VIÊM GAN VÀ XƠ GAN (HEPATITIS AND CIRRHOSIS) docx

Viêm gan hepatitis chỉ bất cứ quá trình viêm nào xảy ra ở nhu mô gan và có thể dẫn đến từ những bất thường xét nghiệm đơn thuần đến bệnh tối cấp gây tử vong.. Các bệnh nhân cũng có thể c

VIÊM GAN VÀ XƠ GAN

(HEPATITIS AND CIRRHOSIS)

1/ VIÊM GAN LÀ GÌ ?

Viêm gan (hepatitis) chỉ bất cứ quá trình viêm nào xảy ra ở nhu mô gan và có thể dẫn đến từ những bất thường xét nghiệm đơn thuần đến bệnh tối cấp gây tử vong Yếu tố căn nguyên thông thường nhất là siêu vi trùng

2/ CÁC VIRUS NÀO GÂY VIÊM GAN ?

Viêm gan siêu vi trùng (viral hepatitis) có thể gây nên bởi các virus gây viêm gan A, B, C, D và E; virus Epstein-Barr (EBV); và cytomegalovirus (CMV) Một virus gây viêm gan không A-E, viêm gan G, mới được mô tả gần đây Nói chung những virus này gây nên những bệnh cảnh lâm sàng tương tự nhau, từ không có triệu chứng đến bệnh nặng (hiếm)

3/ CÁC VIRUS GÂY VIÊM GAN TRUYỀN BỆNH NHƯ THẾ NÀO ?

Viêm gan A và E được truyền bằng đường phân-miệng (fecal-oral route) Cả hai tác nhân gây bệnh thịnh hành nơi những vùng có trình độ y tế thấp Những vụ dịch lớn của hai bệnh này thường xảy ra sau lụt lội và những tai họa thiên nhiên khác làm phá vỡ những hệ thống y tế vốn đã mong manh Viêm gan A gây dịch địa phương ở Hoa Kỳ và ở nhiều vùng trên thế giới, trong khi viêm gan E không gây dịch địa phương ở Hoa Kỳ Những vụ bộc phát lớn viêm gan E đã được thấy ở Trung và Nam Mỹ, Bangladesh, và Ấn

Độ Đường truyền phân miệng bao gồm không những sự gây nhiễm trực tiếp nước uống và thức ăn, mà còn độ tập trung virus và sự mắc bệnh bằng đường ruột do ăn sống sò hến tôm cua từ nước bị ô nhiễm bởi cống rãnh

Các virus gây viêm gan B,C, và D được truyền bằng tiếp xúc qua da bởi máu và các dịch cơ thể bị nhiễm trùng Những yếu tố nguy cơ bao gồm hoạt động sinh dục không được bảo vệ, dùng thuốc ma túy bằng đường tĩnh mạch, bị kim chích, truyền máu, thẩm tách máu, và sự lây truyền mẹ-em bé lúc sinh

4/ CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊM GAN A ?

Virus gây viêm gan A (hepatitis A virus) là một enterovirus thuộc họ Picornaviridae, gây một bệnh được truyền bằng đường ruột, mắc phải do ăn uống chất đã bị ô nhiễm bởi phân Virus đi qua dạ dày, tăng sinh trong phần dưới của ruột, được vận chuyển đến gan và bắt đầu tăng sinh trong tế bào chất Sự tổn hại tế bào xảy ra khi các phòng vệ miễn dịch của cơ thể cố gắng giết chết virus

Thời kỳ tiềm phục trung bình cho đến khi phát khởi triệu chứng là khoảng 32 ngày, nhưng thay đổi từ 3 đến 6 tuần Trong trường hợp cổ điển,

có một giai đoạn tiền chứng (prodromal phase), trong đó những triệu chứng thông thường là cảm giác khó chịu, chán ăn, đau vùng thượng vị hay hạ sườn phải, sốt, phát ban, ỉa chảy, và bón Bệnh thường được nhận biết trong giai đoạn hoàng đản (icteric phase), khi nước tiểu đậm màu và vàng da khiến bệnh nhân đi thăm khám y khoa Các trắc nghiệm gan vào giai đoạn này cho thấy các nồng độ transaminase và bilirubin tăng cao, và chẩn đoán lâm sàng

có thể được xác nhận bằng cách phát hiện kháng thể IgM chống lại virus

Mức độ nghiêm trọng của bệnh có liên hệ với tuổi tác Những người lớn tuổi hơn có khuynh hướng có những triệu chứng xấu hơn những người trẻ tuổi Hầu hết các trường hợp viêm gan A cấp tính biến mất trong vòng vài tuần với sự hồi phục hoàn toàn về mặt lâm sàng và sinh hóa

5/ CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊM GAN B ?

Virus viêm gan B (HBV) là prototype của một họ virus mới, Hepadnaviridae Biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng HBV có thể biến thiên

từ tình trạng mang trùng (carrier state) đến viêm gan tối cấp (fulminant hepatitis) Trong trường hợp viêm gan cấp tính B điển hình, thời kỳ tiềm phục biến thiên từ 60 đến 180 ngày Cũng giống như viêm gan A, viêm gan

B có một thời kỳ tiền chứng (prodromal phase) âm ỉ hơn và kéo dài hơn, cọng thêm những triệu chứng viêm khớp và ban mày đay Cũng như viêm gan A, các triệu chứng có khuynh hướng cải thiện khi vàng da khởi phát Trong giai đoạn hoàng đản, bilirubin có khuynh hướng gia tăng ít dốc đứng hơn so với viêm gan A, nhưng đạt nồng độ cao hơn, và vàng da kéo dài lâu hơn Nồng độ aminotransferase tăng chậm hơn, với cao điểm đạt chậm hơn nhiều so với viêm gan A

Không giống với viêm gan A, viêm gan B cấp tính có thể trở nên viêm gan mãn tính và xơ gan Các bệnh nhân cũng có thể có một nhiễm trùng không có triệu chứng và không có bệnh gan (người lành mang trùng)

Nhiễm trùng HBV có thể được lan truyền qua đường ngoài ruột (parenteral transmision) Máu là phương tiện hiệu quả nhất để lan truyền, nhưng virus cũng hiện diện trong các chất dịch khác của cơ thể (ví dụ nước

miếng và tinh dịch) Nhiễm trùng HBV là một vấn đề thông thường trong số những người nghiện ma túy bằng đường tĩnh mạch, những người đàn ông đồng tính luyến ái, và các bạn đường phối ngẫu của những bệnh nhân bị nhiễm trùng Sự lan truyền theo chiều thẳng đứng (vertical transmission) có thể xảy ra nơi các nhũ nhi có mẹ bị nhiễm phải viêm gan B trong tam cá nguyệt cuối cùng của thai kỳ

6/ CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN B ? CHÚNG ĐƯỢC GIẢI THÍCH NHƯ THẾ NÀO ?

Có những xét nghiệm miễn dịch nhạy cảm để định mức các kháng nguyên liên kết với HBV và các kháng thể mà nó gây ra Hoạt tính kháng nguyên của nhân lõi (core) DNA của virus được ký hiệu là HBc (core ) Ag Lớp bề mặt (surface coat) khác của virus có tính kháng nguyên đặc biệt và được ký hiệu là HbsAg (hepatitis B surface antigen) Những kháng nguyên này gây ra những kháng thể đặc hiệu, và cả hai tạo nên những chỉ dấu miễn dịch (immunologic marquers) quan trọng của nhiễm trùng và tiến triển của

nó

Trong một trường hợp viêm gan B cấp tính, HbsAg được phát hiện đầu tiên trong máu trong thời kỳ tiềm phục, 1 tuần sau khi bị nhiễm trùng Nồng độ HbsAg bắt đầu sụt xuống sau khi bệnh khởi đầu và thường trở nên

không thể phát hiện được trong vòng 3 tháng sau khi tiếp xúc Sự hiện diện của HbsAg trong huyết thanh chỉ rõ tiềm năng gây nhiễm khuẩn Anti-HBc xuất hiện trong huyết thanh vào cuối thời kỳ tiềm phục và tồn tại trong giai đoạn cấp tính của bệnh và vài tháng đến vài năm sau đó Anti-HBs được phát hiện trung thời kỳ dưỡng bệnh (vài tuần đến vài tháng sau khi HbsAg biến mất) và tồn tại trong một thời gian dài Một nồng độ cao anti-HBs xác nhận tính miễn dịch đối với HBV Sự tồn tại kéo dài của HbsAg là một dấu hiệu của viên gan B mãn tính

7/ CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊM GAN C ?

Viêm gan C là tên được đặt cho virus RNA chuỗi đơn standed), có bà con xa với họ Flavivirus Virus viêm gan C là nguyên nhân quan trọng của viêm gan không phải do virus A và B (non-A, non-B hepatitis) xảy ra sau truyền máu (posttransfusion), mắc phải trong cộng đồng (community-acquired), hay không rõ nguyên nhân Mãi cho đến khi có các xét nghiệm huyết thanh, viêm gan C là nguyên nhân của 90-95% của tất cả các trường hợp viêm gan sau truyền máu (posttransfusion hepatitis)

(single-Thời gian tiềm phục để nồng độ aminotransferase gia tăng là 6-8 tuần

Những triệu chứng thường có mức độ nghiêm trọng trung bình ; 40 đến 75% các trường hợp không có triệu chứng Vàng da không thường xảy

ra (10%) và thường nhẹ Viêm gan C có tỷ lệ cao tiến triển thành viêm gan mãn tính và xơ gan Nhận diện sớm nhiễm trùng là khó Alanine aminotransferase thường cao hơn aspartate aminotransferase

8/ XÉT NGHIỆM NÀO CÓ THỂ PHÁT HIỆN VIRUS VIÊM GAN C VÀO THỜI ĐIỂM SỚM NHẤT TRONG TIẾN TRIỂN BỆNH

?

RNA viêm gan C có thể được phát hiện bằng PCR (polymerase chain reaction) vào khoảng 2 tuần sau khi tiếp xúc

9/ CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊM GAN D

Viêm gan D (hay delta agent) là một phần tử virus RNA không hoàn toàn, tương tự với các virus thực vật ; siêu vi viêm gan D đòi hỏi sự hiện diện của HBV để sự nhiễm trùng và tăng sinh có thể xảy ra Nhiễm trùng chỉ

có thể xảy ra nơi những người mang HbsAg tiếp xúc với tác nhân delta hay nơi những bệnh nhân bị nhiễm đồng thời bởi HBV và viêm gan D Nhiễm trùng đồng thời bởi cả hai virus này có thể được liên kết với viêm gan tối cấp (fulminant hepatitis) Nhiễm trùng mạn tính với viêm gan D thường

được liên kết với viêm gan mãn tính hoạt động (chronic active hepatitis) hay

xơ gan

10/ VIÊM GAN E LÀ GÌ ?

Siêu vi trùng viêm gan E (hepatitis E virus) gây nên một bệnh lây truyền bằng đường nước (water-borne disease), tương tự nhưng nói chung nhẹ hơn viêm gan A Viêm gan E có thể được truyền bằng đường phân-miệng (fecal-oral route) Bệnh có thời gian tiềm phục trung bình là 40 ngày

và gây dịch bệnh trong một số nước đang phát triển Viêm gan tối cấp (fulminant hepatitis) có thể xảy ra, đặc biệt là nơi những phụ nữ có thai, với một tỷ lệ tử vong cao đến 20%

11/ VIÊM GAN G LÀ GÌ ?

Siêu vi trùng viêm gan G (HGV) là một siêu vi trùng độc nhất có thể được truyền bằng đường máu Sự liên kết của viêm gan G với bệnh vẫn không rõ ràng, nhưng người ta ước tính rằng khoảng 0,3% những người với viêm gan cấp tính do virus bị nhiễm bởi HGV Nhiễm trùng dai dẳng với HGV có vẻ rất thịnh hành trong toàn dân ; hầu như 2% những người cho máu và 14-52% những bệnh nhân với những loại viêm gan siêu vi khác có xét nghiệm dương tính đối với HGV RNA

12/ VIÊM GAN Ứ MẬT (CHOLESTATIC HEPATITIS) LÀ GÌ ?

Viêm gan siêu vi mãn tính hay hội chứng đáp ứng viêm toàn thể (systemic inflammatory response syndrome : SIRS) có thể đưa đến quá trình tắc mật, được chẩn đoán bởi vàng da, ngứa, nồng độ bilirubin trực tiếp và alkaline phosphatase tăng cao Căn nguyên của tình trạng này là tình trạng loạn chức năng của các tiểu quản mật (canalicular dysfunction), thứ phát nhiễm trùng siêu vi và/hay đáp ứng viêm Hầu hết các đợt viêm gan tắc mật (cholestatic hepatitis) đều tự giới hạn : tuy nhiên cần loại bỏ các nguyên nhân gây tắc mật ngoài gan

13/ VIÊM GAN SIÊU VI TỐI CẤP (FULMINANT VIRAL HEPATITIS) LÀ GÌ

Viêm gan tối cấp (fulminant hepatitis) xảy ra nơi khoảng 1% những bệnh nhân bị viêm gan siêu vi cấp tính cần nhập viện Trong viêm gan tối cấp, sự hoại tử ồ ạt tế bào gan xảy ra và được cho là do sự thanh lọc các kháng nguyên của virus xảy ra nhanh một cách bất thường Viêm gan B chịu trách nhiệm khoảng 50% các trường hợp, viêm gan C khoảng 45% các trường hợp và viêm gan A khoảng 5% Viêm gan tối cấp cũng có thể xảy ra

do một số thuốc gây độc gan (hepatotoxic drugs) và những bệnh không thông thường Hậu quả cuối cùng là suy gan tối cấp (fulminant hepatic

failure) Suy gan tối cấp được thể hiện bởi những triệu chứng và những dấu chứng của bệnh não (encephalopathy), xảy ra trong vòng 3-8 tuần sau khi bệnh khởi phát Một bệnh đông máu nặng xảy ra do chức năng tổng hợp của gan xấu và được đánh giá với prothrombin time (PT) Nếu PT vượt quá trị số bình thường 10 giây mặc dầu được cho bổ sung vitamin K, thì suy gan tối cấp đã tiến triển Suy thận, thường là do thiếu hụt thể tích và phù não, là một

di chứng thường gặp của suy gan tối cấp

14/ SUY GAN TỐI CẤP (FULMINANT HEPATIC FAILURE)

LÀ GÌ ?

Suy gan tối cấp (fulminant hepatic failure) là sự phát triển nhanh của loạn chức năng gan nghiêm trọng, tiến triển thành bệnh não gan (hepatic encephalopathy), trong vòng 8 tuần từ khi bắt đầu bị bệnh, nơi một bệnh nhân không có bệnh sử bệnh gan

15/ 4 NGUYÊN NHÂN CHÍNH CỦA SUY GAN CẤP TÍNH ?

1 Những nhiễm trùng bởi virus : viêm gan siêu vi trùng

2 Những phản ứng độc hay đặc ứng ( toxic or idiosyncratic reactions) đối với các thuốc điều trị

3 Những rối loạn chuyển hóa có nguyên nhân không rõ ràng

Sự thiết đặt catheter động mạch phổi rất hữu ích trong điều trị bệnh nhân.Về mặt sinh lý, phương pháp tốt nhất để điều trị lưu lượng tim gia tăng

là làm giảm sự đề kháng huyết quản ngoại biên Dopamine và các tác nhân alpha-adrenergic có thể được sử dụng, nhưng phải theo dõi phản ứng tachyphylactic và xuất huyết dạ dày-ruột Những nghiên cứu lâm sàng đang được tiến hành với sự sử dụng levodopa trong cố gắng làm đầy norepinephrine nơi các tận cùng thần kinh giao cảm

17/ NHỮNG RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI LIÊN KẾT VỚI SUY GAN TỐI CẤP ? ĐIỀU TRỊ ?

Những rối loạn điện giải liên kết với xơ gan và suy gan thường là giảm natri-huyết (hyponatremia) và giảm kali-huyết (hypokalemia) Giảm natri-huyết thường là do máu bị pha loãng (dilutional), hậu quả của sự giảm bài tiết nước qua thận Giảm kali-huyết là do gia tăng sự thải K trong nước tiểu (do chịu ảnh hưởng của aldosterone) và mất trong đường tiêu hóa

Những bất thường này được điều trị tốt nhất bằng cách hạn chế dịch

và sodium Spironolactone, chất đối kháng aldosterone, làm gia tăng sự mất nước hơn là mất sodium và cũng làm giảm sự bài tiết potassium Điều trị phối hợp với furosemide và spironolactone có thể được sử dụng trong những trường hợp đề kháng, nhưng nồng độ K phải được theo dõi sát BUN (blood urea nitrogen) và creatinine phải được theo dõi sát, và nếu bất cứ sự gia tăng nào được ghi nhận, thì điều trị bằng thuốc lợi tiểu nên được dừng lại để ngăn ngừa một dạng suy gan- thận (hepatorenal failure)

18/ NHỮNG THAY ĐỔI HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG ĐƯỢC THẤY TRONG VIÊM GAN TỐI CẤP CHÚNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THỂ NÀO ?

Bệnh não gan (hepatic encephalopathy) và phù não thường được thấy trong viêm gan tối cấp (fulminant hepatitis) và trong suy gan Những tính chất lâm sàng của bệnh não gan là những biến đổi trạng thái tâm thần,

asterixis, tiền hôn mê, và hôn mê Nguyên nhân của bệnh não gan được nghĩ

là do sự gia tăng nồng độ ammoniac trong máu, gián tiếp đưa đến một sự gia tăng vận chuyển amino acid xuyên qua hàng rào mạch máu-não (blood-brain barrier)

Điều trị bệnh não gan được căn cứ trên sự làm mất bất cứ những yếu

tố thúc đẩy nào và làm giảm amino acids được vận chuyển qua hàng rào mạch máu-não Nếu có một thuốc đặc hiệu nào bị liên hệ, thì phải dừng sử dụng thuốc này Điều trị chủ yếu là thuốc tẩy với lactulose (15 ml 3 lần mỗi ngày) hay magnesium citrate (240 ml/ ngày), dẫn đến một pH trong phân thấp hơn và sự thanh lọc vi khuẩn gia tăng Sự giảm các vi khuẩn sinh urease với aminoglycosides dùng bằng đường miệng (neomycin, 1 g 4 lần mỗi ngày) cũng góp phần trong điều trị Những bệnh nhân với bệnh não gan (hepatic encephalopathy) cần một chế độ ăn giảm đạm Dinh dưỡng toàn bộ bằng đường ngoài ruột (TPN : total parenteral nutrition) dùng cho các bệnh nhân bị suy gan nên chứa ít hơn những amino acid trung tính, có nhân thơm

và nhiều hơn amino acid có chuỗi phân nhánh Những dung dịch như thế được dung nạp tốt hơn

19/ VIÊM GAN TỐI CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?