Việc hiểu rõ những biến đổi lâm sàng và huyết động sau phẫu thuật thay van có ý nghĩa không chỉ với phẫu thuật viên mà còn có ý nghĩa trong theo dõi, chăm sóc và điều trị sau phẫu thuật.
Trang 31 Tính cấp thiết của đề tài
Bệnh van hai lá (VHL) là bệnh tim thường gặp ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, đặc biệt là bệnh VHL do thấp Theo tiến triển tự nhiên, bệnh sẽ tiến triển đến giai đoạn mất bù với tổn thương vôi hóa lá van, bắt buộc phải phẫu thuật thay van
Trên thế giới có khoảng 80 kiểu van tim nhân tạo khác nhau, mỗi loại van đều có ưu, nhược điểm riêng trong đó van cơ học 2 cánh loại Saint Jude Master (SJM) là loại van cơ học được sử dụng nhiều nhất trên thế giới và khá phổ biến ở Việt Nam Ở Việt Nam, phẫu thuật thay VHL được thực hiện từ năm 1971, cho đến nay đã có nhiều trung tâm phẫu thuật tim, với số lượng bệnh nhân được phẫu thuật thay van ngày càng nhiều Với xu hướng “quần thể” người mang van tim nhân tạo ngày càng tăng, đòi hỏi những hiểu biết đầy
đủ về van nhân tạo ở nhiều khía cạnh Việc hiểu rõ những biến đổi lâm sàng và huyết động sau phẫu thuật thay van có ý nghĩa không chỉ với phẫu thuật viên mà còn có ý nghĩa trong theo dõi, chăm sóc và điều trị sau phẫu thuật Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về kết quả sớm ngay sau phẫu thuật thay VHL với các tiêu chí nghiên cứu chính là tỉ lệ tử vong, chảy máu, nhiễm trùng tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu về biến đổi lâm sàng và huyết động ở bệnh nhân bệnh VHL sau khi được thay van trong giai đoạn trung hạn Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu quy mô nào về lâm sàng và huyết động của bệnh nhân trước, sau phẫu thuật thay VHL bằng van SJM; vì vậy, việc tìm hiểu về vấn đề này có tính thời sự, khoa học và giúp ích cho các thầy thuốc tim mạch trong thực hành lâm sàng
Trang 42 Ý nghĩa của đề tài
“Quần thể” bệnh nhân van tim cơ học ngày càng tăng, cùng với các diễn biến thuận lợi về cải thiện tình trạng suy tim, rối loạn nhịp trên lâm sàng, cải thiện các thông số huyết động trên siêu âm tim là các diễn biến không thuận lợi liên quan đến thuốc chống đông và biến chứng tràn dịch màng tim sau phẫu thuật thay van Những diễn biến này thực sự có ý nghĩa cho các nhà lâm sàng tim mạch, không chỉ đối với phẫu thuật viên mà còn đối với các bác sĩ nội khoa Tim mạch trong tiên lượng và theo dõi bệnh, kiểm soát nhằm hạn chế các biến chứng ở bệnh nhân mang van tim cơ học
3 Mục tiêu nghiên cứu
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật ở bệnh nhân bệnh van hai lá được thay van cơ học loại Saint Jude Master tại Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện E.
- Nghiên cứu biến đổi lâm sàng và huyết động sau phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học loại Saint Jude Master
4 Cấu trúc luận án
Luận án gồm 120 trang (chưa kể phần phụ lục và tài liệu tham khảo) với 4 chương chính: Đặt vấn đề 2 trang, chương 1 – Tổng quan 30 trang, chương 2 – Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 15 trang, chương 3 – Kết quả nghiên cứu 35 trang, chương 4 – Bàn luận
35 trang, Kết luận và kiến nghị 3 trang Luận án có 43 bảng, 23 biểu
đồ, 17 hình ảnh minh họa, 5 sơ đồ, 144 tài liệu tham khảo trong đó có
25 tài liệu Tiếng Việt và 119 tài liệu Tiếng Anh
Trang 5CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 CHẨN ĐOÁN BỆNH VAN HAI LÁ
1.1.1 Bệnh học bệnh van hai lá
1.1.1.1 Nguyên nhân và giải phẫu bệnh
Bệnh lí VHL được chia làm 2 thể bệnh chính là hẹp van hai lá (HHL) và hở van hai lá (HoHL) có nguyên nhân và sinh lí bệnh khác nhau Ở các nước Châu Âu và Mỹ, bệnh lí VHL chủ yếu là HoHL với nguyên nhân chính là thoái hóa van và bệnh van tim do thiếu máu Ở các nước đang phát triển thì bệnh lí VHL chủ yếu là tổn thương phối hợp giữa HHL và HoHL với nguyên nhân chính là bệnh van tim do thấp, bệnh bắt đầu bằng việc xuất hiện những hạt thấp từ bờ tự do của
lá van, vùng 2 lá van áp vào nhau khi đóng; sau đó các lá van và tổ chức dây chằng dầy lên, dính và co rút Sau nhiều năm tiến triển, lá van trở lên dày, xơ hóa, vôi hóa và hình ảnh đặc trưng là HHoHL, lỗ van có hình bầu dục với bờ van không đều, dính mép van
1.1.1.2 Sinh lí bệnh và biến đổi huyết động
Bệnh VHL gây dãn nhĩ trái (NT), tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP), dãn và suy thất phải HoHL gây dãn và suy thất trái trong khi HHL rất ít ảnh hưởng đến thất trái Bệnh VHL hay gây biến chứng rung nhĩ (RN), làm tăng nguy cơ huyết khối NT (HKNT) và các biến
Trang 6thiệp VHL khoảng 10 năm, nhưng khi có tăng áp ĐMP thì chỉ khoảng 3 năm HoHL mạn tính do thấp có triệu chứng suy tim sau khoảng 6-10 năm, khi có triệu chứng là chức năng thất trái đã mất bù
Vì vậy, bệnh nhân có triệu chứng suy tim sung huyết mặc dù có chức năng thất trái bình thường trên SÂ tim (EF > 60%; Ds < 40 mm) vẫn cần được phẫu thuật Tỉ lệ tử vong sau khi có triệu chứng 5 năm mà không được điều trị là 22% với các biến chứng suy tim, phù phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và RN
1.1.2 Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng thường là khó thở
- Triệu chứng thực thể: Các dấu hiệu suy tim và nghe tim
1.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng
- Điện tim
- X- quang tim phổi
- Siêu âm tim: là xét nghiệm cơ bản nhất trong chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của bệnh lí VHL, đánh giá các biến đổi huyết động và giúp chỉ định điều trị
1.1 IỀU TRỊ BỆNH VAN HAI LÁ
- Gồm nội khoa, can thiệp VHL qua da và ngoại khoa
- Điều trị sau khi thay VHL cơ học: Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn; dự phòng thấp tim tái phát; dự phòng các biến chứng kẹt van và tắc mạch bằng thuốc kháng vitamin K; điều trị suy tim, thiếu máu, hội chứng tràn dịch màng ngoài tim sau phẫu thuật; kiểm soát rối loạn nhịp
- Các loại van tim nhân tạo: Có khoảng 80 loại van tim nhân tạo khác nhau trong đó van cơ học 2 cánh loại SJM là loại van được dùng phổ biến nhất trên thế giới và khá phổ biến ở Việt Nam
Trang 71.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG VÀ HUYẾT ĐỘNG SAU THAY VAN HAI LÁ
1.3.1 Trên thế giới
Các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào các biến chứng sớm sau phẫu thuật thay VHL như vỡ thất trái, tử vong, nhiễm trùng, suy gan, suy thận, suy tim sau phẫu thuật Cách đây khoảng 20 năm, thay VHL với kĩ thuật cắt bỏ toàn bộ bộ máy dưới van có tỉ lệ vỡ thất trái
là 14% Năm 2006, Ahmed A.A so sánh kết quả sớm và trung hạn giữa 3 kĩ thuật cắt bỏ toàn bộ bộ máy VHL, giữ lại toàn bộ bộ máy VHL và kĩ thuật chỉ giữ lại bộ máy lá sau cho thấy 2 kĩ thuật sau có kết quả tốt hơn, tỉ lệ tử vong và suy tim, dãn thất trái sau phẫu thuật thấp hơn Năm 2007, Prabhat Tewari thấy kĩ thuật bảo tồn toàn bộ bộ máy VHL có thể gây nghẽn đường ra thất trái 5 năm trở lại đây, thay VHL với kĩ thuật bảo tồn bộ máy lá sau được áp dụng ở nhiều trung tâm phẫu thuật tim trên thế giới đã làm giảm đáng kể tỉ lệ vỡ thất trái, còn khoảng 3-6% Năm 2009, Deepak K.T nghiên cứu trên 60 bệnh nhân thấy áp lực ĐMP giảm ngay trong 48 giờ sau phẫu thuật thay VHL Năm 2010, Saad Bader nghiên cứu trên 120 bệnh nhân thấy có sự cải thiện đáng kể về độ NYHA, tỉ lệ RN, kích thước nhĩ trái, áp lực ĐMP giảm có ý nghĩa ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật thay VHL
1.3.2 Tại Việt Nam
Nghiên cứu của Hồ Huỳnh Quang Trí năm 2007, Nguyễn Xuân Thành năm 2010 cho những thông số chính về các biến chứng sớm sau phẫu thuật thay VHL Kết quả trung hạn cho thấy độ NYHA, chỉ số tim ngực, áp lực ĐMP, kích thước NT, thất phải giảm trong khi kích thước thất trái, tỉ lệ RN không thay đổi Nghiên cứu của Đặng Hanh Sơn năm 2010 trên 131 bệnh nhân thay VHL bằng van cơ học loại Sorin Bicarbon cũng cho các thông số chính về biến
Trang 8chứng sớm sau phẫu thuật, kết quả trung hạn trong thời gian sau phẫu thuật 3-45 tháng, cho thấy có sự cải thiện NYHA nhưng tỉ lệ RN, kích thước các buồng tim và áp lực ĐMP thì không thay đổi Nghiên cứu của Vũ Quỳnh Nga năm 2010 trên 102 bệnh nhân thay VHL bằng van cơ học loại Sorin Bicarbon, cho kết quả ngay sau phẫu thuật có
sự cải thiện áp lực ĐMP và kích thước NT, nhưng chưa có kết quả trung hạn Các nghiên cứu này chưa đồng nhất về thời gian đánh giá bệnh nhân
và không sử dụng phép so sánh cặp khi kiểm định
19 bệnh nhân HoHL và 51 bệnh nhân HHoHL
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Toàn bộ các bệnh nhân có chỉ định thay VHL cơ học đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn phân nhóm bệnh nhân:
Nhóm 1: HHL là chính, HoHL ≤ 1/4, gọi là nhóm HHL
Nhóm 2: HoHL đơn thuần
Nhóm 3: Phối hợp giữa có HHL và HoHL ≥ 2/4, gọi là nhóm HHoHL
Chỉ định thay VHL trong bệnh HHL, HoHL, chỉ định chọn van
cơ học: theo Hội Tim mạch Hoa kỳ (ACC/AHA) 2008
Trang 92.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân có kèm theo bệnh lí van động mạch chủ cần phải điều trị phẫu thuật
Hẹp động mạch vành hoặc cầu cơ cần phải can thiệp
Hoặc có kèm theo bệnh tim bẩm sinh
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc trong thời gian 6 tháng sau phẫu thuật thay van hai lá
2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu:
- Trước phẫu thuật: Khám lâm sàng, làm điện tim, SÂ tim, chụp Xquang tim phổi thẳng, xét nghiệm máu, ghi lại các thông số nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu, chụp động mạch vành sàng lọc với bệnh nhân nam > 50 tuổi và bệnh nhân nữ > 55 tuổi Chẩn đoán bệnh VHL đơn thuần có chỉ định thay van được khẳng định bởi
ít nhất 2 bác sĩ SÂ tim độc lập Hội chẩn phẫu thuật tại Trung tâm Tim mạch
- Bệnh nhân được phẫu thuật thay VHL theo phương pháp bảo tồn bộ máy lá sau Sau phẫu thuật, bệnh nhân được chuyển về phòng hồi sức Tại phòng phẫu thuật và hồi sức ghi lại các thông số nghiên cứu theo mẫu bệnh án
- Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm nghiên cứu trong thời gian sau phẫu thuật 1 tháng, 2-
3 tháng và 6 tháng Ghi lại các thông số nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu Các bệnh nhân đều được điều trị nội khoa theo một phác
đồ thống nhất sau phẫu thuật: (1) chăm sóc vết phẫu thuật, (2) phòng thấp cấp II, (3) điều trị suy tim, (4) điều trị thiếu máu sau phẫu thuật, (5) kiểm soát nhịp tim: khống chế tần số thất hoặc chuyển nhịp về xoang bằng
Trang 10Amiodaron khi tình trạng lâm sàng ổn định; (6) kháng vitamin K, duy trì INR 2,5-3,5; (7) điều trị hội chứng Dressler nếu có.
- Kết thúc nghiên cứu ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật thay van (bệnh nhân cuối cùng là tháng 7 năm 2011)
2.2.3 Thời gian thu thập số liệu
Thời gian thu thập số liệu: 18 tháng, từ tháng 1/2010 đến tháng 7/2011
2.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá bệnh van hai lá trên siêu âm tim
Theo hội SÂ tim Hoa Kỳ, đo: Đường kính nhĩ trái (ĐKNT), đường kính thất phải (ĐKTP) được đo bằng mm trên mặt cắt trục dọc cạnh ức chuẩn Diện tích nhĩ trái (DTNT) được đo bằng cm2 trên mặt cắt 4 buồng chuẩn khi van nhĩ-thất đóng Dd: đường kính thất trái cuối tâm trương (mm); EF: phân suất tống máu thất trái trên Teicholz (%) Áp lực tâm thu động mạch phổi (PAPs) (mmHg) được đo qua
phổ hở van ba lá, diện tích mở VHL (MVA)
2.2.5 Các thông số nghiên cứu dọc
Cân nặng, Độ NYHA, triệu chứng gan to, phù chân, chỉ số tim ngực (CSTN), nhịp tim: RN hay nhịp xoang (NX), nồng độ Hb máu, kích thước NT, Dd, EF, ĐKTP, độ HoBL, PAPs, chênh áp qua van nhân tạo, MVA theo PHT và theo phương trình liên tục
2.3 XỬ LÍ SỐ LIỆU
Dùng phần mềm xử lí số liệu SPSS 17.0 và Epi-info 6.1 Test kiểm định giả thuyết được sử dụng: Dùng test χ2 để kiểm định so sánh giá trị tỉ lệ giữa các biến; dùng test ANOVA để kiểm định so sánh giá trị trung bình giữa các biến; dùng test t có ghép cặp (paired –
t test) để so sánh các kết quả trước - sau Phân tích ảnh hưởng của một yếu tố với sự xuất hiện một biến cố, chúng tôi dùng tỉ suất chênh
OR (Odds Ratio) Giá trị p được sử dụng và khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
Trang 11CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
- Nhóm nghiên cứu có 41 bệnh nhân HHL đơn thuần, chiếm tỉ
lệ 36,9%; 19 bệnh nhân HoHL đơn thuần, chiếm tỉ lệ 17,1%, còn lại
51 bệnh nhân tổn thương phối hợp HHoHL, chiếm tỉ lệ 45,9% với độ tuổi trung bình là 45,61 ± 11,0 tuổi
- Nam: 42,3%, nữ: 57,7%
- RN: 81,1% trong đó tỉ lệ RN > 10 năm: 36,7%
- Tiền sử: thấp tim: 27,9%, NVHL: 11,7%, phẫu thuật tách van: 9%, tắc mạch: 9,9% (chỉ gặp ở bệnh nhân HHL), Osler: 2,7% (chỉ gặp ở bệnh nhân có HoHL)
- Tuổi phát hiện thấp tim: 11,7±3,5 tuổi; tuổi có triệu chứng: 34,3±12,5 tuổi; tuổi phẫu thuật thay VHL: 45,6±11,0 tuổi; thời gian
từ lúc thấp tim đến lúc có triệu chứng: 17,3±12,5 năm; thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc phẫu thuật thay van: 11,4±10,9 năm, thời gian từ lúc NVHL đến lúc phẫu thuật thay van: 5,5±3,8 năm, thời gian từ lúc phẫu thuật tách van đến lúc phẫu thuật thay van: 17,9±5,0 năm
3.2 Một số đặc điểm lâm sàng và huyết động trước phẫu thuật thay van hai lá cơ học.
3.2.1 Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng khó thở khi gắng sức: 99,1%, gan to: 47,7%, phù chân: 4,5%, tần số tim: 94,8±24,9 ck/phút, HA tâm thu: 107,4±11,2 mmHg
Trang 12Bảng 3.5 Một số đặc điểm lâm sàng theo thể bệnh van hai lá
Đặc điểm
HHL (1) (n = 41)
HoHL (2) (n = 19)
HHoHL (3) (n = 51)
3.2.3 Đặc điểm siêu âm tim
Đặc điểm chung trên SÂ Doppler tim: NT dãn, tăng áp lực ĐMP và tỉ lệ HKNT 27%: ĐKNT: 58,9±11,0 mm; DTNT: 48,8±24,0
cm2; Dd: 52,1±8,8 mm; ĐKTP: 21,7±4,8 mm; EF: 59,9±7,1 %; PAPs: 52,6±18,0 mmHg; HoBL ≥ ¾: 31,5%; HKNT: 27%
Trang 13Bảng 3.7 Đặc điểm siêu âm tim theo thể bệnh van hai lá
Đặc điểm
HHL (1) (n = 41)
HoHL (2) (n = 19)
HHoHL (3) (n = 51)
p(1-3) = 0,0001
(cm2)
Giá
trị 41,6 ± 21,1 50,3 ± 20,4 54,0 ± 26,4
p p(1-2) = 0,139 p(2-3) = 0,578 p(1-3) = 0,016PAPs
Trang 143.3 Biến đổi lâm sàng, huyết động sau phẫu thuật thay van hai lá
cơ học loại Saint Jude Master
3.3.1 Kết quả sớm sau phẫu thuật thay van hai lá
- Các biến chứng sớm ngay sau phẫu thuật: tử vong: 1,8%; huyết khối trong tim: 0,9%; phải truyền máu: 22% nhưng không có trường hợp nào chảy máu phải mổ lại; nhiễm trùng bề mặt vết mổ: 0,9%
- Nguyên nhân gây tử vong duy nhất là vỡ thất trái
- Các vị trí chảy máu ở bệnh nhân phải truyền máu: chủ yếu là chảy máu qua ống dẫn lưu: 18%; đái máu: 1,8%; chảy máu não: 0,9%; chảy máu dạ dày: 0,9%
3.3.2.Kết quả trong thời gian 6 tháng sau phẫu thuật thay van hai lá
- 2 bệnh nhân tử vong trong mổ, còn lại 109 bệnh nhân
- Tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, có tất cả 7 bệnh nhân
bỏ nghiên cứu, còn lại 102 bệnh nhân, tỉ lệ bỏ nghiên cứu sau 6 tháng
là 7/102 = 6,9%
3.3.2.1 Biến đổi lâm sàng
Bảng 3.12 Biến đổi một số triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật
thay van hai lá Triệu chứng
Trước phẫu thuật (n = 111) (0)
3 tháng sau phẫu thuật (n = 83) (3)
6 tháng sau phẫu thuật (n = 102) (6)
(nhịp/phút) Giá trị 94,8±25,0 91,2±21,2 85,5±18,5
Trang 15p p(3-0)=0,080 p(6-3)=0,001 p(6-0)=0,0001
- Sau phẫu thuật thay VHL, khả năng gắng sức của bệnh nhân được cải thiện rất có ý nghĩa thống kê ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật với p = 0,0001
- Sau phẫu thuật, các triệu chứng lâm sàng được cải thiện rõ ràng ở thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng và tiếp tục được cải thiện ở thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng
Bảng 3.11 Biến đổi NYHA sau phẫu thuật thay van hai lá
NYHA
Trước phẫu thuật (n = 111) (0)
3 tháng sau phẫu thuật (n = 83) (3)
6 tháng sau phẫu thuật (n = 102) (6)
3.3.2.2 Các biến chứng lâm sàng sau phẫu thuật 6 tháng
- Tử vong: 0%; kẹt van: 0%; chảy máu: 26,2%bệnh nhân-năm; tắc mạch: 6,05%bệnh nhân-năm
- Trong tổng số 13 lần gặp biến chứng chảy máu: gặp nhiều nhất là chảy máu chân răng (tần suất gặp là 4); sau đó là chảy máu trong cơ chân (tần suất gặp là 3); đái máu và chảy máu tiêu hóa gặp với tần suất ít hơn; chảy máu mũi và chảy máu dưới da gặp ít nhất với tần suất là 1
3.3.2.3 Biến đổi trên siêu âm tim
- PAPs, kích thước NT, tỉ lệ HoBL ≥ ¾ cải thiện có ý nghĩa sau phẫu thuật thay van hai lá (p = 0,0001)
