Thực tế các nghiên cứu gần đây đã chứng minh đột biến gene HBx của HBV có liên quan đến bệnh... Xác định tỷ lệ và mối liên quan đột biến gene HBx của virus viêm gan B với một số chỉ số c
Trang 3gan (UBTG: Hepatocellular carcinoma) là một trong những loại ungthư thường gặp nhất Thống kê hàng năm trên toàn thế giới cókhoảng 600.000-650.000 ca tử vong, đứng hàng thứ ba trong các loại
tử vong liên quan đến ung thư Các phương pháp chẩn đoán UBTGhiện nay bao gồm khám lâm sàng, xét nghiệm phát hiện dấu ấn ungthư, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, sinh thiết gan chẩn đoán tế bàohoặc mô bệnh học Bằng những phương pháp trên UBTG thườngđược phát hiện khi đã ở giai đoạn muộn của bệnh Lúc này, cácphương pháp điều trị ít mang lại hiệu quả, thời gian sống sau chẩnđoán UBTG thường chỉ trong vòng 6 tháng đến 1 năm
Đối với các loại ung thư khác người ta có thể xác định đượccác tổn thương tiền ung thư và các dị sản tại chỗ, nhưng đối vớiUBTG điều đó đang gặp nhiều khó khăn UBTG thường chỉ được xácđịnh khi khối u đã rõ ràng và không có khả năng chữa trị Ngay cảviệc phát hiện những khối u có kích thước 10-20 mm hoặc nhỏ hơnvẫn đang là những thách thức cho các thầy thuốc lâm sàng và cậnlâm sàng Vì vậy, việc phát hiện các dấu ấn sinh học để chẩn đoánsớm UBTG là một yêu cầu cần thiết hiện nay
HBx là một gene có kích thước nhỏ nhất trong các gene củavirus viêm gan B (HBV), mã hoá cho một protein có kích thước 17kDa (Kilodalton), có vai trò trung tâm trong quá trình nhiễm virus vàbệnh sinh UBTG Đây là một protein đa chức năng, hoạt động nhưmột yếu tố phiên mã tiềm tàng, có khả năng hoạt hoá cho nhiều genecủa tế bào, đặc biệt là hoạt hóa một số dòng dẫn truyền tín hiệu nộibào Hậu quả của những tác động này là gây rối loạn quá trình tăngsinh và biệt hóa tế bào, cũng như chết tế bào theo chương trình vàcuối cùng là tiến triển thành UBTG Thực tế các nghiên cứu gần đây
đã chứng minh đột biến gene HBx của HBV có liên quan đến bệnh
Trang 4sinh UBTG Do tính chất quan trọng của gene HBx nên khi có độtbiến có thể gây nên nhiều biến đổi liên quan đến mức độ bệnh củanhiễm HBV
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng, độ biệt hóa tế bào u và đột biến gene HBx ở bệnhnhân ung thư biểu mô tế bào gan nhiễm virus viêm gan B” với 2 mụctiêu:
1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, độ biệt hóa tế bào u
ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan nhiễm virus viêm gan B.
2 Xác định tỷ lệ và mối liên quan đột biến gene HBx của virus viêm gan B với một số chỉ số cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm gan mạn và ung thư biểu mô tế bào gan.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
* Ý nghĩa của đề tài:
Gene HBx là một gen có kích thước nhỏ nhất của virus viêmgan B (HBV), gene này có vai trò quan trọng trong sinh bệnh họcnhiễm HBV và ung thư gan (UBTG) Đột biến gene HBx đã đượcnghiên cứu nhiều trên thế giới, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa đượcnghiên cứu ở Việt Nam, mặc dù tỷ lệ nhiễm HBV ở nước ta thuộcnhóm cao nhất trên thế giới Để xác định vai trò của đột biến geneHBx trong chẩn đoán tiên lượng UBTG chúng tôi tiến hành giải trình
tự gene trên 148 bệnh nhân, trong đó có 54 bệnh nhân viêm gan Bmạn tính (VGM) và 94 bệnh nhân UBTG Kết quả cho thấy: (i) Có 5điểm đột biến thường gặp được xác định trên gene HBx của HBV vớicác tỷ lệ tương ứng: C1653T (44,6%); T1753C (17,6%); A1762T(70,3%); G1764A (70,9%) và C1766T (15,5%); (ii) Tất cả các độtbiến đó đều được tìm thấy nhiều hơn ở nhóm UBTG so với nhómVGM: C1653T (66% so với 7,4%); T1753C (24,5% so với 5,6%);A1762T (83% so với 48,1%); G1764A (81% so với 53,7%) vàC1766T (21,3% so với 5,6%); (iii) Tất cả 5 vị trí đột biến được tìm
Trang 5thấy trên gene HBx của HBV đều có nguy cơ gây UBTG (OR, CI,95%): C1653T: 24,2 (7,7-98,2); T1753C: 4,8 (1,3-26,2); A1762T:5,3 (2,3-12,1); G1764A: 3,6 (1,6-8,2); và C1766T: 4,6 (1,3-25,2);(iv) Đột biến kép A1762T/G1764A có liên quan đến mức độ biệt hóa
tế bào gan; (v) Nồng độ HBV DNA ở bệnh nhân đột biến gene HBxtại các vị trí 1653, 1762 và 1764 trong nhóm tế bào có độ biệt hóavừa thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm có gene HBx bình thường
* Cấu trúc luận án
Luận án có 123 trang, gồm 6 phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan(36trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (17 trang), kết quảnghiên cứu (27 trang), bàn luận (37 trang), kết luận (2 trang) Ngoài
ra, luận án còn có các phần: 4 công trình nghiên cứu, 160 tài liệutham khảo, 31 bảng, 20 biểu đồ, 13 hình và các phụ lục
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tình hình dịch tễ bệnh UBTG
1.1.1 Trên thế giới
UBTG là một trong những loại ung thư phổ biến trên thếgiới, chiếm khoảng 5,6% của tất cả các loại ung thư, đứng hàng thứnăm trong các bệnh ung thư và là nguyên nhân gây tử vong cao đứnghàng thứ ba sau ung thư phổi và dạ dày ở nam giới Ước tính hàngnăm có 500.000-1.000.000 người mắc bệnh mới, trong đó hơn600.000 ca tử vong
1.1.2 Tại Việt Nam
Hiện nay, ở Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ trên toànquốc, chủ yếu dựa trên số liệu thu thập được từ những cơ sở khám vàchữa bệnh cho thấy UBTG là một ung thư phổ biến, tần suất gặp khácao
1.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây UBTG
Yếu tố nguy cơ chủ yếu nhất liên quan đến tiến triển thànhUBTG là xơ gan Tuy nhiên, tại Mỹ có hơn ¼ các trường hợp UBTG
Trang 6không tìm thấy các yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ tiến triểnthành UBTG được biết khác là Virus viêm gan B (HBV) và C(HCV), chất độc như rượu và Aflatoxin, rối loạn chuyển hóa như đáitháo đường và gan nhiễm mỡ, bệnh thừa sắt sắc tố di truyền và bệnhliên quan đến các yếu tố miễn dịch như xơ gan mật nguyên phát vàviêm gan tự miễn.
1.3 Các phương pháp chẩn đoán UBTG
Hiện nay, việc chẩn đoán UBTG được tiến hành dựa trên cácphương pháp như: khám xét lâm sàng, xét nghiệm dấu ấn ung thư(AFP), chẩn đoán hình ảnh và chẩn đoán giải phẫu bệnh
1.3.1 Khám xét lâm sàng
Những biểu hiện triệu chứng UBTG ở giai đoạn sớm thườngrất nghèo nàn, phần lớn những trường hợp đến khám và chẩn đoán đãchuyển sang giai đoạn muộn, khi khối u gan đã lớn đồng thời vớiviệc xuất hiện các triệu chứng cơ năng và thực thể rõ ràng
1.3.2 Xét nghiệm dấu ấn ung thư (Alpha-fetoprotein, AFP)
Trong số các xét nghiệm huyết thanh học, AFP được cho là
có giá trị chẩn đoán UBTG cao nhất Ở Việt nam, theo Vũ Văn Khiênvới mức AFP 500 ng/ml là giá trị ngưỡng chẩn đoán UBTG, thì độnhậy, độ đặc hiệu, tỷ lệ dự báo dương tính và tỷ lệ âm tính giả củaAFP tương ứng là 50%; 100%; 100% và 50%
1.3.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Theo hướng dẫn EASL (The European Association for thestudy of the liver), chẩn đoán UBTG mà không cần sinh thiết gan,khi khối u gan có kích thước >2cm, với hình ảnh tăng sinh mạchtrong bất kì phương pháp chẩn đoán hình ảnh và kết hợp mức AFP
>200 ng/ml hoặc với hai phương chẩn đoán hình ảnh ung thư điểnhình bổ xung nhau kết hợp với mức AFP >200 ng/ml Tuy nhiên,theo AASLD (American Association for the Study of LiverDiseases), cung cấp thêm độ chính xác cho chẩn đoán những tổn
Trang 7thương u có kích thước từ 1 đến 2 cm, khi mà độ nhạy của AFPthường không thể hiện rõ rệt Nếu cả hai phương pháp chẩn đoánhình ảnh như chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ cho thấy đều cóhình ảnh tăng sinh mạch ở giai đoạn động mạch, thì tổn thương u cóthể coi là UBTG.
1.3.4 Phương pháp chẩn đoán giải phẫu bệnh
Muốn biết bản chất khối u gan, tốt nhất vẫn là sinh thiết hoặcchọc hút tế bào để làm xét nghiệm mô bệnh học và/hoặc tế bào học.Giá trị của việc dùng kim để sinh thiết hay chọc hút tế bào gan có độnhậy và độ đặc hiệu rất cao, có thể đạt 95%-98%
1.4 Một số hiểu biết về HBV
1.4.1 Tình hình nhiễm HBV trên thế giới
Nhiễm virus viêm gan B (Hepatitis B Virus: HBV) là mộttrong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh lý gan Ước tính trênthế giới có 2 tỷ người đã từng nhiễm HBV, trong đó 350 - 400 triệungười mang HBV mạn tính
1.4.2 Tình hình nhiễm HBV ở Việt nam
Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ nhiễm HBV cao trênthế giới, khoảng từ 20-26% quần thể người khoẻ mạnh có HBsAg d-ương tính
1.4.3 Cấu trúc, bộ gene HBV
1.4.3.1 Đặc điểm hình thái
HBV là loại virus nhỏ thuộc họ HepDNAavirus, đây là loạivirus hướng gan duy nhất có nucleic acid nhân là lõi xoắn kép DNAđóng vòng không kín, có vỏ bọc và quá trình nhân lên không làm tan
tế bào
1.4.3.2 Cơ chế bệnh sinh của HBV
Quá trình nhân lên của HBV không gây độc trực tiếp cho tếbào gan Cơ chế đáp ứng miễn dịch và vai trò của nó đối với cơ chếbệnh sinh vẫn còn nhiều điểm chưa thống nhất
Trang 81.4.4 Vai trò của HBV trong sinh bệnh học UBTG
Cơ chế gây ung thư trên bệnh nhân nhiễm HBV đã được nghiên cứurất tích cực Kết quả cho thấy các yếu tố chủ yếu là viêm hoại tử tếbào gan, sau đó là tăng sinh tế bào gan, xơ hóa và xơ gan, cuối cùng
là UBTG Tuy nhiên, UBTG có thể xảy ra trên các bệnh nhân mangHBV mà không có xơ gan Do đó, cả 2 yếu tố là bản thân HBV và tếbào gan của cơ thể chủ có thể đóng vai trò gây nên bệnh cảnh cuốicùng đó Vì vậy, bên cạnh việc xem xét các yếu tố của bản thân của
cơ thể chủ, thì cần phải tìm hiểu các yếu tố về virus có liên quan đếnung thư gan do nhiễm HBV
- Vai trò của các protein HBV trong sinh bệnh học UBTG
- Kiểu gene HBV trong sinh bệnh học UBTG
- Vai trò của đột biến gene HBV và nồng độ HBV DNAtrong UBTG
- Vai trò của các yếu tố virus trong tiến triển UBTG không có
xơ gan
1.4.5 Vai trò của HBx trong sinh bệnh học UBTG
Protein HBx có kích thước 154 acid amin, khối lượng phân
tử 17 kDa là một protein nhỏ nhất trong các protein của HBV Người
ta thấy rằng gene HBx rất ổn định trong tất cả các loài HBV ở độngvật có vú Vùng ổn định nhất trong những gene này nằm ở “vùngxoắn ốc: helical” thuộc phần cuối đầu 3’ của gene HBx (hoặc phầncuối C của protein HBx) Nghiên cứu cho thấy protein HBx thường ítđược biểu hiện ở bệnh nhân viêm gan B cấp và mạn tính, trong khi
đó lại được biểu hiện nhiều hơn ở các bệnh nhân UBTG Vì vậy sựxuất hiện protein HBx trong huyết thanh được xem là một dấu ấn cógiá trị trong dự báo UBTG ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính 1.4.6 Các đột biến gene HBx thường gặp liên quan UBTG
HBV có tỷ lệ đột biến cao mà không có giới hạn trong bất kỳ khungđọc mở, nhiều kết quả nghiên cứu phân tích mối tương quan đa chiều
Trang 9cho thấy các đột biến tại các vùng khởi động nhân cơ bản (Basal corepromoter: BCP) là thường gặp nhất và có liên quan đến bệnh sinhung thư gan
1.5 Tình hình nghiên cứu về HBx ở Việt nam
Vai trò của HBx trong sinh bệnh học UBTG đã được nghiêncứu rất tích cực trên thế giới và đã thu được một số kết quả rất đángquan tâm Ở Việt Nam cho đến hiện nay vẫn chưa có nhiều nghiêncứu về đột biến gene HBx Các nghiên cứu chủ yếu được tiến hànhtrên mẫu bệnh ở người Việt Nam nhưng được thực hiện tại các Labo
ở nước ngoài Theo ghi nhận của chúng tôi chưa có nghiên cứu nàokhảo sát tỷ lệ đột biến gene HBx và tìm hiểu mối liên quan của nóvới bệnh sinh UBTG được tiến hành tại Việt Nam
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu: Tổng số có 94 bệnh nhân UBTG và 54bệnh nhân VGM (viêm gan B mạn) có HBsAg (+)
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
+ UBTG có HBsAg (+), theo tiêu chuẩn Hội Tiêu hóa thếgiới
+ VGM, chọn theo tiêu chuẩn Hội gan mật Mỹ
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh nhân có anti HIV (+), anti HCV (+)
+ Những người không đồng ý làm thủ thuật
2.2 Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang
2.2.1 Phương pháp chọn mẫu
Tất cả các bệnh nhân UBTG nhiễm HBV đã được xác địnhchẩn đoán bằng tế bào bệnh học đều được lựa chọn để đưa vào nhómnghiên cứu Đối với nhóm chứng, chúng tôi lựa chọn tất cả các bệnhnhân viêm gan B mạn tính đã được xác định chẩn đoán bằng mô bệnhhọc
2.2.2 Thiết kê nghiên cứu
Trang 10Sau khi lựa chọn được bệnh nhân nghiên cứu là VGM vàUBTG nhiễm HBV thì sẽ tiến hành các xét nghiệm nghiên cứu vềnồng độ HBV DNA, xét nghiệm đột biến gene HBx Từ những kếtquả đó sẽ tiến hành phân tích tìm hiểu mối liên quan giữa các chỉ sốHBV DNA, các điểm đột biến gene HBx với các chỉ số như tuổi,giới, đặc điểm khối u, các xét nghiệm sinh hóa như AST, ALT,Bilirubin, Protein toàn phần, Albumin, kết quả Tế bào bệnh học 2.2.3 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và xét nghiệm
+ Mỗi bệnh nhân được đăng ký vào phiếu theo dõi đã đượcxây dựng có đầy đủ các chỉ tiêu về dịch tễ, lâm sàng và xét nghiệm
+ Các số liệu được thu thập đầy đủ, đăng ký theo mẫu thốngnhất
+ Xét nghiệm (Huyết học, Sinh hóa, Miễn dịch, Sinh họcphân tử,…) đều được tiến hành tại Bệnh viện TƯQĐ 108
2.3 Nội dung nghiên cứu: Theo 2 mục tiêu nghiên cứu
Trang 11Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm chung các nhóm bệnh nhân (BN) nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm về giới và tuổi của các nhóm BN nghiên cứu
Nhận xét: Tỷ lệ nam/nữ không có khác biệt, trong khi đó tuổi bệnh
nhân UTBG cao hơn VGM
Bảng 3.2 Nồng độ HBV DNA ở 2 nhóm nghiên cứu
Chỉ số
Nhóm NC
Trung bình ± Độ lệch chuẩnUBTG 3,1 x 108 1,05 x 108 p<0,0001
Nhận xét: Nồng độ HBV DNA cao hơn có ý nghĩa ở nhóm VGM sovới nhóm UTBG
3.2 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng BN UBTG
Bảng 3.4 Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp
Triệu chứng UBTG (n=94) Tỷ lệ % so với tổng số BN
Nhận xét: Các triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân UBTG là mệt
mỏi 82/94 (87,2%), đau tức vùng gan 76/94 (80,8%), sút cân 65/94(69,14%), gan to và rối loạn tiêu hóa
Bảng 3.7 Đặc điểm hình ảnh siêu âm gan của bệnh nhân UBTG
Số lượng khối u Số BN Tỷ lệ % so với tổng số BN
Trang 12Nhận xét: BN có 1 khối u chiếm tỷ lệ cao nhất với 68,1% Đa số BN
có khối u lớn ≥5 cm, chiếm tỷ lệ 52,1%; 12,8% BN có huyết khốitĩnh mạch cửa và 5,3% bệnh nhân có dịch ổ bụng
Bảng 3.8 Đặc điểm mức độ biệt hóa tế bào ở bệnh nhân UBTG
Mức độ biệt hóa Số BN Tỷ lệ % so với tổng số BN UBTG
Nhận xét: Có 3 mức độ biệt hóa tế bào được tìm thấy ở 94 BN
UBTG Trong đó, chủ yếu gặp các BN có tế bào biệt hóa vừa với65/94 (69,14%) và cao 18/94 (19,14%), chỉ có 11,72% BN có tế bào
độ biệt hóa kém
3.2.1 Đặc điểm về huyết học, sinh hóa theo mức độ biệt hóa tế bào
Bảng 3.12 So sánh nồng độ huyết sắc tố, Prothrombin, Bilirubin Tptheo độ biệt hóa tế bào
Độ biệt hóa
Chỉ số
Cao (n=18) (1)
Vừa (n=65) (2)
Kém (n=11) (3)
Nồng độ HST (g/l) 141,09±15,9 142,58±14,21 138,7±30,78
Trang 13Nhận xét: So với nhóm biệt hóa cao và vừa thì nhóm biệt hóa kém
có HST thấp hơn có ý nghĩa (138,7±30,78 so với 142,58±14,21 và141,09±15,9; p<0,05) Tỷ lệ prothrombin ở nhóm biệt hóa kém thấphơn có ý nghĩa so với 2 nhóm còn lại (82,15%±9,4 so với 88,89%
±15,44 và 93,23%±17; p<0,05) Nồng độ Bilirubin TP ở nhóm có độbiệt hóa kém cao hơn có ý nghĩa so với 2 nhóm biệt hóa vừa và cao(26,63±19,9 so với 18,94±9,4 và 20,41±14,01; p<0,05)
Bảng 3.13 Nồng độ Protein Tp và Albumin với độ biệt hóa tế bào
Độ biệt hóa
Chỉ số
Cao (n=18) (1)
Vừa (n=65) (2)
Kém (n=11) (3)
p
Protein Tp (g/l) 76,68 ± 3,9 77,24 ± 5,4 74,09 ± 7,1 p1-3<0,05
p2-3<0,05p1-2>0,05Albumin (g/l) 37 ± 4 38 ± 4,1 36,5 ± 6 >0,05
Nhận xét: Nồng độ Protein ở nhóm biệt hóa kém là thấp nhất và thấp
hơn có ý nghĩa so với nhóm biệt hóa cao và vừa (p<0,05)
3.2.2 So sánh nồng độ HBV DNA theo mức độ biệt hóa tế bào
Bảng 3.17 So sánh nồng độ HBV DNA theo độ biệt hóa tế bào
Độ biệt hóa
Chỉ số
Cao (n=18)(1)
Vừa (n=65)(2)
Kém (n=11)(3)
HBV DNA
copies/ml
1,6x108±3,3x108 1,9x108±2,9x108 0,79x108±2,1x108
p p1-2>0,05; p1-3>0,05; p2-3<0,05
Trang 14Nhận xét: So với nhóm biệt hóa vừa thì nhóm biệt hóa kém có nồng
độ HBV DNA thấp hơn có ý nghĩa (1,9 x108 ±2,9 x 108 so với 0,79x108 ± 2,1 x108 copies/ml, p>0,05 và p<0,05)
3.3 Đột biến gene HBx của HBV ở các nhóm BN nghiên cứu
Bảng 3.18 Tỷ lệ đột biến gene HBx của HBV nhóm BN nghiên cứu
Các loại đột biến Axit amin Tổng (n = 148)
Nhận xét: Tiến hành khảo sát trên toàn bộ gene HBx của HBV bằng
giải trình tự gene, kết quả cho thấy có 5 kiểu đột biến điểm thườnggặp làm thay đổi axit amin nằm rải rác trên gene HBx của HBV đượcphát hiện với tỷ lệ từ 15,5% đến 70,9%
Trang 15Bảng 3.19 Mối liên quan đột biến gene HBx với nguy cơ UBTG
Nhận xét: Tất cả 5 kiểu đột biến điểm trên gene HBx được tìm thấy
ở cả 2 nhóm VGM và UBTG đều có liên quan đến nguy cơ xuất hiệnUBTG, với tỷ suất chênh (OR) cho từng điểm đột biến giao động từ3,64 (1,63-8,18) đến 24,2 (7,7-98,2) Trong đó BN VGM nhiễmHBV mang đột biến C1653T trên gene HBx có nguy cơ tiến triểnUBTG tăng 24,2 lần so với BN VGM có gene HBx không mang độtbiến C1653T
Bảng 3.20 So sánh tỷ lệ đột biến gene HBx trên các nhóm theo độbiệt hóa tế bào
Nhận xét: Đột biến gene HBx có tỷ lệ tương đối cao trên BN UBTG,
chiếm từ 66% đến 83% Đột biến điểm đôi A1762T/G1764A xảy ra ở100% BN có tế bào độ biệt hóa kém, giảm dần ở nhóm biệt hóa vừa
Trang 16và cao, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm biệt hóa cao vàkém, với p1-3<0,05.
Bảng 3.25 So sánh nồng độ HBV DNA giữa các nhóm theo mức độbiệt hóa và đột biến gene HBx tại vị trí 1653
Độ biệt hóa
Đột biến
Cao (n = 18) (1)
Vừa (n = 65) (2)
Kém (n = 11) (3)
1,5x108
±3,4x108
1,9x108
±3,5x108
6,2x107
±1,7x108
1,1x108
±2,8x108
2,7x108
±3,2x108
2,6x107
±4,4x107
Nhận xét: Ở nhóm có biệt hóa vừa nồng độ HBV DNA ở bệnh nhân
có đột biến gene HBx tại vị trí 1653 thấp hơn bệnh nhân có geneHBx không đột biến Tại vị trí 1762 và 1764 cũng có kết quả tương
tự 1653 (số liệu trong luận án)
3.3.8 Một số hình ảnh của đột biến thường gặp trên gene HBx
Hình 3.1 Hình ảnh đột biến gene HBx tại vị trí 1653
Trang 17Nhận xét: Tại vị trí 1653 chủng hoang dại là Cytosine (A) , khi đột
biến có 2 dạng là đồng hợp tử (C→T, Homozygous, hình B) và dịhợp tử (C→C/T, heterozygous, hình C)
Hình 3.2 Hình ảnh đột biến gene HBx tại các vị trí 1762
Nhận xét: Hình A trình tự gene không đột biến Hình B biểu diễn
hình ảnh đột biến tại vị trí 1762 (Adenine chuyển thành Thymine)
Hình 3.3 Hình ảnh đột biến gene HBx tại các vị trí 1753, 1762,
1764, 1766 và 1768
Nhận xét: Hình A biểu diễn trình tự gene bình thường Hình B biểu
diễn đột biến gene tại các vị trí nt 1753 (T→C), 1762 (A→T), 1764(G→A) trên cùng 1 mẫu Hình C biểu diễn hình ảnh đột biến gene tại
Trang 18các vị trí 1753 (T→G), 1762 (A→T), 1764 (G→A/G), 1766 (C→T)
và 1768 (T→A) trên cùng một bệnh nhân Tuy nhiên, số những bệnhnhân mang nhiều đột biến còn ít nên chúng tôi không đưa vào số liệuphân tích
Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, độ biệt hóa tế bào
u ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan nhiễm HBV
4.1.1 Tuổi
UBTG cũng như các ung thư của cơ quan khác đó là kết quảcủa một quá trình bệnh lý liên quan đến nhiều yếu tố, trong đó sựthiếu kiểm soát của hệ miễn dịch là một trong những nguyên nhânchính Quá trình này thường biến đổi lâu dài từ những thay đổi vềgene, theo thời gian các biến đổi tiếp theo được diễn ra cuối cùng làrối loạn quá trình nhân lên, biệt hóa tế bào và sự mất kiểm soát tế bàochết theo chương trình dẫn đến hình thành xơ và các khối u Do đó,kết quả nghiên cứu của chúng tôi khi thấy bệnh nhân UBTG có tuổicao hơn VGM là hoàn toàn có thể dự đoán được
UBTG có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên ở nhữngnhóm tuổi có tỷ lệ mắc cao thấp khác nhau Kết quả nghiên cứu củachúng tôi cũng phù hợp với nhiều báo cáo trước đây khi cho thấy tuổitrung bình ở bệnh nhân UBTG là tương đương
4.1.2 Giới
Cũng tương tự như các nghiên cứu trước đây, trong nghiêncứu này chúng tôi thấy UBTG chủ yếu là bệnh nhân nam
4.1.3 Đặc điểm về nồng độ HBV DNA ở các nhóm nghiên cứu
Nồng độ HBV DNA là một chỉ tiêu rất quan trọng được sửdụng để đánh giá mức độ nhân lên của HBV Khi nồng độ HBVDNA càng cao thì mức độ nhân lên của virus càng lớn Trong nghiêncứu của chúng tôi ở nhóm bệnh nhân UBTG có nồng độ HBV DNA
là 3,1x108±1,05x108 copies/ml, nhóm bệnh nhân VGM có nồng độ
Trang 19HBV DNA cao hơn có ý nghĩa với 22x108±46x108copies/ml So sánhvới những báo cáo trước đây nồng độ HBV DNA trên cả 2 nhómnghiên cứu của chúng tôi đều cao hơn giá trị ngưỡng để tiên lượngtiến triển UBTG
4.1.4 Biểu hiện lâm sàng của nhóm bệnh nhân UBTG
Cảm giác mệt mỏi và đau tức nặng vùng hạ sườn phải hoặcvùng trên rốn là những triệu chứng hay gặp ở nhóm UBTG Trongnghiên cứu này chúng tôi gặp ở 87,2% và 80,8% bệnh nhân Mệt mỏikhông rõ nguyên nhân, làm việc không tập trung, nhanh mệt đượccho là do suy giảm chức năng gan Biểu hiện triệu chứng đau vùng hạsườn phải hoặc trên rốn có thể lan lên vai phải được chứng minh là
do khối u chèn ép vào các dây thần kinh khu vực hoặc làm căngthanh mạc Gan to dưới bờ sườn cũng là những triệu chứng thườngxuyên xuất hiện với tỷ lệ 34,04% Một số triệu chứng như sao mạchtổn thương do suy giảm chức năng gan cũng thấy với một tỷ lệ xuấthiện tương đối cao là 30,8% So sánh một số nghiên cứu trong nước
về biểu hiện triệu chứng lâm sàng ở nhóm UTBG của chúng tôi cũng
có kết quả tương tự
4.1.5 Nhận xét đặc điểm tế bào bệnh học ở bệnh nhân UBTG
Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành tại Bệnh viện TƯQĐ
108, nơi vẫn được chẩn đoán UBTG bằng tế bào bệnh học sau khichọc hút bằng kim nhỏ Kết quả cho thấy tế bào bệnh học 18/94 bệnhnhân (19,14%) có độ biệt hóa cao, 65/94 bệnh nhân (69,14%) có độbiệt hóa vừa và 11/94 bệnh nhân (11,72%) độ biệt hóa kém
4.1.6 Đặc điểm số lượng u liên quan đến mức độ biệt hóa
Trong phân tích của chúng tôi ghi nhận trong 94 bệnh nhânUBTG thì 65/94 (69,1%) có 1 khối u, 29/94 (30,9%) có nhiều hơn 1khối u, mức độ biệt hóa tế bào cao và vừa là 81/94 (86,1%), còn lại làbiệt hóa mức độ kém
4.1.7 Đặc điểm kích thước u liên quan đến mức độ biệt hóa
Trang 20Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 4/94 (4,2%) bệnhnhân có khối u kích thước ≤2cm, 40/94 (42,5%) bệnh nhân khối u cókích thước từ 2-5cm và 50/94 (53,1%) bệnh nhân khối u có kíchthước ≥5cm Do nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu cắt ngangnên việc so sánh và đánh giá mối liên quan giữa kích thước khối ugan với mức độ tế bào biệt hóa chỉ ở một mức độ nhất định
4.2 Tần suất và mối liên quan đột biến gene HBx của HBV với một số chỉ số cận lâm sàng ở bệnh nhân VGM và UBTG
4.2.1.Các đột biến gene HBx của HBV thường gặp liên quan UBTG
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong tổng số 148bệnh nhân bao gồm 94 bệnh nhân UBTG và 54 bệnh nhân VGM cóxuất hiện 5 điểm đột biến có tần suất gặp cao từ 15,5% đến 70,9% làC1653T, T1753C, đột biến kép A1762T/G1764A, C1766T Tạinhững điểm đột biến trên thì tần suất xuất hiện ở nhóm UBTG caohơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân VGM Cụ thể, đột biến tạiđiểm C1653T chỉ có ở 4/54 (7,4%) bệnh nhân VGM, trong khi đó cóđến 62/94 (66%) ở bệnh nhân UBTG, với P<0,001 Đột biến tại điểmT1753C xảy ra ở 3/54 (5,6%) bệnh nhân VGM so với 23/94 (24,5%)
ở bệnh nhân UBTG, với p<0,01 Đột biến kép tại điểm A1762T vàG1764A xảy ra tương đối nhiều trong cả hai nhóm VGM và UBTG.Tuy nhiên, đột biến này tăng cao hơn có ý nghĩa trên bệnh nhân ungthư gan so với viêm gan B mạn tính (82,79% và 81% so với 48,1%,53,7%, P<0,001) Cuối cùng, đột biến tại điểm C1766T xuất hiện ở3/54 (5,6%) bệnh nhân VGM và ở 20/94 (21,3%) bệnh nhân UBTG
Theo hiểu biết của chúng tôi, nghiên cứu này là một trong số
ít công trình được tiến hành tại Việt Nam liên quan đến đột biến geneHBx Với mục tiêu là xác định tỷ lệ đột biến gene HBx và mối liênquan của nó với biểu hiện lâm sàng trên bệnh nhân ung thư gan vàviêm gan mạn Do đặc điểm của bộ gene HBV có vùng khởi động
Trang 21nhân (Basal Core Promotor, BCP) nằm ở trên vùng của đầu C-tậngene HBx, gene HBx lại có 2 đầu chồng lấn lên gene polymerase vàgene pre Core Chính vì vậy, chúng tôi có thể đánh giá được các độtbiến điểm ở khu vực này như đột biến ở vị trí C1766T, A1762T vàG1764A, tương tự như vậy khu vực tăng cường II (Enhancer II) cóđột biến ở vị trí C1653T và vùng trên BCP có đột biến ở vị tríV1753 Tất cả những đột biến trên đều nằm trong khu vực của geneHBx với điểm xuất phát từ vị trí nucleotide 1374 và kết thúc tạinucleotide 1836 Thêm vào đó, số lượng bệnh nhân của chúng tôi thuthập trong gần 3 năm đạt được chỉ tiêu đề ra so với đề xuất nghiêncứu, vì vậy việc sử dụng các số liệu thu thập được có thể cho phépchúng tôi đánh giá các mối liên quan giữa những tiêu chí trên vớinguy cơ tiến triển UBTG
4.2.2 Mối liên quan giữa đột biến điểm C1653T trên gene HBx với nguy cơ UBTG
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đột biến tại điểm C1653T trên 2nhóm tăng đáng kể, tuy nhiên, tăng cao ở nhóm UBTG so với nhómVGM với tỷ suất chênh OR 24,2 (95%CL; 7,7-98,2), P<0,0001 Điềunày có nghĩa là, bệnh nhân VGM có HBV có đột biến điểm C1653T
có nguy cơ gây ung thư cao 24,2 lần so với không có đột biếnC1653T Như trên đã phân tích khu vực alpha nằm trong vùng tăngcường II, khi đột biến xảy ra tại khu vực này cụ thể là C1653T nó cóthể kích thích tăng cường hoạt hóa BCP lên nhiều lần, trong trườnghợp khu vực BCP xuất hiện đột biến kép tại vị trí A1762T vàG1764A thì nguy cơ tiến triển UBTG càng cao Như vậy, cùng vớinhững nghiên cứu trước đây ở trong nước và quốc tế kết quả nghiêncứu của chúng tôi cho thấy đột biến tại vị trí C1653T là một yếu tốnguy cơ tiến triển thành UBTG rất cao Vì vậy, trong tìm hiểu cácyếu tố nguy cơ ung thư gan trên bệnh nhân nhiễm HBV cần phảiquan tâm tới đột biến điểm này
Trang 224.2.3 Mối liên quan đột biến T1753C trên gene HBx với nguy cơ UBTG
Bên cạnh điểm C1653T thì một điểm đột biến khác tại vị tríT1753C cũng đã được chứng minh có liên quan đến nguy cơ tiếntriển thành ung thư gan Thực vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi,đột biến xảy ra tại vị trí T1753C với tỷ lệ 26/148 (17,6%) Đột biếnnày nằm trong khu vực BCP, cũng tương tự như đột biến T1653C,tần suất xảy ra đột biến ở nhóm UBTG cao hơn nhóm VGM cụ thể23/26(88,46%) so với 3/26(11,5%) Dựa trên kết quả phân tích thống
kê chúng tôi nhận thấy đột biến T1753C cũng là một yếu tố nguy cơtiến triển UBTG với tỷ suất chênh OR 4,83 (95%CI; 1,34-26,16) vớip<0,01
4.2.4 Mối liên quan đột biến tại vị trí A1762T và G1764A trên gene HBx với nguy cơ UBTG
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tần suất xuất hiệnđột biến kép tại A1762T/G1764A nằm trong khu vực khởi động nhânBCP xảy ra với tỷ lệ khá cao trong cả hai nhóm nghiên cứu cụ thểđiểm A1762T: 104/148 (70,3%), điểm G1764A: 105/148 (70,9%),trong đó VGM tỷ lệ gặp thấp hơn so với nhóm UBTG, tỷ lệ xuất hiệntương ứng từng đột biến cụ thể là 26/54 (48,1%) và 78/94 (83%) vớiP<0,0001; 29/54 (53,7%) và 76/94 (78%) với P<0,001 sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm Căn cứ trên kết quả thu được trongnghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rằng đột biến kép A1762T/G1764Akhi xuất hiện là một yếu tố nguy cơ liên quan đến tiến triển UBTGvới tỷ suất chênh tương ứng OR 5,2 (2,3-12,1) và OR 3,6 (1,8-8,1)với p <0,001 và độ tin cậy 95%
Như vậy, với những kết quả bước đầu cho thấy chúng ta cóthể ứng dụng công nghệ giải trình tự gene để tìm hiểu mối liên quangiữa đột biến trên gene HBx của HBV với nguy cơ UBTG ở trongnước Khi chúng ta ứng dụng các kết quả nghiên cứu trên thế giới kết
Trang 23hợp với khả năng chuyên môn trong nước thì có thể tiến hành các xétnghiệm các dấu ấn tiên lượng UBTG như đột biến gene HBx.
4.2.5 Mối liên quan đột biến C1766T trên gene HBx với nguy cơ UBTG
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi phát hiện điểm độtbiến C1766T có tần suất xuất hiện 23/148 (15,5%), đột biến này chủyếu lại xuất hiện ở nhóm UBTG với tỷ lệ 20/23 (86,9%) so với 3/23(13,1%) Phân tích thống kê chúng tôi thấy rằng đột biến C1766T làyếu tố nguy cơ tiến triển UBTG tương đối cáo với tỷ suất chênh OR4,6 (1,3-25,2) với p<0,05 Điều thú vị là tuy đột biến xảy ra chiếmmột tỷ lệ không lớn trong nhóm nghiên cứu Một vài báo cáo từ trướcđến nay có nêu ra nhưng không thấy đề cập đến đột biến này xảy raliên quan yếu tố nguy cơ tiến triển UBTG Mặc dù số lượng bệnhnhân của chúng tôi còn khiêm tốn, tuy nhiên kết quả bước đầu cũngcho thấy nhóm bệnh nhân UBTG có đột biến này cao hơn nhómVGM Vậy thì có liên quan gì đến tỷ lệ nhiễm HBV trên khu vực địa
lý của người Việt nam chúng ta với nguy cơ tiến triển UBTG tại vị tríC1766T, có lẽ cần nhiều nghiên cứu sâu và rộng hơn nữa mới có thểchứng minh sự khác biệt này
4.2.6 Mối liên quan giữa mức độ biệt hóa với nồng độ HBV DNA
1653, 1762 và 1764 đều thấp hơn bệnh nhân có gene HBx bìnhthường Trong khi đó tại nhóm có biệt hóa cao và kém thì không có
sự khác biệt về nồng độ HBV DNA Kết quả này chưa thể kết luận
Trang 24được, nhưng dù sao đó cũng là những số liệu cần quan tâm cho cácnghiên cứu sau này Lý do không có sự khác biệt ở các nhóm biệt hóacao và kém có thể do số liệu bệnh nhân ở 2 nhóm này còn quá ít
Mặc dù đã được nghiên cứu rất tích cực nhưng chức năng vàmối liên quan của HBx trong sinh bệnh học ung thư gan vẫn cònnhiều điểm chưa thể thống nhất giữa các nghiên cứu Hàng ngày vẫn
có nhiều công trình nghiên cứu được công bố có liên quan đến HBx
Vì vậy những kết quả nghiên cứu của chúng tôi cần phải được đặttrong bối cảnh đó Thực vậy, một công bố gần nhất trên tạp chíOncology Report năm 2012 đã chứng minh một mối liên quan chặtchẽ giữa một protein mới có tên là CENP-A (Centromere protein A:CENP-A) với HBx Qua nghiên cứu đó người ta đã nhận định độtbiến gene HBx có thể làm tăng mức độ biểu hiện của CENP-A Từ
đó người ta cho rằng có thể đây là một dấu ấn mới được ứng dụngtrong chiến lược điều trị trong tương lai Để củng cố những nhận địnhtrên chúng ta có thể điểm lại một số hiểu biết về vai trò của HBVtrong sinh bệnh học ung thư gan Đó là HBV DNA thường xuyên có
xu hướng thâm nhập bộ gene của cơ thể chủ trong quá trình hìnhthành ung thư HBx khởi động các chu kỳ tế bào, bất hoạt các yếu tốđiều hòa ngược, gắn kết và ức chế p53 cũng như các gene ức chếkhối u khác Gần đây các bằng chứng mới đã chứng minh sự tích lũyprotein HBx đã điều biến sự sao dịch mã của các enzyme có chứcnăng methyl hóa dẫn đến có những đoạn methyl hóa quá mức Kếtquả là làm câm lặng các gene ức chế khối u
Trang 25KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu nhóm 148 bệnh nhân bao gồm 94 bệnh nhânung thư biểu mô tế bào gan và 54 bệnh nhân viêm gan mạn nhiễmvirus viêm gan B từ tháng 12 năm 2008 đến tháng 4 năm 2010 chúngtôi rút ra một số kết luận sau:
1 Bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan nhiễm virus viêm gan B
có một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và độ biệt hóa tế bào u như sau:
- Tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ (86,48% so với13,51%)
- Những triệu chứng lâm sàng thường gặp là mệt mỏi (87,2%), đautức vùng gan (80,8%), sút cân (69,1%), gan to (34,1%) và rối loạntiêu hóa (26,6%)
- Đa số bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có 1 khối u (68,1%),tiếp đến là có hơn 3 khối (18,1%) và 2 khối u (13,8%); Chỉ có 4,3%bệnh nhân có khối u nhỏ hơn 2 cm, còn lại là khối u 2-5cm (43,6%)
và >5cm (52,1%)
- Tỷ lệ bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có độ biệt hóa tế bàovừa chiếm chủ yếu (69,14%), tiếp đến là độ biệt hóa cao (19,14%) và
độ biệt hóa kém (11,72%)
- 39,36% bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có nồng độ AFP
>200ng/ml, trong khi đó 60,6% bệnh nhân có AFP ≤200ng/ml
2 Đột biến gene HBx của HBV có liên quan với một số chỉ số cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm gan mạn và ung thư biểu mô tế bào gan
- Có 5 điểm đột biến thường gặp rải rác trên gene HBx của HBVđược phát hiện: C1653T (44,6%); T1753C (17,6%); A1762T(70,3%); G1764A (70,9%) và C1766T (15,5%)
- So với nhóm viêm gan mạn thì ở nhóm ung thư biểu mô tế bào gantất cả các đột biến trên đều được tìm thấy nhiều hơn cụ thể: tại
