Luật bảo hiểm y tế: một số vấn đề cần quan tâm potx

Chuyển tuyến Khám bệnh, chữa bệnh KCB bảo hiểm y tế BHYTa.Người bệnh có thẻ BHYT được chuyển tuyến KCB tùy theo mức độ bệnh tật, phù hợp với phạm vi chuyên môn và phân tuyến kỹ thuật

qua ngày 14 tháng 11 năm 2008;

 -Nghị định 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT;

 -Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC, ngày

14/08/2009 hướng dẫn thực hiện BHYT;

 -Thông tư số 10/2009/ TT-BYT , ngày 14 tháng 8 năm 2009, hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển

Chuyển tuyến Khám bệnh, chữa bệnh ( KCB) bảo hiểm y tế ( BHYT)

a.Người bệnh có thẻ BHYT được chuyển tuyến KCB tùy theo mức

độ bệnh tật, phù hợp với phạm vi chuyên môn và phân tuyến kỹ thuật trong KCB theo quy định của Bộ trưởng BYT.

b Trường hợp người bệnh đã được cấp cứu, điều trị mà vẫn phải tiếp tục theo dõi, điều trị nhưng vượt quá khả năng đáp ứng về

cơ sở vật chất của cơ sở KCB (tình trạng quá tải) thì cơ sở

KCB được phép chuyển người bệnh đến cơ sở KCB BHYT

khác có khả năng cấp cứu, điều trị người bệnh đó.

Chuyển tuyến Khám bệnh, chữa bệnh ( KCB) bảo hiểm y tế ( BHYT)

c Trường hợp BN đã được cấp cứu, điều trị đến giai đoạn ổn định,

nếu cần điều trị, theo dõi, chăm sóc tiếp thì chuyển đến cơ sở KCB BHYT nơi chuyển bệnh nhân đến hoặc cơ sở KCB BHYT ban đầu hoặc cơ sở KCB BHYT khác nếu cơ sở đó đồng ý tiếp nhận và điều trị

d Trường hợp chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB trên các địa bàn giáp ranh do Giám đốc Sở Y tế quy định_ (như qui định cũ )

Thủ tục chuyển tuyến:

 Trường hợp chuyển tuyến đúng qui định chuyên môn …

 Trường hợp chuyển tuyến theo yêu cầu của BN, cơ sở KCB nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người

bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí KCB BHYT khi KCB không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Møc h ëng BHYT (đúng tuyến)

 - 100% : trẻ em dưới 6 tuổi, người có công, lực lượng công an nhân dân, khi khám chữa bệnh ở tuyến xã và khi chi phí cho 1 lần dưới mức 15% lương tối thiểu, tương đương 100.000 đồng

(nếu tuyến xã mà >100.000?).

 - 95% : đối tượng hưu trí, trợ cấp mất sức, người dân tộc thiểu

số, bảo trợ xã hội, người nghèo.

 - 80% cho các đối tượng khác.

Sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn:

thanh toán 100% chi phí đối với:

 Trẻ em dưới 6 tuổi, người hoạt động cách mạng trước

ngày 1/1/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày

01/01/1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19/08/1945; bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh mất sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.

 Sĩ quan, hạ sĩ quan đang công tác trong lực lượng Công

an nhân dân và người có công với cách mạng _ nhưng

không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho 1 lần sử

dụng dịch vụ kỹ thuật đó

Sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn (tt):

 - 95% chi phí đối với đối tượng Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế -

xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ

kỹ thuật đó.

 - 80% chi phí đối với các đối tượng khác nhưng không

vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó.

Khám theo yêu cầu:

Quỹ BHYT thanh toán như sau:

 70% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn hạng III.

 50% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn hạng II.

 30% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn hạng I, hạng Đặc biệt.

Tất cả các trường hợp đều không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

Các trường hợp không được hưởng

4 Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5 Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia

đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6 Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7 Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.

Các trường hợp không được hưởng

BHYT (tt)

8 Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả,

răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận

động trong KCB và phục hồi chức năng.

9 KCB , phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa.

10 KCB trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.

11 KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

12 KCB tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm

pháp luật của người đó gây ra.

13 Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm

thần.

14 Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Điều 21 luật BHYT Phạm vi được

hưởng của người tham gia BHYT.

Khoản 1 Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các khoản 9, 13, 14, 17 và 20 Điều 12 (*) của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn KT.

(*)

-Người có công với cách mạng

-Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật.

-Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện

Đối với tr ờng hợp tai nạn giao thông:

b) Tr ờng hợp ch a xác định đ ợc là có vi phạm pháp luật về giao thông hay không thì ng ời bị tai nạn giao thông tự

thanh toán các chi phí điều trị với cơ sở y tế.

c) Quỹ BHYT không thanh toán đối với tr ờng hợp tai nạn

giao thông do vi phạm pháp luật về giao thông và tr ờng hợp ng ời bị tai nạn giao thông nh ng thuộc phạm vi thanh toán theo quy định của pháp luật về tai nạn lao động.

* Quỹ BHYT không thanh toán chi phí điều trị đối với các tr ờng hợp bị tai nạn lao động thuộc phạm vi thanh toán của

ng ời sử dụng lao động theo quy định của Bộ luật Lao

động.

Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo

hiểm y tế.

a Trẻ em d ới 6 tuổi khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT; tr ờng hợp ch a có thẻ BHYT thì xuất trình giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh; tr ờng hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà ch a có giấy chứng sinh thì thủ tr ởng cơ sở y tế và cha (hoặc mẹ) hoặc ng ời giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để thanh toán với Bảo hiểm xã hội và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.

Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo

hiểm y tế (tt)

b Tr ờng hợp cấp cứu , ng ời tham gia BHYT đ ợc khám bệnh, chữa

bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT và phải xuất trình giấy tờ quy định (th ẻ BHYT

cú ảnh, hoặc giấy tờ chứng minh nhõn thõn ; đố ớ ẻ i v i tr em

d ướ i 6 tu i ch ph i xu t ổ ỉ ả ấ trỡnh th BHYT ) ẻ tr ớc khi ra viện để đ

ợc h ởng quyền lợi BHYT

Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo

hiểm y tế (tt)

c Tr ờng hợp chuyển tuyến điều trị :

d Tr ờng hợp đến khám lại theo yêu cầu điều trị của cơ

sở y tế tuyến trên không qua cơ sở đăng ký ban đầu, thì phải xuất trình các giấy tờ quy định và phải có

giấy hẹn khám lại của cơ sở y tế Mỗi giấy hẹn chỉ

có giá trị sử dụng một lần theo thời gian ghi trong

giấy hẹn Cơ sở y tế chỉ hẹn ng ời bệnh khám lại theo yêu cầu điều trị khi v ợt quá khả năng chuyên môn

Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo

hiểm y tế (tt)

e Ng ời có thẻ BHYT đi khám bệnh mà không phải trong tình

tạm trú tại địa ph ơng khác thì đ ợc KCB ban đầu tại cơ sở y tế t

ơng đ ơng với cơ sở đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ và ngoài việc phải xuất trình các giấy tờ quy định còn phải xuất trình

lợi theo quy định.

Đối với trẻ em d ới 6 tuổi:

Thẻ BHYT cú giỏ trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 thỏng tuổi

Đến hết ngày 30/9/2009 , các cơ sở y tế chấm dứt việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh

cho trẻ em d ới 6 tuổi theo quy định tại Thông t liên tịch số 15/2008/TTLT-BTC-BYT ngày 05/02/2008 của

Bộ Tài chính-Bộ Y tế ( h ớng dẫn thực hiện KCB,

quản lý sử dụng và quyết toán kinh phí KCB cho trẻ

em d ới sáu tuổi không phải trả tiền tại các cơ sở y tế công lập) để chuyển sang thực hiện thanh toán chi

Thẻ BHYT không có giá trị sử dụng

trong các trường hợp sau đây:

a) Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;

b) Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá;

c) Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia BHYT.

Thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT:

 Thẻ BHYT bị thu hồi trong trường hợp sau đây:

a) Gian lận trong việc cấp thẻ BHYT ;

b) Người có tên trong thẻ BHYT không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.

 Thẻ BHYT bị tạm giữ trong trường hợp người đi

KCB sử dụng thẻ BHYT của người khác Người có thẻ BHYT bị tạm giữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ

và nộp phạt theo quy định của pháp luật.

Lời cuối cho cuộc tình:

 CHÚC QUÍ ĐỒNG NGHIỆP THẬT NHIỀU SỨC KHỎE VÀ