viêm phổi bệnh viện phối hợp hay đơn trị liệu

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN:Phối hợp hay Đơn trị liệu Adisorn wongsa MD FCCP Pramongkutkloa hospital... Tỷ lệ tử vong: Điều trị ban đầu không thích hợp trên bệnh nhân ICU bị HAP/Nh

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN:

Phối hợp

hay

Đơn trị liệu

Adisorn wongsa MD FCCP Pramongkutkloa hospital

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN (HAP)

 Viêm ph i b nh vi n ổ ệ ệ ( HAP ) : môt ̣

phâ n cua nhiê m khuân liên quan chăm ̀ ̉ ̃ ̉

so c y tê HAI ́ ́ s (HAI s )

UTI= Nhiễm trùng tiểu

VAP= Viêm phổi do thở máy

Nhiễm khuẩn liên quan chăm

sóc y tế

 Liên quan đ n nguy c nhiê m ca c vi ế ơ ̃ ́

khuân đa kha ng (MDR) nh la : ̉ ́ ư ̀

Nhiễm khuẩn bệnh viện

Toàn bộ nhiễm trùng %

Nhiễm khuẩn bệnh viện Bệnh nhân nội khoa Bệnh nhân ngoại khoa

Nhiễm trùng tiểu 30% 18%

Nhiễm khuẩn huyết 16% 13%

Nhiễm khuẩn vết mổ 14%

Nhiễm khuẩn tim mạch 5% 4%

Nhiễm khuẩn tiêu hóa 5% 4%

Nhiễm khuẩn tai mũi họng 4% 4%

Nhiễm khuẩn da và mô mềm 3% 3%

Nhiễm khuẩn nơi khác 7% 7%

Theo Richard MJ et al & the National Nosocomial Infections Surveillance

System Nosocomial infections in combined medical-surgical intensive care

unit in the United States Infec Control Hosp Epidemiol 2000: 21; 510 - 515

• Đóng góp 33-50% gây tử vong

• Kéo dài thời gian nằm ICU thêm 4 – 6 ngày

• Kéo dài thời gian nằm viện thêm 4 – 10 ngày

Tỷ lệ tử vong: Điều trị ban đầu không thích hợp

trên bệnh nhân ICU bị HAP/Nhiễm khuẩn huyết

Alvarez-Lerma F et al Intensive Care Med 1996;22:387-394.

Luna CM et al Chest 1997;111:676-685 Rello J et al Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.

Kollef MH et al Chest 1998;113:412-420 Ibrahim EH at al Chest 2000;118:146-155 Harbarth S et al Am J Med 2003;115:529-535 Valles J et al Chest 2003;123:1615-1624.

MortalityValles, 2003***

Kháng sinh nào?

Pseudomonas

Acineto bacter

MR SA

ESB L

Chọn lựa kháng sinh

 Yê u tô nguy c mă c MDR ́ ́ ơ ́ : i.e

tr ươ ́ c

miê n dich ̃ ̣

tai đia ph ̣ ̣ ươ ng

 M c đô năng cua bênh c ban ư ́ ̣ ̣ ̉ ̣ ơ ̉

Thông tin về tỉ lệ nhạy cảm của kháng sinh tại địa phương

Phổ rộng nhất đến

mức cần thiết đến mức có thể Phổ hẹp nhất

Chọn lựa kháng sinh

Xuống thang

Các hướng dẫn điều trị

Hướng dẫn điều trị viêm phổi liên quan chăm sóc y tế, viêm phổi liên quan thở máy, viêm phổi mắc phải bệnh viện trên người trưởng thành

Nghi VPBV, VPTM, VP liên quan chăm sóc y tế

Lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới để cấy (định lượng

hay bán định lượng) & soi

Nếu không có khả năng viêm phổi thấp trên lâm sàng & kết quả

soi và cấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới âm tính, bắt đâu điều trị

kháng sinh theo kinh nghiệm theo phác đồ trong hình 2 & kết quả

vi sinh tại địa phương

Hướng dẫn ATS/IDSA 2005

Điều trị KS theo kinh nghiệm VPBV

Nghi VPBV, VPTM, VP liên quan chăm sóc y tế (mọi mức độ nặng)

Khởi phát muộn ( ≥ 5 ngày) hoặc có yếu tố nguy cơ VK đa kháng thuốc (bảng 2)

KS có phổ hẹp

(bảng 3)

KS phổ rộng cho VK MDR (bảng 4 & 5) Không Có

Đơn trị liệu

BẢNG 3 KS THEO KINH NGHIỆM CHO VPBV HAY VPTM TRÊN BỆNH NHÂN KHÔNG BIẾT NGUY CƠ NHIỄM VK ĐA KHÁNG, KHỞI PHÁT SỚM VÀ BẤT KỲ MỨC ĐỘ BỆNH NẶNG

Ta c nhân gây bênh ́ ̣ KS khuyê n ca o* ́ ́

Liệu pháp phối hợp

BANG 4 KS THEO KINH NGHIÊM CHO VPBV HAY ̉ ̣ VPTM VA VP LIÊN QUAN CHĂM SO C Y TÊ TRÊN ̀ ́ ́

BÊNH NHÂN KH I PHA T MUÔN, CO NGUY C ̣ Ở ́ ̣ ́ Ơ NHIÊ M VK ĐA KHA NG, BÂ T KY M C ĐÔ BÊNH ̃ ́ ́ ̀ Ư ́ ̣ ̣ NĂNG ̣

Ta c nhân gây bênh ́ ̣ KS khuyê n ca o* ́ ́

Trong sách giáo khoa

Đối với người thực hành EBM

Hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên chứng cứ cho viêm phổi thở máy:

Chẩn đoán và điều trị

Hướng dẫn thực hành cho viêm phổi

bệnh viện và viêm phổi thở máy trên

người trưởng thành

Hướng dẫn Canada 2008

Điều trị

2.0 Điều trị ban đầu VPBV

2.1 Điều trị theo kinh nghiệm so

với điều trị trì hoãn đợi kết quả cấy

vi khuẩn

Chúng tôi khuyến cáo điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi lâm sàng nghi ngờ VPTM

2.2 Điều trị KS đơn độc hay phối

hợp Chúng tôi khuyến cáo dùng KS đơn độc có phổ thích hợp đề điều trị theo

kinh nghiệm VPTM 3.0 Thời gian điều trị VPTM

3.1 Thời gian dùng KS Trên bệnh nhân đã được dùng KS

ban đầu đúng đắn, chúng tôi khuyến thời gian dùng kháng sinh tối đa 8 ngày cho VPTM

3.2 Chiến lược ngưng kháng sinh

dựa trên tiêu chí lâm sàng Chúng tôi khuyến cáo nên sử dụng một chiến lược ngưng kháng sinh để

điều trị nghi ngờ VPTM

Hướng dẫn Canada

2008

Tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện (VPBV) và

viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM) (mức độ A-2)

Bệnh Phân loại Đặc điểm chẩn đoán Tác nhân

VPBV Nhóm 1 Không có yếu tố nguy

cơ mắc vi khuẩn kháng thuốc VÀ bệnh nhẹ đến trung bình

Tác nhân nòng cốt *

Nhóm 2 Có yếu tố nguy cơ mắc

vi khuẩn kháng thuốc

VÀ bệnh nhẹ đến trung bình

Tác nhân nòng cốt * kết hợp MRSA và

Pseudomonas aeruginosaeNhóm 3 Bệnh nặng ± có yếu tố

nguy cơ mắc vi khuẩn kháng thuốc

Tác nhân nòng cốt * kết hợp MRSA,

Pseudomonas aeruginosae và Legionella speciesVPTM Nhóm 4 Không có yếu tố nguy

cơ mắc vi khuẩn kháng thuốc VÀ bệnh nhẹ đến trung bình

Tác nhân nòng cốt *

Nhóm 5 Có yếu tố nguy cơ mắc

vi khuẩn kháng thuốc VÀ/HOẶC bệnh nặng

Tác nhân nòng cốt * kết hợp MRSA,

P.aeruginosae, Legionella species, Acinetobacter

Bệnh nhân thuộc nhóm 1 Bệnh nhân thuộc nhóm 2 Bệnh nhân thuộc nhóm 3

Tác nhân gây bệnh có khả năng là tác nhân

nòng cốt (Streptococcus pneumonia,

Streptococcus species, MSSA,

Heamophilus influenzae, Escherichia coli,

Klebsiella species, Enterobacter species,

Proteus species và Serratia species) *

Bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn kháng thuốc Bệnh nhân có thể có nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn kháng thuốc

Tác nhân gây bệnh có khả năng là tác nhân nòng cốt * kết hợp MRSA và Pseudomonas aeruginoase

Tác nhân gây bệnh có khả năng là tác nhân nòng cốt * kết hợp MRSA, Pseudomonas aeruginoase và Legionella species

Điều tri theo kinh nghiệm tại khoa phòng

bằng đơn trị liệu IV/PO (7 – 8 ngày): Điều tri theo kinh nghiệm tại khoa phòng bằng đơn trị liệu IV/PO (7 – 8 ngày): Điều tri theo kinh nghiệm tại khoa ICU bằng phối hợp trị liệu IV:

Hoặc

Betalactam/Ức chế betalactamase (piperacillin- tazobactam 4,5g/8h IV)

Bệnh nhân thuộc nhóm 4 Bệnh nhân thuộc nhóm 5

Tác nhân gây bệnh có khả năng là tác nhân nòng cốt

(Streptococcus pneumonia, Streptococcus species,

MSSA, Heamophilus influenzae, Escherichia coli,

Klebsiella species, Enterobacter species, Proteus species

và Serratia species) *

Tác nhân gây bệnh có khả năng là tác nhân nòng cốt * kết hợp MRSA, Pseudomonas aeruginoase, Acinetobacter species, Stenotrophomonas maltophilia và Legionella species

Điều tri theo kinh nghiệm bằng đơn trị liệu IV (7 – 8

ngày): Điều tri theo kinh nghiệm bằng phối hợp trị liệu IV/PO:

Betalactam/Ức chế betalactamase kháng pseudomonas

(piperacillin- tazobactam 4,5g/6h IV)

Vancomycin 1g/12h IV hay linezolide 600 mg/12h IV/PO

(nếu có hay nghi ngờ MRSA)

Đơn trị liệu ?

Vấn đề tranh cãi?

ng dâ n va đa nh gia kê t qua.

Kết quả

m va ca c điê u tri đ ̀ ́ ̀ ̣ ượ c s dung co ti nh ử ̣ ́ ́

nhân

 Vi thê chu ng tôi khuyê n ca o ră ng nên đa nh gia cân thân ̀ ́ ́ ́ ́ ̀ ́ ́ ̉ ̣ khuyê n ca o ATS–IDSA tr ́ ́ ươ ́ c khi a p dung rông ra i Vi ly ́ ̣ ̣ ̃ ̀ ́

do không tuân thu th ̉ ươ ̀ ng nhâ t la không s dung thuô c chô ́ ̀ ử ̣ ́ ́

ng vi khuân gram âm th c p, chu ng tôi đê nghi so sa nh chê ̉ ứ ấ ́ ̀ ̣ ́

đ điê u tri s dung thuô c chô ng MRSA và môt thuô c so v

i hai thuô c chô ng vi khuân gram âm

Thông điệp cần nhớ

tăng ty lê t vong ̉ ̣ ử

ha ng sinh đô tai chô va ti nh trang bênh năng ́ ̀ ̣ ̃ ̀ ̀ ̣ ̣ ̣