thường dương tính

Các xét nghiệm miễn dịch gồm yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid factor)

và Anti CCP (anti cyclic citrullinated protein) thường dương tính Mức độ dương tính của RF và Anti CCP càng cao thì mức độ tàn phá khớp càng lớn [20]

Các xét nghiệm dịch khớp thường biểu hiện dịch viêm cấp với tăng bạch cầu đa nhân không thoái hoá, ngoài ra giảm lượng muxin (test muxin dương tính) nhưng ngày nay ít có giá trị sử dụng

Nội soi khớp có thể được chỉ định trong những trường hợp khó chẩn đoán hoặc với những thể 1 khớp Hình ảnh điển hình trên nội soi là sự tăng sinh hình lông MHD với nhiều mạch máu ngoằn ngoèo Sinh thiết làm giải phẫu bệnh sẽ giúp ích chẩn đoán

Hẹp khe khớp khi bệnh tiến triển muộn, đặc trưng trong VKDT là hẹp đồng đều và mép vỏ xương dưới sụn còn nguyên vẹn [8]

Dính khớp, biến dạng khớp thường biểu hiện ở giai muộn của bệnh Năm

1944, Steinbrocker chia tổn thương XQ thành 4 giai đoạn:

- Giai đoạn I: XQ chưa thay đổi, hình ảnh tổn thương mất chất khoáng

- Giai đoạn II: Khe khớp hẹp nhẹ, có hình bào mòn xương, hốc xương

- Giai đoạn III: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần

- Giai đoạn IV: Dính khớp, biến dạng khớp trầm trọng [22]

1.1.7 Chẩn đoán xác định

Thường áp dụng theo tiêu chuẩn ACR1987 Tiêu chuẩn này được áp dụng thống nhất ở nhiều quốc gia gồm 7 tiêu chuẩn sau:

- Cứng khớp buổi sáng trên 1 giờ

- Sưng đau ít nhất 3 trong 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân và bàn ngón chân 2 bên

- Sưng đau ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp đặc hiệu: khớp cổ tay, khớp bàn ngón, khớp ngón gần

- Sưng đau có tính chất đối xứng

- Có hạt thấp dưới da

- Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính

- Trên XQ có hình ảnh tổn thương điển hình

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 tiêu chuẩn với điều kiện thời gian diễn biến bệnh kéo dài trên 6 tuần [19] Với những trường hợp khó như VKDT thể 1 khớp hoặc VKDT giai đoạn sớm dưới 6 tuần có thể áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR/EULAR 2010

1.1.8 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh

Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong quản lý và điều trị VKDT Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi tình trạng bệnh giữa các lần thăm khám, đánh giá được hiệu quả sau các liệu pháp điều trị, giúp tối ưu hoá quá trình điều trị theo đích Và đặc biệt, đánh giá mức độ

hoạt động bệnh chính xác giúp đưa ra các quyết định điều trị hợp lý, kịp thời và hiệu quả [23], [4], [24]

Từ những năm 1950 đến nay đã có hàng loạt các bảng điểm ra đời nhằm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong đo lường các thay đổi mức độ hoạt động bệnh [23], [4], [25] Năm 1994 hội thấp khớp học Mỹ và hội thấp học châu âu (ACR/EULAR) cũng như tổ chức y tế thế giới đã đưa ra bộ biến số chuẩn để thống nhất các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh trên toàn thế giới [15] Năm 2012, Jaclyn Anderson và cộng sự đã tập hợp các bảng điểm hiện có,

áp dụng các tiêu chuẩn loại trừ và ý kiến các hội đồng chuyên gia hàng đầu về thấp khớp học Kết quả trên 60 bảng điểm tập hợp đã lọc ra được 6 bảng điểm

mà ACR khuyến cáo áp dụng Trên lâm sàng thường áp dụng 3 bảng điểm DAS28 (CRP hoặc ESR), SDAI, CDAI [25], [26]

1.1.9 Điều trị

Mục tiêu cuối cùng trong quản lý điều trị VKDT là đạt được sự lui bệnh hoàn toàn (remission) Sự lui bệnh hoàn toàn được định nghĩa là sự vắng mặt của các yếu tố sau:

- Triệu chứng sưng đau khớp viêm hoạt động (khác với đau do thoái hoá)

- Cứng khớp buổi sáng

- Chán ăn

- Viêm màng hoạt dịch khi thăm khám khớp

- Hình ảnh tổn thương trên phim XQ tiến triển giữa các lần thăm khám

- Tăng tốc độ máu lắng hoặc CRP

Nếu sự lui bệnh hoàn toàn không đạt được thì mục tiêu quản lý bệnh là kiểm soát sự hoạt động của bệnh, giảm đau, duy trì chức năng vận động khớp

trong các hoạt động sinh hoạt thường ngày và công việc Nâng cao tối đa chất lượng cuộc sống [3], [24]

Để đạt được các mục tiêu trên, cần sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sỹ chuyên khoa khớp với mạng lưới y tế cơ sở cũng như các chuyên gia về vật lý trị liệu, phục hồi chức năng cũng như các chuyên gia tâm lý, hướng nghiệp và đặc biệt là bản thân bệnh nhân Cần có một kế hoạch lâu dài xuyên suốt quá trình điều trị VKDT và người bệnh cần được tham dự cùng xây dựng kế hoạch điều trị Thầy thuốc và bệnh nhân nên thảo luận về tiên lượng bệnh, các lựa chọn điều trị, sự liên quan đến chi phí, tác dụng phụ, thời gian mong đợi đáp ứng thuốc cũng như các yếu tố nguy cơ [3], [24] Vấn đề tâm lý như niềm tin bệnh tật, sự tự đánh giá của người bệnh cho thấy có ảnh hưởng đến kết quả các liệu pháp điều trị nên cũng cần được chú ý Các phương pháp điều trị chính được tóm tắt như sau:

- Các thuốc giảm đau: được chỉ định theo sơ đồ bậc thang của tổ chức y tế thế giới: bậc 1 giảm đau đơn thuần (paracetamol hoặc acetaminophen); bậc 2 giảm đau kết hợp (paracetamol kết hợp với codein hoặc tramadol) như efferalgan codein, ultracet; bậc 3 morphin

- Các thuốc chống viêm glucocorticoids đường toàn thân hoặc tại chỗ có hiệu quả nhanh nhưng hay gây phụ thuộc Các thuốc chống viêm non-steroid khi

sử dụng cần chú ý tác dụng phụ trên đường tiêu hoá và tim mạch

- Các thuốc chống thấp khớp thay đổi cơ địa bệnh (DMARDs) như methotrexat, hydrocloroquin, salazopyrin cần chỉ định ngay khi có chẩn đoán

và phải theo dõi các tác dụng phụ chặt chẽ

- Các tác nhân sinh học (remicade, actemra, mabthera ) được chỉ định khi thất bại với các DMARDs kinh điển hoặc mức độ hoạt động bệnh nặng Các

thuốc này mở ra một triển vọng mới trong điều trị VKDT nhưng cần chú ý loại trừ Lao và các bệnh nhiễm khuẩn tiềm tàng cũng như các bệnh lý ác tính khác

- Phẫu thuật chỉnh hình, nội soi rửa khớp, cắt bỏ MHD có thể được cân nhắc tới trong bất kỳ thời điểm nào trong quá trình quản lý bệnh

- Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, hướng nghiệp, tái hoà nhập với cộng đồng cũng như các trị liệu tâm lý khác cần được chú ý để đạt được kết quả điều trị tốt nhất

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ SIÊU ÂM

1.2.2 Nguyên lý siêu âm

Siêu âm được đưa vào ứng dụng trong chẩn đoán Y học từ năm 1942 bởi Dusik Nguyên lý của siêu âm được dựa trên cơ sở vật lý học của sóng âm

- Siêu âm là sóng âm có tần số trên 20 KHz, tai người không thể nghe được

- Cũng như sóng âm siêu âm được biểu thị qua các chỉ số: tần số, bước sóng, chu kỳ, cường độ, tốc độ lan truyền

- Tần số dao động (F) là số chu kỳ dao động trong 1 giây

- Bước sóng  là độ dài của của một chu kỳ dao động, nếu tần số càng cao bước sóng càng ngắn

- Tốc độ lan truyền của siêu âm(v) là độ dài mà siêu âm truyền qua một đơn

vị thời gian (giây)

- Phản xạ của siêu âm tạo thành âm vang: khi một nguồn siêu âm lan truyền qua hai môi trường có trở kháng âm khác nhau sẽ tạo nên phản xạ siêu âm gọi là siêu âm vang và một phần xuyên qua môi trường và tuân theo định luật quang hình học

- M là mặt phẳng phân cách giữa hai môi trường A,B

- Hệ số phản xạ: giữa hai môi trường khác nhau có hệ số phản xạ siêu âm riêng biệt, hệ số tuỳ thuộc vào mật độ, tốc độ lan truyền của siêu âm qua hai môi trường khác nhau

- Hệ số lan truyền (t) trong một môi trường phụ thuộc hệ số phản xạ môi trường đó

- Khúc xạ siêu âm cũng như ánh sáng khúc xạ Sự khúc xạ siêu âm làm lệch nguồn siêu âm và ảnh hưởng tới âm vang phản xạ và kết quả chẩn đoán Hiện tượng khúc xạ siêu âm phụ thuộc góc tới của chùm tia siêu âm và tốc độ siêu âm qua môi trường

- Công thức sin1/cos2=V1/V2

+ Trong đó 1 là góc tới 2 là góc phản xạ

+ V1, V2 là tốc độ siêu âm trong môi trường 1 và 2

- Tán xạ của siêu âm: là hiện tượng tán xạ của tia siêu âm khi gặp các cấu trúc nhỏ hoặc với bề mặt không đều Khi đó tia siêu âm sẽ bị tán xạ đi khắp các hướng và chỉ có một phần rất nhỏ chắc chắn tới được đầu dò Tia tán xạ có giá trị quan trọng đánh giá các cấu trúc nhỏ và độ đồng đều của các mô

- Sự nhiễu xạ của siêu âm: hiện tượng này phụ thuộc vào khoảng cách đầu dò tới mặt phẳng thăm dò, phụ thuộc vào bước sóng siêu âm, đường kính nguồn phát và góc độ chùm siêu âm phát ra

- Cường độ siêu âm: biểu thị bằng năng lượng siêu âm tạo ra trong một đơn vị diện tích, cường độ siêu âm phụ thuộc vào hướng lan của siêu âm, tần số của siêu âm và trở kháng của môi trường

- Sự suy giảm của siêu âm do:

+ Biến đổi năng lượng siêu âm thành năng lượng nhiệt

+ Hiện tượng khuyếch tán và tán sắc

+ Hiện tượng hấp phụ năng lượng của môi trường

+ Độ suy giảm tính bằng dB

+ Độ suy giảm phụ thuộc vào môi trường siêu âm truyền qua, tần số siêu âm

và hệ số hấp thụ của môi trường

+ Độ suy giảm biểu hiện ở cường độ siêu âm thấp dần

Như vậy, nguyên lý tạo hình trong siêu âm được tóm tắt như sau: đầu dò siêu âm phát sóng với một tần số và cường độ nhất định, sóng âm sẽ lan truyền theo phương của chùm âm với một vận tốc xác định bởi môi trường truyền âm (mật độ, độ đàn hồi của mô) Khi gặp các mặt phân cách ở mô sẽ tạo ra các sóng phản xạ, khúc xạ, tán xạ Các tín hiệu phản xạ này sẽ được đầu dò thu lại,

xử lý, mã hoá và tạo thành các hình ảnh phản ánh tạng được thăm khám

1.2.3 Siêu âm Doppler

Nguyên lý của siêu âm Doppler dựa vào hiệu ứng Doppler Hiệu ứng Doppler được tìm ra vào năm 1842 bởi nhà toán học người Áo Christian Johann Doppler Lúc đó ông dùng nó để giải thích hiện tượng lệch màu sắc của các ngôi sao đang chuyển động

Hình 1.2: nguyên lý siêu âm Doppler [27] A: đầu dò và vật thể đứng yên, không tạo được tín hiệu Doppler B,C: vật thể di chuyển về phía đầu dò hoặc ra

xa đầu dò sẽ tạo tín hiệu Doppler

- Hiệu ứng Doppler được phát biểu như sau:

+ Nếu sóng được phát ra từ một nguồn phát cố định đến một đầu thu cố định thì tần số thu bằng tần số phát

+ Nếu khoảng cách giữa đầu thu và đầu phát thay đổi trong khoảng thời gian thu sóng thì bước sóng lamda sẽ dài ra hoặc ngắn lại: ngắn lại trong trường hợp đầu thu và đầu phát lại gần nhau và dài ra trong trường hợp ra xa nhau

- Hiệu ứng Doppler đúng với tất cả các loại sóng và do đó đúng với cả sóng siêu âm

- Hiệu ứng Dopller được sử dụng trong phương pháp siêu âm Doppler xảy

ra khi sóng siêu âm được phản hồi từ các vật thể chuyển động như các tế bào hồng cầu, thành mạch, cơ co , khi đó tần số của sóng phản hồi sẽ khác tần số của sóng tới, và hiệu của hai tần số được gọi là độ lệch Doppler hay tần số Doppler

Các kiểu siêu âm Doppler

+ CW- Doppler (continuous wave) Doppler sóng liên tục: người ta sử dụng đầu dò với 2 tinh thể làm hai nhiệm vụ khác nhau: một làm nhiệm vụ phát sóng âm liên tục, một làm nhiệm vụ thu liên tục Nhược điểm của kỹ thuật này là không nhận biết được vị trí điểm phản hồi Nhưng mặt khác CW-Doppler có ưu điểm là có thể đo được những vận tốc rất lớn

+ PW- Doppler (Pulsed wase) Doppler xung: trên đầu dò PW-Doppler người ta chỉ sử dụng một tinh thể vừa làm nhiệm vụ phát vừa làm nhiệm vụ thu Sóng âm được phát đi theo từng chuỗi xung dọc theo hướng quét của đầu dò, song chỉ những xung phản hồi tại vị trí lấy mẫu là được ghi nhận và xử lý Kích thước và độ sâu vùng lấy mẫu có thể thay đổi được Nhờ đó PW-Doppler cho phép phân biệt tín hiệu Doppler tại các độ sâu khác nhau

+ Doppler màu là dùng màu biểu hiện sự di chuyển của các phân tử, dòng máu được thể hiện là đỏ hoặc xanh tuỳ chúng ở gần hay xa đầu dò Dòng chảy

hướng về phía đầu dò được mã hoá màu đỏ và dòng chảy rời xa đầu dò được mã hoá màu xanh

+ Power-Doppler (Doppler năng lượng): có ưu điểm khảo sát những dòng chảy cực chậm của vi tuần hoàn, đánh giá mức độ tưới máu mô Do vậy sẽ rất hữu ích trong đánh giá mức độ tăng sinh mạch ở màng viêm pannus trong VKDT Ngoài ra, có thể đánh giá hình thái học của mạch máu nhờ vào phân định

rõ vùng có dòng chảy với vùng không có dòng chảy Tuy nhiên PDUS không cho phép xác định chiều dòng chảy

1.3 ỨNG DỤNG SIÊU ÂM TRONG CÁC BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP

Siêu âm là phương pháp thăm dò không xâm lấn, có tính chính xác cao, dễ dàng vận hành, chi phí thấp, không gây nhiễm xạ, có thể thực hiện nhiều lần nên ngày càng được sử dụng rộng rãi trong y học nói chung và các bệnh lý cơ xương khớp nói riêng Với một loạt các ưu điểm vượt trội so với các phương pháp thăm

dò chẩn đoán hình ảnh khác, trong chuyên ngành cơ xương khớp siêu âm được

sử dụng phát hiện các tổn thương sau:

* Tổn thương gân (viêm gân, thoái hoá, đứt gân)

Bình thường, gân biểu hiện tăng âm với độ dày nhất định, thấy rõ các thớ sợi tăng âm đồng nhất và có viền âm sắc nét liên tục rõ ràng Mất các tính chất này là biểu hiện các tổn thương như viêm gân (gân to hơn bình thường, tăng hoặc giảm âm, có thể có dịch trong bao gân), đứt gân (mất tính liên tục vỏ bao gân cũng như các thớ sợi gân bên trong)

Hình 1.3: gân gấp chung các ngón tay bình thường (trái) và viêm (phải) [27]

* Thay đổi khoang khớp (tràn dịch khớp, dày MHD, u sụn MHD)

Siêu âm cho phép phát hiện sự hẹp lại hoặc rộng ra của khoang khớp, có thể phát hiện chính xác tổn thương thuộc khoang khớp hay phần mềm ngoài khớp Các tổn thương tràn dịch khớp, viêm MHD hay u sụn MHD có thể phân biệt rõ trên siêu âm

Hình 1.4: Tổn thương tràn dịch khớp gối và viêm MHD khớp gối [28]

* Tổn thương sụn khớp (thoái hoá khớp)

Siêu âm có thể phát hiện mất độ trong suốt, giảm độ nét đường viền sụn, loét, trợt sụn, giảm bề dày sụn, calci hoá

Hình 1.5: Sụn khớp trên lồi cầu xương đùi bình thường và bệnh lý [28]

* Tổn thương cơ (viêm cơ, áp xe cơ, sarcoma cơ)

* Tổn thương xương, màng xương (bào mòn xương, gai xương)

Hình 1.6: hình ảnh gai xương và bào mòn xương [27]

* Các ổ dịch khu trú

Siêu âm có thể phát hiện kén khoeo, kén MHD, phân biệt được với các tổn thương khác như u mạch, dị dạng mạch, u phần mềm

Hình 1.7: kén khoeo (phải) và nang hoạt dịch (trái) [28]

* Các dây thần kinh ngoại vi

Các đầu dò cao tần (20 MHz) cho phép thăm dò các dây thần kinh ngoại biên cũng như các tổn thương có thể gặp

* Tổn thương da và phần mềm dưới da

* Siêu âm can thiệp

Siêu âm còn đặc biệt hữu ích sử dụng tron định hướng các can thiệp: sinh thiết, chọc hút dịch, tiêm nội khớp

1.4 ỨNG DỤNG SIÊU ÂM TRONG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1.3.1 Trên thế giới

Siêu âm được ứng dụng để chẩn đoán những tổn thương viêm màng hoạt dịch trong VKDT bắt đầu từ những năm 1978 bởi tác giả Cooperber [26] Ông

đã sử dụng siêu âm để xác định tình trạng viêm màng hoạt dịch và tràn dịch khớp gối so sánh với lâm sàng trước và sau điều trị bằng yttrium-90 dạng tiêm

Năm 1988 Flaviis mô tả chi tiết viêm màng hoạt dịch và viêm bao gân trong VKDT ở bàn tay, lần đầu tiên những hình ảnh bào mòn xương trong VKDT cũng được ông mô tả bằng siêu âm [29]

Sự xuất hiện của Doppler năng lượng đã mô tả sự tăng sinh mạch trong tổ chức phần mềm của bệnh lý cơ-xương năm 1994 bởi Newman [30]

Bước vào thế kỷ 21, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các đầu

dò nhỏ, cao tần ra đời giúp đánh giá chính xác các tổn thương ở các khớp nhỏ, nhỡ đặc trưng trong VKDT Siêu âm được sử dụng một cách thường quy trong chẩn đoán và theo dõi viêm màng hoạt dịch trong bệnh lý xương khớp [31], [32], [33] Siêu âm có độ nhậy gấp 7 lần so với X quang trong chẩn đoán sớm bào mòn xương [34], phát hiện viêm MHD với độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 88% tương

tự như MRI [31] Đặc biệt, siêu âm còn được sử dụng để theo dõi những thay đổi của viêm màng hoạt dịch và sự bào mòn xương theo thời gian để đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc [35]

Siêu âm Doppler năng lượng phát hiện sự tăng sinh tân tạo mạch, một đặc trưng của quá trình viêm, làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm 2D trong phát hiện tổn thương viêm MHD [6] Những thay đổi tín hiệu Doppler tương ứng với mức độ tăng sinh mạch rất nhạy với các thay đổi của phản ứng viêm và phản ánh chính xác nhất mức độ viêm khớp nên ngày càng được sử dụng rộng rãi

trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh cũng như ứng dụng theo dõi sau các liệu pháp điều trị [36], [37], [9], [10]

Siêu âm Doppler năng lượng ngoài khả năng phát hiện các đặc điểm viêm màng hoạt dịch từ rất sớm, nó thậm chí còn phát hiện cả các trường hợp viêm MHD tiềm ẩn trên lâm sàng chưa có biểu hiện [38] nên rất có ý nghĩa trong quá trình quản lý điều trị VKDT để đạt được sự lui bệnh thật sự [3]

Trong thời gian gần đây, một loạt các nghiên cứu đã thừa nhận giá trị của siêu âm Doppler trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh, các tác giả thấy rằng đánh giá siêu âm trên một số lượng khớp nhất định có giá trị như đánh giá toàn

bộ các khớp [12], [39], [13] Thậm chí, năm 2009, Ellegaard và cộng sự công bố rằng siêu âm Doppler một khớp cổ tay rất khả thi và tiện lợi, có thể sử dụng như một phương pháp hiệu quả đo lường mức độ hoạt động bệnh trong VKDT [11]

Tất cả các nghiên cứu trên thế giới về siêu âm khớp cổ bàn tay đều kết luận rằng siêu âm rất có giá trị trong việc phát hiện sớm các tổn thương viêm MHD, bào mòn xương trong bệnh VKDT, có ý nghĩa theo dõi hiệu quả của thuốc điều trị Đặc biệt, siêu âm Doppler năng lượng rất có giá trị trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh VKDT

1.3.2 Tại Việt Nam

Năm 2006, Nguyễn Thị Ngọc Lan và Lê Thị Liễu, nghiên cứu vai trò của siêu âm trong đánh giá tổn thương khớp cổ tay ở bệnh nhân VKDT Tác giả nghiên cứu trên 76 bệnh nhân, có so sánh với lâm sàng, XQ và giai đoạn bệnh theo Steinbrocker thấy SA phát hiện bào mòn xương 22.4%, viêm MHD 100%,

và độ dày MHD giảm dần theo giai đoạn bệnh [14]

Năm 2012, Nguyễn Vĩnh Ngọc và Lại Thuỳ Dương, nghiên cứu đặc điểm MHD khớp gối trên siêu âm Doppler năng lượng trên 68 bệnh nhân VKDT thấy

rằng tỷ lệ tăng sinh mạch trên PDUS là 100% trong đó 53.5% tăng sinh mạch mức độ trung bình (độ 2) Có mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch và VAS khớp gối, đồng thời có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ giữa mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với bề dày MHD, số lượng dịch khớp và nồng độ CRP Nhưng chưa thấy có mối tương quan tuyến tính giữa mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng với DAS28-CRP [40]

Như vậy, tại Việt Nam còn quá ít các nghiên cứu về vai trò của siêu âm Doppler năng lượng trong phát hiện các tổn thương VKDT, cũng như chưa hề có công trình nào nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler để đánh giá mức độ hoạt động bệnh Trong khi giá trị của nó trên thế giới đã được khẳng đinh và áp dụng rộng rãi như một xét nghiệm thường quy Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này với mong muốn bước đầu mô tả các tổn thương phát hiện trên siêu âm Doppler năng lượng ở khớp cổ tay, một khớp hay gặp các tổn thương nhất trong VKDT,

và tìm hiểu mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng với các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh VKDT

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu: khoa Cơ – Xương - Khớp Bệnh viện Bạch Mai 2.1.2 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 2/2013 đến tháng 8 năm 2013

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

83 bệnh nhân được điều trị tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai không phân biệt về giới, đáp ứng đủ các tiêu chuẩn sau:

- Được chẩn đoán xác định là viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn ACR

1987

- Có thể có viêm khớp cổ tay hoặc không

- Tuổi > 16

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Không dùng corticoid liều cao (≥ 10 mg/ngày prednisolon hoặc tương đương) 1 tháng trước khi đưa vào nghiên cứu

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

- Bệnh nhân không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn như trên

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có phân tích

2.2.2 Cỡ mấu và chọn mẫu: Chọn cỡ mẫu thuận tiện

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

* Thăm khám lâm sàng

Trong cùng ngày thực hiện siêu âm Doppler khớp cổ tay, bệnh nhân được thăm khám lâm sàng cẩn thận, tỷ mỉ Các đặc điểm chung về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, hội chứng thiếu máu, tiền sử dùng corticoid, thời gian mắc bệnh, cứng khớp buổi sáng được khai thác Các thông số chính cần thu thập gồm: số khớp sưng, số khớp đau được đếm trên 28 vị trí khớp theo DAS28 (5 khớp bàn ngón, 5 khớp ngón gần, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp vai và khớp gối 2 bên) Chỉ số đau VAS toàn thân theo thước đo 10cm

Mức độ viêm khớp cổ tay trên lâm sàng được chia thành: có viêm (có sưng, đau và/hoặc nóng) và không viêm (không có sưng, nóng, đau)

Bệnh nhân VKDT

Tiến hành mô tả

Lâm sàng Xét nghiệm, XQ Siêu âm Doppler cổ tay

Đánh giá vai trò siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ

tay

Hình 2.1: 28 vị trí khớp và thước đánh giá thang điểm VAS [4]

>20mm với nữ được coi là dương tính

- Anti CCP được thực hiện tại khoa Vi Sinh Bệnh viện Bạch Mai, định lượng theo phương pháp ELLISA, nồng độ Anti CCP > 5 UI/ml được coi là dương tính

- Yếu tố dạng thấp (RF) được thực hiện tại khoa Hoá Sinh Bệnh viện Bạch Mai, định lượng theo phương pháp đo độ đục RF > 14 UI/ml được coi là dương tính

* XQ khớp cổ tay

Được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, sử dụng máy Shimaru (Nhật Bản), bàn tay bệnh nhân đặt trên mặt phẳng của phim, cách nguồn phát 1m Kết quả do bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc

Các tổn thương cần tìm là: mất chất khoáng đầu xương, bào mòn xương, hẹp khe khớp, dính khớp, biến dạng khớp Các tổn thương trên XQ cùng với lâm sàng sẽ được sử dụng để đánh giá giai đoạn bệnh theo Steinbrocker

- Công thức tính SDAI = số khớp sưng + số khớp đau + CRP (mg/dl) + Pt VAS + Phy VAS [41]

+ SDAI > 26 > bệnh hoạt động mạnh + SDAI 11,1 – 26 > bệnh hoạt động vừa + SDAI 3,3 – 11 > bệnh hoạt động nhẹ + SDAI < 3,3 > bệnh không hoạt động

- Công thức tính: CDAI = số khớp đau + số khớp sưng + PhyVAS + PtVAS [41]

+ CDAI > 22 > bệnh hoạt động mạnh

+ CDAI 10,1 – 22 > bệnh hoạt động vừa + CDAI 2,8 – 10 > bệnh hoạt động nhẹ + CDAI < 2,8 > bệnh không hoạt động

* Siêu âm Doppler khớp cổ tay

Siêu âm được thực hiện tại khoa Cơ Xương Khớp bởi bác sỹ chuyên khoa

Cơ Xương khớp hoàn toàn không biết kết quả trên thăm khám lâm sàng và xét nghiệm Máy siêu âm Medison Accuvix 10.0 (Hàn Quốc) với đầu dò thẳng tần

số 10 MHz Các thông số mặc định trong chương trình Doppler năng lượng được giữ nguyên, không điều chỉnh trong tất cả các lần thăm khám: gain màu được cài đặt sát mức nhiễu để tăng độ nhạy phát hiện tín hiệu tăng sinh mạch (giới hạn Nyquist 0.014 m/s, mức lọc tường thấp nhất và tần số Doppler là 7 MHz)

Bàn tay bệnh nhân được đặt trên nền cứng Tại mỗi khớp cổ tay, các lát cắt chuẩn mực được thực hiện ở mặt mu tay và gan tay và đánh giá tại 3 vị trí: khớp quay trụ xa, khớp quay cổ tay và khớp cổ bàn tay theo guidelines hướng dẫn của Backhaus và cộng sự [28] Đánh giá các tổn thương bắt đầu trên lát cắt mode 2D sau đó mới chuyển sang mode Doppler năng lượng để đánh giá tình trạng tăng sinh mạch Mức độ tăng sinh mạch lớn nhất và độ dày MHD lớn nhất được lấy tại 1 trong 3 vị trí trên

Hình 2.2: Các lớp cắt siêu âm ở cổ tay [28]

c: Cắt dọc khớp cổ tay (mặt mu tay) d: Cắt ngang qua khớp cổ tay mặt mu tay

Độ 3

Độ 2

Độ 1

Độ 0

Trên lát cắt 2D các thông số sau được đánh giá:

- Bào mòn xương: là hình khuyết mất liên tục trên bề mặt xương thấy trên

2 lát cắt vuông góc với nhau

- Viêm MHD: theo tiêu chuẩn của Backhaus và cộng sự, MHD được định nghĩa là viêm khi bề dày MHD trên 3mm hoặc chênh lệch 2 bên trên 1mm hoặc

có dịch ổ khớp [28]

- Tràn dịch khớp là hình ảnh giảm âm hoặc trống âm trong ổ khớp, có thể

di chuyển khi đè ép đầu dò và không có tín hiệu Doppler trên PDUS

Trên lát cắt PDUS, mức độ tăng sinh mạch được phân độ theo thang điểm bán định lượng như hình dưới đây:

- Độ 2: biểu hiện hợp lưu các chấm mạch nhỏ hơn ½ khu vực màng hoạt dịch trên lát cắt – xung huyết vừa (trung bình)

- Độ 3: biểu hiện hợp lưu các chấm mạch trên ½ khu vực màng hoạt dịch trên lát cắt – xung huyết nặng

Chúng tôi đặc biệt lưu ý không ép đầu dò quá mức, những vị trí giải phẫu khó, gồ ghề (mỏm châm quay, mỏm châm trụ) chúng tôi sử dụng nhiều gel siêu

âm hơn để đạt được sự tiếp xúc âm tốt nhất thay vì phải đè ép đầu dò Các hình ảnh được bắt khi đầu dò được cố định trong tối thiểu 2 giây để tránh nhiễu

Tất cả các yếu tố phản ánh mức độ hoạt động bệnh trên lâm sàng và xét nghiệm sẽ được đối chiếu so sánh với kết quả của siêu âm Doppler năng lượng

để đánh giá mối liên quan Các tổn thương được đối chiếu như bảng mô tả sau:

2.2.5 Đạo đức

Nguyên tắc đạo đức của Frederiskberg và Copenhagen được áp dụng Tất

cả bệnh nhân đồng ý và ký cam kết trước khi thực hiện nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Nhận xét: Nữ giới chiếm phần lớn (84.8%) Tỷ lệ nữ/nam: 5.6/1

3.1.3 Thời gian mắc bệnh

- Thời gian mắc bệnh trung bình 55.7 ± 61.1 tháng (từ 2 – 280 tháng)

Bảng 3.1 Phân bố thời gian mắc bệnh (n = 83)

Thời gian Số lượng Tỷ lệ (%)

< 6 tháng 9 10.8

6 – 12 tháng 15 18.1

> 12 tháng 59 71.1

Nhận xét: Đa số bệnh nhân ở giai đoạn muộn > 12 tháng (71.1%)

3.1.4 Mức độ viêm khớp cổ tay trên lâm sàng

- Trên lâm sàng, viêm khớp cổ tay được xác định khi có sưng, đau và/hoặc nóng

83 bệnh nhân được siêu âm cả 2 khớp cổ tay, tổng số 166 khớp được siêu âm Doppler năng lượng

Bảng 3.2 Phân bố mức độ viêm khớp cổ tay trên lâm sàng

Biểu đồ 3.3 Phân bố thời gian cứng khớp buổi sáng

3.1.5 Các chỉ số phản ánh mức độ hoạt động bệnh

* Thời gian cứng khớp buổi sáng (CKBS) tại thời điểm nghiên cứu

- Thời gian cứng khớp buổi sáng trung bình 127.9 ± 124.6 phút (từ 0 – 600 phút)

- Phân bố thời gian cứng khớp buổi sáng (n = 83)

- Số lượng khớp sưng trung bình 8.4 ± 5.9 (từ 0 – 26 khớp)

- Số lượng khớp đau trung bình 12.5 ± 8.3 (từ 0 – 28 khớp)

- Vị trí khớp viêm tại thời điểm khởi phát

Biểu đồ 3.4 Phân bố vị trí khớp khởi phát

Biểu đồ 3.5 Phân bố mức độ hoạt động bệnh theo DAS28-CRP

Nhận xét: Đa số bệnh nhân khởi phát bệnh tại vị trí khớp cổ tay (48.9%)

* Mức độ hoạt động bệnh theo DAS28-CRP, SDAI và CDAI

- Điểm DAS28-CRP trung bình 5.7 ± 1.5 (từ 1.9 – 8.8 điểm)

Biểu đồ 3.6 Phân bố mức độ hoạt động bệnh theo SDAI

Biểu đồ 3.7 Phân bố mức độ hoạt động bệnh theo CDAI

- Điểm SDAI trung bình là 33.2 ± 18.3 điểm (từ 4.1 – 86 điểm)

Nhận xét: Đa số bệnh nhân ở giai đoạn hoạt động bệnh mạnh (61.6%)

- Điểm CDAI trung bình 33.2 ± 16.1 điểm (từ 5 – 74 điểm)

hoạt động vừa (10.1 - 22 điểm)

hoạt động mạnh (> 22 điểm) CDAI

Tỷ lệ%

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân bệnh hoạt động mạnh (71.1%)

* Thang điểm đau VAS

- Điểm đau VAS toàn thể trung bình 6.7 ± 2.4 (từ 2 – 10 cm)

Bảng 3.3 Phân bố mức điểm đau VAS toàn thể

Nhận xét: Đa số bệnh nhân có mức điểm đau VAS > 4 (82%)

- 83 bệnh nhân được siêu âm khớp cổ tay 2 bên Để đánh giá phát hiện trên siêu

âm với các phát hiện tại chỗ, chúng tôi đánh giá cả điểm VAS tại mỗi khớp cổ tay Tổng số 166 khớp cổ tay được thăm khám Điểm VAS khớp cổ tay trung bình 4.9 ± 2.9 (từ 0 – 10 cm)

Bảng 3.4 Phân bố mức điểm VAS khớp cổ tay

* Yếu tố viêm cấp: tốc độ máu lắng và CRP

Bảng 3.5 Xét nghiệm yếu tố viêm cấp

3.1.6 Phân bố giai đoạn bệnh theo Steinbrocker

Bảng 3.6 Phân bố giai đoạn bệnh theo Steinbrocker

Biểu đồ 3.8 Phân bố các tổn thương phát hiện trên XQ

3.1.7 Đặc điểm tổn thương xương trên XQ

hẹp khe khớp bào mòn

xương

dính, biến dạng khớp

Biểu đồ 3.9 Phân bố tình trạng điều trị cơ bản

Nhận xét: 37% bệnh nhân tuân thủ đúng điều trị cơ bản

- 42/83 (50.6%) bệnh nhân có sử dụng corticoid trong quá trình kiểm soát bệnh

- 30/83 (36.1%) bệnh nhân có biểu hiện hội chứng Cushing rõ trên lâm sàng và 9/34 (26.5 %) bệnh nhân có nồng độ cortisol máu < 120 mcmol/l

3.2 CÁC TỔN THƯƠNG KHỚP TRÊN SIÊU ÂM

3.2.1 Đặc điểm tổn thương khớp cổ tay trên siêu âm mode 2D

- Tổng số 83 bệnh nhân được siêu âm khớp cổ tay cả 2 bên Tổng số khớp cổ tay được siêu âm là 166 khớp

- Bề dày màng hoạt dịch khớp cổ tay trung bình là 2.7 ± 1.2 (từ 0.2 – 5.3 mm)

- Tình trạng viêm MHD phát hiện trên siêu âm mode 2D (n = 166 khớp)

Bảng 3.7 Phân bố tình trạng viêm MHD trên siêu âm mode 2D

Nhận xét: Tỷ lệ phát hiện viêm MHD trên siêu âm mode 2D là 53.6%

Hình 3.2: viêm MHD (BN Trần Bích L Dày MHD và bào mòn xương (Đỗ MSBA: 130042164) Thị H; MSBA: 132032158)

- Các tổn thương khác phát hiện trên siêu âm mode 2D

Bảng 3.8 Phân bố các tổn thương khác trên siêu âm mode 2D (n = 166 khớp)

Hình 3.3: Viêm gân gấp quay cổ tay Viêm gẫn duỗi cổ tay trụ (Hoàng (Nguyễn Thị L; MSBA: 130014327 Minh T; MSBA: 130025316)

3.2.2 Đặc điểm tăng sinh mạch khớp cổ tay trên PDUS

- Tổng số 83 bệnh nhân được siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay cả hai bên Tổng số 166 khớp được siêu âm Doppler năng lượng

- 119/166 (71.7%) số khớp có tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng với các mức độ khác nhau

- Phân bố mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng (PDUS) Bảng 3.9 Phân bố mức độ tăng sinh mạch trên PDUS