Nghiên cứu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng phẫu thuật lối trước đặt dụng cụ cespace

Nước ngồiTừ đầu thế kỷ 20 đến 1950 người ta chỉ phẫu thuật cột sống cổ với lốivào sau cho các loại bệnh lý, trong đó thoát vị đĩa đệm cổ được áp dụng bằngphương pháp mở rộng ống sống một

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

ĐẶT DỤNG CỤ CESPACE

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

đó làm giảm khả năng làm việc, giảm chất lượng cuộc sống.

Việc điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ nhằm mục đích phụchồi các chức năng thần kinh, làm giảm hay hết đau, trả bệnh nhân về với cuộcsống bình thường có chất lượng Các phương pháp điều trị cũng rất đa dạng,

từ các phương pháp vật lý trị liệu, kéo cột sống cổ, sử dụng các thuốc giảmđau, kháng viêm, giãn cơ Khi điều trị nội khoa thất bại hay bệnh nhân cóxuất hiện dấu hiệu thần kinh thì sẽ tiếp tục điều trị bằng ngoại khoa Về kinhđiển, phương pháp điều trị phẫu thuật lối trước lấy đĩa đệm hàn liên thân đốtsống bằng xương tự thân từ mào chậu là một tiêu chuẩn vàng trong điều trịthoát vị đĩa đệm (TVĐĐ), nhưng phương pháp phẫu thuật này cũng có nhữngbất lợi sau: bệnh nhân phải chịu thêm một phẫu thuật, thời gian mổ kéo dài,tụt mảnh ghép gây gù cột sống cổ hay biến chứng nơi lấy xương ghép (xươngmào chậu) [105] Theo Depalma và cộng sự 9% tụ máu, 96% đau kéo dài saumột năm nơi lấy xương [63] Do đó, đã có nhiều phương pháp mổ khác nhauđược áp dụng trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (TVĐĐCSC) Trướctiên là phương pháp phẫu thuật lấy đĩa đệm mà không ghép xương kết quảban đầu cũng tương đương như ghép xương, nhưng lâu dài thường gặp nhất làgây hẹp khe đĩa đệm, hẹp lỗ liên hợp dẫn đến gù cột sống cổ làm cho bệnh

nhân đau tái phát Chính vì thế đã có những phương pháp phẫu thuật mớiđược cải tiến bằng cách lấy đĩa đệm và hàn liên thân đốt bằng sử dụng vật liệunhân tạo như: sợi carbon, titanium, PEEK… đã cho thấy kết quả điều trị tốtqua nhiều y văn trên thế giới như giảm đau và dự phòng biến chứng sauphẫu thuật như hẹp lỗ liên hợp dẫn đến gù cột sống cổ Ngày nay đã cónhiều dụng cụ với các vật liệu khác nhau được sử dụng trong phương phápphẫu thuật này cũng như có nhiều nghiên cứu bàn luận về ưu điểm và khuyếtđiểm của từng loại dụng cụ trên, nhưng vẫn không cho thấy được tính ưuviệt của loại dụng cụ hay vật liệu nào hơn loại nào Vấn đề việc sử dụng loạidụng cụ nào phụ thuộc vào việc quen sử dụng của khoa ngoại thần kinh,phẫu thuật viên và đặc biệt là được trang bị, giá thành và tính tương hợp cơthể cao của vật liệu được sử dụng.

Tại Khoa ngoại thần kinh bệnh viện nhân dân 115, thường sử dụng,dụng cụ Cespace với vật liệu là Titanium, khá phổ biến ở Việt Nam, có giáthành phù hợp với nhiều tầng lớp bệnh nhân và có tính trơ với vật chủ sau

ghép Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu điều trị thoát vị đĩa

đệm cột sống cổ bằng phương pháp phẫu thuật lối trước đặt dụng cụ Cespace”.

Để thực hiện đề tài này chúng tôi nhằm đạt được các mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trong thoát

vị đĩa đệm cột sống cổ được điều trị bằng phẫu thuật lối trước đặt dụng cụCespace

2 Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng phẫuthuật lối trước có sử dụng kính vi phẫu thuật và đặt dụng cụ Cespace

CHƯƠNG 1 TỒNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ

1.1.1 Nước ngoài

Từ đầu thế kỷ 20 đến 1950 người ta chỉ phẫu thuật cột sống cổ với lốivào sau cho các loại bệnh lý, trong đó thoát vị đĩa đệm cổ được áp dụng bằngphương pháp mở rộng ống sống một phần hay toàn phần [59]

Năm 1958 Smith G W và R A.Robinson mô tả đầu tiên điều trị bệnh

lý rễ cổ với các nguyên nhân do thoát vị đĩa đệm, chồi xương và dày dâychằng dọc sau bằng phương pháp mổ lối trước [110]

Năm 1958, Cloward trình bày kỹ thuật mổ lấy đĩa đệm bằng lối trước,cho bệnh lý thoát vị đĩa đệm chèn ép tủy, có sử dụng bộ dụng cụ chuyên biệtcho phẫu thuật này [41]

Năm 1960, Bailey R.W và Badley C.E cũng báo cáo một kỹ thuật mổlấy nhân đệm bằng lối trước khác [35]

B Jollenbeck, N Fernandez, R Firsching điều trị 200 bệnh nhân lồi đĩađệm có hoặc không có thoái hóa cột sống cổ cắt đĩa đệm 1 hoặc 2 tầng lốitrước: 100 bệnh nhân cắt đĩa đệm hàn xương bằng titanium, 100 bệnh nhân sửdụng PMMA (Polymethylmethacrylat) thay đĩa đệm theo dõi lâm sàng kếtquả không có sự khác biệt [69]

Ullrich Meier, Alexander Grawe và Andrea Hajdukova so sánh kết quảđiều trị hàn xương lối trước bằng các dụng cụ titanium disc spacers(Cespace), titanium Spacers (Weber), titanium Spacers (Intromed) và

Carbonium Spacers (Acromed) thì Cespace là phù hợp với điều trị thoát vị đĩađệm cột sống cổ hơn [115].

1.1.2 Trong nước

Năm 1981, Lê Xuân Trung, Trương Văn Việt và Võ Văn Nho đã báocáo 6 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được mổ, trong đó có 4 trườnghợp được mổ lối trước với bộ dụng cụ tự chế tạo theo nguyên tắc dụng cụCloward Các trường hợp này đều có ảnh hưởng trực tiếp từ chấn thương vàtất cả các trường hợp đều cho kết quả tốt [24]

Năm 1995, Trương Văn Việt và Võ Văn Nho báo cáo 8 trường hợpthoát vị đĩa đệm cột sống cổ được điều trị phẫu thuật bằng phương phápRobinson tại bệnh viện Chợ Rẫy [28]

Năm 1999, Dương Chạm Uyên và Hà Kim Trung báo cáo 64 trườnghợp mổ cột sống cổ lối trước tại hội nghị thần kinh Việt Úc [27]

Nguyễn Đức Hiệp (2000) nghiên cứu 38 trường hợp thoát vị đĩa đệmcột sống cổ được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức [6]

Năm 2007, Nguyễn Công Tô và Nguyễn Đình Hưng đã báo cáo phẫuthuật 24 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có hội chứng rễ và hộichứng tủy bằng sử dụng Cespace hàn liên thân đốt có kết quả tốt [17]

Nguyễn Hùng Minh và cộng sự (2009), “Nhận xét bước đầu phẫu thuậtthoát vị đĩa đệm cột sống cổ lối trước có đặt dụng cụ Cespace tại Bệnh viện103” [11]

Vũ Văn Hòe và cộng sự (2010), Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩađệm cột sống cổ bằng phẫu thuật tại Bệnh viện 103 từ 05/2007-05/2010 [5]

Nguyễn Văn Thạch và cs (2011), phẫu thuật thay đĩa đệm có khớp tạikhoa phẫu thuật cột sống bệnh viện Việt Đức cho kết quả tốt [19]

Nguyễn Trung Kiên (2011), Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị

vi phẫu thuật thay đĩa đệm cột sống cổ mềm tại bệnh viện 175 [9]

Cùng với trào lưu hiện đại hóa các phương tiện chẩn đoán, trong nước

ta cũng đã có các nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh dành cho bệnh lý thoát vịđĩa đệm cột sống cổ [3]

Các báo cáo khác của bệnh viện Chợ Rẫy [28] Trung tâm Chấn thươngChỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh [21] đã cho thấy mối quan tâm trong chẩnđoán và điều trị bệnh lý thoái hóa cột sống cổ ở nước ta ngày càng sâusắc hơn

1.2.1.1 Đặc điểm đốt sống cổ

Từ C3-7 các thân sống có hình trụ ngắn, chắc, đường kính ngang lớnhơn đường kính trước sau Bờ dưới của đốt sống trên hơi lồi ra trước vàxuống dưới hơn bờ trên đốt sống dưới Phía sau thân đốt sống có hai cuốngcung xuất phát và nhô ra phía sau, từ hai cuống này có hai bản sống hướng

ra phía sau để tạo nên ống sống Mỏm gai nhô ra phía sau từ nơi hai bảnsống gặp nhau tại đường giữa, cho phép các cơ bám vào Hai bên thân sống

là các mỏm ngang hướng ra ngoài và tạo nên bờ trước ngoài của ống sống.Các mỏm ngang từ C3-6 tách thành hai củ: củ trước và củ sau Củ trước của

C6 to gọi là củ cảnh hay củ chassargnac Củ cảnh là mốc của động mạchcảnh chung, động mạch giáp dưới và động mạch sống Lỗ mỏm ngang từ

C3-6 chứa động mạch sống, trái lại lỗ mỏm ngang C7 chứa tĩnh mạch sốngphụ Có hai mỏm khớp hướng lên trên và xuống dưới xuất phát từ chỗ giaonhau giữa bản sống, cuống cung và gặp mỏm khớp của đốt sống còn lại đểtạo nên các khớp nối Mặt trên và dưới của thân đốt sống lõm chứa đĩa đệm[10], [12], [22], [23], [93], [117]

Hình 1.2 Đốt sống cổ C4 và C7 nhìn trên

* Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (1995) [12]

Đĩa đệm bao gồm các đĩa sụn cuối, vòng xơ và nhân đệm.

- Đĩa sụn cuối là một hợp chất chứa sụn hyaline cho các chân bám vàomặt xương của thân sống, qua các lỗ này các dưỡng chất xâm nhập và nuôicác thành phần của đĩa đệm

- Vòng xơ là nơi tập trung các lớp sợi collagen, bên trong các sợi đượcsắp xếp thành các lá đồng tâm theo các lớp chéo nhau Càng về phía sau, cácsợi collagen càng có xu hướng sắp xếp theo chiều thẳng đứng và như vậy kémvững chắc Các sợi ngoài cùng dính với đầu xương của thân sống, các sợi bêntrong dính trực tiếp với đĩa sụn cuối

- Nhân đệm chiếm khoảng 40% thể tích của khoang liên đốt sống, chứakhoảng 1ml chất đệm gelatin có đường kính nhỏ hơn 50% đường kính ngangcủa đĩa đệm và nằm hơi lệch ra sau Chính các cấu trúc gelatin cho phép nhânđệm hoạt động như một cấu trúc hấp thu lực Cùng với tuổi tác, các thành

phần protein của đĩa đệm thay đổi, từ đó thay đổi các đặc tính của đĩa đệm[12], [45], [52], [72], [93], [117].

Hình 1.3 Giải phẫu đĩa đệm

* Nguồn: Netter F (1989) [93]

* Dây chằng dọc sau

Dây chằng dọc sau đóng vai trò quan trọng trong quá trình hình thànhkhối thóat vị đĩa đệm Dây chằng dọc sau chạy dọc từ sọ tới xương cùng, làmthành một lá chắn ngăn không cho đĩa đệm thoát vị ra sau Các sợi của dâychằng dọc sau ở vùng cổ không tập trung dày đặc ở giữa mà trải đều trongphạm vi mặt trước của ống sống Cùng với sự hiện diện của mỏm móc, đặcđiểm giải phẫu này của dây chằng dọc sau làm giới hạn tỉ lệ các thoát vị đĩađệm cột sống cổ ở vùng lỗ liên hợp và tăng tỉ lệ thoát vị đĩa đệm trung tâm vàcạnh trung tâm [12], [52], [72], [93]

Hình 1.4 Hệ thống dây chằng dọc sau

* Nguồn: Netter F (1989) [93]

* Dây chằng dọc trước

Là một tấm sợi rộng, khỏe, phủ và nối mặt trước bên của các thân đốtsống, các đĩa đệm; kéo dài từ mặt chậu của xương cùng đến lồi củ trước củađốt sống cổ 1 và đến lỗ lớn xương chẩm Dây chằng duy trì sự vững chắc ổnđịnh của các khớp giữa các thân đốt sống và giúp cho cột sống không ưỡn quámức [12], [52], [93]

* Mỏm móc và khớp Luschka

Mặt trên của thân đốt sống cổ có hai phần xương nhô lên trên ở mépsau bên của thân sống gọi là mỏm móc Phần xương nhô ra ở mặt dưới phíatrước bên của thân đốt sống được kết nối với mỏm móc tạo thành khớpLuschka Khớp Luschka cùng với mặt khớp tạo nên bờ trước và bờ sau của lỗliên hợp, nơi đi ra của các rễ thần kinh Khớp Luschka không phải là khớpthật sự, vì nó không có bao hoạt dịch, nhưng nó đóng vai trò là rào chắn bằngxương để giữ đĩa đệm không chạy ra ngoài [52]

Hình 1.5 Giải phẫu đốt sống và các cấu trúc liên quan.

* Nguồn: Theo DePalma A.F (1970) [45]

1.2.1.3 Vai trò và phương thức hoạt động của đĩa đệm

Đĩa đệm hoạt động như một vật thể hấp thụ lực, khi tác động lên cộtsống Các đĩa đệm có hai chức năng chính:

a/ Phân tán lực nén, khả năng biến dạng cho phép đĩa đệm phân tán lực

trên toàn bộ mặt khớp của thân sống chứ không tập trung trên vùng ngoại vicủa thân sống

b/ Cho phép sự di chuyển đa mặt phẳng giữa các thân sống kế tiếp

nhau Sự di chuyển này cùng với khả năng di chuyển của các diện khớp trên,dưới cho phép cột sống cổ có biên độ chuyển động lớn

Nhờ vào khả năng biến dạng đặc biệt của mình, đĩa đệm rất khó bị nénép Bất cứ lực nào tác động lên nó đều được phân tán đến vòng sợi và mặtkhớp của thân sống 50% các cử động cúi và ngửa xảy ra nhờ chuyển độnggiữa đốt đội và xương chẩm, phần còn lại nhờ vào sự chuyển động ở vùngdưới trục từ C3 - C7 tạo ra biên độ 1300 cúi và ngửa cổ 50% cử động xoay cổnhờ chuyển động giữa đốt đội và đốt trục, phần còn lại nhờ vào sự chuyểnđộng của các đốt sống từ C3 - C7 tạo ra biên độ xoay 1400 Ngoài ra cổ cũng

có thể nghiêng ngoài khoảng 750 [63], [72]

Hình 1.6 Hoạt động của đĩa đệm

* Nguồn: Jeffrey S Fischgrund (2011) [63]

- Các sợi vận động ly tâm từ trên não xuống

- Các sợi cảm giác hướng tâm lên não

1.2.2.2 Mạch máu tủy sống

Tủy sống được cung cấp bởi 3 động mạch [12], [93], [117]:

- Động mạch gai trước: Động mạch gai trước tách ra từ động mạch đốtsống gần thân nền hợp lại thành thân chung đi dọc xuống theo đường giữa,trước khe trước của tủy

- Động mạch gai sau tách ra từ động mạch đốt sống hoặc động mạchtiểu não dưới ở ngang mức mặt bên hành não, đi dọc xuống dưới chiathành hai nhánh: Nhánh đi trước rễ trước, nhánh đi sau rễ sau của thầnkinh gai sống

- Động mạch rễ (động mạch gai bên) tách ra từ động mạch đốt sống, đitheo hai rễ của thần kinh gai sống, cho các nhánh nối với động mạch gai trước

và động mạch gai sau

1.2.3 Bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm

Thoát vị đĩa đệm là hậu quả của một quá trình thoái hóa kèm theo cácyếu tố hỗ trợ khác Quá trình thoái hóa bắt đầu xảy ra ngay từ năm thứ hai củacuộc đời con người khi mà con người đi bằng hai chân và tiếp diễn đến tậncuối đời

1.2.3.1 Quá trình thoái hóa của đĩa đệm

Sự thoái hóa của đĩa đệm là một phần trong quá trình thoái hóa củatoàn bộ các thành phần của cột sống Sự hiện diện của thoái hóa cột sống chothấy có tình trạng thoái hóa đĩa đệm không do viêm McCulloch và Youngcho rằng quá trình thoái hóa diễn ra trên toàn bộ các thành phần cấu thành ống

sống gồm nhân đệm, bao xơ, đĩa sụn cuối, dây chằng dọc sau, khớp mỏm móc(hay khớp Luschka), khớp hoạt dịch và cung sau.

Quá trình thoái hóa nhân đệm thực ra đã bắt đầu từ khi còn nhỏ Cácmạch máu có thể thấy được ở các đĩa đệm của trẻ nhỏ nhưng bắt đầu từ khihai tuổi, số lượng các mạch máu này giảm đi Cơ chế chính xác của hiệntượng này chưa được biết đến, nhưng các giả thiết đều tập trung vào tư thếđứng thẳng, vì sự biến mất các mạch nuôi trong đĩa đệm thường xảy ra khitrẻ bắt đầu tập đi Do đó, ở tuổi lên bốn, các tế bào sụn chỉ trao đổi các chấtchuyển hóa thông qua con đường thẩm thấu Hơn nữa kích thước của các lỗ

ở đầu cuối thân sống ngày càng nhỏ lại, sự thẩm thấu ngày càng khó khăn

Từ đó, có một sự thay đổi về chất lượng cũng như về số lượng các thànhphần protein trong thành phần của đĩa đệm Khối lượng phân tử của cácglycoprotein giảm xuống, số lượng của các sulfate keratin tăng lên so với sốlượng các sulfate chondroitin Kang J.D và cộng sự (1995) [71], [116],[117] nhận thấy có sự gia tăng số lượng các chất matrix metalloproteinases,nitric oxide, interleukin-6 và prostaglandin E2 bên trong các đĩa đệm thoát

vị Hậu quả là các thành phần thẩm thấu của đĩa đệm thay đổi, khối lượngprotein giảm xuống, điện tích âm ít đi và lượng nước trong đĩa đệm giảm từ90% xuống c̣òn 70%, chiều cao của đĩa đệm giảm và khả nãng phồng lêncủa đĩa đệm cũng bị giảm mạnh Song song với quá trình thoái hóa diễn ratrong nhân đệm, vòng xơ chịu một lực tác động lớn hơn do nhân đệm giảmkhả năng hấp thụ lực, gây ra sự nứt vỡ của các mảnh cấu tạo nên vòng xơ, từ

đó tạo ra các đường nứt dọc theo chu vi của vòng xơ, các đường nứt lớn dầntạo thành rãnh hoặc khe, mất khả năng ổn định và vòng xơ phồng ra, nhânđệm thoát ra ngoài qua các đường này

Kokubun S (1998) cho rằng sự thoái hóa của đĩa sụn cuối đóng vaitrò rất quan trọng trong sự hình thành và phát triển của thoát vị đĩa đệm [74]

McCulloch J.A và Young P.H (1998), tóm tắt quá trình thoái hóa của đĩasụn cuối như sau: Các chuyển động bất thường của các thành phần cột sốngkhi có các lực bất thường tác động làm gia tăng quá trình thoái hóa của đĩasụn cuối, làm giảm số lượng các mạch máu nuôi và khả năng tưới máu trongđĩa sụn cuối, đồng thời làm tăng số lượng và sự tưới máu ở thân đốt sốngvùng tiếp giáp với đĩa sụn cuối [84].

Dây chằng dọc sau đóng một vai trò rất quan trọng trong bệnh lý thoát

vị đĩa đệm Dây chằng dọc sau góp phần quan trọng tạo nên sự vững chắc củacột sống và sự ổn định của khu vực khớp nối giữa hai thân đốt sống Ngoài ra,

nó còn là một lá chắn ngăn không cho đĩa đệm thoát ra phía sau Đĩa đệmthoát vị tạo một sức ép lên dây chằng dọc sau làm cho dây chằng dọc sau bịtách ra khỏi thân đốt sống tại nơi thân đốt sống tiếp giáp với đĩa đệm kéo theomàng xương ở vùng này, gây ra phản ứng tăng sinh xương nơi màng xương bịtách ra khỏi thân sống, tạo ra các gai xương (phản ứng này xảy ra cả với dâychằng dọc trước) Từ đó, khớp nối giữa hai thân đốt sống trở nên không vững

và dễ xảy ra các chuyển động bất thường tại khu vực thoái hóa khi có lực tácđộng, làm cho dây chằng dọc sau bị kéo giãn ra, lồi về phía khoang ngoàimàng cứng và sau đó bị xuyên thủng bởi sự thoát ra của nhân đệm

Quá trình thoái hóa khớp Luschka và khớp hoạt dịch làm cho sụn mặtkhớp bị nứt, bao khớp và dây chằng bị căng mỏng và rách, từ đó gây ra cácchuyển động bất thường tại khu vực thoái hóa, các gai xương xuất hiện Cácgai xương ở khớp Luschka tạo ra các chèn ép vào rễ thần kinh theo hướng saubên và ống sống theo hướng sau giữa Ở khớp hoạt dịch, khớp bị phì đại doquá trình tăng sinh mô sợi

Dây chằng vàng và bản sống thoái hóa làm cho dây chằng bị kéo giãn,tạo ra sự mất vững của khu vực thoái hóa, gây phì đại và giảm khả năng đànhồi và làm cho dây chằng cuộn vào trong làm giảm kích thước của ống sống

và giảm khả năng ngửa cổ [42], [45], [60], [71], [93], [95], [102]

1.2.3.2 Yếu tố hình thể trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm

Hình thể cột sống cổ đóng một vai trò quan trọng trong việc hình thànhthoát vị đĩa đệm Khoang đĩa đệm cột sống cổ dầy hơn ở phía trước, điều nàytạo nên sự ưỡn ra trước của cột sống cổ Cùng với sự giảm chiều cao khoangđĩa đệm ở phía trước do quá trình thoái hóa cột sống, mức độ ưỡn của cộtsống cổ bị giới hạn và mất đi Cùng với sự tiến triển của quá trình mất độ ưỡncủa cột sống cổ và sự gia tăng các lực gây gù, chiều cao của các thân đốt sốngbắt đầu giảm, phía trước nhiều hơn phía sau Các quá trình này gây ra hiệntượng bao màng cứng và tủy bị gập ra trước Hiện tượng này góp phần hìnhthành các mối quan hệ bệnh lý giữa các cấu trúc thần kinh với xương và mômềm xung quanh nó [31], [42], [98]

1.2.3.3 Yếu tố chấn thương trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm

Nhiều tác giả cho rằng yếu tố chấn thương chiếm vị trí quan trọng trongquá trình hình thành thoát vị đĩa đệm Các chấn thương mạnh hoặc chấnthương lặp đi lặp lại nhiều lần làm tăng kích thước các đường nứt của vòng

xơ, kéo giãn dây chằng dọc sau và gia tăng áp lực trong đĩa đệm, từ đó nhânđệm hoặc thoát ra khỏi vị trí của nó theo các đường nứt hoặc làm tăng thêmkích thước của các đường nứt, làm cho khối thoát vị ngày càng lớn, chèn vàoống sống [73]

1.2.3.4 Khả năng giãn nở của nhân đệm

Lực tác động lên đĩa đệm và sự thoái hóa không đủ để giải thích đầy đủcho tất cả các thoát vị đĩa đệm, ví dụ như tỉ lệ thoát vị đĩa đệm đạt đến đỉnhcao ở tuổi 40 và ít dần đi sau tuổi 50 Hiện tượng này xảy ra ngược lại vớithoái hóa cột sống, loại bệnh mà tần suất của nó tăng lên theo tuổi tác Nhưvậy, phải có những yếu tố khác đóng vai trò quan trọng trong việc hình thànhkhối thoát vị đĩa đệm

Khi một lực tác động lên đĩa đệm sẽ gây ra các hậu quả sau:

a/ Điểm đặt của lực tác động lên vùng yếu nhất của vòng xơ;

b/ Nhân đệm di chuyển về vị trí yếu nhất;

c/ Gia tăng áp lực trong đĩa đệm

Tại nơi có các vết nứt, vòng xơ trở nên yếu nhất, nhân đệm tác động lên

đó làm cho chúng lan rộng ra, tạo khe hở cho nhân đệm thoát ra ngoài Mặc

dù các vết nứt của vòng xơ xuất hiện ngày càng nhiều cùng với tuổi tác, khảnăng giãn nở của nhân đệm lại giảm đi sau tuổi 40 Sự suy giảm này phản ánh

sự thay đổi khả năng thoát ra của nhân đệm do sự thay đổi trong các đại phân

tử Trong thập kỷ đầu và thứ hai của cuộc đời con người, mặc dù áp lực giãn

nở của nhân đệm cao nhưng lại có rất ít đường nứt trên vòng xơ, vì vậy đĩađệm ít bị biến dạng Ở thập kỷ thứ ba, thứ tư và thứ năm, các vết nứt ở vòng

xơ có nhiều hơn, nhân đệm vẫn còn khả năng giãn nở tốt và hậu quả là thoát

vị xảy ra thường xuyên hơn Sau tuổi 50, khả năng thoát ra của nhân đệmgiảm xuống và mặc dù các vết nứt của vòng xơ có nhiều hơn, thoát vị vẫn ítkhi xảy ra [60], [73]

Tất cả các yếu tố trên làm cho đĩa đệm thoát vị vào ống sống, chèn épvào tủy gây ra các triệu chứng về tủy hoặc vào rễ gây ra các triệu chứng về rễ

1.3 PHÂN LOẠI THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM

1.3.1 Phân loại dựa trên giải phẫu bệnh

Các thoát vị đĩa đệm được chia thành hai loại dựa trên cấu trúc giảiphẫu bệnh của nó Thoát vị đĩa đệm mềm là các thoát vị do nhân đệm thoáihóa tạo thành, còn các thoát vị đĩa đệm cứng được tạo thành bởi các gaixương và vòng xơ trong khi quá trình hình thành các gai xương này lại liênquan chặt chẽ đến các thoát vị đĩa đệm mềm Phân loại “cứng, mềm” này có ýnghĩa trong quyết định phương pháp điều trị thích hợp

1.3.2 Phân loại dựa theo mối tương quan với dây chằng dọc sau

Dạng lồi (độ I) Dạng thoát vị (độ III)

Dạng tiền thoát vị (độ II) Dạng có mảnh rời (độ IV)

Hình 1.8 Phân loại thoát vị đĩa đệm theo mối tương quan

với dây chằng dọc sau

* Nguồn: Theo McCulloch J.A và Young Y.H (1998) [84]

Dựa vào mối tương quan giữa khối thoát vị của đĩa đệm với dây chằngdọc sau, các tác giả chia các thoát vị đĩa đệm ra làm hai loại: loại dưới dâychằng dọc sau và loại qua dây chằng dọc sau Loại dưới dây chằng dọc sau làloại mà khối thoát vị còn nằm ở phía trước của dây chằng dọc sau trong khi dâychằng dọc sau vẫn còn nguyên vẹn, chưa bị rách (độ I, độ II) Còn loại qua dâychằng dọc sau thì dây chằng dọc sau đã bị rách và khối thoát vị chui qua chỗrách vào ống sống (độ III, độ IV) [45], [60], [76], [84], [94], [95], [122]

Đối với loại thoát vị dưới dây chằng dọc sau, các tác giả Âu Mỹ chialàm hai loại dựa trên mối tương quan giữa khối thoát vị của nhân đệm và bao

xơ của đĩa đệm Các thoát vị đĩa đệm mà bao xơ chưa bị xé rách, nhân đệmcòn nằm trong bao xơ được gọi là dạng lồi, các thoát vị đã xé rách bao xơ và

nằm ở phía trước của dây chằng dọc sau được gọi là dạng tiền thoát vị Riêngđối với dạng tiền thoát vị, có tác giả chia làm hai loại: loại tiền thoát vị khiphần lớn khối thoát vị còn nằm phía trong của bao xơ và trục của phần thoát

vị thoát ra ngoài bao xơ còn nằm chung hướng với trục của khối nhân đệmnằm trong bao xơ và loại “vỡ” khi trục của khối thoát vị bên ngoài bao xơkhông còn nằm chung hướng với trục của khối nhân đệm phía trong bao xơ

Thoát vị đĩa đệm qua dây chằng dọc sau được các tác giả chia làm hailoại: loại thoát vị (độ III) và loại có mảnh vỡ (độ IV) Loại thoát vị là loại màkhối thoát vị qua dây chằng dọc sau còn liên tục với phần nhân đệm còn nằmdưới dây chằng dọc sau, còn loại có mảnh vỡ là loại có một phần của khốithoát vị đã tách rời ra khỏi phần thoát vị còn liên tục với phần nhân đệm nằmdưới dây chằng dọc sau Mảnh vỡ này thường nằm ngoài màng cứng ở phíatrước của ống sống, tuy nhiên, đã có các báo cáo cho thấy mảnh vỡ này có thểnằm giữa các lớp của màng cứng hoặc nằm hẳn phía trong của màng cứng,chèn ép vào tủy [34], [37], [60], [84]

1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA THOÁT VỊ ÐĨA ÐỆM CỘT SỐNG CỔ

Các triệu chứng lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống cổ do kết quảcủa sự chèn ép rễ, chèn ép tủy hoặc vừa chèn ép rễ và tủy Lâm sàng có thểchia làm hai nhóm triệu chứng: Các triệu chứng về rễ và các triệu chứng vềtủy [22], [25], [72], [89], [107]

1.4.1 Các triệu chứng của bệnh lý rễ

Bệnh nhân than phiền phổ biến nhất đau cổ với giới hạn vận động cổ vàgia tăng khi ưỡn cổ Đau cũng có thể lan xuống một cánh tay, đặc biệt theo rễ

có liên quan

Thoát vị thật sự của chất đĩa đệm rất thường gây ra chèn ép rễ thầnkinh, vì vậy phức hợp các triệu chứng điển hình có thể thấy được sẽ tùy thuộcvào rễ thần kinh bị chèn ép.

Thoát vị đĩa đệm C3-C4 rất ít gặp, chèn ép rễ C4, có thể gây đau cổ hoặcđau vai

Hình 1.9 Sơ đồ cảm giác vận động C5

* Nguồn: Stanley Hopperafeld (1976) [113]

Thoát vị đĩa đệm C4-C5 gây chèn ép rễ C5 là một thương tổn thường gâymất chức năng hoàn toàn Thương tổn vận động chính xảy ra ở cơ delta Bệnhnhân không thể dạng vai, không giơ được cánh tay lên đến 20o và có thể gặpkhó khăn khi ăn uống, chải đầu và mặc quần áo vì không thể giang tay rađược Rối loạn cảm giác theo kiểu gọi là “mất cảm giác kiểu cầu vai” là dấuhiệu đặc trưng cho rễ này

Thoái vị đĩa đệm C5-C6 gây chèn ép rễ C6 và từ đó gây ra bệnh lý rễ C6

đây là bệnh lý rễ thường gặp đứng hàng thứ hai Đau thường lan dọc theođỉnh vai, chạy dọc theo cơ nhị đầu, mặt ngoài cẳng tay đến mặt lưng của bàntay giữa ngón cái và ngón trỏ, gập khuỷu và duỗi cổ tay yếu Phản xạ của cơnhị đầu thường bị giới hạn hoặc mất sớm

Hình 1.10 Sơ đồ cảm giác vận động C6

* Nguồn: Stanley Hopperafeld (1976) [113]

Thoát vị đĩa đệm C6-C7 thường gặp nhất, gây chèn ép rễ thần kinh C7 và

từ đó là bệnh lý rễ thần kinh của C7 Bệnh nhân thường biểu hiện bằng đau landọc theo mặt sau vai, theo cơ tam đầu, lan xuống mặt sau ngoài cẳng tay, đôikhi lan xuống ngón tay giữa, duỗi khuỷu và gập cổ tay yếu Bệnh lý rễ C7

thường biểu hiện ở cả ngón tay giữa và cả ở lĩnh vực của rễ C6 (là ngón cái vàngón trỏ) Phản xạ của cơ tam đầu có thể mất sớm

Hình 1.11 Sơ đồ cảm giác vận động C7

* Nguồn: Stanley Hopperafeld (1976) [113]

Thoát vị đĩa đệm tại C7-N1 hiếm gặp Nó có thể gây ra chèn ép rễ C8,biểu hiện lâm sàng bằng tê dọc theo ngón thứ tư và năm

Rễ C8 chi phối các cơ nhỏ bên trong của bàn tay, đặc biệt là các cơ giancốt Sự mất chức năng một cách đáng kể được ghi nhận ở những bệnh nhân bịmất khả năng vận động của các cơ gian cốt bàn tay So với tất cả các rễ thầnkinh khác, chèn ép rễ C8 phối hợp với đau nhiều nhất Cơ tam đầu, cơ duỗi cổtay trụ, các cơ gấp cổ tay là các cơ bị ảnh hưởng nhưng những rối loạn nàythường không phân biệt được với các thương tổn của rễ C7 và việc yếu các cơtrên có thể không có giá trị chẩn đoán

Hình 1.12 Sơ đồ cảm giác vận động C8

* Nguồn: Stanley Hopperafeld (1976) [113]

1.4.2 Các triệu chứng của bệnh lý tủy

Nếu thoát vị đĩa đệm chèn ép vào tủy sống, nó sẽ gây ra các triệu chứngcủa bệnh lý tủy Bệnh nhân yếu cánh tay và bàn tay có thể hai bên, thêm vào

đó có yếu chân, thường được biểu hiện khởi phát bằng cảm giác nặng ở haichân và khó khăn khi đi ở những khoảng cách bình thường hay lên cầu thang.Khám thực thể cho thấy tăng phản xạ gân xương, phản xạ bệnh lý (Hoffmann,Babinski ) và tư thế co cứng

Sau cùng, cơ vòng và chức năng tình dục bị giảm thường muộn trongdiễn tiến của bệnh lý tủy

Bệnh lý tủy có thể chỉ biểu hiện đơn lẻ nhưng chúng thường phối hợpvới bệnh lý rễ tạo nên bệnh lý rễ - tủy

Có 5 hội chứng có thể gặp trong các thương tổn tủy, bao gồm hộichứng tủy trung tâm, hội chứng Brown - Sequard, hội chứng hệ thống vậnđộng, hội chứng cắt ngang tủy và hội chứng tủy trước

Hình 1.13 Sơ đồ thương tổn tủy của các hội chứng tổn thương tủy cổ

* Nguồn: Theo McCulloch J.A và Young P.H (1998) [84]

Ngoài các triệu chứng rễ và tủy như đã nói ở trên, các tác giả còn báocáo một số triệu chứng biểu hiện hiếm gặp và đôi khi không giải thích được

về mặt bệnh học như đau ngực, bất tỉnh [121]

1.5 CHẨN ĐOÁN

Cần nắm kỹ bệnh sử chi tiết, khám lâm sàng đầy đủ và hình ảnh họccần được làm để xác định chẩn đoán [22], [25], [56]

Các nghiệm pháp gợi ý chẩn đoán:

- Nghiệm pháp Spurling: có thể là nghiệm pháp tốt nhất cho việc xácđịnh chẩn đoán bệnh lý rễ cổ Nghiệm pháp được thực hiện cho bệnh nhânngửa cổ nhẹ và xoay đầu và sau đó tạo áp lực xuống đầu bệnh nhân Nghiệmpháp này được coi là dương tính, nếu cơn đau lan đến chi cùng bên với đầuxoay Nguyên nhân làm hẹp lỗ liên hợp và làm đĩa đệm lồi thêm, nghiệmpháp Spurling đặc hiệu trong 93% trường hợp [56]

Hình 1.14 Nghiệm pháp Spurling

* Nguồn: Stanley Hopperafeld (1976) [113]

- Kéo cổ bằng tay có thể được coi như một khám thực thể, với bệnhnhân ở vị trí ngửa cổ, việc kéo nhẹ nhàng bằng tay thường giảm đáng kể triệuchứng ở cổ và tay ở những bệnh nhân có bệnh lý rễ

- Nghiệm pháp dạng vai: đây là dấu hiệu chủ quan của bệnh nhân khicho tay giơ cao phía trước và đặt lên đầu, lúc dạng vai thì bệnh nhân cảm thấygiảm đau thường gặp dấu hiệu này trong thoát vị đĩa đệm cổ mềm [56]

- Dấu hiệu L’hermitte được thực hiện bằng cách gập cổ và hỏi bệnhnhân về những triệu chứng cảm giác điện giật lan xuống cột sống và vài bệnhnhân lan xuống tận đầu chi Dấu hiệu này được tìm thấy ở những bệnh nhân

có liên quan bệnh lý tủy cổ, thoái hoá cột sống cổ tuy nhiên dấu hiện nàykhông có ở bệnh nhân có bệnh lý rễ cổ [56]

- Mức độ tổn thương

- Bản chất tổn thương

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bao gồm:

- X quang qui ước

- Chụp CLVT (CT Scanner)

- Chụp CLVT có bơm thuốc cản quang vào ống sống

(Myelo-CT Scan)

- Cộng hưởng từ (MRI: Magnetic Resonance Imaging)

1.6.1 X quang qui ước

X quang cột sống cổ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọnđầu tiên đối với các bệnh nhân có những triệu chứng đau ở cổ, lan đến chi vàthường để chẩn đoán bệnh lý đĩa đệm cổ gây ra bệnh lý rễ Vì nó rẻ tiền, dễthực hiện và có thể thực hiện ở mọi nơi, nhanh cho kết quả Đối với bệnh lýthoái hóa cột sống cổ thường chỉ định chụp 4 tư thế: thẳng, nghiêng và chếch

450 phải và trái

X quang thẳng: đánh giá các gai xương

X quang nghiêng: đánh giá chiều cao khe đĩa đệm tìm hẹp khe đĩa đệm,các gai xương ở bờ trước và bờ sau thân đốt sống và độ cong của cột sống cổ

X quang chếch 450: tìm sự hẹp lỗ liên hợp tại vị trí nghi ngờ bệnh lý rễ,

so sánh với lỗ liên hợp đối bên, diện khớp và mỏm khớp

1.6.2 Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)

Cắt lớp vi tính khảo sát tốt về các thành phần xương và hữu ích trongđánh giá gãy cấp Nó cũng có ích khi C6 và C7 không được thấy rõ trên cáchình ảnh X quang cột sống cổ nghiêng Sự chính xác của CLVT về cột sống

cổ giới hạn từ 72% - 91% trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm Sự chính xác này

đạt tới 96% khi kết hợp CLVT với chụp tủy sống đồ, cho phép thấy đượckhoang dưới nhện, đánh giá về tủy sống và rễ thần kinh [64].

Chụp cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang vào trong ống sống (Myelo - CT Scanner)

Là kỹ thuật chụp CLVT có bơm thuốc cản quang vào khoang dướinhện được coi là đánh giá tốt và định vị sự chèn ép tủy cổ Trong một sốtrường hợp đặc biệt, xâm lấn lỗ liên hợp và mặt bên, hình ảnh cắt ngang táitạo 3 chiều rất rõ [22], [25], [64]

1.6.3 Chụp cộng hưởng từ (MRI: Magnetic Resonance Imaging)

Vì thấy được mô mềm tốt do CHT cung cấp, CLVT được thay thế bởiCHT cho hầu hết các bệnh lý cột sống cổ

Hiện nay CHT đã trở thành phương pháp chọn lựa đầu tiên để chẩnđoán xác định bệnh lý rễ cổ hoặc triệu chứng tủy kết hợp

Thuận lợi của chụp cộng hưởng từ:

- Không xâm lấn

- Thấy được hình ảnh cột sống theo nhiều hướng khác nhau

- Xác định mô mềm (đĩa đệm, tủy sống, rễ thần kinh), quan sát dịchnão tủy

- Cho hình ảnh trực tiếp của đĩa đệm bình thường và đĩa đệm bệnh lư.Hơn nữa tăng tín hiệu thấy được trên T2w có thể cho biết được khoanhtủy tổn thương

Nghiên cứu này luôn được thực hiện ở các mặt cắt ngang và dọc

Cộng hưởng từ được cho thấy là hoàn toàn hữu ích trong việc đánh giálượng dịch não tủy, quanh tủy trong việc đánh giá những bệnh nhân có hẹpống sống cổ

Nhược điểm của chụp cộng hưởng từ:

- Cộng hưởng từ kém nhạy so với CLVT trong việc đánh giá cấu trúc xương

- Tuy nhiên sự tiến bộ gần đây về phần cứng cũng như các tiến bộ vềchuỗi xung giúp đánh giá về xương, CHT đánh giá tốt các thay đổi về tủyxương nhưng CLVT không thể

- Những bệnh nhân quá sợ hãi chỗ kín không có khả năng chịu đựngthủ thuật này

- Chống chỉ định chụp CHT: gồm những bệnh nhân có mang các vậtkim loại trong người:

o Máy tạo nhịp

o Clip kim loại trong não

o Máy kích thích tủy sống

o Van tim nhân tạo

1.6.4 Điện cơ (EMG) (chỉ làm ở bệnh nhân có rối loạn vận động)

Là chẩn đoán điện đánh giá dẫn tuyền thần kinh thường ít được làm,tuy nhiên chúng cũng cung cấp các bằng chứng về chèn ép rễ trên các bệnhnhân ít biểu hiện lâm sàng Hơn nữa, chúng cũng hữu dụng trong chẩn đoánphân biệt các bệnh do rễ, đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh ngoại biên vàbệnh lý cơ giống với các bệnh rễ cổ và có thể cho thấy các bệnh đi kèm cùngbệnh rễ cổ như hội chứng ống cổ tay và bệnh thần kinh trụ (Hội chứngGuyon) [56], [67]

1.7 ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ

Các phương pháp điều trị TVĐĐCSC hiện nay gồm: điều trị nội khoa,điều trị ngoại khoa và các phương pháp can thiệp không mổ

1.7.1 Điều trị nội khoa

Phương pháp điều trị nội khoa TVĐĐCSC là một phương pháp gồm:

Bất động: là một khâu quan trọng, cần phải cho nghỉ hoàn toàn hoạt động cổ,

ít nhất trong giai đoạn đau nhiều, thường phải 3 - 4 tuần, hạn chế vận động cổbằng nghỉ tại giường và đeo đai cố định cổ

Thuốc thường dùng nhất là thuốc giảm đau kháng viêm không steroid,thuốc giãn cơ, thuốc giảm đau khác hay steroid

Các phương pháp khác như dùng nhiệt tại chỗ, kéo giãn cột sống cổcũng là biện pháp tốt, tránh co cứng cơ, chỉ làm với chèn ép rễ đơn thuần.Ngoài ra có kích thích bằng dòng điện nhỏ, bấm huyệt, châm cứu nhưnghiệu quả hạn chế Dù sao điều trị nội khoa chỉ là điều trị phụ trợ nhưng có tácdụng làm giảm triệu chứng của bệnh [2], [22]

1.7.2 Điều trị ngoại khoa

Điều trị phẫu thuật TVĐĐCSC nhằm mục đích lấy đĩa đệm, gai xươnggiải ép tủy và rễ thần kinh phục hồi lại độ vững cột sống bằng các đường mổphía trước và phía sau Mỗi đường mổ có những ưu, nhược điểm và có chỉđịnh khác nhau Trong một số trường hợp thoát vị đĩa đệm kèm hẹp ống sốngnặng có thể kết hợp cả hai đường mổ

Các chỉ định ngoại khoa

Các tác giả đều cho rằng chỉ định mổ phải dựa trên hai yếu tố lâm sàng

và hình ảnh học, trong đó lâm sàng đóng vai trò quan trọng Hầu hết các tácgiả đều đề nghị chỉ định phẫu thuật khi xảy ra một trong các trường hợp sau:

- Đau liên tục, không đáp ứng với điều trị bảo tồn (3 - 6 tháng)

- Yếu cơ tiến triển hoặc đã có teo cơ

- Có sự hiện diện, hoặc xuất hiện, hoặc gia tăng các triệu chứng bệnh

lý tủy

1.7.2.1 Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo đường mổ cổ trước bên

Năm 1955 đường mổ này được mô tả chi tiết bởi Smith và Robinson.Đường mổ này là lý tưởng để đi trực tiếp vào phía trước thân đốt sống C3 - T1.Chỉ định đường mổ này khi có các thương tổn phía trước chèn vào tủy cổ, đặcbiệt là TVĐĐ hoặc hẹp ống sống do TVĐĐ, lấy đĩa đệm, hàn liên thân đốtsống Đường mổ này hiện được nhiều tác giả áp dụng và có nhiều kỹ thuậtthay đổi

- Phương pháp Smith và Robinson phẫu thuật đường trước đi vào phíatrước cột sống cổ, cắt dây chằng dọc trước, lấy nhân và sụn đĩa đệm, tùy theotrường hợp có cắt hoặc không cắt dây chằng dọc sau và sau đó lấy một mảnhxương chậu với ba mặt xương vỏ ghép vào khoang liên đốt Sau mổ cần bấtđộng cổ trong 1 - 2 tuần, kiểm tra lại bằng X quang thường [110]

- Phương pháp Cloward có tác dụng riêng, vừa có tác dụng khoan lấy

bỏ xương, sử dụng một dụng cụ đặc biệt lấy một mảnh xương chậu hai mặt vỏghép vào khoang liên đốt sống Chỉ định tốt với các trường hợp thoát vị trungtâm [41]

- Phương pháp Bailley và Badley: lấy bỏ một phần thân đốt sống trên

và dưới sau khi đã lấy bỏ đĩa đệm, sau đó ghép mảnh xương dài một vỏxương Phương pháp này phức tạp và dễ gây biến chứng trong mổ nên ít được

sử dụng [35]

1.7.2.2 Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm theo đường mổ phía sau

Phẫu thuật phía sau được thực hiện theo 3 kỹ thuật chính: Cắt cung sau,tạo hình ống sống, lấy đĩa đệm qua lỗ liên hợp

Cắt cung sau hay tạo hình ống sống được chỉ định khi có hẹp ống sống

cổ mà nguyên nhân chủ yếu từ phía sau hoặc trong trường hợp phức tạp phảiphối hợp cả 2 đường mổ Khi thực hiện cắt cung sau giải phóng chèn ép sẽ

làm cho cột sống mất vững nên chống chỉ định khi có gù cột sống cổ, nếu cắtcung sau nhiều sẽ gây mất vững Tạo hình ống sống do giữ lại cung sau và hệthống dây chằng nên không làm mất vững cột sống, phương pháp này ngàycàng được sử dụng [47], [100], [119].

Lấy thoát vị qua lỗ liên hợp chỉ thực hiện khi có thoát vị lỗ liên hợpđơn thuần Phương pháp này không lấy bỏ toàn bộ đĩa đệm nên không làmmất vững thêm cột sống sau mổ [59]

1.7.2.3 Phối hợp đường mổ cổ trước bên và đường mổ sau

Trong một số trường hợp, đặc biệt như TVĐĐCSC kèm cốt hóa dâychằng dọc sau làm hẹp ống sống hay có hẹp ống sống do nguyên nhân phíasau, một đường mổ thường không đủ giải phóng chèn ép, phối hợp hai đường

mổ phía trước và phía sau là cần thiết Đối với đường mổ phía trước, kỹ thuậtthực hiện có thể là cắt bỏ thân đốt sống hay chỉ đơn thuần là lấy đĩa đệm,nhân thoát vị để giải phóng chèn ép Đối với đường mổ phía sau thường thựchiện kỹ thuật tạo hình ống sống hay cắt cung sau giải phóng chèn ép

Phẫu thuật phối hợp hai đường mổ cần thiết trong một số trường hợpnhưng thực hiện đường mổ nào trước là điều cần phải cân nhắc Trong trườnghợp cột sống cổ không mất vững, còn giữ được đường cong sinh lý, phẫuthuật theo đường cổ trước hay cổ sau trước phụ thuộc vào nguyên nhân chínhgây chèn ép [47], [100], [119]

1.7.3 Các phương pháp điều trị can thiệp tối thiểu (Minimally invasive treatment)

1.7.3.1 Phương pháp hóa tiêu nhân (chemonucleolysis)

Do Lyman đề xuất năm 1963, dùng Chymopapain hoặc Aprotinin(trasylon) tiêm nội đĩa để phân hóa nhân nhầy đĩa đệm, đã được sử dụng rộngrãi ở Pháp và Mỹ trong những năm 1970 - 1980 Chỉ định cho những

TVĐĐCSC gây đau rễ thần kinh cổ tái phát và dai dẳng, điều trị nội khoa tíchcực nhiều tuần không kết quả Chống chỉ định trong những trường hợp thoát

vị có mảnh rời, thành khối lớn, chèn ép tủy, xuyên màng cứng, thoát vị đĩađệm kèm hẹp ống sống cổ, đĩa đệm đã thoái hóa nặng và đặc biệt khi pháthiện có mạch máu đi vào vòng sợi trên chụp đĩa đệm [25]

1.7.3.2 Kỹ thuật giảm áp đĩa đệm bằng Laser qua da (Percutaneous laser disc decompression PLDD)

Được Choy và Ascher thực hiện đầu tiên năm 1986 Dựa trên nguyên

lý dùng năng lượng Laser để đốt cháy một thể tích nhỏ nhân nhầy, do đó làmgiảm áp bên trong đĩa đệm đột ngột, làm cho phần thoát vị đĩa đệm co lại, bớtchèn ép rễ thần kinh Là phương pháp can thiệp tối thiểu nhưng nó cũng cónhững chỉ định đều trị rất chặt chẽ [18], [25]

1.7.3.3 Giảm áp đĩa đệm qua da bằng sóng radio (Percutaneus disc radiofrequency decompression)

Phương pháp này được Singh và Derby thực hiện đầu tiên vào năm

2001 Sử dụng sóng radio để tạo hình nhân nhầy đĩa đệm sử dụng công nghệcoblation (phương pháp này còn gọi là nucleoplasty) Nucleoplasty là một kỹthuật ít xâm lấn nhằm làm giảm áp lực nội đĩa đệm bằng cách sử dụng cộngnghệ coblation [25], [109]

1.7.3.4 Phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu nội soi (microendoscopic discectomy, MED)

Nội soi ứng dụng trong mổ thoát vị đĩa đệm từ lâu Năm 1986,Schreiber đã sử dụng dụng cụ nội soi để cải tiến kỹ thuật lấy đĩa đệm qua dacủa Hijikata Tác giả sử dụng 2 đường vào: một đường để lấy đĩa đệm, đườngkia bên đối diện để đặt dụng cụ nội soi Đây là kỹ thuật cho phép quan sát đĩađệm thoát vị và rễ thần kinh trong ống sống [30], [31], [65]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu

Gồm 89 bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, đượcđiều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Nhân dân 115 từ tháng 4 - 2007 đến tháng 11

- 2010

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Trong nghiên cứu này chỉ chọn những bệnh nhân có thoát vị đĩa đệmcột sống cổ từ một đến hai tầng, bao gồm các trường hợp hẹp ống sống cổ dothoái hóa dạng gai xương đơn thuần Lâm sàng có hội chứng chèn ép rễ hoặchội chứng chèn ép tủy hoặc hội chứng chèn ép tủy - rễ phối hợp và có chẩnđoán hình ảnh phù hợp

- Địa chỉ rõ ràng

- Người lớn, không có bệnh lý về cơ

- Tất cả các bệnh nhân được giải thích và đồng ý đặt Cespace khi lấyđĩa đệm, gai xương giải ép tủy và rễ

- Thời gian theo dõi 12 tháng

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tất cả các bệnh nhân có bệnh lý tủy do thoái hóa hẹp ống sống cổ vàcốt hóa dây chằng dọc sau từ ba tầng trở lên

- Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng như suy tim nặng, tiểu đườngnặng không kiểm soát được đường huyết, lao tiến triển và dưới 16 tuổi

- Địa chỉ không rõ ràng

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu mô tả lâm sàng, cắt ngang, khôngđối chứng

n: Cỡ mẫu tối thiểu

Z(1-/2): hệ số tin cậy: = 1,96 tương đương với nguy cơ sai lầm  = 0.05p: tỉ lệ ước lượng trong dân số đích, p = 3.5% (theo Salemi G (1996)) [106]

2.3.1 Vật liệu nghiên cứu Cespace

Miếng ghép Cespace: Nguyên tố cơ bản của miếng ghép liên thân sống

cổ là lõi Titanium đặc, lõi này phủ đầy chất Plasmapore vi xốp để gia tăngdiện tích bề mặt lên 16 lần, do đó làm tăng diện tích tiếp xúc giữa miếng ghépvới thân sống Khả năng dung nạp của titanium và hợp kim của nó là dựa trênviệc hình thành lớp oxide titanium trên bề mặt làm cho nó trơ với môi trường

cơ thể [118]

Hình 2.15 Miếng Cespace nhìn thẳng và nhìn trên xuống

* Nguồn: Krayenbühl N (2008) [79]

2.3.2 Lớp phủ Plasmapore

Plasmapore được chứng minh là có hiệu quả đối với sự nội phát triểnxương trong bề mặt của miếng ghép qua mối quan hệ cân bằng của kích thướcmiếng xốp, hình có nhiều lỗ nhỏ và độ nhám

Hình 2.16 Lớp plasmapore phủ lên miếng Cespace

* Nguồn: Winkler-Gniewek W (1989) [118]

2.3.3 Thiết kế miếng ghép

Hình dạng của miếng ghép Cespace được thiết kế để phù hợp với các đặcđiểm giải phẫu của khoang liên thân sống cổ Hình dạng bán khuyên của nó, kếthợp với lớp phủ Plasmapore, đảm bảo diện tích tiếp xúc có được giữa miếngghép và những đĩa cuối của thân đốt sống, nếu được trung tâm của miếng ghép

có thể lấp đầy chất xốp hoặc chất liệu phụ xương Tuy nhiên, cần thiết được đảmbảo bởi nội phát triển xương bên trong lớp phủ Plasmapore [118]

2.3.4 Các thành phần gắn kết - cố định ban đầu

Có các thành phần gắn kết của hai mặt miếng ghép Sau khi Cespaceđược ghép, các thành phần này gắn vào thân sống kề, do đó đảm bảo miếngghép nằm chắc chắn và an toàn trong khoang liên thân đốt Một đến hai ngàysau mổ chắc chắn rằng các thành phần gắn kết này hoàn toàn gắn vào trongđĩa sụn cuối thân sống [118] Do đó khi dùng Cespace hàn liên thân đốt sốngsau khi lấy đĩa đệm, chúng tôi áp dụng theo các tác giả làm không cần dùngthêm nẹp và vít cố định

2.3.5 Hình dạng miếng ghép

Cespace được thiết kế với nhiều kích thước khác nhau để đáp ứng vớicác tình huống phẫu thuật khác nhau Các miếng ghép có chiều cao phía trướccao hơn phía sau tạo thành một góc 50, chiều cao Cespace từ 4mm đến 7mm

Hình 2.17 Cespace nhìn trên xuống và nhìn bên

+ Chân kính: có hệ thống cân bằng tự động, điều khiển những cử độngtay khuỷu nhẹ nhàng nhờ trợ lực.

+ Đèn chiếu sáng: sử dụng nguồn sáng Xenon cho ánh sáng trắng giúpphẫu trường sáng tỏ và tránh mỏi mắt cho phẫu thuật viên Hơn nữa, còn có

hệ thống tự điều chỉnh độ sáng theo khoảng cách (207mm - 470mm) Thí dụ:nếu ống kính xa ra thì độ sáng tăng lên và ngược lại khi ống kính tiến gần sẽgiảm độ sáng tránh lóa mắt của phẫu thuật viên

+ Bộ phận mang kính vi phẫu: với núm xoay 2 chiều tự động và chỉnhtay giúp phẫu thuật viên dễ dàng di chuyển và khu trú phẫu trường trên mặtphẳng 2 chiều Có 2 thị kính có thể điều chỉnh với biên độ rộng (-5 - +5) chotừng mắt giúp phẫu thuật viên luôn nhìn bằng 2 mắt tránh hiện tượng mỏimắt Việc kiểm soát tiêu cự và độ phóng đại được điều khiển bằng bàn đạp ởchân với tốc độ điều chỉnh tự động hay bằng tay Ống mang kính vi phẫu cóthể điều chỉnh góc nhìn từ 30o - 150o

+ Kính vi phẫu: là ống kính chuyên dụng M520 với độ phóng đạiquang học 6:1 tự điều chỉnh

+ Hệ thống nối video truyền tín hiệu ra ngoài thu hình

Hình 2.4 C - arm và kính vi phẫu Leica dùng trong phẫu thuật

* Nguồn: chụp tại bệnh viện Nhân dân 115

2.3.6.2 Dụng cụ phẫu thuật

Hình 2.5 Dụng cụ trong phẫu thuật đặt Cespace

* Nguồn: chụp tại bệnh viện Nhân dân 115

2.4 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ SAU MỔ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỔ CÓ LẮP CESPACE

Tiêu chuẩn đánh giá chúng tôi dựa vào thang điểm của Hiệp hội chỉnhhình Nhật Bản (JOA) và hình ảnh học Vì thang điểm JOA thích hợp, liên hệsức khỏe cá nhân của bệnh nhân và dựa trên thang điểm này chúng tôi đánhgiá sự hồi phục của bệnh nhân Điểm tối đa của thang điểm JOA là 17

Giới thiệu thang điểm JOA - Tỉ lệ hồi phục

+ VẬN ĐỘNG:

Rối loạn vận động chi trên

0 Không thể ăn được bằng thìa hoặc đũa

1 Không thể ăn được với đũa, nhưng có thể ăn với thìa

2 Có thể ăn với đũa nhưng rất khó khăn

3 Có thể ăn với đũa nhưng có chút ít khó khăn

4 Bình thường

Rối loạn vận động chi dưới

Điể

m

Khả năng

0 Không thể tự đứng và đi dù trợ giúp

1 Có thể đi trên mặt phẳng với gậy hoặc trợ giúp

2 Có thể lên xuống với cầu thang với tay vịn (handrail)

3 Có thể đi nhanh nhưng vụng về (clumsily)