Bài giảng Phân tích nguy cơ an toàn thực phẩm Phó giáo sư thạc sĩ Lê Hoàng Ninh

Bài giảng Phân tích nguy cơ an toàn thực phẩm (food safety risk analysis) do PGS.TS. Lê Hoàng Ninh thực hiện, giới thiệu về phân tích nguy cơ, phân tích nguy cơ, một số thuật ngữ trong phân tích nguy cơ an toàn thực phẩm. Hy vọng đây là tài liệu tham khảo hữu ích cho bạn.

Giải quyết các vấn đề lâm sàng:

Cơ sở từ y học chứng cứ

GiẢNG VIÊN : GS TS BS LÊ HOÀNG NINH

Nội dung bài học

• Mục tiêu

• Các kỹ năng cần của y học chứng cứ

trong thực hành chăm sóc bệnh nhân:

– Kỹ năng đặt câu hỏi đúng về tình huống lâm sàng của bệnh nhân

– Kỹ năng tìm kiếm các chứng cứ hiện có trên y văn – Kỹ năng đánh giá các chứng cứ trên y văn

– Kỹ năng ứng dụng chứng cứ trên bệnh nhân của thầy thuốc

Mục Tiêu

• Định nghĩa y học chứng cứ (EBM)

• Tại sao thầy thuốc phải dùng y học chứng cứ

– Compare with expert-based medicine

– How are we misled by:

Y học chứng cứ là gì?

“ sử dụng chứng cứ tốt nhất hiện có vào thực hành chăm sóc bệnh nhân”

Cái gì là quan trọng khi đọc y văn

Cái cần có ở y văn là

1 Các kết quả có liên quan tới bệnh nhân của bạn

2 Trả lời được câu hỏi về chăm sóc bệnh nhân mà bạn đang gặp

khó khăn

3 Có thể làm bạn thay đổi thực hành chăm sóc bệnh nhân của

bạn

4 Là chủ đề mà bạn đang quan tâm theo dõi

5 Là cái mà bạn cần biết rõ hơn, chi tiết hơn, cụ thể hơn

6 Bạn cần về POEM or DOE

• Patient-oriented evidence ( POEM: bằng chứng hướng tới

bệnh nhân ) that matters vs disease-oriented evidence ( DOE : bằng chứng hướng tới bệnh )

Y học chứng cứ

integration of the best research evidence

with our clinical expertise and our patient’s unique values and circumstances”

Giá trị của việc học EBM:

– Đánh giá các thử nghiệm lâm sàng

– Đánh giá các bài báo về test chẩn đoán và điều trị

• Nhóm chứng được học với các thầy bình thường không qua các khóa huấn luyện kể trên

Bennett et al JAMA 1987;257:2451-2454.

Giá trị việc học EBM:

( một thử nghiệm ngắn hạn tt)

• Sinh viên nhóm thử nghiệm có quyết định chẩn đoán

và điều trị đúng tốt hơn và họ có thể lập luận, bình luận trước khi ra các quyết định của họ

• Những sinh viên trong nhóm chứng thường ra các

quyết định không đúng trong chẩn đoán và điều trị

• Sinh viên trong nhóm chứng thường dễ chấp nhận những đề nghị từ những nhân vật có thẩm quyền

Bennett et al JAMA 1987;257:2451-2454.

• no known infectious exposure/

suspicious ingestions, or recent travel

• First, do no harm.

• How do we know

that we are not?

Hướng dẫn truyền thống trong thực hành

y khoa

• Pathophysiology and pharmacology

– Foundation of medical practice

– Do what “makes sense”

• Expert opinion

– In training: learning at the bedside from the master clinician – In practice: lectures and seminars with thought leaders

• Clinical experience

– Successes, outcomes, and adverse events

in our own practice

Chứng

cứ hiện

có tốt nhất

Kinh

nghiệm

lâm sàng

Hiện trạng và Bối cảnh bệnh nhân

ĐiỀU TRỊ VÀ CHẨN ĐOÁN

• Không nôn mửa, tiêu chảy, không có nhu động ruột

• Không rõ tiếp xúc với nguồn nhiễm trùng, suspicious ingestions, or recent travel

no heptomegaly nor splenomegaly (enlarged liver or spleen) She has no rebound pain or involuntary

chuẩn 5 “A”

1 Ask the right question

2 Acquire the evidence

3 Appraise the evidence

4 Apply the evidence

5 Assess its impact

• Case discussion: 27 year old woman with right lower quadrant (RLQ) abdominal pain

• Background information available from

textbooks-– What typically presents as RLQ pain

– What is the clinical course of the different diagnoses

– Specifically, what is typical presentation of appendicitis

• Foreground information

– How good is a CT scan for appendicitis?

Đặt Câu Hỏi Lâm Sàng

Câu Hỏi Lâm Sàng

• Câu hỏi lý tưởng:

– Focused enough to be answerable

– Pertinent to clinical scenario

– Framed as

Population receiving an

Intervention (test or treatment) [as Compared to

other test/treatment or placebo] associated with

Outcome (disease or improvement)

Examples of tough questions

• Should I screen men for prostate cancer?

• Who is a good candidate for hormone

replacement therapy?

• Are angiotensin receptor blockers now first-line for hypertension?

Examples of better questions

• Would a PSA test reduce mortality in a 65 year-old asymptomatic man?

• What is the reduction in fracture risk associated with hormone replacement therapy?

• Is losartan more effective than atenolol at

preventing cardiovascular events in middle-aged hypertensive diabetic women?

PICOS

PICOS for confirmatory diagnosis of appendicitis

Hệ quả quan trọng

• Hệ quả hướng tới bệnh nhân:

outcomes patients actually care about

– Death (overall or disease-specific)

– Heart attacks, strokes, amputations, bed sores, broken hips, renal failure, etc.

– Ability to perform activities of daily living

Versus

• Hệ quả hướng tới bệnh:

– Biochemical, physiologic, pharmacologic, or laboratory measures

Comparing DOE and POE

Shaughnessy AF, Slawson DC Getting the Most from Review Articles: A Guide for Readers and Writers American Family Physician 1997 (May 1);55:2155-60.

Example

Disease-Oriented Evidence

Patient-Oriented Evidence that Matters Comment

POE contradicts DOE

Type 2 Diabetes Aggressive Tx

with insulin or oral agents can keep BS low

Aggressive Tx does not reduce mortality or

prevent most complications

POE contradicts standard teaching

Prostate

Screening

PSA screening detects prostate cancer early

Does PSA screening  mortality?

DOE exists, but POE is unknown

Background versus foreground

information

• Case discussion: 27 year old woman with right lower quadrant (RLQ) abdominal pain

• Background information available from

textbooks-– What typically presents as RLQ pain

– What is the clinical course of the different diagnoses

– Specifically, what is typical presentation of appendicitis

• Foreground information

– How good is a CT scan for appendicitis?

Steps of EBM-5 A’s

“Finding Evidence”: Sources (I)

– PubMed (aka MEDLINE), Pyschlit, CCTR

– Cochrane Library, Clinical Evidence, InfoPOEMS, UpToDate

databases of databases)

– TRIP+ (Translating Research Into Practice),

PrimeEvidence

“Finding Evidence”: Sources

“Finding Evidence”: Searching

1 Chuyển câu hỏi lâm sàng thành câu hỏi đúng dễ tìm y văn (e.g PICOS)

2 Chọn nguồn dữ liệu mà bạn muốn tìm (e.g PubMed)

3 Áp dụng bộ lọc để khu trú y văn cần tìm (e.g PubMed limits linked to PICOS

such as gender, age, study type limits)

4 Đánh giá kết quả (e.g using systematic review worksheet)

5 Xem xét xem liệu bạn có đủ thông tin để ra quyết định không

6 Nếu chưa đủ bạn phải đi lại các bước 1-3 cho đến khi bạn có được câu trả lời

hoặc quyết địnhlà không đủ chứng cứ hoặc có đủ chứng cứ để ra quyết định

ĐÁNH GIÁ CHỨNG CỨ

Assess the Evidence

– Các Kết quả có ý nghĩa thống kê ?

• Kết quả áp dụng trên bệnh nhân được không?

– Does my patient resemble those in the study?

– Were all outcomes relevant to my patient evaluated?

– Are there other factors (eg, cost, availability) that limit applicability to

my patient?

Guyatt et al Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice

Chicago, IL: American Medical Association; 2001

Đánh giá chứng cứ (t.t)

• Phân biệt nghiên cứu quan sát và thực nghiệm

observational and experimental studies

• Phân biệt 2 major study designs (randomized controlled trial and cohort study) :

– How the study is designed

– Advantages and disadvantages of design

– How to assess validity

– How to assess results

– How to assess applicability

Nghiên cứu thực nghiệm

và nghiên cứu quan sát

• In experimental studies, the investigator controls subjects’

exposure to intervention

– Example: randomized controlled trial (RCT)

• In observational studies, investigator does not control the

exposure; it occurs naturally or is initiated by patients or their physicians

– Examples: cohort study, case-control study

Guyatt et al Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical

Practice Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

Generally held to be the optimal

methodology for determining benefit

RCTs: ích lợi

• Treatment and control groups are likely to

have similar distribution of known and

unknown prognostic factors (potential

confounders)

• Outcomes are determined prospectively in a standardized, systematic fashion

Guyatt et al Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based

Clinical Practice Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

RCTs: Disadvantages

• Costly to perform

• Size limitations make detection of rare events

difficult (eg, adverse medication effects)

• Eligibility restrictions may reduce applicability to real patients

• Cannot be ethically performed if exposure is

expected to cause harm (eg, smoking)

Guyatt et al Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice

Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

• Cannot be ethically performed if exposure is

expected to cause harm (eg, smoking)

Guyatt et al Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice Chicago, IL:

American Medical Association; 2001.

Đánh giá giá trị các RCTs

randomized?

• Were patients in treatment & control groups similar with respect to prognostic factors?

• Were patients, clinicians, outcome assessors, and

data analysts aware of allocation?

• Were groups treated equally?

Guyatt et al Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice Chicago,

IL: American Medical Association; 2001.

Đánh giá kết quả RCT

effect?

– Relative risk and odds ratio

– Absolute risk reduction and number needed to treat (NNT)

Guyatt et al Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical

Practice Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

Calculating the Risk Ratio and Number

Needed to Treat (NNT)

Guyatt et al Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical

Practice Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

120 have the outcome

Đánh giá tính ứng dụng RCT

• Were the study patients similar to

my patient?

– Eligibility criteria

– “Table 1” data (baseline characteristics)

• Were all clinically important outcomes

considered?

• Are the likely treatment benefits worth the

potential harm and costs?

Guyatt et al Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice

Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

Cohort Studies

• Similar to RCTs, except that assignment

to intervention is not random

Eligible

Patients

Choice or Happenstance

Exposed

Not Exposed Outcome

Outcome

Guyatt et al Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based

Clinical Practice Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

Lợi ích nghiên cứu đoàn hệ

standardized, systematic fashion

• Often includes a larger, more diverse

population than those eligible for or included in RCTs

• Can be used to assess effects of harmful

exposures (eg, smoking)

Guyatt et al Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical

Practice Chicago, IL: American Medical Association; 2001

Hạn chế nghiên cứu đoàn hệ

• Costly to perform

• Size limitations make detecting rare events

difficult

• Exposure and control groups are likely to

differ in factors that may affect outcomes

• Control of confounding through statistical

analysis may be inadequate

Guyatt et al Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical

Practice Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

Đánh giá giá trị nghiên cứu đoàn hệ

• Were the exposed and control groups similar in all known determinants of outcome?

– Did the analysis adjust for potential differences?

• Were the outcomes measured in the same way

in the groups being compared?

• Was follow-up sufficiently complete?

Guyatt et al Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice

Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

Đánh giá kết quả NC Đoàn Hệ

• How strong is the association between exposure and outcome?

– Risk ratio or odds ratio

– Absolute risk increase or number needed to harm (NNH)

• Statistical significance

– P value

– Confidence interval: How precise was estimate of risk?

• Clinical significance

Guyatt et al Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical

Practice Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

Đánh giá tính ứng dụng Cohort

Study

• Were the study patients similar to

the patient under consideration in

my practice?

• Should I attempt to stop the exposure?

Guyatt et al Users' Guides A Manual for Evidence-Based Clinical Practice Chicago, IL:

American Medical Association; 2001 to the Medical Literature:.

Nghiên cứu bệnh-chứng

• In contrast to RCTs and cohort studies,

Guyatt et al Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical

Practice Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

Case-Control Studies: Design

Select Subjects: Cases

(diseased )

Controls (nondiseased)

Exposed Not Exposed Observe: Exposed Not Exposed

Guyatt et al Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based

Clinical Practice Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

Lợi ích Case-Control Studies

of rare outcomes

• Take less time to perform than RCTs

or cohort studies

Guyatt et al Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based

Clinical Practice Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

Hạn chế Case-Control Studies

• Retrospective assessment of exposure may be

inadequate (recall bias)

(ie, after damage has already occurred)

• Selection of appropriate controls may be difficult

• Control of confounding through statistical analysis may

be inadequate

Guyatt et al Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical

Practice Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

Các bước EBM-5 A’s

Applying EBM

Clinical

Expertise

Patient Values and

Xem xét kết quả nghiên cứu điều trị

VALIDITY

• Clearly focused question?

• Randomization

• Blinding- subjects, providers, investigators

• Groups similar at start and treated the same throughout?

• Followed in randomized groups and accounted for at end? (intention to

treat)

• Enough subjects to minimize chance differences?

REUSLTS AND PRECISION

1 What are results? How presented?

2 Certainty & precision? (95% CI’s)

APPLICABILITY

1 Can the results be applied to my patient?

2 All important outcomes addressed?

3 Should there by change in policy?

“Therapy”: Intention to treat

• Subjects are analyzed in the groups they were randomized to.

– Maintains randomization

– Better reflects real world outcomes

– Measures efficacy (“Will this work?”)

– Detects issues about intervention other than

effectiveness “In the best possible

“Điều trị ”: kết quả thế nào ?

“Điều trị”: Diễn đạt các kết quả

= number having eventnumber receiving the intervention

Relative risk = risk in intervention group

Relative risk reduction (RRR) = 1 - RR

“Điều trị ”: Diễn đạt các kết quả

Absolute risk reduction (ARR)

= difference in risk ( control – intervention)

“Diễn đạt các Kết quả

Number-needed-to-treat (NNT) = 1/ARR

NNT: là số bệnh nhân cần được điều trị nhằm ngăn ngừa một biến cố, một hệ quả có thể xảy ra trong một thời khoảng nhất định nào đó

“Thí Dụ về N C Điều Trị

• Một thử nghiệm điều trị bệnh ung thư bằng một loại thuốc mới , sau 4 năm theo dõi cho thấy tử vong như sau:

• Nhóm thử nghiệm: 30%

• Tính RR, RRR, ARR, NNT?