phối hợp kháng sinh điều trị hap, vap trong kỷ nguyên đa kháng thuốc hiện nay

Phối hợp kháng sinh điều trị HAP, VAP trong kỷ nguyên đa kháng thuốc hiện nay Lin, Horng-Chyuan Trưởng Khoa Nhiễm Trùng Phổi và Bệnh về Miễn Dịch Học Phó Giáo Sư, Khoa Nội Lồng Ngực Bện

Phối hợp kháng sinh điều trị HAP, V

AP trong kỷ nguyên

đa kháng thuốc hiện nay

Lin, Horng-Chyuan Trưởng Khoa Nhiễm Trùng Phổi và Bệnh về Miễn Dịch Học

Phó Giáo Sư, Khoa Nội Lồng Ngực Bệnh Viện Chang Gung Memorial Viện Đại Học Chang Gung, Taiwan

2011-08-28

Nhiễm trùng trong bệnh viện

Nhiễm trùng giữa các bệnh viện

Viêm phổi bệnh viện

ở TAIWAN

Sử dụng máy thở tại nhà

Các chiến lược quản lý kháng sinh chính kháng sinh chính

Sự lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm

Nguyên nhân

Nguyên nhân

Độ nặng

Tỉ lệ kháng thuốc xuất hiện trên diện

baummannii :22%

Source: Unpublished SENTRY Data 2006; (*2004 published data)

2.PR Hsueh, Antimicrobial Agents and Chemotherapy Apr.2004 p1361-1364

• 3 2002 EID.Vol 8.No 8,Aug, p827-832

Các vi khuẩn gây HAP thường gặp trong ICU – Sự

khác nhau

Canada

CGMH

ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, 2008, p 1430–1437

Wang TY, Lin HC IJTLD 2009

Phổi (LRTI) (59.3%)

HAP và VAP tại các quốc gia Châu Á

Am J Infect Control 2008;36:S93-100

MRSA

Nguyên nhân HAP (tất cả các trường hợp bao gồm VAP): tần suất chung của các mầm bệnh nghuyên nhân*

0 5 10 15 20 25

5

18 16 23

11.8 18

7.6

đa kháng thuố nguy cơ c gây HAP, VAP, và HCAP

ATS/IDSA Guidelines Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416

Early-onset HAP and VAP

Occurring within the first 4 days of hospitalization

Late-onset HAP and VAP

Occurring within the

Antibiotic-sensitive bacteriabetter prognosis

Multidrug-resistant (MDR) pathogensincreased mortality and morbidity

prior hospitalization within

at greater risk for colonization and infection with MDR pathogens

trước đó

hơn

sinh cao trong cộng đồng hay

đơn vị điều trị đặc biệt của

bệnh viện

HCAP

hay nhiều hơn trước đó 90

ngày

những nơi chăm sóc kéo

Sự thật viêm phổi bệnh viện ở Taiwan

Nursing home

Nursing home

Ward

ICU RCC

Multiple-Drug Resistant Bacteria- Emerging and spreading

Ps.aeruginosa (2006)

HAP Pha sớm

HAP Pha giữa

HAP pha muộn

Taiwan CGMH

Viêm phổi do Streptococcus kháng thuốc

(CGMH)

CAP & HAP Pha

sớm

1999 ~ 2005 (n = 2278)

GRAM (+) BACTERIA

Streptococcus pneumoniae

[bệnh nhân nội viện]

CAP & HAP Pha

Viêm màng phổi mủ mắc phải ở bệnh viện (n=8)

Giá trị P

Bệnh ác tính 4 (33.3%) 7 (87.5%) 0.017

Ung thư phổi 1 (8.3%) 3 (37.5%) 0.110

Ung thư miệng 0 (0%) 1 (12.5%) 0.209

Ung thư thanh quản 0 (0%) 1 (12.5%) 0.209

Ung thư thực quản 0 (0%) 1 (12.5%) 0.209

Ung thư biểu mô tế bào gan 0 (0%) 1 (12.5%) 0.209

Lymphoma nguyên bào lympho T 0 (0%) 1 (12.5%) 0.209

U trung biểu mô 1 (8.3%) 0 (0%) 0.402

U tế bào quanh mạch máu ác tính 1 (8.3%) 0 (0%) 0.402

Ung thư trực tràng, Bệnh Duke 1 (8.3%) 0 (0%) 0.402

Thorac Med 2006; 21: 413-421

Bảng 3 Điều trị và kết quả lâm sàng của Bệnh Nhân trong Hai nhóm

Tham số mủ mắc phải cộng Viêm màng phổi

đồng (n=12)

Viêm màng phổi

mủ mắc phải ở bệnh viện (n=8) giá trị p Thời gian điều trị

Bảng 4 Tỉ lệ không nhạy của các kháng sinh trên cả hai nhóm

Kháng sinh mắc phải cộng đồng Viêm màng phổi mủ

(n=12)

Viêm màng phổi mủ mắc phải ở bệnh viện(n=8) giá trị p

-Các đặc tính và kết quả lâm sàng trên bệnh

nhân người lớn có viêm màng phổi mủ do phế

cầu

Trị liệu kháng sinh theo kin

h nghiệm ban đầu cho viê

HAP Early Phase

HAP Middle Phase

HAP Late Phase

1 3 5 10 15 20

S pneumoniae

H influenzae

MSSA or MRSA Enterobacter spp.

β-Lactam/ ức chế β-lactamase (piperacillin–tazobactam)

β-Lactam/ ức chế β-lactamase (piperacillin–tazobactam)

fluoroquinolone chống pseudomonas

Aminoglycosides

Taiwan CGMH

Taiwan CGMH

vancomycin hay linezolid

vancomycin hay linezolid

1/3

1/2

Sensitive Resistance

Sensitive Resistance

K pneumoniae

(ICU)

Sensitive Resistance

Sensitive Resistance

K pneumoniae

(ICU)

Klebsiella pneumoniae

Klebsiella pneumoniae

Thêm-lactamase,

SHV-2 ESBL

đề kháng với cefepime

Kháng với cephalosporins hiện

có Ngoài cefepime

Kháng với cephalosporins và carbapenems hiện

có

AmpC β-lactamases qua trung gian Plasmid

AmpC β-lactamases qua trung gian Plasmid ESBLs

Class A

Klebsiella pneumoniae

carbapenemases (KPC)

Class A

Klebsiella pneumoniae

carbapenemases (KPC)

Sử dụng kháng sinh sớm và đầy đủ

Tiết β lactamases mới hơ n

JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, 2005, p 4891–4894

Nghiên cứu SMART: Tần suất phân lập ESBL-d Tần suất phân lập ESBL-d

ươ ng tính theo quố nguy cơ c gia, 2007

1 Hawser SP, et al Antimicrob Agents Chemother 2009;53(8):3280–3284.

1 Hawser SP, et al Antimicrob Agents Chemother 2009;53(8):3280–3284.

ETP=ertapenem; IMP=imipenem; AK=amikacin; CPE=cefepime; CFT=cefotaxime; CFX=cefoxitin; CAZ=ceftazidime;

CAX=ceftriaxone; CP=ciprofloxacin; LVX=levofloxacin; P/T=piperacillin/tazobactam; A/S=ampicillin/sulbactam

ESBL-Positive (n=578)

Nghiên cứu SMART: Tần suất phân lập ESBL-d

Tính nhạy cảm ở

Châu Á/Thái bình d

ươ ng, 2002 - 2008

ETP=ertapenem; IMP=imipenem; CPE=cefepime; CFX=cefoxitin; CAZ=ceftazidime; CAX=ceftriaxone; A/S=ampicillin/sulbactam;

P/T=piperacillin/tazobactam; AK=amikacin; LVX=levofloxacin; CP=ciprofloxacin.

Lạm dụng Carbepenem

Pseudomonas aeruginosa

(nosocomial isolates only)

SensitiveResistance

Pseudomonas aeruginosa

(ICU)

Yếu tố nguy đối với tỉ lệ tử vong trên RCW bệnh nhân với nhiễm

trùng Pseudomonas aeruginosa trong ICU

nhạy cảm

Sốc Điểm số APACH II

Thời gian đến khi nhận kháng sinh

nhạy cảm

Lin HC et al, Submitted

Carbapenems v.s Fluoroquinolones hay β-lactams,

riêng lẻ hay phối hợp với Aminoglycosides

Viêm phổi bệnh viện do Pseudomonas aeruginosa

BN có thể đánh giá về lâm sàng Diệt trừ các chủng P aeruginosa

Diệt trừ các chủng P aeruginosa Phát triển đề kháng của P aeruginosa

Eur Respir J 2007; 29: 548–560

Sự phổ biến của Pseudomonas aeruginosa đa kháng thuố nguy cơ c

Bảng 2 các yếu tố dẫn đến đề kháng của Ps Aeruginosa sau điều trị kháng sinh trên

bệnh nhân thở máy kéo dài có nhiễm trùng bệnh viện trong RCC, n=103

Yếu tố development, n=61 With resistance developement, n=42 Without resistance p

Ventilated days when Ps

Aeruginosa infection detection 46.9 ± 2.3 50.9 ± 4.1 0.37

Underlying numbers of

combodities,

ICU, Intensive Care Unit; RCC, Respiratory

*:p < 0.05, continuous variables expressed as mean + SEM Sự truyền ICU – RCC

Gia tăng đa kháng thuốc với Pseudomonas aeruginosa

Table 3 Resistance rate and time to resistance production after respective

Risk Factors for Isolations of QR P aeruginosa

A baumannii

(nosocomialisolates only)

SensitiveResistance

A baumannii

(ICU)

Các yếu tố gây tử vong trong 30 ngày

Univariate analysis Multivariate analysis

Factors Cases (with HAIA) n=78 Controls (without HAIA), n=90 p Odds ratio confidence 95%

intervalAge, years 74.6±10.9 73.4±13.2 NS

HAIA, Healthcare-acquired infection with Acinetobacter Baumannii; ESRD, end-stage renal disease; DM, diabetes mellitus; ICU, intensive care

unit; PF ratio, PaO2/FiO2; WBC, White blood cell; NS, no sense.

*:p<0.05

Tần suất và kết cục của chăm sóc y tế do Acinetobacter

Baumannii

trên BN thông khí mạn trong 1 BV ở Đài Loan

Lin HC et al, Am J Med Sci 2011; 341 ( 5 ): 361-6

Tác dụng hiệp lực của điều trị phố nguy cơ i h

ợp

Klebsiella pneumoniae,Enterobacter cloacae, and Acinetobacter baumannii

Tác dụng chố nguy cơ ng viêm của Fluoroquinolo

nes

Chươ ng trình giảm sử thách của các mầm bệnh dụng Ciprofloxacin trong BV trê

 Tần suất kháng ciprofloxacin (từ 0.77 xuống 0.67 phân lập hồi phục

trên 1,000 BN-ngày; P = 03)

 Tần suất kháng ciprofloxacin (từ 0.77 xuống 0.67 phân lập hồi phục trên 1,000 BN-ngày; P = 03 )

nghĩa

Chương trình

SusceptibleRelative resistantResistant

HAP Early Phase

HAP Middle Phase

HAP Late Phase

S pneumoniae

H influenzae

MSSA or MRSA Enterobacter spp.

Carbepenem kháng pseudomonas (imipenem / meropenem)

β-Lactam/ β-lactamase inhibitor (piperacillin–tazobactam)

β-Lactam/ β-lactamase inhibitor (piperacillin–tazobactam)

Fluoroquinolone kháng pseudomonas (ciprofloxacin or levofloxacin)

Fluoroquinolone kháng pseudomonas (ciprofloxacin or levofloxacin) Aminoglycosides

1/3

1/2

Fluoroquinolone (Moxifloxacin or levofloxacin)

Fluoroquinolone (Moxifloxacin or levofloxacin)

Fluoroquinolone (Moxifloxacin, Ciprofloxacin or

Levofloxacin)

Fluoroquinolone (Moxifloxacin, Ciprofloxacin or

Levofloxacin)

Am J Respir Crit Care Med

171 388–416, 2005

Điều trị theo kinh nghiệm MRSA

Suy thận hoặc sử dụng aminoglycoside hoặc tuổi > 65

Suy thận hoặc sử dụng aminoglycoside hoặc tuổi > 65

Linezolid

CÓ KHÔNG

linezolid

Nếu linezolid  Thêm rifampin

J Infectious 2009; 59 (S1): S25–S31

Clinical Medicine: Therapeutics 2009:1 1383–1398

Wang FD et al Chemotherapy 2005;51:147-153

738 isolates, 1996-2001, NTUH 418 isolates, 1999-2002, VGH-Taipei

S maltophilia

A baumannii

P aeruginosa Candida spp.

Enterobacter spp.

K pneumoniae

E coli CoNS

Nhiễm trùng liên quan ung thư

Khởi trị cho sốt và giảm BC hạt

Site-specific Evaluation and Therapy

Site-specific Evaluation and Therapy

Oncology – v.1.2008

Phác đồ điều trị khởi đầu BN sốt giảm BC

hạt

Đánh giá lại sau 3-5 ngày

Sốt (38.3C) + giảm BC hạt (<500 neutrophils/mm3)

a Includes ciprofloxacin, levofloxacin, or moxifloxacin

b Includes a first-, second-, or third-generation cephalosprin

c Includes amikacin or isepamicin

d Includes vancomycin or teicoplanin

e Includes imipenem or meropenem

Đơn trị (A) Hai thuốc (B)

+ Ceftazidime, Piperacillin- tazobactam,

hoặc

1 glycopeptided

1

Cần Glycopepti

de

Cần Glycopepti

de

Không cần Glycopeptide

d

Không cần Glycopeptide

d

+

A or B

Điều trị phố nguy cơ i hợp KS đầy đủ theo kinh nghiệm

Do not use as antibiotics workhorse

Antibiotic cycling ? Combination?

Seriously ill patients De-escalate