Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não mức độ vừa và lớn trên lều tiểu não (tóm tắt)

NGUYỄN VĂN TUYẾN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHỈ ĐỊNH THÔNG KHÍ CƠ HỌC Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃOMỨC ĐỘ VỪA VÀ LỚN TRÊN LỀU TIỂU NÃO Chuyên ngành: Thần kinh Mã số: 6272

NGUYỄN VĂN TUYẾN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ CHỈ ĐỊNH THÔNG KHÍ CƠ HỌC

Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃOMỨC ĐỘ VỪA

VÀ LỚN TRÊN LỀU TIỂU NÃO

Chuyên ngành: Thần kinh

Mã số: 62720147

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2013

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS.TS Nguyễn Văn Thông

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc gia

2 Thư viện Bệnh viện TWQĐ 108

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu não chiếm khoảng 10-20% tổng số bệnh nhân đột quỵ não, tỷ lệ tử vong trong ba mươi ngày đầu tới 35-52%, chỉ có 21% số bệnh nhân có khả năng hoạt động độc lập sau sáu tháng Mặc

dù đã có những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện chỉ giảm 6% trong mười năm (1990 – 2000), trong khi đó đối với nhồi máu não giảm tới 36%, chảy máu dưới nhện giảm 10% Bệnh nhân chảy máu não thường có rối loạn ý thức,giảm hoặc mất phản xạ bảo vệ đường thở, nguy cơ hít sặc, giảm oxy máucao Ở nhóm bệnh nhân này việc đảm bảo hô hấp chiếm vị trí quan trọng trong đó có vai trò của thông khí cơ học Để có chỉ định thông khí cơ học đúng, phải căn cứ vào nhiều yếu tố bao gồm cả các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng Đối với các bệnh nhân chảy máu não, chúng tôi muốn xác định xem có những yếu tố nào liên quan đến chỉ định đặt thông khí cơ học, để từ đó có những chỉ định được chính xác và kịp thời hơn

Các bệnh nhân chảy máu não đòi hỏi thông khí cơ học cũng có những đặc điểm riêng Đã có nhiều công trình nghiên cứu về các bệnh nhân chảy máu não nói chung, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu ở những bệnh nhân chảy máu não phải thông khí cơ học, đặc biệt trong chuyên ngành thần kinh

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng và chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não mức độ vừa và lớn trên lều tiểu não” nhằm mục

tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở các bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều tiểu não phải thông khí cơ học.

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều tiểu não.

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

- Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở các bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều tiểu não phải thông khí cơ học qua đó góp thêm kinh nghiệm cho các thầy thuốc trong thực tiễn lâm sàng đặc biệt liên quan đến thông khí cơ học ở các bệnh nhân đột quỵ não

- Xác định một số yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí cơ học Các yếu tố này có thể được xem xét trong chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não

CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN

Luận án gồm 124 trang: đặt vấn đề 02; tổng quan tài liệu 35; đối tượng phương pháp nghiên cứu 16; kết quả nghiên cứu 31; bàn luận 37; kết luân 02; kiến nghi 01 trang, 41 bảng, 06 biểu đồ; 09 hình;

02 sơ đồ; 119 tài liệu tham khảo

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hậu quả tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chảy máu não cấp

Theo công thức: Áp lực tưới máu não = Huyết áp trung bình -

Áp lực nội sọ, bệnh nhân chảy máu não có tăng áp lực nội sọ sẽ dẫn tới thiếu máu não do giảm áp lực tưới máu não Ngoài ra tăng áp lực nội sọ còn có thể gây nên thoát vị não

.1.2 Vai trò của CO2 trong điều trị tăng áp lực nội sọ

CO2 có vai trò trong sự điều hòa lưu lượng máu não: khi tăng CO2 dẫn đến giãn mạch não làm tăng lưu lượng máu não Ngược lại, khi giảm CO2 sẽ dẫn đến co mạch làm giảm lưu lượng máu não, từ đó làm giảm áp lực nội sọ

Thông khí cơ học không những đảm bảo độ bão hòa oxy máu động mạch mà còn có vai trò kiểm soát áp lực nội sọ thông qua việc điều chỉnh được PCO2 máu động mạch

.1.3 Chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân đột quỵ não

Nhìn chung chỉ địnhthông khí cơ học ở bệnh nhân cótổn thương thần kinh còn nhiều quan điểm khác nhau, theo một số tác giả

có các chỉ định cụ thể như sau:

- Theo David L McDonagh và Cecil O Borel

1 Rối loạn ý thức (Glasgow dưới 10 điểm)

2 Tổn thương vùng hành não ảnh hưởng tới khả năng điều khiển hô hấp

3 Tổn thương hố sau làm mất phản xạ bảo vệ đường thở

4 Suy hô hấp ở những bệnh nhân có tổn thương dẫn truyền thần kinh - cơ: hội chứng Guillain - Barré, bệnh Nhược cơ…

5 Các biến chứng tại phổi: phù phổi thần kinh, viêm phổi hít, xẹp phổi…

- Theo Rahul Nanchal và Ahmed J Khan

1 Tổn thương não cấp mất phản xạ bảo vệ đường thở

2 Suy hô hấp cấp: sốc nhiễm khuẩn, bệnh thần kinh-cơ, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

3 Lường trước diễn biến lâm sàng nặng lên, đe dọa suy hô hấp, mất khả năng bảo vệ đường thở

- Theo Eelco F.M Wijdicks

1 Bệnh nhân tổn thương não cấp không có khả năng bảo vệ đường thở

2 Biểu hiện suy hô hấp ở những bệnh nhân tổn thương thần kinh-cơ (Neuromuscular respiratory failure): hội chứng Guillain-Barré, bệnh nhược cơ

3 Suy hô hấp ở bệnh nhân có bệnh phổi trước đó như phù phổi cấp, viêm phổi hít…

- Theo Ellen Deibert và Michael N Diringer.

1 Hôn mê (điểm Glasgow ≤ 8)

2 Không có khả năng làm sạch họng, ùn tắc đờm rãi

3 Mất phản xạ ho, phản xạ nôn

4 Tắc nghẽn đường thở doliệt các cơ vùng hầu - họng

5 Suy hô hấp

Tóm lại, các căn cứ chính để chỉ định đặt nội khí quản là mức

độ rối loạn ý thức (thường là điểm Glasgow ≤ 8), tình trạng suy hô hấp cấp và mất khả năng bảo vệ đường thở gây ùn tắc đờm dãi Trên thực tế lâm sàng những yếu tố nguyên nhân dẫn đến những rối loạn

về hô hấp đôi khi lại là yếu tố để quyết định đặt nội khí quản, nhất là quyết định sớm trước khi xuất hiện các triệu chứng hôn mê, suy hô hấp cấp Theo Hoàng Khánh, khi nghiên cứu về yếu tố tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não đã khẳng định thể tích ổ nhồi máu có tương quan nghịch rất chặt chẽ với điểm Glasgow Nguyễn Văn Thông và cộng sự cũng thấy rằng thể tích ổ máu tụ càng lớn thì điểm Glasgow càng thấp, tỷ lệ rối loạn hô hấp càng cao Chính vì vậy, phải chăng thể tích ổ tổn thương cũng là một yếu tố có thể căn cứ cho quyết định đặt nội khí quản…Vấn đề này cần thiết phải được nghiên cứu thêm.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân chảy máu não cấp tính (72 giờ đầu), có kích thước ổ máu tụ vừa và lớn, vị trí trên lều tiểu não, chia làm hai nhóm, nhóm

có chỉ định thông khí cơ học và nhóm không có chỉ định thông khí cơ học Các bệnh nhân được điều trị nội trú tại Trung tâm đột qụy não, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 8 năm 2008 đến tháng

3 năm 2012 Tất cả các bệnh nhân đều đáp ứng các tiêu chuẩn chọn lựa và loại trừ theo tiêu chuẩn nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:Được chẩn đoán xác định chảy

máu não kích thước vừa và lớn vị trí trên lều tiểu não dựa vào:Định nghĩa đột quỵ não của Tổ chức Y tế Thế giới (1989) Chụp cắt lớp vi tính sọ não có hình ảnh chảy máu não, vị trí trên lều tiểu não Thể tích khối máu tụ tính theo công thức của Broderick: Thể tích khối máu tụ mức vừa là từ 30 đến 60 cm3, mức lớn trên 60 cm3.Đến viện trước 72 giờ tính từ khi khởi phát

Tiêu chuẩn loại trừ:Chảy máu do chấn thương sọ não, chảy

máu trong ổ nhồi máu, chảy máu do u não, chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch não, bệnh nhân chảy máu não có bệnh lý nội khoa nặng như suy gan, suy thận nặng, ung thư, bệnh về máu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu:Sử dụng mô hình nghiên cứu tiến cứu,

mô tả, theo dõi dọc, có so sánh, phân tích Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả:

p: tỷ số ước đoán, tỷ lệ bệnh nhân phải thở máy ở các bệnh nhân chảy máu não theo các nghiên cứu khoảng 20% ε : Sai số tương đối Thay số: Z 1-α/22 = 1,96, p = 0,2 , ε = 20%, ta có n = 196

Trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng bệnh nhân được chọn là 230 bệnh nhân

Nội dung nghiên cứu:Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu được

theo dõi liên tục từ khi vào viện cho đến thời điểm 30 ngày Các bệnh nhân được chia hai nhóm, nhóm có chỉ định thông khí cơ học và nhóm không có chỉ định thông khí cơ học Chỉ định thông khí cơ học khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: Điểm Glasgow ≤ 8 điểm Suy hô hấp cấp.Các bệnh nhân rối loạn ý thức, kích thích phải dùng thuốc an thần mạnh gây ức chế hô hấp, mất phản xạ bảo vệ đường thở gây ùn tắc đờm dãi Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: thống kê các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng có phân tích, so sánh giữa hai nhóm, nhóm có thông khí cơ học và nhóm không thông khí cơ học để làm nổi bật đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân chảy máu não phải thông khí cơ học.Nghiên cứu các yếu tố liên quan tới chỉ định thông khí cơ học: so sánh giữa hai nhóm, nhóm không có chỉ định thông khí cơ học và nhóm có chỉ định thông khí cơ học Các biến lâm sàng, cận lâm sàng được cho là yếu liên quan đến chỉ định thông khí cơ

học được đưa vào phân tích đơn biến và hồi quy đa biến logistic tìm các yếu tố tiên lượng cho chỉ định thông khí cơ học.

2.3 Xử lý số liệu thống kê

Kết quả được xử lý trên phần mềm thống kê SPSS 18.0.So sánh bằng test Chi-square đối với biến định tính và T-test đối với biến định lượng Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.Các biến có liên quan tới nguy cơ thở máy trong phân tích đơn biến với mức ý nghĩa p < 0,05 được đưa vào phân tích hồi quy đa biến (hồi quy Binary logistic) để xác định hơn nữa mức ý nghĩa tiên lượng của các biến này

2.4 Sơ đồ nghiên cứu

Chảy máu não vừa

và lớn trênlều tiểu não (n = 230 bệnh nhân)

Chảy máu não không có chỉ định thông khí cơ học (n = 96 bệnh nhân)

Các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến chỉ định thông khí

cơ học

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

(n (%))

Không thông khí cơ học (n=96)(n(%))

Cộng (n=230)(n

Rối loạn cơ tròn 130 (97,01) 50 (52,08) 180 (78,26) < 0,05

Quay mắt quay đầu 80 (59,70) 10 (10,41) 90 (39,13) < 0,05

Mất phản xạ đồng tử

với ánh sáng một hoặc

hai bên.

40 (29,85) 7 (7,29) 47 (20,43) < 0,05

Nhận xét: Ở nhóm thông khí cơ học có rối loạn ý thức nặng

(55,22%), rối loạn ý thức mức độ nhẹ và không rối loạn ý thức chiếm

tỷ lệ thấp (2,23%), dấu hiệu màng não 49,25%, quay mắt quay đầu 59,70%, mất phản xạ đồng tử ánh sáng một hoặc hai bên 29,85 %

3.1.2 Kết quả đánh giá, tiên lượng theo các thang điểm.

Bảng 3.10 Sức cơ tay khi vào viện theo thang điểm Henry

Cộng (n=230)

Nhận xét: Sức cơ tay 0 điểm ở nhóm thông khí cơ học77,6%,

nhóm không thông khí cơ học 45,8%

Bảng 3.12 Thang điểm chảy máu não

Cộng (n=230)

Nhận xét: Ở nhóm thông khí cơ học điểm chảy máu não chủ yếu

là 3 và 4 ( 57,46% và 11,19% ) Ở nhóm không thông khí cơ học điểm chủ yếu 1 và 2 (34,37%, 50,00%)

Bảng 3.14 Điểm NIHSS trung bình khi vào viện

Nhóm thông khí cơ học (n=134) 22,54 ± 5,91

Nhóm không thông khí cơ học (n=96) 15,08 ± 4,87

Nhận xét: Điểm NIHSS trung bình ở nhóm TKCH (22,54 ±

5,91) cao hơn so với nhóm không thông khí cơ học (15,08 ± 4,87)

Không thông khí cơ học (n=96)

Cộng (n=230)

Nhận xét: Ở nhóm thông khí cơ học, tỷ lệ bệnh nhân hồi phục tốt

chỉ có 2,24 %, chủ yếu là hồi phục kém (50,74 %) và tử vong (47,01 %)

Bảng3.16 Thời gian từ khi khởi phát đến khi tử vong

Số bệnh nhân

(n=63)

Thời gian từ khi khởi phát đến khi tử vong (t)

t ≤ 24 giờ 24 < t ≤ 48 giờ 48< t ≤ 72giờ t > 72giờ

Nhận xét: Chủ yếu các bệnh nhân tử vong trong vòng 72 giờ

đầu(60,32 %), trong đó tỷ lệ tử vong trong 24 giờ đầu là cao nhất (22,2 %)

Tỷ lệ

%

Số bệnh nhân

Tỷ lệ

%

Số bệnh nhân

Tỷ lệ

% Thông khí cơ học

Nhận xét: Ở nhóm có thông khí cơ học, tỷ lệ bệnh nhân có mức

glucose máu ≥ 7 mmol/l và ≥ 11 mmol/l là khá cao (64,17 % và 17,04%)

Bảng 3.22 Kết quả xét nghiệm điện giải

Nhóm

Rối loạn natri, kali máu

Tăng (n (%))

Giảm (n (%))

Tăng (n (%))

Giảm (n (%)) Thông khí cơ học (n=134) 5 (3,73) 38 (28,35) 3 (2,23) 76 (56,71)

Không thông khí cơ học

Nhận xét: Ở cả hai nhóm tỷ lệ giảm Natri và Kali là chủ yếu

(31,30% và 49,56%), tỷ lệ tăng Natri và Kali chiếm tỷ lệ rất thấp (2,60 % và 1,73%)

Bảng 3.23 Đặc điểm ổ máu tụ

Đặc điểm ổ máu tụ

Thông khí cơ học (n=134)

(n (%))

Không thông khí cơ học (n=96) (n(%))

Cộng (n=230)(n

Chảy máu não

nông( (chảy máu não

Nhận xét: Ở nhóm thông khí cơ học, thể tích ổ máu tụ trên 60

cm3, đè đẩy đường giữa bậc III và tràn máu khoang dưới nhện chiếm

tỷ lệ cao (41,80 %, 35,82% và 35,07%)

3.3 Một số đặc điểm liên quan đến thông khí cơ học

Bảng 3.24 Chỉ định đặt nội khí quản

Chỉ định đặt nội khí quản Số bệnh nhân(n= 134) Tỷ lệ %

Hôn mê (Glasgow ≤ 8 điểm) 90 67,16

Mất khả năng bảo vệ đường thở 25 18,65

Nhận xét: Chỉ định đặt jklnội khí quản chiếm tỷ lệ cao nhất là

hôn mê chiếm (67,16%), tiếp theo đến mất khả năng bảo vệ đường thở (18,65%) và thấp nhất là suy hô hấp cấp (14,18%)

Bảng 3.26 Thời gian thở máy và thời điểm từ khi đặt nội khí quản

đến khi mở khí quản

Thời gian thở máy,mở

khíquản

Số ngày trung bình

Số ngày ít nhất

nhiềnhất

Thời gian từ khi đặt nội

khí quản đến khi mở quản. 4,6±1,5 3 10

Nhận xét: Thời gian thở máy trung bình 5,1 ± 3,1 ngày, thời

điểm mở khí quản sau khi đặt nội khí quản trung bình 4,6 ±1,5 ngày

Bảng 3.27 Đặc điểm khí máu động mạch trước và trong khi thở máy

PaO 2 (mmHg) 81,56 ± 11,87 119 ± 23,81

PaCO 2 (mmHg) 37,17 ± 5,14 33,72 ± 7,16

HCO 3 -(mmol) 23,66 ± 2,76 22,93 ± 3,74

Nhận xét: Áp lực oxy máu động mạch khi thở máy cải thiện rõ

dệt (119±23,81) so với trước khi thở máy (81,56±11,87)

Bảng 3.28 Đặc điểm xét khí máu động mạch trước khi đặt nội khí

quản ở BN hôn mê (Glasgow ≤ 8 điểm).

Nhận xét: Xét nghiệm khí máu ở các bệnh nhân hôn mê

(Glasgow ≤ 8 điểm): PaO2 ≥ 60 mmHg chiếm 95,56 %, PaCO2 ≤ 50 mmHg là 96,67%, pH ≥ 7,35 là 95,56%

Bảng 3.29 Kết quả ngưng và cai máy thở

Kết quả ngưng và cai máy thở Số bệnh nhân

Nhận xét: Có 63 bệnh nhân tử vong ngay trong thời gian

thông khí cơ học còn lại 71 bệnh nhân được tiến hành ngưng và cai máy thở Tỷ lệ ngưng và cai máy thở thành công cao (90,14%)

Bảng 3.30 Kết quả rút ống nội khí quản

Kết quả rút ống nội khí quản Số bệnh nhân (n = 71) Tỷ lệ %

Đặt lại ống NKQ hoặc mở khí quản 41 57,75

Nhận xét: Trong số 71 bệnh nhân được tiến hành ngưng và

cai máy thở, tỷ lệ rút được ống nội khí quản chỉ có 42,25%

Bảng 3.32 Các biến chứng liên quan đến thông khí cơ học

Các biến chứng liên quan đến TKCH Số bệnh nhân(n=134) Tỷ lệ %

Nhận xét: Các biến chứng hay gặp khi thông khí cơ học là

kiềm hô hấp (23,13 %), bội nhiễm phổi (6,71%), tụt huyết áp ngay sau thở máy (8,20%)

3.3 Các yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí cơ học

Bảng 3.34 Các chỉ số lâm sàng

Các chỉ số lâm sàng

Thông khí

cơ học (n=134)

Không thông khí cơ học (n=96)

p

Mạch > 90l/phút (n (%)) 75 (55,97) 26 (27,08) > 0,05Nhiệt độ > 37,50C (n (%)) 37 (27,61) 17 (17,70) > 0,05HATT nhập viện

(TB ± ĐLC mmHg) 159,5±28,9 153±22,9 > 0,05HATTr nhập viện

(TB ± ĐLC mmHg) 93,6±16,4 89,2±14,3 > 0,05HATB (TB ± ĐLC mmHg) 110,5±15,6 115,6±18,9 > 0,05Dấu hiệu màng não (n (%)) 66 (49,25) 7 (7,29) < 0,001Quay mắt quay đầu (n (%)) 80 (59,70) 10 (10,41) < 0,001Mất phản xạ đồng tử với

ánh sáng một hoặc hai bên

(n (%))

40 (29,85) 7 (7,29) < 0,001

Điểm chảy máu não ≥ 3 96 (71,64) 15 (15,56) < 0,05Điểm NIHSS > 20 82 (6,12) 25 (2,60) < 0,05

Nhận xét: Có sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê

về: dấu hiệu màng não, dấu quay mắt quay đầu, mất phản xạ đồng tử với ánh sáng một hoặc hai bên, điểm chảy máu não ≥ 3 và điểm NIHSS > 20 (p < 0,05)

Bảng 3.35 Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa và huyết học

Các chỉ số sinh hóa,

huyết học

Nhóm thông khí cơ học (n=134)

Nhóm không thông khí cơ học (n=96) P

Tăng bạch cầu (n (%)) 96 (71,64) 56 (58,33) > 0.05 Tăng bạch cầu hạt (n(%)) 112 (83,58) 66 (68,75) > 0.05 Bạch cầu (TB±ĐLC,G/l) 13,2±4,6 10,8±3,6 > 0,05 Hồng cầu (TB±ĐLC, T/l) 4,8±1,9 4,6±0,67 > 0.05 Giảm hồng cầu (n (%)) 31 (23,13) 22 (22,91) > 0.05 Giảm huyết sắc tố (n(%)) 43(32,08) 33(34,37) > 0.05 Giảm tiểu cầu (n (%)) 11 (8,20) 7 (7,29) > 0.05 Glucose máu ≥ 11mmol/l 23 (17,16) 4 (4,16) < 0,05 Giảm kali máu (n (%)) 76 (56,71) 38 (39,58) < 0.05 Giảm natri máu (n (%)) 38 (28,36) 34 (35,41) > 0.05 Tăng ure (n (%)) 16 (11,9) 9 (9,37) > 0.05 Tăng creatinine (n (%)) 28 (20,89) 7 (7,29) > 0.05

Nhận xét:Trong các chỉ số chỉ có mức glucose máu và giảm

kali máu có sự khác biệt giữa hai nhóm (p < 0,05)

Bảng 3.36 Các chỉ số về ổ máu tụ trên phim CLVT sọ não

Nhận xét: Có sự khác biệt rất có ý nghĩa giữa hai nhóm về: thể

tích máu tụ trên 60 cm3, đè đẩy đường giữa ≥ 1 cm, tràn máu não thất

và tràn máu khoang dưới nhện (p < 0,001)

Bảng 3.37 Kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic

Tiền sử tăng huyết áp 2,12 0,93 – 4,83 > 0,05 Dấu hiệu màng não 3,60 0,89 – 14,41 > 0,05 Điểm chảy máu não ≥ 3 0,63 0,12 – 3,5 > 0,05 Điểm NIHSS > 20 2,02 0,92 – 4,40 > 0,05 Glucose máu ≥ 11 mmol/l 3,61 0,86 – 15,06 > 0,05 Giảm Kali máu 1,7 0,86 – 3,73 > 0,05 Tràn máu khoang dưới nhện 3,07 0,48 – 19,43 > 0,05 Tràn máu não thất 0.98 0,27 – 3,5 > 0,05 Quay mắt quay đầu đối bên liệt 5,11 1,64 – 15,96 < 0,05

Mất phản xạ đồng tử với ánh

sáng một hoặc hai bên. 3,61 1,13 – 11,41 < 0,05Thể tích ổ máu tụ trên 60 cm 3 3,14 1,28 – 7,68 < 0,05

Di lệch đường giữa ≥ 1cm 4,80 1,32 – 17,35 < 0,05

Nhận xét: Mất phản xạ đồng tử với ánh sang một hoặc hai bên,

dấu quay mắt – quay đầu, thể tích ổ máu tụ trên 60 cm3, di lệch đường giữa ≥ 1 cm3 là các yếu tố khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm trong phân tích hồi quy đa biến logistic

Biểu đồ 3.5: Đường cong ROC của thể tích khối máu tụ

AUC = 0,68

Nhận xét: Đường cong ROC của thể tích khối máu tụ có diện

tích dưới đường cong (AUC) = 0,68 nên có giá trị tiên lượng cho khả năng phải thông khí cơ học

Biểu đồ 3.6: Đường cong ROC của mức độ đè đẩy đường giữa Nhận xét: Đường cong ROC của mức độ đè đẩy đường giữa

có diện tích dưới đường cong AUC = 0,82, có giá trị tiên lượng mức

độ khá khả năng phải thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não

Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng

- Rối loạn ý thức ở nhóm thông khí cơ học: các bệnh nhân có

điểm Glasgow ≤ 8 điểm 55,22 %, Glasgow 9 - 12 điểm 42,53 %, 13 -

15 điểm 2,23 %, tỷ lệ Glasgow ≤ 8 điểm cao hơn các nghiên cứu khác.Theo Nguyễn Minh Hiện tỷ lệ bệnh nhân có điểm Glasgow là 3

- 5 điểm 6,3%, 6 - 9 điểm là 26,5%, 10 -14 điểm là 39,1%, ý thức tỉnh

là 26,6 % Claude J Hemphill III nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân Glasgow

là 3 - 5 điểm 22%, 5-12 là điểm 30%, 13 - 15 điểm là 47%

- Đánh giá mức độ liệt theo thang điểm Henry: Ở nhóm thông

khí cơ học sức cơ tay 0 điểm chiếm tỷ lệ cao (77,61 %), nhóm không thông khí cơ học chỉ có 45,83 % Điều đó cũng hợp lý vì các bệnh

AUC = 0,82

nhân thông khí cơ học là những bệnh nhân có mức độ chảy máu não lớn hoặc ở vị trí chiến lược, không những ảnh hưởng tớichức năng hô hấp mà còn ảnh hưởng tới chức năng vận động.

- Đánh giá mức độ nặng theo thang điểm chảy máu não (ICH

Score): Ở nhóm thông khí cơ học điểm chảy máu não chủ yếu là 3 và 4 ( 57,46% và 11,19% ) Ở nhóm không thông khí cơ học điểm chủ yếu 1,

2 (34,37%, 50,00%), giữa hai nhóm có sự khác biệt rất có ý nghĩa thống

kê (P<0,001) Như chúng ta đã biết, điểm chảy máu não có ý nghĩa tiên lượng nặng, điểm càng cao bệnh càng nặng Theo Hempill JC và cộng sự , tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu ở những bệnh nhân có điểm chảy máu não 1,2,3,4 và 5 lần lượt là 13, 26, 72, 97 và 100 %

- Đánh giá mức độ nặng theo thang điểm NIHSS: Điểm NIHSS

khi nhập viện trung bình ở nhóm thông khí cơ học là 22,54 ± 5,91 điểm, ở nhóm không thông khí cơ học 15,08 ± 4,87 điểm Cũng tương

tự như thang điểm chảy máu não, thang điểm NIHSS có ý nghĩa tiên lượng bệnh, điểm NIHSS càng cao tiên lượng bệnh càng nặng, khả năng bệnh nhân phải thông khí cơ học càng cao

- Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở các bệnh nhân có thông khí cơ học trong nghiên cứu của chúng tôi là 47% Theo Vũ Anh Nhị và Trần Thanh Hùng các bệnh nhân đột quỵ não cấp có thông khí cơ học tỷ lệ

tử vong 63,7%.Thorsten Steiner và cộng sự nghiên cứu 124 bệnh nhân đột quỵ não có thông khí cơ học cho tỷ lệ tử vong 52% Bushnell và cộng sự nghiên cứu 131 bệnh nhân đột quỵ não cấp có thông khí cơ học thấy tỷ lệ tử vong trong 30 ngày 51%

- Mức độ hồi phục tính theo thang điểm Rankin hiệu chỉnh: Ở nhóm thông khí cơ học điểm Rankin hiệu chỉnh có điểm bằng 5 và 6 là chủ yếu (71,63%) Nhóm không thông khí cơ học điểm Rankin 3 và 4

là chủ yếu (88,54%) Như vậy có thể thấy rằng các bệnh nhân khi đã có chỉ định thông khí cơ học thì tiên lượng tử vong rất cao, mức độ hồi phục rất kém

4.2 Đặc điểm cận lâm sàng

- Kết quả xét nghiệm Glucose khi vào viện cho thấy tỷ lệ bệnh

nhân có tăng đường huyết thực sự ( ≥ 11 mmol/l) là 11,74%, trong khi

đó tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường chỉ có 6,08% Ở nhóm

có thông khí cơ học, tỷ lệ bệnh nhân có mức glucose máu ≥ 7 mmol/l

và ≥ 11 mmol/l là khá cao (64,17 % và 17,04%) Ở nhóm không thông khí cơ học các tỷ lệ này thấp hơn (35,1% và 4,1%)

- Đánh giá rối loạn điện giải khi vào viện: ở cả hai nhóm tỷ lệ

giảm natri và kali là chủ yếu (31,30% và 49,56%), tỷ lệ tăng natri và kali chiếm tỷ lệ rất thấp (2,60 % và 1,73%) Nguyễn Minh Hiện (tỷ lệ tăng natri 1,6%, giảm natri 37,1%, tăng kali 2%, giảm kali 28,6%)

- Ở nhóm thông khí cơ học thể tích ổ máu tụ trên 60 cm3 41,80

%, đè đẩy đường giữa bậc III 35,82 %, tràn máu khoang dưới nhện 35,07 % trong khi đó nhóm không thông khí cơ học thể tích ổ máu tụ trên 60 cm3 15,62 %, đè đẩy đường giữa bậc III 2,08 %, tràn máu khoang dưới nhện 2,08 % Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp vì thể tích ổ máu tụ, tràn máu não thất, khoang dưới nhện, mức độ di lệch đường giữa đều là những yếu tố tiên lượng nặng do đó

tỷ lệ phải thông khí cơ học ở những bệnh nhân này cũng sẽ cao hơn

4.3 Một số đặc điểm liên quan đến thông khí cơ học

- Tỷ lệ thông khí cơ học: trong số 230 bệnh nhân nghiên cứu có

134 bệnh nhân phải thông khí cơ học chiếm tỷ lệ 58,26 % Theo một

số tác giả khác: Nguyễn Văn Thông và cộng sự, tỷ lệ các bệnh nhân chảy máu não phải thông khí cơ học 25,2% Stephan A Mayer và cộng sự nghiên cứu trên 510 bệnh nhân đột quỵ não cấpcho thấy tỷ lệ thông khí cơ học chung là10% trong đó ở bệnh nhân chảy máu não 26% Nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân phải thông khí cơ học cao hơn các nghiên cứu trên vì đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân chảy máu não vừa và lớn

- Chỉ định đặt nội khí quản: đặt nội khí quản do hôn mê chiếm

tỷ lệ cao nhất 67,16 %, tiếp theo đến mất phản xạ bảo vệ đường thở gây ùn tắc đờm dãi 18,65 % và thấp nhất là suy hô hấp 14,18 % Có

tác giả phân loại chi định đặt nội khí quản làm hai loại do nguyên nhân thần kinh và do nguyên nhân hô hấp Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ định do nguyên nhân thần kinh chiếm 85,8% (bao gồm chỉ định do hôn mê và chỉ định bảo vệ đường thở), do hô hấp chiếm 14,2% Theo Vũ Anh Nhị, Trần Thanh Hùng, chỉ định đặt nội khí quản do nguyên nhân thần kinh là 76,9%, do nguyên nhân hô hấp là 23,1%.Theo A.R Gujjar do nguyên nhân thần kinh là 86 %, do hô hấp

và nguyên nhân khác là 14%

- Đặc điểm xét nghiệm khí máu động mạch: Kết quả xét

nghiệm khí máu trung bình trước khi tiến hành thông khí cơ học so với kết quả khi đã tiến hành thông khí cơ học thì áp lực oxy máu động mạch (PaO2) cải thiện rõ dệt Vấn đề này cũng phù hợp, vì hầu hết các trường hợp chảy máu não đều có thông khí phổi tốt nên khi tiến hành thông khí cơ học việc đảm bảo độ bão hòa oxy máu động mạch là khá thuận lợi.Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.28, kết quả xét nghiệm khí máu động mạch ở các bệnh nhân hôn mê (Glasgow ≤ 8 điểm): PaO2 ≥ 60mmHg (95,56 %), PaCO2 ≤ 50 mmHg (96,67%), pH ≥ 7,35 (95,56%) Các tác giả đều đồng thuận, bệnh nhân hôn mê điểm Glasgow ≤ 8 đều có chỉ định thông khí cơ học Như vậy, xét nghiệm khí máu động mạch không phải là yếu tố quyết định trong việc chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não

- Ngưng và cai máy thở: Trong số 134 bệnh nhân thở máy, tử

vong sớm ngay trong thời gian thở máy 63 bệnh nhân, còn lại 71 bệnh nhân Ngưng và cai máy thở thành công ngay trong lần đầu chiếm tỷ lệ khá cao (90,14%), tỷ lệ không thành công, phải thở máy lại thấp (9,86%) Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả khác.Theo Nguyễn Phương Đông tỷ lệ cai máy thở thành công 100% ở các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.Nghiên cứu của Vanderdu và cộng sự cho thấy tỷ lệ bỏ máy thất bại cao trên bệnh nhân

có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (61%), suy hô hấp (32%) trong khi đó khá thấp (9%) ở các bệnh nhân thần kinh

- Rút ống nội khí quản: trong số 71 bệnh nhân được tiến hành

ngưng và cai máy thở, tỷ lệ rút được ống nội khí quản lần đầu chỉ có 42,25%, số còn lại phải đặt lại hoặc mở khí quản (57,75%) Kết quả của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Vallverdu: tỷ lệ rút ống nội khí quản thất bại ở các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng là 35 %

- Các biến chứng thường gặp là kiềm hô hấp (27,61%), bội

nhiễm phổi (6,71 %), tụt huyết áp ngay khi thở máy (8,20 %), không

có trường hợp nào tràn khí màng phổi, xẹp phổi.Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như của Nguyễn Phương Đông và cộng

sự khi nghiên cứu 129 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có thông khí cơ học, tỷ lệ biến chứng kiềm hô hấp là 22,5%, bội nhiễm phổi là 5,9% Các bệnh nhân đột quỵ não có tỷ lệ viêm phổi gặp ít hơn do thời gian thở máy ngắn ngày, đa số các bệnh nhân không có tiền sử bệnh phổi mạn tính

4.4 Một số yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí cơ học

Kết quả phân tích đơn biến các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng có 12 biến có ý nghĩa tiên lượng cần thông khí cơ học Chúng tôi đưa vào phân tích hồi quy đa biến (logistic regression) (Bảng 3.35)

Có bốn biến có giá trị thống kê đó là: dấu quay mắt đầu đối bên liệt (OR= 5,11; CI: 1,64 – 15,96), mất phản xạ đồng tử với ánh sáng một hoặc hai bên (OR = 3,61; CI: 1,13 – 11,41), thể tích ổ máu tụ ≥ 60

cm3 (OR = 3,14 ; CI: 1,28 – 7,68), đè đẩy đường giữa ≥ 1cm (OR= 4,80; CI: 1,32 – 17,35)

- Ở những bệnh nhân có triệu chứng quay mắt quay đầu đối

bên liệt theo Nguyễn Minh Hiện là yếu tố rất có giá trị tiên lượng mức độ nặng ở bệnh nhân đột quỵ não cấp Hoàng Khánh nghiên cứu yếu tố tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp thấy, thể tích ổ tổn thương càng tăng thì điểm Glasgow càng thấp và liên quan chặt với hiện tượng quay mắt quay đầu đối bên liệt

- Những bệnh nhân chảy máu não trên lều có mất phản xạ đồng tử

với ánh sáng một bên hoặc cả hai bên là hậu quả của thiếu oxy não nặng hoặc thoát vị não gây đè ép vào dây thần kinh số III ở thân não Theo

một số tác giả, có mối liên quan chặt chẽ giữa dấu hiệu mất phản xạ đồng tử với ánh sáng với tiên lượng nặng và tử vong ở bệnh nhân đột quỵ não có thông khí cơ học Theo Gujjar A.R và cộng sự nghiên cứu

230 bệnh nhân phải thông khí cơ học trong đó có 156 bệnh nhân chảy máu, mất phản xạ đồng tử với ánh sáng là một yếu tố tiên lượng nặng chảy máu não có thông khí cơ học.Thorsten Steiner và cộng sự nghiên cứu 124 bệnh nhân đột quỵ não có đặt nội khí quản thấy mất phản xạ đồng tử với ánh sáng có ý nghĩa tiên lượng tử vong trong hai tháng

- Thể tích ổ máu tụ trên 60 cm3 có giá trị tiên lượng cho khả năng phải thông khí cơ học Các tác giả trong nước và thể giới đều khẳng định rằng, thể tích khối máu tụ rất có giá trị tiên lượng nặng ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não.Như chúng ta đã biết, phù não xuất hiện sau 2-3 giờ, đạt tối đa sau 24 giờ, kéo dài 5-10 ngày, gây hậu quả tăng áp lực trong sọ, giảm áp lực tưới máu não và có thể gây nên biến chứng tụt kẹt não Trên thực tế chúng ta thấy nhiều bệnh nhân chảy máu não lớn trên 60 cm3, đến viện từ những giờ đầu của bệnh,

ý thức của bệnh nhân vẫn tỉnh, hô hấp vẫn đảm bảo nhưng sau 12 -

24 giờ, phù não tăng nhanh, tổn thương thần kinh cũng sẽ tăng lên nhanh chóng Ngày nay, theo quan điểm của nhiều tác giả trong và ngoài nước, những trường hợp như vậy, nếu tiên lượng trước khả năng bệnh sẽ tiến triển xấu có thể dẫn đến hôn mê, suy hô hấp, mất phản xạ bảo vệ đường thở, có thể chủ động đặt nội khí quản, thông khí cơ học sớm

Chảy máu não có di lệch đường giữa ≥ 1cm có ý nghĩa tiên lượng khả năng phải thông khí cơ học Những bệnh nhân có thể tích khối máu tụ, phù não lớn mới có thể gây hiệu ứng choán chỗ, đè đẩy đường giữa ≥ 1 cm, ở những bệnh nhân này thoát vị não rất có thể xảy ra Do vậy, cần được yên tĩnh, tránh kích thích giãy giụa, giảm đau, an thần tốt, đảm bảo oxy não đầy đủ

Theo biểu đồ 3.5 và 3.6, diện tích dưới đường cong AUC của mức độ đè đẩy đường giữa (0,82) cao hơn diện tích dưới đường cong AUC của thể tích khối máu tụ (0,68) Như vậy, giữa hai yếu tố đè đẩy

đường giữa và thể tích khối máu tụ thì đè đẩy đường giữa là yếu tố có giá trị tiên lượng khả năng thông khí cơ học cao hơn Vấn đề này cũng hợp lý, mức độ đè đẩy đường giữa không những phụ thuộc vào thể tích khối máu tụ mà còn phụ thuộc vào mức độ phùnão, vị trí khối máu tụ.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 230 bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều trong đó có 134 bệnh nhân thông khí cơ học, 96 bệnh nhân không thông khí cơ học đến viện trong 72 giờ đầu, điều trị tại Trung tâm đột quỵ não Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 3 năm 2012 nhận thấy:

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân chảy máu não có thông khí cơ học

- Tuổi trung bình 61,01±14,2, trong đó lứa tuổi từ 50 đến 59

chiếm tỷ lệ cao nhất (31,34%) Nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ 2,52.Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là:Chủ yếu rối loạn ý thức vừa và nặng (điểm Glasgow khi vào viện ≤ 8 điểm55,22 %, 9 - 12 điểm: 42,53 %,

13 - 15 điểm: 2,23 %).Liệt hoàn toàn nửa người chiếm tỷ lệ đa số(sức

cơ tay 0 điểm là 77,61 %, sức cơ chân 0 điểm là 76,11%) Bệnh nhân phải thông khí cơ họcchiếm 58,26 % trong đó chủ yếu do hôn mê (67,16 %), tiếp theo là do mất khả năng bảo vệ đường thở gây ùn tắc đờm dãi (18,65%), thấp nhất là do suy hô hấp (14,18 %) Đặt nội khí quản trong vòng 24 giờ sau vào viện chiếm tỷ lệ chủ yếu(67,16 %).Tỷ

lệ ngưng và cai máy thở thành công cao (90,14%); rút được ống nội khí quản chỉ có 42,25%; còn lại phải đặt lại hoặc mở khí quản (57,75%).Các biến chứng chủ yếu kiềm hô hấp (23,13 %), bội nhiễm phổi(6,71%), tụt huyết áp khi bắt đầu thở máy (8,20%), không có trường hợp nào xẹp phổi, tràn khí màng phổi

- Triệu chứng cận lâm sàng chủ yếu:Thể tích máu tụ trung bình

là 67,7 ± 46 cm3 (thể tích từ 30 - 60 cm3 là 58,20%, trên 60 cm3 là 41,80%) Đè đẩy đường giữa độ I: 20,89 %, độ II: 38,06 %, độ III:

35,07% Tràn máu vào não thất: 62,68 %, tràn máu khoang dưới nhện 35,07 % Glucose máu khi vào viện ≥ 7 mmol/l chiếm 64,17% ( ≥ 11 mmol/l là 17,04%), giảm natri máu 31,30 %, giảm kali máu 49,56 % Xét nghiệm khí máu trước khi thông khí cơ học ở bệnh nhân có điểm Glasgow ≤ 8 (PaO2 ≥ 60mmHg: 95,56%, PaCO2 ≤ 50mmHg: 96,67%, pH ≥ 7,35: 95,56%)

2 Một số yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều

- Những yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí cơ học bao

gồm: dấu hiệu quay mắt quay đầu đối bên liệt (OR= 5,11; CI: 1,64 - 15,96), mất phản xạ đồng tử với ánh sáng một hoặc hai bên (OR = 3,61; CI: 1,13 – 11,41),thể tích ổ máu tụ trên 60cm3 (OR = 3,14 ; CI: 1,28 – 7,68), đè đẩy đường giữa ≥ 1cm (OR= 4,80; CI: 1,32 – 17,35) Trên lâm sàng, có thể căn cứ vào những yếu tố này để chỉ định thông khí cơ học cho bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều mặc

dù bệnh nhân có điểm Glasgow trên 8 điểm

KIẾN NGHỊ

1 Thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não là một biện pháp hữu hiệu điều trị phù não, tăng áp lực nội sọ Cần có chỉ định đúng, kịp thời và có chiến lược thở máy phù hợp để tăng hiệu quả điều trị

2 Các yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí cơ học trong kết quả nghiên cứu là một trong các yếu tố cần được xem xét để chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não

3 Chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não không nhất thiết phải có bằng chứng kết quả xét nghiệm khí máu động mạch

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1 Nguyễn Văn Tuyến, Nguyễn Văn Thông (2011), “Nghiên cứu

sàng lọc, đánh giá rối loạn nuốt ở bệnh nhân đột quỵ não”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, tập 6 - số đặc biệt, tr.54-61.

2 Nguyễn Văn Tuyến, Nguyễn Văn Thông (2012), “Đánh giá một

số yếu tố nguy cơ cần thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu

não mức vừa và lớn trên lều”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108,

tập 7- số đặc biệt, tr.156-162

3 Nguyễn Văn Tuyến, Nguyễn Văn Thông (2012), “Đánh giá một

số yếu tố tiên lượng tử vong sớm ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu

não mức vừa và lớn trên lều có thông khí cơ học”, Tạp chí Y học thực hành, số 844, tr.196-201.

4 Nguyễn Văn Tuyến, Nguyễn Văn Thông (2012), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chảy máu não ở người trẻ

tuổi”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, tập 7 – số đặc biệt,

tr.55-60

MINISTRY OF TRAINNING AND EDUCATION - MINISTRY OF NATIONAL DEFENCE

108 INSTITUTE OF CLINICAL MEDICAL

AND PHARMACEUTICAL SCIENCES

NGUYEN VAN TUYEN