Bài giảng Tổng quan về chuyển tiếp Implant abutment: Mào xương, mô mềm và khoảng sinh học Hoàng Tử Hùng

Bài giảng Tổng quan về chuyển tiếp Implant abutment: Mào xương, mô mềm và khoảng sinh học là bài giảng dành cho đồng nghiệpsinh viên quan tâm đến Nha khoa Cây ghép, trình bày về khoảng sinh học ở răng và phục hồi trên implant, điểm các nguyên nhân gây mất xương quanh implant, ước lượng những đòi hỏi mới cho công nghệ qui trình diều trị.

PH Ầ N TH Ứ NH Ấ T

1 KHO Ả NG SINH H Ọ C

2 Đ I Ể M NGUYÊN NHÂN M Ấ T X ƯƠ NG

MỘT SỐ THUẬT NGỮ

Bone loss m ấ t x ươ ng

~ resorption tiêu x ươ ng

~ remodeling tái c ấ u trúc x ươ ng

~ turnover

~ repair s ử a ch ữ a, ph ụ c h ồ i x ươ ng Crestal ~ x ươ ng mào

Implant-abutment connection ti ế p n ố i implant-cùi (abutm.)

Implant-abutment interface (IAI) giao di ệ n implant-cùi

Microbial leakage k ẽ vi khu ẩ n

Inflammatory cell infiltrate thâm nhi ễ m t ế bào viêm

Histomorphometric mô tr ắ c (hình thái)

Biologic seal d ấ u nén/ d ấ u dán sinh h ọ c

KHO Ả NG SINH H Ọ C

(biologic width)

Khoảng sinh học trên răng tự nhiên được gargiulo, Wentz và Orban mô tả (1961)*

“Qua những số liệu đo đạc,

khoảng cách từ đáy bámdính biểu mô (đáy khe

nướu) đến mào xương ổ

(bám dính mô liên kết) là

hằng định nhất ”

Vi ệ t nam: 0,8 + 0,9

Nguy ễ n M ẹ o, 2008

Kho ả ng sinh h ọ c cho phép:

• Bám dính mô liên k ế t: s ợ i c ủ a n ướ u, nha chu

• Bám dính bi ể u mô: và các n ử a th ể n ố i thi ế t l ậ p ti ế p xúc tr ự c ti ế p v ớ i r ă ng, là hàng rào ng ă n vi khu ẩ n trong khe n ướ u vào các mô quanh r ă ng bên d ướ i.

Khi m ộ t b ờ ph ụ c hình l ấ n vào kho ả ng sinh h ọ c , mào

x ươ ng s ẽ tiêu để tái l ậ p môi tr ườ ng thu ậ n l ợ i cho các s ợ i c ủ a n ướ u

Trên r ă ng th ậ t:

Trên r ă ng th ậ t, có th ể phân bi ệ t 9-11 lo ạ i s ợ i mô liên

k ế t n ướ u (s ợ i trên x ươ ng ổ ) trong đ ó, có 6 lo ạ i

xuyên vào (insert) xêm ă ng:

Ti ế p n ố i n ướ u-niêm m ạ c Niêm m ạ c x ươ ng ổ

Bi ể u mô k ế t n ố i

Sợi Răng nướu

Sợi răng–màng xương

Xê m ă ng

KHO Ả NG SINH H Ọ C

Vùng mô xung quanh implant và quanh r ă ng có s ự

t ươ ng đồ ng (?) v ề nhi ề u ph ươ ng di ệ n*:

– Phần bám dính biểu mô giống nhau(?)

– Viền nướu tự do tạo thành xung quanh implant với

biểu mô khe nướu không sừng hóa (?)

– Các tế bào biểu mô giống như trên răng (?)

Ph ầ n khác nhau là ở bám dính mô liên k ế t!

C ầ n chú ý là trên r ă ng th ậ t, bi ể u mô k ế t n ố i là k ế t qu ả c ủ a s ự h ợ p nh ấ t bi ể u

mô men thoái hóa và bi ể u mô mi ệ ng, bám dính bi ể u mô là s ả n ph ẩ m c ủ a bi ể u

mô k ế t n ố i ở n ơ i ti ế p xúc v ớ i m ộ t n ề n không ph ả i bi ể u mô (n ử a th ể n ố i)

*Misch, C.E.: Contemporary implant dentistry, Chapter 12, Mosby, 2008

không giống trên

răng thật

Có s ự hình thành kho ả ng sinh h ọ c trên implant ,

có vai trò trong tiêu x ươ ng s ớ m:

Implant ph ẫ u thu ậ t hai giai đ o ạ n: h ầ u nh ư

không tiêu x ươ ng sau giai đ o ạ n 1

M ấ t x ươ ng s ớ m và di ễ n ra trong n ă m đầ u sau giai đọ an hai và g ắ n ph ụ c hình

D ấ u nén sinh h ọ c (biological seal)

Hi ệ n t ượ ng d ấ u nén sinh h ọ c (biological seal)* c ủ a

mô m ề m

* Đượ c James và Keller nghiên c ứ u có h ệ th ố ng trên implant l ầ n đầ u (1974)

Trên r ă ng & b ề m ặ t implant,

M Ấ T X ƯƠ NG

NHÌN T Ổ NG QUÁT

CHÍN Y Ế U T Ố LIÊN QUAN

Mức xương quanh impl được dùng như một tiêu chí

đánh giá sự thành công của impl (Albrektsson, 1986…Thông thường, mào xương mất (Misch, 2008…):

1,5 – 2 mm trong năm đầu tiên và

≤ 0,2 mm/năm trong những năm tiếp theo

Mức mào xương là điều kiện tiên quyết quan trọng đối

với duy trì sự tích hợp bờ nướu và nhú nướu

Sự tái cấu trúc xương diễn ra ở mào xương, đặc trưng

bởi sự mất xương, theo cả chiều ngang và chiều

đứng (Cardraropoli, 2006; Manz, 2005)

M Ấ T X ƯƠ NG

Hai t ổ ng quan h ệ th ố ng:

Effect of the platform-switching technique on preservation of peri-implant marginalbone: systematic review

Maram M Al-Nsour, Hsun-lian Chan, Hom-lay Wang

Int J Oral Maxillofac Implant, 2012, 27: 138-145

J Periodontol, October, 2010, 81: 1350-1366

7 Vi khuẩn ở giao diện implant-abutment

8 Nhiễm trùng, hình thành thâm nhiễm viêm mô

liên kết quanh implant

9 Khoảng sinh học và mô mềm

*Becker, W et al (2005): minimaly invasive flapless implant surgery: a prospective

multicenter study, Clin Implant Dent Relat Res, Suppl.1: 21-27

Mất xương mào sớm trong giới hạn, được coi là bình

thường

Một lõm lòng chảo được tạo thành quanh implant (hiện

tượng lòng chảo hóa (saucerization/ditching)

Đối với xương, là phản ứng của màng xương*,

Tuy vậy, do có nhiều yếu tố cùng tham gia,

hiện tượng mất xương không dừng lại trong năm đầu,

Mất xương mào và mất xương quanh implant cần

được ngăn chặn

*Adell, R et al: Marginal tissue reactions at osseointegrated titanium fixtures: a 3-year Longitudinal prospective study, Int J Oral Maxillofac Surg, 15: 39-52, 1986

2- Đ i ề u ki ệ n t ả i l ự c quá m ứ c

Mất xương là kết quả của:

– Tiêuxương (bone resorption) hoặc

– Mất tiếp xúc xương-impl tại giao diện,

độ lớn, hướng, moment lực cần được phân tích để

đánh giá xu hướng liên hệ giữa quá tải và mất xương*

cái gọi là “quá tải” (“overloading”) chưa được định

nghĩa về mặt lực gây biến dạng cơ học (mechanical stress) ở giao diện xương-impl**

**Hudieb, M I et al.): Magnitude and direction of mechanical stress at the

osseointegrated interface of the microthread implant, J Periodontol, 2011, 82, N 7.

*Piattelli, A et al.: Clinical and histologic aspects of dental implants removed due to

Mobility, J Periodontol, 2003, 74: 385-390

3- Đặ c đ i ể m vùng c ổ implant

Có nhiều thông số liên quan đến vùng cổ implant:

Đại thể: - loe hình nón ngược/ thẳng/ thu hẹp,

- Có hay không có ren

- Có hay không có vùng nhẵn (collar)

Vi thể: - Nhẵn hay nhám

- Có vi ren hay không…

Bratu (2009) nghiên cứu dọc thấy vùng cổ có vi ren hạn

chế được mất xương*

Bratu, E.A et al.: A rough surface implant neck with microthreads reduces the amount

of marginal bone loss: A prospective clinical study, Clin Oral Implants Res, 2009,

20: 827-832

FM implant

(NTR implant, Altiva)

CMG implant Onebody implant, Warantec

NobelDirec (Nobel Biocare)

Đạ i th ể

 Đư a vi khu ẩ n ngày càng nhi ề u vào mô m ề m, IAI…

*Abrahamsson, I Et al: The mucosal barrier following abutment dis/reconnection An

experimental in dogs, J Clin Periodontol, 1997, 24: 568-572

Vi th ể

4- L ự c gây bi ế n d ạ ng (stress) do vi d ị ch chuy ể n

vấn đề được quan tâm nhất trong thực hành hiện nay

**Keith, S.E et al.: Marginal discrepancy of screw-retained and cemented metal-ceramic

crowns on implant abutments, Int J Oral Maxillofac Implants, 1999,14: 369-378

*Komiyama (1989), d ẫ n theo Misch, C.E.: Contemporary implant dentistry, Chapter 12, Mosby, 2008

Photo Album

by HoangTuHung

Hermann* Nghiên cứu thực nghiệm trên chó với impl 2

khối không vùi, với nhóm hàn abutm vào impl và

không hàn:

Mất mào xương ở nhóm không hàn nhiều hơn có ý

nghĩa, không phụ thuộc kích thước vi khe (từ 10 đến100µm); do sự vi dịch chuyển của abutm

Với lực không theo trục, điểm yếu nhất của implant nằm

taị vít abutm, do tạo momen uốn cao, hậu quả là lỏng, gãy và/hoặc tiêu xương**

**Rangert, B et al.: Foce and moments on Branemark implant, Int j Oral Maxillofac

6- V ị trí, hình th ể và kích th ướ c c ủ a vi khe

Đối với implant hai khối, phụ thuộc vào:

– Vị trí đặt (trên, ngang, dưới mức mào xương)

– Kỹ thuật (1 hay 2 giai đoạn)*

– Đường kính implant & đường kính abutm

– Độ khít sát giữa implant-abutm

Sự tiêu xương phụ thuộc vào vị trí của vi khe Việc sử

dụng implant một khối không vùi, sự tiêu xương rất ít

hoặc không diễn ra (Ericsson, 1996; Hermann, 1997)

*Hermann, J.S et al.: Crestal bone changes around titanium implants: a histometric

evaluation of unloaded non-submerged and submerged implants in the canine mandible,

J Periodontol, 2000, 71: 1412-1424

7- Vi khu ẩ n ở giao di ệ n implant-abutment

Giao diện implant-abutment (IAI) có vai trò chính trongviêm quanh implant và mất xương

Broggini* N/c Trên các nhóm implant đặt trên, ngang &

dưới mào xương:

Tất cả đều có tập trung tế bào viêm ở ngay hoặc trên

giao diện; Nhóm giao diện dưới MX: có mức cao nhất

và tương quan thuận với mất xương

*Broggini, N et al.: Periimplant inflammation defined by the implant-abutment interface,

J Dent Res 2006, 85:473-478

Callan* thực nghiệm trên chó, dùng DNA microbe cho

thấy:

Sau 25 ngày đặt vít lành thương, mặt trong của IAI có 8

loại vi khuẩn gây bệnh nha chu ở mức cao

Trên vít: (-)

Vi khuẩn đã di chuyển từ răng còn lại vào mặt trong

IAI

Vi khuẩn có ở vi khe và ở mặt trong giao diện IAI

Callan, D.P et al.: DNA probe identification of bacteria colonizing internal surfaces of the Implant-abutment interface: preliminary study, J Periodontol, 76: 115-120

8- Nhi ễ m trùng, hình thành thâm nhi ễ m viêm mô liên k ế t quanh implant

Vi khuẩn có mặt và phát triển ở:

• Khe nướu,

• IAI & mặt trong IAI

Có mô liên kết viêm trong khoảng 0,5 mm trên và dưới

chỗ tiếp nối

Có thâm nhiễm tế bào viêm (“inflammatory cell

infiltrate”) ở vùng mào của mô mềm

“Thâm nhiễm tế bào viêm” hình thành sau đặt abutment

4 – 12 tháng xung quanh IAI, đưa đến tiêu xương ≥

1,5 mm

Hiện tượng “lõm lòng chảo” quanh implant hai khối

đặt ngang mức hoặc dưới mức mào xương*

Mô liên kết bị thâm nhiễm do vi khuẩn ở bên trong IAI

(Ericsson, 1996)

Có một vùng mô bình thường, giữa mô liên kết bị thâmnhiễm (infiltrated connective tissue - ICT) với mô bị

xâm nhập bởi mảng vi khuẩn (plaque-associated

infitrate) (Abrahamsson, 1998; Ericsson, 1996)

*Broggini, N et al.: Persistant accute inflammation at the implant-abutment interface,

J Dent Res, 2003, 82: 232-237

9- Mô m ề m và Thành l ậ p kho ả ng sinh h ọ c

Quanh impl một khối, tái cấu trúc xương bắt đầu lập tức

để tạo lập khoảng sinh học*,

- Kích thước mô mềm ổn định sau 15 tháng

- Tiếp nối nướu-implant tương tự răng-nướu

Impl hai khối có thể đặt hai giai đoạn hoặc một giai đoạn

 thời điểm tái cấu trúc xương để tạo lập khoảng sinh

học có sự khác nhau

*Cochran, D.L et al.: biologic width around titanium implants A histometric analysis

of the implanto-gingival junction around unloaded and loaded nonsubmerged implant

In canine mandible, J Periodontol, 1997, 68: 186-198

Mô mềm quanh implant thành tâm điểm nghiên cứu, vì:

Không tùy thuộc hệ thống, thiết kế, phẫu thuật, một

khoảng sinh học ~ 3 mm được thiết lập khi implant

được bộc lộ

Nếu độ dày mô mềm không đủ, mất xương quanh

implant sẽ diễn ra để bù trừ cho kích thước mô mềm

cần thiết

Nhận thức rõ hơn về tầm quan trọng của sự ổn định vàlành mạnh của giao diện mô mềm-implant đối với

thành công

Typ sinh học của nướu có thể ảnh hưởng đến mô cứngquanh implant

M Ấ T X ƯƠ NG

LÀ M Ộ T BI Ể U HI Ệ N

Đ A Y Ế U T Ố

M Ấ T X ƯƠ NG

LÀ M Ộ T BI Ể U HI Ệ N Đ A Y Ế U T Ố

NH Ữ NG Y Ế U T Ố QUY Ế T ĐỊ NH NH Ấ T?

7 Vi khuẩn ở giao diện implant-abutment

8 Nhiễm trùng, hình thành thâm nhiễm viêm mô

liên kết quanh implant

9 Mô mềm và thành lập khoảng sinh học

C Ả M Ơ N S Ự THEO DÕI

C Ủ A QUÍ V Ị VÀ CÁC B Ạ N