Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số đặc điểm nhân cách của bệnh nhân rối loạn phân ly vận động và cảm giác

Những nghiên cứu trên chỉ ra tỷ lệ mắc rối loạn phân lyvận động và cảm giác ở mỗi quốc gia và ở các đối tượng nghiên cứu là khácnhau.Bệnh cảnh lâm sàng của rối loạn phân ly vận động và c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỷ lệ các rối loạn tâm thần ngày càng gia tăng ở các nước đang pháttriển Cùng với tăng trưởng kinh tế, quá trình công nghiệp hóa, hiện đại hóa, đôthị hóa, cơ chế thị trường là những nhân tố được nhiều y văn kể đến làm giatăng các rối loạn liên quan đến stress trong đó có rối loạn phân ly Đây chính làlĩnh vực đang thu hút sự quan tâm của Y học nói chung và đặc biệt là Tâm thầnhọc hiện đại

Rối loạn phân ly được biệt định ở mục F44 trong Bảng Phân loại bệnhQuốc tế lần thứ 10 về Rối loạn tâm thần và hành vi (ICD-10) và được sử dụngnhiều trong chẩn đoán lâm sàng tâm thần học những năm gần đây Phân loạinày được Tổ chức Y tế Thế giới sử dụng để thay thế cho một loạt các chẩnđoán như: “Tâm căn hysteria” của tâm thần học Nga; “Rối loạn chuyển di” củatâm thần học Mỹ; “Loạn thần kinh chức năng hysteria” hoặc “Hysteria” trongBảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 8 và lần thứ 9

Rối loạn phân ly gồm nhiều thể bệnh trong đó rối loạn phân ly vận động

và cảm giác là thể bệnh rất thường gặp trong thực hành tâm thần học cũng nhưtrong nhiều chuyên khoa khác Rối loạn phân ly vận động và cảm giác là hiệntượng mất, trở ngại vận động hoặc rối loạn cảm giác mà không thể tìm thấybệnh lý cơ thể có thể giải thích triệu chứng Đó là một rối loạn chức năng cóliên quan chặt chẽ với sang chấn tâm lý và nhân cách người bệnh ,

Theo Kaplan – Sadock rối loạn phân ly vận động và cảm giác khá phổbiến; chiếm khoảng 0,22% dân số; chiếm 5 – 15% số bệnh nhân đến khám tạicác phòng khám đa khoa và bệnh có thể phát triển thành dịch trong một tập thểlớn Theo Tairiq Ali Al – Habeeb và cộng sự (1997) tỷ lệ mắc rối loạn phân lyvận động và cảm giác trong dân số ở Đông Li Băng là 8,3%; ở Ả Rập là 5,1% Theo Deveci và cộng sự (2007) tỷ lệ rối loạn phân ly vận động và cảm giác ở

Thổ Nhĩ Kì là 5,6% Kozlowska và cộng sự (2007) nhận thấy ở Úc tỷ lệ rốiloạn phân ly vận động và cảm giác ở trẻ em là 0,042% Theo Leary (2003) rốiloạn phân ly vận động và cảm giác chiếm 1 – 3% số trẻ em đến khám tạichuyên khoa tâm thần Những nghiên cứu trên chỉ ra tỷ lệ mắc rối loạn phân lyvận động và cảm giác ở mỗi quốc gia và ở các đối tượng nghiên cứu là khácnhau.

Bệnh cảnh lâm sàng của rối loạn phân ly vận động và cảm giác rất đadạng, biểu hiện bằng nhiều loại triệu chứng từ các triệu chứng cơ thể đến cáctriệu chứng thần kinh như liệt, mù, câm, tê bì, các triệu chứng đau, co giật, cảmgiác hòn cục ở họng… Các triệu chứng này đã được thừa nhận là có nhiều biếnđổi theo thời đại và mang nhiều sắc thái văn hóa khác nhau nên rối loạn phân

ly vận động và cảm giác đã gây không ít những khó khăn và nhầm lẫn trongchẩn đoán phân biệt giữa các bệnh chức năng và thực thể Trong thực tế 20 -25% số bệnh nhân rối loạn phân ly vận động và cảm giác đã được chẩn đoán làcác bệnh thần kinh – nội khoa , , Số bệnh nhân này không điều trị tại chuyênkhoa tâm thần nên không được điều trị đúng Mặt khác, rối loạn phân ly thườngphát sinh ở những người có nhân cách yếu với đặc điểm dễ tái diễn triệu chứng.Các trạng thái rối loạn phân ly kéo dài trên 2 năm điều trị không có kết quả gâyảnh hưởng đến các chức năng tâm lý – xã hội của người bệnh Việc phát hiện

và đưa bệnh nhân đến khám chữa bệnh sớm tại các cơ sở Tâm thần học đóngmột vai trò quan trọng trong việc cải thiện triệu chứng, đưa bệnh nhân trở lạicuộc sống bình thường cũng như giảm phí tổn cho người bệnh Bởi vậy, việcnhận dạng được hình thái lâm sàng của rối loạn phân ly vận động và cảm giáccũng như nhận biết sớm các nét tính cách phân ly là một vấn đề cần thiết trongthực hành lâm sàng nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị và phòngbệnh

Cho đến nay nước ta chưa có nghiên cứu về dịch tễ học cũng như nghiêncứu đặc điểm lâm sàng và đặc điểm nhân cách của bệnh nhân rối loạn phân lyvận động và cảm giác Với mong muốn nhận thức được bệnh cảnh lâm sàng,hình thái tiến triển của bệnh lý này một cách hệ thống, chúng tôi chọn đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số đặc điểm nhân cách của bệnh nhânrối loạn phân ly vận động và cảm giác” với các mục tiêu:

1 Phân tích đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân rối loạn phân ly vận động và cảm giác.

2 Mô tả một số đặc điểm nhân cách của bệnh nhân rối loạn phân ly vận động và cảm giác.

3 Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm nhân cách và các thể lâm sàng của bệnh nhân rối loạn phân ly vận động và cảm giác

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ RỐI LOẠN PHÂN LY

1.1.1 Khái niệm và phân loại các rối loạn phân ly

Lịch sử của thuật ngữ “Rối loạn phân ly” rất phức tạp Trước đây rối

loạn chuyển di (RLCD) và rối loạn phân ly (RLPL) cùng có tên gọi làHysteria ,

Ngay từ thời Hyppocrate, người ta đã có các diễn giải thực thể vềHysteria Platon là người đầu tiên đã giải thích nguyên nhân của bệnh lý này là

do trạng thái bất thường của tử cung Tác giả cho rằng sự di chuyển của tửcung trong cơ thể sau tuổi dậy thì dẫn đến nhiều bệnh Tiếng Hy Lạp “Hystera”

có nghĩa là tử cung do đó bệnh có tên là: “Hysteria”

Galien cũng cho rằng tử cung là nguyên nhân của bệnh mặc dù tác giả lànhà giải phẫu học nên biết rằng tử cung không thể di chuyển khắp cơ thể được.Ngoài ra, theo Galien thì nam giới cũng có thể mắc bệnh và Hysteria xuất hiệntrong một số trạng thái như cơ thể bị suy kiệt, sau những chấn thương tâm thần,những bệnh toàn thể như nhiễm trùng, nhiễm độc

Thế kỷ XVII, Charles Lepois cho rằng Hysteria hoàn toàn không phụthuộc vào tử cung vì các em gái nhỏ và phụ nữ đã mãn kinh cũng mắc bệnh.Hysteria là bệnh chung cho cả nữ và nam giới và nguyên nhân của bệnh khôngphải ở cơ quan nội tạng nào khác mà là ở não

Năm 1681, Thomas Syndeham đã tách Hysteria ra khỏi nguồn gốc tửcung và gắn với những rối loạn tâm lý mà lúc bấy giờ gọi là: “Những sầu muộntrước đây” Tác giả là người đầu tiên phân biệt sự giống và khác nhau củaHysteria với bệnh lý thực thể và tìm hiểu nguồn gốc cảm xúc của rối loạn này

Năm 1859, Briquet thông báo trên 430 trường hợp Hysteria ở Bệnh việnCharite - Paris và đã mô tả rất đầy đủ những biểu hiện tiền triệu, trong cơn vàsau cơn, đặc biệt là đặc điểm đa triệu chứng của bệnh , Luận án về Hysteriacủa Briquet đã chỉ ra triệu chứng cảm xúc, vận động và co giật là cốt lõi củabệnh.

Năm 1868, Chacot chứng minh rằng động kinh và Hysteria không giốngnhau Chacot khẳng định rằng nhiều biểu hiện của bệnh Hysteria giống nhữngtriệu chứng của tổn thương thần kinh khu trú do đó Hysteria được coi là:“Bệnhgiả vờ độc đáo” (Grande Simulatrice) Tất cả những triệu chứng Hysteria hoàntoàn là do căn nguyên tâm lý, các triệu chứng phát triển trên cơ địa một nhâncách đặc biệt mà đặc điểm trước hết là tính dễ bị ám thị và tính tự ám thị

Babinski cho rằng Hysteria là trạng thái tâm lý đặc biệt mà người ta cóthể tự ám thị được và không có hiện tượng tổn thương thực thể nên tác giả gọilà: “Bệnh ám thị” (Pithiatisme) , ,

Theo Paplop thì triệu chứng Hysteria là hậu quả của sự rối loạn hoạtđộng thần kinh cao cấp ở những người mà hoạt động của các hệ thống tín hiệukhông được điều hòa Đó là hệ thống tín hiệu thứ hai hoạt động kém và hoạtđộng của hệ thống tín hiệu thứ nhất và phần dưới vỏ chiếm ưu thế nên conngười sống thiên về tình cảm và Paplop đã xác định những người này thuộcloại hình thần kinh nghệ sỹ yếu, đó là đặc điểm của nhân cách người bệnh Tuynhiên, các triệu chứng Hysteria cũng có thể xuất hiện ở những người có hệ thầnkinh mạnh

Cuối thế kỷ 19 đầu thế kỷ 20, Pierre Janet (nhà tâm thần kinh ngườiPháp) phát triển lý thuyết phân ly - nghĩa là sự chia cắt tư duy ra khỏi nhữnghoạt động khác trên cơ sở quan sát quá trình phân ly được biểu hiện ra ngoàibằng các rối loạn nhìn, nghe, phát âm, vận động, cảm giác và tâm lý trong sự

biến đổi của ý thức, trí nhớ, tính cách Lý thuyết này giúp giải thích bệnhHysteria và quên tâm sinh

Sigmund Freud là người đầu tiên đưa ra quan niệm về các sự kiện tâm lý

có liên quan đến trạng thái cơ thể, đó là các rối loạn Hysteria Freud đã xâydựng học thuyết phân tâm Lý thuyết phân tâm cổ điển xác định rằng chuyển di

là một quá trình vô thức, xẩy ra như một cơ chế làm giảm lo âu do một xungđột giữa một xung động bản năng với sự cấm đoán biểu hiện của xung động ấy.Triệu chứng được gây ra tượng trưng cho xung động ấy và biểu hiện từng phầnxung động này Triệu chứng thường bắt chước một bệnh thực thể của ngườinào đó thân cận với bệnh nhân, hoặc bệnh nào đó mà chính họ đã mắc trướcđây Kết quả làm giảm lo âu được gọi là: “Lợi lộc tiên phát” “Lợi lộc thứ phát”bao gồm những quyền lợi rõ rệt mà bệnh tật mang lại: thiện cảm, chăm sóc vàgiảm nhẹ trách nhiệm

Trong DSM-II (1968), Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ gọi các rối loạnHysteria là bệnh loạn thần kinh chức năng Hysteria (Hysterical neurosis).Đến năm 1980, Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ bắt đầu sử dụng thuật ngữ:

“Rối loạn chuyển di” (Conversion Disorders) trong DSM-III để định nghĩa cho

tình trạng mất hoặc thay đổi cấp tính các chức năng của cơ thể gợi ý về mộtbệnh lý thần kinh (ví dụ: mất cảm giác hoặc liệt…) trong khi không có bằng

chứng khách quan và trong hoàn cảnh stress tâm lý xã hội Thuật ngữ: “Rối loạn phân ly” (Dissociative Disorders) cũng bắt đầu được dùng để chỉ bệnh

cảnh mất một phần hoặc hoàn toàn các chức năng của nhận dạng, trí nhớ và ýthức, ở đây xung đột tâm lý được chuyển thành triệu chứng tâm thần

Đến 1994, trong DSM-IV khái niệm các thuật ngữ về cơ bản vẫn giữnguyên như DSM-III-R (1987) , , và RLCD được xếp trong nhóm rối loạndạng cơ thể, còn RLPL là một nhóm khác

Theo hệ thống phân loại bệnh quốc tế ICD, ICD-8 (1965) các RLPL cótên gọi loạn thần kinh chức năng Hysteria ICD-9 (1978) tên gọi nhóm bệnhnày là Hysteria.

Năm 1992, trong ICD-10 thuật ngữ “Rối loạn phân ly” (chuyển di)

(Dissociative (Conversion) disorder) được dùng để định nghĩa cho bệnh cảnhmất một phần hay hoàn toàn sự hợp nhất bình thường giữa trí nhớ, quá khứ, ýthức về đặc tính cá nhân với những cảm giác trực tiếp và sự kiểm soát vậnđộng của cơ thể Các RLPL được coi là có nguồn gốc tâm sinh, có kết hợp chặtchẽ về mặt thời gian với sự kiện sang chấn (những vấn đề không thể giải quyếtđược và không chịu đựng được hoặc các mối quan hệ bị rối loạn)

Thuật ngữ “Chuyển di” được áp dụng rộng rãi cho những rối loạn trong

nhóm này và ngụ ý rằng những cảm xúc khó chịu gây ra do những vấn đề khókhăn hay xung đột mà cá nhân không thể giải quyết nổi thì chuyển thành triệuchứng bằng cách này hay cách khác

Nhóm RLPL trong ICD-10 được biệt định ở chương F44 bao gồm cácRLPL và RLCD với các mã số từ F44.0 đến F44.8 trong đó RLPL vận động vàcảm giác gồm các mã số từ F44.4-F44.7 với các thể bệnh sau:

- Rối loạn vận động phân ly (F44.4)

- Co giật phân ly (F44.5)

- Tê và mất giác quan phân ly (F44.6)

- Các rối loạn phân ly hỗn hợp (F44.7)

Trong RLPL vận động và cảm giác có hiện tượng mất hoặc trở ngại vậnđộng hoặc mất cảm giác, vì thế bệnh nhân trình bày như là có một rối loạn cơthể nhưng các triệu chứng không thể giải thích cho một bệnh lý cơ thể Mức độrối loạn chức năng hoạt động của cơ thể do những triệu chứng này gây ra cóthể thay đổi từng lúc và phụ thuộc vào cảm xúc của bệnh nhân Các triệu chứngthường phát triển trong mối quan hệ chặt chẽ với sang chấn tâm lý (SCTL) ,

* Các tên gọi RLPL tương ứng giữa DSM và ICD qua các thời kì :

DSM – II: Loạn TK chức năng Hysteria ICD – 8: Loạn TK chức năng Hysteria

DSM – III: Rối loạn chuyển di ICD – 9: Hysteria

DSM – IV: Rối loạn chuyển di ICD – 10: Rối loạn phân ly (chuyển di)

DSM – V: Rối loạn chuyển di

Gần đây (2006), các nhà tâm thần học Mỹ đề xuất phân loại RLCD trongDSM-IV giống như RLPL trong ICD-10 Tuy nhiên, trong DSM-V RLCD vẫnđược phân loại giống như trong DSM-IV nhưng Hội tâm thần học Mỹ đã phânloại chi tiết các thể bệnh của RLCD chính là các thể bệnh RLPL vận động vàcảm giác trong ICD 10 bao gồm các mã bệnh F44.4 đến F44.7

Với từng giai đoạn phát triển của Y học, với các cách phân loại bệnhkhác nhau thì tên gọi của RLPL vận động và cảm giác có khác nhau nhưng cốtlõi của bệnh là các triệu chứng giả thần kinh xuất hiện đột ngột (rối loạn chứcnăng vận động và cảm giác) không giải thích được bằng các bệnh lý thực thể

có liên quan đến SCTL (stress) và nhân cách người bệnh

1.1.2 Một vài đặc điểm dịch tễ học rối loạn phân ly

1.1.2.1 Tỷ lệ mắc chung

Tỷ lệ RLPL chiếm khoảng 0,3-0,5% dân số chung , ở trẻ em chiếm 1%

số trẻ em đến khám chuyên khoa tâm thần

Theo Kaplan-Sadock, tỷ lệ RLPL vận động và cảm giác là 0,22% dânsố; chiếm 5-15% bệnh nhân đến khám tại các phòng khám đa khoa; 25-30%bệnh nhân ở các quân y viện Tuy nhiên, tỷ lệ này còn phụ thuộc vào nhiềuyếu tố khác như điều kiện kinh tế - xã hội, văn hóa, tôn giáo, chiến tranh ,

Đa số tác giả cho rằng RLPL thường khởi phát ở thanh thiếu niên vàngười trẻ , , Trẻ em thường gặp ở tuổi 9 – 10 Stone và Binzer (2004) chorằng tuổi khởi phát trung bình dưới 30

1.1.2.2 Giới

RLPL gặp ở nữ nhiều hơn nam , , , , Tỷ lệ nữ/ nam là 2/1; 5/1; 10/1 ,

1.1.2.3 Rối loạn phân ly tập thể

RLPL có thể phát triển thành “dịch” trong một tập thể do cảm ứng thànhcao trào khi có sang chấn tạo phản ứng dây chuyền trong một tập thể có cùnghoàn cảnh , Nhiều nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng các rối loạn tâm thầnhàng loạt xảy ra đột ngột trong dân cư đa số có chẩn đoán RLPL do triệu chứng

có thể lan truyền rất nhanh từ người này sang người khác

Conner (1968) cho rằng những triệu chứng xuất hiện có tính tập thể trênxảy ra do tác động của stress làm ảnh hưởng đến một nhóm người như môitrường sống thay đổi, tâm lý bất an Kerckhoff và Back (1968) cũng mô tả cáchình thức khác của các triệu chứng có tính chất tập thể đó là sự lây truyềnhysteria (hysteria contagion) trong đó có sự lây truyền rất nhanh của một haymột nhóm triệu chứng Sự lan truyền này xảy ra trong nhóm người trong cùngmôi trường và cùng chịu tác động của stress Hình thức này được gọi là phân lytập thể (mass hysteria) hay bệnh tâm sinh tập thể (mass psychogenic illness)

Small và Borus (1983) cho thấy 60% trường hợp phân ly tập thể xảy ra ởtrường học Tháng 11 năm 2007, tại trường trung học tại Chalco gần thành phốMehico, đây là trường thuộc hệ thống các trường từ thiện của Thiên chúa giáo

ở Châu Á và Nam Mỹ, hơn 600 (trong tổng số 3600) nữ sinh tuổi từ 12 đến 17

bị các triệu chứng như khó vận động, buồn nôn, không tìm thấy nguyên nhân

và cuối cùng được kết luận là phân ly tập thể

Ở Việt Nam, trong thời gian chiến tranh RLPL tập thể xảy ra ở các nữthanh niên xung phong với các biểu hiện ngất, la hét, co giật , Trong thời giangần đây RLPL tập thể thường xảy ra ở các trường học, đóng vai trò quan trọngtrong khởi phát bệnh là áp lực học tập của học sinh và thường gặp tại thời điểm

ôn thi học kỳ của nhà trường

1.1.2.4 Khu vực sống và tình trạng văn hóa xã hội

RLPL thường xảy ra trên những bệnh nhân sống ở nông thôn, điều kiệnkinh tế khó khăn có trình độ văn hóa thấp, trong tiền sử bị ngược đãi hoặc bịlạm dụng tình dục ,

1.1.3 Bệnh nguyên và bệnh sinh rối loạn phân ly

1.1.3.1 Các giả thuyết về bệnh sinh của rối loạn phân ly

* Thuyết phân tâm cổ điển

Các triệu chứng phân ly là biểu hiện các xung đột bản năng dồn nén bêntrong Thuyết phân tâm coi những xung đột hoặc những khó khăn trong việckiểm soát và điều chỉnh thái độ công kích và tâm trạng bất toại đóng vai tròquan trọng trong RLPL

* Thuyết tập nhiễm của Wolpe

Wolpe cho rằng các RLPL phát sinh theo cơ chế cảm ứng và bắt chướctrong quá trình tiếp xúc xã hội, đó là các hành vi học hỏi được trong suốt quátrình trải nghiệm Khi các hành vi này xuất hiện hoặc nặng lên thì bệnh nhânđạt được điều mình muốn và ngược lại , ,

* Thuyết hoạt động thần kinh cao cấp của Paplop

RLPL phát sinh ở những người có hệ thống tín hiệu thứ hai bị suy yếutrong khi hoạt động của hệ thống tín hiệu thứ nhất cũng như phần dưới vỏchiếm ưu thế Đặc điểm cơ bản của RLPL là tăng cảm xúc, tăng tính ám thị ởnhững người có nhân cách yếu

Tăng cảm xúc là do vỏ não bị suy yếu dẫn đến thoát ly khỏi sự kiểm soátcủa dưới vỏ, trước các kích thích mạnh của SCTL vỏ não lâm vào tình trạng bị

ức chế nên hoạt động của vùng dưới vỏ tăng và xuất hiện các triệu chứng đadạng của RLPL ,

* Thuyết đơn triệu chứng

Những triệu chứng đơn lẻ về vận động và cảm giác của RLPL là do sự

ức chế hoạt động của bán cầu trội bên trái vì vậy có sự thiếu hụt trong quá trìnhphân tích những tín hiệu vận động và cảm giác

* Thuyết văn hóa - xã hội

Thuyết văn hóa - xã hội chỉ ra cách thức mà con người trải nghiệm vàchiêm nghiệm về thế giới, cách biểu lộ hành vi đều được hình thành trên cơ sởvăn hoá của con người đó Cách thức biểu hiện của triệu chứng được điều kiệnhoá theo văn hoá hoặc mang màu sắc văn hoá Nội dung các triệu chứng cũng

có thể phản ánh những giá trị văn hoá, xã hội

1.1.3.2 Vai trò của nhân cách trong rối loạn phân ly

(Được trình bày chi tiết tại mục 1.3 của luận án)

1.1.3.3 Vai trò của sang chấn tâm lý (stress) trong rối loạn phân ly

a Khái niệm stress

Stress là thuật ngữ được sử dụng trong nhiều lĩnh vực khoa học khácnhau:

- Trong sinh lý học: thuật ngữ stress để xác định tất cả những tình huống thựcnghiệm gây ra sự bài tiết hormon nhất định

- Trong tâm lý học: tiếp cận stress để hiểu tốt hơn cơ chế tâm lý của nhữngđáp ứng của cơ thể trước những tác nhân tâm lý cảm xúc

- Trong y học: khái niệm stress còn được gọi là sang chấn tâm lý; đáp ứng của

cơ thể còn được gọi là phản ứng với stress bao gồm phản ứng sinh lý và tâm

lý của cá thể trước sang chấn tâm lý và mối liên quan giữa sang chấn tâm lývới bệnh tật

Như vậy, thuật ngữ stress vừa dùng để chỉ tác nhân gây stress (tác nhânvật lý, hóa học, tâm lý xã hội) vừa để chỉ phản ứng của cơ thể trước tác nhân đó(phản ứng sinh lý và phản ứng tâm lý)

Tác nhân gây stress là một sự kiện kích thích từ bên trong hoặc từ bênngoài đặt ra một yêu cầu khiến cơ thể phải có một đáp ứng thích nghi nào đó.Phản ứng của cơ thể với các tác nhân gây stress từ bên ngoài đó là sự căngthẳng, đáp ứng của cơ thể đối với nhu cầu được thay đổi là một loạt các phảnứng đa dạng bao gồm các đáp ứng về sinh lý, ứng xử (hành vi), cảm xúc vànhận thức…

Trong điều kiện bình thường, stress là một đáp ứng thích nghi về mặttâm lý, sinh học và tập tính và chính những ảnh hưởng của stress đã làm chonhân cách có những phản ứng theo chiều hướng đáp ứng thích nghi tốt hơnnghĩa là nhân cách phát triển ngày càng hoàn thiện hơn

Nếu đáp ứng của chủ thể với các yếu tố stress không đầy đủ, không thíchhợp và cơ thể không tạo ra một cân bằng mới thì những chức năng của cơ thể ítnhiều bị rối loạn, những dấu hiệu bệnh lý cơ thể, tâm lý, tập tính sẽ xuất hiệntạo ra các rối loạn liên quan stress cấp tính hoặc kéo dài

b Phản ứng của cơ thể trước stress

Phản ứng của cơ thể trước tác nhân stress là tổng hòa đáp ứng của haimặt: phản ứng sinh học và phản ứng tâm lý, những phản ứng này xảy ra đồngthời và ảnh hưởng qua lại lẫn nhau

Phản ứng sinh học thông qua con đường đáp ứng thần kinh – nội tiết ảnhhưởng đến mọi chức năng của cơ thể và gây ra những biến đổi thể chất nhấtđịnh như mạch nhanh, vã mồ hôi, run tay chân, căng cơ…

Phản ứng tâm lý của cá nhân thông qua đáp ứng cảm xúc, nhận thức vàứng xử, biểu hiện như lo âu, sợ hãi, bồn chồn, tức giận, buồn bã… Sự nhậnthức, sự tiếp nhận hay ứng phó với stress là những nét cơ bản để đánh giá nhâncách Phản ứng tâm lý của mỗi một cá thể trước tác động của tác nhân stress làhoàn toàn không giống nhau, nghĩa là mỗi cá thể phản ứng theo cách riêng,điều này phụ thuộc vào giáo dục, rèn luyện, nhận thức, hiểu biết, đặc điểm tính

cách, kinh nghiệm và môi trường sống … của từng người (nói rộng hơn là tùythuộc vào nhân cách của từng người)

Trong cuộc sống hàng ngày con người luôn phải chịu những tác độngcủa các yếu tố môi trường tự nhiên và xã hội Song trước những kích thích cáthể nào cũng có đáp ứng với kích thích (stress) nhưng với người này có đápứng phù hợp còn với người khác thì có đáp ứng không phù hợp (gây ra phảnứng stress) Ngay đối với một người, với một tác nhân cụ thể trong hoàn cảnhnày thì có thể gây ra stress, trong hoàn cảnh khác lại không… Một tác nhânstress có gây bệnh hay không còn tùy thuộc vào đặc điểm gây bệnh của stress

và phản ứng tâm lý của nhân cách

c Đặc điểm gây bệnh của stress

Stress gây bệnh thường là những stress mạnh và cấp diễn (người thânchết đột ngột, tổn thất nặng nề về kinh tế…) Thành phần gây bệnh của stress là

ý nghĩa thông tin chứ không chỉ là cường độ của stress Những stress khôngmạnh nhưng lặp đi, lặp lại nhiều lần gây căng thẳng tâm lý (những căng thẳng,mâu thuẫn trong cuộc sống, bất hòa vợ chồng…) cũng có khả năng gây bệnhnếu cá thể phòng vệ và đối phó kém Dù là stress mạn tính hay cấp diễn thì cơthể cũng có đáp ứng nhất định về mặt sinh lý cũng như các phản ứng

Những stress có thể gây RLPL liên quan đến những hoàn cảnh xung đột,những vấn đề không giải quyết được, những mối quan hệ phức tạp giữa ngườivới người hoặc đôi khi là các nhu cầu tâm lý không được đáp ứng tác động vàotâm thần gây ra các cảm xúc mạnh, phần lớn là các xúc cảm tiêu cực như lolắng, buồn rầu, tức giận, ghen tuông, thất vọng… ,

d Đáp ứng của nhân cách

Cùng một tình huống nếu đối tượng nhận thức tình huống stress khôngnguy hiểm và có thể chống đỡ được thì sẽ có một phản ứng thích hợp bìnhthường Ngược lại, nếu đối tượng nhận thức tình huống là nguy hiểm và không

thể chống đỡ được thì sẽ xuất hiện một phản ứng bệnh lý Tùy thuộc đáp ứngcủa nhân cách với tác nhân gây stress ở từng đối tượng khác nhau mà xuất hiệncác bệnh lý khác nhau như rối loạn phân ly, rối loạn lo âu, rối loạn trầm cảm

Xu hướng mắc bệnh của từng cá thể tùy thuộc vào mức độ phản ứng của nhâncách trước tác động của stress

Rối loạn phân ly dễ phát sinh ở những người có nhân cách thuộc loạihình thần kinh nghệ sỹ yếu Ở những người này hệ thống tín hiệu thứ hai bị suyyếu nên hệ thống tín hiệu thứ nhất chiếm ưu thế và trong hoạt động tâm thầnphần hoạt động lí trí bị giảm sút và phần hoạt động cảm xúc, bản năng đượctăng cường

1.1.3.4 Yếu tố sức khỏe thể chất chung

Các bệnh lý cơ thể như nhiễm khuẩn, nhiễm độc, chấn thương sọ não…nói chung đó là các nhân tố làm suy yếu hệ thần kinh, làm giảm sút hoạt độngcủa vỏ não và tăng cường hoạt động dưới vỏ có thể tạo điều kiện thuận lợi phátsinh rối loạn phân ly

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN PHÂN LY

Triệu chứng lâm sàng của các RLPL rất đa dạng có thể là các triệuchứng cơ thể, triệu chứng thần kinh hay triệu chứng tâm thần Các triệu chứng

có thể thuần túy, tiên phát do SCTL và RLNC nhưng cũng có thể thứ phát trênmột bệnh lý cơ thể khác theo cơ chế tự ám thị

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng chung về rối loạn phân ly

Đặc điểm lâm sàng của rối loạn phân ly rất đa dạng, biểu hiện bằng mộthoặc nhiều các triệu chứng dưới đây:

* Cơn co giật hay cơn vật vã phân ly

Biểu hiện rất đa dạng, thường xảy ra dưới tác động trực tiếp của SCTL.Thời gian xuất hiện cơn thường kéo dài 15-20 phút, nhiều khi cơn kéo dài hànggiờ, cũng có khi cơn xuất hiện rất ngắn dễ nhầm lẫn với cơn động kinh

* Cơn kích động cảm xúc phân ly

Bệnh nhân cười, khóc, gào thét, hò hét, cảm xúc hỗn độn, ý thức không

bị rối loạn và chịu ám thị của xung quanh

* Các cơn quên phân ly

Xuất hiện thoảng qua sau các cơn lịm, cơn co giật phân ly

* Cơn trốn nhà phân ly

Thường là cơn bỏ nhà, bỏ cơ quan ra đi có mục đích, vẫn duy trì mọisinh hoạt cá nhân và quan hệ xã hội, thường kèm theo với quên phân ly

* Cơn rối loạn cảm xúc phân ly

Bệnh nhân dễ xúc động, cảm xúc không ổn định, nhạy cảm với các kíchthích, dễ lây cảm xúc của người khác (đồng cảm với người khác)

* Rối loạn tư duy phân ly

Lời nói mang màu sắc cảm xúc, ít sâu sắc, thường nói về bản thân, khêugợi sự chú ý của người khác về bản thân mình, tưởng tượng phong phú, thíchphô trương kèm theo tác phong giàu kịch tính

* Các triệu chứng vận động gồm liệt, run, mất tiếng, mất đứng – mất đi

* Các triệu chứng cảm giác gồm giảm hoạc mất cảm giác, tăng cảm giác đau

* Các triệu chứng giác quan như mù, điếc, mất khứu giác ,

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn phân ly vận động và cảm giác

RLPL vận động và cảm giác là một thể bệnh của RLPL nên có qui luậtbệnh học của RLPL nói chung

1.2.2.1 Triệu chứng lâm sàng rối loạn phân ly vận động và cảm giác

Có một hoặc nhiều triệu chứng về vận động và cảm giác tự động gợi ý

về một bệnh thần kinh Các triệu chứng này xuất hiện liên quan trực tiếp vớicác SCTL

+ Triệu chứng vận động:

- Các động tác dáng điệu bất thường như:

Run: tính chất run không đều, không có hệ thống, có thể run một phầnhay run cả người, run tăng khi chú ý và ngược lại

- Chứng mất đứng, mất đi (Astasia-Abasia): Bệnh nhân không đứng,không đi được nhưng khi nằm vẫn cử động chân được

- Các rối loạn vận động:

Liệt chi: Liệt cứng hay mềm, liệt một chi, liệt 2 chi, liệt tứ chi, liệt nửangười nhưng trương lực cơ bình thường, không có phản xạ bệnh lý, khôngteo cơ, không phân bố theo định khu thần kinh

Câm: Bệnh nhân câm hoàn toàn, thường ra hiệu là mình bị câm

Chứng mất tiếng: Không nói được to, chỉ nói thầm nhưng lại có thể hothành tiếng

Nói lắp

+ Triệu chứng co giật (giả cơn co giật động kinh): biểu hiện đa dạngchứ không định hình, cơn thể hiện nhiều động tác tự ý như đập chân tay xuốngsàn, uốn cong người Khi co giật mặt không tím, đồng tử còn phản xạ với ánhsáng, không bao giờ cắn phải lưỡi, không đái dầm hoặc ỉa đùn Bệnh nhân nhậnbiết được diễn biến cơn giật, còn khả năng đáp ứng với thái độ của những

người xung quanh Thời gian một cơn giật kéo dài hàng giờ, hết cơn bệnh nhântỉnh ngay , , , ,

+ Triệu chứng cảm giác:

Có thể gặp triệu chứng giảm (mất) cảm giác hay tăng cảm giác Vùngmất cảm giác không đúng theo khu vực chi phối của rễ và dây thần kinh Triệuchứng cảm giác thường gặp dưới dạng mất cảm giác kiểu: “Bít tất tay” hay:

“Bít tất chân”, thậm chí mất cảm giác nửa người Giới hạn vùng mất cảm giácthường không rõ ràng, vị trí này có thể thay đổi sau mỗi lần khám

Tăng cảm giác trong RLPL thường gặp là triệu chứng đau Cơ sở của

đau trong RLPL liên quan đến yếu tố tâm lý (căng thẳng cảm xúc) và phản ứngcủa nhân cách Hysteria ở người bệnh

Triệu chứng đau là triệu chứng phổ biến của RLPL vận động và cảmgiác Mặc dù không phải là triệu chứng đặc trưng như những triệu chứng giảmhoặc mất cảm giác khác (tê bì, mất cảm giác) đau là triệu chứng tăng cảm giác,

ở những bệnh nhân khi không tìm thấy nguyên nhân của đau; triệu chứng đaukhông đủ đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn khác trong chương F4(Các rối loạn bệnh tâm căn liên quan stress và dạng cơ thể) mà thỏa mãn cáctiêu chuẩn chẩn đoán của RLPL (chuyển di) (F44) đó chính là các triệu chứngđau phân ly

Triệu chứng đau phân ly thường gặp là đau đầu (33,8%), đau cổ, đaulưng, đau bụng, đau ngực, đau vùng chậu và cơn co âm đạo Triệu chứng đauxuất hiện ở tuổi trẻ (trước tuổi 35) Chủ yếu là đau có tính chất cơn, cấp tính,tái đi tái lại nhiều lần mà không tìm thấy tổn thương thực thể (nhiều khi chẩnđoán nhầm với đau trong tổn thương thực thể) Theo Yokono (1991) có trườnghợp đau đầu, đau mặt phân ly được chẩn đoán đau thần kinh V

Các triệu chứng đau thường gặp ở một hoặc nhiều vị trí trong cơ thể,triệu chứng làm bệnh nhân rất khó chịu nhưng đôi khi sự khó chịu đó thể hiện

nét kịch tính hoặc sự cường điệu triệu chứng để gây chú ý của người xungquanh Trong thực tế lâm sàng gặp rất nhiều bệnh nhân đau đầu có tính chấtchức năng, trong cơn bệnh nhân la hét, giãy dụa, lăn lộn thể hiện trạng thái kíchđộng cảm xúc mà y văn đã mô tả

Vị trí đau thường xuyên thay đổi trong một đợt bệnh: có thể hôm naybệnh nhân đau ở vị trí này ngày mai lại đau ở vị trí khác hoặc đợt bệnh nàytriệu chứng đau xuất hiện ở vị trí này nhưng đợt bệnh sau thì vị trí đau lại ở chỗkhác

Thời gian một cơn đau không ổn định: có cơn chỉ vài ba phút nhưng cócơn đau kéo dài hàng giờ, cường độ đau thay đổi theo trạng thái cảm xúc củabệnh nhân

Triệu chứng đau chịu ám thị cao, điều trị bằng liệu pháp tâm lý ám thịtriệu chứng đau mất đi nhanh và ngược lại sự ám thị của thày thuốc cũng có thểlàm tăng triệu chứng đau ở bệnh nhân

Diễn biến của triệu chứng đau liên quan chặt chẽ với trạng thái cảm xúccủa bệnh nhân nghĩa là khi tâm lý bệnh nhân không căng thẳng thì triệu chứngđau giảm hoặc mất và ngược lại khi căng thẳng tâm lý thì triệu chứng đau tăng

Triệu chứng đau trong RLPL ít khi xuất hiện riêng lẻ mà thường xuấthiện kèm theo các triệu chứng phân ly khác như co giật, liệt, tê bì, run… SCTL

có vai trò khởi phát và làm gia tăng triệu chứng đau ở bệnh nhân

Nhân cách người bệnh ảnh hưởng trực tiếp đến triệu chứng đau Nhiềukhi bệnh nhân sử dụng triệu chứng đau để tìm kiếm sự chú ý của người xungquanh, tìm kiếm sự chăm sóc

+ Triệu chứng giác quan:

- Mù: thường xẩy ra đột ngột và mù hoàn toàn nhưng khám đáy mắt,giác mạc bình thường, phản xạ đồng tử bình thường

- Nhìn đôi

- Thu hẹp thị trường.

- Ảo giác: bệnh nhân có thể có ảo giác hoặc không, nếu có thường là ảothị, ảo thanh và ảo giác xúc giác Nội dung ảo giác thường liên hệ với nhữnghiểu biết của bệnh nhân

- Điếc

- Mất vị giác và khứu giác

+ Các triệu chứng khác:

- Khó thở, hòn cục ở họng, ngất, nôn, nấc và nhiều triệu chứng khác

1.2.2.2 Các rối loạn phối hợp

Các rối loạn tâm thần thường gặp nhất ở bệnh nhân RLPL vận động vàcảm giác là rối loạn lo âu, trầm cảm và rối loạn nhân cách , ,

Theo Kaplan-Sadock (1995), hơn một nửa số bệnh nhân RLPL vận động

và cảm giác trong quá trình bệnh có kèm theo trầm cảm, 5 - 21% số bệnh nhân

có rối loạn nhân cách

Theo Cynthia (2006) 12% - 100% số bệnh nhân RLPL vận động và cảmgiác có trầm cảm, 11% - 80% số bệnh nhân có rối loạn lo âu

1.2.3 Chẩn đoán rối loạn phân ly vận động và cảm giác

Chẩn đoán RLPL vận động và cảm giác rất nhạy cảm do dễ nhầm vớibệnh thực thể, chỉ đặt chẩn đoán khi đã loại trừ được các bệnh lý thực thể vàbệnh lý có các đặc trưng:

- Triệu chứng có tính chất chức năng;

- Hoàn cảnh diễn biến bệnh liên quan với sang chấn tâm lý;

- Nhân cách người bệnh thiên về cảm xúc;

- Điều trị bằng ám thị có kết quả tốt

1.2.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-IV

A Có ít nhất 1 triệu chứng về vận động, cảm giác gợi ý về một bệnh thần kinh

B Stress liên quan: khởi phát, tiến triển cường độ triệu chứng

C Các triệu chứng không phải là do bệnh nhân giả vờ, cố ý.

D Các xét nghiệm không cắt nghĩa thoả đáng được là do bệnh thần kinh hayhậu quả trực tiếp của rượu, ma tuý

E Các triệu chứng phải rõ trên lâm sàng, làm giảm khả năng lao động và hoạtđộng xã hội của bệnh nhân

F Triệu chứng không xuất hiện trong tiến trình của rối loạn cơ thể hoá, khôngxếp vào rối loạn thần kinh khác

1.2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10

* Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn phân ly (F44):

(A) Các nét lâm sàng biệt định cho các rối loạn cá nhân trong chương F44.(B) Không có bằng chứng của một rối loạn cơ thể nào có thể giải thích cáctriệu chứng

(C) Bằng chứng có nguyên nhân tâm lý dưới dạng kết hợp rõ rệt về thời gianvới sự kiện gây sang chấn và những vấn đề hoặc các mối quan hệ bị rối loạn

Các xét nghiệm cận lâm sàng không có giá trị chẩn đoán xác định RLPLnhưng giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh thực thể có các triệu chứng rốiloạn vận động hoặc cảm giác vì vậy các xét nghiệm cũng có vai trò quan trọngtrong việc chẩn đoán các RLPL vận động và cảm giác ,

* Tiêu chuẩn chẩn đoán các thể bệnh rối loạn phân ly vận động và cảm giác(Được trình bày chi tiết tại mục 2.1.3 của luận án)

1.2.4 Chẩn đoán phân biệt rối loạn phân ly vận động và cảm giác

1.2.4.1 Các bệnh thần kinh - nội khoa

* Viêm não:

Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng với nhiều triệu chứng thần kinh, tâm thầnxen kẽ nhau và luôn thay đổi như đau đầu, run, các cơn co giật có thể có liệtthần kinh sọ não, liệt nửa người và tứ chi kèm theo sốt nhẹ và rối loạn ý thức

Để chẩn đoán phân biệt với RLPL vận động và cảm giác cần làm thêmcác xét nghiệm cận lâm sàng: điện não đồ có hình ảnh của hoạt động chậmtheta, delta lan tỏa hoặc khu trú, chụp cắt lớp vi tính sọ não có thể thấy biểuhiện giảm tỷ trọng thành nhiều ổ hoặc lan tỏa bệnh lý dạng viêm nhiễm.

* Xuất huyết não:

Khởi phát thường rất đột ngột bằng các triệu chứng: đau đầu dữ dội, liệtnửa người, liệt mặt

Chụp cắt lớp vi tính sọ não có hình ảnh tăng tỷ trọng của máu, hiệu ứng

đè đẩy não thất, đường giữa

* Hội chứng Guillain – Barre (viêm đa rễ và dây thần kinh nguyên phát):

Bệnh cảnh xảy ra tương đối nhanh với các dấu hiệu rối loạn cảm giácsau đó yếu và liệt chi có thể kèm theo rối loạn thần kinh thực vật

Điện cơ đồ có hình ảnh mất myelin trong khi không có hình ảnh tổnthương sợi trục

Xét nghiệm dịch não tủy có dấu hiệu phân ly đạm - tế bào nhưng triệuchứng này thường xuất hiện muộn sau ngày thứ 10 kể từ khi bị bệnh

* Các bệnh lý về cơ: nhược cơ, viêm đa cơ

Biểu hiện chủ yếu là tổn thương vận động: liệt có tính chất đối xứng haibên và ưu thế ở gốc chi

Điện cơ đồ có hình ảnh bất thường trong các bệnh về cơ như điện thếgiật sợi cơ, biểu hiện sự kích thích bất thường của các sợi cơ trong viêm đa cơ;

sự giảm dần biên độ điện năng hoạt động ở cơ chi phối nhưng không thay đổitốc độ dẫn truyền trong nhược cơ

* Các triệu chứng thần kinh sớm của AIDS:

Có thể biểu hiện bằng các triệu chứng của dây thần kinh ngoại biên, dâythần kinh sọ, bệnh cơ nhiễm trùng

* Xơ cứng rải rác:

Trong giai đoạn cơn xơ cứng rải rác các dấu hiệu thần kinh khu trú cóthể thấy đột ngột trong vài phút, vài giờ hay trầm trọng dần trong nhiều ngày,nhiều tuần trước khi ổn định Tổn thương có thể liệt một chi, nửa người, hai chihay tứ chi; có thể có rối loạn cảm giác dị cảm ở một đoạn chi.

Chụp cộng hưởng từ sọ não là xét nghiệm quyết định chẩn đoán thấyhình ảnh những mảng mất myelin xuất hiện dưới dạng những vùng khu trúnhưng sự bình thường của cộng hưởng từ ở giai đoạn đầu của bệnh không chophép loại trừ chẩn đoán xơ cứng rải rác

Để chẩn đoán phân biệt RLPL với nhóm bệnh trên cần dựa vào các đặcđiểm của RLPL:

- Triệu chứng liên quan đến stress

- Triệu chứng diễn biến không theo qui luật tiến triển của bệnh lý thực thể

- Các xét nghiệm bình thường (không có bằng chứng về rối loạn cơ thể)

- Các triệu chứng mất bởi tác dụng của liệu pháp tâm lý ám thị

1.2.4.2 Rối loạn dạng cơ thể

RLPL vận động và cảm giác bệnh lý mang tính chất cấp tính sau SCTL,biểu hiện thành từng cơn, số triệu chứng ít hơn

1.2.4.3 Rối loạn giả tạo bệnh (Facticious disorder)

Bệnh nhân giả vờ hay cố tình biểu hiện những dấu hiệu tâm lý hoặc cơthể với mục đích vụ lợi: thu lợi về kinh tế, né tránh trách nhiệm pháp luật, tránhcông việc phục vụ trong quân đội, nhận được sự bồi thường hoặc thuốcchữa

1.2.4.4 Cơn co giật động kinh

Trong cơn co giật phân ly bệnh nhân không bao giờ cắn phải lưỡi, khôngđái ra quần, lên cơn khi đông người ở xung quanh, mi mắt vẫn chớp, biết mọiviệc xảy ra, chọn chỗ ngã, không có tình trạng mất ý thức, kết quả điện não đồtrong và ngoài cơn bình thường

1.2.5 Điều trị rối loạn phân ly

- Mọi triệu chứng RLPL có thể tự mất hoặc sau một quá trình điều trị.RLPL là bệnh tâm sinh nên trong điều trị liệu pháp tâm lý (LPTL) có vai tròquan trọng Cần nghiên cứu và áp dụng những liệu pháp phù hợp đặc điểm tâm

lý và bệnh lý của bệnh nhân

- Trong LPTL có thể kết hợp nhiều liệu pháp với nhau, vừa cả liệu phápđiều trị triệu chứng lẫn liệu pháp hướng tới bệnh nguyên như loại trừ sang chấntâm lý và thay đổi ứng xử không thích nghi của nhân cách

- Có thể sử dụng thuốc khi cần thiết, chỉ nên dùng thuốc trong một thờigian ngắn, tránh lạm dụng thuốc ,

1.2.5.1 Điều trị rối loạn phân ly bằng liệu pháp tâm lý

LPTL là liệu pháp quyết định trong điều trị RLPL Bước đầu tiên trongđiều trị là phải loại bỏ triệu chứng bằng LPTL giải thích hợp lý kết hợp LPTL

ám thị Sau đó cần điều trị dự phòng tái diễn bệnh bằng các LPTL hướng tớinhân cách như LPTL nhóm, thư giãn luyện tập, liệu pháp nhận thức, liệu phápgia đình , ,

Bằng các LPTL tích cực trên có thể thay đổi những phản ứng của bệnhnhân từ chỗ không thích nghi tới những phản ứng mang tính thích nghi hơn vàdần dần tính dễ ám thị sẽ giảm, nhận thức của bệnh nhân về bệnh tật và hoàncảnh sống sẽ tốt hơn, từ đó sẽ có những phản ứng mang tính thích ứng hơntrước những tác nhân tâm lý

Trong điều trị dự phòng rối loạn phân ly cần rèn luyện tính tự kiềm chếcủa bệnh nhân Tính tự kiềm chế sẽ tốt hơn khi bệnh nhân có nhận thức đúngđắn về hoàn cảnh sống, họ luôn trau dồi kiến thức về cuộc sống, những nhậnđịnh về bản thân và sức khỏe nói chung

Một số LPTL thường sử dụng trong điều trị RLPL:

* Liệu pháp giải thích hợp lý (Liệu pháp thuyết phục):

Là liệu pháp vận dụng giao tiếp tâm lý trực tiếp giữa nhà trị liệu và bệnhnhân, thông qua tiếp xúc tâm lý nhà trị liệu khai thác các triệu chứng, các sangchấn tâm lý, diễn biến triệu chứng, đặc điểm nhân cách bệnh nhân trên cơ sở đógiải thích cho bệnh nhân hiểu được bệnh tật của họ để họ hoàn toàn tin tưởng

và yên tâm vào quá trình điều trị

* Liệu pháp tâm lý ám thị:

Kết hợp với liệu pháp giải thích hợp lý, lựa chọn các phương pháp hỗ trợ

cụ thể với từng bệnh nhân tạo ra một tâm lý đủ mạnh để bệnh nhân tin tưởngtuyệt đối vào bác sỹ làm mất các triệu chứng rối loạn chức năng

* Liệu pháp gia đình:

Liệu pháp gia đình là một liệu pháp tâm lý nhóm đặc biệt Mục đích củaliệu pháp gia đình là nhằm loại trừ hay giảm những căng thẳng cảm xúc, thiếtlập lại trạng thái cân bằng đã bị phá vỡ bên trong gia đình, nghĩa là nhằm thayđổi và thiết lập lại mối quan hệ giữa các thành viên trong gia đình ,

1.2.5.2 Điều trị rối loạn phân ly bằng liệu pháp hóa dược

Stress là nguyên nhân trực tiếp gây ra RLPL Stress tác động thông quatrục dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận gây ra rối loạn điều tiếtcatecholamin, glucocorticoid trong não và cơ thể nên việc dùng thuốc tácđộng vào quá trình này là cần thiết Ngoài ra, bệnh nhân RLPL có khuynhhướng chấp nhận điều trị bằng thuốc hơn là điều trị tâm lý

* Các thuốc chống trầm cảm

RLPL thường kèm theo trầm cảm, lo âu Tuy nhiên thuốc chống trầmcảm có tác dụng giải lo âu ở bệnh nhân RLPL

* Các thuốc giải lo âu

Thuốc giải lo âu thường dùng là Benzodiazepine nhưng chỉ điều trị trongmột thời gian ngắn

1.2.6 Tiến triển và tiên lượng rối loạn phân ly

Theo ICD-10, RLPL vận động và cảm giác xuất hiện liên quan chặt chẽvới SCTL, mức độ rối loạn chức năng hoạt động của cơ thể do tất cả nhữngtriệu chứng này gây ra có thể thay đổi từng lúc, phụ thuộc vào tính chất sangchấn và nhân cách của bệnh nhân ,

Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy: 50% - 90% số bệnh nhân RLPLvới các triệu chứng thần kinh khỏi trong một thời gian ngắn Tuy nhiên, một sốnghiên cứu theo dõi các bệnh nhân RLPL vận động và cảm giác trong khoảng 2đến 10 năm cho thấy tỷ lệ tái diễn triệu chứng tương đối cao, tái diễn có thểtheo nhiều hướng khác nhau, có những trường hợp tái diễn đợt RLPL vận động

và cảm giác với những triệu chứng đã từng xuất hiện ở những lần bị bệnhtrước, nhiều trường hợp biểu hiện bằng triệu chứng khác, một số trường hợptiến triển thành rối loạn cơ thể hóa và một số bệnh nhân rơi vào tình trạng trầmtrọng hơn hoặc có các triệu chứng phân ly vận động và cảm giác tái diễn suốtđời ,

Các RLPL có tiên lượng tốt nếu bệnh khởi phát cấp tính, liên quan trựctiếp đến sang chấn tâm lý, không có các bệnh lý nội khoa, thần kinh và tâmthần kèm theo Bệnh có thể thuyên giảm tự phát hoặc được can thiệp chuyênmôn tối thiểu Tiên lượng không tốt thường xảy ra ở những bệnh nhân luôncần những triệu chứng vận động và cảm giác để đòi hỏi quyền được chiềuchuộng, chăm sóc từ người thân

1.3 ĐẶC ĐIỂM NHÂN CÁCH VÀ BỆNH LÝ NHÂN CÁCH TRONG RỐI LOẠN PHÂN LY

1.3.1 Khái niệm nhân cách

* Quan điểm của tâm lý học về nhân cách

Tâm lý học hiện đại khái niệm nhân cách như sau: Nhân cách là tổ hợpnhững đặc điểm, những thuộc tính tâm lý của cá nhân, biểu hiện bản sắc và

giá trị xã hội của con người Nhân cách là sự tổng hòa không phải các đặcđiểm cá thể của con người mà chỉ là những đặc điểm qui định con người như

là một thành viên của xã hội, nói lên bộ mặt tâm lý – xã hội, giá trị và cốtcách làm người của mỗi cá nhân

* Quan điểm của tâm thần học về nhân cách:

Nhân cách là toàn bộ những đặc điểm tâm lý của từng cá nhân do điềukiện sinh học và xã hội tạo ra, tổng hợp lại làm cho cá nhân ấy có một hiệntượng tâm lý, một dáng dấp tâm lý không giống cá nhân khác

* Cấu trúc tâm lý của nhân cách

- Nghiên cứu cấu trúc tâm lý của nhân cách cũng có nhiều quan điểm khácnhau song quan điểm coi nhân cách gồm 4 thuộc tính tâm lý điển hình của cánhân bao gồm xu hướng, tính cách, khí chất và năng lực được chấp nhận rộngrãi

Xu hướng là định hướng tới mục tiêu nào đó có ý nghĩa đối với đờisống cá nhân đó, là sự hoạt động của cá nhân đó để đạt được mục đích trongthời gian tương đối dài trong cả cuộc đời Xu hướng có đặc tính biểu hiện quahành động, được hình thành trong quá trình sống do điều kiện khoa học, vănhóa, xã hội quyết định Như vậy, xu hướng nói lên phương hướng phát triểncủa nhân cách

Khí chất (tính khí) là thuộc tính tâm lý phức tạp của cá nhân gắn liềnvới kiểu hoạt động thần kinh tương đối bền vững của cá nhân, biểu hiệncường độ của các hoạt động tâm lý thể hiện sắc thái hành vi, cử chỉ, cách nóinăng của cá nhân, khí chất bộc lộ rõ nét nhất những sắc thái của cá nhân,khiến cho sự khác biệt giữa người này và người khác càng nổi bật Khí chấtcủa mỗi cá nhân có cơ sở sinh lý thần kinh nhưng nó chịu sự chi phối của cácđặc điểm tâm lý xã hội, điều kiện của môi trường, được biến đổi do rèn luyện

và quá trình giáo dục

Vị trí của khí chất trong Tâm thần học: khí chất hay còn gọi là loại hìnhthần kinh có tính bẩm sinh di truyền, là một trong bốn thành phần của nhâncách có ý nghĩa đặc biệt trong cơ chế hình thành các loại bệnh tâm căn

Năng lực là khả năng con người có thể hoàn thành một hoạt động nào

đó, năng lực được hình thành, phát triển và thể hiện trong hoạt động tích cựccủa con người dưới sự tác động của rèn luyện và giáo dục

Tính cách là sự kết hợp đặc biệt của những đặc tính tâm lý cơ bản biểuhiện thái độ của con người với thực tại qua tác phong và hành vi Trong cuộcsống hàng ngày, ta thường dùng từ “tính tình”, “tính nết”, “tư cách”… để chỉtính cách Có những nét tính cách tốt và cũng có những nét tính cách xấu.Tính cách mang tính ổn định và bền vững, tính thống nhất và đồng thời cũngthể hiện tính độc đáo, riêng biệt điển hình cho mỗi cá nhân Tính cách còn cótính xã hội được hình thành trong quá trình sống, tính cách bao gồm nhiều nét

và có quan hệ mật thiết với nhau Ví dụ: tính cởi mở, tính cẩn thận, tính nhútnhát…

1.3.2 Một số bệnh lý nhân cách

Bệnh nhân cách có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau Học thuyếtPavlop về loại hình thần kinh và hoạt động thần kinh cao cấp giúp chúng tahiểu về bản chất của bệnh lý nhân cách Theo Pavlop, sự kết hợp những đặcđiểm bẩm sinh với những đặc điểm hình thành trong quá trình sống là cơ sởcủa các nét tính cách (nhân cách) Bệnh lý nhân cách bao gồm:

1.3.2.1 Bệnh nhân cách bẩm sinh (rối loạn nhân cách)

Bệnh nhân cách bẩm sinh là một trạng thái bệnh kéo dài, dai dẳng, hầunhư suốt cuộc đời người bệnh; được hình thành do rối loạn sự phát triển bàothai (thiếu sót hệ thần kinh trong quá trình biệt hóa thai nhi), do môi trườngsống không thuận lợi và sự giáo dục không phù hợp trong từng giai đoạn pháttriển của cá thể với những đặc điểm sau:

- Biểu hiện của những tính nết bệnh lý làm rối loạn sự thích nghi của cá nhânvới môi trường, rối loạn mối tương quan bình thường với những người xungquanh.

- Những đặc điểm nhân cách bệnh lý có tính chất toàn diện, không phải chỉ làmột số nét nhân cách mà toàn bộ tư chất tâm thần của người đó có tính chấtbệnh lý

- Những đặc điểm về bệnh nhân cách tương đối ổn định và ít thoái triển

bị xâm hại tình dục hay trong môi trường bạo lực kéo dài hoặc các chấnthương tâm thần (căng thẳng) kéo dài trong một số điều kiện nhất định làm rốiloạn sự cân bằng của quá trình hoạt động thần kinh cao cấp, của các hệ thốngtín hiệu, của vỏ não và dưới vỏ

1.3.2.3 Biến đổi nhân cách

Biến đổi nhân cách được hình thành trên các cá nhân có nhân cách bìnhthường nhưng do mắc các bệnh lý tâm thần, bệnh lý gây tổn thương não(nhiễm khuẩn, nhiễm độc, chấn thương sọ não ) bản thân các bệnh lý nàylàm biến đổi nhân cách của người bệnh

1.3.2.4 Sự hình thành và phát triển nhân cách ở bệnh nhân rối loạn phân ly

Triệu chứng RLPL có liên quan tới nhân cách người bệnh và một trongnhững thành phần của nhân cách đó là nét tính cách phân ly Quá trình hình

thành và phát triển nhân cách ở một cá thể phụ thuộc nhiều yếu tố như thể chất(di truyền), môi trường sống và sự giáo dục trong đó môi trường sống và giáodục là những yếu tố cơ bản Quá trình hình thành và phát triển nhân cách đóngvai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh RLPL

+ Hoàn cảnh sống:

Tác động của môi trường (hoàn cảnh sống) đặc biệt là truyền thống giađình có ảnh hưởng đến sự phát triển về thể chất cũng như tinh thần của trẻ , ảnhhưởng tới phát triển nhân cách của cá nhân Sự tác động qua lại giữa bố mẹ vàcon cái, sự tương tác ấy chi phối sâu sắc mọi hành vi của trẻ em và có ảnhhưởng đến sự phát triển của rối loạn nhân cách , , , ,

Những hoàn cảnh sống không thuận lợi như trẻ em được sinh ra trongnhững hoàn cảnh éo le không được xã hội chấp nhận đặc biệt những trườnghợp sinh ngoài giá thú, bị gia đình từ bỏ; thời thơ ấu trẻ sống trong những hoàncảnh chấn thương nhẹ, kéo dài như những mâu thuẫn giữa các thành viên tronggia đình đặc biệt là giữa cha và mẹ, cha mẹ ly dị ; sự đối xử không công bằngcủa cha và mẹ đối với con (một thì yêu quá mức một thì lạnh nhạt); những trẻsống trong gia đình mà mẹ có nhân cách phân ly sẽ bị chịu ảnh hưởng nhiềuhơn về sự lệch lạc cảm xúc hành vi hơn so với những trẻ có mẹ bình thường ;Trẻ phải sống trong hoàn cảnh quá khó khăn, thiếu thốn, bị đánh đập tàn nhẫn

(bạo lực gia đình) , bị lạm dụng tình dục, tình cảm và cơ thể có liên quan đếncác triệu chứng rối loạn nhân cách ở tuổi trưởng thành ,

Nhân cách phân ly thường được phát triển trong hoàn cảnh trẻ đượcchiều chuộng quá mức trong gia đình, được mọi người thán phục, tất cả mọi ýmuốn và đòi hỏi đều được đáp ứng, mọi hành động đều được bênh vực Đây lànhững điều kiện làm cho trẻ coi mình trung tâm của mọi sự chú ý

+ Sự giáo dục:

Giáo dục có ý nghĩa to lớn trong sự hình thành và phát triển nhân cách ởbệnh nhân RLPL Sự mất cân bằng giữa quá trình hưng phấn và ức chế của hệthần kinh cũng là kết quả của tính di truyền cũng như của sự giáo dục Đối vớingười có nhân cách phân ly sự giáo dục và điều kiện sống có ý nghĩa quantrọng Sự giáo dục con người chính là sự rèn luyện quá trình ức chế

Học sinh ngày nay có nhiều áp lực trong việc học tập và trong cuộcsống, nếu cha mẹ và giáo viên không hiểu được nhu cầu tâm lý của từng lứatuổi thì rất khó tránh khỏi những xung đột hoặc những rối loạn tâm lý

Sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật đòi hỏi trẻ em và thanhthiếu niên phải rất cố gắng mới theo kịp thời đại Trong trường hợp gia đình vànhà trường thường xuyên ép việc học tập quá sức hoặc quá sớm, chỉ quan tâmđến kết quả học tập, thi cử sẽ khó có thể tránh được các rối loạn tâm lý ngàycàng phát triển ở trẻ

Nhiều chấn thương tâm lý thời kỳ thơ ấu liên quan với việc giáo dụckhông tốt ở nhà trường (căng thẳng vì bài vở quá nhiều, quan hệ không bìnhthường trong tập thể nhà trường…), đặc biệt trong gia đình có bố hoặc mẹ mắcRLPL thường ảnh hưởng đến sự phát triển nhân cách của trẻ

Sự bảo hộ quá đáng của người mẹ hay các thành viên khác trong giađình là những trường hợp điển hình thường thấy ở bệnh nhân RLPL như theodõi mỗi bước đi của con, làm tất cả cho con, giữ con bên cạnh mình trong khi

trẻ không cần sẽ xuất hiện tính không tự lập, phản ứng thụ động ở trẻ Điều này

có thể giải thích bằng động cơ mang tính tự vệ của cơ chế phân ly

Sự sai lầm trong giáo dục ảnh hưởng đến sự phát triển nhân cách đó làcha mẹ có nhiều ý tưởng quá mức, kỳ vọng quá mức vào trẻ, cha mẹ khônghiểu đặc điểm tâm sinh lý ở từng giai đoạn của trẻ, không tiếp nhận tính cáchcủa trẻ, những yêu cầu và mong đợi của cha mẹ không phù hợp với những khảnăng và nhu cầu của trẻ, cha mẹ có thái độ không linh hoạt đối với trẻ, sự giáodục không phù hợp với các lứa tuổi, đối xử không nhất quán đối với trẻ và cha

mẹ không thống nhất trong quan điểm giáo dục

Phương pháp giáo dục nhận thức cho trẻ từ khi còn nhỏ bao gồm: cầnphải ý thức được những biểu hiện bệnh tật, biết đấu tranh với những khuyếtđiểm của mình, giáo dục nhân cách vững mạnh Mục đích của quá trình giáodục lâu dài là đặt trẻ vào hoàn cảnh khó khăn có nghĩa là phát triển những kỹnăng thích nghi tốt nhất với hiện thực cho trẻ, biết cách khắc phục hoàn cảnhgây sang chấn tâm lý, tạo cho trẻ tin tưởng vào sức mình bằng cách giao tráchnhiệm bắt đầu từ những việc dễ sau đến những việc khó Hướng dẫn cho trẻluyện tập khả năng tự điều chỉnh và tự kìm chế, khẳng định cho trẻ có nhiềunguyên nhân căng thẳng của cuộc sống mà trẻ phải trải qua đồng thời giáo dụccho trẻ tính tập thể, chuẩn mực của cuộc sống xã hội, cân nhắc giữa yêu cầu vàkhả năng của trẻ

Các nhà tâm lý học nghiên cứu nhân cách thấy rằng những bệnh nhân cónhân cách phân ly được thể hiện ở một trong những đặc điểm sau (các đặcđiểm ở bệnh nhân không đủ thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nhâncách phân ly theo tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-IV hoặc ICD-10):

- Cố gắng bằng mọi cách làm cho người xung quanh chú ý đến mình

- Thiếu sự chân thật, khách quan đối với những người khác cũng như đối vớichính mình, thường xuyên đòi hỏi người khác phải chú ý đến mình Đời sống

tình cảm của người có nhân cách phân ly luôn thay đổi, cảm xúc nông cạn, dễthay đổi khí sắc, dễ bị ám thị, tăng cảm giác.

- Mỗi một cử chỉ, mỗi hành động đều có tính chất phô trương

- Bắt chước những biểu hiện không bình thường của một bệnh nào đó

- Thường đóng vai trò là người bị xúc phạm, bị đau khổ, thích giả vờ tự tử

- Thường hay ghen tỵ, ghen tuông… thích những chuyện bất hòa, bịa chuyện

- Một đặc điểm mà nhiều tác giả coi là rất điển hình đối với bệnh nhân RLPL

đó là xu hướng thích hoặc mong muốn ốm, lẩn trốn vào trạng thái bệnh tật vàtrục lợi trong bệnh tật của mình

Những nét nhân cách phân ly của bệnh nhân được thể hiện khá rõ néttrên lâm sàng và trên các kết quả trắc nghiệm tâm lý (TNTL) đánh giá nhâncách Tuy nhiên, cho đến thời điểm này chưa có các nghiên cứu về mối liênquan giữa đặc điểm nhân cách và các thể lâm sàng rối loạn phân ly mà chỉ cómột số nghiên cứu về đặc điểm nhân cách của bệnh nhân co giật phân ly , ,

1.3.3 Trắc nghiệm tâm lý

1.3.3.1 Khái niệm trắc nghiệm tâm lý

Trắc nghiệm tâm lý (TNTL) là một hệ thống biện pháp đã được chuẩnhóa về kỹ thuật, được quy định về nội dung và quy trình thực hiện, nhằm đánhgiá hành vi và kết quả hoạt động của một người hay một nhóm người , , ; cungcấp một chỉ báo về tâm lý (trí lực, cảm xúc, năng lực, nét nhân cách…) trên cơ

sở đối chiếu với một thang đo đã được tiêu chuẩn hóa hoặc với một hệ thốngphân loại trên những nhóm mẫu khác nhau về phương diện xã hội

* Vị trí và vai trò của trắc nghiệm tâm lý trong tâm lý học

Nhiều loại TNTL được sử dụng trong lĩnh vực tâm lý học để đánh giácác hoạt động tâm lý khác nhau như cảm xúc, trí tuệ, nhân cách, chú ý… cácTNTL còn được ứng dụng trong nhiều ngành khoa học khác nhau như tâm thầnhọc, giáo dục, tuyển chọn nhân viên cho một số ngành nghề, hướng nghiệp…

So với các lĩnh vực khác, tâm lý học là một ngành rất mới Để hiểu rõđặc điểm tâm lý của đối tượng, chúng ta thường phối hợp hai phương pháp:

- Phương pháp lâm sàng: Thông qua các nguồn thông tin của người thân

và tiếp xúc trực tiếp với đối tượng để tìm hiểu về lịch sử của bản thân đốitượng, cảm xúc, tư duy, hoạt động, trí nhớ, chú ý, tính cách và nhân cách nóichung

- Phương pháp trắc nghiệm tâm lý: Chỉ được xem như các tư liệu bổ trợcho những nhận xét thu được qua thăm khám lâm sàng

* Sử dụng trắc nghiệm tâm lý

Trước khi sử dụng TNTL, chúng ta cần phải xác định được mục tiêu củaviệc dùng TNTL, các điều kiện cần thiết để tiến hành TNTL và tiêu chuẩn đểđánh giá kết quả

Ba đặc trưng cơ bản của một TNTL tốt đó là tính qui chuẩn, tính hiệulực và độ tin cậy , , , Độ tin cậy chính là tính ổn định (stability) và tính nhấtquán (consistency) của kết quả trắc nghiệm Nghĩa là khi sử dụng những hìnhthức khác nhau của một trắc nghiệm, trắc nghiệm được thực hiện bởi nhữngngười khác nhau (bảng tự báo cáo hoặc bảng dùng cho những chuyên gia nhưthầy thuốc, nhà tâm lý…) hoặc khi thực hiện lặp lại trắc nghiệm trên cùng mộtngười thì kết quả các lần trắc nghiệm là tương đồng

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến độ tin cậy của TNTL như:

- Khoảng cách thời gian giữa 2 lần làm trắc nghiệm

- Số lượng và chất lượng các bài tập tiến hành trong trắc nghiệm

- Sự thay đổi, phát triển của các đối tượng làm trắc nghiệm, chọn mẫu và

cỡ mẫu… Do đó, khi phân tích tâm lý các kết quả nghiên cứu, chúng ta phảiluôn luôn tính đến các đặc điểm định tính và mức độ phát triển của đối tượnglàm trắc nghiệm

Nét đặc trưng của TNTL lâm sàng là không đòi hỏi những qui trình,những tài liệu, dụng cụ… thực hiện phức tạp, mà các kết quả trắc nghiệmthường được ghi lại một cách trực tiếp bằng giấy, bút, ghi âm, ghi hình… Kếtquả TNTL lâm sàng thường được so sánh với chuẩn hoặc tiêu chí Các TNTLlâm sàng chủ yếu kiểu sử dụng dành cho cá nhân.

1.3.3.2 Trắc nghiệm tâm lý đánh giá nhân cách

Ngày nay có khá nhiều phương pháp nghiên cứu nhân cách Haiphương pháp mà ở nước ta thường sử dụng đó là trưng cầu ý kiến cá nhân(dựa trên sự tự đánh giá, dạng câu hỏi) và phương pháp phóng chiếu

Tại Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai sử dụng trắc nghiệmtâm lý Eysenck (EPI) và trắc nghiệm tâm lý MMPI (Minnesota MultiphasicPersonality Inventory) là hai TNTL đánh giá nhân cách dưới dạng câu hỏi

* Trắc nghiệm tâm lý Eysenck (Eysenck Personality Inventory)

Năm 1947, giáo sư tâm lý học người Anh H.J.Eysenck đã xác định cóhai yếu tố chính trong cấu trúc nhân cách đó là tính thần kinh (dễ bị kích thích)

và tính hướng ngoại – hướng nội

Yếu tố hướng nội – hướng ngoại (I) intraversion - extraversion

Người có nhân cách hướng ngoại điển hình là người cởi mở, giao tiếprộng, có nhiều bạn, người quen, vô tâm, lạc quan, thích vận động Tình cảm vàcảm xúc của họ không được kiểm soát chặt chẽ

Người có nhân cách hướng nội điển hình là người điềm tĩnh, rụt rè, haygiữ kẽ, ít tiếp xúc, giao tiếp với mọi người trừ những bạn bè thân, thích trật tự,ngăn nắp, kiểm soát chặt chẽ tình cảm, cảm xúc của mình

Tính thần kinh - tính ổn định về cảm xúc (N) neuroticism

Người có tính thần kinh ổn định cao là người hay thay đổi về cảm xúc,khá nhạy cảm và dễ nổi nóng

Không ổn định

24

Ưu tư Nóng nảy

Hướng nội 0 24 Hướng ngoại Bình thản Hăng hái

0

Ổn định

Quan hệ giữa các phép đo của Eysenck với các kiểu khí chất

Eysenck đã nêu ra giả thuyết cho rằng kiểu thần kinh mạnh và yếu củaPavlov rất gần với kiểu nhân cách hướng ngoại và hướng nội Eysenck đã đưa

ra mối liên hệ giữa hướng ngoại - hướng nội và ổn định - không ổn định theovòng tròn nhân cách Một người có thể rơi vào bất cứ vị trí nào trong vòng trònnhân cách, đi từ rất hướng nội tới rất hướng ngoại và từ rất không ổn định tớirất ổn định

Sử dụng trắc nghiệm nhân cách Eysenck để xác định thành phần khí chấtcủa nhân cách người bệnh Đây là thành phần được di truyền và có ý nghĩaquan trọng trong cơ chế hình thành các bệnh tâm căn

Các công trình nghiên cứu đã cho thấy trắc nghiệm tâm lý Eysenck đãđược chuẩn hóa và có độ tin cậy trong nhiều nước như Anh, Mỹ, Canada, TâyBan Nha và được sử dụng để nghiên cứu nhân cách ở nhiều đối tượng , , ,

Đối với nhóm bệnh nhân RLPL cho đến nay chưa có tác giả nào sử dụngtrắc nghiệm Eysenck để nghiên cứu đặc điểm nhân cách của bệnh nhân, nhưng

theo lý thuyết Eysenck thì đặc điểm nhân cách của bệnh nhân có xu hướngnhân cách hướng ngoại và không ổn định.

* Trắc nghiệm tâm lý MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory)

Thiết kế MMPI được xuất bản lần đầu từ năm 1943 tại Đại học Tổnghợp Minnesota (Hoa Kỳ) S.R.Hathaway và J.C.Mc Kinley muốn có một bộcông cụ nhằm hỗ trợ cho qui trình thăm khám tâm thần, giúp việc đánh giámức độ rối loạn tâm thần và đánh giá hiệu quả của điều trị tâm lý trên ngườibệnh MMPI hoàn toàn không dựa trên cơ sở lý luận của nét nhân cách hayPhân tâm học mà là thang đánh giá đa diện

MMPI gốc lúc đầu được chấp nhận ở Hoa Kỳ, sau đó được dịch sangnhiều thứ tiếng khác nhau và là trắc nghiệm tâm lý đánh giá nhân cách được sửdụng rộng rãi nhất trên thế giới Bản MMPI - II được tái chuẩn hóa ở Mỹ trongnhững năm 1980 với mẫu đại diện trên 1.462 nữ và 1.138 nam (Hoa Kỳ), sau

đó MMPI-II được phát triển tại Pháp và chuẩn hóa tại một số quốc gia như HànQuốc, Hy Lạp, Hà Lan, Canada, Đức, Ý, Na Uy, Tây Ban Nha, Thụy Điển Kếtquả MMPI - II có thể hỗ trợ các nhà lâm sàng trong chẩn đoán và theo dõi đánhgiá điều trị Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai đã hiệu chỉnhMMPI - II và đang được sử dụng phổ biến

Trắc nghiệm tâm lý MMPI được sử dụng rộng rãi trên thế giới từ nhữngnăm 1950 cho nhiều đối tượng khác nhau Mỗi thang lâm sàng với kết quả có

xu hướng bệnh lý có thể gặp trong nhiều rối loạn khác nhau Để hướng tới mộtchẩn đoán chính xác cần xét tới nhóm diễn đồ chiếm ưu thế và mối tương quanlogic giữa chúng đồng thời kết hợp với các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng Gầnđây các tác giả nước ngoài vẫn sử dụng MMPI để nghiên cứu nhân cách đặcbiệt là nghiên cứu nhân cách các bệnh nhân tâm căn

Ở Việt Nam, trắc nghiệm tâm lý MMPI đã được một số tác giả hiệuchỉnh và sử dụng tương đối phổ biến ở các phòng TNTL Tại chuyên khoa tâm

thần MMPI được sử dụng để đánh giá nhân cách của nhiều nhóm bệnh nhânkhác nhau như tâm thần phân liệt, nghiện, trầm cảm… Tuy nhiên, chưa cónghiên cứu nào sử dụng MMPI để đánh giá đặc điểm nhân cách của bệnh nhânRLPL nhưng trên cơ sở phân tích các thang lâm sàng và kết quả nghiên cứucủa các tác giả nước ngoài ở một số thể lâm sàng của rối loạn phân ly thì ở cácbệnh nhân này có thang Hs và Hy cao ,

1.3.3.3 Trắc nghiệm tâm lý đánh giá trạng thái cảm xúc

Có rất nhiều các TNTL đánh giá trạng thái lo âu và trầm cảm song trongkhuôn khổ của luận án này chúng tôi xin giới thiệu TNTL Beck và TNTL Zung

vì đây là hai TNTL được sử dụng để đánh giá các trạng thái cảm xúc phối hợptrên bệnh nhân RLPL vận động và cảm giác ở thời điểm nghiên cứu

* Trắc nghiệm tâm lý đánh giá trầm cảm Beck

Trắc nghiệm tâm lý đánh giá trầm cảm do A.T Beck và cộng sự giớithiệu năm 1974 gợi ý từ những quan sát lâm sàng bệnh nhân trầm cảm TNTLBeck được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) công nhận để đánh giá mức độ nặngcủa trạng thái trầm cảm tại thời điểm đánh giá và hiệu quả của các phươngpháp điều trị

Tại Việt Nam, TNTL Beck được sử dụng phổ biến để hỗ trợ chẩn đoánbệnh nhân trầm cảm, đánh giá sự thay đổi trong quá trình điều trị bệnh nhântrầm cảm tại Viện Sức khỏe Tâm thần cũng như các bệnh viện tâm thần trong

cả nước

* Trắc nghiệm tâm lý đánh giá lo âu Zung

Trắc nghiệm tâm lý đánh giá lo âu do Zung đề xuất năm 1980 và đượcWHO công nhận là một TNTL đánh giá trạng thái lo âu và hiệu quả của cácphương pháp điều trị lo âu

Ở Việt Nam, TNTL Zung được sử dụng phổ biến để hỗ trợ chẩn đoán

và đánh giá kết quả các phương pháp điều trị lo âu tại Viện Sức khỏe Tâm thầncũng như các bệnh viện tâm thần trong cả nước

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm tất cả 115 bệnh nhân được chẩn đoán RLPL vận động và cảmgiác với các thể lâm sàng khác nhau, theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD-10.Các bệnh nhân này được điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần, Bệnhviện Bạch Mai từ tháng 5 năm 2010 đến tháng 11 năm 2011

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu phải đáp ứng tiêu chuẩn chẩnđoán RLPL vận động và cảm giác (mục F44.4 - F44.7) của Bảng Phân loạibệnh Quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi của Tổ chức Y tếThế giới (ICD-10) năm 1992

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán các thể lâm sàng của rối loạn phân ly vận động

và cảm giác theo ICD 10

* Tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn vận động phân ly (F44.4)

A Phải đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán RLPL

B Một trong hai nhóm sau phải có mặt:

(1) Mất một phần hoặc toàn bộ khả năng thực hiện các động tác dưới sự điềukhiển hữu ý (bao gồm cả lời nói)

(2) Sự thay đổi ở các mức độ khác nhau của mất phối hợp hoặc thất điều, hoặckhông có khả năng đứng mà không có sự trợ giúp

* Tiêu chuẩn chẩn đoán co giật phân ly (F44.5):

A Phải đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán RLPL

B Bệnh nhân biểu hiện các cử động co cứng đột ngột bất ngờ, rất giống bất kỳloại cơn giật kiểu động kinh nào, nhưng không được kế tiếp bởi việc mất ýthức

C Các triệu chứng trong tiêu chuẩn B không được đi kèm cắn phải lưỡi, thâmtím hoặc trầy xước nặng do ngã, hoặc tiểu tiện không tự chủ

* Tiêu chuẩn chẩn đoán tê và mất giác quan phân ly (F44.6):

A Phải đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán RLPL

B Một trong hai nhóm sau phải có mặt:

(1) Mất một phần hoặc toàn bộ một cảm giác bất kỳ hoặc tất cả các cảm giáctrên da ở một phần hoặc toàn bộ cơ thể (đặc hiệu là: cảm giác sờ, kim châm,rung, nóng lạnh)

(2) Mất một phần hoặc toàn bộ thị trường, thính lực hoặc khứu giác (đặc thù)

* Tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn phân ly hỗn hợp (F44.7):

Hỗn hợp các rối loạn biệt định ở trên (F44.4-F44.6) phải được ghi mã ở đây

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

Không nhận vào nhóm nghiên cứu các đối tượng sau:

- Có bệnh lý thực thể về nội khoa, thần kinh.

- Các trường hợp bệnh nhân không hợp tác tham gia nghiên cứu

- Những bệnh nhân có trình độ văn hóa dưới mức trung học cơ sở

* Thời gian nghiên cứu: từ năm 2010 đến năm 2013

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Khi  = 0,05 (độ tin cậy 95%) thì Z2(1-/2) = 1,962

p: tỷ lệ triệu chứng co giật theo nghiên cứu trước là 33%

ε: giá trị tương đối = 0,3

Thay vào công thức, cỡ mẫu được chọn tối thiểu là 87 Trong nghiên cứunày cỡ mẫu của nhóm nghiên cứu là 115 bệnh nhân

2.2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả tiến cứu, nghiêncứu từng trường hợp có hỗ trợ đánh giá bằng TNTL gồm các bước:

+ Mô tả lâm sàng cắt ngang: Mô tả các triệu chứng lâm sàng của RLPL

và mô tả những nét tính cách của bệnh nhân (thông qua diện mạo, hành vi, cửchỉ, cảm xúc, thái độ của bệnh nhân đối với nhân viên y tế và xung quanh);phân tích so sánh các triệu chứng và các nét tính cách

p.(1 - p) (pε))2

n = Z2

1-α/ 2