Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tai biến mạch não từ 50 tuổi trở lên tại viện lão khoa quốc gia

đặt vấn đề Tai biến mạch máu não (TBMN) là một bệnh nặng thường hay găp ở người cao tuổi, có tỷ lệ tử vong cao, hoặc để lại di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến đời sống, đến sinh hoạt của người bệnh, trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội. Từ nhiều thập kỷ nay TBMN luôn là một vẫn đề có tính thời sự cấp thiết. Theo báo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) tỷ lệ mới phát hiện của TBMN trong một năm là từ 100 đến 250100.000 dân, và tỷ lệ hiện mắc từ 500 đến 700100.000 dân. Đối với các nước phát triển TBMN là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch 61. Đứng hàng thứ nhất trong các bệnh lý về thần kinh 14 . Tại Mỹ (2001) tỉ lệ mới mắc TBMN hàng năm từ 700.000 dến 750.000, phần lớn xảy ra sau 55 tuổi. Tại Pháp năm 1982 tỷ lê tử vong do TBMN là 130100.000 dân. Nghiên cứu của Bonita năm1992 cho thấy tỷ lệ tử vong do TBMN là 10 đến 12% trên tổng số tử vong ở người trên 65 tuổi tại các nước công nghiệp. Vì vậy đã có lúc người ta quan niệm “ TBMN là cách kết thúc cuộc đời của người già”. Với tuổi thọ của con người hiện nay càng nâng cao, vẫn đề TBMN đã trở nên mối quan tâm bức xúc của y học và y tế cộng đồng. Tuy đã thử nghiệm nhiều phương pháp điều trị, nhưng đến nay vẫn chưa có phương pháp điều trị nào được coi là đặc hiệu. Chi phÝ cho điều trị, chăm sóc bệnh nhân TBMN rất tốn kém song kết quả đạt được còn hạn chế.Ở Hoa kỳ mỗi năm chi tiêu 51 tỷ đô la Mỹ (trực tiếp và gián tiếp). Ở Pháp chi phí cho TBMN chiÕm 2,5 đến 3 % tống số chi phí y tế trong cả nước.vì vậy TBMN là một gánh nặng kinh tÕ cho gia đình và xã hội . Xuất phát từ mức độ trầm trọng của TBMN, ngành y học nước ta đã và đang tập trung nghiên cứu bệnh lý mạch máu não trên nhiều phương diện. TCYTTG đã kết luận: “ TBMN có khả năng dự phòng

đặt vấn đề

Tai biến mạch máu não (TBMN) là một bệnh nặng thường hay găp ởngười cao tuổi, có tỷ lệ tử vong cao, hoặc để lại di chứng nặng nề, ảnh hưởngđến đời sống, đến sinh hoạt của người bệnh, trở thành gánh nặng cho gia đình

và xã hội Từ nhiều thập kỷ nay TBMN luôn là một vẫn đề có tính thời sự cấpthiết Theo báo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) tỷ lệ mới phát hiện củaTBMN trong một năm là từ 100 đến 250/100.000 dân, và tỷ lệ hiện mắc từ

500 đến 700/100.000 dân Đối với các nước phát triển TBMN là nguyên nhân

tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch [61] Đứng hàng thứnhất trong các bệnh lý về thần kinh [14] Tại Mỹ (2001) tỉ lệ mới mắcTBMN hàng năm từ 700.000 dến 750.000, phần lớn xảy ra sau 55 tuổi TạiPháp năm 1982 tỷ lê tử vong do TBMN là 130/100.000 dân Nghiên cứu củaBonita năm1992 cho thấy tỷ lệ tử vong do TBMN là 10 đến 12% trên tổng số

tử vong ở người trên 65 tuổi tại các nước công nghiệp Vì vậy đã có lúc người

ta quan niệm “ TBMN là cách kết thúc cuộc đời của người già”

Với tuổi thọ của con người hiện nay càng nâng cao, vẫn đề TBMN đã trởnên mối quan tâm bức xúc của y học và y tế cộng đồng Tuy đã thử nghiệmnhiều phương pháp điều trị, nhưng đến nay vẫn chưa có phương pháp điều trịnào được coi là đặc hiệu Chi phÝ cho điều trị, chăm sóc bệnh nhân TBMNrất tốn kém song kết quả đạt được còn hạn chế.Ở Hoa kỳ mỗi năm chi tiêu 51

tỷ đô la Mỹ (trực tiếp và gián tiếp) Ở Pháp chi phí cho TBMN chiÕm 2,5 đến

3 % tống số chi phí y tế trong cả nước.vì vậy TBMN là một gánh nặng kinh

tÕ cho gia đình và xã hội Xuất phát từ mức độ trầm trọng của TBMN, ngành

y học nước ta đã và đang tập trung nghiên cứu bệnh lý mạch máu não trênnhiều phương diện TCYTTG đã kết luận: “ TBMN có khả năng dự phònghiệu quả” chính vì vậy việc đề phòng TBMN là việc chủ đạo của nhiều nướctiên tiến, trong đó phát hiện và dự phòng yếu tố nguy cơ là khâu chủ chốt

Do vậy, vấn đề dự phòng các yếu tố nguy cơ của TBMN vẫn là chính, làthen chốt cho mỗi cộng đồng và cho từng cá thể, nhằm hạn chế tần suất xảy raTBMN Sự ngăn ngừa thành công nguyên nhân của TBMN hiện tại đã trở nên

có khả năng với sự xác định các yếu tố nguy cơ có thể cải biến được như tănghuyết áp, một số bệnh tim mạch (đặc biệt rung nhĩ), các cơn thiếu máu nãocục bộ thoáng qua, hẹp tắc động mạch cảnh có hoặc không có triệu chứng, hútthuốc lá, đái tháo đường, lạm dụng rượu, rối loạn lipid máu, đái tháo đường

và có thể can thiệp dự phòng được bằng việc điều trị một số bệnh máu (rốiloạn đông máu), bệnh đau nửa đầu, hạn chế dùng thuốc tránh thai, tránh lạmdụng thuốc, tránh bất động lâu, hạn chế béo phì, giảm bớt kích lực (stress)tâm lý Yếu tố tuổi, giới, nòi giống (yếu tố gen) và chủng tộc cũng là nhữngyếu tố nguy cơ đối với TBMN nhưng không thể cải biến được, nhưng giúpxác định và đánh giá các cá thể có nguy cơ cao đối với TBMN

Chính vì vậy, để hiểu rõ hơn các yếu tố nguy cơ của TBMN ở người ViệtNam trên 50 tuổi và xác định yÕu tè nguy cơ nào là quan trọng nhất đốivới mỗi thể lâm sàng của TBMN (chảy máu não, nhồi máu não) để từ đó

có hướng dự phòng thích hợp Xuất phát từ điều đó, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài:

“ Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tai biến mạch não

từ 50 tuổi trở lên tại Viện Lão Khoa Quốc Gia.”

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Xác định các yếu tố nguy cơ thường gặp ở bệnh nhân TBMN từ 50 tuổi trở lên tại Viện Lão khoa Quốc gia.

2 Phân tích mối liên quan của một số yếu tè nguy cơ đó với hai thể lâm sàng của tai biến mạch não.

Chương 1 Tổng quan

"TBMN là dấu hiệuphát triển nhanh trên lâm sàng các rối loạn chức năngcủa não phần lớn nguyên nhân do mạch máu Các tổn thương thần kinhthường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ diễn biến có thể tử vong hoặc

để lại di chứng" [39]

TBMN được phân loại theo bảng phân loại Quốc tế các bệnh tật

(ICD-X, 1992) [4]

1.60: Chảy máu dưới nhện.

1.61: Chảy máu trong não.

1.62: Chảy máu trong sọ khác không do chấn thương.

1.63: Nhồi máu não.

1.64: TBMN không xác định rõ chảy máu não hay nhồi máu não.

1.65: Tắc và hẹp động mạch não gây nhồi máu.

1.66: Tắc và hẹp động mạch não không gây nhồi máu.

1.67: Các bệnh mạch máu não khác.

Trong thực hành lâm sàng, việc xác định thể TBMN rất quan trọng giúpcho việc điều trị và tiên lượng bệnh Song song với việc chẩn đoán bệnh(khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh) và với tiến bộ của các phương phápđiều trị TBMN (sử dụng thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp mạch máu não ) thìviệc xác định và dự phòng các yếu tố nguy cơ có vai trò rất quan trọng để hạthấp tỷ lệ mắc TBMN [64] Các nghiên cứu dịch tễ đã xác định được nhiềuyếu tố làm tăng nguy cơ của TBMN Một số yếu tố không thể cải biến được

Một số khác có thể cải biến được và là nền tảng để đưa ra chiến lược dựphòng TBMN

1.1 Giải phẫu – sinh lý tuần hoàn não [19] [20].[ 39].[5],[6],[14]

Não được nuôi dưỡng bằng hệ thống các động mạch não, được hìnhthành từ bốn cuống mạch chính: hai động mạch cảnh trong và hai động mạchđốt sống Tuần hoàn não phân chia thành hai khu vực tưới máu có chế độhuyết áp khác nhau

1.1.1 Tuần hoàn ngoại vi.

Do các nhánh nông của các mạch não tưới máu cho vỏ não và lớp chấttrắng dưới vỏ, tạo thành một hệ nối rất phong phó Qua mỗi lần phân nhánh,

áp lực tại đó giảm xuống, do đó có áp lực thấp, khi huyết áp hạ đột ngột dễ bịtổn thương nhồi máu não

1.1.2 Tuần hoàn trung tâm.

Gồm các nhánh sâu của mạch máu não tưới máu cho vùng nhân xámtrung ương, sau đó đi ra nông tận cùng ở lớp chất trắng dưới vỏ Các nhánhnày là những nhánh tận, do đó chịu áp lực cao Khi có đợt tăng huyết áp độtngột thường gây chảy máu não

Giữa khu vực ngoại vi và trung tâm hình thành một đường viền ranhgiới, không có các mạch nối quan trọng giữa hai khu vực nông và sâu và đượcgọi là vùng “tới hạn” rất dễ xảy ra các tổn thương nhồi máu lan toả hoặc nhồimáu chảy máu não

1.1.3 Cơ chế tự điều hoà cung lượng máu não.

Bayliss (1902) đã mô tả cơ chế tự điều hòa cung lượng máu não Ở ngườibình thường có cung lượng máu não luôn cố định là 55ml/100g/phút không cóbiến đổi theo cung lượng tim, nhờ vào sự co giãn của cơ trơn thành mạch Khi

có tăng huyết áp, máu lên não nhiều, các cơ trơn thành mạch co nhỏ lại và khihuyết áp hạ các mạch máu lại giãn ra để máu lên não nhiều hơn, gọi là hiệuứng Bayliss.

Huyết áp động mạch trung bình được coi là huyết áp để đẩy máu lên não,

ở người trưởng thành có số đo huyết áp bình thường và không có tăng áp lựctrong sọ, nếu huyết áp động mạch trung bình dao động giữa 60mmHg và150mmHg thì cung lượng máu não không thay đổi Ngoài giới hạn trên thìmất sự tự điều hoà và cung lượng máu não sẽ tăng giảm theo cung lượng tim(mất hiệu ứng Bayliss), vì vậy trong điều trị việc duy trì huyết áp ổn định hợp

- Khi huyết áp hạ, não dễ bị tổn thương

- Sức chịu đựng của não cao hơn khi tăng huyết áp

Ngoài ra, sự điều hoà cung lượng máu não còn chịu ảnh hưởng của cácđậm độ CO2, H+, O2 trong máu và sự điều hoà thần kinh giao cảm của mạchmáu Khi PaO2 giảm và PaCO2 tăng, các động mạch nhỏ ở não sẽ giãn ra vàngược lại

Hình 1.1 Hệ thống mạch máu nuôi não

1.2 Một số yếu tố nguy cơ của TBMN

Theo thống kê của TCYTTG [14] có trên hai mươi yếu tố nguy cơ gây

ra TBMN Các yếu tố nguy cơ của TBMN được chia thành hai nhóm, nhómkhông thể cải biến được và nhóm có thể cải biến được [23]

1.2.1 Nhóm các yếu tố nguy cơ có thể cải biến được

Sự giảm của tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tàn phế do TBMN chủ yếu là xác định

và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ có thể cải biến được như tăng huyết áp,bệnh tim (đặc biệt là rung nhĩ), đái tháo đường, hút thuốc lá, lạm dụng rượu,rối loạn lipid, vữa xơ động mạch, hẹp hoặc bít tắc động mạch cảnh khôngtriệu chứng và các cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua

có huyết áp bình thường [15] Nghiên cứu Framingham thấy rằng 80,8% cácbệnh nhân TBMN do tăng huyết áp [16] Nghiên cứu thử nghiệm Quốc tế vềTBMN (IST International Stroke Trial) cho thấy 54% bệnh nhân TBMN cótăng huyết áp tâm thu trên 160 mmHg còn trong nghiên cứu thử nghiệmTrung quốc về TBMN (CAST Chinese Acute Stroke Trial) lại thấy tỷ lệ này

là 48% [35]

Tăng huyết áp là nguyên nhân đứng đầu gây chảy máu não, nhất là tănghuyết áp kèm theo vữa xơ động mạch [16]; người ta nhận thấy khoảng 60-90% trường hợp chảy máu não có tăng huyết áp Hoàng Khánh và cộng sự(1994) nghiên cứu trên 921 trường hợp TBMN thấy tăng huyết áp ở thể chảymáu não là 90,4% và ở thể nhồi máu não là 62,68% [32]

Một số nghiên cứu thấy tăng huyết áp làm thúc đẩy quá trình vữa xơđộng mạch [35], làm thành mạch dễ bị tổn thương và dễ gây nên mất sự tựđiều hòa cung lượng máu não theo hiệu ứng Bayliss [39]

Khi tăng huyết áp thành mạch dễ bị thoái hóa, đàn hồi kém, lớp áo giữa

bị tổn thương hình thành các túi vi phình mạch; khi có tăng huyết áp đột ngột

do nhiều nguyên nhân khác nhau sẽ gây vỡ các vi phình mạch đó gây ra hiệntượng chảy máu não [35]

Mặt khác, tăng huyết áp thúc đẩy vữa xơ động mạch và dưới áp lực củadòng máu luôn tăng cao sẽ làm nứt mảng vữa xơ tạo điều hình thành cục máuđông, đồng thời tăng huyết áp làm tăng cường quá trình hoạt hoá, tăng đôngtrong lòng mạch, cộng với tăng các yếu tố gây co thắt mạch Tất cả nhữngthuận lợi trên có thể gây ra hiện tượng nhồi máu não [35]

Nhưng tăng huyết áp có phải là nguyên nhân gây TBMN hay chỉ là phảnứng thần kinh sau khi bị xảy ra TBMN?

Giải đáp vấn đề này, Marshall đưa ra nhận xét: nếu số đo huyết áp tâmtrương trên 110 mmHg thì phải coi là bệnh nhân có tăng huyết áp và nếu cóthêm các biến chứng khác trên bệnh nhân như tổn thương đáy mắt, dày thấttrái thì càng chắn chắn [39]

Boudouresques cho rằng chỉ có một trường hợp duy nhất có thể quy tănghuyết áp là yếu tố nguy cơ nếu bệnh nhân trên 65 tuổi và bị tăng huyết áp đã

nhiều năm [39] Cơn tăng huyết áp xảy ra ở 80% các bệnh nhân TBMNkhông phụ thuộc vào các tổn thương của nó, mà do phản ứng của hệ giao cảmađrenalin đối với sự tấn công ở não (tăng huyết áp phản ứng) Sự tăng nàycàng cao nếu trước đó bệnh nhân đã có tăng huyết áp Phần lớn các trườnghợp này số đo huyết áp sẽ trở lại vị trí ban đầu trong bảy ngày, đối với chảymáu não thì chậm hơn nhồi máu não [39].

Nhưng theo nghiên cứu Jorgensen khi nghiên cứu so sánh tăng huyết ápảnh hưởng tới chảy máu não và nhồi máu não lại thấy tăng huyết áp khôngphải là yếu tố dự báo trước của chảy máu não hay nhồi máu não mà có yếu tốkhác kết hợp với tăng huyết áp sẽ gây ảnh hưởng đặc hiệu tới sự phát triểntừng thể khác nhau của TBMN

Bogousslavsky nhận định tăng huyết áp kết hợp với hút thuốc lá ở cả haigiới nam và nữ là yếu tố nguy cơ chính gây tổn thương các động mạch lớn[64] Tăng huyết áp kết hợp đái tháo đường là nguyên nhân chính dẫn tới taibiến nhồi máu não ổ khuyết do tổn thương các nhánh động mạch sâu ở trongnão [76], Tăng huyết áp kết hợp với tăng cholesterol máu sẽ tăng tỷ lệ nhồimáu não [88]

Mặt khác, việc điều trị giảm huyết áp cũng làm giảm đáng kể tỷ lệTBMN (cả nhồi máu não và chảy máu não) từ 3,8% xuống còn 2,7% hàngnăm và giảm tỷ lệ tàn phế xuống còn 33%, giảm tỷ lệ tử vong 16% (so vớinhóm chứng) cũng như giảm mức độ nặng do TBMN gây ra xuống còn 24%[91] Khi điều trị giảm huyết áp tâm trương xuống 5mmHg đến 6 mmHg vàgiảm huyết áp tâm thu 9-12 mmHg sẽ giảm 28% đến 43% nguy cơ tương đốicủa TBMN [91].[11]

1.2.1.2 Bệnh tim

Các bệnh tim gây tắc mạch não như hẹp hai lá và rối loạn nhịp tim đặcbiệt là rung nhĩ, bệnh cơ tim giãn, nhồi máu cơ tim gần đây, huyết khối trongtim, van tim cơ học là các yếu tố nguy cơ quan trọng của nhồi máu não ở cácnước đang phát triển [16].[11],[14],[33],[57] Nghiên cứu của Mas và Cabanesthấy bệnh van tim chiến khoảng 15-20% các trường hợp nhồi máu não [16].Nghiên cứu Framingham cho thấy trong số các yếu tố nguy cơ của TBMN thìbệnh mạch vành chiếm 32,7%, suy tim chiếm 14,5%, rung nhĩ chiếm cũng là14,5% và không phải do các nguyên nhân trên chiếm 13,6% [16].

Tại Huế theo nghiên cứu của Hoàng Khánh, hẹp hai lá chiếm 2,35%,nhồi máu cơ tim là 3,62%, rung nhĩ là 4,16% ở thể NMN và tương ứng ở thểCMN là 0,28%, 0,57% và 0,57% [32]

1.2.1.3 Đái tháo đường

Ở các nước châu Âu và Bắc Mỹ các nghiên cứu đều chứng minh đáitháo đường là một trong những yếu tố nguy cơ gây ra các thể TBMN [16].Trong vài nghiên cứu gần đây ở Ả rập Xê-út, người ta coi mức đường huyếtlúc đói trên 6,6 mmol/l là tăng đường huyết và đây là yếu tố nguy cơ chiếm tỷ

lệ 37% đến 52% các trường hợp tai biến mạch não [92]

Khi mức đường huyết là 11mmol/l so với mức đường huyết 6,4mmol/lnguy cơ tương đối của đái tháo đường với tai biến mạch não là 1,4 đến 2 (nghiêncứu Honolulu,1987) [60] Theo nghiên cứu của Framingham (1979) cho thấy đáitháo đường làm tăng gấp hai đến ba lần nguy cơ vữa xơ mạch [76]

Mặt khác, nghiên cứu Honolulu thấy rằng rối loạn dung nạp glucose làmtăng tỷ lệ nhồi máu não lên gấp hai lần so với người bình thường mà khôngliên quan đến chảy máu não [63]

Theo tác giả Hoàng Khánh và cộng sự lại thấy đái tháo đường chỉ chiếm1,99% ở thể NMN và 2,57% ở thể CMN [32].

Tỷ lệ mới mắc của NMN trên bệnh nhân đái tháo đường tăng theo tuổi,tăng theo độ nặng của tăng huyết áp, và bệnh tim Đái tháo đường kết hợp vớităng huyết áp là nguyên nhân chính gây nhồi máu não ổ khuyết do tắc mạchxiên của động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch não sau vàđộng mạch thân nền [76] Tác giả You nhận định đái tháo đường làm tăngnguy cơ TBMN ở bệnh nhân dưới 55 tuổi lên 11,6 lần [110] Đặc biệt đái tháođường ở bệnh nhân nữ sẽ là yếu tố nguy cơ phụ thêm làm tăng tỷ lệ NMN[64] Theo Goulon-Goeau (1994) khi nghiên cứu mối liên quan giữa đái tháođường và bệnh lý mạch máu não,thấy chảy máu não rất hiếm gặp ở người bịđái tháo đường so với người không bị đái tháo đường [76]

Hiện tại chưa có nghiên cứu nào cho thấy khi đường máu được kiểm soáttốt thì làm giảm tỷ lệ mới mắc TBMN Thực tế ở bệnh nhân đái tháo đường typ

2 liệu pháp sulfunylurea tích cực cải thiện các biến chứng vi mạch nhưng khôngcải thiện các biến chứng ở mạch máu lớn như TBMN [102] [2], [11], [33]

Nhưng nếu dự phòng tốt tình trạng tăng đường máu có thể làm giảm cáctổn thương não trong giai đoạn cấp của tai biến cũng như tiên lượng củaTBMN tốt hơn [16]

1.2.1.4 Rối loạn lipid máu

Trong một vài nghiên cứu trên thế giới, cholesterol máu tăng là yếu tốđộc lập làm tăng tỷ lệ TBMN nhất là thể nhồi máu não cũng như bệnh mạchvành Theo Neaton và Wentworth, khi cholesterol - LDL tăng 10% thì nguy

cơ đối với các bệnh tim mạch tăng 20% trong đó có TBMN, thông qua vữa xơđộng mạch, không những vậy giảm cholesterol - HDL cũng làm tăng nguy cơ

tim mạch và TBMN [16] Tác giả Hachinski và cộng sự (1996) thấy rằng khigiảm cholesterol - HDL (dưới 0,9 mmol/l) và tăng cholesterol – LDL (trên 2,3mmol/l) cộng với tăng huyết áp sẽ làm tăng gấp đôi nguy cơ TBMN [79].Song nghiên cứu Framingham có mối liên quan âm tính được tìm thấy giữacholesterol máu cao và TBMN ở nữ [62].

Mặt khác, Crouse và cộng sự (1998) thấy sự khác nhau không có ýnghĩa thống kê giữa nhóm được điều trị hạ lipid máu và nhóm chứng đối vớixuất hiện TBMN [73] Cho đến những năm 80-90 tình trạng giản cholesterolmáu được cải thiện tỉ lệ chảy máu não giảm rõ ràng [100] Theo nghiên cứctim mạch tại Copenhagen người ta thấy khi tăng 1mmol/l cholesterol DHL thìgiảm NMN được 47% [11],[33]

1.2.1.5 Hẹp tắc động mạch cảnh

Tổn thương hẹp động mạch cảnh không triệu chứng là một yếu tố nguy

cơ đối với TBMN - nguy cơ tai biến mạch máu não tăng lên theo mức độ hẹpcủa động mạch cảnh [47].Trong trường hợp hẹp động mạch cảnh trên 75% sẽlàm tăng nguy cơ thiếu máu não thoáng qua và hoặc tai biến mạch máu nãonói chung lên 10% (75% trong số này là tổn thương cùng bên [47] Theo cácnghiên cứu ở châu Âu, các bệnh nhân hẹp mạch cảnh dưới 75% đường kínhlòng mạch thì tỷ lệ mắc TBMN hàng năm là 1,3% và ở người bị hẹp trên 75%

tỷ lệ TBMN là 3,3% Còn ở bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh có triệu chứngliên quan với hẹp động mạch cảnh nặng trên 70% đường kính tỷ lệ mắcTBMN hàng năm là 13% Với một nghiên cứu khác ở những bệnh nhânmạnh khỏe và hẹp trên 60% động mạch cảnh khi phẫu thuật khai thông độngmạch cảnh được tiến hành, tỷ lệ tử vong và tàn phế do phẩu thuật dưới 3%.Nguy cơ của bất kỳ TBMN hoặc tử vong trong não trong ba mươi ngày là5,1% cho các bệnh nhân phẩu thuật và 11% nếu họ được điều trị bằng thuốc

trong năm năm Kết quả 66% nguy cơ được giảm ở nam đã là tỷ lệ thống kê

có ý nghĩa nhưng sự giảm đã không có ý nghĩa thống kê ở nữ Tỷ lệ tử vong

và tàn phế do phẫu thuật đã cao hơn ở nữ và được xem như có lợi Ých không

rõ rệt ở nữ [17]

Hình 1.2 Vị trí thường gặp vữa xơ động mạch.

1.2.1.6 Tăng Homocystein máu

Một yếu tố nguy cơ TBMN mới nổi lên,khá phổ biến và có thể cải biếnđược là homocystein trong huyết thanh

Nghiên cứu của Hiroyasu Iso và cộng sự.(2004), nghiên cứu tiếncứu,bệnh chứng của 11.846 người tình nguyện tuổi từ 40 đến 85 ở Nhật Kếtluận tăng Homocystein máu đó được kết hợp với sự gia tăng nguy cơ có thể

TBMN Đặc biệt nhiều thể nhồi máu não và nhồi máu ổ khuyết trong số cảnam và nữ ở Nhật.

1.2.1.7 Tăng HbA1C máu

Theo báo cáo của các nhà nghiên cứu Hoa Kỳ, một loại xét nghiệmmáu tương đối mới dành cho bệnh nhân tiểu đường có thÓ dự đoán nguy cơbệnh tim mạch

Hai nghiên cứu riêng rẽ cho thấy bệnh nhân đái tháo đường typ 1 và typ

2 cần thường xuyên xét nghiệm hemoglobin A1C (HbA1C) Xét nghiệmHbA1C phát hiện hemoglobin glycosyl hóa và là mét thang số đánh giá việckiểm soát đường huyết

Trong nghiên cứu thứ nhất, bác sĩ Sherita Golden và cộng sự củaTrường đại học Johns Hopkins tại Baltimore phân tích lại số liệu từ 13 nghiêncứu gồm gần 10.000 người ở Bắc Mỹ và châu Âu và thấy, những người cónồng độ chất này cao hơn thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch cũng cao hơnnhiều Cứ tăng 1% HbA1C dự báo nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng 18% vànguy cơ mắc bệnh mạch máu ngoại vi tăng 28%

Nghiên cứu thứ hai còng cho kết quả tương tự Bác sĩ Kay-Tee KhawTrường Đại học Cambridge và cộng sự tại hội đồng nghiên cứu Y học Anh đãtiến hành nghiên cứu trên 10.030 người từ 45 đến 79 tuổi, trong sáu năm Họthấy rằng, cứ mỗi 1% tăng trong HbA1C trên 5% thì các "tai biến" tim mạch,như đau tim tăng 21% Những người có nồng độ HbA1C dưới 5% có tỷ lệ bệnhtim mạch và tử vong thấp nhất Điều này đúng ngay cả khi bệnh nhân già hơn,béo hơn và bất kể huyết áp hoặc nồng đé cholesterol Hai nghiên cứu đó chứng

minh rõ ràng, nồng độ hemoglobin glycosyl hóa là một yếu tố nguy cơ độc lậpcủa tai biến tim mạch, bất kể tình trạng bệnh đái tháo đường như thế nào.

1.2.1.8 Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua

Cơn thiếu máu não thoáng qua là tình trạng rối loạn chức năng não bộkhu trú hay chức năng thị giác có đặc tính diễn biến đột ngột và có nguồn gốcthiếu máu não cục bộ Cơn kéo dài không quá 24 giờ, hồi phục và không đểlại di chứng [17] Cơn điển hình thường kéo khoảng 10 giây tới 15 phútnhưng đôi khi kéo dài tới 24giờ Các dấu hiệu báo trước như giảm hay mất thịlực đột ngột ở một mắt cùng bên (mù thoáng qua), thất ngôn, nhức đầu độtngột không rõ nguyên nhân và loạng choạng không giải thích được [17].Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua là một yếu tè nguy cơ quan trọngcủa TBMN, làm tăng tần suất xuất hiện TBMN hàng năm là 1-15%[33],[57]

Sự xuất hiện của cơn thiếu máu não thoáng qua có thể thay đổi theo nhiều tácgiả, điều này nói lên mức độ chẩn đoán của các nghiên cứu có sự khác biệt.Theo các nghiên cứu, tỷ lệ mới mắc là 2-8/1000 dân mỗi năm Tỷ lệ hiện mắc

là 1-77/1000 dân Tỷ lệ giới tính là 3 nam cho 2 nữ Khi có tăng huyết áp haysuy vành thì nguy cơ bị cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua tăng lên bốn lần Năm đầu tiên sau khi xảy ra cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua cónguy cơ cao nhất Khoảng 20% bệnh nhân bị TBMN trong ba tháng đầu và50% xảy ra trong năm đầu tiên và trong vòng hai năm là 35-62% [17]

1.2.1.9 Chỉ số khối cơ thể ( BMI)

Năm 1996, nhóm chuyên viên về nhu cầu của năng lượng của Liên Hiệpquốc đã đề nghị sử dụng chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) Chỉ số khối

cơ thể được tính bằng cân nặng và chiều cao để đánh giá tình trạng dinhdưỡng ở người trưởng thành

Béo phì nhất là béo trung tâm là một yếu tố nguy cơ gián tiếp gây TBMN

có lẽ thông qua các bệnh tim mạch Các kết quả nghiên cứu đưa ra các ý kiếntrái ngược nhau, ở các nước Bắc Mỹ, Châu Âu, Châu Phi cận Sahara thì chorằng béo phì là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMN, nhưng ở Ên Độ vàTrung Quốc lại thấy kết quả ngược lại [16] Theo Shaper và cộng sự tăng trên30% trọng lượng cơ thể làm tăng nguy cơ TBMN,là một yếu tố nguy cơ độclập dẫn đến tai biến nhồi máu não do huyết khối ở nam giới tuổi từ 35 đến 64

và nữ tuổi trên 65 [96].[2],[59] Nguy cơ TBMN tương đối ở nhóm có chỉ sốkhối cơ thể trên 2,33 so với nhóm chỉ số khối cơ thể thấp khi nghiên cứu trên28.643 nam [16] Nhưng theo Kassirer và cộng sự (1998) lại thấy không cómối liên quan [84]

1.2.1.10 Lạm dụng rượu

Vai trò của rượu như là yếu tố nguy cơ của TBMN vẫn còn đang tranhluận Mối quan hệ hình J giữa yếu tố này và TBMN đã được ghi nhận là có sựgia tăng nguy cơ TBMN ở những người uống rượu trung bình và nhiều,ngược lại nó có tác dụng bảo vệ ở người uống rượu Ýt khi so sánh vớingười không uống [63]

Nghiên cứu Honolulu cho thấy những người uống rượu nhiều có nguy cơ

bị chảy máu não cao gấp ba lần so với những người không uống rượu [74].Klatsky (1996) đã đưa ra kết luận tần suất tăng huyết áp và nguy cơ chảy máunão tăng lên với sự gia tăng uống rượu [16]

Trong nghiên cứu về tim của Anh (British Regional Heart study), nhữngngười kiêng rượu trong thời gian dài làm tăng nguy cơ TBMN nhưng không

có bằng chứng thuyết phục rằng uống rượu mức độ nhẹ hoặc trung bình làmgiảm nguy cơ TBMN [104] Tuy nhiên, hiệu quả bảo vệ của uống rượu mức

độ nhẹ hoặc trung bình đã được ghi nhận trong một vài nghiên cứu gần đây[62], [63]

Nếu uống một ngày 10-30g ethanol đối với nam và 10-20g đối với nữ thì antoàn và có lợi thông qua giảm xơ vữa động mạch (có thể giảm lipoprotein Ahoặc tăng C - HDL hoặc hoạt tính NO), làm thay đổi về đông máu như làm giảmngưng tập tiểu cầu, tăng tỷ lệ prostacyclin/thromboxane, giảm fibrinogen, giảmkết dính hồng cầu, tăng khả năng biến thái của hồng cầu [61]

1.2.1.11 Hút thuốc lá

Theo Bartechi, MacKensie, Scherier thì thuốc lá gây 50% tỷ lệ tử vong

và trong đó một nửa là do bệnh tim mạch Thuốc lá làm biến đổi nồng độ lipidmáu mà quan trọng là làm giảm yếu tố bảo vệ HDL, ngoài ra còn làm tăngfibrinogen, tăng tính đông máu, độ nhớt máu, tăng kết dính tiểu cầu,…Hútthuốc lá trực tiếp hay thụ động đều cũng làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch

và nhất là tuỳ thuộc số lượng hút kết hợp với thời gian hút Ngoài ra J.Kawachi, GA Colditz và cộng sự còn thấy nếu bắt đầu hút thuốc lá trước 15tuổi thì về tương lai nguy cơ tim mạch đặc biệt cao Sau hai đến ba nămngừng thuốc mới giảm nguy cơ Các nghiên cứu công bố vào những năm 80thế kỷ XX cho thấy hút thuốc lá là nguy cơ quan trọng đối với TBMN Nhìnchung các nghiên cứu ở nhiều quốc gia đều thấy hút thuốc lá gây TBMN cho

cả hai giới và cho mọi lứa tuổi, tăng 50% nguy cơ so với người không hútthuốc lá [16] Theo nghiên cứu của Shinton R, Beevers hút thuốc lá kéo dàigây tăng tỷ lệ TBMN từ 1,2 đến 1,5 lần ở mọi lứa tuổi [99]

Thuốc lá cũng gây ảnh hưởng khác nhau tới các thể khác nhau củaTBMN (nguy cơ cao nhất đối với chảy máu dưới nhện, trung bình đối vớinhồi máu não và thấp đối với chảy máu não) Hút thuốc lá gây tăng nguy cơchảy máu dưới nhện từ 2,2 đến 2,9 lần, làm tăng nguy cơ nhồi máu não lên

1,9 lần, nhưng hút thuốc lá và chảy máu não lại có nguy cơ tương đối thấp 0,7[99] Tác giả Hoàng Khánh và cộng sự thấy nghiện thuốc lá chiếm 19,92% ởthể nhồi máu não và 10,6% ở thể chảy máu não [32].

Để giải thích hiện tượng chảy máu dưới nhện do phình mạch liên quanđến thuốc lá, Campos và Ellamushi (2001)[81] cho rằng sự suy yếu lớp nộimạc thời kỳ bào thai dẫn tới rối loạn chức năng thành mạch có thể xảy ra tạimột hoặc hai phần nội mạc kế tiếp của trung bì hoặc mào tế bào thần kinh

“neural crest” khi hút thuốc lá sẽ làm tăng sự hình thành vữa xơ động mạnh

do tổn thương nội mô mạch, có thể kèm theo rối loạn chức năng tiểu cầu và

ức chế hệ men liên quan đến hệ thống bình chỉnh lại thành mạch Rối loạnnày kèm theo tăng áp lực dòng máu trong mạch đặc biệt ở chổ phân chianhánh mạch, hậu quả làm yếu thành mạch sẽ ảnh hưởng tới hình thành phìnhmạch [81] Theo Wolf (1999) hút thuốc lá làm tăng huyết áp tạm thời và gâyhiện tượng khí phế thũng chuyển hoá (metastatic emphysema effect) lànguyên nhân chính gây chảy máu dưới nhện [108]

Theo Shinton (1989)[99], tuổi và giới hút thuốc lá khác nhau sẽ gây ảnhhưởng khác nhau tới tỷ lệ TBMN Tuổi dưới 55 hút thuốc lá sẽ có nguy cơtương đối cao nhất là 2,9 nguy cơ này là 1,8 ở tuổi từ 55 đến 74 và 1,1 ở tuổitrên 75 [99] Mặt khác, tác giả thấy rằng nguy cơ tương đối ở nữ cao hơn namkhi cùng hút thuốc lá [99] Việc tăng số điếu thuốc hút trong ngày cũng làmtăng nguy cơ NMN lẫn CMN [99], và khi ngừng hút thuốc lá phải sẽ kéo theo

sự giảm nhanh chóng tỷ lệ nhồi máu cơ tim và TBMN [33]

1.2.1.12 Thuốc ngừa thai uống và liệu pháp hormon thay thế sau mãn kinh

Trong những năm 80,thế kỷ XX người ta đã chứng minh được có sự phốihợp giữa thuốc ngừa thai uống và nguy cơ TBMN [98] Thuốc ngừa thai uốngcũng phối hợp với chảy máu dưới nhện và nhồi máu não thứ phát do huyết

khối các xoang ở não Nghiên cứu của TCYTTG nêu lên một sự tăng nhỏtrong nguy cơ của nhồi máu não và chảy máu não, thậm chí với liều thấpthuốc ngừa thai uống [107] Ngược lại, chương trình chăm sóc y tế thườngxuyên Kaiser của Bắc Califonia(Kaiser Permanent medical care Program ofNorthern California) và nghiên cứu tại Đại học Washington thấy nguy cơTBMN không tăng ở người dùng liều thấp thuốc ngừa thai [70] Mặc dù cónhững kết quả trái ngược này, tất cả các nguyên nhân đều cho rằng nguy cơTBMN ở phụ nữ trẻ thường thấp so với hiệu quả mà thuốc ngừa thai uốngmang lại [63].

1.2.1.13 Thuốc chống đông

Trong vài chục năm qua, các nghiên cứu cho thấy aspirin có thể làmgiảm tái phát bệnh tim mạch và TBMN Tuy nhiên, tác dụng của nó đối vớingười khoẻ mạnh thì không rõ ràng Hai thử nghiệm lâm sàng lớn nhất trídùng aspirin để dự phòng nguyên phát TBMN [98] Trong một nghiên cứu ởAnh không mù, các dữ liệu phân tích từ 5.139 bác sĩ nam dùng hoặc khôngdùng ngẫu nhiên 500mg aspirin hàng ngày, thấy không có sự khác nhau trong

tỷ lệ bị nhồi máu cơ tim, nhưng tỷ lệ tàn phế do TBMN cao hơn ở nhữngngười dùng aspirin [97], nghiên cứu sức khoẻ của thầy thuốc( Physicians'Health Study), một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, thử nghiệm kiểm chứnggiả dược, phân tích dữ liệu từ 22.071 thầy thuốc nam dùng 325 mg aspirinhoặc giả dược hàng ngày, cho thấy giảm 44% nguy cơ nhồi máu cơ tim vàtăng không có ý nghĩa nguy cơ TBMN ở nhóm dùng aspirin [98] Nhưngtrong một số nghiên cứu khác lại thấy aspirn làm tăng nguy cơ chảy máu [63]

1.2.2 Nhóm các yếu tố nguy cơ không thể cải biến được

Yếu tố tác động mạnh nhất tới TBMN là tuổi càng cao thì nguy cơ mắcbệnh càng cao Tỷ lệ tăng TBMN gần gấp đôi cứ khoảng mười năm tuổi vàchủ yếu xảy ra ở người trên 65 tuổi

Hầu hết các nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ mắc TBMN ở nam còng cao hơn

ở nữ [13], [34], [32],… Tuy nhiên, nữ thường thọ hơn nam, do đó tỷ lệ mắcTBMN có thể lớn hơn ở nữ

Tính di truyền của TBMN không được nhấn mạnh nhưng một số nghiêncứu lại thấy rằng tiền sử gia đình bị TBMN làm tăng nguy cơ mắc bệnh

Một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài thấy tỷ lệ tử vong ở người

da đen cao gấp hai lần ở người da trắng Người Châu Á, đặc biệt người TrungQuốc và Nhật Bản có tỷ lệ mắc TBMN rất cao

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân chẩn đoán xác định TBMN được lựa chọn vào nghiên cứudựa trên các tiêu chuẩn:

* Tiêu chuẩn xác định: Theo tiêu chuẩn về lâm sàng và hình ảnh học

* Tiêu chuẩn loại trừ:

TBMN do nguyên nhân chấn thương, do u não nguyên phát hay di căn,

do vì phình mạch dị dạng động-tĩnh mạch, do nhiễm khuẩn hệ thần kinh trungương

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu là phương pháp mô tả cắt ngang bệnh nhânđang điều trị nội trú tại Viện Lão khoa Quốc gia gồm :

100 bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên bị TBMN

Tất cả các bệnh nhân được khám và hỏi bệnh dưạ theo mẫu bệnh ánnghiên cứu dành riêng cho đề tài (xem phần phụ lục) Trong đó, các tiêuchuẩn cụ thể cần quan tâm:

* Tiêu chuẩn về chẩn đoán hình ảnh học: Chẩn đoán CMN và NMN:

Các bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính sọ não trên máy chụpSomatom Spirit 2 dãy của hãng Siemens được thực hiện tại khoa chẩn đoánhình ảnh Viện Lão Khoa Quốc Gia Chụp cắt lớp vi tính theo đường chuẩn lỗtai - đuôi mắt , lớp cắt 3mm dưới tiểu não , 10 mm trên lều tiểu não Kết quảchụp cắt lớp vi tính được các bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính:

CMN có biểu hiện là vùng tăng tỷ trọng thuần nhất, có đậm độ từ 45đến 90 đơn vị Hounsfield H (HU), có thể giảm tỷ trọng vùng xung quanh dophù não, chèn Ðp và có máu trong não thất NMN là vùng giảm tỷ trọng cókích thước lớn hơn 1,5cm, thường xuất hiện sau 48giê [17] ,[31], [39],[109]

Một số trường hợp tổn thương mà chụp cắt lớp vi tính không phát hiệnđược hoặc một số bệnh nhân cần chẩn đoán phân biệt với u não và các dạngtổn thương khác sẽ được chụp cộng hưởng từ trên máy Magnetom C 0,35técna của hãnh Siemens tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Viện Lão Khoa QuốcGia Kết quả chụp được các bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc

Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não [17] :

Hình ảnh ở T1W1 Hình ảnh ở T2W2

Nhồi máu não Giảm tín hiệu Tăng tín hiệu

Chảy máu não

(Từ 1 đến 3 ngày) Không thay đổi Giảm tín hiệu

Chảy máu não

(Từ 3 đến 14 ngày) Tăng tín hiệu Tăng tín hiệu

Chảy máu não

(Trên 21 ngày)

Không thay đổi, cóthể bờ giảm tín hiệu Bê giảm tín hiệu nhiều

* Chẩn đoán đái tháo đường: Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới:

- Đường huyết lúc đói  1,26g/l (7mmol/l) Ýt nhất hai lần

- Đường huyết bất kỳ thời điểm nào trong ngày hoặc sau khi làmnghiệm pháp dung nạp đường huyết 2 giê  2g/l (11,1 mmol/l)

* Chẩn đoán tăng huyết áp:

Phân loại huyết áp theo Uỷ ban liên Quốc Hoa Kỳ(JNC VII 2003) [58]

Tăng huyết áp

Huyết áp (mmHg) Bình

thường

Tiền tănghuyết áp Giai đoạn 1 Giai đoạn 2

Huyết áp tâm thu <120 120-139 140-159  160

Rối loạn lipid máu:

Thực hiện trên máy Architecti (Abbott – Mỹ) tại Khoa Hóa Sinh – ViệnLão khoa Quốc gia Việt nam

Tăng cholesterol toàn phần, tăng triglycerid, tăng C-LDL, giảm C-HDL,giảm Apo lipoprotein AI, tăng Apo protein B Rối loạn chuyển hóa lipid cóthể là nguyên phát (di truyền) hoặc thứ phát [15] (Cholesterol trên 5,2mmol/l; Triglycerid trên 1,88 mmol/l; C-LDL trên 3,4; C-HDL dưới0,9mmol/l)

* Nghiện rượu:

Dùa theo tiêu chuẩn chẩn đoán người nghiện rượu của Tổ chức Y tế Thếgiới [4] Bệnh nhân có ba trong sáu biểu hiện sau:

1 Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu

2 Khó khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống cũng

nh mức độ uống hàng ngày

3 Khi ngừng uống thì xuất hiện trạng thái cai, bệnh nhân uống rượu trởlại để né tránh hoặc giảm hội chứng cai rượu cấp

4 Có bằng chứng về số lượng rượu ngày càng nhiều lên

Nam giới uống 60g rượu một ngày tương đương với 1200 ml bia nồng độ5% và 180ml rượu mạnh,liên tục hàng năm Nữ uống 20g rượu trên ngàytương đương 250 ml rượu vang hay 60ml rượu mạnh

5 Sao nhãng những thú vui trước đây, dành nhiều thời gian tìm kiếm vàuống rượu

6 Vẫn tiếp tục dùng dù biết trước tác hại

 Phân loại chỉ số khối cơ thê (BMI) :

Dựa vào bảng phân độ béo gầy của hiệp hội các Quốc gia Đông Nam Á (ASEAN) [4]

Phân loại Chỉ số khối cơ thể (kg/m2)

Máu của các đối tượng nghiên cứu được lấy vào buổi sáng, lúc đói; đểlàm các xét nghiệm sinh hóa trên máy phân tích hóa sinh tự động HITACHI

717 của Nhật Bản

Hcy máu được định lượng dưới dạng Hcy máu, được đo lúc đói hoặcsau khi uống methionin * Hcy máu được đo lúc đói (nhịn đói qua đêm Ýtnhất 12 giờ):Theo một số tác giả, Hcy trong máu lúc đói khoảng 5-15 mmol/

L Dựa trên Hcy máu lúc đói, tác giả Khang và cộng sự Phân chia tình trạng

tăng Hcy máu thành ba mức độ [41],[78],[82]

- Mức độ tăng vừa (Hcy từ 16 đến 30 mmol/L)

- Mức độ tăng trung gian (31 đến 100 mmol/L)

- Mức độ tăng nặng ( trên 100 mmol/L)

** Hcy được đo sau khi uống methionin:

Hcy máu cũng có thể được đo từ 4 đến 8 giờ sau khi uống methioninvới liều 100 mg/kg Ở người không có bệnh động mạch vành, Hcy máu sauuống methionin là 39 + 12,8 mmol/L (trung bình cộng + độ lệch chuẩn) Bằngphương pháp này, Hcy được gọi là tăng trong máu khi mức trên trung bìnhcộng + 2 độ lệch chuẩn Trong hai cách đo vừa nói trên, đo Hcy máu lúc đóithường được sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu về Hcy Khi nghi nghờ

có rối loạn chuyển hoá Hcy máu mà lóc đói của bình thường thì người ta đoHcy sau uống methionin [41],[78]

* Siêu âm Doppler động mạch cảnh ngoài sọ hai bên:

Để phát hiện chỗ tắc,hẹp động mạch cảnh ngoài sọ và mảng xơ vữa.Kết quả siêu âm được bác sỹ chuyên khoa siêu âm đọc

* Siêu âm Doppler tim :

Để phát hiện bất thường van tim Thay đổi kích thước các buồng tim

Máy siêu âm Doppler tim và Doppler động mạch cảnh ngoài sọ hai bên

được thực hiện trên máy Vivid 3 Pro của Hoa Kỳ sản xuất được các bác sỹchuyên khoa siêu âm Tim mạch thực hiện

 Phân tích đơn biến để đánh giá yếu tố nguy cơ của TBMN

 Phân tích thống kê đơn biến các biến số phân hạng bằng tính tần sốxuất hiện , tỷ lệ phần trăm xuất hiện và vẽ biểu đồ hình cột hoặcbiểu đồ hình tròn

 Phân tích thống kê đơn biến các biến số liên tục thì tính giá trị trungbình, khoảng tin cậy 95% của giá trị trung bình (95% CI )

 Kiểm định mối tương quan giữa các thể TBMN với các yếu tố nguy

Chương 3

Kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Tuổi và giới

Bảng 3.1 Mối tương quan giưã hai thể CMN và NMN với tuổi

TBMN Tuổi trung bình Tuổi nhỏ nhất Tuổi lớn nhất

Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 71,05 tuổi, trong đó nhóm

NMN có độ tuổi mắc bệnh là 72 tuổi và cao hơn nhãm CMN là 69 tuổi

Biểu đồ 3.1 Mối tương quan giữa tuổi trung bình với các thể TBMN Bảng 3.2 Mối tương quan về tỷ lệ mắc bệnh giữa hai giới theo nhóm tuổi

 Nhóm tuổi hay gặp nhất là tà 50-70 tuổi(56%)

 So với nhãm 50-60 tuổi và 61-70 tuổi thì ở nhóm 71-80 và >80 tuổi, tỷ lệmắc bệnh của nữ cao hơn nam nhưng sự khác biệt và tỷ lệ nam nữ giữa cácnhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

3.1.2 Tỷ lệ NMN và CMN

30%

70%

CMN NMN

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ NMN và CMN

3.2 Phân tích các yếu tố nguy cơ của TBMN

Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ thường gặp theo thể TBMN và giới

STT Các yếu tố nguy

Giới

p Nam Tỷ lệ

Chảy máu não 17 73,9 6 26,1

2 Rối loạn lipid

4 Cơn thiếu máu

Nghiện thuốc lá Nhồi máu não 15 100 0 0 p > 0,05

- Tỷ lệ TBMN có tăng huyết áp chiếm 67% ( 67/100 bệnh nhân ) Trong

đó tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não có tăng huyết áp chiếm 44%(44 bệnh

nhân ),tỷ lệ bệnh nhân chảy máu não có tăng huyết áp chiếm 23% (23 bệnhnhân ).

- Tỷ lệ bệnh nhân TBMN có tăng Homocystein máu là 70 %.Trong đó tỷ

lệ bệnh nhân nhồi máu não có tăng Homocystein máu tăng chiếm 49%, tỷ lệbệnh nhân chảy máu não có Homocystein máu tăng chiếm 22%

- Tỷ lệ bệnh nhân TBMN có rối loạn lipid chiếm 34% Trong đó tỷ lệbệnh nhân nhồi máu não có rối loạn lipid máu chiếm 22%, tỷ lệ bệnh nhânchảy máu não có rối loạn lipid máu chiếm12%

- Tỷ lệ bệnh nhân TBMN có cơn thiếu máu não thoáng qua chiếm 37%;bệnh nhân TBMN có tiền sử bị TBMN tái phát chiếm 26 %; bệnh nhânTBMN có béo phì 21 %; bệnh nhân TBMN có đái tháo đường chiếm 23%

- Tỷ lệ bệnh nhân TBMN có bệnh tim mạch chiếm 33%; tỷ lệ bệnh nhânTBMN có tiền sử hút thuốc lá chiếm 32%; nghiện rượu chiếm 17%; cóHbA1C máu tăng chiếm 26%

Biểu đồ 3.4 Mối tương quan giữa 2 thể TBMN với tuổi

Nhận xét:

 Ở tất cả các nhóm tuổi thì tỷ lệ NMN thì cao hơn CMN.Tỷ lệ NMN ởnhóm tuổi 71- 80 là cao nhất

 Về nguy cơ mắc NMN, so với nhóm tuổi 51-60 và trên 80 tuổi thì nguy

cơ mắc NMN của nhóm 61-70 và nhóm tuổi 71- 80 cao gấp 2,04 lần nhưng sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

 Về guy cơ mắc CMN, so với các nhóm tuổi thì nguy cơ mắc CMN củanhóm 61 - 70 tuổi cao nhất Còn nguy cơ mắc CMN của nhóm >80tuổi thấp nhất biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- Bệnh nhân nam thì có nguy cơ mắc CMN cao gấp 1,76 lần so víi nữ.

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05

- Tỷ lệ bệnh nhân nữ mắc NMN cao hơn nam

Biểu đồ 3.6 Mối tương quan giữa 2 thể TBMN với tăng huyết áp Nhận xét:

 Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp là khá cao,chiếm 65%,trong sè này

tỷ lệ CMN gặp 1,48 lần NMN nhưng sự khác biệt giữa hai thể nàykhông có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Bảng 3.7 Mối tương quan giữa các mức độ tăng huyết áp theo tuổi

Tuổi

Tăng huyết áp

p

HA bìnhthường

Tiền tăng

HA Giai đoạn I

Giai đoạnII

p > 0,05(0,89)

Bảng 3.8 Mối tương quan giữa NMN theo tuổi và tăng huyết áp

Số bệnhnhân Tỷ lệ %

Nhận xét :

- Ở các nhóm tuổi tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não có tăng huyết áp caohơn nhóm không tăng huyết áp Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệnhồi máu não giữa hai nhóm tăng huyết áp và không tăng huyết áp

Bảng 3.9 Mối tương quan giữa CMN theo tuổi và tăng huyết áp

Bảng 3.10 Mối tương quan giữa các thể TBMN với tiền sử tăng huyết áp

TBMN Tiền sử tăng huyết áp

Biểu đồ 3.6 Mối tương quan giữa 2 thể TBMN với tiền sử tăng huyết áp.

Nhận xét:

 Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp là khá cao chiếm 65%.Trong sèTBMN có tiền sử tăng huyết áp thì tỷ lệ CMN gấp 1,08 lần NMNnhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

3.2.4 Đái tháo đường

Bảng 3.11 Mối tương qua giữa hai thể TBMN với đái tháo đường

 Bệnh nhân TBMN có đái tháo đường chỉ chiếm 23%

 Bệnh nhân TBMNcó đái tháo đường thì nguy cơ bị NMN cao hơn CMN1,73 lần và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.2.5 Rối loạn lipid

Bảng 3.12 Mối tương quan giữa NMN theo tuổi và rối loạn lipid

Rối loạn lipid

Tuổi

p

Số bệnhnhân Tỷ lệ %

Số bệnhnhân Tỷ lệ %

Bảng 3.13 Mối tương quan giữa CMN theo tuổi và rối loạn lipid

Rối loạn lipid

Tuổi

p

Số bệnhnhân Tỷ lệ %

Số bệnhnhân Tỷ lệ %

- Tỷ lệ bệnh nhân CMN có rối loạn lipid ở nhóm tuổi 61-70 chiếm tỷ

lệ cao nhất.Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng có hay không rốiloạn lipid máu của nhóm này

3.2.6 Liên quan nồng độ cholesterol máu với các thể TBMN và giới

Bảng 3.14 Liên quan nồng độ cholesterol máu và giới ở bệnh nhân NMN

- Trong số bệnh nhân NMN có tăng cholesterol (trên 5,2 mmol/l) thì tỷ

lệ nữ nhiều hơn nam sự khác biệt có ý nghĩa thống kê