Bài giảng Trầm cảm: Cách tiếp cận của Chăm sóc ban đầu Gerald W. Smetana, M.D

Hội chứng trầm cảm là loại rối loạn khí sắc thường gặp trong tâm thần học. Có thể xảy ra ở nhiều lứa tuổi nhưng phổ biến nhất là 1845 tuổi. Mời bạn đọc cùng tham khảo Bài giảng Trầm cảm: Cách tiếp cận của Chăm sóc ban đầu để tìm hiểu về những câu hỏi cơ bản và dịch tế học về trầm cảm.

Trang 1

Trầm cảm: Cách tiếp cận của Chăm sóc ban đầu

Trang 2

Những câu hỏi cơ bản

• Sàng lọc về trầm cảm có

ý nghĩa không?

• Điều trị trong bao lâu?

• Các thuốc chống trầm

cảm mới có hiệu quả hơn

SSRI không?

• Tác dụng phụ của các

thuốc khác nhau thế nào?

• Điều gì tốt hơn: đổi

thuốc hay tăng thêm?

Trang 3

Dịch tễ học về trầm cảm

• Phụ nữ thường gặp hơn nam giới gấp 2 lần

• Nguy cơ tăng gấp 2-3 lần nếu có tiền sử gia đình ở bố mẹ hay anh chị em sinh đôi

• Tăng 2-5% tần suất mới các ca tự sát

trong số bệnh nhân trầm cảm

• Số ngày nghỉ ốm tăng gấp 3 lần

• Nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế ở

người trong độ tuổi 18-44

CMAJ 2002;167:1253

Trang 5

Việc sàng lọc trầm cảm có ý nghĩa gì

không?

• Lực lượng cung cấp dịch vụ y tế dự phòng Mỹ

• Cập nhật tháng 12 năm 2009

• Khuyến cáo sàng lọc trầm cảm (khuyến cáo mức

B – bằng chứng vừa) khi có nguồn lực điều trị

và theo dõi

• Bằng chứng rõ ràng là sàng lọc cải thiện việc

xác định chính xác trầm cảm trong môi trường

chăm sóc ban đầu và

• Điều trị trong môi trường chăm sóc ban đầu

làm giảm biến chứng lâm sàng

Ann Intern Med 2009;151:784

Trang 6

Sàng lọc trầm cảm nếu

• Buồn bã, cảm giác thiếu năng lượng, vô cảm, kích thích hay lo lắng

• Than phiền về tình dục

• Các triệu chứng thể lực không giải thích được hoặc dùng dịch vụ y tế thường xuyên một cách không mong đợi

• Hay có các triệu chứng nhưng thăm khám

không phát hiện gì bất thường

• Có một tình trạng bệnh lý nào đó phối hợp

• Mới có biến cố gây stress trong cuộc sống xảy ra và không có trợ giúp xã hội

Trang 7

Nên sử dụng công cụ sàng lọc nào?

• Hiện có nhiều bộ câu hỏi

• Thời gian thực hiện trong khoảng 1-5 phút

• Trong việc rà soát một cách hệ thống các công cụ sàng lọc:

• Tỷ lệ khả năng dương tính (LR+)

Trang 8

Công cụ sàng lọc đơn giản:

Hỏi 2 câu hỏi

1 ‘Trong tháng trước bạn có thường bị cảm giác

buồn bã, chán chường hay thất vọng không?’

2 ‘Trong tháng trước bạn có thường cảm thấy

không còn quan tâm hay hứng thú khi làm các công việc không?’

J Gen Intern Med 1997;12:439

• 96% nhạy cảm nhưng chỉ 57% đặc

hiệu khi có ít nhất 1 câu trả lời dương tính

• Được USPSTF khuyến cáo

Trang 9

Phân độ tâm thần của Việt nam theo Phan

• Các câu hỏi về sức khỏe tâm thần nhạy

cảm về văn hóa của các cá thể người Việt

• Bốn lĩnh vực

– Trầm cảm - tình cảm

– Trầm cảm - Tâm thần-thực vật

– Lo lắng

– Các triệu chứng thân thể

Tuong Phan et al Transcultural Psych 2004;41:200 9

Trang 10

Phân độ theo Phan: các câu hỏi mẫu

Tình cảm

• Bạn có cảm thấy cô đơn hay trống rỗng không?

• Bạn có trở nên xanh xao hay có quầng thâm quanh mắt không?

• Bạn có cảm thấy cuộc sống của bạn trở nên vô nghĩa

không?

• Bạn có cảm thấy tự ghét bản thân hay xấu hổ không lý

do không?

Tâm thần-thực vật

• Bạn có cảm thấy bị lú lẫn hay mụ mẫm không?

• Bạn có khóc chẳng vì lý do gì không?

• Bạn có cảm giác bực bội khó chịu không?

10

Trang 11

Tần suất mắc triệu chứng trong số 2000 người

Việt trưởng thành di cư sang Mỹ

West J Med 1995;163:341

Triệu chứng lâm sàng

Trang 12

Câu hỏi sàng lọc ý định tự sát

• Ba câu hỏi đơn giản

– Bạn có bao giờ nghĩ đến việc tự gây tổn thương

mình hay muốn rời bỏ cuộc sống không?

– Hiện tại bạn có kế hoạch không?

– Kế hoạch của bạn là gì?

• Đừng sợ việc hỏi sẽ gợi ý cho bệnh nhân ý định tự sát

• Đánh giá sức khỏe tâm thần ngay nếu bệnh

nhân không đảm bảo được sự an toàn

N Engl J Med 2000;343:1942

Trang 13

Cô Tran

• Cô Tran 24 tuổi đến khám vì cảm thấy buồn bã

• Tình trạng này xuất hiện từ 2 tháng nay

• BN ngủ kém và sụt 5 kg

• BN thấy đãng trí và rất khó tập trung

khi làm việc

• Bạn muốn dùng thuốc chống trầm cảm

Trang 15

Thử nghiệm STAR*D với Citalopram: Thời gian đạt đáp ứng ở những người có đáp ứng

• Liều trung bình

• Hầu hết số đáp

ứng đạt được

khoảng sau 8

tuần

• Tương tự các

báo cáo trước

Trang 16

Ann Intern Med 2008;149:734-750

Rà soát hệ thống: SSRIs có vẻ tương đương

chứ không khác biệt

Trang 17

Ba pha điều trị

6-12 Weeks • Acute Treatment

Điều trị cấp

Điều trị kéo dài Dự phòng tái phát

Điều trị duy trì

Dự phòng tái diễn

Trang 18

Xử trí tái phát sau điều trị ban đầu

• Điều trị ban đầu có thể quá ngắn

– Tiếp tục kéo dài điều trị trong ít nhất 6-9

tháng

• Tái phát sau điều trị đủ thời gian

– Đề xuất nhu cầu điều trị duy trì

– Tối thiểu 2-3 năm

• Chiến lược hàng đầu là sử dụng cùng loại thuốc đã cho đáp ứng ban đầu

• Xem xét tâm thần trị liệu hỗ trợ thuốc

Trang 19

Lưu ý đặc biệt đối với người cao tuổi

• Trầm cảm làm tăng nguy cơ tử vong sau

NMCT, đột quỵ, và sau khi được đưa vào nhà

điều dưỡng

• Tỷ lệ hành động tự sát cao hơn

• SSRI là thuốc ưu tiên lựa chọn đầu tay do có

ít tác dụng phụ hơn

• SNRI là thuốc lựa chọn bậc 2

• Dữ liệu quan sát cho thấy tỷ lệ biến chứng và

tử vong tăng khi điều trị bằng thuốc*

Coupland C, et al BMJ 2011 epub ahead of print

Trang 20

Những điểm chú ý quan trọng

• Tỷ lệ đáp ứng với điều trị thuốc ban đầu là 50%

• Điều trị tối thiểu 6-9 tháng

• Có triệu chứng bỏ thuốc nếu ngừng đột ngột

Trang 21

Ô Le

• Ô Le là BN lâu năm của bạn

• BN 52 tuổi và có tiền sử trầm cảm hàng

chục năm trước đã phải điều trị

• BN đến khám vì thấy buồn bã và đủ tiêu

chuẩn để chẩn đoán trầm cảm nặng

• BN muốn bắt đầu dùng thuốc chống trầm

cảm

• BN đã tìm kiếm qua mạng và muốn thử

dùng 1 loại thuốc chống trầm cảm mới hơn, đắt tiền hơn

Trang 22

Câu hỏi #3

• Khi BN bị trầm cảm nặng,

các thuốc chống trầm

cảm mới (venlafaxine,

nefazodone, mirtazapine,

bupropion) có hiệu quả

hơn SSRI không?

Trang 23

KHÔNG!

Trang 24

Rà soát hệ thống: Khác biệt rất nhỏ về tỷ

lệ đáp ứng giữa các thuốc mới và cũ

Lancet 2009;373:746

Thuốc mới So với OR đáp ứng

Mirtazapine Fluoxetine 1.39

Paroxetine 1.35 Venlafaxine Fluoxetine 1.30

Paroxetine 1.27 Bupropion Fluoxetine 0.82

Paroxetine 0.73

Trang 25

Ann Intern Med 2008;149:734-750

So sánh hiệu quả của SSRIs vs SSNRIs:

Không có khác biệt có ý nghĩa

Trang 26

Sự chấp nhận: Nghiêng nhẹ về phía 2 thuốc cũ: Sertraline và Escitalopram

Trang 27

Câu hỏi #4

• Tác dụng phụ của các

thuốc khác nhau thế

nào?

Trang 28

Tác dụng phụ của SSRI

Các SSRIs hiện có

Trang 29

Citalopram: Ủy ban tư vấn của FDA

2011 về liều và nguy cơ RL nhịp tim

• Nguy cơ kéo dài QT

và xoắn đỉnh khi tăng

liều

• Không vượt quá 40

mg/ngày

• Không vượt quá 20

mg/ngày ở người cao

tuổi hay có bệnh gan

• Sử dụng thận trọng nếu có suy tim xung huyết, tiền sử nhịp chậm hoặc nguy cơ giảm K máu

• Danh sách các thuốc có tương tác đã

được mở rộng

FDA Advisory August 24, 2011

Trang 30

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCAs)

• Hiệu quả tương đương SSRIs

• Nguy cơ tử vong khi quá liều

• Tác dụng phụ gồm dấu hiệu kháng cholin, mệt, ứ dịch tư thế

• Khởi đầu với liều thấp: 25 mg khi đi ngủ

• Nortriptyline mạnh gấp đôi các thuốc

khác

• Xem xét chỉ định nếu mất ngủ hay đau

mạn tính là biểu hiện chính của trầm cảm

Trang 31

Tác dụng phụ riêng biệt dao động giữa

thuốc cũ và mới

Kháng cholin

Mệt Mất ngủ Tiêu

hóa

Tăng cân

Trang 32

Tác dụng lên cân nặng là một mối

quan tâm

Venlafaxine

Trang 33

Tác dụng phụ về tình dục dao động

Xuất hiện RL tình

dục

Thuốc

< 10% Bupropion

Mirtazapine 10-30% Citalopram

Duloxetine Venlafaxine

> 30% Fluoxetine

Paroxetine Sertraline

J Affect Disorders 2009;117:S6

Trang 34

Các yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn điều

trị khác

Tiền sử gia đình có đáp ứng Chon cùng loại thuốc

Các biểu hiện bắ́t buộc ám

ảnh

SSRI

Trầm cảm kích thích Chống trầm cảm an thần

Trì trệ tâm thần vận động SSRI không an thần hoặc

NRI Đau mạn tính Duloxetine, venlafaxine

Tụt HA tư thế SSNRI

RL tình dục Tránh dùng SSRI

N Engl J Med 2005;353:1819

Trang 35

Bí quyết kê đơn

– Có thể gây mất ngủ

– Ít tác dụng nhất lên

Trang 36

Câu hỏi #5

• Xử trí thế nào nếu không

đáp ứng SSRI?

• Chuyển sang thuốc khác

cùng nhóm?

• Chuyển sang nhóm khác?

• Tăng thuốc và thêm thuốc

khác?

Trang 37

Trước khi thay đổi phác đồ điều trị:

• Tìm hiểu tác dụng phụ (nhất là về tình

dục) có thể cản trở sự tuân thủ

• Xem xét bổ sung tâm thần trị liệu cùng

Trang 38

Thất bại điều trị: Đổi thuốc hay thêm

thuốc?

Nếu không đáp ứng với SSRI đầu tiên, các

lựa chọn gồm có:

Thay SSRI khác Đổi sang nhóm khác Tăng thuốc bằng cách thêm 1 loại nữa

Trang 39

STAR*D: Thất bại với điều trị bằng

Citalopram:

Không khác biệt khi chuyển sang Bupropion,

Sertraline, hay Venlafaxine

N Engl J Med 2006;354:1231

Mean Remission Rates: 25%

Trang 40

Thời gian đến khi lui bệnh nếu thêm thuốc: thuốc hiệu quả và nhanh hơn

Trang 41

Thêm thuốc trong STAR*D: Không khác

biệt giữa Bupropion và Buspirone

N Engl J Med 2006;354:1243

Trang 42

Vai trò của các thuốc chống RL tâm thần

bổ trợ?

• Bổ sung các thuốc chống RL tâm thần không

điển hình làm tăng tỷ lệ đáp ứng

• Tăng tỷ lệ đáp ứng lên ~ 15%

• Dữ liệu tốt nhất là với aripiprazole và

Trang 43

Nguyên nhân cần phải khám Tâm

thần

• Không đáp ứng với điều trị thử bằng 2 thuốc

khác nhau

• Bệnh nhân có chủ ý tự sát

• Gợi ý có bệnh lưỡng cực

• Có biểu hiện RL tâm thần

• Theo yêu cầu của bệnh nhân

• Có kèm theo bệnh lý nội khoa, tâm thần, hoặc sử dụng ma túy

• Trầm cảm kháng điều trị và trì trệ tâm thần vận động có thể cần phải tiến hành ECT

Trang 44

Tóm tắt

• Sàng lọc bằng công cụ đơn giản 2 câu hỏi

• Loại trừ khả năng tự sát

• Thuốc điều trị pha cấp, kéo dài và duy trì

• SSRIs: 50% đáp ứng, 30% lui bệnh

• Tỷ lệ đáp ứng của tất cả các SSRIs là tương đương

• Nguy cơ tái phát nếu điều trị < 6-9 tháng

• Các thuốc mới cho tỷ lệ đáp ứng không khác biệt so với SSRIs

Trang 45

– Các tác dụng phụ về tình dục

• Chuyển thuốc hoặc thêm thuốc có lẽ như nhau

• Thuốc tác dụng nhanh hơn so với điều trị tiếp nhận

Trang 46

“Nếu bạn nhìn vào tim mình, và bạn không thấy có vấn đề gì ở đó, vậy có gì phải lo lắng? Có gì đáng sợ? “

Khổng Tử (551 – 479 TCN)

46

Tiêu đề	Trầm cảm: Cách tiếp cận của chăm sóc ban đầu
Tác giả	Gerald W. Smetana, M.D
Người hướng dẫn	Phó Giáo sư Y khoa Trường Đại học Y Harvard
Trường học	Trường Đại học Y Harvard
Chuyên ngành	Y học tâm thần
Thể loại	bài giảng
Năm xuất bản	2009
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	46
Dung lượng	1,88 MB