Bài giảng Điều trị hội chứng đau đầu nguyên phát Bác sĩGerald W. Smetana, Phó giáo sư Y học Đại học Harvard

Bài giảng Điều trị hội chứng đau đầu nguyên phát giúp người học hiểu được tác động của hội chứng đau đầu nguyên phát; điều trị không sử dụng thuốc cho chứng đau nửa đầu theo từng cá thể người bệnh; điều trị bổ sung và thay thế cho chứng đau nửa đầu; điều trị cắt cơn sớm chứng đau nửa đầu; điều trị dự phòng đau nửa đầu cho một số bệnh nhân; điều trị đau đầu do căng thẳng.

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG

ĐAU ĐẦU NGUYÊN PHÁT

B.S Gerald W Smetana, PGS Y học Đại học Harvard

Thông tin cập nhật Nội đa khoa:

Các vấn đề thường gặp trong thực hành

chăm sóc sức khỏe ban đầu

Tp HCM và Hà Nội, Việt Nam

Tháng 8, 2013

Mục Tiêu

• Tác động của hội chứng đau đầu nguyên phát

nửa đầu theo từng cá thể người bệnh

nửa đầu

• Điều trị cắt cơn sớm chứng đau nửa đầu

bệnh nhân

Nguyên nhân dẫn đến chứng đau đầu

ở khu vực Đông Nam Á

Hội chứng đau đầu nguyên phát

• Đau nửa đầu

không có tiền triệu

• Đau nửa đầu có

tiền triệu

• Đau nửa đầu có

tiền triệu đặc trưng

• Đau đầu do căng

thẳng

• Nhức đầu chùm

Tần suất mắc chứng đau nửa đầu ở Châu

Á thấp hơn ở Bắc Mỹ

Điều trị chứng đau nửa đầu:

Nguyên lý chung

• Hướng dẫn thay đổi lối sống để

giảm thiểu các yếu tố kích hoạt

đối với tất cả bệnh nhân

• Điều trị cắt cơn sớm ngay khi

khởi phát

• Điều trị dự phòng cho bệnh nhân

bị đau nửa đầu thường xuyên

và/hoặc gây mất khả năng làm

việc

• Xem xét điều trị vật lý bổ sung

cho bệnh nhân đáp ứng kém với

điều trị hoặc theo lựa chọn của

bệnh nhân

Giáo dục bệnh nhân: Tránh các yếu tố kích

hoạt đau nửa đầu

• Điều chỉnh các khuyến cáo

dựa vào nhật ký tình trạng đau

đầu

• Ăn ngủ đều đặn

• Tránh ngủ quá nhiều, bỏ bữa

• Hạn chế lượng cafein < 2 tách/

ngày

• Tránh những đồ ăn

– Pho mát, rượu vang đỏ, bột

ngọt, sô cô la, rượu

• Tập thể dục thường xuyên

Điều trị vật lý bổ sung điều trị đau đầu

Đau nửa đầu

Chắc chắn có hiệu quả

• Thao tác cột sống

• Tác động ngược sinh

học*

Có thể có hiệu quả

• Trường điện từ

• TENS và điều biến dẫn

truyền thần kinh điện

Đau đầu do căng thẳng thần kinh

Chắc chắn có hiệu quả

• Thao tác cột sống

Có thể có hiệu quả

• Cảm ứng điều trị

• Liệu pháp điện sọ não

Châm cứu có hiệu quả phòng ngừa đau nửa đầu:

Vị trí kim có thể không quan trọng

• Cochrane 2009

• 22 thử nghiệm (n=4419)

– 6 thử nghiệm châm cứu vs không điều trị tất

cả đều cho thấy hiệu quả

– 14 thử nghiệm châm cứu thực vs giả điều trị

cho thấy tỷ lệ đáp ứng bằng nhau

– 4 thử nghiệm châm cứu vs điều trị thuốc

nghiêng về châm cứu: hiệu quả cao hơn và ít tác dụng phụ hơn

• Châm cứu cũng có hiệu quả đối với đau đầu do

căng thẳng thần kinh trong 1 phân tích khác

Allais LK, et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2009:1

Sử dụng các hướng dẫn thực hành cho

điều trị đau đầu rất khác nhau

Điều trị cắt cơn sớm chứng đau nửa

đầu: Các nhóm thuốc chung

• Không đặc hiệu

Điều trị cắt cơn sớm: NSAIDs

• Là thuốc điều trị cắt cơn sớm được khuyến

cáo lựa chọn hàng đầu cho hầu hết các

bệnh nhân

• Ibuprofen, naproxen, và indomethacin được

nghiên cứu nhiều nhất

• Nếu thuốc thứ nhất không hiệu quả, hãy thử

1 thuốc khác

• Là cách điều trị được chọn đầu tiên cho

chứng đau nửa đầu do kinh nguyệt

Điều trị cắt cơn sớm : Triptans

– Đau tại chỗ tiêm

– Bốc hỏa

Triptans: Tương đồng nhiều hơn

khác biệt

Loại thuốc Bắt đầu tác dụng Khoảng thời gian tối

thiếu giữa các liều

Liều lượng tối đa trong 24h

Almotriptan 30-60 phút 2 giờ 25 mg

Eletriptan 30-60 phút 2 giờ 80 mg

Rizatriptan 30-60 phút 2 giờ 30 mg

Sumatriptan

• Viên 30-60 phút 2 giờ 200 mg

• Xịt mũi 10-15 phút 2 giờ 40 mg

• Tiêm d.da 10 phút 1 giờ 12 mg

Zolmitriptan

• Xịt mũi 10-15 phút 2 giờ 10 mg

Medical Letter Rx Guidelines Feb 2011 NEJM 2010;363:63

• Biểu hiện thần kinh

phức tạp trong giai đoạn tiền triệu (Đau nửa đầu

có tiền triệu đặc trưng)

Điều trị cắt cơn sớm : Ergots

nảy lại, ngộ độc ergot

Công thức điều trị đặc hiệu cho

chứng đau nửa đầu

tan

Dạng xịt mũi

Điều trị cắt cơn sớm : Thuốc chống nôn được sử dụng chưa đúng mức

• Đặc biệt hữu ích khi buồn nôn là biểu hiện

• Prochlorperazine vượt trội hơn so với

metoclopramide và có thể cả các loại thuốc

thường được lựa chọn hàng đầu khác

*Headache 2009;49:1324

Các cách điều trị cắt cơn sớm khác

đau nửa đầu Excedrin)

• Butalbital

lại và quen thuốc

không thường xuyên, chỉ cần thỉnh thoảng sử dụng

– Giải pháp cuối cùng

RCTs: Triptans không hiệu quả hơn

NSAIDs

Giảm đau đầu bằng Triptan (%)

Giảm đau đầu bằng NSAID

Điều trị cắt cơn sớm đau nửa đầu dựa

– Thuốc đặc trị cho đau nửa đầu

• Triptans uống, đường mũi, tiêm dưới da

• DHE TM hoặc đường mũi

US Headache Consortium 2000

Điều trị cắt cơn sớm đau nửa đầu dựa

– Butalbital, ASA, caffeine

Điều trị cắt cơn sớm đau nửa đầu : Các

• Nếu buồn nôn cản trở việc uống thuốc

– prochlorperazine hoặc indomethacin đường

trực tràng

– sumatriptan, zolmitriptan hoặc DHE xịt mũi

– Sumatriptan dưới da

Chỉ định cho điều trị dự phòng

mỗi tháng

• Thời gian đau > 48 giờ

Nguyên tắc phòng ngừa chứng đau nửa đầu

tần suất từ 50% trở lên là thành

công

• Có thể mất 2-3 tháng để có tác

dụng

• Sử dụng các loại thuốc có lợi

cho tình trạng đi kèm khi có thể

• Mục tiêu là giảm đau đầu, đỡ

phải nghỉ việc hoặc nghỉ học, ít

sử dụng thuốc điều trị cắt cơn

sớm

Điều trị dự phòng: Chẹn Beta

nhất

hen PQ, ĐTĐ (chống CĐ tương đối), trầm cảm

• Bắt đầu với liều thấp, có thể tăng dần đến ức chế beta hoàn toàn (nhịp tim khoảng 50-60)

• Theo dõi HA, nhịp tim

Điều trị dự phòng đau nửa đầu: Divalproex

Sodium

• Cần theo dõi trước khi bắt đầu dùng và định

kỳ các XN:

máu

trong độ tuổi sinh sản không sử dụng biện

pháp tránh thai

Điều trị dự phòng đau nửa đầu :

Topiramate

ngừng sử dụng

– Dị cảm

– Mệt mỏi, kém tập trung

• Giới hạn liều tối đa là 50 mg bid

Điều trị dự phòng đau nửa đầu :

Amitriptyline

• Hiệu quả tương tự propranolol trong thực hành lâm sàng

• Ít dữ liệu

• Các tác dụng phụ thường gặp và có thể dẫn đến

• Hữu ích nếu kèm theo đau mãn tính hoặc mất ngủ

Điều trị dự phòng đau nửa đầu

không được dung nạpg

Tiếp cận bậc ba: Độc tố Botulinum

Độc tố Botulinum tiêm ngoài khoang sọ

mạn tính (không phải thỉnh thoảng) năm 2010

• Điều trị 12 tuần một đợt

AAN Guideline: Neurology 2008;70:1707

Thuốc dự phòng đau nửa đầu hiện

có trên thế giới

Học viện thần kinh Mỹ 2012: Điều trị dự phòng đau nửa đầu dựa trên bằng chứng

Cấp độ A

Hiệu quả được xác lập

Thuốc chống động kinh

Chẹn Beta

Atenolol Nadolol

Triptans

Naratriptan Zolmitriptan

Neurology 2012;78:1137

Điều trị dự phòng dựa trên bằng chứng 2012

Fluoxetine Gabapentin Nifedipine Verapamil

Tóm tắt: Điều trị dự phòng chứng

đau nửa đầu

Thuốc Công hiệu Tác dụng phụ Chống chỉ định tương đối

Chẹn β

• Metoprolol

• Propranolol

4+ 2+ Hen suyễn, trầm cảm, suy

tim xung huyết

• Divalproex 4+ 2+ Bệnh gan, rối loạn chảy máu

• Gabapentin 2+ 2+ Bệnh gan, rối loạn chảy máu

• Topiramate 4+ 2+ Sỏi thận

NSAIDs 2+ 2+ Loét, viêm dạ dày

Phòng ngừa đau nửa đầu bổ sung:

Kết quả tích cực nhưng nghiên cứu nhỏ

1 Coenzyme Q 100 mg 3 lần

• Có hiệu quả trong 2 thử nghiệm nhỏ

2 Magnesium citrate 300 mg mỗi ngày

• Có hiệu quả trong 3-4 thử nghiệm đến

thời điểm hiện tại

3 Riboflavin 200 mg bid

• >50% tỷ lệ đáp ứng trong 2 thử nghiệm

nhỏ

4 Petasites 50-75 mg bid

• Chiết xuất của cây gai lông

• Hiệu quả trong 2 thử nghiệm nhỏ

• Sự an toàn dài hạn chưa rõ

5 MIG-99

• Chiết xuất của dược thảo feverfew

• Hiệu quả trong 3 nghiên cứu cho đến nay

Headache 2006;46:1012 CMAJ 2010;182:E269

Điều trị dự phòng đau nửa đầu bổ sung

dựa trên bằng chứng

Cấp độ A

Hiệu quả được xác lập

• Petasites (Gai lông)

Điều trị dự phòng đau nửa đầu:

Khuyến cáo của tôi

Điều trị bậc 1 Điều trị bậc 2 Điều trị bậc 3

Propranolol

*Hiệu quả tương đương propranolol nhưng đắt hơn

Liệu pháp ngăn ngừa đau nửa đầu:

Khuyến cáo của tôi

First Line Rx Second Line Rx Third Line Rx

Liệu pháp ngăn ngừa đau nửa đầu:

Khuyến cáo của tôi

First Line Rx Second Line Rx Third Line Rx

Propranolol Amitriptyline Lisinopril

Divalproex Sodium* Verapamil

Topiramate* Magnesium

Petasites / Butterbur Riboflavin

* Hiệu quả tương đương propranolol nhưng đắt hơn

Đau đầu do căng thẳng

• Kém hài lòng hơn so với điều

trị đau nửa đầu

hồi sinh học có thể hữu ích

• Đánh giá tâm thần đối với một

số bệnh nhân

• Vật lý trị liệu cho các điểm bị

đau

• Cân nhắc TMJ hoặc các thành

tố có nguồn gốc từ cột sống cổ

dẫn đến đau đầu

Điều trị nhức đầu do căng thẳng cấp tính

một số bệnh nhân

những bệnh nhân đau đầu

không thường xuyên (nguy cơ

nghiện và đau đầu nảy lại)

Điều trị dự phòng đau đầu do căng thẳng

Tổng kết

• Chiến lược vật lý trị liệu bổ sung cho chứng đau nửa đầu

– Thao tác cột sống

– Rèn luyện thư giãn

– Liệu pháp nhận thức hành vi

– Riboflavin