Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân dập phổi có ALI ARDS

Các nghiên cứu trong nước trước đây có liên quan đến dập phổi là những nghiên cứu về khía cạnh ngoại khoa của chấn thương ngực, trong khi những nghiên cứu về thông khí bảo vệ phổi ở nhữn

Hiện nay chấn thương là một trong những bệnh lý thường gặp nhất tại Việt Nam Theo Tổ chức Y Tế thế giới (WHO), tử vong do chấn thương đứng hàng thứ 7 trong các nguyên nhân tử vong trên thế giới Năm 2000 có khoảng 5,8 triệu trường hợp tử vong do chấn thương, trong đó tử vong do chấn thương ngực chiếm 25% Trong chấn thương ngực, tỷ lệ dập phổi xảy ra ở 65% Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân dập phổi từ 10% đến 25%, tăng lên đến 30 - 60% ở bệnh nhân dập phổi nặng phải thở máy.

Biểu hiện của dập phổi thường bị che mờ trong bệnh cảnh đa chấn thương, kèm theo sốc nặng, dễ bị bỏ sót X quang ngực thường được dùng để chẩn đoán và đánh giá mức độ dập phổi nhưng kém chính xác, trong khi đó CT-scan ngực đánh giá chính xác hơn nhưng không thể làm một cách thường qui

Tiến triển thường gặp nhất của dập phổi là hội chứng tổn thương phổi cấp (Acute Lung Injury - ALI) và suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) Tiến triển đến ARDS tùy thuộc vào mức độ dập phổi, hơn 80% bệnh nhân dập phổi

sẽ bị ARDS nếu thể tích phổi bị dập > 20% thể tích cả 2 phổi

Các nghiên cứu trong nước trước đây có liên quan đến dập phổi

là những nghiên cứu về khía cạnh ngoại khoa của chấn thương ngực, trong khi những nghiên cứu về thông khí bảo vệ phổi ở những bệnh nhân ALI/ARDS lại chủ yếu trên nhóm bệnh nhân nội khoa Vì vậy

việc “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân dập phổi có ALI/ARDS” là một

nội dung cấp thiết

Mục tiêu nghiên cứu

1 Phân tích một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dập phổi có ALI/ARDS.

2 Đánh giá hiệu quả của thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân dập phổi có ALI/ARDS.

ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN

1 Kết quả nghiên cứu của đề tài chỉ ra được một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dập phổi có ALI/ARDS Khẳng định tính hiệu quả, an toàn và những lợi ích vượt trội của thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân dập phổi có ALI/ARDS

2 Trên cơ sở kết quả thu nhận được của nghiên cứu sẽ giúp các nhà gây mê hồi sức, hồi sức cấp cứu Việt Nam tiếp tục sử dụng biện pháp thông khí bảo vệ phổi như một lựa chọn hàng đầu trong điều trị cho những bệnh nhân dập phổi có ALI/ARDS.

CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN

Luận án gồm 120 trang (không kể Tài liệu tham khảo và Phụ lục), với 4 chương, 39 bảng, 9 hình, 13 biểu đồ, 4 sơ đồ, 173 tài liệu tham khảo Đặt vấn đề 2 trang Tổng quan tài liệu 30 trang Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang Kết quả nghiên cứu 33 trang Bàn luận 31 trang Kết luận 2 trang Kiến nghị 1 trang

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SINH LÝ BỆNH CỦA DẬP PHỔI

Khi bị chấn thương gây dập phổi, tại vị trí phổi bị dập có hiện tượng vỡ mạch gây xuất huyết vào trong nhu mô phổi, xuất huyết phế nang, mô kẽ, làm giảm độ giãn nở của phổi dẫn tới giảm thông khí, tăng hiện tượng nối tắt, giảm PaO2 và tăng AaDO2, gia tăng sức trở kháng của mạch máu phổi, giảm dòng máu tới phổi dập

Chấn thương trực tiếp lên phổi gây đáp ứng viêm không đặc hiệu bao gồm sự huy động và hoạt hóa bạch cầu trong máu, hoạt hóa đại thực bào nhu mô phổi và sinh ra các yếu tố gây viêm như Cytokine, Chemokine Bạch cầu đa nhân trung tính được hoạt hóa một phần qua các thụ thể TLRs (Toll - like receptors), như TLR2 và TLR4 trong biểu mô Các yếu tố gây viêm cũng được giải phóng bởi các phế bào type II và các phế bào khác Đáp ứng viêm này cùng với nhu

mô bị tổn thương do dập phổi, phá hủy tính toàn vẹn của màng phế nang - mao mạch và làm gia tăng chết tế bào theo chương trình hay hoại tử tế bào biểu mô Do sự gia tăng tính thấm, các protein huyết tương và các chất khác đi vào phế nang và bất hoạt surfactant phổi, gây suy hô hấp cấp, cơ sở hình thành hội chứng ALI/ARDS

1.2 TIẾN TRIỂN CỦA DẬP PHỔI

Xuất huyết phế nang và hủy hoại nhu mô phổi tối đa trong 24 giờ đầu tiên sau dập phổi, làm giảm độ giãn nở của phổi và gia tăng nối

tắt trong phổi Quá trình lành của dập phổi bắt đầu vào ngày thứ 2

sau chấn thương và hoàn toàn sau 4 - 7 ngày trong những trường hợp

nhẹ, không có các biến chứng ở phổi Tiến triển thường gặp ở bệnh

nhân dập phổi là hội chứng ALI/ARDS

Các yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân dập phổi là: dập phổi nặng, nếu thể tích phổi bị dập ≥ 20% thể tích 2 phổi thì 80% bệnh nhân bị

ARDS; tình trạng sốc; đa chấn thương nặng với điểm ISS ≥ 24;

nhiễm trùng phổi thứ phát

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm 120 bệnh nhân được chẩn đoán dập

phổi có ALI hoặc ARDS, suy hô hấp phải thông khí cơ học tại khoa

Gây Mê Hồi Sức và khoa Hồi Sức Cấp Cứu Bệnh viện Chợ Rẫy từ

tháng 1 năm 2008 đến tháng 7 năm 2011

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu khi có đủ 4 tiêu chuẩn:

- Bị chấn thương ngực hoặc đa chấn thương, có triệu chứng cơ năng gồm đau ngực, ho máu, khó thở, thăm khám có bầm máu thành ngực, gãy xương sườn, mảng sườn di động

- Có hình ảnh dập phổi trên X quang ngực hoặc CT-scan ngực

- Có triệu chứng của suy hô hấp cấp, có chỉ định thông khí cơ học

- Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ALI hoặc ARDS theo tiêu chuẩn của Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ và Hội Hồi Sức Cấp Cứu Châu Âu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những bệnh nhân suy hô hấp phải thở máy sau phẫu thuật do tác dụng của các thuốc gây mê

- Nghi ngờ hoặc có bằng chứng bệnh nhân bị viêm phổi hít

- Bệnh cảnh nghĩ đến thuyên tắc mỡ: gãy xương đùi hoặc cẳng chân kèm rối loạn tri giác mà không có chấn thương sọ não, có xuất huyết dưới da

- Phù phổi do huyết động, do có bệnh lý tim kết hợp

Sơ đồ 1.1.Sơ đồ tóm tắt cơ chế hình thành ARDS trong dập phổi [Error:

Reference source not found]

- Chấn thương sọ não nặng với điểm Glasgow ≤ 8.

- Chấn thương cột sống gây tổn thương tủy cổ liệt tứ chi

- Bệnh nhân có sẵn các bệnh nội khoa mạn tính như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn, suy tim, suy thận mạn, xơ gan Đây là những bệnh nhân có nguy cơ cao thở máy dài ngày, ảnh hưởng đến việc tính toán và giá trị của các biến số như thời gian thở máy, thời gian điều trị HSCC, thời gian nằm viện

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Thiết kế nghiên cứu: mô tả và phân tích, tiến cứu.

- Địa điểm và thời gian: chọn bệnh tại khoa Gây Mê Hồi Sức và

khoa Hồi Sức Cấp Cứu Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 7 năm 2011

2.2.2 Các tiêu chí đánh giá chính trong nghiên cứu:

Mục tiêu 1: Phân tích một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

của dập phổi có ALI/ARDS.

- Đặc điểm lâm sàng:

• Đặc điểm chung: tuổi, giới

• Nguyên nhân chấn thương

• Triệu chứng cơ năng, thực thể của dập phổi

• Các tổn thương đi kèm tại lồng ngực và ngoài lồng ngực

• Suy hô hấp: xét nghiệm khí máu động mạch: PaO2, tỉ lệ PaO2/FiO2, PaCO2, pH

Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả của thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân dập phổi có ALI/ARDS.

- Hiệu quả đối với chức năng hô hấp: Cải thiện oxy hóa máu,

thông khí, cơ học phổi: áp lực bình nguyên, độ giãn nở của phổi.

- Kết quả cuối cùng: tỷ lệ sống - chết, số ngày thở máy, số ngày nằm HSCC, số ngày nằm viện Ảnh hưởng của một số yếu tố tiên

lượng lên hiệu quả điều trị bệnh nhân dập phổi

2.2.3 Các tiêu chuẩn và định nghĩa dùng trong nghiên cứu:

- Chẩn đoán dập phổi: dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

• Lâm sàng: có hoàn cảnh dẫn đến chấn thương ngực và thăm khám có các dấu hiệu của chấn thương ngực

• Cận lâm sàng: X quang ngực hoặc CT-Scan ngực có hình ảnh dập phổi

- Tiêu chuẩn chẩn đoán ALI/ARDS: sử dụng tiêu chuẩn của Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ và Hội Hồi Sức Cấp Cứu Châu Âu, năm 1994

- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi thở máy: theo tiêu chuẩn của Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ, năm 2005

- Mức độ nặng của chấn thương được đánh giá bằng bảng điểm độ nặng chấn thương ISS

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu:

- Chọn bệnh theo tiêu chuẩn chọn bệnh

- Thực hiện theo quy trình nghiên cứu

- Loại bệnh theo tiêu chuẩn loại trừ

- Thu thập dữ liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.5 Xử lý thống kê

Các dữ liệu được xử lý bằng chương trình phần mềm SPSS 15.0; giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 7 năm 2011 chọn được 120 bệnh nhân vào nghiên cứu, ALI có 76 bệnh nhân, ARDS có 44 bệnh nhân

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi trung

bình 2 nhóm ALI, ARDS; với p = 0,422

Bảng 3.2 Phân bố nhóm tuổi theo giới tính

Nhận xét: Tỷ lệ nam : nữ = 2,16 : 1; ở tất cả các nhóm tuổi hầu như

số bệnh nhân nam vượt trội hơn nữ, đặc biệt nhóm tuổi 30 - 60, nam chiếm tới 45,0% so với nữ chỉ chiếm 15,8%

 Nguyên nhân chấn thương:

Tai nạn giao thông: 82,5%

Tai nạn lao động: 17,5%

3.1.2 Lâm sàng

 Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện

(89,2%), bầm - tụ máu thành ngực (71,7%), số bệnh nhân bị tím tái môi và đầu chi (55,0%).

 Tình trạng sốc lúc nhập viện:

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân có và không có sốc lúc nhập viện Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ sốc lúc

nhập viện giữa 2 nhóm ALI và ARDS; p = 0,492

 Thời điểm có chỉ định thông khí cơ học:

Bảng 3.7 Thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi được

thông khí cơ học

Nhóm

Thời gian

Chung (n = 120)

ALI (n = 76)

ARDS (n = 44)

p

Trung bình (giờ) 18,54±6,17 21,16±5,57 14,02±4,26 < 0,001

Nhận xét: Thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi có chỉ định thông

khí cơ học khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm bệnh nhân ALI, ARDS; với p < 0,05

Bảng 3.8 Các tổn thương đi kèm với dập phổi tại lồng ngực

Các tổn thương Chung

(n = 120)

ALI (n = 76) (n = 44) ARDS p

Gãy xương sườn 60 (50,0%) 39 (51,3%) 21 (47,7%) 0,705Mảng sườn di động 28 (23,3%) 18 (23,7%) 10 (22,7%) 0,905Tràn khí màng phổi 45 (37,5%) 29 (38,2%) 16 (36,4%) 0,845Tràn máu màng phổi 71 (59,2%) 42 (55,3%) 29 (65,9%) 0,253Dập cơ tim 2 (1,6%) 1 (1,3%) 1(2,3%) 1,000Tổn thương mạch máu 13 (10,8%) 8(10,5%) 5 (11,4%) 0,887Tổn thương khí phế quản 11 (9,2%) 6(7,9%) 5(11,4%) 0,526Tổn thương thanh quản 1 (0,8%) 1(1,3%)

Tổn thương cơ hoành 4 (3,3%) 2(2,6%) 2(4,6%) 0,623

Nhận xét: Gặp nhiều nhất là tràn máu màng phổi (59,2%), gãy xương

sườn (50,0%) Kế tiếp là tràn khí màng phổi (37,5%); mảng sườn di động (23,3%) Các tổn thương đi kèm tại lồng ngực ở hai nhóm bệnh nhân ALI

và ARDS sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê; với p > 0,05

 Các tổn thương đi kèm ngoài lồng ngực

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo số tổn thương đi kèm ngoài lồng ngực Nhận xét: Nhiều nhất là gãy xương chi 39,2%; kế đến là tổn thương

các tạng trong ổ bụng 38,3%; chấn thương sọ não 21,7%; gãy vỡ xương chậu 15% Chỉ có 19,1% là không có kèm tổn thương ngoài lồng ngực

 Mức độ nặng của chấn thương toàn cơ thể đánh giá bằng thang điểm Injury Severity Score (ISS)

- Điểm ISS trung bình: 36,12 ± 12,04; nhỏ nhất: 25; lớn nhất: 75.

- Điểm ISS nhóm ALI 32,33 ± 10,78; nhóm ARDS 42,66 ± 11,37

- Khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với p < 0,05

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng

 X quang ngực và CT-scan ngực trong chẩn đoán dập phổi

Lúc nhập viện có 41 bệnh nhân (34,2%), hình ảnh X quang ngực không phát hiện được dập phổi, phải chẩn đoán dập phổi bằng CT-scan ngực

Phim X quang ngực chụp lại trong 24 giờ sau nhập viện, 100% bệnh nhân đều thấy được hình ảnh dập phổi trên X quang ngực

 Đánh giá mức độ dập phổi trên X quang ngực

Dựa vào phim X quang ngực lúc nhập viện đánh giá mức độ dập phổi

Bảng 3.12 Mức độ dập phổi đánh giá trên X quang ngực Mức độ

dập phổi

Tổng số BN

79 *

ALI (n = 48*)

ARDS (n = 31*)

p

(5,0%)

4(8,3%)Trung bình (41,8%)33 (54,2%)26 (22,6%)7

(43,1%)

18(37,5%)

16(51,6%)

Nhận xét: Trong 120 BN nghiên cứu, có * 79 là số bệnh nhân X

quang ngực lúc nhập viện có hình ảnh dập phổi

- Nhóm ALI có 48 bệnh nhân, nhóm ARDS có 31 bệnh nhân

- 41 bệnh nhân còn lại X quang phổi trong 24 giờ sau có hình ảnh dập phổi nhưng không đánh giá mức độ dập phổi

 Khí máu động mạch trước thở máy:

Bảng 3.13 Khí máu động mạch trước thở máy

Chỉ số Giá trị trung bình ( ) p

Chung (n = 120)

ALI (n = 76)

ARDS (n = 44)

3.2 HIỆU QUẢ CỦA THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI

Số ngày thở máy trung bình của nhóm dập phổi có ALI là 6,32 ± 4,27 ngày, nhóm dập phổi có ARDS là 13,59 ± 5,96 ngày; p < 0,001

3.2.1 Hiệu quả trên chức năng hô hấp

Bảng 3.15 Các thông số máy thở, cơ học phổi,

ALI (n = 76)

ARDS (n = 44)

bình nguyên, Cstat, PaO2/FiO2 và PaO2 giữa 2 nhóm ALI và ARDS khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) pH, PaCO2 khác biệt không

có ý nghĩa thống kê; với p > 0,05

Bảng 3.16 Các thông số máy thở, cơ học phổi,

ARDS (n = 39)

Ghi chú: * Đã có 6 BN trong nghiên cứu tử vong ở ngày thở máy N2

Nhận xét: N2 các chỉ số; Vt, mức PEEP, FiO2, áp lực bình nguyên, Cstat, PaO2/FiO2 và PaCO2, PaO2 khác biệt giữa 2 nhóm ALI và ARDS có ý nghĩa thống kê; với p < 0,05; chỉ có pH không có sự khác biệt; với p > 0,05

- Tới N3, N4, N5 (ngày thứ 5) tổng số BN được cai máy là 27,

- Từ ngày thứ 12 đến ngày thứ 17, cũng so sánh các chỉ số tương

tự như trên, kết quả cho thấy, sự khác biệt các chỉ số giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê; với p > 0,05

3.2.1.1 Đặc điểm diễn biến mức PEEP theo thời gian thở máy

Biểu đồ 3.5 Mức PEEP trung bình trong các ngày thở máy Nhận xét: Mức PEEP của nhóm ALI cao nhất ở ngày N2, sau đó

giảm dần, nhưng có một số BN có biến chứng viêm phổi vì vậy mức PEEP tăng lại vào N6 Mức PEEP nhóm ARDS cao nhất N3, sau đó giảm dần, một số BN bị biến chứng viêm phổi nên sau 2 tuần mức PEEP mới xuống còn 5

3.2.1.2 Đặc điểm diễn biến tỷ lệ PaO 2 /FiO 2 theo thời gian thở máy

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ PaO 2 /FiO 2 trung bình trong các ngày thở máy Nhận xét: Nhóm ALI tỷ lệ PaO2/FiO2 cải thiện vào rõ vào N3, từ N6 biểu đồ đi xuống do phần lớn bệnh nhân diễn tiến tốt đã cai máy, nhóm còn lại một số bị viêm phổi Nhóm ARDS cải thiện rõ vào ngày 6 của thở máy

3.2.1.3 Đặc điểm diễn biến PaCO 2 theo thời gian thở máy

Biểu đồ 3.7 PaCO 2 trung bình trong các ngày thở máy Nhận xét: nhóm ARDS có PaCO2 trung bình cao hơn nhóm ALI, từ ngày thứ 10 thở máy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê;

p > 0,05

3.2.1.4 Đặc điểm diễn biến cơ học phổi theo thời gian thở máy

Biểu đồ 3.8 Độ giãn nở tĩnh của phổi trong các ngày thở máy Nhận xét: Nhóm ARDS có độ giãn nở trung bình thấp hơn và về

bình thường chậm hơn nhóm ALI, từ ngày thứ 10 của thở máy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Biểu đồ 3.9 Áp lực bình nguyên đường thở trong các ngày thở

máy Nhận xét: Nhóm ARDS có áp lực bình nguyên cao hơn, và về bình

thường chậm hơn nhóm ALI, từ ngày thứ 11 của thở máy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.2.2 Một số biến chứng trong quá trình thở máy

- Biến chứng viêm phổi liên quan đến thở máy: 33,3%

- Biến chứng xuất huyết tiêu hóa xảy ra ở 1,7% bệnh nhân

- Biến chứng chấn thương áp lực như tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da có xảy ra nhưng không phân biệt được do thở máy hoặc do dập phổi, nên không ghi nhận như biến chứng của thở máy

Biểu đồ 3.10 Kết quả điều trị Bảng 3.31 Số ngày trung bình thở máy, nằm HSCC, nằm viện

Số ngày

Giá trị trung bình ( )

p

Chung (n = 120)

ALI (n = 76)

ARDS (n = 44) Thở máy 8,98 ± 6,06 6,32 ± 4,27 13,59 ± 5,96 < 0,001

HSCC 11,82 ± 6,88 9,12 ± 4,63 16,48 ± 7,66 < 0,001

Nằm viện 16,53 ± 9,67 13,71 ± 7,30 21,39 ± 11,31 < 0,001

Nhận xét: Số ngày thở máy, số ngày HSCC, số ngày điều trị trung

bình giữa 2 nhóm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê; với p < 0,05

Bảng 3.33 Nguyên nhân tử vong

Nguyên nhân Số BN tử vong Tỷ lệ % (n = 17)

Nhận xét: Tử vong do dập phổi chỉ chiếm 11,8% của nhóm tử vong

Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân dập phổi là vỡ gan nặng 29,5%; rồi đến viêm phổi thở máy 23,5%; chấn thương sọ não