bệnh paran pemphigus bộ môn da liễu đhyhn

Đại c ơngLà một hội chứng mới đ ợc mô tả trong những năm gần đây với biểu hiện ở da niêm mạc và có liên quan tới khối u.. - Năm 1991 Oursler đã tìm đ ợc kháng thể chống lại Desmoplakins

Paraneoplastic

Pemphigus

ViÖn da liÔu viÖt nam

PGS TS TrÇn HËu Khang

Đại c ơng

Là một hội chứng mới đ ợc mô tả trong những năm gần đây với biểu

hiện ở da niêm mạc và có liên quan tới khối u

- Các tiêu chuẩn đầu tiên đ ợc đ a ra để xác định hội chứng này là:

1 Lâm sàng: Niêm mạc chợt, da có các bọng n ớc, vết chợt ở thân mình, tay, chân, gan bàn tay, gan bàn chân và phát hiện thấy khối u lành hay ác tính

2 Giải phẫu bệnh lý

+ Có hiện t ợng viêm da

+ Th ợng bì có các không bào (Vacuolar)

+ Hoại tử lớp tế bào Keratin (Keratinocyte)

+ Có hiện t ợng ly gai (Acantholysis)

+ Các tự kháng thể kết tủa với 4 loại Protein có trọng l ợng phân tử cao:

250, 230, 210 và 190 Kilodantons Các Protein này có trong các tế bào Keratin Các Protein loại 250 và 210 KD là đại diện của Desmolakins

Qua nhiều kinh nghiệm trong những năm gần đây, ng ời ta thấy rằng không phải bệnh nhân nào cũng có đầy đủ các tiêu chuẩn trên Hơn nữa, các th ơng tổn ở da th ờng rất đa dạng

- Năm 1991 Oursler đã tìm đ ợc kháng thể chống lại Desmoplakins ở các bệnh nhân P.P.

- Năm 1992 Stone et al báo cáo 1 bệnh nhân có P.O có biểu hiện viêm kết mạc (Conjunctivitis), Acanthosis nigricans và K phổi.

Đại c ơng

- Kirsner: Điều trị α-interferon có liên quan tới việc xuất hiện P.P.

- 1992 Ais-Abdo xác định kháng nguyên đặc hiệu có giá trị chẩn đoán P.P.

Đa số cho rằng hình nh nó là một hình thái của Pemphifus Tuy nhiên vẫn còn một số triệu chứng riêng.

Đại c ơng

1 Th ơng tổn da và niêm mạc có hiện t ợng ly gai.

2 Các kháng thể giống với KT trong Pemphifus trên các bề mặt tế bào của biểu mô tầng.

3 Nếu tiêm các KT này cho chuột mới đẻ thì xuất hiện các th ơng tổn da có hiện t ợng ly gai và giống với Pemphigus Vulgaris.

Biểu hiện lâm sàng

- Hay gặp nhất: Viêm miệng, khó chữa, dai dẳng, sớm nhất, mất muộn nhất Các th ơng tổn chợt, loét lan đến cả niêm mạc thanh quản.

Da: Th ơng tổn đa dạng, thay đổi tùy từng giai đoạn bệnh, tùy từng bệnh nhân.

- Đầu tiên là các đợt bọng n ớc ở thân mình, đầu, cổ, gốc chi > vỡ nhanh > x ớc.

- Bọng n ớc ở tứ chi có thể cũng giống Pemphigoid hay HBĐD.

- Th ơng tổn ở thân mình đôi khi sắp xếp hình vòng cung.

Biểu hiện lâm sàng

- Th ơng tổn dạng Lichen: (Lichenoid Iesion) Th ơng tổn này

có thể là th ơng tổn đầu tiên, hoặc có thể là th ơng tổn thứ phát sau các bọng n ớc vỡ tạo thành Các th ơng tổn này là các sẩn, mảng màu hồng, có thâm nhiễm.

(Infiltrated erythematous papules and plaques).

Th ơng tổn này hay gặp trong thể kinh diễn Các sẩn này có thể loét và đau Các th ơng tổn bọng n ớc hay dạng Lichen có thể gặp nhiều ở lòng bàn tay, chân Vì vậy để phân biệt với Pemphigus Vulgaris.

Giải phẫu bệnh lý

Thay đổi, đa dạng nh lâm sàng

Viêm miệng:

- Hình ảnh viêm không đặc hiệu (từ th ơng tổn loét)

- Có hiện t ợng ly gai (rìa th ơng tổn)

- Thâm nhiễm Lympho bào ở th ợng bì

(Hơi giống hình ảnh của HBĐD)

Giải phẫu bệnh lý

- Xuất hiện các không bào

- Thâm nhiễm rải rác Lympho bào và giống hình ảnh Cutaneous Lupus Erythematousus

Đó là sự đáp ứng cả HI và CMI trực tiếp chống lại biểu mô bình th ờng

Đáp ứng CMI không thấy trong P Vulgaris và P Foliaceus

Chính vì vậy mà cũng có sự khác biệt về GFBL

Không có hiện t ợng thâm nhiễm Lympho bào.

Điều này chứng tỏ rằng chỉ có HI đóng vai trò trong sự ly gai

Nếu chuyền các tế bào miễn dịch từ các bệnh nhân cho chuột mới đẻ > có thể tạo đ ợc hình ảnh đặc biệt của bệnh nh đã mô tả ở trên

Bệnh nguyên và bệnh sinh

Trong tất cả các bệnh nhân đã đ ợc mô tả, các tác giả thấy rằng hội chứng này bao giờ cũng có sự liên quan với khối u lành tính hay ác tính U ác tính hay gặp hơn.

Tỷ lệ liên quan giữa các hội chứng này với các loại khối u nh sau:

- Non-Hodgkin s Lymphoma: 42%’

- Chronic Lymphocytic Leukemia: 29%

- Castleman s Tumor (Gian Follicular Hyperplasia): 10%’

- Thymoma (Malignant and and benign): 6%

- Spindle Cell Neoplasms (Reticulum Cell Sarconma): 6%

- Waldonstrom s macoglobulinemia: 6%’

Bệnh nguyên và bệnh sinh

Nh vậy điều đáng nói ở đây là hội chứng này liên quan tới 2 loại khối u:

- Tăng sinh B Lympho hoặc u Lympho B.

- U tuyến ức hay u dạng u tuyến ức.

(Thymoma and Castleman s tumors) ’

Đối với Castleman s tumors ng ời ta biết nó có liên quan tới ’

các hiện t ợng tự miễn, đặc biệt là trong bệnh nh ợc cơ (Myasthenia) Các khối u này hay gặp ở vùng ngực, bụng, sau màng bụng ở khung chậu.

Bệnh nguyên và bệnh sinh

Trừ tr ờng hợp ngoại lệ, các khối u hay gặp nh K biểu mô tuyến vú, ruột, phổi, hay K tế bào đáy, không liên quan tới hội chứng này.

ở những bệnh nhân có u lành tính: Cắt u > bệnh giảm nhiều hoặc khỏi hẳn.

Còn ở các bệnh nhân có u ác tính: Không có sự liên quan Mặc dù u đã cắt > bệnh không khỏi Lý do tại sao ch a giải thích đ ợc.

nó có thể phản ứng chéo với các Protein khác nữa của biểu mô.

Vì vậy đáp ứng tự miễn thực tế là đáp ứng chống lại khối u Điều này có thể giải thích: Cả HI và CMI có liên quan trong hội chứng này (CMI quan trọng trong việc chống lại khối u).

BÖnh nguyªn vµ bÖnh sinh

Mét sè c¬ quan kh¸c còng cã thÓ bÞ ¶nh h ëng Ch¼ng h¹n mét bÖnh nh©n bÞ ung th biÓu m« buång trøng, c¬ thÓ s¶n xuÊt ra chÊt gièng Protein ngo¹i b×

(Neuroectodermal Protein) - ChÊt nµy cã trong tÕ bµo Purkinje ë tiÓu n·o (Cerebellum)

Vµ tÊt nhiªn tiÓu n·o sÏ bÞ th ¬ng tæn C¸c bÖnh nh©n nµy sÏ mÊt kh¶ n¨ng ®iÒu hßa (Ataxic) Vµ thÝ nghiÖm In Vitro cho thÊy r»ng c¸c tù kh¸ng thÓ ë c¸c bÖnh nh©n nµy cã thÓ giÕt chÕt tÕ bµo Purkinje

Bệnh nguyên và bệnh sinh

Các loại ung th liên quan tới võng mạc cũng có hiện t ợng t

ơng tự Ví dụ ung th biểu mô phế quản sarn xuất ra một chất giống với võng mạc Các bệnh nhân này sẽ bị mù vì cơ thể sarn xuất ra KT chống khối u và giết cả tế bào võng mạc

Ng ời ta cho rằng trong P.P, các khối u có thể sản xuất ra các Protein giống biểu môn Những Protein này là mục tiêu của

KT, độc tế bào.

Hình ảnh này có thể thấy trong GFBL của P.P.

ChÈn ®o¸n

Tr íc khi cã c¸c test miÔn dÞch, chÈn ®o¸n cÇn dùa vµo l©m sµng nh sau:

- BÖnh nh©n P Vulgaris cã khèi u lµnh hay ¸c tÝnh.

- Pemphigus kÌm HB§D hoÆc Lichen Plan.

- Pemphigus vµ Phemphigoid.

- Pemphigus vµ Herpes Simplex.

- Xác định đ ợc phức hợp kháng nguyên đặc hiệu (nhờ tự kháng thể của bệnh nhân).

Điều trị

- Với các bệnh nhân có các khối u lành tính nh u tuyến ức, u của Castleman: Cắt bỏ > khỏi bệnh.

- Bệnh nhân có u ác tính: Không có ph ơng pháp điều trị đặc hiệu, mặc dù đã cắt bỏ u > bệnh không khỏi.

Điều trị bằng:

Corticosteroid: 1mg/1kg/24h: Cải thiện th ơng tổn da nhanh

Th ơng tổn ở miệng tiến triển chậm.

Các loại ức chế miễn dịch: Cyclophosphamid Cyclosporin, Azathioprin …

Điều trị

Trong một báo cáo của Camisa, trong số 33 bệnh nhân P.P, 30 có khối u ác tính và đều bị chết do nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa, suy kiệt …

Trong số này có 6 bệnh nhân bị suy hô hấp và giảm oxy máu nặng

1 bệnh nhân đ ợc sinh thiết phế quản tr ớc khi chết và phát hiện đ ợc

tự kháng thể IgG ở biểu mô phế quản Ng ời ta cho rằng các tự KT

đã chống lại chất Desmoplakin trong các biểu mô phế quản gây suy hô hấp

Và các dấu hiệu khó thở, suy hô hấp rất có giá trị để tiên l ợng bệnh